Op verzoek van de ouder/verzorger van Naam : ________________________________________________________ Geb. datum : _________________________ Groep: _____________________ zijn : ___________________________________(naam groepsleerkracht) en : ___________________________________ (naam ouder/verzorger) overeengekomen dat de groepsleerkracht (of diens vervanger)* de volgende handelingen t.b.v. de medische/gezondheids toestand van hun kind uitvoert: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ De groepsleerkracht verklaart hiermee de grootst mogelijke voorzichtigheid te betrachten en uitsluitend te handelen overeenkomstig de met de ouders/verzorgers gemaakte afspraken. De ouders/verzorgers verklaren hiermee de groepsleerkracht nimmer aansprakelijk te zullen stellen voor eventuele negatieve gevolgen van het uit deze overeenkomst voortvloeiende handelen van de groepsleerkracht. Chaam, ________________________________(datum) _______________________________________(handtekening groepsleerkracht) _______________________________________(handtekening ouder/verzorger) * doorstrepen indien niet overeengekomen ** verantwoordelijkheid van de ouder/verzorger