Aanmeldformulier gemeente Knooppuntdiensten gegevensknooppunt

Aanmeldformulier gemeente
Om gebruik te maken van het webportaal van het Inlichtingenbureau: informatievoorziening
knooppuntdiensten is het noodzakelijk om uw gemeente aan te melden bij het Inlichtingenbureau.
Daarnaast vragen wij u:


Een contactpersoon op te geven namens de gemeente die wij kunnen benaderen voor
eventuele (technische) vragen over de aansluiting op de informatievoorziening.
Een projectleider op te geven, zoals ingevuld op de website knooppuntdiensten.nl. Aan deze
persoon zullen wij de aansluitvoorwaarden toesturen.
Optioneel kunt u de volgende contactpersonen aan ons doorgeven:


Een interne controleur. Dit is de persoon die namens B&W de interne controle uitvoert op
het gebruik van de knooppuntdiensten. Deze rol kan niet vervuld worden door de
gebruikersbeheerder. (De gebruikersbeheerder geeft u op op het aanmeldformulier
gebruikersbeheerder).
Een security officer. Deze persoon moet voldoen aan het CISO-functieprofiel. Meer
informatie hierover kunt u vinden op de website van de Informatiebeveiligingsdienst
Gemeenten.
Gemeentegegevens
Naam Gemeente:
Gemeentecode:
Postadres:
Postcode:
Plaats:
Bezoekadres:
Postcode:
Plaats:
KvK-nummer:
Ga naar www.kvk.nl en toets daar uw
gemeentenaam in. U krijgt dan uw KvKnummer te zien.
Vestigingsnummer:
1
Ga naar www.kvk.nl en toets daar uw
gemeentenaam in. U krijgt dan uw KvKnummer te zien en het vestigingsnummer.
Naam contactpersoon voor het Inlichtingenbureau
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
Voornaam:
Geslacht
Man
Vrouw
Emailadres:
Telefoonnummer:
Functie:
Afdeling:
Naam projectleider zoals opgegeven op knooppuntdiensten.nl
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
Voornaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Emailadres:
Telefoonnummer:
Functie:
Afdeling:
2
OPTIONEEL
Naam interne controleur
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
Voornaam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Emailadres:
Telefoonnummer:
Functie:
Afdeling:
OPTIONEEL
Naam security officer
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
Voornaam:
Geslacht:
Emailadres:
Telefoonnummer:
Functie:
Afdeling:
3
Van welke onderdelen op het portaal gaat u gebruik maken?
De knooppuntdiensten faciliteren gemeenten bij de uitvoering van een aantal taken. U kunt als
gemeente deze taken binnen en buiten uw eigen gemeente hebben belegd. Sommige taken zijn
misschien uitbesteed aan een andere organisatie of zijn in een gemeentelijk samenwerkingsverband
geregeld. Wanneer diensten worden gebruikt door een andere organisatie dan de eigen gemeente,
wordt gevraagd de gegevens van die andere organisatie op te geven.
Kruis hieronder aan van welke onderdelen u gebruik gaat maken op het portaal knooppuntdiensten
en beantwoord de aanvullende vragen. Alleen gemeenten worden aangesloten op het portaal.
☐
WMO toewijzing versturen [WMO 301] en retourbericht [WMO 302] ontvangen.
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie verstuurt de toewijzing?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier aan welke gemeenten het betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
4
☐
WMO declaratie ontvangen [WMO 303] en retourbericht versturen [WMO 304]
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie ontvangt de declaratie?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
5
☐
Jeugd toewijzing versturen [JW 301] en retourbericht [JW 302] ontvangen
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie voert de toewijzing uit?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
6
☐
Declaratie Jeugd-AWBZ ontvangen [JW 303] en retourbericht versturen [JW 304]
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie ontvangt de declaratie?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
7
☐
Declaratie Jeugd-GGZ ontvangen [JW 321] en retourbericht versturen [JW 322]
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie ontvangt de declaratie?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
8
☐
Het verifiëren van de WLZ-indicatie bij het CIZ
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie verifieert de WLZindicatie?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
9
☐
Het checken van de woonplaats van een jeugdige
1. Soort systeem:
2. Naam leverancier:
3. Welke organisatie checkt de woonplaats van
een jeugdige?
4. Als het antwoord op vraag 3, keuze B is, kies
dan uit de volgende opties
☐A. Mijn gemeente zelf
☐B. Een andere organisatie voert de taak uit
(ga door naar vraag 4).
☐A. Ik werk samen met andere gemeenten in
een samenwerkingsverband
Geef hier vervolgens aan welke gemeenten het
betreft
☐B. Ik heb de taak uitbesteed.
Geef hier aan, aan welke organisatie de taak is
uitbesteed.
10
Ondertekening
Naam:
Organisatie:
Handtekening:
Datum:
Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar:
Stichting Inlichtingenbureau
Postbus 19247
3501 DE Utrecht
Of mailen naar [email protected]
11

Download Report