Formulier overschrijving naar Apotheek De Koning-De Hoogh

Apotheek De Koning
Kerkstraat 17
5175 BA Loon op Zand
T: (0416) 36 11 90
F: (0416) 36 52 42
Apotheek Servicepunt
Marktstraat 3
5171 GM Kaatsheuvel
T: (0416) 36 11 90
F: (0416) 36 52 42
Betreft: inschrijving / overschrijving cliënt
Onderstaande persoon / personen geven hierbij aan zich te willen overschrijven naar Apotheek De
Koning:
Naam:……….………………….……..m/v, geb.datum………………….Handtekening…………………………
Naam:……….………………………...m/v, geb.datum………………….Handtekening…………………………
Naam:……….………………………...m/v, geb.datum………………….Handtekening…………………………
Naam:……….……….…………….….m/v, geb.datum………………….Handtekening…………………………
Naam:……….…………….……….….m/v, geb.datum………………….Handtekening…………………………
Indien van toepassing: Wettelijk vertegenwoordigd door*:…………….………………………………………….
Huidige apotheek van inschrijving:

Apotheek Venloon te Loon op Zand

Apotheek ’t Vaartskwartier te Kaatsheuvel

Apotheek…………………………………
Formulier graag inleveren bij Apotheek de Koning
Geachte Collega,
De hierboven vermelde persoon of personen hebben ons verzocht en toegestaan om u te verzoeken, hetgeen wij
hierbij doen, om de overdracht van alle geregistreerde medicatiegegevens (actuele medicatie, historie,
overgevoeligheden, contra indicaties en overige gegevens die voor de farmaceutische zorg van belang zijn) van
de hierboven vermelde persoon of personen te realiseren.
Wij verzoeken u vriendelijk deze personen bij u uit te schrijven en bij Apotheek De Koning in te schrijven
(apotheekcode KO). Teneinde de medicatiebewaking zo betrouwbaar mogelijk te laten zijn gaan wij ervan uit
dat u gevraagde acties zo spoedig mogelijk uitvoert, maar tenminste binnen 1 werkdag na ontvangst van dit
formulier.
Alvast bedankt voor de medewerking,
Met vriendelijke groet,
Martijn de Koning, Meta de Hoogh
Gefaxt op:…………………Paraaf:….….
Apothekers
Faxnummer:……………………………..
*
Slechts invullen indien van toepassing (overschrijving minderjarige, onder curatele gestelde), in dat geval dient bij de overige gegevens nog
steeds de gegevens van de patiënt ingevuld te worden en bij wettelijk vertegenwoordiger de naam van de wettelijk vertegenwoordiger (veelal
ouder minderjarig kind).

Download Report