Aanmeld. formulier zorgvrager (download) - PGB

Aanmeldingsformulier (toekomstige) budgethouders
1.
Persoonsgegevens:
Naam
:…………………………………………………………………..
Adres
:…………………………………………………………………..
Postcode/woonplaats
:…………………………………………………………………..
Telefoon (thuis)
:…………………………………………………………………..
Telefoon (mobiel)
:…………………………………………………………………..
Fax (indien aanwezig)
:…………………………………………………………………..
E-mail
:…………………………………………………………………..
Geboortedatum
:…………………………………………………………………..
BSN
:…………………………………………………………………..
2.
Vragen over uw hulpvraag:
Met welke van onderstaande diensten kunnen wij u helpen:
0 Aanvragen (her)indicatie PGB-WLZ
0 Aanvragen (her)indicatie PGB-WMO
0 Aanvragen (her)indicatie PGB-Zorgverzekeraar
0 Ondersteuning bij indicatiegesprek
0 Ondersteuning bij bezwaarschriften
0 Zoeken geschikte zorgverleners
0 Contract(en) tussen zorgverleners en budgethouder opstellen
0 Opstellen zorgbeschrijving(en)
0 Opstellen zorg-/budgetplan
0 Maken van werkroosters, vakantieroosters en ziektevervanging
0 Bewaking budget (wij zorgen ervoor dat u aan het eind van de indicatieperiode niet teveel hebt gebruikt)
0 Verrichten PGB-administratie
0 Maandelijks verwerken urenregistraties
0 Maandelijks verwerken facturen
0 Maandelijks opdracht geven tot betalen zorgverleners/zorginstellingen
0 Op verzoek zorgverleners ziek- en herstelmelden bij betreffende organisaties
0 Overige nl:…………………………………………………………………………....
(aankruisen wat van toepassing is.)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aanmeldingsformulier (toekomstige) budgethouders
Versie 1 – 2 november 2014
1
PGB-Service Uw Budget
Roomweg 157 a
7523 BM Enschede
053-4316765
06-52554807
[email protected]
www.uwbudget.nl
3.
Korte omschrijving hulpvraag:
Beschrijf in het kort uw hulpvraag en de reden van de hulpvraag, indien nodig kunt u de achterkant gebruiken.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aanmeldingsformulier (toekomstige) budgethouders
Versie 1 – 2 november 2014
2
PGB-Service Uw Budget
Roomweg 157 a
7523 BM Enschede
053-4316765
06-52554807
[email protected]
www.uwbudget.nl
4.
Hulp bij het vinden van de juiste zorgverlener
Alleen invullen als u gekozen heeft voor het zoeken van zorgverleners.
4a. Voor welke vorm(en) van zorg zoekt u hulp?
0 Huishoudelijke verzorging.
0 Persoonlijke verzorging.
0 Verpleging.
0 Begeleiding individueel
0 Begeleiding groep
0 Kortdurend verblijf buitenshuis (Alleen voor zorgverleners met benodigde papieren).
4b. Wensen ten aanzien van zorgverlener
Om een zo groot mogelijke kansen van slagen te kunnen bieden om u te kunnen helpen aan een
zorgverlener die bij u past willen we u vragen hieronder te omschrijven waar u precies naar op zoek
bent. Vergeet hierbij niet te vermelden voor hoeveel uur per week u op zoek bent en naar hoeveel
zorgverleners u op zoek bent. Daarnaast is het handig te weten naar welk geslacht u op zoek bent en
in welke leeftijdscategorie u een zorgverlener zoekt. Daarnaast is van belang te weten welke ervaring
en evt. scholing van de zorgverlener wordt verwacht. Ook een korte omschrijving van de leefsituatie
kan helpen de juiste zorgverlener te vinden. Tot slot is de hoogte van het te verdienen salaris per uur
ook nog van belang. U kunt indien nodig ook de achterzijde van dit formulier gebruiken.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aanmeldingsformulier (toekomstige) budgethouders
Versie 1 – 2 november 2014
3
PGB-Service Uw Budget
Roomweg 157 a
7523 BM Enschede
053-4316765
06-52554807
[email protected]
www.uwbudget.nl
5.
Ondertekening:
Naam
:…………………………………………………………………..
Plaats
:…………………………………………………………………..
Datum
:…………………………………………………………………..
Handtekening
:…………………………………………………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aanmeldingsformulier (toekomstige) budgethouders
Versie 1 – 2 november 2014
4
PGB-Service Uw Budget
Roomweg 157 a
7523 BM Enschede
053-4316765
06-52554807
[email protected]
www.uwbudget.nl

Download Report