Mevrouw Van der Heuvel weet hoe een PGB bij de zorgverzekeraar

Mevrouw Van der Heuvel weet hoe een
PGB bij de zorgverzekeraar werkt. En jij?
Lees deze brochure voor meer informatie
Uw Persoonsgebonden Budget (PGB)
verpleging en verzorging
Wat verandert er in 2015?
De overheid wil de langdurige zorg toegankelijk, goed en betaalbaar houden.
Daarom wordt de langdurige zorg per 1 januari 2015 anders geregeld. Wat gaat er
veranderen?
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwijnt. Deze wet regelde de
vergoeding van langdurige zorg en ondersteuning voor ouderen, chronisch zieken,
mensen met een beperking en voor kinderen met een chronische aandoening of
beperking. Ook uw persoonsgebonden budget (PGB) werd door deze wet geregeld.
Op de website van de overheid www.hoeverandertmijnzorg.nl leest u meer over alle
veranderingen in de langdurige zorg. In deze folder leest u hoe het PGB bij
De Friesland Zorgverzekeraar wordt geregeld. Ook vindt u aan het eind een handig
overzicht met de wijzigingen in 2015 ten opzichte van 2014.
Het PGB blijft
Een persoonsgebonden budget is een bedrag waarmee u zelf uw zorg kunt regelen. Ook in 2015 blijft een PGB mogelijk. Dat wordt door andere wetten mogelijk
gemaakt. Wat voor u verandert, is dat uw PGB niet meer geregeld wordt door het
zorgkantoor. Er zijn twee mogelijkheden die ook tegelijkertijd kunnen voorkomen:
• Een persoonsgebonden budget voor verpleging en/of verzorging via de
Zorgverzekeringswet. Dit wordt vanaf 2015 geregeld door uw zorgverzekeraar.
In uw geval is dat De Friesland Zorgverzekeraar.
• Een persoonsgebonden budget voor dagbesteding, kortdurend verblijf en
begeleiding via de Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet. Dit PGB
wordt vanaf 2015 geregeld door uw gemeente. Uw budget wordt beheerd door de
Sociale Verzekeringsbank (SVB). De SVB zal u hierover informeren of heeft dat al
gedaan.
Weet u niet of uw huidige PGB ook dagbesteding, kortdurend verblijf of begeleiding
bevat? Kijkt u dan op uw huidige indicatie. U kunt het ook navragen bij het zorgkantoor
waarvan u nu een PGB krijgt. Of kijk op www.waarkrijgikmijnzorg.nl.
Hoe werkt een PGB bij de zorgverzekeraar?
Een PGB verpleging en verzorging bij een zorgverzekeraar werkt anders dan u
gewend bent. In het reglement PGB verpleging en verzorging kunt u lezen hoe het
geregeld is. U kunt het reglement vinden op www.defriesland.nl/pgb. U kunt ook
mailen naar [email protected] of bellen. Dan sturen wij het reglement naar u toe.
-3-
Hoogte en looptijd van uw budget
De hoogte van uw budget kunt u vinden op de toekenningsverklaring. Hierop staat
ook vermeld gedurende welke periode u dit budget krijgt en tot welke datum uw
indicatie nog geldig is. Dit is een belangrijk document, bewaar het goed.
Hoe zit het met het eigen risico voor de basisverzekering?
De kosten voor verpleging en verzorging tellen niet mee voor uw wettelijk eigen
risico in de basisverzekering.
Bankrekening
Vanaf 1 januari 2015 bent u klant bij de Friesland Zorgverzekeraar. De vergoedingen vanuit de Zorgverzekeringswet, dus ook uw PGB vergoedingen, worden daarom
vanaf 1 januari 2015 uitbetaald op het bankrekeningnummer dat bij ons bekend is.
Dit kan een ander bankrekeningnummer zijn dan waarop u in 2014 uw PGB AWBZ
voorschotten heeft ontvangen.
Postadres
Vanaf 1 januari 2015 bent u klant bij de Friesland Zorgverzekeraar. Het postadres
dat bekend is bij ons, zullen wij gebruiken voor uw PGB in de Zorgverzekeringswet.
Geen voorschotten, maar declaraties achteraf
Vanaf 2015 ontvangt u uw PGB verpleging en verzorging niet meer als voorschot. U
stuurt uw nota’s van geleverde zorg achteraf naar De Friesland als:
• U een nota krijgt van uw formele zorgaanbieder (zoals een thuiszorgorganisatie of
een bij de kamer van koophandel geregistreerde ZZP’er).
• Het een restitutienota met urenverantwoording van een natuurlijk persoon is,
(zoals familie, kennis, vriend) voor wie u geen volledig werkgever bent en geen
gebruikmaakt van de werkgeversondersteuning van de Sociale verzekeringsbank.
Wij maken het bedrag waar u recht op heeft binnen 10 werkdagen aan u over.
U betaalt zelf uw zorgverleners.
Om de nota’s te kunnen verwerken moeten ze voldoen aan bepaalde eisen.
Voorbeeldnota’s met daarop alle verplichte gegevens staan op onze website
www.defriesland.nl/pgb.
-4-
Maakt u gebruik van de werkgeversondersteuning van de
Sociale Verzekeringsbank (SVB)?
Ook in 2015 kunt u gebruik maken van de dienstverlening van het Servicecentrum
PGB van de SVB. Dit is voor de uitbetaling van uw zorgverlener, de afdracht van
werkgeverslasten zoals loonbelasting en premies en de uitkering van ziektegeld.
Heeft u afspraken met de SVB hierover gemaakt? Dan stuurt u de nota’s en urenbriefjes van uw zorgverlener waarvoor dit geldt naar de SVB. De SVB verwerkt deze
en betaalt de zorgverlener uit. De SVB declareert vervolgens uw nota bij
De Friesland Zorgverzekeraar.
SVB en zorgverzekeraars werken nog aan deze service. Wanneer hier meer over
bekend is, wordt u geïnformeerd door de SVB. Wij informeren u dan via onze website:
www.defriesland.nl/pgb.
Administratie PGB verpleging en verzorging
U sluit overeenkomsten met zorgaanbieders. Hierin legt u afspraken over de zorg
vast en hoeveel u daarvoor betaalt. Dit geldt niet alleen voor formele zorgaanbieders
(zoals een thuiszorgorganisatie of een bij de Kamer van Koophandel geregistreerde
ZZP’er), maar ook voor natuurlijke personen, (zoals familie, kennis, vriend).
De administratie bevat in ieder geval het aanvraagformulier PGB, de zorgovereenkomsten met zorgverleners, kopieën van nota’s en urenbriefjes van zorgaanbieders
en kopieën van de bij De Friesland ingediende declaraties. U moet uw administratie
minimaal 5 jaar bewaren. Wij kunnen deze gegevens bij een controle opvragen. In
het reglement PGB verpleging en verzorging staan de regels die bij uw PGB horen.
Als uw indicatie in 2015 stopt
Op de toekenningsverklaring staat de einddatum van uw indicatie. Deze datum is
de einddatum van uw oude AWBZ-indicatie in 2015. Als uw AWBZ-indicatie doorliep
tot na 2015, staat op uw toekenningsverklaring de datum ‘31 december 2015’. Op die
datum vervalt de overgangsregeling.
Als de einddatum van uw indicatie in zicht komt moet u tijdig zaken regelen om de
indicatie en het PGB te verlengen:
• Ligt de einddatum van uw indicatie voor 15 februari 2015, vraag dan voor
31 december 2014 een nieuwe indicatie aan bij het Centrum Indicatiestelling
Zorg (CIZ) (contactgegevens toevoegen).
-5-
• Ligt deze datum na 15 februari 2015, dan moet u uiterlijk 6 weken voor deze
einddatum een indicatie aanvragen bij een verpleegkundige die hiertoe bevoegd is
en werkt bij een door de zorgverzekeraars gecontracteerde zorgverlener. Krijgt u
een nieuwe indicatie, dan vult u samen met de verpleegkundige de PGB-aanvraag
in en stuurt u deze naar ons op (aanvraagformulier staat op onze website:
www.defriesland.nl/pgb). Wij beoordelen of uw aanvraag voldoet aan de criteria
in het reglement PGB verpleging en verzorging. Deze zijn anders dan voorheen in
de AWBZ en staan in het PGB reglement.
Hoe vind ik een wijkverpleegkundige die een indicatie mag stellen?
Neem contact op met uw huisarts hij of zij kan u doorverwijzen naar de thuiszorgorganisatie in uw gemeente. Of kijk op onze website voor een gecontracteerde
thuiszorgorganisatie: www.defriesland.nl/pgb.
Toch liever zorg in natura?
Wilt u toch liever niet uw zorg zelf regelen? Dan kunt u kiezen voor zorg in natura.
Bij zorg in natura (ZIN) levert een zorgaanbieder die een contract heeft met uw zorgverzekeraar, de zorg. Deze zorgaanbieder regelt ook alle administratie daaromheen.
U kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop u zorg krijgt.
Wilt u zorg in natura neemt u dan contact met ons op.
Meer informatie
Op www.hoeverandertmijnzorg.nl vindt u informatie over alle veranderingen in de
langdurige zorg. U kunt hier precies zien welke zorg De Friesland voor u kan regelen. U kunt ook kijken op onze eigen website www.defriesland.nl/pgb. Maar u kunt
natuurlijk ook bellen. We zijn bereikbaar op werkdagen van 8:00 tot 18:00 uur op
telefoonnummer: (058) 291 31 31.
-6-
Wijzigingsoverzicht PGB verpleging en verzorging 2014 en 2015
2014
2015
PGB via de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
PGB vv via de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Aanvraag PGB via zorgkantoor.
U vraagt eerst een indicatie aan bij de
verpleegkundige. Vervolgens vult u de PGB
aanvraagformulieren in, waarbij de
verpleegkundige de indicatie vastlegt.
Deze formulieren stuurt u naar De Friesland
Zorgverzekeraar.
Indicatiestelling loopt via CIZ.
Uw oude AWBZ-indicatie voor verpleging en/
of verzorging is geldig totdat deze afloopt in
2015, maar uiterlijk tot en met 31 december
2015. Ook als op uw oude AWBZ indicatie
een datum staat in 2016 of later. Voor een
nieuwe indicatie kunt u in 2015 niet meer
terecht bij het CIZ.
Vanaf 2015 wordt (her)indicatie gesteld door
een daarvoor bevoegde verpleegkundige
werkzaam bij een door de zorgverzekeraars
gecontracteerde thuiszorgaanbieder.
Deze staan op 10 december op de website
www.defriesland.nl.
PGB voorschotten worden op uw
eigen rekening gestort.
U ontvangt straks uw PGB vv niet meer als
voorschot. U stuurt uw nota’s van de geleverde zorg achteraf naar De Friesland Zorgverzekeraar. Wij maken het bedrag waar u recht
op heeft binnen 10 werkdagen aan u over.
Hiermee betaalt u zelf uw zorgverleners.
Eigen bijdrage op PGB
ingehouden.
Er wordt geen eigen bijdrage op uw PGB vv
ingehouden. De kosten voor verpleging en
verzorging tellen niet mee voor uw wettelijk
eigen risico in de basisverzekering.
-7-
2014
2015
Uitwisselen van geld en uren
voor verpleging en verzorging is
mogelijk. Vanuit de AWBZ kunt
u uw PGB inzetten voor elke
functie.
Heeft u een indicatie voor verpleging en
verzorging dan is uitwisselen van geld en
uren toegestaan. Bij grote en structurele
verschuivingen kunnen wij u verzoeken
een nieuwe indicatie aan te vragen bij de
verpleegkundige.
Na herindicatie en toekenning van de
aanvraag, moet u zich, naast het budget in
geld, ook houden aan het maximum aantal
uren dat de verpleegkundige heeft ingevuld
op het verpleegkundige gedeelte van uw
aanvraag.
U kunt, onder voorwaarden,
bemiddelingskosten vanuit uw
PGB betalen.
U kunt geen bemiddelingskosten vanuit uw
PGB betalen.
Declareren werkgeverslasten uit
PGB bij arbeidsovereenkomst op
4 of meer dagen.
U mag het brutoloon declareren wanneer
er sprake is van een arbeidsrelatie met uw
zorgverlener. De maximale uurtarieven
(inclusief werkgeverslasten) die wij vergoeden staan in het reglement PGB verpleging
en verzorging.
Apart declareren reiskosten
zorgverlener is mogelijk.
Staat er in de overeenkomst met uw zorgverlener dat u reiskosten vergoedt, dan
moeten deze in het uurtarief zitten. U kunt
de reiskosten niet apart declareren. Loonen reiskosten samen mogen niet boven het
maximale uurtarief uitkomen. De maximale
uurtarieven staan in het reglement PGB
verpleging en verzorging.
Het PGB AWBZ kent een vrij
besteedbaar bedrag.
Het PGB vv kent geen vrij besteedbaar
bedrag.
-8-
2014
2015
Het maximumtarief voor een
professionele zorgverlener is
€ 63,- per uur.
De maximum vergoedingen voor formele
zorgverleners zijn: verzorging € 39,- per uur
en verpleging € 60,- per uur.
De omschrijving van een formele zorgverlener in 2015 verschilt van een professionele
zorgverlener in 2014. In het reglement PGB
verpleging en verzorging staat de nieuwe
omschrijving.
Het maximumtarief voor een
niet-professionele zorgverlener
€ 20,- is per uur voor PGB vanaf
2014.
Voor elke niet-formele zorgverlener (heet in
het reglement ‘natuurlijk’ persoon) geldt een
maximum vergoeding van € 20,- per uur voor
verpleging of verzorging.
De overgangsregeling moet nog worden
vastgesteld door de overheid.
Het maximumtarief voor een
niet-professionele zorgverlener
is € 63,- per uur voor PGB van
2013 en eerder.
Voor elke niet-formele zorgverlener (heet in
het reglement ‘natuurlijk’ persoon) geldt een
maximum vergoeding van € 20,- per uur voor
verpleging of verzorging.
Er komt een overgangsregeling zodat u
tot uiterlijk 1 mei 2015 de tijd krijgt om
de contracten met uw niet-professionele
zorgverleners (=natuurlijke personen) aan te
passen aan de nieuwe situatie.
De regeling houdt in dat wij tot uiterlijk 1 mei
2015 meer dan 20,- per uur en maximaal
63,- per uur mogen vergoeden. Dit alleen als
u op 31 december 2013 al een PGB verpleging en verzorging had en u op basis van het
contract op 31 december 2014 meer betaalt
dan 20,- per uur.
De overgangsregeling moet nog worden
vastgesteld door de overheid.
-9-
2014
2015
Het is mogelijk uw volledige PGB
in te zetten bij een gecontracteerde zorgverlener.
Als u uw PGB volledig inzet bij door ons
gecontracteerde zorgverleners eindigt
uw PGB (en wordt het Zorg in Natura). Wij
hebben met een groot aantal zorgverleners
afspraken gemaakt. Hen noemen wij ook wel
‘gecontracteerde zorgverleners’. Zij hebben
een contract met ons afgesloten waarin
afspraken zijn vastgelegd over onder andere
de kwaliteit van de zorg.
U moet verantwoording afleggen
over de besteding van uw PGB.
Met het indienen van de nota’s verklaart u
dat deze juist zijn en overeenkomen met de
geleverde uren zorg. Er worden controles
uitgevoerd op het PGB vv. U moet daarom
wel een goede administratie bijhouden,
waaruit blijkt hoe u uw budget heeft
besteed.
Vergoedingenlijst PGB AWBZ
van toepassing.
De vergoedingenlijst van uw PGB AWBZ is
niet van toepassing op uw PGB vv vanuit de
Zvw.
Voorbehouden handelingen
(verpleegkundige handelingen,
zoals bijvoorbeeld het geven van
een injectie) door onbevoegd
persoon (niet BIG-geregistreerd)
mogelijk.
Voorbehouden handelingen mogen niet door
een onbevoegd of onbekwaam persoon worden uitgevoerd. De zorgverlener heeft een
BIG-registratie nodig of moet onder toezicht
van een BIG-geregistreerde zorgverlener
staan.
Voor familieleden geldt dat zij geautoriseerd
kunnen worden. Autorisatie betekent dat
ouders of andere personen een opleiding van
de medisch specialist hebben gekregen om
de voorbehouden handelingen uit te voeren.
- 10 -
2014
2015
ZIN en PGB naast elkaar mogelijk
voor verpleging en verzorging.
Totdat u een nieuwe indicatie krijgt in 2015,
zijn ZIN en PGB naast elkaar mogelijk. Dit
kan alleen als u dit op 31 december 2014
ook heeft.
Vanaf het moment dat u een nieuwe indicatie krijgt, zijn ZIN en PGB naast elkaar niet
mogelijk. U kiest dan voor een PGB óf voor
ZIN voor zowel verpleging als verzorging.
Ondersteuning mogelijk bij salarisadministratie, loonbelastingafdracht en werkgeverstaken vanuit SVB voor alle budgethouders.
Alle budgethouders kunnen bij
SVB terecht voor rechtsbijstand
bij geschil zorgverlener of voor
wettelijke aansprakelijkheid.
Ook in 2015 kunt u gebruikmaken van de
dienstverlening van het Servicecentrum
PGB van de SVB. SVB en zorgverzekeraars
werken nog aan deze service. Wanneer hier
meer over bekend is, wordt u geïnformeerd
door de SVB. Wij informeren u dan via onze
website: www.defriesland.nl/pgb.
Ziektegeld wordt via SVB
uitgekeerd.
Ook in 2015 kunt u gebruikmaken van de
dienstverlening van het Servicecentrum
PGB van de SVB. SVB en zorgverzekeraars
werken nog aan deze service. Wanneer hier
meer over bekend is, wordt u geïnformeerd
door de SVB. Wij informeren u dan via onze
website: www.defriesland.nl/pgb.
Lijst van afkortingen:
AWBZ = BIG =
CIZ =
PGB = PGB vv = SVB = ZIN =
Zvw = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Beroepen Individuele Gezondheidszorg
Centrum Indicatiestelling Zorg
Persoonsgebonden Budget
Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging
Sociale Verzekeringsbank
Zorg in Natura
Zorgverzekeringswet
- 11 -
DFZ 1231 02 15
De Friesland Zorgverzekeraar
Harlingertrekweg 53, 8913 HR Leeuwarden
(058) 291 31 31 www.defriesland.nl

Download Report