Aanvraagformulier - Gemeente Nijmegen

Bureau Inkomensondersteuning
Inkomensondersteuning aanvragen
1. Aanvrager
voorletters en achternaam
geboortedatum
burgerservicenummer
IBAN vervangt het
bankrekeningnummer.
Zie: www.overopiban.nl
IBAN (18 cijfers)
Staat u onder bewind of budgetbeheer vul dan uw IBAN
niet hier in maar bij vraag 4: 'Schulden en bewindvoering'.
(mobiel) telefoonnummer
e-mailadres
Woont u samen of bent u getrouwd?
ja, namelijk met:
voorletters en achternaam
burgerservicenummer
nee
Woont u of één van uw gezinsleden in een instelling of verzorgingshuis?
ja, namelijk in:
nee
Betaalt u of één van uw gezinsleden een eigen bijdrage aan het CAK?
per 4 weken
ja, €
per maand
ja, €
nee
2. Welke regeling(en) wilt u aanvragen?
In de toelichting leest u
voor welke regelingen u
mogelijk in aanmerking
komt.
regeling chronisch zieken, gehandicapten en ouderen
langdurigheidstoeslag
bijzondere bijstand voor één of meer van de volgende kosten
2.1 Inrichtingskosten en/of
Verhuiskosten
Vraagt u een volledige woninginrichting aan?
IO/24022014
ja
nee, ik wil graag het volgende aan huisraad en/of witgoed aanvragen:
Als u vloerbedekking/gordijnen aanvraagt, heeft dit dan een medische reden
(bijvoorbeeld een allergie)?
ja
nee
Inkomensondersteuning aanvragen
Als u vloerbedekking/gordijnen aanvraagt, kruis hier aan voor welke ruimte(n)
van de woning:
woonkamer
slaapkamer
keuken
anders, namelijk:
Vraagt u verhuis- en/of inrichtingskosten aan in verband met een verhuizing,
vult u dan hieronder de gegevens in:
datum toewijzing woning/kamer
nieuw adres:
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
Heeft u een urgentieverklaring?
ja
nee
2.2 medische kosten
eigen bijdrage tandartskosten
eigen bijdrage hoortoestel
overig, namelijk:
pedicure
dieetkosten
totaalbedrag nota's €
vergoeding zorgverzekeraar €
naam zorgverzekeraar
Bent u aanvullend verzekerd?
ja
nee
Voor welk gezinslid vraagt u
de vergoeding aan?
2.3 overige kosten
computer schoolgaande kinderen*
kosten bewindvoering
bewassingskosten **
maaltijdvoorziening
anders namelijk:
*
eigen bijdrage rechtsbijstand/advocaat
eigen bijdrage CAK
personenalarm
leges verblijfsvergunning
U komt hiervoor in aanmerking als er in het gezin minimaal 1 kind is dat in groep
6 zit of hoger én er geen computer in het gezin aanwezig is, of deze ouder is dan
vijf jaar.
** Bewassingskosten zijn kosten in verband met snellere slijtage van kleding of
beddengoed door het gebruik van bijvoorbeeld zalf.
Inkomensondersteuning aanvragen
3. Inkomen
Heeft u (en/of uw partner) een bijstandsuitkering (Wwb)?
ja
nee
Inkomen, bijvoorbeeld uit Heeft u een ander inkomen? (denk ook aan heffingskortingen)
loon, WW, WAO/WIA,
ja, namelijk:
ZW of AOW. Maar ook de
heffingskortingen van de
per maand
Belastingdienst, zoals de
dit inkomen bedraagt:
netto
per 4 weken
heffingskorting minst
nee
verdienende partner en de
alleenstaande ouder
Heeft uw partner een ander inkomen? (denk ook aan heffingskortingen)
korting.
ja, namelijk:
dit inkomen bedraagt:
netto
nee
per maand
per 4 weken
Heeft u inwonende kinderen van 18 jaar of ouder met een eigen inkomen van
meer dan € 750,- per maand?
ja
nee
Heeft u (en/of uw partner) naast loon en/of uitkering nog andere inkomsten zoals
alimentatie, pensioen, kostgeld, inkomen als zelfstandige of uit onderhuur?
€
ja, namelijk:
nee
netto per maand
Is er sprake van loonbeslag, bijvoorbeeld door uw werkgever, uitkeringsinstantie
of deurwaarder?
ja, bedrag van de inhouding
nee
€
4. Schulden en bewindvoering
Heeft u (en/of uw partner) schulden?
ja, totale schuld inclusief rood staan bij de bank: €
nee
Is er sprake van een schuldregeling via Bureau Schuldhulpverlening van de
gemeente Nijmegen?
ja, de schuldeisers werken vrijwillig mee aan de schuldregeling (minnelijke
regeling).
ja, de schuldeisers werken niet vrijwillig mee aan de schuldregeling, maar er is
sprake van een wettelijk traject (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen).
nee, maar aanvraag schuldhulpverlening is op dit moment in behandeling.
nee
Inkomensondersteuning aanvragen
Heeft u (en/of uw partner) een bewindvoerder of budgetbeheerder?
ja, de gegevens van de bewindvoerder of budgetbeheerder zijn:
naam
(mobiel) telefoonnummer
IBAN vervangt het
bankrekeningnummer.
Zie: www.overopiban.nl
IBAN (18 cijfers)
nee
5. Met deze aanvraag moet u bewijsstukken meesturen (s.v.p. kopieën). Kruis aan welke u meestuurt.
Bewijsstukken aanvraag bijzondere bijstand voor verhuis- en inrichtingskosten
huurcontract nieuwe woning en als het van toepassing is een urgentieverklaring
Bewijsstukken aanvraag bijzondere bijstand voor medische kosten
bij tandartskosten/hoortoestel
- bewijs hoogte eigen bijdrage
- afsprakenkaart en een overzicht van de kosten
- bewijs vergoeding zorgverzekeraar
bij dieetkosten
- bewijs diëtist
bij pedicure
Bewijsstukken aanvraag bijzondere bijstand voor overige kosten
personenalarm
- bewijs hoogte eigen bijdrage
- Wmo indicatie, óf een indicatie van het CIZ
- bewijs hoogte eigen bijdrage van Stichting Welzijn Ouderen (SWON)
maaltijdvoorziening
- indicatie van Stichting Welzijn Ouderen (SWON)
leges verblijfsvergunning
- brief Ministerie van Vreemdelingenzaken en Integratie waarin de
kosten staan
eigen bijdrage rechtsbijstand/
advocaat
- brief Raad voor Rechtsbijstand (toevoeging) waarin de eigen
bijdrage staat
- nota advocaat waarin het nummer van de toevoeging en de hoogte
van de eigen bijdrage staat
- griffiekosten: nota rechtbank/advocaat van de griffiekosten
kosten bewindvoering
- overzicht van de kosten beheer en bewind
- beschikking kantonrechter of beheersovereenkomst
eigen bijdrage CAK
6. Verklaring en ondertekening
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord en
dat u niets heeft verzwegen. Als u door onjuiste informatie onterecht of te veel vergoedingen heeft
gekregen, moet u dat terugbetalen.
De gemeente Nijmegen kan zowel vóór als na besluitname gegevens opvragen (bij u en bijvoorbeeld
Bureau Belastingen van de gemeente Nijmegen) en controleren op ondermeer inkomen en vermogen.
U verklaart dat u niet meer vermogen heeft dan € 5.850- als alleenstaande, of € 11.700,- als
alleenstaande ouder of samenwonende/gehuwde (inclusief minderjarige inwonende gezinsleden).
Heeft iemand anders dan uzelf (de aanvrager) dit formulier ingevuld?
ja, namelijk:
naam
telefoonnummer
organisatie
nee
datum
handtekening aanvrager
handtekening partner
Inkomensondersteuning aanvragen
Toelichting
Het recht op inkomensondersteuning is altijd afhankelijk van het inkomen en het vermogen.
Gemeente Nijmegen kan gegevens opvragen over inkomsten, uitgaven en vermogen.
Wat is vermogen?
Voor alle regelingen geldt een vermogensgrens. Dat betekent dat niet alleen wordt gekeken naar de hoogte
van het inkomen, maar ook óf en hoeveel vermogen u en uw eventuele partner en/of minderjarige
inwonende kinderen gezamenlijk hebben. Vermogen is niet alleen (spaar)geld en/of een banksaldo, maar
kan ook zijn een auto of motor, een koopwoning (ook in het buitenland) en eventuele overige waardevolle
bezittingen (boot, caravan, obligaties, aandelen etc.). Heeft u bijvoorbeeld een auto of motor die meer
waard is dan € 4.538,-, dan moet u de meerwaarde bij uw vermogen optellen. Heeft u meerdere auto's of
motoren, dan geldt de vrijlating van het bovengenoemde bedrag slechts eenmaal. Schulden (behalve
schulden i.v.m. studiefinanciering) kunnen van uw vermogen afgetrokken worden.
U komt alleen in aanmerking voor de regelingen als uw vermogen minder is dan:
- alleenstaanden € 5.850,- alleenstaande ouders en gehuwden/samenwonenden € 11.700,-
De regelingen
Hieronder vindt u per regeling de belangrijkste voorwaarden. Op www.nijmegen.nl/inkomenscheck kunt u
door het beantwoorden van een paar eenvoudige vragen zien voor welke regelingen u in aanmerking komt.
Bijzondere bijstand
U kunt bijzondere bijstand aanvragen als u te maken krijgt met bijzondere, noodzakelijke kosten waar u
geen geld voor heeft en ook niet voor heeft kunnen sparen. Bijvoorbeeld voor een onvoorziene verhuizing,
vervanging van uw wasmachine of (hoge) tandartskosten.
De gemeente beoordeelt of u in aanmerking komt voor een vergoeding. Er wordt onder andere gekeken
naar het inkomen en het vermogen. Wanneer uw inkomen hoger is dan een bijstandsuitkering, betaalt u
mogelijk een eigen bijdrage.
Het kan voorkomen dat uw aanvraag (gedeeltelijk) wordt afgewezen om een andere reden. Een voorbeeld
hiervan is dat er een voorziening bestaat die voorgaat op het verstrekken van bijzondere bijstand
(mogelijke vergoeding via zorgverzekering of mogelijkheid tot het afsluiten van een lening bij de
Gemeentelijke Kredietbank). Of u door de gemeente wordt doorverwezen naar de Gemeentelijke
Kredietbank voor het kunnen afsluiten van een lening, is afhankelijk van uw persoonlijke situatie en
hetgeen waarvoor u bijzondere bijstand heeft aangevraagd.
De bijzondere bijstand kan u als gift worden gegeven of als een renteloze lening. Dit is afhankelijk van uw
persoonlijke situatie en van wat u aanvraagt. Het is belangrijk de oude of kapotte spullen te bewaren
totdat de gemeente over uw aanvraag heeft beslist. De noodzaak van vervanging of reparatie moet
namelijk vastgesteld kunnen worden.
Als u de bijzondere bijstand (gift of lening) heeft ontvangen, moet u de aan u toegekende goederen
binnen drie maanden aanschaffen. Aankopen hoger dan € 250,- moeten op naam staan of worden
aangetoond met een bankafschrift. Heeft u iets via internet gekocht? Bewaar dan de advertentie en de
e-mailwisseling. Alle bewijzen van aanschaf moet u twee jaar bewaren.
Langdurigheidstoeslag
Heeft u een aaneengesloten periode van 36 maanden of langer moeten rondkomen van een inkomen van
maximaal 105% van de bijstandsnorm inclusief vakantiegeld? Heeft u géén uitzicht op verbetering van
uw inkomen en bent u daarnaast 21 jaar of ouder, dan kunt u een Langdurigheidstoeslag aanvragen.
Bij de beoordeling van uw aanvraag kijkt de gemeente naar het inkomen en uw vermogen.
Een "aaneengesloten periode" wil zeggen: een periode die niet langer dan 3 maanden onderbroken is. De
ingangsdatum van de Langdurigheidstoeslag is de datum van aanvraag, mits u op die datum voldoet aan
alle voorwaarden. Toekennen met terugwerkende kracht is niet mogelijk.
Inkomensondersteuning aanvragen
U komt NIET in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag als:
- u en/of uw partner de pensioengerechtigde leeftijd heeft/hebben bereikt
- u en/of uw partner momenteel studeert/studeren (mbo/hbo/wo) en WSF (Wet Studiefinanciering) of
WTOS (Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten) ontvangt/ontvangen
- u en/of uw partner de afgelopen 36 maanden gestudeerd heeft/hebben (mbo/hbo/wo) en WSF of WTOS
heeft/hebben ontvangen.
Regeling chronisch zieken, gehandicapten en ouderen
Bent u chronisch ziek, gehandicapt of heeft u de pensioengerechtigde leeftijd bereikt, dan heeft u vaak
extra kosten voor verwarming, telefoon, aangepaste voeding en/of kledingslijtage. De Regeling chronisch
zieken, gehandicapten en ouderen verstrekt een tegemoetkoming in deze kosten. Per huishouden kan
maximaal éénmaal per jaar de vergoeding worden toegekend. Om hiervoor in aanmerking te komen, mag u
niet te veel vermogen hebben en is uw inkomen lager of gelijk aan 110% van de bijstandsnorm.
Naast de gestelde inkomens- en vermogensgrens, moet u voldoen aan ten minste één van de volgende
voorwaarden:
u heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt
u bent 18 jaar of ouder en heeft een WAO, WIA, Wajong of WAZ uitkering
u bent 18 jaar of ouder een heeft een Wmo voorziening (bijvoorbeeld hulp bij het huishouden,
scootmobiel of vervoerskostenvergoeding)
u heeft een ten laste komend kind dat een Wmo voorziening ontvangt
u ontvangt een uitkering in het kader van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en
gehandicapten (Wtcg)
u kunt op een andere manier aantonen dat u, of een van uw ten laste komende kinderen, chronisch
ziek of gehandicapt is
Let op:
vraagt u de tegemoetkoming aan voor een aan u ten laste komend kind, dan moet de aanvraag op
naam van (één van) de ouder(s) worden gedaan
de regeling moet worden aangevraagd in het jaar waarop deze betrekking heeft
(dus voor het jaar 2014 is het indienen van een aanvraag mogelijk t/m 31 december 2014)
Kinderfonds
Naast de hierboven genoemde regelingen voor inkomensondersteuning is er het Kinderfonds. Dit fonds
wordt uitgevoerd door Stichting Leergeld Nijmegen en is bedoeld voor ouders met schoolgaande kinderen
van 4 t/m 17 jaar, woonachtig in de gemeente Nijmegen met een inkomen tot maximaal 130% van de
bijstandsnorm.
Het percentage dat geldt, is afhankelijk van het aantal ten laste komende kinderen (120 of 130%).
Wat kunt u aanvragen?
- de ouderbijdrage voor school (voorheen het schoolfonds)
Maximaal € 50,- per kind in het basisonderwijs en € 75,- per kind in het voortgezet onderwijs.
- een bijdrage voor sport (contributie sportclub en aanschaf sportkleding)
Maximaal € 225,- per kind per kalenderjaar.
- een bijdrage voor een culturele activiteit (o.a. muziek, dans, toneel, scouting/contributie, lesgeld, kleding)
Maximaal € 225,- per kind per kalenderjaar.
De vergoedingen worden rechtstreeks betaald aan club, vereniging of school.
Een aanvraag kunt u indienen bij Stichting Leergeld Nijmegen, telefoon: (024) 323 76 44, bereikbaar
maandag en woensdag van 10.00 - 13.00 uur. Of kijk op: www.leergeld.nl/nijmegen.
Zwemfonds
Het Zwemfonds is een financiële bijdrage van € 225,- per kind per jaar. Het is bedoeld als bijdrage in de
kosten voor het halen van een zwemdiploma A voor kinderen uit groep 4 t/m 8. Ouders met een inkomen
tot maximaal 120 of 130% van de bijstandsnorm kunnen in aanmerking komen. Uitvoering van de regeling
eveneens door Stichting Leergeld Nijmegen (zie gegevens hierboven bij Kinderfonds)
Inleveren van het formulier
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bewijsstukken op naar:
Gemeente Nijmegen
of lever het in bij:
Bureau Inkomensondersteuning
Loket Zorg en Inkomen
Postbus 1065
Mariënburg 30
6501 BB Nijmegen
6511 PS Nijmegen
op werkdagen van 9:00 - 13:00 uur
Heeft u nog vragen? Kijk op www.nijmegen.nl of bel naar 14024.

Download Report