2007 Bosga-1 - ResearchGate

.'A....L-.•.. ~.~
~.-'~'--'
•••
"-•••••
~~.~.
,>-IL. . ...IU1'V
• ...IJL..l
lJ......••• .L.•••_.,
L
•••
"\'
••.
~U._"_·_UI
/.
In de begeleiding van de CARA patiënt is het helpen' op adem komen' een essentieel facet voor het welslagen van
eventuele verdere revalidatie. Begripsbepaling en inzicht in het gebruik van gedane waarnemingen zijn van belang. In dit
artikel wordt dieper ingegaan op een aantal specifieke observaties bij CARA patiënten, en worden doel en gebruik hiervan
tijdens de therapie beschreven. De opbouw van de behandeling van dyspnoe wordt nader uitgewerkt.
Van oudsher weten wij dat gemoedsaandoeningen zich uiten in veranderingen
in
het ademen. In de vorige generatie heeft de
experimentele
psychologie veel moeite gedaan enige vaste relaties te vinden tussen
gemoedsaandoeningen
en het emotioneel
aspect van het ademen. Het bekendste is
wel de ingehouden
adem, of remming van
de adem beweging bij aandacht.
Langzamerhand
raken wij er steeds meer van
overtuigd dat het ademen, naast haar funktie van gasuitwisseling,
een emotionele
funktie vervult. De emotionele funktie van
I
I
J
de adem komt ondermeer tot uiting in het
kunnen ruiken en in de ademexpressie,
die
niet alleen in de adembeweging
tot uiting
komt maar ook in het gesproken woord,
dat het communicatiemiddel
bij uitstek is.
Wanneer de mens in zijn ademing wordt
aangedaan
heeft dit verregaande
konsekwenties voor zowel zijn gasuitwisseling
als voor zijn ademexpressie.
Een zware
astma-aanval
zoals die in de Nederlandse
literatuur
door Kuenen
(1) beschreven
wordt illustreert dit.' ... Wordt de arts bij
een zware plotselinge
aanval geroepen,
dan vindt hij de patiënt zittend in bed of in
een stoel, steunend op de handen of staande steun zoekend op een meubel om armen
en schouders
te fixeren, het hoofd iets
achterover
gebogen tussen de opgetrokken schouders,
met gespannen
ademhalingsspieren,
het gelaat met een uitdrukking van angst, niet in staat zich te bewegen, te spreken, te drinken, of zelfs een
wenk te geven, met bleke iets cyanotische,
vaak koude
huid, overdekt
met koud
zweet, zich bij iedere ademhaling
inspannend, tot het uiterst te vechten om niet te
stikken. Gewoonlijk
hoest de patiënt niet,
hoogstens stoot hij korte kuchen uit, voor
meer heeft hij geen tijd en de mogelijkheid
voor een krachtige hoeststoot
ontbreekt
hem. Zowel gedurende
de in- als uitademing hoort men fluiten, piepen en zoemen,
soms op een afstand, doch bij zeer zware
aanvallen
kunnen deze stenose-geruisen
bijna ontbreken
en moeten zij met een
stethoscoop
worden opgespoord'.
Bij CARA zien wij dat door het vaak langzaam progrcssieve
karakter
de patiënten
wel aan een bepaalde graad van handicap
wennen, doch zelden aan het onbereken-
CARA: Frekwentie
J. Bosga; fysiotherapeut te Doorn
Mw: l.G. Hulst,oefentherapeutcesarte
Loenelfafd vecht.
.Correspondentieàdres: De Beaufortweg
IS, 3941 PB Dóorn.
bare en wisselende aspekt dat dit ziektebeeld met zich mee brengt. CARA is een
aandoening waaraan je op sommige dagen
wel en op andere niet herinnerd wordt. De
ernstige CARA patiënt die niet meer alles
kan denkt gauw dat hij niets meer kan. De
uitspraak
'Als ik niets doe kan ik alles'
illustreert dit.
Er bestaat een nauw verband tussen dyspnoe en de ernst van de luchtwegobstructie
bij patiënten
met CARA.
Wij moeten
steeds voor ogen houden dat dyspnoe een
gevoel is, een subjektief
gevoel van het
gestoord ademen. Studies (2, 3, 4, 5) geven
aan dat dyspnoe onder ander een beleving
is van de krachten
die de ademspieren
gedurende
het ademen voortbrengen
en
simpel weergegeven
zou kunnen worden
als de heftigheid
van het gevoel van de
inspanning. De veranderingen
in impedantie van het ventilatoire
systeem vereist bij
patiënten met chronische longaandoeningen een grotere mate van spierspanning
om een bepaalde
ventilatie te bereiken.
Daarbij komt dat de maximale spanning
die ontwikkeld kan worden door de inspiratoire spieren verminderd
is. De inademingsspieren
moeten een last dragen die
meer dan normaal is in een door hyperinflatie ongunstige mechanische
uitgangspositie. Wanneer deze ongelukkige combinatie extreem wordt kan oververmoeidheid
van de inademingsspieren
ontstaan.
Deze
oververmoeidheid
leidt vaak tot een chronische totale respiratoire
insufficientie.
Het symptomatisch
verlichten
van kortademigheid
heeft alleen al een duidelijk
herstellend effekt op de A. D. L. en de kwaliteit van het leven. Toch blijft het van
belang om de veelzijdigheid
van de ademgevoelens,
die niet alleen
sensorische
maar ook affektieve en cognitieve komponenten bevatten, te herkennen.
202
van voorkomen
Gegevens wijzen uit dat:
• in doorsnee
10% van de Nederlandse
bevolking een dusdanige vorm van CARA
heeft dat een onderzoek door een medicus,
met eventueel
behandeling
of paramedische begeleiding, wenselijk zou zijn,
• 20% van het arbeidsverzuim
het gevolg
van CARA is.
• 13% van de invaliditeit
in Nederland
voor rekening van CARA komt.
CARA: Definities en Terminologie
Het in 1961 in ons land geïntroduceerde
begripis land geïntroduceerde
begrip CARA is de afkorting van Chronische Aspecifieke Respiratoire
Aandoeningen.
Hiermee wordt een complex van ziekten aangegeven die allen gekenmerkt
worden door
een hyperreaktiviteit
of overprikkel baarheid van de luchtwegen.
Bij voldoende
sterke prikkeling in relatie tot een zekere
prikkelbaarheid
zullen bepaalde typische
reakties plaats vinden resulterend in:
• Kontraktie
van de gladde bronchiaalmusculatuur (bronchospasme).
• Oedeem van de submucosa van de bronchus.
• Toename
van de slijmproduktie.
Met als gevolg obstructie
van de lagere
luchtwegen.
Dit complex van langdurige ziekten wordt
gekenmerkt
door klachten als: hoesten,
opgeven van sputum, benauwdheid,
aanvallen van kortademigheid
en piepen.
Het zijn ziekten waarvan het beloop wisselend en onzeker is, waarvan de klinische
manifestatie
gekompliceerd
kan worden
door bijkomende
aandoeningen,
en zoals
bij vele chonische aandoeningen
vaak gekleurd door psychosociale faktoren.
CARA: Klinische verschijningsvormen
(6)
Binnen het kader van de CARA zijn bepaalde syndromen herkenbaar.
Asthma
bronchiale:
Aanvallen
van
bronch us-obstructie.
2.
(Chronische)
astmatische
bronchitis:
Voortdurende,
wisselende mate van
bronchusobstructie.
I.
3.
Longemfyseem.
OP ADEM KOMEN
aanleg
~(her~itair)
neiging tot
bronchiale
hyperreaktiviteit
_
neiging tot
allergie
I
I
exogene factoren
(i
>
exogene factoren
1
bronchiale
h~IT~"T"v
bronchusobstructie
•
•
•
•
spasme
hypersectie
oedeem
elasticiteitsverlie§op
oudere leeftijd
complicaties
bijkomende
ziekten
•
(chronisch) hoesten
opgeven van
Figuur overgenomen uit Leerboek Longziekten, H. J. Sluiter et al, van Gorculll & Camp b. v.• Assen, 1985.
ad.] Astma
Het klinisch beeld is zeer wisselend. Schematisch onderscheidt men wel de volgende
vormen.
• De indicentele, lichte aanval. De patiënt
klaagt over plotselinge kortademigheid,
soms gepaard gaand met hoesten. In het
algemeen wordt tijdens de aanval geen
sputum opgegeven. Na afloop van de aanval kan soms een weinig taai, soms iets
geel gekleurd sputum worden opgehoest.
De duur van een dergelijke aanval kan
variëren van enkele minuten tot een paar
uur. Soms staan de kortademigheidsklachten op de achtergrond en kan paroxysmaal
hoesten als een equivalent hiervan worden
beschouwd. Tussen de aanvallen kan de
patiënt klachtenvrij zijn en een normale
'longfunktie hebben.
• Wanneer de periode van bronchusobstructie langer aanhoudt (uren, dagen)
draagt vooral de slijmvlieszwelling bij aan
de bronchusobstructie,
terwijl de bronchusspasmus een minder belangrijke rol
speelt.
• Soms kan een aanval zeer heftig en zo
langdurig zijn dat zij niet reageert op de
normale therapie. Dit wordt een 'status
astmaticus' genoemd.
ad. 2 (Chronische) astmatische bronchitis
Het klinisch beeld is wisselend en min of
meer voortdurend.
ad. 3 Longemfyseem
Longemfyseem wordt pathologisch-anatomisch gedefinieerd als een toename van de
grootte van de luchthoudende longdelen
perifeer van de bronchioli terminales, gepaard gaande met destructieve veranderingen in de wanden van de alveoli. Kenmerkend is hierbij het verlies aan elasticiteit
van de longen dat leidt tot volumevergroting en tot compressie van de luchtwegen
bij de uitademing. Het is een irreversibel,
vaak (langzaam)
progressief
proces.
Hoofdklacht is de kortademigheid, die in
de loop der jaren geleidelijk toeneemt. Patiënten hoesten soms al vele jaren, geven
in meer of mindere mate sputum op en
vertonen in hun anamnese aanwijzingen
voor een reversibele bronchusobstructie.
Bij het lichamelijk onderzoek valt het volgende op:
• De thorax staat in inspiratiestand, vaak
,met sterk aangespannen hulpademspieren
en de longgrenzen staan laag en bewegen
slecht.
• Een voornamelijk abdominale adembeweging, de thorax wordt in zijn geheel
bewogen, waarbij de laterale excursies
ontbreken.
CARA: Gevolgen van complicaties
• Bacteriële Juchtwegontstekingen.
• De combinatie van CARA en bacteriële
luchtwegontstekingen in de jeugd kan tot
bronchiectasiëen leiden. Dit zijn plaatselij203
ke verwijdingen in de luchtwegen. Dit
beeld kan ook aangeboren zijn.
• Respiratoire insufficiëntie
• Het gedecompenseerde cor pulmonale
• Een pneumothorax
• Longemfyseem
• Skeletdeformaties
• Ribfrakturen
Begripsbepaling en inzicht in het gebruik
van de gedane waarnemingen is van belang
bij de begeleiding van de CARA-patiënt.
Alvorens de 'intake' nader de revue te
laten passeren worden een aantal specifieke observaties nader besproken. De opbouw van de behandeling voor het opvangen van dyspnoe is van groot belang binnen de totale begeleiding van CARA en
wordt in dit artikel gebruikt ter illustratie
van een therapie-opzet.
Algemene doelstellingen
De therapie in dit artikel richt zich op het
symptomatisch behandelingen van dyspnoe bij CARA. Het beleid is de patiënt
eerst te leren om de verschillende oorzaken die tot dyspnoe kunnen leiden te herkennen (Dyspnoe), bepaalde oorzaken
zien te voorkomen of anders dyspnoe te
leren opvangen en te herstellen (ademregulatie). De patiënt moet zijn dyspnoe
kunnen legaliseren en inordenen in zijn
dagelijks bestaan (nells-Illondademing).
Er dient een medisch stabiel beeld bereikt
te worden, de rustademing moet regelmatig en ritmisch zijn (ademrilllliek),
plooibaar in frekwentie en diepte (adembeweging), bij hyperintlatie
moet de patiënt de
ventilatoire
belasting primair kunnen opvangen door een verlenging van zijn expiratie, hij moet inzicht hebben in zijn ziekte
en kunnen omgaan met zijn dyspnoe. Pas
dan kan er een begin gemaakt worden met
het verhogen van kracht en uithoudingsvermogen.
Specifieke observaties
Dyspnoe
Wij differentiëren
de oorzaken van dyspnoe bij CARA-patiënten
in het hebben van
astma, kortademig
zijn tijdens/ of na inspanning en ontregeld zijn (van de adem),
Antwoord op vragen als:
• 'Wat doet u wanneer u astma hebt, kortademig bent tijdens/na inspanning of ontregeld bent?'
• 'Wanneer treedt dit op?'
• 'Heeft u dan ook bepaalde voorkeurshoudingen die u inneemt?' geven een goed
inzicht hoe iemand zelf in de loop van de
tijd wel of niet gedifferentieerd
heeft in het
onderkennen
van de oorzaken van dyspnoe. Deze negatieve ervaring van dyspnoe
kan door de patiënt op velerlei manieren
worden
verwoord:
als kortademigheid,
kort. benauwd, bevangenheid
of beklemdheid op de borst, ademnood, verstikkingsgevoel enz. Ter illustratie volgt hier een
weergave van een patiënt:
Astma 'Dit is een beangstigend
gevoel
doordat je de lucht door de luchtwegen
hoort, hetzij een zuigend, dan wel wat rochelend of piepend geluid. Bij stilliggen in
bed heb ik de minste moeilijkheden
ermee
maar het betekent wel dat je aandacht zich
daarop helemaal gaat richten. Ik denk dat
er bij de benauwdheid
wat extra slijmvorming is'.
Kortademigheid
'Ik word kortademig
als
ik gedurende of na een inspanning duidelijke aan mijn grenzen kom. Ik ervaar geen
paniek. Toch gemakkelijk
accepteren
is
een andere zaak. Na even rust en op adem
komen ben ik meestal gauw weer op orde'.
Ontregeld zijn 'Vrijwel doorlopend
ontregeld zijn geeft mij een afmattende gevoel
en maakt mij erg moe. Een echte aankomende aanval maakt mij angstig. Ik weet er
geen raad op: ik voel het sterk als een
beperking van mijn mogelijkheden
omdat
het altijd gepaard gaat met pijn in de spieren van het middenrif. Het werkt remmend
op wat je denkt te gaan doen want tegen die
tijd wordt het hyperventileren
zo erg dat je
zegt: laat ik er maar van afzien want het
wordt toch niets'.
In de gebruikte voorbeelden kunnen wij in
grote lijnen lezen:
Astma kan je horen, het is een beangstigeml gevoel. De patiënt beweegt zo min
mogelijk. Kortademigheid
tijdens of na inspanning is gekoppeld
aan de inspanning
en herstelt zich snel. Ontregeld zijn kun je
zien aan de (bewegings)onrust
en de angst.
Het ene beeld kan het andere beïnvloeden,
ze kunnen in elkaar overgaan
en naast
elkaar bestaan. Een ontregelde adem kan
ook ontstaan op basis van een onderliggend astma. Na inspanning
kan er een
inspannings-astma
ontstaan
maar
ook
wanneer de patiënt na inspanning ontregeld, kan zijn astma hierdoor
geprovoceerd worden.
Het is onze ervaring dat de wijze waarop
de patiënt zijn dyspnoe opvangt en weer op
adem komt een rode draad moet vormen in
de hele behandelreeks
omdat iedereen een
duidelijke eigenheid heeft in de wijze waarop voorkeurshoudingen
gebruikt worden
om dyspnoe op te vangen. De kracht van
de therapeut ligt mede in zijn vermogen de
patiënt dit te laten tonen. Bij CARA-patiënten zien wij dat ze zich reeds lang een,
in basis goede, houding hebben aangewend maar dat deze in de.loop van de tijd
door slechte zelfzorg enigszins verwaardeloosd is en/of slordig toegepast wordt. Het
is essentieel tijdens de behandeling
de patiënt de kans te geven te laten zien hoe hij
in de loop van de tijd zelf oplossing gevonden heeft om dyspnoe op te vangen. De
door de patiënt genomen maatregelen
zijn
in basis voor hem adekwate maatregelen.
Het is dan ook onze doelstelling de patiënt
het hele scala van uitgangshoudingen
waarin hij zijn dyspnoe kan opvangen met
alle individuele variaties te laten ervaren,
opdat hij dan zelf een groter aanbod aan
mogelijkheden
tot zijn beschikking krijgt.
Wij zien in de praktijk dat de patiënten hun
mogelijkheden
dan ook uitbreiden en gedurende de behandelingen
zelf een keuze
maken voor die houdingen die eigen worden of eigen zijn. Wij begeleiden hen in het
proces van selektie en inpassing in het
dagelijks leven. Het kriterium
voor een
uitgangshouding
is dat deze praktisch, snel
en gemakkelijk
inpasbaar moet zijn in het
dagelijks leven. Het is goed om te blijven
beseffen dat dyspnoe niet alleen pathognomonisch is voor respiratoire aandoeningen
(7). Het komt ook voor bij cardiovasculaire of door meer algemene, waaronder metabole stoornissen. Tenslotte kan dyspnoe
zelfs uitsluitend op psychogene basis ontstaan.
Adembeweging
Indien wij bewegingen die wij waarnemen
beschrijven,
dan beschikken
wij over een
aantal begrippen b.V.: snel,langzaam,
versnekl, vertraagd, gelijkmatig,
ongelijkmatig, stokkend, hortend, beverig, gemakkelijk, veerkrachtig,
vloeiend,
hoekig, ritmisch, enz. Maar er is meer waar te nemen
aan het verloop van een beweging,
dan
alleen de tijd-ruimtelijke
verhoudingen.
Er
zijn ook krachten, die de snelheid en richtingsverandering
bepalen. In de beweging
is de zin van het ge!Jcurcll gegeven. Je ziet
niet alleen wat iemand doet. maar ook hoe
en waarom hij het doet.
Ergo: De intentionaliteit
204
van een (adem)-
beweging in ons ook in de waarneming
gegeven.
Daarom moeten wij ons goed realiseren
dat het gevaar van een gerichte ademobservatie is, dat de oorspronkelijke
betekenis verloren gaat. De adembeweging
is niet
een sec op en neer gaande beweging van de
thorax, maar een totale beweging van de
ademende mens.
Buitendijk (8) 'In het ademen in de adembewegingen brengt de mens ieder moment
de innerlijke gemoeds beweging/aandoening van zijn existentie tot expressie.'
Ingeval er een gestoorde longfunktie is zal
de adembeweging
van de CARA-patiënt
zich primair aanpassen aan deze gestoorde
longfunktie.
Deze aanpassing
heeft een
verschraling van de ademexpressie
tot gevolg, brengt een andere adembeleving
met
zich mee en heeft dientengevolge
verregaande konsekwenties
voor lichaamsbeleving en communicatie
met zijn omgeving.
Ademregulatie
Een belangrijke waarneming is of de adembeweging centraal bewust geregeld wordt
of ingeordend is binnen het bewegingstotaal. Het is onze ervaring is dat het 'op
adem komen' een automatisch,
zelf regulerend proces is. Doch wanneer wij met een
onderliggende
pathologie te maken hebben
zoals astma of een chronisch obstruktieve
longaandoening,
dan is het soms nodig om
dit zelf-regulerend
proces op gang te brengen of te ondersteunen
door centraal bewuste ademoefeningenltechnieken.
Deze
ademregulatie
oefeningen/technieken'
zoals de 'pursed lips breathing',
het uitblazen, lang en langzaam uitademen
of het
zoemend/neuriend
uitademen allen uitgevoerd in een of meerdere houdingen (die de
ongunstige
mechanische
positie van het
diafragma
gunstiger maken),
helpen de
CARA-patiënt
om gemakkelijker
en sneller op adem te komen. Vaak zien wij dat
het ademen, door negatieve ervaringen opgedaan tijdens dyspnoe, voortdurend
centraal bewust geregeld wordt. De patiënt
domineert
het zelfregulerend
mechanisme. Het voortdurend
bewust regelen kan
het ademen ontregelen.
Soms zien wij dat
de patiënt. uit angst voor kontrole-verlies,
zijn adem dermate, bijna dwangmatig
regelt, dat alle andere aktiviteiten
en bewegingen van het dagelijks leven ondergeschikt worden aan het ademen. Dit proces
gaat zelfs soms zo ver dat sommigen, uit
angst voor kontrole-verlies,
niet meer durven te slapen.
Bij astma is het goed mogelijk om gebruik
te maken van bewuste ademocfeningen
om
op adem te komen. Door de adem regulatie
wordt een algemene tonusregulatie
verkregen. Bij het ontregeld
zijn is het beleid
anders. Ilier moet je zeker niet bewust
uitgevoerde
adel110cfeningen
gebruiken,
daar naar onze ervaring de dyspnoe hierdoor toeneemt.
Wanneer
gebruik wordt
gemaakt van algemene tonusregulerende
oefeningen
om de patiënt tot zichzelf te
laten komen,
regelt de adem zichzelf.
NED. T. FYSIOTHERAPIE.
Kortademig zijn tengevolge van inspanning regelt zichzelf. Wel moet men erop
attent zijn dat dit uitblazen na inspanning
astma kan provoceren. Wij hanteren
lY,minuut als maat om iemand de gelegenheid te geven na inspanning zijn adem zelf
te regelen.
Neus-mondademing
Het is een misverstand dat alle mensen met
CARA gedoemd zijn om voor de rest van
hun leven door de neus te moeten inademen en langzaam door de mond te moeten
uitademen. Dit misverstand berust op het
feit dat deze ademwijze in een oefening als
techniek beoefend wordt om tijdens dyspnoe weer op adem te komen. De neusademing alleen wordt ook wel eens in het
begin van de behandelingen gebruikt als
kriterium voor de inspanning geleverd tijdens een wandeling of fietstocht. Geoefend wordt om niet meer inspanning te
leveren dan de neusademing kan verwerken. Vooral in de beginfase van de behandeling is dit een gemakkelijk te gebruiken
oefening om een patiënt te behoeden voor
overbelasting. Wanneer de patiënt geleerd
heeft gemakkelijk op adem te komen dan
kan de inspanningslast geleidelijk worden
vergroot. Het is goed te weten dat je sommige patiënten moet beschermen zowel
tegen zichzelf als tegen hun direkte omgeving. Vaak valt er een zware last van de
patiënt af wanneer de fysiotherapeut in het
begin van de behandeling duidelijke inspannings-beperkingen oplegt. De fysiotherapeut legaliseert hiermee de inspanningslast.
Wanneer wij ook bedenken dat weerstands-oefeningen bijzonder effektief zijn
om de symptomen van kortademigheid te
verminderen dan is een eerste therapeutische maatregel om chronische 'mond-ademers' te leren door de neus te ademen.
Deze neus-ademing is dan de eerste specifieke weerstandsoefening.
De neusademing is niet alleen belangrijk vanwege de
filtrerende bevochtigende, en verwarmende eigenschappen van de neus op de instromende lucht, maar ook vanwege de associatie die het heeft met de rust(ademing).
Tijdens de ademregulatie wordt het 'op
adem komen' geassocieerd met de neusademing waardoor de patiënt een houvast
heeft en een doel om naar toe te werken.
Hij weet dat wanneer de neusademing eenmaal op gang gekomen is, het 'op adem
komen', het tot rust komen, het tot jezelf
komen een vanzelfsprekend gevolg is. Andersom doet deze stelling zich ook gelden.
Het tot rust komen (behorend tot de tonusregulatie) heeft een neusademing tot gevolg. Neusademing maakt het mogelijk om
subtiele luister- en aandachts-tonus-vormen te bewerkstelligen. Ademregulatie en
tonusregulatie kunnen niet los van elkaar
gedacht worden. Evenzo beïnvloedt de ademritmiek de bewegingsritmiek. Een van
beide kan gebruikt worden in de behandeling om de ander te beïnvloeden.
VOL. 96 NO. 9 SEPTEMBER
(Adem)bewegingsritmiek
(8)
Er bestaat een vaste band tussen de algemene bewegingsritmiek en de adem ritmiek, althans wat frekwenties betreft. Zij
kunnen in eenvoudige verhouding tot elkaar staan. Verandert het ritme van de ene
beweging, dan wijzigt zich ook de andere.
Er zijn zowel synchrone als alternerende
bewegingen, maar ook bijzondere bewegingswijzen, bijvoorbeeld met afwisselend
grote en kleine amplituden, met fasenverschuiving of interferenties. Indien twee ritmen geleidelijk iets gaan verschillen, zodat
er een faseverschil ontstaat, dan treedt er
plotseling een kritische 'stap' op, een extra
(adem)beweging of het uitblijven van een
beweging, waardoor de synchroniciteit
weer hersteld wordt. Het is eigenlijk het
'opdringen' van een spontaan ritme aan de
andere. De kritische stappen, waardoor
een gestoord synchrone samenhang zich
herstelt, zijn te vergelijken met wat men
ziet wanneer bijvoorbeeld een vader en
zoon in de pas willen blijven lopen. Ook
dan zien wij hoe de synchroniciteit van het
lopen wordt gestoord, totdat door een extra stap de samenhang zich weer herstelt.
In de praktijk betekent dit, dat vooral door
ritme, tempo en regelmaat in aktiviteiten
als wandelen, trappenlopen,
zwemmen
enz. te benadrukken, deze een regelende
werking hebben óp het ademritme, de adembeweging en de adem(long)funktie.
Pas wanneer de longfunktie dermate gestoord is dat deze de adem- en bewegingssynchroniciteit/samenhang
onmogelijk
maakt, pas dan is het therapeutisch verstandig om bewuste ademoefeningen/technieken te hanteren om de adem te regelen.
Het is een bekend fenomeen dat wanneer
de CARA-patiënt eenmaal 'op gang' gekomen is, en zolang hij zijn gang kan gaan, hij
dermate economisch en 'zuinig' beweegt
dat hij in staat is om verbazingwekkende
afstanden wandelend af te leggen. Het is
gewoon dat in het dagelijkse leven de
ademritmiek zich inordent naar de algemene lichaamsritmiek. Er kan bij CARA een
omkering plaatsvinden. De ademritmiek
wordt dominant en de algemene lichaamsritmiek wordt ondergeschikt aan de ademritmiek. Dit omkeringsproces kan een goede aanpassing bij een gestoorde longfunktie zijn. De fysiotherapeut moet er echter
op bedacht zijn dat er soms een discrepantie kan ontstaan in de mate van de aanpassing en de ernst van de gestoorde longfunktie. In nauw overleg met de verwijzende
arts moet bepaald worden of hier sprake is
van over- of ondercompensatie. De fysiotherapeut moet in staat zijn om de ernst
van de gestoorde longfunktie en de mate
van ingetreden compensatie op elkaar af te
stemmen. Het is niet ongewoon waar te
nemen dat deze omkering blijft bestaan
terwijl de gestoorde longfunktie zich reeds
hersteld heeft.
Intake I observatie
Naast
de
algemene
:>()S
intake-gegevens;
1986
anamnese, bewegings- en belastingsonderzoek die de fysiotherapie kent, zijn de
volgende vragen van belang.
• Huishoudelijke werkzaamheden, traplopen, wandelen, fietsen, zwemmen en
sporten.
Om de graad van dyspnoe te kunnen preciseren (7) is het aan te bevelen expliciet te
beschrijven bij welke graad van aktiviteit
dyspnoe optreedt: bij rust, wassen of aankleden, een paar stappen lopen, wandelen
(aantal meters vermelden) bij het bestijgen
van (hoeveel) trappen of tenslotte uitsluitend bij nog zwaardere inspanningen. Fietsen wordt over het algemeen als minder
belastend ervaren dan wandelen en vergroot de leefruimte aanzienlijk. Wij zien
liever dat er een gelijkmatige opvoering en
verspreiding van de aktiviteiten over de
dag en de week is dan dat alle aktiviteiten
binnen twee uur afgewerkt worden. Het
gevaar is dat men anders de rest van de dag
weer bezig is om op adem te komen en dat
de animo om zich weer in te spannen langzamerhand minder wordt.
• Douchen
Sommige patiënten ervaren het douchen
als benauwend. Waterdamp, temperatuurovergang en kleine ruimte zijn hiervoor
veelgehoorde redenen. Vaak zijn ze voornamelijk terug te voeren op het feit dat de
ruimte als klein, in de zin van eng wordt
ervaren. Wanneer de patiënt de oorzaken
van zijn dyspnoe onvoldoende gedifferentieerd heeft dan ligt de associatie en verwarring met dyspnoe ten gevolge van astma voor de hand. Dit aspect dient aandacht te krijgen omdat andere kleine ruimtes als toilet, lift, treincoupé en auto, eenzelfde associatie geven. Het is begrijpelijk
dat dit vervelende en soms ernstige gevolgen heeft. Een patiënt kan, wanneer hij op
visite is, moeilijk de deur van het toilet
open laten staan. De meest voorkomende
oplossing is uitermate afdoende; niet meer
op visite gaan. Het open laten staan van
een raam in de treincoupé of auto geeft
veelal aanleiding tot heftige discussies
over kou vatten. Ook hier is de oplossing
simpel, gewoon thuis blijven. Wanneer
kennissen meer dan twee hoog wonen en
de ernstige CARA-patiënt niet meer de
lucht heeft om trappen te lopen en de lift
hem benauwt, dan is dat vaak weer het
einde van een vriendschap. Een sociaal
isolement is hierdoor een reëel gevaar.
• Lasten dragen
In die situaties waar op dat moment een
sterke aktiviteit van de hulpademspieren,
funktioneel bepaald, aanwezig is (hyperinflatie, dyspnoe) is het de mensen af te
raden zware lasten te dragen. Soms kan
een schoudertas wel verdragen worden.
• Dagindeling
Met name sommige patiënten met een respiratoire insufficientie staan laat op omdat
ze moeilijk op gang komen of omdat anders
de dag zolang duurt. De dagindeling is
'pas gaan lopen' waardoor een synchrone
samenhang (adem )synchroniciteit
(11),
kan ontstaan. Deze samenhang is een afstemmen en en samengaan van beider
adem bewegingen waardoor de therapeut,
non-direktief, de patiënt een goede bewegingservaring kan laten opdoen, mits de
therapeut zelf een goede ademing heeft.
Wij moeten de tijd er voor nemen om
iemand 'op adem' te laten komen. Pas dan
kan iemand rust, stilte en het 'op je gemak
zijn' (her)ontdekken.
veelal slecht. Er is geen evenredige verdeling van de aktiviteiten.
Hoesten
De antwoorden op deze vraag geven niet
alleen inzicht in het al of niet effektief
kunnen hoesten maar het opent het gesprek ook voor de problematiek die de
patiënt bij het lachen en huilen ondervindt.
Effektief hoesten is belangrijk ter bestrijding van sputum retentie. Een of twee keer
hoesten moet voldoende zijn om het sputum op te hoesten. Wanneer de patiënt in
een hoestbui dreigt te geraken dan moe.t
hem geleerd worden deze op te vangen.
I
,
~
!
Hoesten kan alleen gebruikt worden om
sputum in de grotere luchtwegen te mobiliseren. De forced expiration technique
(F.E. T.) (9) heeft daarentegen ook een mobiliserend effekt op sputum in de kleinere
luchtwegen. Daarbij komt nog dat de foreed expiration technique geen hoge drukverschillen met zich mee brengt, waardoor
het een zeer bruikbare techniek wordt
voor CARA patiënten met een ernstig obstruktief longlijden. Alle akties zoals huilen maar vooral lachen veroorzaken plotselinge hoge drukverschillen in de longen
en kunnen soms ernstige dyspnoe oproepen. Zozeer zelfs dat de patiënt op den
duur soms volledig verstilt in zijn emoties
en veel zal doen om deze emotionele situaties te vermijden. Wanneer de patiënt eenmaal geleerd heeft dyspnoe op te vangen
zien wij dat deze uitingen van emoties
weer mogelijk worden.
Opbouw van de behandeling (10)
In de eerste plaats moet de patiënt weten
wat zijn aandoening (ziekte) inhoudt en
wat hij van de behandeling wel en niet kan
en mag verwachten. Duidelijkheid verkrijgt de patiënt door de uitleg en vraagstelling. Zijn klachten wordt hierdoor herkenbaar en hij zal zich begrepen voelen.
Het is belangrijk dat hij leert wat hijzelf
kan doen om 'op adem' te komen.
Wanneer hij enigermate vertrouwd raakt
met het feit dat hij ook zelf iets doen kan,
zal de bereidheid verder gaan toenemen.
Het vertrouwen in het eigen kunnen is
geschaad, het lichaam heeft hem als het
ware in de steek gelaten. Daarom ligt in het
begin van de behandeling het accent op
wat de patiënt wel kan en niet op wat hij
(nog) niet kan. In de behandeling maken
wij gebruik van verschillende uitgangshoudingen. Deze uitgangshoudingen vergemakkelijken het ademen, zij scheppen
daarvoor de voorwaarde.
ilt
Zitten tegen de kussens (Foto l)
Zittend, voor een tafel of behandelbank'
leunend tegen kussens. We letten er op dat
de patiënt 'hreed' achter op de stoel zit,
bovenhenen gesteund, knieën niet strak
tegen elkaar, voeten plat op de grond; de
patiënt buigt in de heupen naar voren en
leunt met de ellebogen wijd tegen de kussens en kan, afhankelijk van de mobiliteit
Zit
Evenals bij het zitten tegen de kussens
geldt ook hier dat de juiste uitgangshouding van belang is. De rug wordt gesteund
door de rugleuning. Hoofd geheven, mond
losjes gesloten, schouders laag en handen
in de schoot. Deze houding belast de
adembeweging meer dan de voorgaande
Foto la. Zit egens de kussens,
met de therapeut achter de patiënt.
van de halswervelkolom, het hoofd of op
de handen of op de kussens neerleggen, en
zo er voor zorgen dat zijn neus vrij ligt.
Attent maken op strak zittende kleding en
zorg besteden aan de zit- en kussen hoogte. De patiënt is doorgaans snel tevreden.
Hij vindt het gauw goed als er maar iets aan
gedaan wordt. De therapeut zit achter of
naast de patiënt. De handvatting op de foto
laat zien hoe je iemand een steuntje in de
rug kunt geven en de (adem)beweging
voelbaar gemaakt kan worden. De therapeut kan met zijn handen aangeven waar
spanning kan worden verminderd en waar
aktie wordt gevraagd. Wederzijdse betrokkenheid maakt het mogelijk dat de adembewegingen van therapeut en patiënt in de
Foto 2. Zit.
houding. We zien vaak dat er niet breed
gezeten wordt, dat de patiënt in zijnschouders 'hangt'. Het bovenlichaam wordt
strak gehouden en als krachtbron gebruikt.
Het oefenen is niet eenvoudig voor de
patiënt. We zien dat men toch erg zijn best
wil doen en uitdrukkingen als 'zullen we
beginnen met ademhalen' of 'zal ik doorgaan met ademen' geeft aan dat juist het
laten van het doen, het nietdoen, niet zo
vanzelfsprekend is. Om dit te doorbreken
kan het helpen de oefening te ondersteunen door de patiënt aan te spreken op zijn
vermogen bijvoorbeeld te kunnen luisteren naar de geluiden buiten'. Dit haalt de
patiënt uit zijn op de adem gefixeerde aandacht, waardoor de rustademing zich vanzelf kan instellen.
Foto Ib. Zit tegens de kussens,
de therapeut naast de patiënt.
206
lil
Zijligging
Van de liggende posities is deze het minst
belastend. Punten van aandacht: knieen
iets opgetrokken, geen strake kleding, rug
NED. T. FYSIOTHERAPIE.
VOL. 96 NO. 9 SEPTEMBER 1986
Foto 3. Gedraaide zijligging.
Foto 4. Buikligging.
recht en nek gestrekt. Met een kussen kan
de ruimte tussen nekschouderlijn en onderlaag worden gevuld. De onderliggende
arm voor het kussen langs. De bovenliggende arm naar keuze op de andere arm,
op de heup of gebogen met de hand op de
onderbuik. Bij ernstige dyspnoe kan deze
houding te laag zijn en kan opgelost worden door het bovenlichaam hoger te leggen. Hierbij moet men extra aandacht aan
de hoofdhouding besteden, een klein kussentje kan hierbij helpen. Het is ook raadzaam eens op de andere zij te liggen. Soms
worden 's nachts te veel kussens gebruikt
(drie of vier) om hoog te liggen, met als
gevolg dat men steeds onderuit zakt. De
'gedraaide zijligging' met gebruikmaking
van twee kussens kan hier goed van pas
komen.
Buikligging
De armen wijd leggen, handen naast of
onder het hoofd, wel of geen kussen, het
hoofd recht of opzij, de benen iets uit
elkaar. De liggende positie moet als prettig
ervaren worden. Ook nu kan de therapeut
net als bij alle andere uitgangshoudingen
de beweging manueel begeleiden.
Rugligging
Met de patiënt nagaan hoe hij ligt, waar hij
wel of niet aansluit aan de onderlaag. Ook
nu weer leren hiervoor de tijd te nemen en
het niet te snel 'wel goed te vinden'. Bij
dyspnoe kan de patiënt met het bovenlichaam hoger gaan liggen waarbij gelet
moet worden op een goede ondersteuning
van het hoofd.
Als laatste de 'Mohammedaanhouding' ,
niet voor iedereen geschikt. Steunend op
knieën en ellebogen het hoofd naar beneden gesteund' door de handen of vuisten,
knieën iets tegen elkaar, de tenen niet omgekruld. Deze houding is gecontra-indiceerd bij patiënten met (chronische) rhinitis of sinusitis.
Tot slot een aantal opmerkingen:
• Zolang het oefenen een oefening blijft
zal de patiënt nooit leren met zijn dyspnoe
om te gaan. Bovendien zal het oefenen aan
de therapiesituatie gekoppeld blijven en de
patiënt therapie-afhankelijk maken. De fysiotherapeut kan door inzicht te geven in
wat de patiënt zelf kan een belangrijke
bijdrage leveren om die zelfstandigheid
weer te herwinnen en te vergroten ondanks het feit dat de ziekte niet kan worden
genezen.
• Het bij de behandeling betrekken van de
partner of een andere sleutelfiguur is onmisbaar voor het welslagen van de behandeling.
• Veelal wordt gesteld dat de patiënt gemotiveerd moet zijn om behandeld te worden. Motief betekent letterlijk beweegredenen, drijfveer. De patiënt heeft zoveel
redenen om niet te bewegen. De fysiotherapeut kan hem opnieuw beweeg-redenen
geven.
Summary
Helping patients with chronic airways
obstruction to 'regain their breath' is an
essential ingredient for success in their
rehabilitation program. In this review some
specific observations. together with
ilIustrations oftheir use in therapeutic sessions
are described. A description of a possible
treatment of dyspnoe is given.
Literatuur
1. W. A. Kuenen,Asthmaen asthmoide
bronchitis, Spoedeisende gevallen in de interne
kliniek, Elsevier Publishing Company, Inc,
Amsterdam, 1950, pag. 94-95.
2. MurrayD. Altose,Assessmentand
Management of Breathlessness, Chest/88/2/
August, 1985/Supplement, blz. 77s-81s.
3. Kieran J. Killian, The Objective
Measurement of Breathlessness, Chest/88/2/
August, 1985/Supplement, blz. 84s-89s.
4. John T. Sharp, Therapeutic Considerations
in Respiratory Muscle Function, Chest/88/2/
August, 1985/Supplement, blz. 118s-122s.
5. Chris Roussos, Functionand Fatigue of
Respiratory Muscles, Chest/88/2/August, 1985/
Supplement, blz. 124s-130.
6. H. J. Sluiter et al, Leerboek Longziekten,
van Gorcum & CompB.V., Assen, 1985, blz.
191-248.
7. H. J. Sluiteret al, Leerboek Longziekten,
van Gorcum & Comp B.V., Assen, 1985, blz.
145-163.
8. F. J. J. Buytendijk, Algemene theorie der
menselijke houding en beweging, Uitgeverij het
Spectrum n.v., Utrecht/Antwerpen, 1971, blz.
196-199,383-389.
9. Jennifer A. Pryor, The Forced Expiration
Technique (F.E. T.), N. T. v. Fysiotherapie, vol.
91, nr. 12, december 1981.
10. J. A. Noske-Fabius, I. G. Hulst,
Ademoefeningen. Uitgave Nederlands Asthma
Fonds.
11. F. Veldm,m, Tasten naar zinvol contact,
1977.
RECTIFICA TIE
In het artikel 'Knieregistratieproject Zwolle', in NTVFvol. 96 nr. 7/8 pag. 166-169is op
pag. 198 het onderschrift behorende bij figuur 3 (De Tegner aktiviteiten-skore) vermeld
bij figuur 4. Hiervoor onze verontschuldigingen
Boekbespreking
Bij de bespreking van het boek 'Van contractie naar actie' is bij e~n der ondertekenaars
de functie niet geheel juist meegegeven, daarom onderstaand nogmaals:
drs. R. C. Wagen aar, wetenschappelijk medewerker, Dienst Fysiotherapie, Academisch
Ziekenhuis V. U., Amsterdam.
7()7

Download Report