UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2013-2014
DE RELATIE TUSSEN DE INNAME VAN VOEDINGSCOMPONENTEN EN
COLONKANKER: VALIDATIE VAN EEN VOEDINGSINNAMETOOL
Inhiberende voedselgroepen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering
Door Céline Rabâi
Promotor: Prof. dr. ir. Van Camp
Co-promotor: Lieven Huybregts
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2013-2014
DE RELATIE TUSSEN DE INNAME VAN VOEDINGSCOMPONENTEN EN
COLONKANKER: VALIDATIE VAN EEN VOEDINGSINNAMETOOL
Inhiberende voedselgroepen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering
Door Céline Rabâi
Promotor: Prof. dr. ir. Van Camp
Co-promotor: Lieven Huybregts
Abstract
Achtergrond:
Het
onderzoeksproject
Meatnox
kadert
in
de
relatie
tussen
voedingscomponenten en het risico op colorectale kanker. Een onderdeel van dit project bestaat
uit het inzicht verwerven in de rol van schadelijke en beschermende voedingscomponenten. De
beschermende groep bestaat uit vitamine D, calcium, voedingsvezel, volkoren graanproducten,
groenten, fruit en vis. Het doel van dit onderzoek is het valideren van een nieuwe
voedselfrequentievragenlijst. Methode: Er worden 326 deelnemers van 50 tot 75 jaar
ingesloten, waarbij tweemaal de voedselfrequentievragenlijst wordt afgenomen en eenmaal een
voedingsdagboek. De voedselfrequentievragenlijst bevraagt de frequentie en de portiegrootte
van geconsumeerde voedingsmiddelen, het voedingsdagboek de dagelijkse eetgewoonten.
Resultaten: Voor herhaalbaarheid zijn er kleine verschillen in gemiddelden met p < α voor alle
groepen. Voor validiteit is er geen verschil gevonden voor de zuivelgroep, de groenten en het
fruit met p > α. Bij herhaalbaarheid worden goede correlaties gevonden (ρ > 0,75) voor alle
groepen met p < α. Voor validiteit worden goede correlaties gevonden (ρ > 0,50) voor volkoren
graanproducten, de zuivelgroep, groenten en fruit. Lagere maar nog aanvaardbare correlatie (ρ
= 0,34) wordt gevonden bij verse vis. De Bland-Altman plots geven matige overeenkomst
tussen beide meetmethoden voor verse vis, vis (totaal) en groenten. Matige tot slechte
overeenkomst wordt vastgesteld bij volkoren graanproducten en fruit. Conclusie: voor de
beschermende groepen blijkt dat de voedselfrequentievragenlijst niet voldoende valide is en
bijgevolg niet bruikbaar in het meten van het voedingspatroon van de doelgroep voor screening
naar colorectale kanker.
Aantal woorden masterproef: 22 197
I
Inhoudstafel
Abstract ........................................................................................................................................ I
Woord vooraf .............................................................................................................................. V
Inleiding..................................................................................................................................... VI
Lijst van de meest gebruikte afkortingen .............................................................................VII
Literatuurstudie ..........................................................................................................................1
Inleiding .....................................................................................................................................1
Doel van de studie .....................................................................................................................3
Colorectale of dikke darmkanker: Pathologie ...........................................................................4
Algemeen ...............................................................................................................................4
De moleculaire processen bij colorectale kanker ...................................................................6
Voeding en colorectale kanker: een dieper inzicht in de specifieke rol en impact van
verscheidene voedselgroepen en voedingsstoffen ...................................................................11
Inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen .................................................................11
Propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen ..............................................................20
Validatieonderzoek ..................................................................................................................20
Methodologie..............................................................................................................................22
Goedkeuring E.C. ....................................................................................................................22
Het opstellen van de voedselfrequentievragenlijst, het voedingsdagboek en het fotoboek ....22
De voedselfrequentievragenlijst (FFQ)................................................................................22
Het voedingsdagboek ...........................................................................................................23
Het fotoboek.........................................................................................................................23
Steekproefgrootte.....................................................................................................................23
Verzamelen van de deelnemers ...............................................................................................24
Afvallende deelnemers (drop-out)...........................................................................................25
Verwerking van de gegevens van de voedselfrequentievragenlijst en het voedingsdagboek .25
Statistische verwerking van de gegevens ................................................................................26
1.
De voedselfrequentievragenlijst ...................................................................................26
2.
Het voedingsdagboek ...................................................................................................29
3.
Vergelijking van de voedselfrequentievragenlijst met het voedingsdagboek ..............30
4.
Statistische analyses .....................................................................................................30
Resultaten ...................................................................................................................................34
Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de herhaalbaarheidsstudie .........................34
Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de validiteitsstudie.....................................35
II
Beschrijvende data voor de herhaalbaarheidsstudie ................................................................37
Beschrijvende data voor de validiteitsstudie ...........................................................................39
Student’s t-test voor de herhaalbaarheids- en validiteitsstudie ...............................................43
Spearman correlatie .................................................................................................................47
Bland-Altman plots voor de herhaalbaarheidsstudie ...............................................................49
Bland-Altman plots voor de validiteitsstudie ..........................................................................52
De invloed van de persoonsvariabelen op herhaalbaarheid en validiteit: Regressiemodel .....58
Discussie, beperkingen, aanbevelingen en besluit ..................................................................62
Discussie ..................................................................................................................................62
Beperkingen .............................................................................................................................69
Aanbevelingen & suggesties ...................................................................................................72
Besluit ......................................................................................................................................73
Conclusie en slotwoord .............................................................................................................74
Bibliografie .................................................................................................................................75
Bijlage 1: Goedkeuring en ontvangstbewijs van het ethisch comité .....................................92
Bijlage 2: Brief aan de deelnemers ..........................................................................................94
Bijlage 3: Informatie- en toestemmingsformulier (informed consent)..................................97
Bijlage 4: Presentatie gegeven aan de Hogeschool van Kortrijk bij het verzamelen van
deelnemers..................................................................................................................................98
Bijlage 5: Vragen gesteld aan de deelnemers voor bemerkingen betreffende dit onderzoek
(Feedback) ..................................................................................................................................99
Bijlage 6: De Voedselfrequentievragenlijst (FFQ) ...............................................................100
Bijlage 7: Het voedingsdagboek .............................................................................................101
Bijlage 8: Het fotoboek ...........................................................................................................130
Bijlage 9: Indeling van de voedselgroepen in de FFQ..........................................................131
Bijlage 10: Syntaxbestand van de handelingen uitgevoerd in Stata 13.0 ...........................132
Bijlage 11: Groepen die initieel geanalyseerd zouden worden ............................................133
Bijlage 12: Box plots voor de inhiberende voedselgroepen .................................................134
Bijlage 13: Bland-Altman plots voor de inhiberende voedselgroepen ...............................138
Bijlage 14: Tabellen met regressiemodel voor alle groepen ................................................148
Bijlage 15: Logboek van het aantal gepresteerde uren (veldwerk) ....................................153
Lijst van figuren ......................................................................................................................154
Lijst van tabellen .....................................................................................................................155
III
IV
Woord vooraf
Het verwezenlijken van deze thesis zou nooit mogelijk geweest zijn zonder de waardevolle
begeleiding, hulp en bijsturing van Prof. dr. ir. Van Camp en Lieven Huybregts. Ik zou Prof. dr.
ir. Van Camp willen bedanken voor het bijstaan met uitstekende kennis over de
voedselgroepen, voedingsstoffen en mechanismen zelf. Vervolgens zou ik Lieven Huybregts
willen bedanken voor alle hulp, zeker wat het leren werken met STATA betreft (dit was een
hele uitdaging). Ook zou ik Carl Lachat en Nathalie De Cock willen bedanken voor hun
inbreng en hun begeleiding in het wegwijs worden in de programma’s Lucille en TeleForm.
Joris Van Loco en Inge Huybrechts zou ik eveneens willen bedanken voor hun medewerking
door het ter beschikking stellen en aanleveren van data.
Ook gaat er een warme dankbetuiging naar familie, vrienden, kennissen en alle mensen die
onvoorwaardelijke steun boden doorheen dit proces.
Ook zou ik Ellen Sterck willen bedanken voor de fijne en uiterst vruchtbare samenwerking.
Tot slot zou ik alle deelnemers aan dit onderzoek willen bedanken voor hun inzet en
enthousiaste deelname.
V
Inleiding
Het driejarig federaal onderzoeksproject Meatnox kadert in de relatie tussen bepaalde
voedingscomponenten, waaronder belangrijke aandacht gaat naar vleesverbruik, en het risico
op colorectale kanker. Naast het inzicht willen verwerven in de vorming van toxische
nitros(yl)atie- en oxidatieproducten in het gastrolintestinaal stelsel tijdens de vertering van
vleesproducten, is het eveneens de bedoeling om na te gaan of andere componenten uit de
voeding hierin bescherming kunnen bieden. Sommige voedselgroepen en voedingsstoffen staan
centraal in verschillende onderzoeken naar colorectale kanker, waarbij een onderscheid
gemaakt wordt tussen propagerende (schadelijke) en inhiberende (beschermende) stoffen. Tot
de beschermende groep worden vitamine D, calcium, voedingsvezel, volkoren graanproducten,
groenten, fruit en vis gerekend. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen en valideren van
een nieuwe voedselfrequentievragenlijst die specifiek de propagerende en inhiberende factoren
m.b.t. darmkanker meet in het voedingspatroon van de doelpopulatie. In deze thesis wordt
toegespitst op de inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen, met korte vermelding van de
propagerende stoffen in de literatuurstudie. Voor een uitgebreide bespreking van de schadelijke
factoren wordt verwezen naar de thesis van Ellen Sterck met gelijknamige titel.
VI
Lijst van de meest gebruikte afkortingen
FFQ
=
Food Frequency Questionnaire (voedselfrequentievragenlijst)
VD
=
Voedingsdagboek
SD
=
Standard Deviation (standaarddeviatie of -afwijking)
MD
=
Mean Difference (gemiddeld verschil)
LOA
=
Limits Of Agreement (grenzen van overeenkomst)
CI
=
Confidence Interval (betrouwbaarheidsinterval)
VII
Literatuurstudie
Inleiding
Colorectale kanker is een aandoening die steeds vaker voorkomt en waarbij de mortaliteit stijgt
met de leeftijd. Daarnaast is de incidentie en prevalentie in Vlaanderen jaarlijks hoog. Figuur 1
toont dat colorectale kanker na borstkanker de tweede meest voorkomende kanker is bij
vrouwen en de derde meest voorkomende tumor bij mannen, na prostaat- en longkanker
(Belgian Cancer Registry, 2011).
Figuur 1: Verdeling tumoren per geslacht 2011 (Belgian cancer registry, 2011)
Colorectale kanker kan aangepakt worden door in te werken op verschillende niveaus van
preventie. In recent onderzoek van Ranadive & Sussman (2014) kan in de eerste plaats gewerkt
worden op de levensstijl. Deze vorm wordt de primaire preventie genoemd en richt zich op de
risicofactoren. Deze bestaat uit educatie en voorlichting, met de klemtoon op het aanpakken
van voedingsgewoonten die in verband gebracht worden met colorectale kanker. De secundaire
preventie richt zich meer op de screening of het tijdig opsporen en detecteren van kanker. De
aandoening in een vroegtijdig stadium detecteren en tijdig behandelen zorgt ervoor dat de kans
op sterfte ten gevolge van colorectale kanker verminderd kan worden. Omwille van die reden
werd in 2007 in Vlaanderen een pilootproject gelanceerd voor de opsporing van colorectale
kanker (Hoeck et al., 2011). Naar aanleiding van de resultaten uit het pilootproject is het
1
bevolkingsonderzoek naar colorectale kanker in Vlaanderen sinds oktober 2013 officieel van
start gegaan en worden mannen en vrouwen van 56 tot 74 jaar gescreend. Het screeningspakket
bestaat momenteel uit een brief en de iFOBT (immunochemische fecale occulte bloedtest),
waarmee de persoon in kwestie een staal van zijn of haar stoelgang kan nemen en terug kan
sturen (Bevolkingsonderzoek dikke darmkanker, 2013). Bij vermeend risico op kanker wordt
verder gescreend door colonoscopie (Heitman et al., 2008).
In 2011 werden 5207 mensen
gediagnosticeerd met colorectale
kanker in Vlaanderen, waarvan
de meeste gevallen gevonden
werden tussen 50 en 75 jaar
(Figuur 2). Vijf percent van de
Vlaamse bevolking zal er ooit
mee geconfronteerd worden (De
Vos, 2013). Zoals bij de meeste
kankers
stijgt
het
aantal
getroffen mensen met de leeftijd.
In 2011 werd bij 2669 personen
tussen
Figuur 2: Leeftijdsspecifieke cijfers colorectale kanker 2011 (Belgian cancer
registry, 2011).
de
50
en
74
jaar
colorectale kanker vastgesteld.
Dit is de helft van alle nieuw
gediagnosticeerde kankergevallen (Belgian cancer registry, 2011).
De screening naar colorectale kanker richt zich dan ook in Vlaanderen en Europa tot alle
asymptomatische mannen en vrouwen die tot de leeftijdscategorie van 50 tot 74 jaar behoren
(Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, 2012; European Guidelines, 2002).
Colorectale kanker kan ook voorkomen worden door preventief in te werken op de
risicofactoren. Er worden namelijk levensmiddelen in verband gebracht met het al dan niet
bevorderen van de ontwikkeling van dikke darmkanker. Enkele schadelijke voedingsmiddelen
betreffen rood en verwerkt vlees, terwijl vitamine D, calcium en foliumzuur tot de
beschermende stoffen behoren (Ranadive & Sussman, 2014).
Het driejarig onderzoeksproject Meatnox onderzoekt de relatie tussen vleesverbruik en het
risico op colorectale kanker. Het algemeen doel is inzicht verwerven in de vorming van
2
toxische nitros(yl)atie- en oxidatieproducten in het gastro-intestinaal kanaal tijdens de vertering
van vleesproducten, en na te gaan of andere componenten uit de voeding hierin bescherming
kunnen bieden. Daartoe is een combinatie van in vitro en in vivo verteringsonderzoek voorzien
alsook staalname in een humane populatie. Op de stalen zullen analysen van Nnitrosoverbindingen en vetoxidatieproducten, en cyto- en genotoxiciteitstesten in humane
coloncellijnen uitgevoerd worden.
Een onderdeel van dit project kadert in een epidemiologisch thesisonderzoek dat inzicht
probeert te verwerven in de relatie tussen voedingscomponenten en colorectale kanker.
Hiervoor wordt een nieuwe food frequency questionnaire (FFQ) of voedselfrequentievragenlijst
opgesteld en gevalideerd die specifiek propagerende en inhiberende factoren met betrekking tot
darmkanker meet in het voedingspatroon van een oudere bevolking. Het is de bedoeling dat het
gevalideerde instrument op termijn deel uitmaakt van het screeningprogramma naar dikke
darmkanker bij de doelpopulatie in Vlaanderen.
Voeding staat centraal in verscheidene onderzoeken naar dikke darmkanker. Zo blijken de
westerse eetgewoonten het risico op darmkanker te verhogen in vergelijking met de
eetgewoonten in een niet-westerse samenleving (Oba et al., 2006). De consumptie van rood
vlees, verwerkte/bereide vleesproducten en alcoholische drank werd in verband gebracht met
de ontwikkeling van colorectale kanker (Corpet, 2011; Larsson, 2006; Larsson, 2005; Sinha,
2005). Daarentegen blijken volkoren graanproducten, groenten en fruit tot de beschermende
groep voedingsmiddelen te behoren (Aune, 2011; Johnson, 2013).
Doel van de studie
Momenteel bevat het screeningpakket geen hulpmiddel dat het voedingspatroon in kaart brengt.
Er bestaat echter een verband tussen voeding en het al dan niet ontstaan van colorectale kanker.
Waar de iFOBT (en eventuele colonoscopie) het risico naar colorectale kanker degelijk
opsporen, zou een voedselfrequentievragenlijst mede helpen bij de screening. Het doel van
deze studie is dus om een nieuwe ontwikkelde voedselfrequentievragenlijst, die opgesteld is op
basis van de literatuur en de gemiddelde inname van de doorsnee Belg 1 , te valideren. Met
andere woorden beoogt dit onderzoek het testen van deze FFQ, om na te gaan of met dit
instrument correcte informatie omtrent de associatie tussen voedingsgewoonten en colorectale
kanker verkregen wordt. De FFQ zou kunnen helpen om het voedingspatroon bij de specifieke
doelgroep in kaart te brengen.
1
Deze informatie is verkregen op basis van de data van de voedselconsumptiepeiling (2004).
3
Eerst wordt de FFQ getest op herhaalbaarheid, waarbij de resultaten van een eerste en tweede
meting worden geanalyseerd. Vervolgens wordt de FFQ getest op validiteit, er wordt dan
gebruik gemaakt van een referentiemethode – een driedaags voedingsdagboek. Validatie moet
worden uitgevoerd om na te gaan of de FFQ het bestudeerde eetpatroon correct meet en in
welke mate de FFQ overeenkomt met de referentiemethode om de eetgewoonten te
kwantificeren. Tot slot worden de persoonskarakteristieken bekeken en hun invloed op de
innamen die gemeten worden. De deelnemers dienen uit de leeftijdscategorie van de doelgroep
afkomstig te zijn, namelijk de 50 tot 74-jarigen, om de validiteit van de FFQ bij deze populatie
te kunnen garanderen.
Colorectale of dikke darmkanker: Pathologie
Algemeen
Colorectale kanker ontstaat als een gevolg van een aantal complexe genetische en
epigenetische 2 fenomenen die leiden tot ongecontroleerde woekering of proliferatie van
kwaadaardige cellen (Williams, 2012). Algemeen wordt gesteld dat de kankertoestand wordt
vastgesteld door de aanwezigheid van een tumor. Voor colorectale kanker is dit een tumor in
het slijmvlies van het colon (dikke darm) en het rectum (endeldarm). Colorectale kanker heeft
een duidelijke voorloper, namelijk de poliep, een uitstulping in het slijmvlies van de darmwand.
De darmpoliep op zich is goedaardig en veroorzaakt niet noodzakelijk kanker, maar bij elke
poliep bestaat de kans dat het een kwaadaardig karakter kan krijgen en bijgevolg evolueert naar
een carcinogene toestand. Dit wordt de poliep-carcinoomsequentie genoemd (Ponz de Leon &
Di Gregorio, 2001). Deze sequentie gebeurt heel langzaam; de evolutie van poliep naar kanker
neemt ongeveer 10 tot 15 jaar in beslag (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2013).
De evolutie van poliep naar kankertoestand wordt onderverdeeld in verscheidene stadia volgens
de TNM Classification of Malignant Tumours (2009), waarbij T voor tumour (tumor) staat, N
voor nodes (lymfeklieren rondom de tumor) en M voor metastases (uitzaaiingen elders in het
lichaam). Deze onderverdeling wordt internationaal gebruikt (Tabel 1) naast de Dukesclassificatie, die grotendeels overlapt met eerstgenoemd classificatiesysteem, maar uit vier
fasen bestaat (Shia et al., 2012). Deze onderverdeling in stadia is zeer belangrijk bij het stellen
van de juiste diagnose en bijgevolg adequate behandeling. Zo wordt een opgespoorde poliep
2
Epigenetisch verwijst naar de epigenetica, waarbij de impact bestudeerd wordt van de reversiebele genetische
wijzigingen in de genfuncties zonder veranderingen in de volgorde van de basenparen van het DNA in de nucleus
of celkern (Egger et al., 2004).
4
verwijderd vooraleer een carcinoom wordt gevormd, terwijl een verder stadium – zoals stadium
III – een gecombineerde aanpak vereist, bestaande uit chirurgie en chemotherapie (Markowitz
& Bertagnolli, 2009). De poliep tijdig opsporen en verwijderen kan dus vermijden dat er zich
een colorectaal carcinoom ontwikkelt. Dit is één van de redenen waarom vroegtijdige screening
bij de meest getroffen leeftijdsgroep zo belangrijk en relevant is.
Tabel 1: Stadia van colorectale kankerontwikkeling (TNM Classification of Malignant Tumours, 2009)
Stadium
Betekenis
Stadium 0
Stadium I
Toestand zonder kanker, wel aanwezigheid van een poliep (verdenking van
kanker)
Toestand van kanker, waarbij de tumor zich beperkt tot de darm zelf
Stadium II
Toestand van kanker, waarbij de tumor door de darmwand heen groeit
Stadium III
Toestand van kanker, waarbij de tumor tot in de regionale lymfeklieren
verspreid is
Toestand van kanker, waarbij de tumor is uitgezaaid naar andere
lichaamsdelen
Stadium IV
In dit werk wordt toegespitst op de
overgang tussen de verschillende
stadia met specifieke aandacht voor
de eerste drie stadia (stadium III en
IV zijn de fase van metastase en
worden hier minder besproken).
Als naar de evolutie gekeken wordt
van het darmkankerproces, vinden
interacties plaats op verschillende
niveaus tijdens het kankerproces.
Begin, bevordering en vooruitgang
Figuur 3: Multifactoriele colorectale carcinogenesis (Markowitz &
Bertagnolli, 2009)
van
colorectale
beïnvloed
worden
kanker,
die
door
de
moleculaire veranderingen, vinden op verscheidene niveaus plaats. Het is een dynamisch
proces met interacties tussen omgevingsinvloeden, factoren die inspelen op de kieming en
bijgevolg kankergevoeligheid, en opeengestapelde lichamelijke veranderingen in colorectaal
epitheel (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Figuur 3 geeft een overzicht van deze
multifactoriële invloed.
5
De moleculaire processen bij colorectale kanker
Het klassieke model van Fearon en Vogelstein (1990) stelt dat colorectale kanker een ziekte is,
bestaande uit verschillende processen als gevolg van een opstapeling van genetische mutaties in
oncogenen en tumorsuppressorgenen (onder andere APC, KRAS en p53). Deze mutaties
worden gezien als de sleutelrol in veranderingen (over tientallen jaren) in gezond darmepitheel
naar een epitheel in kankertoestand (aanwezigheid van adenocarcinoom). Later onderzoek
(Jones et al., 1999; Feinberg et al., 2006; Bonasio et al., 2010) verdeelt colorectale kanker in
twee moleculaire subtypes, namelijk chromosomale en microsatellieteninstabiliteit. Daarnaast
onderscheidt Perez-Villamil (2012) vier moleculaire subgroepen, terwijl Budinska (2013) vijf
belangrijke subgroepen naar voor schuift en Salazar (2011) er drie hoofdgroepen op nahoudt.
Markowitz & Bertagnolli bespreken echter uitvoerig de moleculaire basis van colorectale
kanker in hun review (2009). Figuur 4 geeft een overzicht van de verschillende invloeden van
moleculaire veranderingen die zij bespreken. De onderzoekers groeperen de moleculaire
processen in drie grote categorieën, namelijk genetische instabiliteit, groeifactor reactieketens
en stamcellen. Deze drie groepen worden verder uitgediept.
Genetische instabiliteit
Een eerste onderdeel van het kankerproces bestaat uit genetische instabiliteit, die verschillende
vormen kan aannemen en verscheidene oorzaken heeft. Genetische instabiliteit kan mutaties op
tumorniveau in de hand werken, zowel op chromosomaal niveau (instabiliteit tijdens
replicatie), ter hoogte van het DNA (inactivatie van herstelgenen) of tijdens DNA-methylatie
(afwijking in DNA-samenstelling).
a. Inactivatie van tumorsuppressorgenen door mutaties
De eerste genetische verandering die kan optreden, is een inadequate activatie van de Wntsignalering3. Deze signalering vindt plaats wanneer oncoproteïnen bindingen aangaan. Bij de
familiaire adenomateuze polypose (FAP), die bij 1% van de kankerpatiënten voorkomt, heeft er
een mutatie plaatsgevonden ter hoogte van het adenomateuze polyposis coli of APC-gen. Deze
mutaties zorgen voor een afwijkende vorm van het APC-proteïne, dat een rol speelt in het
weerhouden van proliferatie veroorzaakt door β-catenine (Bogaert & Prenen, 2014). Het binden
van het oncoproteïne β-catenine op nucleaire deeltjes (behorend tot de familie van de T-cellen)
veroorzaakt een sneeuwbaleffect aan reacties waarbij een transcriptiefactor wordt gecreëerd die
3
De Wnt-signalering is een geheel aan transductiesignalen bestaande uit proteïnen die instaan voor het doorgeven
van de signalen van extra- naar intracellulair milieu doorheen de receptoren op het celoppervlak (Nusse et al.,
1992; Nusse et al., 2012).
6
genen aanspoort tot celactivering. APC, een onderdeel van dit complex, zal zowel β-catenine
afbreken als de nucleaire lokalisatie verhinderen.
Figuur 4: Model met genen en groeifactor reactieketens die de vooruitgang van colorectale kanker beïnvloeden in de
verschillende stadia (Markowitz et al., 2009)
De meest voorkomende mutatie is inactivering van het gen dat het APC-proteïne codeert.
Zonder functioneel APC (en dus afgebroken β-catenine) vindt de Wnt-signalering, die samen
met MMR-mutatie beschouwd wordt als de startfase van het kankerproces, op een gebrekkige
wijze plaats (Markowitz & Bertagnolli, 2009).
Bij een subgroep van patiënten met FAP of de lichtere vorm van FAP, namelijk AFAP, wordt
geen APC-mutatie vastgesteld. Bij deze groep wordt van een autosomale recessieve aandoening
(MAP) gesproken, veroorzaakt door een mutatie ter hoogte van het herstelgen MUTYH
(Bogaert & Prenen, 2014). Het MYH-proteïne verwijdert van het DNA het 8-oxoguanine
product zodat schade door oxidatie aan guanine, één van de nucleobasen, vermeden wordt
(Markowitz & Bertagnolli, 2009).
Inactivatie door mutatie ter hoogte van een aantal herstelgenen of MMR (mismatch repair
genes), waaronder MLH1 en MSH2, voor afwijkende DNA-combinaties (base-base sequenties)
wordt vastgesteld bij een groep patiënten met het hereditair non-polyposis colorectaal
carcinoom (HNPCC) of syndroom van Lynch. Het is een autosomale dominante genetische
conditie. De combinatie van dergelijke mutatie en inactivering van de overige normale allelen
7
resulteert in een verlies in werkzaamheid van de MMR-genen en zorgt bovendien voor een
accumulatie van mutaties in microsatellieten (Bogaert & Prenen, 2014). Een microsatelliet
bestaat uit korte stukjes niet-coderend DNA (geen eiwitsynthese), dat vaak in het genoom
herhaald wordt. Een microsatelliet kan verschillende functies hebben, maar de lengte is meer
van belang. Een te korte of te lange microsatelliet kan mede verantwoordelijk zijn voor
bepaalde aandoeningen (Lim et al., 2004). Deze instabiliteit ter hoogte van de microsatellieten
wijst op het niet kunnen herstellen van herhaaldelijke fouten in de DNA-sequentie waardoor de
grootte van de mononucleotiden of dinucleotiden verandert en zich manifesteert in het gehele
genoom (Markowitz & Bertagnolli, 2009).
Afwijking op deze genen draagt bij tot een verhoogd risico op een verkorting van de
levensduur van 80% (bij kanker die op gemiddeld 45 jaar wordt vastgesteld). Bovendien zorgt
deze afwijking op het herstelgen, en bijgevolg genetische instabiliteit, tot een versnelling van
het kankerproces bij dit type colorectale patiënten.
Het inactiveren van het p53-reactiepad door mutatie ter hoogte van het allel TP53 is een tweede
belangrijke fase in het darmkankerproces. Deze inactivering houdt verband met het evolueren
van grote adenomen naar invasieve carcinomen, waar bij de meeste tumoren namelijk de beide
TP53 allelen geïnactiveerd zijn. TP53 reguleert de celcyclus en functioneert bijgevolg
preventief naar kanker toe als tumorsuppressorgen (Markowitz & Bertagnolli, 2009; Bogaert &
Prenen, 2014).
Een derde stap in het proces betreft de inactivering van de tumor transforming growth factor β
(TGF-β), waarbij tevens de transforming growth factor β receptor 2 (TGFBR2) op non actief
komt te staan. Dit zorgt ervoor dat TGF-β niet kan binden op TGFBR2 en transcriptie in de
nucleus op een gewijzigde manier plaatsvindt en celproliferatie in de hand werkt. Ook de
SMAD2/SMAD3/SMAD4-proteïnen,
componenten
binnen
TGF-β-reacties,
worden
gedeactiveerd. Deze proteïnen binden in de nucleus (celkern) met het DNA en spelen een rol
bij posttranslationele modificatie, een enzymgekatalyseerde wijziging aan het eiwit na synthese
bij tRNA-translatie. Dergelijke genetische mutaties maken overgang mogelijk van adenoom
naar ernstige dysplasie of adenocarcinoom (Markowitz & Bertagnolli, 2009).
b. Activatie van oncogene reacties
Mutaties van RAS en BRAF, die mitogeen-geactiveerde proteïne kinase (MAPK) reacties
activeren, komen voor bij respectievelijk 37% en 13% van de colorectale kankers. RAS8
mutaties, voornamelijk ter hoogte van het KRAS-gen, geven aanleiding tot celwoekering en
activeren rechtstreeks het enzym RAF (proto-oncogene serine/threonine-proteïne kinase) door
GTPase-activatie. BRAF-mutaties versterken op hun beurt de reactiecascade van MAPK. Deze
genetische instabiliteit beïnvloedt de evolutie van klein naar groot gezwel (Markowitz &
Bertagnolli, 2009).
Bij een derde van de kankersituaties is er verandering ter hoogte van het PI3KCA-gen, dat
codeert voor PI3K. Mutatie van PI3KCA veroorzaakt verlies van PTEN-proteïnen, die
signalering van PI3K inhiberen. PI3K is een verzameling van enzymen die cellulaire activiteit
beïnvloeden, waaronder celgroei. Deze genetische verandering zorgt bijgevolg voor
celwoekering en kankertoestand (Markowitz & Bertagnolli, 2009).
c. De kankergenoomsequentie
De hedendaagse DNA-technologie maakt het mogelijk om een volledige gecodeerde
genoomsequentie van kanker in kaart te brengen. Op meer dan 800 genen zijn
kankerverwekkende mutaties vastgesteld. Bij het colorectale kankergenoom behoren enerzijds
de efrinereceptoren EPHA3 en EPHB6 en anderzijds het FBXW7-gen, dat een rol speelt in
eiwitdegradatie door cycline E-niveaus te reguleren, tot het doelwit voor mutatie (Markowitz &
Bertagnolli, 2009).
d. Veranderingen in het genoom en tumorale vooruitgang
Op basis van de volledige genoomsequentie kan het voordien sterk gebruikte model niet dienen
om nieuwe mutaties in metastases voor te stellen. Dit model voorspelt de aanwezigheid van
metastases die de specifieke tumorkarakteristieken voorschrijft. Echter, nieuwe mutaties
zeggen niet veel meer over de activiteiten van de tumor. Met andere woorden, metastatische
uitzaaiing gaat snel, het neemt minder dan twee jaar in beslag dat uiteindelijke mutatie in de
primaire tumor gevonden wordt (Markowitz & Bertagnolli, 2009).
Reactieketens van groeifactoren
Een volgend onderdeel situeert zich volgens Markowitz & Bertagnolli (2009) ter hoogte van de
reactiepaden van de groeifactoren en er wordt nader gekeken naar de rol van prostaglandine,
epidermale groeifactorreceptoren en vasculaire endotheliale groeifactoren. Als eerste wordt
prostaglandine
besproken
en
meer
bepaald
de
afwijkende
regulatie
van
prostaglandinesignalering. Het activeren van prostaglandine is één van de eerste kritische
processen tijdens de ontwikkeling van het adenoom. Deze afwijkende respons wordt
9
veroorzaakt door inflammatoire processen of toenemende mitogeen-aanverwante regulatie van
het COX-2 enzym dat op zijn beurt een rol speelt in de synthese van prostaglandine E2 dat sterk
in verband gebracht wordt met colorectale kanker. Een tweede element, namelijk de epidermale
groeifactoren, kunnen zorgen voor trofische/nutritieve effecten op darmcellen. De epidermale
groeifactorreceptoren spelen een belangrijke rol in bepaalde colorectale kankers aangezien deze
zorgen voor activering van MAPK en PI3K die op hun beurt signalen uitsturen (cfr. supra). Een
laatste groep groeifactoren speelt een rol tijdens angiogenese (bloedvatherstel) en worden de
vasculaire endotheliale groeifactoren (VEGF) genoemd. Deze angiogenese, waarbij de VEGF
actief zijn, zou een rol spelen in het groeiproces en het lethale potentieel van colorectale kanker
in de hand werken.
Stamcellen
Een laatste onderdeel in het werk van Markowitz & Bertagnolli (2009) betreft de reactiepaden
van de stamcellen. Deze stamcellen die betrokken zijn in colorectale kanker zijn in staat
zichzelf te vernieuwen. Enkelvoudige colorectale stamcellen nestelen zich in zeer toegankelijke
plaatsen, zoals de lever, en kunnen voor uitzaaiingen (metastases) zorgen. Deze stamcellen zijn
het onderwerp van huidig onderzoek, waarbij belangrijke markers (proteïnen) meer licht
brengen in de regulatiemechanismen in afwachting dat colorectale stamcellen geïsoleerd
kunnen worden en hun rol verder uitgediept kan worden.
Bij colorectale kanker worden verscheidene vormen onderscheiden, onderverdeeld in de
erfelijke en sporadische colorectale kanker. Met sporadische colorectale kanker wordt zonder
familiale voorgeschiedenis of genetische aanleg bedoeld (Figuur 5). De erfelijke vorm kent nog
een uitgebreide onderverdeling en komt voor bij minder dan 10% van de vastgestelde
kankergevallen, terwijl dit 90% bedraagt bij de niet-erfelijke vorm (Bogaert & Prenen, 2014).
Het is dus belangrijk om meer
inzicht
te
genetische
mutaties
krijgen
in
zowel
veranderingen
als
de
factoren
en
die
colorectale kanker in de hand
werken. De biologische processen
zijn dus klinisch relevant vanwege
hun bijdrage aan juiste diagnose,
prognose en behandeling. Verder
Figuur 5: De vormen van colorectale kanker (Lynch et al., 2003)
zijn ze ook belangrijk voor het
10
beter begrijpen van de invloed van bepaalde voedingselementen en voedselgroepen op het hele
proces van colorectale kanker. Daarover volgt meer in volgende paragraaf.
Voeding en colorectale kanker: een dieper inzicht in de specifieke rol en
impact van verscheidene voedselgroepen en voedingsstoffen
Eerst wordt er een uiteenzetting gemaakt van de verschillende voedingsmiddelen en componenten die in relatie staan met colorectale kanker. Daarbij wordt een selectie gemaakt op
basis van het verband dat aangetoond is geweest in verscheidene meta-analyses en/of data
reviews. Er wordt toegespitst op de inhiberende factoren, namelijk vitamine D, calcium, vezels,
foliumzuur, groenten (met aandacht voor de brassicacae of cruciferae) en fruit, en tot slot vis
(met aandacht voor de n-3 vetzuren). Tot slot volgt een korte vermelding van de voornaamste
propagerende elementen.
Inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen
Er worden voedingsgroepen en voedingsstoffen in verband gebracht met het ontstaan van
colorectale kanker. Deze kunnen enerzijds een inhiberend effect hebben, die met andere
woorden een beschermende werking hebben op het darm(kanker)weefsel. Anderzijds kan de
gezondheidstoestand van de darm aangetast worden en evolueren naar kanker onder invloed
van de zogenaamde propagerende of schadelijke voedingselementen.
Vitamine D
Volgens verscheidene meta-analyses waaronder deze van Yin et al. (2009) zou er een sterk
verband zijn tussen lage inname van vitamine D en het risico op colorectale kanker. Meer
specifiek, hoe minder vitamine D opgenomen wordt, hoe groter het risico zou zijn op
colorectale kanker. Het serumgehalte aan vitamine D zou in sterke mate afhankelijk zijn van de
blootstelling aan zonlicht en de absorptie van type B UV-stralen, maar daarnaast zijn voeding
en voedingssupplementen eveneens niet te verwaarlozen vitaminebronnen. Uit recent
grootschalig onderzoek van Lee (2011) bleek eveneens een sterke associatie tussen het
serumgehalte aan vitamine D en het risico op colorectale kanker.
Vitamine D3 4 of calcitriol is de meest
actieve moleculaire vorm van vitamine D in het
menselijk lichaam en wordt gesynthetiseerd uit ofwel cholecalciferol uit de voeding, ofwel uit
voorlopers in de huid (7-dehydrocholesterol) onder invloed van zonlicht (Jiménez-Lara et al.,
2007; Arriba et al., 2013). De kankerwerende activiteiten die aan calcitriol worden
4
Chemische formule: 1α,25(OH)2D3
11
toegeschreven, vinden plaats ter hoogte van enerzijds inhibitie van proliferatie (inhibitie van
angiogenese) en anderzijds inductie van differentiatie en apoptosis (of celdood). Het antiproliferatieve effect wordt vastgesteld door het einde van de G1-celcyclus in te leiden. Deze
celcyclus wordt op zijn beurt bepaald door celcyclusinhibitoren (zoals p21 en p27). Vitamine
D3 beïnvloedt de activering van deze celcyclus gerelateerde genen door verschillende
mechanismen. Zo bevat p21 een vitamine D-receptor-element (VDRE) en is bijgevolg gevoelig
voor onmiddellijke transcriptiecontrole van deze vitamine (Jiménez-Lara, 2007). Bovendien
beïnvloedt vitamine D3 de uiting van genen die een rol spelen in de proliferatie zoals c-myc, cfos en c-jun (Scaglione-Sewell et al., 2000).
Daarnaast stelt Jiménez-Lara (2007) vast dat vitamine D3 ook anti-kankeractiviteiten vertoont
door tussen te komen in de aanmaak van groeifactoren en cytokinen of in hun functie in
bepaalde reacties. In een gezonde toestand verhindert TGF-β (Transforming Growth Factor),
actief in verschillende cellulaire processen, woekering in het darmepitheel. Indien er sprake is
van kwaadaardige tumorgroei, wordt slecht werkende TGF-β gevonden. Vitamine D3 zou de
gevoeligheid voor TGF-β herstellen door de uiting van de TGF-β1-receptor te induceren (Chen
et al., 2002).
De
meeste
biologische
activiteit
van
calcitriol wordt gezien ter hoogte van de
vitamine D-receptoren (VDR). Calcitriol
inhibeert de Wnt/β-catenine-reactiepaden op
verschillende momenten (Figuur 6). Er zou
namelijk een wisselwerking zijn tussen
Wnt/β-catenine
reactiepaden
en
calcitrol/VDR afhankelijk van het type cel en
weefsel. Wnt bevordert de differentiatie van
mesenchymatische
beenmerg
Figuur 6: Moleculaire mechanismen van vitamine D in
differentiatieprocessen (Jiménez-Lara, 2007)
tot
differentiatie
adipocyten
stamcellen
been,
in
of
5
terwijl
andere
cellen
vetcellen)
uit
het
het
de
(zoals
onderdrukt
(Kennell et al., 2005; Kang et al., 2007). Sommige gelijkaardige calcitrioleffecten in
beenweefsel worden waargenomen, waardoor een onderlinge rol tussen beide reactiepaden
5
Dit zijn stamcellen die bij één van de fasen van de embryogenese (indirect) betrokken zijn bij de vorming van het
orgaanstelsel (Larsen, 2003).
12
verondersteld wordt (Larriba et al., 2013). Calcitriol zou in gezond beenweefsel het Wntreactiepad stimuleren, terwijl verandering wordt gezien in tumorweefsel. Calcitriol inhibeert
dan de Wnt/β-catenine-reactiepaden in kwaadaardig neoplasma (of abnormale weefselgroei)
(Yang et al., 2011). Daarnaast zorgt de activering van VDR in SW480 kankercellen6 calcitriol
voor drastische veranderingen van aanhangende verbindingen, verhoogde differentiatie en
verminderde oncogene celsignalering. Vitamine D3 induceert meer bepaald de uiting van Ecadherine 7 en andere bindingsproteïnen, de translocatie van onder andere β-catenine van de
celkern naar het plasmamembraan en de transrepressie van de Wnt/β-catenine/TCF-reactie
(Palmer et al., 2001).
Vervolgens wordt vitamine D3 ook in verband
gebracht met het inleiden van apoptosis door een
positieve invloed te hebben op de regulatie van het
pro-apoptotisch proteïne BAK 8 en een negatieve
invloed op deze van het anti-apoptotisch proteïne
bcl-2 (Diaz et al., 2000). Figuur 7 geeft een overzicht
van de rol die de vitamine speelt in het proces van
apoptosis.
Tot slot zou calcitriol een rol spelen in detoxificatie
van galzuren bij vetrijke voeding in de lever. De
VDR
Figuur 7: Moleculaire basis van vitamine D in
apoptosis (Jiménez-Lara, 2007)
zouden
ook
receptoren
zijn
voor
lithocholinezuur (LCA; één van de galzuren), die
DNA kan schaden in darmcellen en op deze manier
colorectale kanker kan bevorderen. Activering van VDR door LCA of vitamine D3 bevordert
gentranscriptie van CYP3A, SULT2A1 en MRP3. Deze proteïnen zijn betrokken in het
ontgiften van de lever van LCA. VDR gedraagt zich dus als een intestinale galzuursensor en
kan coloncellen beschermen van de schadelijke effecten van LCA en de ontwikkeling van
colonkanker tegengaan (Makishima et al., 2002; Jiménez-Lara, 2007).
6
SW480 zijn humane coloncellen met adenocarcinoom voor in vitro onderzoek en wordt vaak gebruikt in het
begrijpen van anti-kanker mechanismen en in onderzoek naar metastase (of uitzaaiing) (Yoon et al., 2008).
7
E-cadherine is een proteïne dat gecodeerd wordt door het CDG1-gen, een tumorsuppressorgen (Huntsman et al.,
1999; Semb et al., 1998)
8
Het BAK-proteïne maakt deel uit van de bcl-2-genfamilie die celdood inleidt. Slechte regulatie van het BAK-gen
zou een rol spelen in de kankers van het spijsverteringsstelsel (Tong et al., 2004).
13
Andere studies, zoals deze van Wei et al. (2008) bevestigen deze stelling naast de bevinding dat
vitamine D proliferatie of woekering tegengaat van epitheelweefselcellen. Hoge inname aan
vitamine D betekent een risicovermindering op colorectale kanker tot wel 30%. Dit onderzoek
suggereert eveneens de rol van calcium, waarbij de associatie tussen inname aan vitamine D en
het verminderde risico het sterkst is bij een hoge inname aan calcium. In de volgende paragraaf
wordt dieper ingegaan op de rol die calcium zou spelen als beschermende factor.
Calcium en zuivelproducten
Aan calcium en melkproducten wordt een inhiberende werking toegeschreven door
verscheidene onderzoekers waarvan Holt (2008). Deze auteur stelt dat melkproducten een rol
zouden spelen in het stadium waar preneoplastisch weefsel gevormd wordt. Dit is met andere
woorden in de fase vóór de tumorvorming. Calcium is één van de veelbesproken componenten
van melkproducten, maar andere stoffen zouden ook een positief effect teweegbrengen.
Hieronder vallen vitamine D (cfr. infra), geconjugeerd linolzuur, sfingolipiden en boterzuur
gevormd door toegevoegde bacteriën (probiotica) in zuivelproducten.
Newmark et al. (1984) stelde als hypothese dat vet- en galzuren nefast zouden zijn voor het
darmepitheel en meer bepaald in het initiële stadium van colorectale carcinogenesis. Calcium
zou dan inwerken op de vet- en galzuren in het darmlumen en op deze manier de celtoxische
eigenschappen van deze stoffen tenietdoen. Later onderzoek van Kleibeuker et al. (1995) wijst
op mechanismen waarbij een intestinale associatie bekeken wordt tussen calcium, fosfaat en
galzuren. In onze voeding wordt fosfaat in grotere mate geconsumeerd tegenover calcium. Via
calciumsupplementatie kan een complex gevormd worden met fosfaat en/of galzuren 9 . Dit
calciumcomplex zou er op zijn beurt voor zorgen dat cytolytische activiteit van de galzuren
verminderd wordt. Dit wordt nog sterker vastgesteld indien het om calcium uit melk en
melkproducten gaat (Govers et al., 1994).
Andere mechanismen beschreven door Holt (2008) zouden eveneens een cruciale rol spelen in
de
cellulaire
effecten
van
calcium.
De
parathyroïd-calcium-zenuwreceptor
neemt
extracellulaire verschillen in calciumconcentratie aan en komt tot uiting in gedifferentieerde
cellen van darmcrypti. Deze receptor is (deels) inactief tijdens carcinogenese in de darm. In
vitro onderzoek heeft aangewezen dat calcium en vitamine D díe receptoren stimuleren om Ecadherine-expressie te verminderen en TCF4 te inhiberen (zie ook het deel over vitamine D).
Deze receptor kan dus epitheeldifferentiatie beïnvloeden op een kankerwerende, beschermende
9
Dit complex wordt gemeten door verhoogde fecale excretie van fosfaat en galzuren (Lapré et al., 1993)
14
wijze (Chakrabarty et al., 2005). Bovendien stelt Wang et al. (2000) dat L-type calciumkanalen,
die aanwezig zijn in het darmweefsel, de calciumtoevloed bepalen in de darmepitheelcellen
zelf.
In recent onderzoek geleid door Aune (2012) worden aan de melkproducten nog steeds een
beschermende werking toegeschreven met de uitzondering van kaas, kaasproducten en room
vanwege het hogere vetgehalte (omwille van de boven beschreven nefaste stoffen fosfaat en
galzuren die vaak aanwezig zijn in deze producten). Desalniettemin gaat het om de totale
inname aan melkproducten die een effect teweegbrengt op het verlagen van het risico op
colorectale kanker.
Bijgevolg wordt de groep van de zuivelproducten als geheel mee
ingesloten als inhiberende voedselgroep in dit onderzoek.
Voedingsvezels
Voedingsvezels worden beschouwd als het hoofdbestanddeel in groenten, fruit en volkoren
graanproducten dat voor een beschermend gezondheidseffect zou zorgen (Ferguson, 2005). De
hypothese dat er een omgekeerd verband zou bestaan tussen vezelinname en risico op
colorectale kanker bestond reeds in 1969, toen Burkitt tot de conclusie kwam dat
voedingsvezels zouden beschermen tegen verschillende kankers en andere aandoeningen.
Voedingsvezels kennen gebruikelijk een onderscheid in wateroplosbaar en niet-wateroplosbaar.
Jacobs et al. (1990) stelt dat er voldoende bewijs is om aan te nemen dat de niet-wateroplosbare
voedingsvezels meer zouden beschermen tegen colorectale kanker ten opzichte van de
wateroplosbare vorm.
Er zijn twee soorten mechanismen die toegeschreven worden aan de beschermende werking
van voedingsvezels. Enerzijds werken voedingsvezels rechtstreeks en anderzijds indirect als
een gevolg van bacteriële afbraak met vorming van fermentatieproducten (Harris et al., 1993).
Directe mechanismen bestaan uit ten eerste het vervoeren van schadelijke stoffen (zoals
carcinogenen) uit het spijsverteringskanaal (Madar et al., 1990). Essentieel hierbij is dat tijdens
het transport van deze stoffen de celwand intact blijft. Hierbij komen twee andere elementen
een rol spelen, namelijk lignine en suberine, beide hydrofobe polymeren, die de celwand
beschermen. Een tweede soort van directe mechanismen betreffen de toename in fecale massa
door absorptie van water, kortere transittijd in de darm en verhoogde motiliteit van de darm.
Deze evenementen zorgen ervoor dat er verminderde blootstelling is van de schadelijke stoffen
aan de mucosacellen in de darmwand (Ferguson et al., 1996). Indirecte mechanismen situeren
zich ter hoogte van de bacteriële fermentatie van voedingsvezels in de darm. Afbraakproducten,
15
zijnde korte keten vetzuren, koolstofdioxide, waterstof, methaan en water worden hierbij
geproduceerd, waarvan boterzuur een beschermend effect heeft. Boterzuur vertraagt namelijk
de celwoekering (Roediger et al., 1982; Kim et al., 1980). Het dalen in zuurtegraad (lagere pHwaarden) in het colon zal er verder voor zorgen dat de beschikbaarheid aan calcium vergroot,
die op zijn beurt zal binden met vrij galzuur, fosfaat en vrije vetzuren (Wargowich et al., 1984;
Newmark et al., 1990). Secundaire galzuren worden beschouwd als nefast, ze bevorderen
namelijk tumorgroei (Narisawa, 1974). Primaire galzuren kunnen geconverteerd worden tot de
secundaire vorm onder invloed van het bacterieel enzym 7-α-dehydroxylase. Een verhoogde
concentratie aan lithocholisch galzuur, één van de secundaire vormen, werd in verband
gebracht met een verhoogd risico op colorectale kanker in onderzoek van Hill et al. (1991).
Indien voedingsvezels binden met deze galzuren, wordt de conversie van primaire naar
secundaire vorm verhinderd en verdwijnen deze via de faeces (Harris et al., 1993).
Aune et al. (2011) vonden in hun meta-analyse van verschillende prospectieve studies een
verband tussen een hoge vezelinname en verminderd risico op colorectale kanker. Er is echter
voldoende evidentie voor de vezels afkomstig uit volle graanproducten, zijnde onverteerbare
harde vezels (in tegenstelling tot de zachte verteerbare vezels in fruit). Volkoren
graanproducten bevatten nog kiem, endosperm en zemelen tegenover de geraffineerde
graanproducten waarbij slechts de endosperm overblijft. Bovendien leveren ongeraffineerde en
volkoren graanproducten naast vezels ook vitaminen, mineralen en fotochemicaliën die op zich
een mogelijk kankerwerend effect hebben. Volkoren graanproducten worden bijgevolg in
rekening genomen in deze studie, die vanwege het vezelgehalte een relevante inhiberende
voedselgroep vormen, in relatie tot colorectale kanker.
Foliumzuur
Verscheidene onderzoeken geven een verband aan tussen foliumzuur en colorectale kanker. Dit
verband gaat echter twee richtingen uit, aangezien zowel een beschermend als schadelijk effect
wordt toegekend aan dit micronutriënt (Ames, 2001; Williams, 2012). Onderzoek op basis van
verschillende studies bevestigt het verband van hoge foliumzuurinname en een verminderd
risico op colorectale kanker (Kim et al, 2010). Kennedy et al. (2011) onderzochten echter het
effect van toegevoegd foliumzuur op de volksgezondheid. Foliumzuur werd lange tijd
beschouwd als een noodzakelijke voedingsstof in onze voeding. Wereldwijd (met uitzondering
van Europa) werd sinds eind vorige eeuw synthetisch foliumzuur aan grondstoffen, zoals
tarwebloem, toegevoegd ter preventie van neurale buisdefecten bij het ongeboren kind. (MRC
Vitamin Study Research Group, 1991). Maar verhoogde prevalentie aan colorectale kanker
16
werd vastgesteld in populaties die voeding, aangerijkt met foliumzuur, nuttigden (Mason et al.,
2007; Gibson et al., 2011; Lee et al., 2011).
Foliumzuur is een essentieel wateroplosbaar vitamine die via de voeding dient opgenomen te
worden. Natuurlijk foliumzuur vindt men terug in onder andere groene bladgroenten en fruit.
Synthetisch foliumzuur wordt als additief gebruikt in onder meer voedingssupplementen.
Folaat (d.i. de getransformeerde vorm van foliumzuur in het menselijk lichaam) is een
belangrijke co-factor bij de DNA-synthese en methylatieprocessen. De rol van folaat in DNAsynthese wordt waargenomen in twee scenario’s. Zowel een tekort als overmaat aan folaat kan
een invloed hebben op de ontwikkeling en/of bevordering van colorectale kanker.
Ontoereikende consumptie van groenten en fruit10 en bijgevolg tekorten aan folaat veroorzaken
uitgebreide opname van uracil in plaats van thiamine in het DNA, dat op zijn beurt leidt tot
chromosomale afbraak (Ames, 2001). Sterke chromosomale wijzigingen verhogen het risico op
kanker, naast mogelijke cognitieve defecten en worden alsook in verband gebracht met tekorten
aan folaat bij de bevolking (Blount et al., 1997). Daarentegen kan een teveel aan folaat
tumorgenesis in de hand werken door proliferatie van pre-carcinogene cellen te bevorderen
(Blount et al., 1997; Duthie, 2000; Williams, 2012). DNA-methylatie is afhankelijk van de
beschikbaarheid aan folaat. Folaat is namelijk de leverancier van de methylgroep voor DNAmethylatie. Dit maakt dat de rol van folaat de status van DNA-methylatie sterk beïnvloedt
(Williams, 2012).
Kortom, ondanks een positief effect inzake neurale buisdefecten, stelde men een verhoogd
voorkomen van colorectale kanker vast in de gebieden waar de voedingsmiddelen verrijkt
werden met synthetisch foliumzuur. Omdat deze impact enige onrust wekte, gaf het onderzoek
van Gibson et al. (2011) aan dat de hoeveelheid toegevoegd synthetisch foliumzuur niet
schadelijk zou zijn voor de volksgezondheid.
De consumptie van groenten en fruit voor opname van foliumzuur wordt dus in rekening
genomen in dit onderzoek, waar er gekeken wordt naar relevante inhiberende voedselgroepen
die in relatie staan tot colorectale kanker.
Groenten en fruit
Het belang van groenten en fruit is onmiskenbaar in een gezonde en evenwichtige voeding ter
bescherming van gezondheidsproblemen (Ferguson et al., 2005). Recent onderzoek van Aune
10
De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden per dag zijn voor groenten 300 gram (100 gram rauwkost en 200 gram
bereid) en voor fruit twee à drie stuks (Vanhauwaert, 2012).
17
et al. (2011) bevestigt het belang van groenten en fruit op zich, waarbij een zwak echter
statistisch significant verband gevonden werd. Later onderzoek van Wu et al. (2013) maakt een
onderscheid in de verschillende groentesoorten en komt tot de bevinding dat er een verband
bestaat tussen het preventieve effect van kruisbloemige groenten (Brassicacea familie of de
cruciferae) en colorectale kanker. Kruisbloemige groenten - zijnde broccoli, bloemkool,
spruiten, kolen - bevatten een waaier aan bioactieve componenten zoals foliumzuur, vitamine
C, tocoferolen en carotenoïden. Op basis van resultaten uit onderzoek van Kassie et al. (2003)
zou het kankerwerend effect echter toegeschreven worden aan de glucosinolaten. Deze stoffen
zouden leiden tot de inductie van fase II van de xenobiotische 11 metaboliserende enzymen.
Deze enzymen zorgen ervoor dat chemische carcinogenen geëlimineerd worden uit het
lichaam.
De consumptie van groenten en fruit wordt dus mee ingesloten in dit onderzoek, waar er
gekeken wordt naar relevante inhiberende voedselgroepen die in relatie staan tot colorectale
kanker.
Vis
In ouder onderzoek (Hoover et al., 1984; Bailey et al., 1987; Bailey et al., 1989; Powers et al.,
1990) werd het model van de regenboogforel gebruikt, aangezien bij deze vissoort
verschillende mechanismen binnen kankeronderzoek blootgesteld konden worden. De
biochemische en moleculaire basis voor kanker bleek toen gelijkaardig voor vissoorten en
zoogdieren, de kostprijs voor onderzoek was laag en de mogelijkheden bleken veelbelovend.
Maar de overheersende beperkingen (verschillend orgaanstelsel, niet gekende hormonale status,
beperkte kennis over de gen- en groeifactoractiviteit, verschillende voedingsstatus enz.)
zorgden voor het achterwege laten van dit model (Bailey et al., 1992). Er was meer onderzoek
aangewezen naar de potentiële mechanismen van vis die een kankerwerend effect zouden
hebben.
Later stootten Wu et al. (2012) op een belangrijke vaststelling in hun onderzoek naar de rol van
visconsumptie bij het ontstaan van colorectale kanker. Zij vonden namelijk een verminderde
prevalentie en mortaliteit betreffende colorectale kanker in streken waar een hogere
visconsumptie waargenomen is, zoals in Finland en Zweden.
11
Een xenobioticum is een stof die in normale omstandigheden niet aangemaakt wordt in een organisme doch
gevonden wordt (al dan niet in hogere concentraties) in het organisme, voorbeeld hiervan is een antibioticum.
18
Voormalig onderzoek naar n-3 meervoudige lange ketenvetzuren, aanwezig in vette vissoorten,
heeft reeds bewezen dat deze stoffen een beschermende werking hebben tegen kanker en
voornamelijk tumorvorming (Anti et al., 1992; Rao et al., 2001; Courtney et al., 2007).
Veelbelovende resultaten werden toegekend aan de visolie, rijk aan DHA 12 en EPA 13 , die
geïntegreerd werd aan de voedingsgewoonten. Zo zou een dagelijkse inname van n-3 vetzuren
(100 mg EPA en 400 mg DHA) apoptosis van kankerweefsel in de hand werken (Cheng et al.,
2003). De rol van omega-6 en omega-3 vetzuren op moleculair niveau blijft onderwerp voor
toekomstig onderzoek. Echter, EPA en DHA zijn pleiotropisch, wat betekent dat zij meer dan
één fenotypisch14 effect kunnen teweegbrengen.
Er zijn een aantal moleculaire
mechanismen waarbij DHA
apoptosis beïnvloedt. Figuur 8
toont een overzicht van deze
processen.
Binnen
het
intrinsieke gedeelte spelen de
mitochondriën
(de
energiefabrieken van de cel)
de hoofdrol. Deze organen
dienen als schade/oxidatieve
stress-sensor en beheren de
Figuur 8: Moleculair model voor apoptosis met invloed van DHA (Chapkin et
al., 2008)
metabolische status van de cel
(Constantini et al., 2000; Fulda
et al., 2001). DHA zou dit systeem beïnvloeden door het produceren van ROS (chemisch
reactieve moleculen die zuurstof bevatten) en meer specifiek PLOOH (fosfolipide
hydroperoxide), die enerzijds de activiteit van de transitieporiën en dus de mitochondrische
permeabiliteit
verhindert
en
anderzijds
het
vrijgeven
van
wateroplosbare
intermembraanproteïnen uitlokt (Wang et al., 2000; Koumura et al., 2005; Engel et al., 2006).
Dit heeft als gevolg dat DHA mogelijks door vetoxidatie, vrijgeven van pro-apoptotische
stoffen en veranderd membraanpotentiaal in de mitochondriën verantwoordelijk is voor het
inleiden van de celdood (Chapkin et al., 2008).
12
DHA is een poly-onverzadigd omega-3 vetzuur en staat voor docosahexaeenzuur of 22:6(ω-3), waarvan de
chemische formule C22H32O2 is.
13
EPA is een poly-onverzadigd omega-3 vetzuur en staat voor eicosapentaeenzuur of 20:5 (ω-3), waarvan de
chemische formule C20H30O2 is.
14
Het fenotype is het geheel aan waarneembare kenmerken van een levend wezen.
19
EPA en DHA oefenen een zekere invloed uit op de fysiologische processen, meer bepaald ter
hoogte van de celmembraan (structuur en functie) en eicosanoïd-afhankelijke reacties (Smith et
al., 2005; Chapkin et al., 2007a, b). DHA kan dus de basiseigenschappen van de celmembraan
wijzigen, waaronder lipidensamenstelling en eiwitactiviteit, en zo zijn pleiotropische heilzame
activiteiten verklaren (Shaikh et al., 2003, Chapkin et al., 2007a,b). Verder is volgens Ma et al.
(2004a,b) DHA in staat om de activering van RAS, een 21 kDa guanine nucleotide
bindingseiwit, tegen te gaan door de lokalisatie van laatstgenoemde te beperken in de
celmembraan (in zogenaamde “vetvlootjes”). Veelvuldige RAS-mutaties (en overmatige
expressie ervan) besturen rechtstreeks de tumorontwikkeling in het colon (Hoshino et al.,
1999).
Kortom betekent dit dat veranderingen in voedingspatroon (d.i. meer vis en visolie die rijk is
aan n-3 vetzuren) ervoor kunnen zorgen dat orgaansystemen, zoals dat in de darm, optimaal op
het extracellulaire milieu kunnen reageren en zich aanpassen om aandoeningen tegen te gaan.
(Chapkin et al., 2008).
Vis wordt als gehele groep opgenomen in deze studie, zowel wegens het heilzame effect van
het voedingsmiddel zelf als het mogelijke beschermende karakter van DHA en EPA. Vis vormt
dus de laatste geselecteerde inhiberende voedselgroep die gevonden werd in relatie tot
colorectale kanker.
Propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen
Voor de behandeling van de propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen wordt verwezen
naar het eindwerk van Ellen Sterck. In haar thesis gaat zij dieper in op het schadelijke effect
van haemijzer, nitriet/nitraat, alcohol en rood/verwerkt/bereid vlees in de ontwikkeling van
colonkanker. Volgende groepen worden weerhouden: vlees (met verscheidene subgroeperingen
zoals vers vlees, rood vlees, vleeswaren, gevogelte enz.), bereidingswijze van vlees en vis, en
alcohol.
Validatieonderzoek
Vele en verschillende validatiestudies zijn terug te vinden, waarbij een FFQ gevalideerd wordt
bij een specifieke populatie binnen een specifieke cultuur (dit is van belang voor de
voedingsgewoonten). Zo zijn er meerdere studies waarbij een FFQ bij kinderen, adolescenten,
(jong)volwassenen en oudere personen of specifieke leeftijdsgroepen gevalideerd werd. Het
20
algemene doel van een validatiestudie is om een bepaald voedingspatroon in kaart te brengen,
zowel bij een gezonde populatie als een bepaalde risicogroep.
Het valideren van de FFQ gebeurt omwille van verscheidene redenen. De FFQ hangt af van de
eetcultuur en de beschikbaarheid van soorten gerechten. Daarnaast kan de doelgroep andere
waarden hebben omtrent die eetcultuur. Tot slot is elke samengestelde lijst van levensmiddelen
anders en kan deze dus een impact hebben op de validiteit van het meetinstrument.
Bij het merendeel van de uitgevoerde validatiestudies wordt een FFQ ontwikkeld en
gevalideerd op basis van de richtlijnen van Willett (1998). De lengte van de FFQ varieert
naargelang het onderzoek, maar zal steeds rond de 100 items liggen (Frankenfeld et al., 2003;
Flood et al., 2004; Toft et al., 2008; Zhang et al., 2009; Watson et al., 2009; Fernández-Ballart
et al., 2010; Jackson et al., 2011;). Bij het valideren van deze FFQ wordt steeds gebruik
gemaakt van een algemeen aanvaarde referentiemethode, namelijk een dietary record, vaak in
de vorm van een meerdaags voedingsdagboek.
De terugkerende en dus meest gebruikte analysetechnieken zijn correlaties, bekijken van
gemiddelde verschillen (ofwel parametrisch ofwel niet-parametrisch), lineaire regressie en de
Bland-Altman methode (Toft et al., 2008; Zhang et al., 2009; ). In sommige onderzoeken wordt
eveneens gebruik gemaakt van weighted Kappa (Jackson et al., 2011; Flood et al., 2004; Tang
et al., 2009; Watson et al., 2009), intraclass correlatiecoëfficiënten (Frankenfeld et al., 2003;
Fernández-Ballart et al., 2010)
Algemene trends worden waargenomen bij validatieonderzoek, namelijk het nagaan van
herhaalbaarheid (en reproduceerbaarheid) naast de eigenlijke validatie. Met andere woorden
afname van de FFQ wordt één tot meerdere malen herhaald, al dan niet door dezelfde
onderzoekers (Zhang et al., 2009; Jackson et al., 2011; Fernández-Ballart et al., 2010; Tang et
al., 2009; Watson et al., 2009). Bovendien wordt in vele onderzoeken gebruik gemaakt van
biologische markers indien er op nutriëntniveau gevalideerd wordt (Jackson et al., 2011).
Andere onderzoekers zoals Toft et al. (2008) verkiezen soms eenmalige afname van de FFQ,
echter met een meer betrouwbare referentiemethode zoals een 28-daags voedingsdagboek al
dan niet in combinatie met biologische markers geanalyseerd in plasma- of urinestalen. Dit is
ook het geval in de studie geleid door Flood et al. (2004), waarbij één afname van de FFQ
plaatsvond en gevalideerd werd met een twaalfdaags voedingsdagboek (driemaal vier dagen).
In de studie van onder andere Tang et al. (2009) werd er geopteerd voor een eenmalige
voedingsanamnese van de voorbije 24 uur (een 24-hour diet recall).
21
Methodologie
Goedkeuring E.C.
Op 24 november 2013 te Gent is deze studie goedgekeurd door het ethisch comité van het
universitair ziekenhuis van Gent met als projectnummer EC/2013/1124. Dit document is terug
te vinden in bijlage (Bijlage 1).
Het opstellen van de voedselfrequentievragenlijst, het voedingsdagboek en
het fotoboek
De voedselfrequentievragenlijst (FFQ)
Een eerste selectie werd gemaakt op basis van de literatuur en gegevens uit wetenschappelijk
onderzoek. Er werd gezocht naar alle mogelijke evidentie voor voedselgroepen,
voedingsmiddelen en voedingsstoffen die in verband staan met colorectale kanker. Een
voorlopige selectie van inhiberende stoffen omvatte verscheidene elementen, onder meer fruit,
groenten, en vezels. Een aantal propagerende stoffen waren rood vlees, alcohol, vetten en
enkelvoudige suikers.
In een tweede stadium werd de zoektocht naar voldoende wetenschappelijke ondersteuning
verfijnd, waarbij er twee zoekcriteria werden gehanteerd. Er diende enerzijds enkel gezocht te
worden naar onderzoek dat na 2008 plaatsvond. Met andere woorden, alle studies tot en met
2007 werden dus uitgesloten. Bovendien werden enkel meta-analyses en (systematische)
reviews weerhouden. De beschikbaarheid van voldoende bewijs was belangrijk om een
weloverwogen keuze te maken. Voedselgroepen en/of voedingsstoffen waarvoor een zwak tot
matig statistisch verband werd gevonden, werden toen niet weerhouden. Enkele van deze niet
weerhouden elementen waren selenium, magnesium en thee voor de beschermende factoren en
enkelvoudige suikers en verzadigde vetten voor de schadelijke stoffen.
Na de literatuurronde volgde een statistische analyse van verscheidene frequent geconsumeerde
levensmiddelen (op basis van de VCP-gegevens), met name een stepwise regression. Het doel
van deze analyse was het bepalen van die levensmiddelen die de meeste variantie van inname
vertoonden voor een bepaalde nutriënt. Op basis van deze analyse werden enkele
voedselgroepen en voedingsstoffen toegevoegd wat betreft de inname van foliumzuur en
vitamine D.
22
Ten slotte werd een extra deel toegevoegd dat de voedingssupplementen omvat. Deze variabele
zou ook bevraagd worden, aangezien het de inname van bepaalde voedingsstoffen verhoogt en
bijgevolg een storende invloed zou kunnen hebben in verdere analyses op nutriëntniveau. De
FFQ kan geraadpleegd worden in bijlage (Bijlage 7). Bovendien kan de indeling die gebruikt
werd in de FFQ apart gevonden worden in bijlage, voor een beter overzicht van de bevraagde
voedselgroepen (Bijlage 10). De inhiberende voedselgroepen staan vetgedrukt.
Het voedingsdagboek
Het voedingsdagboek werd opgesteld uit een introductie met duidelijke instructies, gevolgd
door een uitgebreid voorbeeld en de in te vullen dagen. Er werd een gedetailleerde beschrijving
gegeven van wat er verwacht werd van de deelnemers. Het voorbeeld illustreerde een ideale
ingevulde dag, met hoeveelheden, merken en opmerkingen bij. Het voedingsdagboek kan
teruggevonden worden in bijlage (Bijlage 8).
Het fotoboek
Er werden standaardmaten opgezocht aan de hand van het werk “Maten en gewichten”, met
deze aangegeven (standaard)porties als referentie van de realiteit (Maten en Gewichten,
België). De voedingsmiddelen werden vervolgens verzameld, afgewogen en gefotografeerd. Er
werd bewust gekozen om van de meeste levensmiddelen één portie af te beelden, enkel voor
smeerbare producten, zoals chocoladepasta en margarine, werden verscheidene maten
gefotografeerd. De deelnemer kon op deze manier beter de consumptie schatten door te zien of
deze minder of meer bedroeg dan de aangegeven portie(s). Het was duidelijk de bedoeling dat
een realistische weergave verkregen werd van de dagelijkse inname van de doelgroep. In
bijlage kan het fotoboek bekeken worden (Bijlage 9). Deze volgt dezelfde structuur en indeling
als de FFQ.
Steekproefgrootte
De grootte van de steekproef is zeer belangrijk omwille van diens invloed op de statistische
relevantie en power van de analyses. In hun onderzoek vonden Burmeister en Aitken (2012) dat
de steekproefgrootte wordt bepaald door een aantal factoren, onder meer effectgrootte,
verschillen tussen twee of meer meetmomenten, homogeniteit van de deelnemers, risico op
fouten en het aantal deelnemers dat afneemt gedurende het onderzoek. Een goede planning, die
rekening houdt met al deze factoren, is dus noodzakelijk voor het genereren van relevante
resultaten (Burmeister & Aitken, 2012).
23
Daarnaast haalt Willett (2013) aan dat er ook aandacht moet zijn voor het aantal deelnemers dat
in een aanvaardbare correlatie resulteert. Een realistische en gewenste precisie in correlatie kan
gevonden worden in een interval van r = 0,50 tot 0,70. Correlaties die gevonden worden rond
0,60 duiden op een associatie die significant is en niet onder de grens van 0,40 liggen en
statistisch weinig betekenisvol zijn. Verder stelt hij een formule vast die tot een ideaal aantal
deelnemers komt, namelijk n = (Za + Zβ)2 σ2/d2, waarbij gebruik gemaakt wordt van de Fischer
Z transformatie van correlatiecoëfficiënten met σ2 = 1 voor de Z-schaal, α = 0,05 en β = 0,80.
Op deze manier komt Willett uit op een aantal rond de 110 deelnemers. Indien er bovendien
gecorrigeerd wordt op relatief risico en betrouwbaarheidsintervallen kunnen de nodige
aantallen nog variëren. Rosner en Willett (1988) hebben deze invloed bestudeerd voor
verschillende graden van validiteit en geobserveerd relatief risico. Bij aantallen groter dan 150
tot 200 deelnemers was er geen toenemende nauwkeurigheid en bij aantallen kleiner dan 30
werd een grotere range waargenomen van de betrouwbaarheidsintervallen. Dit leidde Willett
tot de conclusie dat voor een validiteitsstudie een aantal tussen 100 en 200 deelnemers gewenst
en ideaal is, met een minimum van 50.
Op basis van deze werken wordt gestreefd naar een steekproefgrootte van 150 deelnemers.
Rekening houdend met deelnemers die zouden kunnen afvallen, worden 300 deelnemers
gecontacteerd met uitnodiging tot deelname.
Verzamelen van de deelnemers
Met goedkeuring van het Ethisch comité werden deelnemers geselecteerd op basis van twee
criteria. De eerste betrof de leeftijd, enkel personen van 50 t.e.m. 75 jaar werden ingesloten in
de studie. De volgende voorwaarde hield in dat zowel mannen als vrouwen konden deelnemen
aan het onderzoek, m.a.w. het geslacht dat als tweede criterium gold.
De deelnemers werden geselecteerd via de sneeuwbalmethode. Dit betekent dat de deelnemers
vrijwilligers waren die gecontacteerd werden door de onderzoekers via o.a. familie, vrienden,
kennissen, collega’s en verenigingen. Indien positief werd gereageerd op vraag tot deelname,
werden de documenten bezorgd, ofwel persoonlijk ofwel per post. Deze documenten bestonden
uit de brief met meer informatie en de uitnodiging tot deelname, het informatie- en
toestemmingsformulier (informed consent), de twee FFQ’s, het voedingsdagboek en het
fotoboek. De brief en het informatie- en toestemmingsformulier kunnen in bijlage
teruggevonden worden (Bijlage 3 en 4) naast de FFQ, het voedingsdagboek en het fotoboek
24
(Bijlage 7, 8 en 9). Bij bezorging werden zowel omslag als voldoende postzegels voorzien
teneinde het pakket probleemloos volledig terug te sturen. Om aan het gewenste aantal te
komen, werd in de Hogeschool van Kortrijk een presentatie gegeven over het project. Voor de
studenten bestond de opdracht erin om enerzijds een deelnemer te vinden en anderzijds
feedback te geven over deze studie. De gegeven presentatie en de vragen die toen gesteld
werden kunnen in bijlage geraadpleegd worden (Bijlage 5 en 6). Merk hierbij op dat omwille
van de beperkte tijd en de strakke planning de twee FFQ’s tegelijk werden bezorgd (in één
enkel pakket) en niet één per één, zoals vooreerst gepland was.
Afvallende deelnemers (drop-out)
Van de 300 verdeelde pakketten werden 228 terugbezorgd, waarvan 65 niet bruikbaar bleken
na inspectie. Het betrof dan onvolledige of vermengde pakketten, niet goed ingevulde
documenten, nietig verklaarde documenten wegens het niet respecteren van de instructies enz.
Bij de onvolledige pakketten werden de volgende problemen vastgesteld: geen of niet
getekende informatie- en toestemmingsformulier, onvolledige eerste of tweede FFQ of een
onvolledig voedingsdagboek. Bij de niet goed ingevulde documenten werden half of slecht
ingevulde FFQ’s en/of voedingsdagboekjes gerekend. Met nietig verklaarde documenten wordt
bedoeld alle FFQ’s waarvan het interval tussen de twee meetmomenten niet gerespecteerd werd
of het aantal week- en weekenddagen in het voedingsdagboekje dat niet gerespecteerd werd. De
data van deze 65 pakketten werden niet in rekening gebracht en bijgevolg niet verwerkt of
statistisch geanalyseerd. 163 pakketten waren wel volledig in orde en konden gebruikt worden
voor statistische verwerking en analyse (d.i. 326 FFQ’s en 163 driedaagse voedingsdagboeken).
Verwerking van de gegevens van de voedselfrequentievragenlijst en het
voedingsdagboek
Bij het ingeven van de FFQ werd er gewerkt met de programma’s TeleForm Reader, TeleForm
Scan Station en TeleForm Verifier (Digital Vision, USA). Gedetecteerde fouten of missende
waarden werden door het programma gedetecteerd en individueel bekeken. Onduidelijkheden
zoals geschrapte zaken werden niet ingegeven.
Het programma Lucille (Universiteit Gent, België) werd gebruikt bij de dataverwerking van de
voedingsdagboeken. Er werd eerst een lijst van voedingsmiddelen met bijhorende ingrediënten
en nutriënten op punt gesteld op basis van de digitaal beschikbare gegevens van de Belgische
levensmiddelentabel (Nubel, België). Het nutriënt foliumzuur diende toegevoegd te worden aan
25
deze Food Composition Table. Tijdens het ingeven van de data werden recepten aangemaakt
zoals spaghetti bolognese of kaasburger, waarbij de nodige ingrediënten en/of nutriënten apart
ingegeven werden. Hierbij werden de gegevens van de deelnemers gebruikt (beschreven in het
voedingsdagboekje),
een
kookboek
of
de
online
databank
van
de
Nederlandse
levensmiddelentabel (Nevo, Nederland).
Statistische verwerking van de gegevens
De verwerking van de data van zowel de VCP (2004) als dat van beide FFQ’s en de
voedingsdagboekjes gebeurde aan de hand van het statistisch programma Stata 13.0 (Statacorp,
USA).
1. De voedselfrequentievragenlijst
Een eerste stap bestond uit een selectie van voedingsmiddelen die in de FFQ zouden
opgenomen worden. Binnen de VCP data werden voor verschillende nutriënten meerdere
variabelen gevonden. Diegene met de minste missende waarden voor de verschillende
levensmiddelen werd telkens geselecteerd en gehercodeerd naar een totaalvariabele per 100
gram/per persoon/per dag. Voor al deze levensmiddelen werden verschillende waarden
gevonden in de data van de voedselconsumptiepeiling en er werd gekozen voor die met de
minste missende waarden. Deze bevatten echter nog steeds ontbrekende waarden, die werden
aangevuld op basis van de Nederlandse levensmiddelentabel (Nevo, 2006). Indien er waarden
voor calcium en vitamine D gevonden werden, konden de ontbrekende waarden vervangen
worden door de gemiddelde waarden van de generieke producten voor dezelfde groep of
subgroep. Indien dit niet kon, werd de mediaan per groep of subgroep gebruikt. Er werd
geopteerd voor de mediaan omdat deze minder beïnvloed wordt door extreme waarden. Dit
leidde voor calcium tot 0% ontbrekende waarden en voor vitamine D tot 0,9% ontbrekende
waarden, minder dan de vooropgestelde 5%. Voor foliumzuur werd dezelfde werkwijze
gebruikt als calcium en vitamine D, maar waarbij de waarden van de margarines manueel
werden ingebracht op basis van de online Nederlandse levensmiddelentabel (Nevo, 2013). Dit
leidde tot 0,9% ontbrekende waarden, minder dan de vooropgestelde 5%. Voor voedingsvezel
werden geen ontbrekende waarden gevonden wegens aanvulling van de Nederlandse
levensmiddelentabel Nevo hierbij voldoende was. Dit leidde tot 1,9% ontbrekende waarden,
minder dan de vooropgestelde 5%.
26
De ruwe data werd verbeterd op ingeef- en codeerfouten, sommige variabelen werden
gehercodeerd van string (niet-cijfers) naar numeric (cijfers). Volgende variabelen werden
aangepast en verbeterd:
-
Identificatienummer: onvolledige of niet-correcte sequenties werden verbeterd
-
Geboortedatum: een nieuwe enkele variabele voor de leeftijd werd aangemaakt
-
Datum van het (eerste/tweede) meetmoment
-
Frequenties: labels en codeboek die niet overeenkwamen
-
Portiegroottes: aantallen en porties in gram werden vervangen, wanneer bv. “20” in
plaats van “1” ingegeven werd
-
Diploma: deze variabele werd in twee categorieën onderverdeeld, namelijk in geen
diploma, diploma lager onderwijs, lager secundair onderwijs en hoger secundair
onderwijs (groep 1) en in diploma hoger niet-universitair onderwijs korte type, hoger
niet-universitair onderwijs lange type, universitair onderwijs en voortgezette
universitaire opleiding (groep 2)
-
Frequentievariabelen: labels werden toegekend aan de voedingsmiddelen op basis van
het codeboek
-
Alle variabelen van de FFQ kregen een suffix dat duidde op meetmoment één of twee
Vervolgens werd gekeken naar de schatting van de portiegroottes. De porties werden op
verschillende manieren bevraagd. In een eerste manier werd bij een aantal producten naar de
gebruikelijke portie gevraagd in gram. Om de deelnemers hierbij te helpen, werd de
gemiddelde consumptie weergegeven, waarbij een keuze gemaakt kon worden tussen minder of
gelijk aan <een bepaald gewicht> en meer dan <een bepaald gewicht>. Bij de gebruikelijke
portie werd een cijfer ingevuld, bij de gemiddelde consumptie werd een bolletje ingekleurd.
Voor de gemiddelde consumptie werd gewerkt met twee keuzemogelijkheden, namelijk minder
of gelijk aan de gemiddelde consumptie en meer dan de gemiddelde consumptie. Beide werden
aangegeven per voedingsmiddel, op basis van het werk “Maten en Gewichten” (Maten en
Gewichten, België). Indien de gemiddelde consumptie ingevuld was, maar de gebruikelijke
portie (twee keuzemogelijkheden) ontbrak, werd een correctie doorgevoerd. Indien de
gebruikelijke portie wees op minder of gelijk aan de gemiddelde consumptie werd ¼ van de
gemiddelde consumptie afgetrokken van deze waarde. Indien de gebruikelijke portie wees op
meer dan de gemiddelde consumptie werd ¼ van de gemiddelde consumptie bij deze waarde
opgeteld.
27
Indien de hoeveelheid in gram niet beschikbaar was, werd gebruik gemaakt van huishoudelijke
maten zoals aantal sneetjes, aantal glazen enz. Dit ingevulde getal werd voor de verwerking
vermenigvuldigd met het gewicht dat overeenkomt met de huishoudelijke maat van dat
voedingsmiddel. Indien er meerdere voedingsmiddelen aangevinkt waren, werden deze
voedingsmiddelen vermenigvuldigd met het gewicht dat overeenkomt met de huishoudelijke
maten, waarna hiervan een gemiddelde berekend werd. Dit werd gedaan, aangezien
voedingsmiddelen worden geconsumeerd met een bepaalde frequentie, behorend tot eenzelfde
categorie maar daarom niet op hetzelfde moment geconsumeerd. Bijvoorbeeld worden toast en
crackers niet op hetzelfde moment gegeten maar op verschillende momenten (bij diëten, bij
ziekte, ter vervanging van brood, als tussendoortje).
Daarnaast werd een gewichtsfactor per dag toegekend aan de frequentie, waarbij dagelijks
overeenkwam met gewichtsfactor 1 en de andere opties zich tot deze gingen verhouden.
Eenmaal per maand werd 1/30,25 (gemiddeld aantal dagen per maand) en twee à driemaal per
maand werd 2,5/30,25. Eenmaal per week werd 1/7, twee à driemaal per week werd 2,5/7 en
ten slotte werd vier à zesmaal per week 5/7.
Indien de frequentie ontbrak, maar de hoeveelheden waren ingevuld, werd deze vervangen door
de modus van alle opgegeven frequenties voor dat levensmiddel.
Vervolgens werd de consumptie per dag berekend op basis van een vermenigvuldiging van de
gewichtsfactoren en de hoeveelheden. Indien de frequentie ontbrak en de hoeveelheid 0 was
dan werd de consumptie per dag herleid naar 0.
De bevraagde voedingsmiddelen werden ingedeeld in de te analyseren voedselgroepen die
overeenkwamen met deze in de literatuur. Aan elke groep werd een label toegekend.
Daarna werden de gegevens getransponeerd van meerdere lijnen per persoon en per FFQ naar
één enkele lijn per persoon en per FFQ. Hiervoor werd het Stata commando reshape gebruikt
en was nodig naar de volgende bewerkingen toe.
Hierna volgde een controle voor het interval van minstens tien dagen tussen beide
invulmomenten, waarbij een interval van acht dagen nog als aanvaardbaar werd beschouwd.
Een andere controle betrof de overeenkomst in persoonsvariabelen (geslacht, geboorteland,
moedertaal, diploma, beroep, postcode) tussen beide invulmomenten. Indien bij een
persoonsvariabele twee verschillende opties werden vastgesteld, werden deze opnieuw
nagekeken (in de FFQ’s) en verbeterd of naar missende waarde herleid. Bij het ontbreken van
28
een antwoord in één van beide FFQ’s, werd het enige gegeven antwoord gebruikt voor beide
invulmomenten. Dit was het geval voor drie personen voor de variabele geslacht, drie voor
geboorteland, drie voor moedertaal, tien voor diploma, vier voor beroep en negen voor
postcode. Ook werd er gecontroleerd op uitschieters en uitbijters. Dit gebeurde in de eerste
plaats visueel voor elke voedselgroep aan de hand van grafieken, waarbij extreme waarden
individueel verder gecontroleerd en verbeterd werden. Reden voor deze uitschieters waren
onder andere verkeerd invullen van porties en aantallen, waarbij gewichten met huishoudelijke
maten werden verward.
Tot slot werd de verdeling van de data bekeken en geëvalueerd op normaliteit. Aangezien er
veel scheve verdelingen voorkwamen bij de variabelen, werd aan de hand van logaritmische en
box cox transformaties een normaalverdeling gegenereerd voor enkele voedselgroepen. Dankzij
deze techniek werden niet-visueel geïdentificeerde uitbijters en/of uitschieters verder
gecorrigeerd of weggelaten. Deze handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het eerste deel
van de opgestelde syntax in Stata 13.0 (Bijlage 11).
2. Het voedingsdagboek
Aan de receptcomponenten gegenereerd door Lucille werden groepsnummers toegekend in
overeenstemming met de groepen terug te vinden in de FFQ. Voor de voedingsmiddelen die
niet voorkwamen in de FFQ – en dus minder van belang in dit onderzoek – werd een restgroep
gecreëerd. Als mensen meer dan eenmaal en meerdere voedingsmiddelen uit eenzelfde groep
consumeren, bv. appel en peer (behorend tot de groep pitvruchten), werd de som gemaakt van
de dag/per persoon/per groep (3 niveaus). Dit was ook nodig om de data te transponeren
(reshape wide) naar drie lijnen per persoon, waarvan elke lijn een dag voorstelde.
Er werd gewerkt met de gemiddelde consumptie van de drie dagen als referentie waarmee de
FFQ-inname vergeleken werd. Om geen problemen te hebben bij het berekenen van het
gemiddelde van de drie dagen, werden de ontbrekende waarden naar 0 omgezet.
In het voedingsdagboek werd gevraagd om drie dagen de voeding te noteren, zijnde twee
weekdagen en één weekenddag. Bij verwerking van de data werd vastgesteld dat volgende
scenario’s ook mogelijk zijn, namelijk drie weekdagen of twee weekenddagen en één weekdag.
Er werd besloten een gewichtsfactor toe te kennen, aangezien uit de literatuur bleek dat er een
verschil is in voedingspatroon tussen week- en weekenddag (Watson et al., 2009). Er werd
gekozen voor factor 5/7 voor weekdagen en 2/7 voor weekenddagen, waarmee
vermenigvuldigd werd. Op deze manier wogen de eetgewoonten op weekdagen meer door dan
29
deze op weekenddagen. Vervolgens werd deze gewichtsfactor toegepast door deze te
vermenigvuldigen met het gewicht per voedselgroep.
Om de gemiddelde inname te kunnen berekenen per dag en per code, werd de som van het
gewicht van de groepen (niet aangepast aan de gewichtsfactor) gedeeld door de som van de
gewichtsfactoren. Deze handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het tweede gedeelte van
de opgestelde syntax in Stata 13.0 (Bijlage 11).
3. Vergelijking van de voedselfrequentievragenlijst met het voedingsdagboek
Zoals in verscheidene validatieonderzoeken werd gevonden, onder meer van Hernández-Avila
et al. (1998) en Johansson et al. (2001), werden de eerste FFQ en het voedingsdagboekje
samengevoegd (merged), waarbij enkel die waarvoor een match was, behouden werden. Deze
handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het derde deel van de opgestelde syntax in Stata
13.0 (Bijlage 11).
Merk op dat infrequent geconsumeerde voedingsmiddelen moeilijker te analyseren zijn doordat
ze vaak ontbreken in het voedingsdagboek (slechts drie dagen bijgehouden). Omdat er minstens
één op de drie dagen gerapporteerd diende te worden, werd voor een cut-off waarde van 1/3
oftewel P > 0,33 gekozen. Beide scenario’s werden weliswaar bekeken, één zonder en één met
deze conditie. Bovendien viel in het geval van het insluiten van de conditie de methodologische
meetfout bij de data van het voedingsdagboek weg (nulmetingen vielen weg). De probabiliteit
werd vergeleken met de FFQ, aangezien deze meer kan rapporteren (bv. dagelijks gebruik) of
minder (bv. maandelijks gebruik).
Voor het uitvoeren van de analyses, werden enkele hypotheses opgesteld. Zo werd
vooropgesteld dat een goede herhaalbaarheid zou gevonden worden voor alle inhiberende
voedselgroepen van de FFQ. Verder werd verondersteld dat een relatief matige à goede
validiteit vastgesteld zou worden voor alle inhiberende voedselgroepen. Daarnaast zou er
matige à goede overeenkomst gevonden worden tussen FFQ en voedingsdagboek. Tot slot
werd gesteld dat geslacht, diploma en leeftijd relevante predictoren zouden zijn voor de inname
van alle inhiberende voedselgroepen.
4. Statistische analyses
Alle uitgevoerde analyses kunnen geraadpleegd worden in de do file (Bijlage 11).
30
NORMALITEIT
Om bepaalde (niet-)parametrische analyses uit te voeren, werd eerst de normaliteit van
gegevens nagegaan aan de hand van box plots en histogrammen (visuele controle). Ook werden
de Skewness Kurtosis en de Shapiro-Wilk test gebruikt om de verdeling van de data verder te
bekijken. Vaststelling was dat de data afkomstig was van een realistische setting en (zoals in de
meeste gevallen) niet perfect normaal verdeeld was.
BESCHRIJVENDE STATISTIEK: MEDIAAN, GEMIDDELDE EN GEMIDDELDE
VERSCHIL
De mediaan werd berekend voor alle te analyseren voedselgroepen, zowel voor beide FFQ’s als
voor het voedingsdagboekje. Deze werd berekend ter vergelijking met het gemiddelde,
aangezien deze laatste sterk kan variëren door extreme waarden (uitschieters en/of uitbijters).
Vervolgens werd op basis van de gemiddelden het gemiddelde verschil berekend, zowel tussen
FFQ1 en FFQ2 als tussen FFQ1 en voedingsdagboek.
STUDENT’S T-TEST
Om de gemiddelde verschillen tussen enerzijds FFQ1 en FFQ2, en anderzijds FFQ1 en
voedingsdagboek te analyseren, werd gebruik gemaakt van een Student’s t-test. Deze
gemiddelde verschillen, die verder ook gebruikt werden als criterium bij de Bland-Altman
plots, zijn gecontroleerd op normaliteit. Aan deze voorwaarde werd relatief goed voldaan, met
een minimum van 30 observaties. In een eerste plaats vond een visuele controle plaats
(histogram) op de gemiddelde verschillen van de te analyseren voedselgroepen, tussen FFQ1 en
FFQ2 alsook FFQ1 en voedingsdagboek. Lichte scheefheid (zowel links scheef als rechts
scheef) werd vastgesteld in de meeste gevallen, maar deze is nog steeds aanvaardbaar (rond 0).
In een tweede instantie volgde een normaliteitstest, namelijk de Skewness Kurtosis test
bevestigd door de Shapiro-Wilk test. Hieruit bleek dat kleine waarden werden gevonden voor
beide testen, respectievelijk kleine scheefheid en Shapiro-Wilk (W-waarde). Merk op dat met
de kurtosis (platheid) minder rekening werd gehouden. Er werden bij deze parameter hoge
waarden gevonden (meer dan 3), wat wees op pieken. Deze pieken waren echter normaal,
aangezien de meeste innamen zich rond het gemiddelde bevonden. Er kon dus besloten worden
dat de Student’s t-test gebruikt kon worden omdat deze redelijk robuust is bij matige afwijking
van normaliteit.
31
SPEARMAN CORRELATIES
Om de associaties tussen de innamen, geschat via FFQ1 en FFQ2 en FFQ1 en voedingsdagboek,
te kwantificeren, werd gebruik gemaakt van correlatiecoëfficiënten. Aangezien de data niet
normaal
verdeeld
was,
werd
geopteerd
voor
de
niet-parametrische
Spearman
correlatiecoëfficiënten. Bij het nagaan van de associatie tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd
een conditie toegevoegd, namelijk het weglaten van de niet-consumenten in het
voedingsdagboek (nulinnamen). Aangezien in het voedingsdagboek slechts drie dagen werden
bijgehouden, kan het voorkomen dat niet frequent geconsumeerde voedselgroepen niet
gerapporteerd werden. Dit in tegenstelling tot de FFQ, waarbij men de frequenties op jaarbasis
moest invullen. Indien geen rekening gehouden werd met deze conditie, zouden deze
nulmetingen een impact op de sterkte van het verband kunnen hebben. Echter, deze correlaties
toonden niets meer aan dan een verband en werd er verder geanalyseerd aan de hand van de
Bland-Altman plots om overeenkomsten tussen beide methoden na te gaan.
BLAND-ALTMAN PLOTS
Om systematische vertekeningen (bias) en de foutenpatronen te inspecteren werden BlandAltman plots geconstrueerd. Deze plots werden opgesteld met op de x-as de gemiddelde
inname per voedselgroep en op de y-as het gemiddelde verschil in inname per voedselgroep.
De limits of agreement (LOA) werden berekend op basis van de mean difference of het
gemiddelde verschil (MD) en de standaarddeviatie (SD), namelijk met volgende formule: [MD2*SD; MD+2*SD]. Binnen deze LOA bevinden zich 95% van de observaties. Bij het nagaan
van de overeenkomst tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd ook hier de conditie toegevoegd,
namelijk het weglaten van de niet-consumenten in het voedingsdagboek (nulinnamen). Indien
deze conditie niet zou worden ingevoerd, hebben deze nulinnamen een impact op het
gemiddelde verschil, de SD en bijgevolg de LOA. Bovendien werd de invloed van extreme
waarden nagegaan op de LOA door analyse te herhalen zonder deze uitbijters en/of uitschieters.
Dit zijn geen outliers – waarvoor reeds gecorrigeerd werd – enkel extreem lage of hoge
waarden.
Bij enkele Bland-Altman plots werd een trend vastgesteld, waarbij de spreiding (SD) groter
werd naarmate de gemiddelde inname op de x-as toenam. Zoals beschreven staat in het artikel
van Bland & Altman (1999) werden een aantal stappen ondernomen. Bij deze groepen werd
een log transformatie uitgevoerd om normaliteit zo goed mogelijk te benaderen. Dit had als
doel om de Student’s t-test te kunnen uitvoeren. De log transformatie werd genomen, omdat
enkel deze transformatie resultaten zou genereren die in relatie tot de originele data
32
geïnterpreteerd kunnen worden. Op deze manier werden gemiddelde verschillen verkregen die
onafhankelijk waren van het gemiddelde. Omdat deze resultaten na log transformatie moeilijk
te interpreteren zijn, werden ze terug getransformeerd (antilog) om waarden te verkrijgen die
gerelateerd zijn aan de verhoudingen (ratios) van de metingen door de twee methoden. Hierbij
werden de geometrische gemiddelde ratios van de metingen gegenereerd van beide methoden
met 95% LOA. De gemiddelde verschillen tussen beide methoden volgden niet altijd een
normale verdeling en in het algemeen had dit niet altijd een grote impact op de LOA. Ook de
invloed van extreme waarden op de LOA werd bekeken, en extreme waarden die de waarden
van de laagste LOA en bovenste LOA sterk veranderden, werden verwijderd. Bij validiteit
werden bovendien de Bland-Altman plots gegenereerd voor een scenarioanalyse, namelijk
zonder de nulmetingen in het voedingsdagboek.
REGRESSIE
Een regressiemodel werd opgesteld voor de persoonsvariabelen leeftijd, geslacht en diploma.
De variabele diploma werd eerst in twee verschillende groepen onderverdeeld, namelijk in
lager (t.e.m. diploma hoger middelbaar onderwijs) en hoger opgeleiden (vanaf diploma hoger
onderwijs). Bij het nagaan van de invloed van de persoonsvariabelen op het verschil in
rapporteren tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd ook hier de conditie toegevoegd, namelijk
het weglaten van de niet-consumenten in het voedingsdagboek (nulinnamen). Indien we deze
conditie niet zouden invoeren, zouden deze nulinnamen een impact kunnen hebben op het
regressiemodel. Na bekijken van het volledige model werd een gereduceerd model opgesteld,
waarbij enkel de significante voorspellers behouden werden en de sterkte van hun invloed
verder werd bekeken.
33
Resultaten
Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de herhaalbaarheidsstudie
Tabel 2 geeft meer informatie over de persoonsvariabelen. In de steekproef is een groter
aandeel vrouwen (59%) dan mannen (41%). De mannen en vrouwen met een hogere nietuniversitaire opleiding van het korte type vertegenwoordigen de grootste groep, met
respectievelijk 29% en 34%. Mannen met een diploma hoger secundair onderwijs (18%) en
hoger niet-universitair onderwijs van het lange type (18%) vertegenwoordigen beide de tweede
grootste groep. Bij de vrouwen vormt een opleiding hoger secundair onderwijs de tweede
grootste vertegenwoordigde groep, met 29%.
Van de mannelijke deelnemers zijn de 50 plussers (tot 55 jaar) de grootst vertegenwoordigde
groep met 42%, gevolgd door de 55 tot 65-jarigen met 35%. Bij vrouwen merken we dezelfde
trend, met 44% 50 tot 55-jarigen en 35% 55 tot 65-jarigen. Een derde groep zijn de 65 tot 75jarigen, die bij de mannen 20% en bij de vrouwen 16% voorstelt. Slechts een kleine minderheid
bij zowel mannen (3%) als vrouwen (5%) is ouder dan 75 jaar.
34
Tabel 2: Persoonskarakteristieken (herhaalbaarheid)
Indeling
Diploma
Frequentie
%
Geen
1
0,6
Lager onderwijs
4
2,5
Lager secundair onderwijs
27
17,0
Hoger secundaire onderwijs
40
25,2
Hoger niet universitair onderwijs, korte type
51
32,1
Hoger niet universitair onderwijs, lange type
19
12,0
Universitair onderwijs
15
9,4
Voortgezette universitaire opleiding
2
1,3
159
100,0
70
43,0
58
35,6
28
17,2
7
4,3
Totaal
163
100,0
Man
66
40,7
Vrouw
96
59,3
Totaal
162
100,0
Totaal
≥ 50 en < 55
Leeftijd
(uitgedrukt
≥ 55 en < 65
in jaren)
≥ 65 en < 75
≥ 75
Geslacht
Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de validiteitsstudie
Tabel 3 geeft meer informatie over de persoonsvariabelen van de deelnemers van de
validiteitsstudie. Er is een groter aandeel vrouwen (57%) dan mannen (43%). De mannelijke en
vrouwelijke deelnemers met een hogere niet-universitaire opleiding van het korte type
vertegenwoordigen de grootste groep, met respectievelijk 34% en 32%. Mannen met een
diploma hoger secundair onderwijs (23%) vormen de tweede grootste groep, gevolgd door de
groepen mannen met een diploma lager secundair onderwijs (15%) en die met een diploma
hoger niet-universitair onderwijs van het lange type (15%). Bij de vrouwen vormt een opleiding
hoger secundair onderwijs met 30% de tweede grootste vertegenwoordigde groep.
35
Van de mannelijke deelnemers zijn de 50 plussers (tot 55 jaar) de grootst vertegenwoordigde
groep met 43%, gevolgd door de 55 tot 65-jarigen met 35%. Bij vrouwen merken we dezelfde
trend, met 43% 50 tot 55-jarigen en 39% 55 tot 65-jarigen. Een derde groep zijn de 65 tot 75jarigen, die bij de mannen 20% en bij de vrouwen 14% voorstelt. Slechts een kleine minderheid
bij zowel mannen (2%) als vrouwen (4%) is ouder dan 75 jaar.
Tabel 3: Persoonskarakteristieken (validiteit)
Indeling
Diploma
Frequentie
%
Geen
0
0
Lager onderwijs
2
1,9
Lager secundair onderwijs
18
16,7
Hoger secundaire onderwijs
30
27,8
Hoger niet universitair onderwijs, korte type
35
32,4
Hoger niet universitair onderwijs, lange type
11
10,2
Universitair onderwijs
10
9,3
Voortgezette universitaire opleiding
2
1,9
108
100,0
45
40,2
45
40,2
17
15,2
5
4,5
Totaal
112
100,0
Man
48
43,2
Vrouw
63
56,8
Totaal
111
100,0
Totaal
≥ 50 en < 55
Leeftijd
(uitgedrukt
≥ 55 en < 65
in jaren)
≥ 65 en < 75
≥ 75
Geslacht
36
Beschrijvende data voor de herhaalbaarheidsstudie
Tabel 4 geeft de beschrijvende data voor de innamen van de eerste en tweede FFQ met
betrekking tot de herhaalbaarheidsstudie. Voor de groepen verse vis, vis (totaal), volkoren
graanproducten en groenten is er een lichte overmatige rapportering in de eerste FFQ. Bij de
overige groepen – visproducten, zuivel en fruit – wordt in de tweede FFQ een hogere inname
waargenomen. De gemiddelde verschillen variëren van 1,07% (fruit) tot 8,45% (visproducten).
Als aanvaardbare grens wordt 5 à 10% gehanteerd, deze is een zelf gekozen grens die
vergelijking mogelijk maakt. De groepen met een gemiddeld verschil onder 5% - verse vis, vis
(totaal), zuivel, groenten en fruit – duiden op een zeer klein en dus aanvaardbaar verschil. De
visproducten en volkoren graanproducten, met een verschil van respectievelijk 8,45% en
6,98%, zijn nog binnen de aanvaardbare zone van 10%. Indien de gemiddelde verschillen in
mediaan worden bekeken, dan hebben de meeste groepen een verschil kleiner dan 10%. Dit is
het geval voor verse vis, vis (totaal), volkoren graanproducten, zuivelproducten en fruit. Voor
groenten wordt de grens licht overtreden (11%), terwijl het verschil groter is voor de
visproducten (28%).
37
Tabel 4: Beschrijvende gegevens (herhaalbaarheid)
FFQ1-FFQ2
n
Gemiddelde
FFQ1 (SD)
Gemiddelde
FFQ2 (SD)
Gemiddeld
verschil
Mediaan
FFQ1
Mediaan
FFQ2
(gram/dag)
(gram/dag)
(%)
(gram/dag)
(gram/dag)
Gemiddeld
verschil in
mediaan
IQR FFQ1
IQR FFQ2
25% - 75%
25% - 75%
(%)
Vis, vers
159
35,15 (26,76)
33,92 (24,10)
1,23
(3,56)
31,35
30,58
0,77 (2,5)
18,18 - 42,77
20,00 - 40,59
Visproducten
161
8,61 (20,14)
9,37 (19,73)
-0,76
(8,45)
3,06
4,05
-0,99 (28)
0,00 - 7,60
0,00 - 8,26
Vis, totaal
159
45,57 (41,05)
44,13 (36,23)
1,44
(3,21)
36,16
36,02
0,14 (0)
21,92 - 52,80
22,86 - 51,89
Volkoren
graanproducten
Zuivel
160
176 (88,24)
164 (82,04)
11,86
(6,98)
166,91
151,46
15,45 (10)
116,5 - 206,8
109,6 - 196,7
161
274 (291,23)
279 (304,67)
-4,51
(1,63)
200,85
190,01
10,84 (6)
96,72 - 329,9
94,64 - 341,7
Groenten
160
322 (238,05)
316 (236,05)
5,79
(1,82)
280,54
251,89
28,65 (11)
161,7 - 397,6
161,7 - 397,6
Fruit
161
270 (252,38)
273 (250,06)
-2,91
(1,07)
214,27
204,79
9,48 (4,5)
99,18 - 326,3
115,6 - 377,3
38
De mediaan leert ons dat de gemiddelden beïnvloed worden door extreme waarden, bevestigd
door de hoge waarden van de SD. Zo is er een groot verschil tussen gemiddelde en mediaan
voor alle groepen. De interkwartielafstand (IQR) toont voor de data van verse vis (inname in
FFQ1) bijvoorbeeld een lichte negatieve scheefheid en grote concentratie rond de mediaan met
evenveel observaties in het eerste (25e percentiel) en derde kwartiel (75e percentiel). De box
plot en het histogram (Figuren 9 en 10) zijn ter illustratie en tonen een tamelijke spreiding van
gegevens met enkele extreem hoge waarden (dit zijn geen outliers, deze werden reeds
weggelaten). Voor de box plots van de andere groepen wordt naar de bijlage verwezen (Bijlage
13).
Figuur 9: Box plot voor verse vis (herhaalbaarheid)
Figuur 10: Histogram voor verse vis (herhaalbaarheid)
Beschrijvende data voor de validiteitsstudie
Voor het bekijken van de beschrijvende statistiek wordt vervolgens gekeken naar validiteit.
Hierbij geldt dat de gerapporteerde innamen in de eerste FFQ groter zijn dan deze
neergeschreven in het voedingsdagboekje (VD).
39
Bij validiteit (Tabel 5) wordt er een onderscheid gemaakt voor zonder en met conditie. Deze
voorwaarde houdt het weglaten van nulmetingen in het voedingsdagboek in. Indien er geen
rekening wordt gehouden met de conditie, is er voor de groepen verse vis, visproducten, vis
(totaal), volkoren graanproducten, zuivel en fruit een lichte overmatige rapportering in de eerste
FFQ. Voor de groep van de groenten wordt in het voedingsdagboek een hogere inname
waargenomen. Indien de conditie wordt ingesloten, is er een omgekeerde trend – namelijk
Figuur 11: Box plot voor verse vis (validiteit)
Figuur 12: Histogram voor verse vis (validiteit)
overmatig rapporteren in het voedingsdagboek – voor verse vis, visproducten, vis (totaal) en
groenten. De resterende groepen, zijnde volkoren graanproducten, zuivel en fruit verandert er
niets en blijft een grotere inname waargenomen in het voedingsdagboek.
De gemiddelde verschillen variëren van 7,4% (visproducten, zonder conditie) tot 38%
(volkoren graanproducten, zonder conditie). Als aanvaardbare grens wordt 5 à 10% gehanteerd,
die zelf vooropgesteld werd ter vergelijking. Geen enkele groep voldoet echter aan deze
grenswaarden. Toch bevindt een groot deel zich rond 10% indien men geen rekening houdt met
de conditie: verse vis en vis (totaal). Voor de groepen volkoren graanproducten en groenten is
er slechts een klein verschil in gemiddelde verschillen en liggen die voor eerstgenoemde hoog
(>30%) en voor laatstgenoemde rond 10%. Bij fruit is er daarentegen een daling in gemiddeld
verschil indien de conditie opgaat voor deze groep met een gemiddeld verschil zonder conditie
van 27,6% en met conditie van 15,3% Merk op dat het gemiddelde verschil evenals alle andere
waarden voor de visproducten (met conditie) hier niet mee in beschouwing worden genomen.
Deze groep telt namelijk onvoldoende observaties om verder te analyseren.
Indien rekening wordt gehouden met de gemiddelde verschillen in mediaan, is er enkel een
aanvaardbaar verschil (onder 10%) voor zuivelproducten, groenten en fruit. Bovendien worden
40
deze verschillen enkel waargenomen indien de conditie opgaat. Voor de andere groepen zijn de
verschillen zeer groot en overtreffen de vooropgestelde grenswaarden.
Ook bij validiteit toont de mediaan dat de gemiddelden beïnvloed worden door extreme
waarden, bevestigd door de hoge waarden van de SD. Voor alle groepen wordt een groot
verschil tussen gemiddelde en mediaan vastgesteld. De IQR toont voor de data van de verse vis
(inname in voedingsdagboek, zonder conditie) bijvoorbeeld een sterke negatieve scheefheid en
grote concentratie rond de mediaan (50e percentiel). De box plot en het histogram voor verse
vis (Figuren 11 en 12) worden ter illustratie gegeven. De box plots van de andere groepen
kunnen in bijlage teruggevonden worden (Bijlage 13).
41
Tabel 5: Beschrijvende data (validiteit)
FFQ1-VD
Conditie
n
Gemiddelde
FFQ1 (SD)
Gemiddelde
VD (SD)
Gemiddeld
verschil
Mediaan
FFQ1
Mediaan
VD
(gram/dag)
(gram/dag)
(%)
(gram/dag)
(gram/dag)
4,83
(15)
-17,59 (34)
30,89
0,0
38,02
52,1
0,59
(7)
-28,95
(102)*
5,51
(14)
-15,58 (26)
3,39
0,0
6,20*
34,2*
0,00
16,7
44,26
58,3
71,43
112,6
166,4
116,8
117,9
216,3
218,8
216,5
144,6
285,0
Zonder
112
34,49 (26,58)
29,66 (41,44)
Met
55
42,81 (30,74)
60,40 (45,50)
Zonder
112
8,26 (18,22)
7,67 (22,06)
Met
20*
13,99 (33,62)*
42,94 (35,33)*
Zonder
112
43,52 (36,41)
37,33 (49,06)
Met
62
51,85 (41,73)
67,43 (48,13)
Volkoren
graanproducten
Zonder
112
181,5 (86,88)
123,5 (71,74)
Met
108
179,0 (85,74)
128,1 (68,90)
Zuivel
Zonder
112
302,4 (321,9)
267,3 (197,8)
Met
112
302,4 (321,9)
267,3 (197,8)
Zonder
112
334,2 (259,1)
373,9 (345,8)
58,02
(38)
50,93
(33)
35,15
(12)
35,15
(12)
-39,62 (11)
Met
110
336,1 (261,1)
380,7 (345,2)
-44,58 (12)
294,2
290,8
Zonder
112
287,3 (270,0)
217,5 (183,2)
100,0
179,7
Met
96
295,7 (257,4)
253,8 (173,0)
69,74
(28)
41,93
(15)
234,3
211,3
Vis, vers
Visproducten
Vis, totaal
Groenten
Fruit
Gemiddeld
verschil in
mediaan (%)
30,89
(200)
-14,06
(31)
3,39
(200)
-27,97
(139)*
-16,67
(200)
-14,07
(27)
-41,17
(45)
49,66
(35)
-98,39
(59)
2,31
(1)
-140,36
(65)
3,37
(1)
-79,72
(57)
23,06
(10)
IQR FFQ1
IQR VD
25%-75%
25%-75%
16,5 - 41,8
0 - 51
25 - 46
33,3 - 83,3
1 - 8,4
0-0
3 - 11*
12,9 - 68,3*
0 - 5,4
0, - 63,3
26 - 58
33,3 - 95,8
25,7-107,1
74,8 - 171,4
125,5 - 216,3
78 - 172,3
43,6 - 212,9
126,5 - 386,9
115,7 - 341,9
126,5 - 386,9
0 - 303,6
141,3 - 472,9
161,7 - 402,3
150 - 475
0 - 242,9
69,2 - 323,6
134 - 396,6
117,5 - 339
* Te weinig observaties, namelijk n < 30
42
Student’s t-test voor de herhaalbaarheids- en validiteitsstudie
Na het uitvoeren van de Student’s t-test, wordt in eerste instantie de herhaalbaarheid
besproken (Tabel 6). Hierbij geldt dat bij vier op zeven groepen de innamen in de eerste FFQ
groter zijn dan deze in de tweede. Dit is het geval voor verse vis, vis (totaal), volkoren
graanproducten en groenten. Dit is niet het geval voor drie groepen, namelijk vis- en
zuivelproducten, en fruit. Na het uitvoeren van de gepaarde t-test is er geen statistisch
significant verschil gevonden tussen de gemiddelden van FFQ1 en FFQ2 voor de meting van
verse vis, vis (totaal), visproducten, zuivel, groenten en fruit. Voor volkoren graanproducten
is er een significant verschil met p = 0,01 tussen FFQ1 en FFQ2 met 6,98% verschil. De
gemiddelde verschillen liggen binnen de aanvaardbare range van 5 tot 10% voor alle groepen
met hogere waarden voor gemiddeld verschil bij de visproducten (8,45%) en de volkoren
graanproducten (6,98%). De nulhypothese, waarbij er geen verschil is in gemiddelde inname
tussen FFQ1 en FFQ2, wordt aanvaard voor alle groepen. Voor verse vis, vis (totaal), volkoren
graanproducten en groenten is er een grotere inname gerapporteerd in de eerste FFQ ten
opzichte van de tweede, bevestigd door de positieve gemiddelde verschillen en positieve twaarden voor deze groepen. Voor visproducten, zuivel en fruit is in de tweede FFQ een
grotere inname gerapporteerd, aangetoond door negatieve waarden voor de gemiddelde
verschillen en t. Zo wordt er bijvoorbeeld meer verse vis gerapporteerd in FFQ1 met
gemiddeld verschil van 0,88%, terwijl de inname van zuivel lager gerapporteerd wordt in de
eerste FFQ met een gemiddeld verschil van -4,54%. Merk op dat een statistisch significant
verschil niet noodzakelijk een relevant verschil in de praktijk betekent.
In tweede instantie is naar validiteit gekeken voor het uitvoeren van de Student’s t-test,
waarbij geldt dat de innamen in de eerste FFQ groter zijn dan deze in het voedingsdagboek
(Tabel 7). Na uitvoering van de gepaarde t-test is er geen verschil gevonden in gemiddelden
van zuivel en groenten tussen FFQ1 en voedingsdagboek (zowel zonder als met conditie) met
p > α (α = 0,05). De andere groepen – met uitzondering van volkoren graanproducten en fruit
– vertonen indien er geen conditie wordt ingesloten geen verschil in gemiddelden tussen FFQ1
en voedingsdagboek met p > α (α = 0,05). Wanneer er gecorrigeerd wordt door inclusie van
de conditie (d.i. het weglaten van de nulmetingen in het voedingsdagboek) zijn de
gemiddelden wel verschillend voor de groepen verse vis, vis (totaal), visproducten en fruit
met niet significante p > α (met α = 0,05). Er wordt dan voor verse vis, visproducten en vis
43
(totaal) overmatig gerapporteerd in het voedingsdagboek tegenover de eerste FFQ. Voor fruit
geldt echter overmatige rapportering in de FFQ1. De groep van volkoren graanproducten
vertoont zowel zonder als met conditie een verschil in gemiddelden tussen voedingsdagboek
en FFQ1 met p < α (α = 0,05). Voor deze groep wordt er steeds meer gerapporteerd in de
FFQ1 tegenover het voedingsdagboek. Fruit kent geen verschil in gemiddelden indien aan de
voorwaarde voldaan wordt.
Bij validiteit kan de aanvaardbare grens van 5 tot 10% niet opgaan, aangezien alle gemiddelde
verschillen deze grenswaarden overschrijden – met uitzondering voor visproducten (zonder
conditie). De gemiddelde verschillen (zonder conditie) schommelen voor alle groepen rond 10
tot 15% (afgerond), behalve voor volkoren graanproducten en fruit. Deze waarden liggen een
stuk hoger, er is namelijk een gemiddeld verschil van 38,04% voor volkoren graanproducten
en 27,64% voor fruit. Deze waarde daalt licht voor volkoren graanproducten, indien de
conditie wordt ingevoerd, waarbij het gemiddelde verschil 33,16% wordt. Voor fruit is er
daarentegen een grotere daling in gemiddelde verschil wanneer de conditie ingesloten wordt,
deze daalt namelijk van 27,64% naar 15,26%. Kortom, statistisch gezien wijst de Student’s ttest voor herhaalbaarheid op verschillen in gemiddelden voor alle groepen, indien de conditie
opgaat, behalve voor zuivel, groenten en fruit. Laatstgenoemde drie groepen kennen dus geen
verschil in rapportering van inname in FFQ1 en voedingsdagboek. Ook hier dient opgemerkt
te worden dat een statistisch significant verschil niet noodzakelijk een relevant verschil in de
praktijk betekent.
44
Tabel 6: Student's t-test (herhaalbaarheid)
FFQ1-FFQ2
Gemiddeld
verschil
SD
t-waarde
p-waarde
(%)
Vis, totaal
0,90
(3,21)
25,49
0,45
0,66
Vis, vers
0,88
(3,56)
14,54
0,77
0,44
Visproducten
-0,77
(8,45)
17,38
-0,56
0,58
Volkoren
graanproducten
11,86
(6,98)
59,16
2,54
0,01
Zuivel
-4,54
(1,63)
202,03
-0,29
0,78
Groenten
5,82
(1,82)
127,41
0,58
0,56
Fruit
-2,92
(1,07)
121,11
-0,31
0,76
45
Tabel 7: Student's t-test (validiteit)
FFQ1-VD
Conditie
Gemiddeld
verschil
SD
t-waarde
p-waarde
(%)
Vis, vers
Visproducten
Vis, totaal
Volkoren
graanproducten
Zuivel
Groenten
Fruit
Zonder
4,83
(15,06)
40,10
1,27
0,21
Met
-17,59
(34,09)
43,95
1,18
<0,001
Zonder
0,59
(7,41)
26,79
0,23
0,82
Met
-28,95
(101,70)
48,04
-2,69
0,01
Zonder
6,19
(15,31)
48,97
1,18
0,24
Met
-15,58
(26,12)
52,76
-2,33
0,02
Zonder
58,02
(38,04)
101,57
6,05
<0,001
Met
50,93
(33,16)
94,77
5,58
<0,001
Zonder
35,15
(12,34)
314,71
1,18
0,24
Met
35,05
(12,30)
314,71
1,18
0,24
Zonder
-39, 62
(11,19)
381,21
-1,10
0,27
Met
-44,58
(12,30)
382,83
-1,22
0,22
Zonder
69,74
(27,64)
267,30
2,76
0,01
Met
41,93
(15,26)
244,09
1,68
0,10
46
Spearman correlatie
Aangezien correlaties in validatieonderzoek gebruikt worden om de mate van overeenkomst
in één cijfer samen te vatten, worden ze hier ook gebruikt om een mogelijke associatie na te
gaan tussen de twee meetmomenten van de FFQ. Dit is echter illustratief en is geen
hoofdonderdeel van deze studie.
In validatiestudies wordt validiteit nagegaan aan de hand van correlaties, er wordt nagegaan in
welke mate de vragenlijst meet wat het oogt te meten (doel van dit onderzoek). Er zijn ook
verschillende soorten validiteit, hier gaat het om concurrente validiteit. Dit is het meten van
de correlatie van de vragenlijst met een criterium (d.i. het voedingsdagboek) op hetzelfde
moment. Het gehanteerde criterium is een reeds aanvaard instrument, essentieel element dat
in vele validatiestudies gebruikt wordt. Voor validiteit wordt de ofwel de Pearson ofwel de
Spearman correlatiecoëfficiënten gebruikt om de associatie of de samenhang tussen
variabelen uit te drukken. De verkregen data in deze studie volgen geen continuüm (er zijn
heel wat extreme waarden), waardoor er voor de Spearman correlatie geopteerd werd. De
waarde van de Spearman rho (ρ) geeft de samenhang weer tussen scheef verdeelde
kwantitatieve variabelen.
Bij het interpreteren van de sterkte van de verbanden wordt gerefereerd naar Willet (Willett &
Lenart, 1998). Willet stelt namelijk vast dat in validatieonderzoek statistisch (sterke)
significante verbanden gevonden worden voor correlatiecoëfficiënten van 0,50 - 0,70 en er
van zwakke verbanden wordt gesproken indien deze lager zijn dan 0,30. Voor
reproduceerbaarheid worden sterke correlaties waargenomen (ρ > 0,75), waarvan deze
verbanden allemaal statistisch sterk significant zijn met p < α (α = 0,05). Voor validiteit
worden de correlaties afzonderlijk bekeken voor de twee scenario’s, namelijk zonder en met
conditie (Tabel 8). Voor het niet insluiten van de conditie vertonen alle groepen statistisch
significante associaties met p < α (α = 0,05). De verbanden zijn echter zwak (ρ < 0,50). Indien
er voldaan wordt aan de voorwaarde (d.i. het weglaten van de nulmetingen in het
voedingsdagboek) is de correlatie voor visproducten niet meer significant met p > α (α = 0,05)
en is er een trend in significantie voor de groep vis (totaal) met p = 0,09. Voor de andere
groepen blijft het verband significant met p < α (α = 0,05) en variëren de waarden van ρ van
0,34 voor verse vis (zwakke correlatie) tot 0,73 voor volkoren graanproducten (sterke
correlatie).
47
Er werd gekozen om niet gebruik te maken van de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) voor
herhaalbaarheid. Dit geeft weer als het herhaaldelijk afnemen van de vragenlijst bij eenzelfde
deelnemer op een consistente manier dezelfde inname weergeeft. Met andere woorden het
meet de stabiliteit van de vragenlijst (met een stabiliteit van maximum twee weken). De
Spearman correlatie geeft hier reeds een beeld van het verband tussen metingen in beide
FFQ’s. Overeenkomst tussen de meetmethoden, enerzijds FFQ1-FFQ2 en anderzijds FFQ1voedingsdagboek, wordt in de volgende paragraaf verder geanalyseerd aan de hand van de
Bland-Altman methode.
Tabel 8: Spearman correlaties (herhaalbaarheid en validiteit)
Validiteit
Herhaalbaarheid
Spearman’s
rho
p-waarde
Spearman’s
rho
p-waarde
Zonder
0,40
< 0,001
0,83
< 0,001
Met
0,22
0,09
Zonder
0,38
< 0,001
0,85
< 0,001
Met
0,34
0,01
Zonder
0,19
0,042
0,83
< 0,001
Met
0,26
0,26
Volkoren
Zonder
graanproducten
Met
0,25
0,007
0,76
< 0,001
0,73
< 0,001
Zuivel
Zonder
0,40
< 0,001
0,87
< 0,001
Met
0,61
< 0,001
Zonder
0,30
0,002
0,82
< 0,001
Met
0,67
< 0,001
Zonder
0,41
< 0,001
0,87
< 0,001
Met
0,65
< 0,001
Conditie
Vis, totaal
Vis, vers
Visproducten
Groenten
Fruit
48
Bland-Altman plots voor de herhaalbaarheidsstudie
Om de overeenkomst tussen enerzijds
FFQ1 en FFQ2 en anderzijds FFQ1 en
voedingsdagboek te bekijken, wordt
gebruik gemaakt van de Bland-Altman
techniek (Bland & Altman, 1999).
Voor
zowel
validiteit
herhaalbaarheid
worden
de
als
gemiddelde
verschillen geplot samen met de LOA,
die berekend worden op basis van de
gemiddelde verschillen en de SD
Figuur 13: Bland-Altman plot voor volkoren graanproducten
(Tabel 9). Merk op dat er wordt
gebruikt gemaakt van 2*SD in plaats van 1,96*SD in de formule [MD-2*SD;MD+2*SD],
aangezien er een vrij grote spreiding en lichte scheefheid van gegevens is. Om die reden kan
er niet gesproken worden van perfecte normaliteit (Bland & Altman, 1999). Op deze plots
liggen 95% van de observaties binnen de LOA. Outliers werden reeds verwijderd bij de data
cleaning om extreme invloeden op de Bland-Altman plots uit te sluiten. De impact op de
LOA van enkele mogelijke uitschieters of uitbijters wordt bekeken. Het merendeel van deze
hogere of lagere waarden beïnvloeden de LOA niet al te sterk en worden dus in de meeste
gevallen niet weggelaten.
Aangezien de gemiddelde verschillen
vrij normaal verdeeld zijn, worden in
de eerste plaats de analyses uitgevoerd
zonder log transformatie. Dit is onder
andere
het
geval
voor
volkoren
graanproducten, waar te nemen op
Figuur 13. Op de Bland-Altman plots
van alle groepen is een mooie spreiding
Figuur 14: Bland-Altman plot zonder extreme waarden
waar te nemen (Bijlage 14). Enkel de
groep van het fruit geeft duidelijk aan
49
dat een toename van de gemiddelde verschillen op de y-as in stijgende lijn gaat voor een
groeiende gemiddelde inname op de x-as. Dit is waar te nemen op Figuur 14. In deze situatie
wordt zelfs van een waaiervorm gesproken, zijnde een toenemende spreiding van de
gemiddelde verschillen – zowel positieve als negatieve waarden. Voor deze groep worden de
waarden log getransformeerd om tot normaliteit te komen (Figuur 15). Op deze manier
worden gemiddelde verschillen verkregen die onafhankelijk zijn van het gemiddelde (Tabel
9). Zoals Bland en Altman stellen, is het interpreteren van deze log getransformeerde
gemiddelde verschillen niet evident en
worden
de
waarden
terug
getransformeerd
(antilog).
Deze
resultaten geven waarden weer die de
verhouding van beide metingen van de
FFQ
uitdrukt.
Het
geometrisch
gemiddelde van de waarden van FFQ1
en FFQ2 voor fruitinname bedraagt 0,96
met 95% LOA van 0,38 en 2,41. FFQ1
geeft aldus een resultaat dat schommelt
Figuur 15: Bland Altman plot voor fruit na log transformatie
tussen een onderschatting met 62% en
een overschatting met 141% tegenover
FFQ2, dit is dus 0,38 keer minder en 2,41 keer meer (Bland & Altman, 1986; Flood et al.,
2004). Ook het 95% CI is berekend en bedraagt 0,89 – 1,03. De LOA worden verder
geïnterpreteerd volgens de indeling van Tang om de mate van overeenkomst na te gaan (Tabel
11).
50
Tabel 9: Bland-Altman methode (herhaalbaarheid)
FFQ1-FFQ2
N
Gemiddeld
verschil
SD
LOA
LOA na log
transformatie
LOA na
antilog
Geometrisch
gemiddelde
95% CI
(%)
Vis, totaal
159
0,90 (3,21)
25,49
-50,07 – 51,87
-
-
-
-
Verse vis
159
0,88 (3,56)
14,54
-28,20 – 29,96
-
-
-
-
Visproducten
161
-0,77 (8,45)
17,38
-35,53 – 34,00
Volkoren
graanproducten
160
11,86 (6,98)
59,16
-106,46 – 130,18
-
-
-
-
Zuivelproducten
161
-4,54 (1,63)
202,03
-408,59 – 399,51
-
-
-
-
Groenten
160
5,82 (1,82)
127,41
-249,01 – 260,65
-
-
-
-
Fruit
161
-2,92 (1,07)
121,11
-245,15 – 239,30
-0,96 – 0,88
0,38 – 2,41
0,96
0,89 – 1,03
- = niet significant
51
Bland-Altman plots voor de validiteitsstudie
Om de overeenkomst tussen FFQ1 en voedingsdagboek na te gaan, wordt eveneens gebruik
gemaakt van de Bland-Altman techniek (Bland & Altman, 1999). Op dezelfde wijze worden
de gemiddelde verschillen geplot samen met de LOA, die berekend worden op basis van de
gemiddelde verschillen en de SD (MD +/- 2*SD). De waarden zijn terug te vinden in Tabel
10.
Voor validiteit werd telkens een onderscheid gemaakt in zonder en met conditie, maar merk
op dat er geen of slechts kleine verschillen optreden na log transformatie. Ter illustratie
worden de plots voor verse vis aangehaald, die waar te nemen zijn op Figuren 16, 17, 18 en
19. Er is tevens een verschil in aantal observaties waarbij de waarden voor de visproducten
niet geïnterpreteerd kunnen worden indien de conditie opgaat wegens te klein aantal
observaties (n < 30).
Op de Bland-Altman plots van alle groepen – met uitzondering van de volkoren
graanproducten – is een trend waar te nemen, al dan niet in waaiervorm (cfr. supra). Voor
deze groepen wordt bijgevolg log getransformeerd om tot een betere benadering van
normaliteit te komen. Op deze manier worden gemiddelde verschillen verkregen die
onafhankelijk zijn van het gemiddelde (Tabel 10). Zoals Bland en Altman stellen, is het
interpreteren van deze log getransformeerde gemiddelde verschillen niet evident en wordt
terug getransformeerd (antilog). Deze resultaten geven waarden weer die de verhouding van
beide metingen van de FFQ uitdrukt. Het geometrisch gemiddelde van de waarden van FFQ1
en voedingsdagboek bedraagt voor groenten bijvoorbeeld 0,97; wat binnen de grenzen ligt
van 5 à 10% (0,95/0,90 à 1,05/1,10) met 95% LOA van 0,12 en 8,04. FFQ1 geeft een
overschatting tussen 88% (0,12 keer minder) en 704% (8,04 keer meer) tegenover het
voedingsdagboek (Bland & Altman, 1986; Flood et al., 2004). Ook het 95% CI is berekend en
bedraagt 0,80 – 1,19. Zoals vermeld in de paragraaf van de herhaalbaarheidsstudie, wordt de
indeling van Tang gevolgd om de mate van overeenkomst na te gaan (Tabel 11).
52
De Bland-Altman plots voor alle groepen, condities en transformaties zijn terug te vinden in
bijlage.
Figuur 16: Bland-Altman plot voor verse vis, zonder conditie
Figuur 17: Bland-Altman plot voor verse vis, met conditie
53
Figuur 18: Bland-Altman plot voor verse vis na log transformatie,
zonder conditie
Figuur 19: Bland-Altman plot na log transformatie, met conditie
54
Tabel 10: Bland-Altman methode (validiteit)
FFQ1-VD
Conditie
n
Gemiddeld
verschil
SD
LOA
LOA na log
transformatie
LOA na
antilog
Geometrisch
gemiddelde
95% CI
40,10
-75,38 – 85,03
-1,87 – 1,22
0,15 – 3,38
0,72
0,58 – 0,89
43,95
-105,49 – 70,32
-1,87 – 1,22
0,15 – 3,38
0,72
0,58 – 0,89
26,79
-52,99 – 54,17
-3,93 – 0,96
0,02 – 2,61
0,23
0,12 – 0,42
48,04*
-125,03 – 67,12*
-3,93 – 0,96*
0,02 – 2,61*
0,23*
0,12 – 0,42*
48,97
-92,43 – 103,46
-1,82 – 1,37
0,16 – 3,94
0,80
0,65 – 0,98
52,76
-121,10 – 89,94
-1,82 – 1,37
0,16 – 3,94
0,80
0,65 – 0,98
101,57
-145,12 – 261,16
-
-
-
-
94,77
-138,61 – 240,46
-
-
-
-
314,71
-594,26 – 664,57
-2,24 – 2,17
0,11 – 8,77
0,96
0,78 – 1,19
314,71
-594,26 – 664,57
-2,24 – 2,17
0,11 – 8,77
0,96
0,78 – 1,19
381,21
-802,05 – 722,80
-2,14 – 2,08
0,12 – 8,04
0,97
0,80 – 1,19
382,83
-810,24 – 721,07
-2,14 – 2,08
0,12 – 8,04
0,97
0,80 – 1,19
267,30
-464,86 – 604,34
-2,00 – 2,19
0,14 – 8,96
1,10
0,89 – 1,36
244,09
-446,25 – 530,12
-2,00 – 2,19
0,14 – 8,96
1,10
0,89 – 1,36
(%)
Verse vis
Visproducten
Vis, totaal
Volkoren
graanproducten
Zuivelproducten
Groenten
Fruit
Zonder
112
Met
55
Zonder
112
Met
20*
Zonder
112
Met
62
Zonder
112
Met
108
Zonder
112
Met
112
Zonder
112
Met
110
Zonder
112
Met
95
4,83
(15,06)
-17,59
(34,09)
0,59
(7,41)
-28,95
(101,7)*
5,51
(15,31)
-15,58
(26,12)
58,02
(38,04)
50,93
(33,17)
35,15
(12,34)
35,15
(12,34)
-39,62
(11,19)
-44,58
(12,44)
69,74
(27,63)
41,93
(15,26)
* Te weinig observaties, met n < 30
55
Om de mate van overeenkomst te bepalen, wordt de methode van Tang gebruikt. Dit is slechts
één manier van interpreteren en wordt in andere studies terug gevonden (onder andere van
Watson et al., 2009). Er wordt telkens gekeken naar de mate van afwijking van de LOA ten
opzichte van de gemiddelde inname in het voedingsdagboek. De mate van afwijking wordt
gemeten in SD-maten. Met andere woorden, Indien de LOA afwijken met 1*SD van het
gemiddeld verschil, dan wordt van goede overeenkomst gesproken. Indien dit 2*SD zijn, dan
betekent dit matige overeenkomst. En bij 3*SD wordt van slechte overeenkomst gesproken.
Tabel 11 toont dat voor geen enkele groep goede overeenkomst wordt vastgesteld. Matige
overeenkomst komt voor bij de groepen verse vis, visproducten, vis (totaal) en groenten. Bij de
visproducten wordt enkel gekeken naar het cijfermateriaal zonder insluiten van de conditie,
wegens te weinig gegevens bij opgaan van de conditie. Bij de andere groepen is het ongeacht
de conditie en verschillen de waarden van de LOA niet zodanig dat er tegenstrijdige
interpretaties gemaakt kunnen worden. Volkoren graanproducten en fruit vertonen matige tot
slechte overeenkomst (2*SD tot 3*SD, naargelang de lage of hoge LOA). Bij zuivel is er echter
slechte overeenkomst tussen beide meetmethoden. Kortom, dit wil zeggen dat er matige à
slechte overeenkomst is in meting van de verscheidene inhiberende voedselgroepen in FFQ1 en
voedingsdagboek. Dit is reeds aangegeven in de Bland-Altman plots, waarbij de sterk gespreide
LOA reeds duiden op problemen (Bland & Altman, 1999).
56
Tabel 11: Mate van overeenkomst volgens de indeling van Tang
Conditie
Gemiddeld
verschil
Gemiddelde
inname VD (SD)
LOA
LOWER
LOA/SD
UPPER
LOA/SD
Overeenkomst
29,66 (41,44)
-75,38 – 85,03
-1,82
2,05
Matig (2*SD)
60,40 (45,50)
-105,49 – 70,32
-2,32
1,55
Matig (2*SD)
7,67 (22,06)
-52,99 – 54,17
-2,40
2,46
Matig (2*SD)
42,94 (35,33)*
-125,03 – 67,12*
-3,54*
1,90*
-*
37,33 (49,06)
-92,43 – 103,46
-1,88
2,11
Matig (2*SD)
67,43 (48,13)
-121,10 – 89,94
-2,52
1,87
Matig (2*SD)
123,50 (71,74)
-145,12 – 261,16
-2,02
3,64
Matig (2*SD) à slecht (3*SD)
128,08 (68,90)
-138,61 – 240,46
-2,01
3,49
Matig (2*SD) à slecht (3*SD)
267,27 (197,82)
-594,26 – 664,57
-3,00
3,36
Slecht (3*SD)
267,27 (197,82)
-594,26 – 664,57
-3,00
3,36
Slecht (3*SD)
373,86 (345,81)
-802,05 – 722,80
-2,32
2,09
Matig (2*SD)
380,66 (345,20)
-810,24 – 721,07
-2,35
2,09
Matig (2*SD)
217,52 (183,19)
-464,86 – 604,34
-2,54
3,30
Matig (2*SD) à slecht (3*SD)
253,77 (172,96)
-446,25 – 530,12
-2,58
3,06
Matig (2*SD) à slecht (3*SD)
(%)
4,83
(15,06)
-17,59
Met
(34,09)
0,59
Visproducten
Zonder
(7,41)
-28,95
Met
(101,70)*
5,51
Vis, totaal
Zonder
(15,31)
-15,58
Met
(26,12)
58,02
Volkoren
Zonder
(38,04)
graanproducten
50,93
Met
(33,17)
35,15
Zuivel
Zonder
(12,34)
35,15
Met
(12,34)
-39,62
Groenten
Zonder
(11,19)
-44,58
Met
(12,44)
69,74
Fruit
Zonder
(27,63)
41,93
Met
(15,26)
* Te weinig observaties, met n < 30
Vis, vers
Zonder
57
De invloed van de persoonsvariabelen op herhaalbaarheid en validiteit:
Regressiemodel
Het regressiemodel wordt opgesteld met enerzijds de afhankelijke variabelen, zijnde de
innamen van de verscheidene voedingsmiddelengroepen, en anderzijds de voorspellende
onafhankelijke variabelen, namelijk geslacht, diploma en leeftijd. Diploma wordt opgedeeld
in drie groepen, waarbij er vastgesteld wordt dat opdeling in twee groepen eerder gewenst
was. Er is namelijk geen vertegenwoordiging van personen die geen opleiding genoten en dus
geen diploma bezitten. De eerste categorie bestaat uit de deelnemers met het diploma lager
onderwijs of het diploma lager of hoger secundair onderwijs en wordt door 45% van de
steekproef vertegenwoordigd. De tweede categorie, voor 55% vertegenwoordigd, bestaat uit
de personen die een hogere opleiding genoten, zowel van het niet-universitaire type (kort of
lang) als van het universitaire type en voortgezette universitaire opleiding.
De inname van de visproducten wordt significant voorspeld door het opleidingsniveau indien
er geen conditie wordt ingesloten (Tabel 12). Indien deze voorwaarde wel opgaat, dan is de
predictor niet meer significant voor deze groep.
Tabel 13 toont voor volkoren graanproducten dat het regressiemodel significant is voor de
predictoren geslacht en leeftijd met p = 0,09; indien er rekening gehouden wordt met de
conditie. Om het regressiemodel verder te analyseren wordt gebruik gemaakt van de stepwise
regression methode, waarbij een predictor uit de analyse wordt verwijderd om tot een nog
verfijnder gereduceerd model te komen. Dit gereduceerde model geeft de verklaarde variantie
voor de significante onafhankelijke variabelen weer – zonder en met conditie – en laat de
invloed van de niet-significante predictoren op de variantie van het model achterwege. Dit
gereduceerde model geeft aan dat die predictoren een trend tot significantie vertonen en deze
randsignificant blijven in het verklaren van de inname van volkoren graanproducten. Na
reductie van het regressiemodel blijken enkel de predictoren geslacht en leeftijd een trend tot
significantie te vertonen met respectievelijk p = 0,09 en p = 0,08. In het volledige model
wordt 2,59% van de variantie verklaard door het geheel aan predictoren (met conditie). In het
gereduceerde model wordt 3,43% van de variantie verklaard door de predictoren geslacht en
leeftijd (met conditie). De regressievergelijking y = β0 + β.x (met β0 als constante en β als
coëfficiënt) kan dan als volgt opgesteld worden:
inname van volkoren graanproducten = -121,19
+ 16,26.geslacht + 1,12.leeftijd (met
conditie)
58
Er geldt, indien de conditie opgaat, dat de inschatting van inname aan volkoren
graanproducten verbetert naarmate de leeftijd toeneemt. Dit zal hoogstwaarschijnlijk te wijten
zijn aan het feit dat het voedingspatroon dagelijks hetzelfde is bij deze doelgroep. De
coëfficiënt van leeftijd is positief, maar de constante is negatief. Met andere woorden hoe
hoger de leeftijd, hoe kleiner het verschil in rapportage van inname tussen FFQ en
voedingsdagboek. Of hoe ouder men wordt, hoe beter men de inname kan schatten zowel in
de FFQ als in het voedingsdagboek. Bovendien zouden vrouwen beter de inname in volkoren
kunnen schatten ten opzichte van de mannen. Vrouwen zouden bv. meer op hun
eetgewoonten letten en goed weten wat zij kopen, klaarmaken en consumeren.
Indien
mannen op 50-jarige leeftijd de inname schatten, is er een verschil van -65,19 (met conditie)
en op 75-jarige leeftijd is dat slechts -37,19 (met conditie). Indien vrouwen op 50-jarige
leeftijd de inname schatten, is er een verschil van -48,93 (met conditie) en op 75-jarige leeftijd
is dat slechts -20,93 (met conditie).
Er moet echter rekening gehouden met de verklaarde variantie die zeer laag is, namelijk
2,59% (volledige model, met conditie) en 3,43% (gereduceerde model, met conditie). Er is
dus slechts een klein percentage verklaarde variantie in de inname van volkoren
graanproducten dat voorspeld wordt door geslacht en leeftijd.
59
Tabel 12: Regressiemodel voor visproducten
Volledige model
Zonder
conditie
Met
conditie
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Gereduceerde model
Zonder
conditie
Geslacht
5,17
-4,96 – 15,29
0,31
Opleidingsniveau
-9,73
-19,82 – 0,37
Leeftijd (jaar)
0,32
Geslacht
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Geslacht
-
-
-
0,06
Opleidingsniveau
-10,19
-20,14 – -0,24
0,045
-0,38 – 1,02
0,37
Leeftijd (jaar)
-
-
-
21,66
-27,66 – 70,99
0,37
Geslacht
-
-
-
Opleidingsniveau
-9,52
-67,17 – 48,13
0,73
Opleidingsniveau
-
-
-
Leeftijd (jaar)
0,18
-3,57– 3,94
0,92
Leeftijd (jaar)
-
-
-
Met
conditie
- = niet significant
60
Tabel 13: Regressiemodel voor volkoren graanproducten
Volledige model
Zonder
conditie
Met
conditie
Coëfficiënt
95%CI
p-waarde
Geslacht
12,25
-6,24 – 30,75
0,19
Opleidingsniveau
-2,41
-20,86 – 16,04
Leeftijd (jaar)
0,98
Geslacht
Gereduceerde model
Coëfficiënt
95%CI
p-waarde
Geslacht
-
-
-
0,80
Opleidingsniveau
-
-
-
-0,29 – 2,26
0,13
Leeftijd (jaar)
-
-
-
16,05
-2,68 – 34,77
0,09
Geslacht
16,26
-2,33 – 34,85
0,09
Opleidingsniveau
-2,78
-21,34 – 15,79
0,77
Opleidingsniveau
-
-
-
Leeftijd (jaar)
1,12
-0,16 – 2,41
0,09
Leeftijd (jaar)
1,12
-0,16 – 2,40
0,08
Zonder
conditie
Met
conditie
- = niet significant
61
Discussie, beperkingen, aanbevelingen en besluit
Discussie
De FFQ werd opgesteld in het kader van het Meatnox-project om de voedingsgewoonten die
in verband gebracht worden met colorectale kanker in kaart te brengen. Het screenen naar
colorectale kanker telt nog geen uitgebreide voedselfrequentievragenlijst voor senioren in
België die de voedingsmiddeleninname peilt waardoor colorectale kanker in de hand gewerkt
wordt of juist kan verhinderd worden. De FFQ werd gebruikt bij een steekproef, bestaande uit
41% mannen en 59% vrouwen, met een leeftijd variërende van 50 tot 75 jaar met een totaal
aantal deelnemers n = 162 voor de herhaalbaarheidsstudie en n = 113 voor de
validiteitsstudie. Willett stelt dat een aantal tussen 100 en 200 ideaal is voor
validatieonderzoek met een minimum aan 50 deelnemers (Willett, 1998; Cade et al., 2004).
De steekproef bestond echter niet uit een homogeen verdeelde groep. Zo waren er een groter
aandeel vrouwelijke deelnemers, een grotere vertegenwoordiging aan 50-65 jarigen (zowel bij
mannen als vrouwen) en een merendeel heeft een (hogere) opleiding genoten. Merk op dat
deze groep, met grotendeels geëduceerde personen (minstens diploma secundair onderwijs),
een invloed kan hebben op de rapportage van bepaalde voedingsmiddelengroepen. Los
daarvan werd in deze studie gebruik gemaakt van vrijwilligers via persoonlijke contacten,
kennissen, familie via de sneeuwbalmethode. Er kan dus een mogelijke vertekening zijn
omwille van deze groep die sterk gemotiveerd was tot deelname en dus bv. nauwkeurig de
FFQ en het voedingsdagboek heeft ingevuld. Bovendien houdt deze groep er vaak andere
voedingsgewoonten op na, zeker indien er een groter aandeel (hoger) opgeleiden ingesloten
werden (Fernandez-Ballart et al., 2010). Er is dus geen representatie van niet-vrijwilligers,
bijgevolg werd de hele doelgroep niet volledig vertegenwoordigd.
In de FFQ zijn verscheidene voedselgroepen bevraagd die in relatie staan tot colorectale
kanker. Een eerste onderscheid werd gemaakt in propagerende (schadelijke) en inhiberende
(beschermende)
voedselgroepen.
Voor
de
inhiberende
voedselgroepen
die
verder
geanalyseerd werden, is er verdere opsplitsing in vis en visproducten, volkoren
graanproducten, zuivel, groenten en fruit. Voor de resultaten en bespreking van de
propagerende elementen wordt verwezen naar de thesis van Ellen Sterck met gelijknamige
titel. Op alle voedselgroepen werden de volgende statistische analyses uitgevoerd: een
Student’s t-test, Spearman correlaties en de Bland-Altman methode.
62
Het opstellen en valideren van de FFQ was een hele uitdaging en verliep niet steeds van een
leiden dakje. Zo werd er vaak op problemen gestoten en bleken er achteraf nog zaken niet in
orde te zijn. De FFQ telt 139 items en bevraagt verscheidene voedselgroepen. De mediaan
geeft aan dat er voor het merendeel van de groepen een grotere inname werd vastgesteld in de
eerste FFQ ten opzichte van de tweede, zelfs al waren sommige verschillen niet statistisch
significant. Dit is in overeenstemming met de studies van Zhang & Ho (2009), Shu et al.
(2004) en Jackson et al. (2001). Een mogelijke verklaring is het maturatie-effect, namelijk het
feit dat de deelnemers hun kennis vergroten en bijgevolg de tweede keer meer aandacht
schenken aan hun eetpatroon, portiegroottes en frequenties (Zhang & Ho, 2009). Ook
overschatte de FFQ1 vaak de inname van de bevraagde voedingsmiddelen ten opzichte van de
referentiemethode, d.i. het voedingsdagboek. Evenals in vergelijkbare studies (Shu et al.,
2004; Jackson et al., 2001; Torheim et al., 2001; Chen et al., 2004; Mannisto et al., 1996)
stelden Zhang & Ho vast dat de bevraging van veel voedselgroepen en/of voedingsmiddelen,
het verkeerdelijk inschatten van frequenties en het overschatten van portiegroottes een gekend
probleem is. Dit kan erop wijzen dat het fotoboek niet optimaal gebruikt werd, hoewel dit
aangeraden werd in de brief en de instructies van zowel FFQ als voedingsdagboek. Zoals dit
in voormalig onderzoek van onder andere Subar et al. (2001) gevonden werd, is volgend
fenomeen ook in deze studie vastgesteld: indien de FFQ meer dan 100 items zou bevatten,
werd een sterker effect, namelijk overmatig rapporteren in FFQ t.o.v. voedingsdagboek,
waargenomen (Klipstein-Grobusch et al., 1998). Niettemin is een groter aantal items (m.n.
meer dan 100) beter in het meten van individuele nutriënten- en energie-inname (Molag et al.,
2007). Deze overschatting in de FFQ kan te wijten zijn aan een aantal meetfouten, zoals
verkeerdelijk inschatten van portiegroottes, misinterpretatie van bepaalde items (bv. weinig
gekende en geconsumeerde voedingsmiddelen zoals sojaproducten) en frequentie. Bovendien
werd de inname in de FFQ specifiek bevraagd (met gegeven portiegroottes), terwijl het
voedingsdagboek vrij ingevuld kon worden (met slechts richtlijnen) en bijgevolg
overconsumptie in FFQ in de hand werkte (Fernandez-Ballart et al., 2010; Zhang & Ho, 2009;
Deschamps, 2007). Het interval tussen de twee meetmomenten van de FFQ wordt geschat
tussen twee uur en vijftien jaar (Cade et al., 2002). Omwille van de tijdsbeperking bij dit
onderzoek werd gekozen voor een interval van tien dagen. Deze keuze kan echter onderhevig
zijn aan een aantal nadelen. Zo kan niet uitgesloten worden dat de deelnemer zich bv. de
antwoorden zou herinneren van de eerste FFQ bij het invullen van de tweede (dit werd ook
aangegeven door enkele deelnemers). Bij een te kort tijdsinterval is er dus een zogenaamd
geheugeneffect. Bij te lange tijdsintervallen worden andere fenomenen vastgesteld, zoals
63
veranderlijke voedingspatronen die de herhaalbaarheid overschatten (Fernandez-Ballart et al.,
2010; Tsubono et al., 1995). Ook al werd in deze studie een kort interval gehanteerd, moet er
wel rekening gehouden worden met mogelijke wijzigingen in eetgedrag wegens overgang van
winter naar lente (de bevraging vond plaats van maart tot april). Na de winterperiode en
feestdagen verandert het voedingspatroon door bv. te diëten of gebruik te maken van andere
seizoensproducten (Ahn et al., 2007; Zhang & Ho, 2009; Tang et al., 2009). Dit kan enkel
gesuggereerd worden, wegens het eenmalig afnemen van een voedingsdagboek waardoor er
niet nagegaan kon worden of er veranderingen optraden in eetgewoonten.
Er werd in dit onderzoek, zoals in ander voorgaand validatieonderzoek, gebruik gemaakt van
een meerdaags voedingsdagboek. In een recente paper van Cade et al. (2002) over validatie
van FFQ’s stellen de onderzoekers vast dat in 75% van de onderzoeken gebruik gemaakt
wordt
van
een
voedingsdagboek
als
referentiemethode.
Voor
de
meting
van
voedingsgewoonten bestaat momenteel geen perfecte referentiemethode, hoewel er
gesuggereerd wordt dat een zevendaags voedingsdagboek (vijf week- en twee weekenddagen)
de gouden standaard zou zijn (Willet, 1998; Bingham et al., 1997; Deschamps, 2007). Met
andere woorden is de gebruikte referentiemethode geen gouden standaard maar een algemeen
aanvaarde meetmethode die goede resultaten genereert (Fernandez-Ballart et al., 2010).
Het driedaags voedingsdagboek meet de inname van twee weekdagen en één weekenddag. De
dag van de week kan het resultaat van validatiestudies mogelijks beïnvloeden (Watson et al.,
2009). Omwille van deze reden werd een gewichtsfactor toegekend, namelijk 5/7 voor
weekdagen en 2/7 voor weekenddagen. Dit geeft een betere weergave van de gebruikelijke
eetgewoonten, aangezien er een verschil optreedt tussen week- en weekenddagen met grotere
variatie en andere eetgewoonten op weekenddagen tegenover weekdagen (Watson et al.,
2009; Ahn et al., 2007).
Het fotoboek werd opgesteld ter ondersteuning van de FFQ en het voedingsdagboek, waarbij
verscheidene bevraagde voedingsmiddelen geïllustreerd werden in één of meerdere
huishoudelijke maten. Er werd gekozen om een driedimensionale voorstelling te geven met
behulp van zelf getrokken foto’s. Tweedimensionale hulpmiddelen worden afgeraden, omdat
deze fouten in de hand werken (De Keyzer et al., 2011). Voor sommige voedingsmiddelen
werd één illustratie als voldoende beschouwd, bv. 100 gram groenten. Voor de meeste
voedingsmiddelen werden verschillende maten gebruikt. Zo werd voor onder meer margarine
de mate van besmeren op een boterham in toenemende hoeveelheid voorgesteld (vier
64
verschillende foto’s). Voor alle bevraagde levensmiddelen in de FFQ werden één of meerdere
foto’s gemaakt, met uitzondering van rabarber (niet beschikbaar wegens winterseizoen). Er
werd wel een keuze gemaakt in levensmiddelen indien deze tot eenzelfde bevraagde groep
behoorden, bv. exotisch fruit.
Om de verschillen in gemiddelde innamen te bekijken, werd de gepaarde Student’s t-test
uitgevoerd. Aangezien het merendeel van de data geen goede normaliteit vertoonde, werd een
normaalverdeling sterk benaderd door verder te werken met de gemiddelde verschillen (FFQ1FFQ2 en FFQ1-voedingsdagboek). Op deze manier kon de parametrische test gebruikt worden
in plaats van de Wilcoxon signed rank test (niet-parametrisch). In recent onderzoek van Flood
et al. (2004) werd voor de niet-parametrische technieken geopteerd en werd de analyse
uitgevoerd op de data van de meetmethoden en niet op de gemiddelde verschillen. In deze
studie werd niet voor de niet-parametrische test gekozen, de Student’s t-test is immers
robuuster en geeft meer informatie over de gepaarde verschillen. Voor herhaalbaarheid
werden enkel significante verschillen gevonden voor rapportage van inname van volkoren
graanproducten tussen eerste en tweede FFQ. Deze groep bestaat echter uit verscheidene
elementen, waarvan de innamen op jaarbasis mogelijks moeilijk in te schatten zijn en fouten
genereren. Zo bestaat de groep uit brood en andere graanproducten, waarvoor deze laatste de
inname geschat wordt van bv. beschuit, rijstwafel, toastjes en crackers. Dit zijn allemaal
voedingsmiddelen die een grote variatie kennen in consumptie (soms als ontbijt, als
tussendoortje, als broodvervanger, tijdens ziekte enz.). Voor alle groepen werden wel goede
gemiddelde verschillen waargenomen (maximum 10% verschil), wat wijst op goede
reproduceerbaarheid voor 86% van de groepen. Voor validiteit zijn de resultaten minder goed,
er zijn namelijk meer groepen die een significant verschil tonen in inname tussen eerste FFQ
en het voedingsdagboek. Indien de resultaten bekeken worden zonder conditie is er voor de
groepen van fruit en volkoren graanproducten een significant verschil tussen FFQ 1 en
voedingsdagboek. Echter, indien de conditie opgaat, is er voor fruit geen significant verschil
meer en is er wel een verschil voor verse vis, visproducten en vis (totaal). Voor volkoren
graanproducten blijft het verschil significant. Voor de groepen met een significant verschil
kan mogelijks een verklaring gevonden worden. Het gaat om de consumptie van vis, die ten
eerste niet dagelijks gegeten wordt (hoogstens één tot twee keer per week) en ten tweede een
onderschatting in FFQ gerapporteerd wordt. Het kan dus zijn dat per toeval de visconsumptie
niet gerapporteerd werd in het voedingsdagboek of op een weekenddag (weegt in mindere
mate door), waardoor er een verschil optreedt tussen FFQ1 en voedingsdagboek. Bovendien
65
zijn de verschillen groot, ze overschrijden de aanvaardbare grenzen van 5 tot 10%. De
onderrapportering in FFQ voor vis kan liggen aan het feit dat de inschatting van gewichten
niet goed gebeurde. Dit is niet evident, zeker wat bv. gerookte vis betreft (hoeveel weegt één
kleine/middelgrote/grote snede). Hierbij dient vermeld te worden dat de foto’s in het fotoboek
misschien geen goede ondersteuning boden of niet gebruikt werden ter inschatting van de
innamen. Voor volkoren graanproducten geldt dezelfde redenering als hierboven vermeld
voor herhaalbaarheid. De inschatting van alle vermelde graanproducten in de FFQ kan voor
enige verwarring zorgen in inschatting, waarbij er misschien niet gedacht wordt aan alle
gelegenheden dat deze producten genuttigd worden. Kortom, de Student’s t-test geeft goede
resultaten (kleine verschillen) voor herhaalbaarheid en minder goede voor validiteit.
De correlaties voor herhaalbaarheid waren zeer sterk voor alle groepen (gemiddeld ρ = 0,83),
en wezen op goede associatie tussen inschatting van de inname in FFQ1 en FFQ2. Voor de
validiteit werden andere resultaten gevonden. Indien de conditie niet opgaat, variëren
statistisch significante correlaties van ρ = 0,19 (visproducten) tot ρ = 0,41 (fruit) en dit voor
alle groepen. Indien de conditie wel ingesloten wordt, variëren de correlaties van ρ = 0,22
(vis, totaal) tot ρ = 0,73 (volkoren graanproducten) en dit voor alle groepen met uitzondering
van visproducten. Volgens Willet & Lenart (1998) worden in validatiestudies typische
correlaties gevonden die statistisch significant zijn tussen 0,50 en 0,70. Verder onderzoek
hanteert eveneens deze waarden (Ahn et al., 2007) met 0,30 als minimale relevante correlatie
(Willett et al., 1985; Zhang et al., 2009). Kortom werd voor herhaalbaarheid zeer goede
associaties gevonden voor alle groepen. Voor validiteit werden echter minder goede
correlaties gevonden voor zes op de zeven groepen met ρ > 0,30. De correlatie voor vis
(totaal) valt onder de aanvaardbare minimumgrens voor statistisch relevant verband met ρ =
0,22.
Correlatiecoëfficiënten worden frequent gebruikt in validatiestudies met FFQ’s, maar deze
methode ligt onder vuur en kent veel kritiek (Willet et al., 1998; Bland & Altman, 1986;
Bland & Altman, 2009; Hebert & Miller, 1991; Delcourt et al., 1994). Correlatiecoëfficiënten
zijn niet geschikt voor het bepalen van overeenkomst tussen twee meetmethoden. Echter, de
grootte van de correlatiecoëfficiënt drukt niet meer dan een associatie uit en zegt verder niets
over overeenkomst van meetmethoden. Ook is de Spearman’s ρ (zoals de Pearson’s r)
afhankelijk van het aantal observaties en kunnen correlaties heel groot zijn bij een kleiner
aantal deelnemers en afnemen bij een stijgend aantal. Bovendien dient de opmerking gemaakt
te worden dat één methode een consistent hogere inschatting kan geven dan de andere
66
methode(n) en zodoende een vertekend beeld kan geven. Ze geven dus enkel de sterkte van
het verband weer en kunnen bijgevolg geen systematische fout(en) opsporen. Meer nog, de
veronderstelling dat er geen correlatie verwacht wordt tussen de twee methoden die dezelfde
variabelen meten, is niet correct. Er wordt logischerwijze naast een positieve correlatie ook
van een significant bestaand verband uitgegaan. Met andere woorden, significantie testen in
deze analyse is niet relevant aangezien het de relatie betreft tussen twee methoden die
dezelfde variabele meten (Flood et al., 2004). Daarnaast vertonen correlaties een ander
nadeel, ze zijn namelijk afhankelijk van de variatie tussen personen in de steekproef en
kunnen om die redenen niet gebruikt worden ter vergelijking. Dit is vooral belangrijk indien
de steekproef niet homogeen is en uit bv. mannen en vrouwen bestaat die er (doorgaans)
andere eetgewoonten op nahouden (Toft et al., 2008). Om overeenkomst na te gaan tussen
enerzijds FFQ1 en FFQ2 en anderzijds FFQ1 en voedingsdagboek werd gebruik gemaakt van
de Bland-Altman methode.
De Bland-Altman plots werden opgesteld en indien grote spreiding (onder andere
waaiervorm) voorkwam, werd de data log getransformeerd op basis van de resultaten (mate
van overeenkomst per groepen). Het interpreteren van de LOA is niet consistent in
vergelijkbaar onderzoek (Flood et al., 2004; Zhang et al., 2009; Toft et al., 2008; FernándezBallart, 2010; Frankenfeld et al., 2003). In de studie van Jackson et al. (2011) werden de plots
niet geïnterpreteerd volgens een bepaalde richtlijn. In onderzoek van Flood et al. (2004)
werden de LOA (na terug transformeren) in percentages geëvalueerd, vergelijkbaar met het
artikel van Bland en Altman zelf (1999). In recent onderzoek (onder andere van Watson et al.,
2009) werd echter de onderverdeling van Tang gebruikt om de mate van overeenkomst
eenduidig te rapporteren. In zijn PhD heeft Tang (2005) onderzoek gedaan naar de
interpretatie van LOA en vond een wijze van interpretatie op basis van de afwijking ten
opzichte van de gemiddelde inname van de referentiemethode, gemeten in SD-maten (Tang et
al., 2005). Zelf gebruiken Bland en Altman deze onderverdeling niet en rapporteren enkel de
LOA zonder verdere interpretatie (Bland & Altman, 1999). Bovendien stellen zij in hun
artikels analyses voor op perfect normaal verdeelde data, met richtlijnen voor klinische
relevantie. Enkele vergelijkbare studies met niet-normaal verdeelde gegevens vulden de
Bland-Altman techniek aan met de Tang onderverdeling om deze resultaten te interpreteren
(Watson et al., 2009). De Tang methode kan, indien de referentiemethode goed is, potentieel
handig zijn voor interpretatie. De referentiemethode die in deze studie gebruikt werd, vertoont
echter een aantal zwakke punten (cfr. supra). Deze evaluatie van meetmethoden moet
67
bijgevolg met een korrel zout genomen worden. De werkwijze van Tang is eerder een
vuistregel en geeft een goede richtlijn om de mate van overeenkomst te kwantificeren en te
evalueren. In dit onderzoek wordt vastgesteld dat de FFQ geschikt is om inname te bekijken
op groepsniveau (Tang et al., 2009). Voor de meeste groepen, namelijk verse vis,
visproducten, vis (totaal) en groenten, werd matige overeenkomst gevonden (2*SD
afwijking). Voor volkoren graanproducten en fruit werd de overeenkomst matig à slecht
geëvalueerd (2-3*SD afwijking). Tot slot werd slechte overeenkomst vastgesteld voor de
zuivelproducten (3*SD afwijking). De beste interpretatie is de klinische absolute. Hiervoor
zijn correlaties tussen inname van een bepaalde hoeveelheid van een nutriënt of levensmiddel
met colorectale kanker nodig, bv. 40g vezels per dag vermindert de kans op colorectale
kanker met 30%. Op die manier kan de foutenmarge vergeleken worden met de mogelijke
gevolgen. In dit werk is niet verder geanalyseerd op nutriëntenniveau (cfr. infra) wat deze
vergelijking moeilijk maakt.
Er dient opgemerkt te worden dat de resultaten van de visproducten relatief zijn, zeker voor
validiteit. Het is een groep met enkele problemen indien de conditie opgaat. Er zijn namelijk
te weinig observaties en er is dus te weinig statistische power. Er kunnen om die reden weinig
relevante conclusies getrokken worden voor deze groep. Dit fenomeen kan verklaard worden
door de mogelijks niet frequente consumptie van deze producten door de doelgroep. De
visproducten bestaan enerzijds uit gerookte en gepekelde vis en anderzijds uit gepaneerde
visproducten. Eerstgenoemde is een niet alledaags luxeproduct en wordt bv. gegeten op
speciale gelegenheden en op feestdagen. Laatstgenoemde worden eerder geconsumeerd door
kinderen, adolescenten en volwassenen met kinderen (wegens het gemak en de smaak van
deze producten). Deze groep kan bijgevolg beter niet bevraagd worden of mee opgenomen
worden in de grotere groep van vis (en niet apart bevraagd).
Voor validiteit (FFQ1-voedingsdagboek) geeft de meervoudige lineaire regressie een idee
over de voorspellende waarde van de persoonsvariabelen op de rapportage van de inname van
de verschillende voedselgroepen in beide meetmethoden. Uit het regressiemodel kwam naar
voor dat leeftijd en geslacht significante voorspellers zijn voor de variatie van de inname van
de groep van volkoren graanproducten. Het bevragen van deze persoonsvariabelen zou dus
zinvol zijn, maar niet wat bevraging van opleidingsniveau betreft. Merk echter op dat voor de
variabele diploma geen analyse uitgevoerd kon worden voor de mensen zonder diploma of
lager opgeleiden. De grote variatie in de steekproef kan echter een invloed gehad hebben op
deze resultaten (grotere concentratie aan 50-65 jarigen). De resultaten gevonden in deze studie
68
zijn dus relatief, waarbij deze drie persoonsvariabelen best worden bevraagd, zeker wat de
variabele leeftijd betreft. Het screenen naar colorectale kanker vindt plaats bij een specifieke
doelgroep, zijnde mannen en vrouwen tussen 50 en 75 jaar15, ongeacht het educatieniveau.
Beperkingen
Een eerste beperking binnen deze studie bestaat uit de te onderzoeken variabelen. Dit zijn
namelijk voedselgroepen in plaats van nutriënten, waarvan initieel de herhaalbaarheid en
validiteit beoordeeld zou worden (voor een uitgebreide lijst, zie Bijlage 11). Tijdens de
validatie werd op een hindernis gestoten, namelijk een groot aantal nulinnamen in het
voedingsdagboek, terwijl in de FFQ bij dezelfde deelnemer wel een waarde werd ingevuld.
Het kon voorkomen dat in de FFQ wekelijkse visinname gerapporteerd werd en er dus per
toeval in het driedaagse voedingsdagboek geen visconsumptie werd genoteerd. En hoe meer
specifiek de productcategorieën (bv. vis dat gebakken werd in de pan), hoe meer nulmetingen
gevonden werden, aangezien de frequentie van deze innamen laag was. Er stelden zich dan
vier mogelijke opties voor. Een eerste was de subgroepen samen te nemen in enkele grote
hoofdgroepen zoals vlees en vis, groenten en fruit, volkoren graanproducten, zuivel en
alcoholische drank. Een volgende optie was verder uitdiepen op nutriëntniveau, wat helaas
niet mogelijk was door gebrek aan tijd. Een derde optie bestond uit het apart bekijken van de
overeenkomst in portiegroottes tussen FFQ en voedingsdagboek, wat niet het eigenlijke doel
was van deze studie maar enkel nog subvalidatie voorstelde. De laatste en geselecteerde optie
was het insluiten van een scenarioanalyse, waarbij de nulmetingen weggelaten werden in het
voedingsdagboek. Er werd bovendien ook enkel verder gewerkt op het niveau van de
voedselgroepen met nog enkel subgroepen voor de propagerende stoffen. Hierbij werd zo
goed mogelijk getracht om de belangrijkste groepen uit de literatuur (die in de FFQ ingesloten
werden) te weerhouden voor analyse. Kleinere groepen werden omwille van die reden maar
ook omwille van een te weinig aantal observaties in het voedingsdagboek weggelaten.
Validatie werd op deze wijze telkens zonder en met deze conditie bekeken en geëvalueerd.
Vaak gaf deze scenarioanalyse tegen de verwachting in geen al te grote verschillen en geen
verbetering van validiteit.
Een tweede beperking bestaat uit het feit dat de validiteit van de FFQ kan beïnvloed worden
door het insluiten van zelf in te vullen portiegroottes. Frequenties zijn gesloten opties (van
15
Dit zijn de Europese richtlijnen, waarop Vlaanderen zich baseert voor screening naar colorectale kanker.
Tweejaarlijks wordt screening gratis aangeboden vanaf 56 tot 75 jaar (European Guidelines, 2012; Vlaams
Agentschap Zorg & Gezondheid, 2012)
69
nooit of <1x per maand tot dagelijks gebruik) en kennen één mogelijk antwoord, terwijl dit
niet het geval was in het voedingsdagboek (Hunter et al., 1988; Flegal, 1999). Portiegroottes
kunnen verkeerdelijk geschat worden, mede doordat er grote inter-individuele verschillen zijn
en mede doordat deze ook in verband gebracht worden met gelegenheden (bv.
restaurantbezoek en seizoenseffecten). Standaardporties gebruiken (met ondersteuning van het
fotoboek), is meer aangewezen vanwege het vermijden van dit type fout (Willett, 1998).
Daarnaast is het bevragen van portiegroottes minder van belang dan het bevragen van
frequenties, aangezien de inname meer bepaald wordt door de frequentie van consumptie
(Hernández-Avila, 1998; Samet et al., 1984, Willet, 1998).
Een derde beperking is dat in de steekproef geen rekening werd gehouden met vegetariërs,
veganisten, personen die geen vlees maar wel gevogelte en/of vis eten, allergieën,
voedselrestricties (bv. dieet) en culturele en religieuze eetgewoonten (bv. geen varkensvlees).
Dit kan waarschijnlijk deels de nulmetingen in het voedingsdagboek verklaren. Hierbij
aansluitend werd er enkel gekeken naar aparte voedselgroepen en niet naar het volledige
eetpatroon van de doelgroep.
Een andere beperking is dat de referentiemethode – het voedingsdagboek – beroep deed op
het geheugen voor het noteren van gebruikte voedingsmiddelen. Hoewel er minimale
inspanning vereist werd voor het invullen van het voedingsdagboek, kunnen fouten optreden
in het rapporteren van de juiste geconsumeerde hoeveelheden.
Een voorlaatste beperking betreft enkele algemene bemerkingen die vastgesteld werden na
afname van de FFQ’s en het voedingsdagboek. In de FFQ werd de bevraging naar
persoonlijke gegevens niet steeds ingevuld. De tweede keer werden deze in sommige gevallen
volledig blanco gelaten. De frequenties werden in de FFQ’s niet systematisch ingevuld,
ondanks de vaak herhaaldelijke instructies bovenaan de bladzijden. Soms werden de
frequenties opengelaten, soms doorstreept. De gemiddelde consumptie werd eveneens
aangekruist, ook al werden de gebruikelijke porties niet verder ingevuld. Verder vulden
sommige deelnemers hun gebruikelijke gewicht in in het vakje, hoewel dat antwoord niet
consistent was met hun voorgaande antwoord. Zo noteerden zij bv. 180 gram terwijl zij
minder dan 150 gram voorheen hadden aangekruist. Een aantal deelnemers heeft verscheidene
bereidingswijzen en/of graad van gaarheid aangeduid, ondanks er maar één optie mogelijk
was (d.i. meest gebruikelijke). Aantekeningen maakten duidelijk dat een aantal
bereidingswijzen niet opgelijst waren, waardoor sommigen hun antwoord schuldig bleven.
70
Deze dienen dus aangepast te worden, rekening houdend met de opmerkingen en
aanbevelingen. De deelnemers vulden niet consequent in wat hen gevraagd werd, zeker wat
de portiegroottes betreft. Een portie werd ingevuld in plaats van het exacte gewicht en
omgekeerd zijn hierbij voorbeelden van frequente fouten. Er werden telkens porties ter
ondersteuning gegeven, maar dit was nog niet voldoende duidelijk. Er werd bijgevolg niet
correct geantwoord op het aantal gevraagde porties en op de gevraagde hoeveelheid in gram
(ondanks expliciete vermelding). Het inkleuren en invullen van de vakjes vormde ook een
probleem en het aankruisen van de keuzemogelijkheid gebeurde niet op de gewenste manier.
Zo werd het vakje aangeduid door een pijl of omcirkeld. Bij de smeerbare voedingsmiddelen,
zoals chocoladepasta en margarine, werden voorbeelden gegeven voor verschillende porties
op zowel grote als kleine boterhammen zodat de deelnemers ook zo hun eigen gemiddelde
portie per boterham konden inschatten. Dit gebeurde correct, maar men vergat te
vermenigvuldigen met het aantal boterhammen dat men gemiddeld consumeerde waardoor de
opgegeven portiegroottes te laag uitvielen.
Tot slot worden enkele aanmerkingen vanwege de deelnemers opgelijst die verzameld
werden. Een eerste waaier aan opmerkingen betreft de FFQ (en deels het voedingsdagboek).
Ondanks het feit dat er in de brief aan de deelnemers uitdrukkelijk vermeld werd dat er
voedingsmiddelen gingen worden bevraagd die in verband staan met colorectale kanker,
begrepen sommige deelnemers niet waarom voedingsmiddelen zoals olijfolie niet bevraagd
werden. Deelnemers gaven aan dat er geen rekening werd gehouden met de gezondheidsstatus
van de deelnemers, bij ziekte gaat hun eetpatroon immers drastisch veranderen. Daarnaast gaf
men aan dat het afwisselen tussen gewichten en portiegroottes in huishoudelijke maten
verwarrend was en veel concentratie vergde bij het invullen van de twee FFQ’s. Vervolgens
werden sommige maten niet opgenomen in de keuzemogelijkheden, zoals een halve of een
driekwart portie. Deelnemers gaven aan dat de weergegeven gemiddelde portiegroottes een
grote hulp waren maar soms ook erg confronterend wanneer men grotere porties consumeerde
(wat ook tot fouten in rapportage geleid kan hebben). Andere opmerkingen betroffen de
seizoenen en de huisgemaakte versus industriële producten, waarbij aantekeningen in de
FFQ’s aantoonden dat deelnemers moeite hadden om op een goede manier op de vragen te
antwoorden. Vooral voor groenten en fruit zou een bevraging volgens het seizoen zinvoller
zijn. Bijna alle deelnemers gaven aan dat de vragenlijst te uitgebreid was en te veel tijd in
beslag nam wat de concentratie deed dalen. Bovendien gaven ze ook aan dat ze gemiddeld 45
minuten nodig hadden om de FFQ in te vullen terwijl initieel een tijdsperiode van 30 minuten
71
werd vooropgesteld. Er was ook enige onduidelijkheid omtrent het interval van tien dagen dat
gerespecteerd moest worden. Dit diende beter te worden toegelicht in de brief aan de
deelnemers om hun motivatie en concentratie te verhogen. Vervolgens waren er problemen
met lay-out, lettertype en lettergrootte. De deelnemers, voornamelijk de 65-plussers, hadden
graag een groter lettertype gewenst in de FFQ. Qua verstaanbaarheid bleek het voor de oudere
deelnemers een moeilijke opdracht te zijn om het invullen van de FFQ tot een goed einde te
brengen. De positie van de instructies zorgde ook voor enige verwarring. Sommige
deelnemers hadden er bijna over gelezen en gaven aan om dit centraler en in een groter
lettertype weer te geven. Ook was er kritiek op het fotoboek vanwege de deelnemers. Dit
werd als een goede en noodzakelijke ondersteuning ervaren, maar er werd wel opgemerkt dat
er niet van alle voedingsmiddelen een gemiddelde portie beschikbaar was. Een verdere
aanvulling van het fotoboek werd dus als nuttig beschouwd zowel met voedingsmiddelen als
meerdere porties of maten. De laatste opmerkingen gaan over algemenere zaken. Zo werd het
identificatienummer (bij FFQ en voedingsdagboek) vaak door de deelnemer zelf ingevuld,
ondanks de uitdrukkelijke instructies om dit niet te doen. Deelnemers gaven aan om dit nog
eens extra te vermelden naast de kaders om het identificatienummer niet in te vullen.
Sommige deelnemers gaven aan dat ze in de brief aan de deelnemers liever een korte
samenvatting in puntjes hadden gehad dan een doorlopende tekst. Deelnemers vonden dat er
te weinig plaats was om in het informatie- en toestemmingsformulier hun naam en
handtekening in te vullen. Tot slot was er verwarring rond het anoniem behandelen van de
gegevens. Het feit dat de deelnemers hun naam en adres dienden te vermelden om kans te
maken op een bioscoopticket deed vragen en ongerustheid rijzen in verband met de
privésfeer. Nochtans werd in het informatie- en toestemmingsformulier duidelijk vermeld dat
deze gerespecteerd ging worden en de resultaten niet in verband gebracht zouden worden met
de persoonlijke gegevens van de deelnemers.
Aanbevelingen & suggesties
Indien er gewerkt zou worden met een gemengde steekproef (d.i. vrijwilligers en nietvrijwilligers) zou een afname van de FFQ begeleid door een interviewer eventueel
aangeraden zijn. Op deze manier worden bepaalde meetfouten voorkomen (misinterpretatie
van frequenties en items, verkeerdelijk inschatten van portiegroottes enz.) en kan bovendien
de individuele interesse gewekt worden (Zhang & Ho, 2009).
72
Om de nulmetingen te minimaliseren in het voedingsdagboek, zou het zinvol zijn om een
zevendaags voedingsdagboek te laten invullen in plaats van een driedaags. In de
doelpopulatie is er geen al te grote variatie in eetgedrag, bv. dagelijks/wekelijks worden
dezelfde levensmiddelen geconsumeerd. Desalniettemin kan een driedaags voedingsdagboek
niet het volledige eetpatroon in kaart brengen en wordt de inname van sommige weinig
geconsumeerde (luxe)producten niet gemeten, bv. tropisch fruit, (gerookte) vis enz. Ook
wordt er geen rekening gehouden met voedingsgewoonten, zoals visdag op vrijdag of het
inlassen van een vegetarische dag in de week. Een zevendaags voedingsdagboek zou deze
variatie beter meten en weergeven (Watson et al., 2009). Statistische efficiëntie wordt
verkregen door minstens twee hoogstens vijf herhaalde metingen (Carroll et al, 1997; Rosner
& Willett, 1988; Stram et al, 1995). Echter, een mogelijk nadeel van het zevendaags
voedingsdagboek kan een fenomeen als respondentvermoeidheid teweegbrengen en
verminderde respons betekenen. In deze context is validatie van de FFQ met een driedaags
voedingsdagboek geschikt geweest, in het bijzonder omwille van de strakke planning.
Verdere suggesties betreffen het voedingsdagboek, en meer bepaald de bevraging naar
bereidingswijze en gaarheid, aangezien er voor deze variabelen geen analyses noch
conclusies getrokken konden worden. Daarnaast is het voedingsdagboek op een open/nietgestructureerde manier bevraagd. Dit zou nadelig kunnen zijn, aangezien de FFQ kwantitatief
gestructureerd is. Er werd voor deze vorm van bevraging in het voedingsdagboek gekozen om
een zo uitgebreid mogelijk antwoord te bekomen (met goede instructies) om de rapportage
minder te beïnvloeden. Een mogelijk voorstel zou zijn om in toekomstig validatieonderzoek
beide consistent op te stellen. In het voedingsdagboek kunnen dan de gegeten levensmiddelen
aangevinkt worden, de portie wordt zelf ingevuld, en indien van toepassing, de gaarheid en
bereidingswijze aangegeven op een aparte lijn.
Besluit
Aangezien de steekproef heterogeen is (cfr. supra), dienen de resultaten en bevindingen in dit
onderzoek met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Herevaluatie in een meer
representatieve (en grotere) steekproef die de doelpopulatie vertegenwoordigt, is hierbij
aangewezen. Er wordt verondersteld dat deze studie een eerste stap is naar het ontwikkelen
van een betrouwbare en valide FFQ die mede een rol speelt in het screenen naar colorectale
kanker.
73
Conclusie en slotwoord
Omwille van de besproken problemen in de discussie (onder andere de heterogene
steekproef), dienen de conclusies en bevindingen in deze thesis met enige voorzichtigheid
geïnterpreteerd te worden. Er wordt aanbevolen om herevaluatie uit te voeren in een meer
representatieve (en grotere) steekproef die de doelpopulatie correct vertegenwoordigt. Het zal
waarschijnlijk zo zijn dat de FFQ stabiel is in het meten van de innamen op een consistente
manier. Deze is echter onvoldoende valide, waarbij er echter enkel gesproken kan worden van
relatieve validiteit. Er wordt verondersteld dat dit onderzoek een eerste stap is naar het
ontwikkelen van een betrouwbare en valide FFQ die mede een rol zou kunnen spelen in het
screenen naar colorectale kanker. Concreet kan worden aangeraden om de FFQ aan te passen
rekening houdend met de beperkingen en aanbevelingen ervan. Ook zou de validatiestudie
best herhaald worden, teneinde betere validiteit te bekomen en de FFQ bruikbaar kan worden
geacht voor screening naar colorectale kanker.
74
Bibliografie
Ahn, Y., Kwon, E., & Shim, J.E. (2007). Validation and reproducibility of food frequency
questionnaire for Korean genome epidemiologic study. Eur J Clin Nutr, 61, 14351441.
Ames, B.N. (2001). DNA damage from micronutrient deficiencies is likely to be a major
cause of cancer. Mutation Research, 475, 7-20.
Aune, D., Chan, D., Lau, R., Vieira, R., Greenwood, D., Kampman, E., & Norat, T. (2011).
Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: Systematic review and doseresponse
meta-analysis
of
prospective
studies.
BMJ,
343,
1-20.
Doi:
10.1136/bmj.d6617.
Aune, D., Chan, D.S., Lau, R., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T.
(2011). Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review
and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ, 343, 1-20. Doi:
10.1136/bmj.d6617.
Aune, D., Lau, R., Chan, D.S., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T.
(2011) Nonlinear reduction in risk for colorectal cancer by fruit and vegetable intake
based on meta-analysis of prospective studies. Gastroenterology, 141 (1), 106 – 118.
Aune, D., Lau, R., Chan, D.S., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T.
(2012). Dairy products and colorectal cancer risk: a systematic review and metaanalysis
of
cohort
studies.
Annals
of
Oncology,
23(1),
37-45.
Doi:10.1093/annonc/mdr269.
Bailey, G., Selivonchick, D., & Hendricks, J. (1987). Initiation, promotion, and inhibition of
carcinogenesis in rainbow trout. Environ. Health Perspect., 71, 147-153.
Bailey, G.S., Goeger, D.E., & Hendricks, J.D. (1989) Factors influencing carcinogenesis by
polynuclear aromatic hydrocarbons and other genotoxins in laboratory fish models, in:
U. Varanasi (Ed.) metabolism of polynuclear aromatic hydrocarbons in the aquatic
environment. CRC Press. Boca Raton, FL, 253-268.
75
Bailey, G., Hendricks, J., & Dashwood, R. (1992). Anticarcinogenesis in fish. Mutation
research, 267, 243-250.
Belgian Cancer Registry. (2011). Statistieken. Geraadpleegd op 25 oktober 2013 van
http://www.kankerregister.org/default.aspx?PageId=49
Bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker. (2013). Start bevolkingsonderzoek naar dikke
darmkanker.
Geraadpleegd
op
24
oktober
2013
van
https://www.bevolkingsonderzoek.be/dikkedarmkanker/nieuws/131
Bingham, S.A., Gill, C., Welch, A., Cassidy, A., Runswick, S.A., & Oakes, S. (1997).
Validation of dietary assessment methods in the UK arm of EPIC using weighed
records, and 24-h urinary nitrogen and potassium and serum vitamin C and
carotenoids as biomarkers. Int J Epidemiol, S137-S151.
Bland, J.M., & Altman, D.G. (1986). Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. The Lancet, 8, 307-310
Bland, J.M., & Altman, D.G. (1999). Measuring agreement in method comparison studies.
Statistical Methods in Medical Research, 8, 135-160
Bland, J.M., & Altman, D.G. (2003). Applying the right statistics: Analyses of measurements
studies. Ultrasound Obstet Gynecol, 22, 85-93.
Bland, J.M., & Altman, D.G. (2009). Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. International Journal of Nursing Studies, 47, 931–
936. Doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.03.004.
Blount, B.C., Mack, M.M., & Wehr, C.M. (1997). Folate deficiency causes uracil
misincorporation into human DNA and chromosomal breakage: implications for
cancer and neuronal damage. Proc Natl Acad Sci USA, 94, 3290-3295.
Bogaert, J., Prenen, H. (2014). Molecular genetics of colorectal cancer. Annals of
Gastroenterology, 27, 1-6.
Bonasio, R., Tu, S., & Reinberg, D. (2010). Molecular signals of epigenetic states. Science,
330, 612–616.
76
Bos, J.L. (1988). The RAS gene family and human carcinogenesis. Mutation Research, 195,
255-271.
Budinska, E., Popovici, V., Tejpar, S., D’Ario, G., Lapique, N., & Sikora, K.O. (2013). Gene
expression patterns unveil a new level of molecular heterogeneity in colorectal cancer.
J Pathol, 231, 63-76.
Burmeister, E., & Aitken, L. M. (2012). Sample size: How many is enough? Australian
Critical Care, 25(4), 271-274. doi: 10.1016/j.aucc.2012.07.002
Cade, J., Thompson, R., & Burley, V. (2002). Development and validation and utilisation of
food-frequency questionnaires – A review. Public Health Nutrition, 5, 567-587
Cade, J.E. (2004). Food frequency questionnaires: A review of their design, validation and
utilization. Nutrition Research Reviews, 17, 5-22.
Carroll, R.J., Pee, D., Freedman, L.S., & Brown, C.C. (1997). Statistical design of calibration
studies. American Journal of Clinical Nutrition, 65(4), 1187S-1189S.
Chakrabarty, S., Wang, H., Canaff, L., Hendy, G.N., Appelman, H., & Varani, J. (2005).
Calcium sensing receptor in human colon carcinoma: interaction with Ca(2+) and
1,25-dihydroxyvitamin D(3). Cancer Res, 65, 493-498.
Chapkin, R.S., McMurray, D.N., & Lupton, J.R. (2007a). Colon cancer, fatty acids and antiinflammatory compounds. Curr. Opin. Gastroenterol. 23, 48–54.
Chapkin, R.S., Davidson, L.A., Ly, L.,Weeks, B.R., Lupton, J.R., & McMurray, D.N.
(2007b). Immunomodulatory effects of omega-3 fatty acids: Putative link to
inflammation and colon cancer. J. Nutr. 137, 200S–204S.
Chapkin, S.R., Seo, J., McMurray, D.N., & Lupton, J.R. (2008). Mechanisms by which
docosahexaenoic acid and related fatty acids reduce colon cancer risk and
inflammatory disorders of the intestine. Chemistry and Physics of Lipids 153, 14-23.
Doi: 10.1016/j.chemphyslip.2008.02.011.
Chen, A., Davis, B. H., Sitrin, M.D., Brasitus, T.A., & Bissonnette, M. (2002). Transforming
growth factor-beta 1 signaling contributes to Caco-2 cell growth inhibition induced by
1,25(OH)2D3. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol., 283(4), G864-G874.
77
Chen, Y., Ahsan, H., & Parvez, F. (2004). Validity of a food frequency questionnaire for a
large prospective cohort study in Bangladesh. Br J Nutr, 92, 851-859.
Cheng, J., Ogawa, K., Kuriki, K., Yokoyama, Y., Kamiya, T., Seno, K., Okuyama, H.,Wang,
J., Luo, C., Fujii, T., Ickikawa, H., Shirai, T., & Tokudome, S. (2003). Increased
intake of n−3 polyunsaturated fatty acids elevates the level of apoptosis in the normal
sigmoid colon of patients polypectomized for adenomas/tumors. Cancer Lett., 193,
17–24.
Costantini, P., Jacotot, E., Decaudin, D., & Kroemer, G. (2000). Mitochondrion as a novel
target of anticancer chemotherapy. J. Natl. Cancer Inst., 92, 1042–1053.
Corpet, D. (2011). Red meat and colon cancer: Should we become vegetarians, or can we
make meat safer? Meat Science, 89, 310-316.
Davies, H., Bignell, G.R., Cox, C., Stephens, P., Edkins, S., Clegg, S. et al. (2002). Mutations
of the BRAF gene in human cancer. Nature, 417, 949-954.
De Keyzer, W., Huybrechts, I., De Maeyer, M., Ocké, M., Slimani, N., van ’t Veer, P., & De
Henauw, S. (2011). Food photographs in nutritional surveillance: Errors in portion
size estimation using drawings of bread and photographs of margarine and beverages
consumption. British Journal of Nutrition, 105(7), 1073-1083.
Deschamps, V., de Lauzon-Guillain, B., Lafay, L., Borys, J.M., Charles, M.A., & Romons,
M. (2007). Reproducibility and relative validity of a Food Frequency Questionnaire.
European Journal of Clinical Nutrition, 1-28.
Delcourt, C., Cubeau, J., Balkau, B., & Papoz, L., (1994). Limitations of the correlation
coefficient in the validation of diet assessment methods. Pharma Study Group
Epidemiology, 5, 518-524.
De Vos, M., Kaufmann, J.M., & Pattyn, P. (2013). Problemen van digestief stelsel, endocrien
stelsel en voeding. UZGent.
Diaz, G.D., Paraskeva, C., Thomas, M.G., Binderup, L., & Hague, A. (2000). Apoptosis is
induced by the active metabolite of Vitamin D3 and its analogue EB1089 in colorectal
78
adenoma and carcinoma cells: Possible implications for prevention and therapy.
Cancer Res., 60(8), 2304-2312.
Duthie (2000). Folate deficiency in vitro induces uracil misincorporation and DNA
hypomethylation and inhibits DNA excision repair in immortalized normal human
colon epithelial cells. Nutr Cancer, 37, 245-251.
Egger, G., Liang, G., Aparicio, A., & Jones, P.A. (2004). Epigenetics in human disease and
prospects for epigenetic therapy. Nature, 429, 457-463.
Engel, R.H., & Evens, A.M. (2006). Oxidative stress and apoptosis: a new treatment paradigm
in cancer. Front. Biosci. 11, 300–312.
Fearon, E.R., & B. Vogelstein (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell,
61,759-767.
Feinberg, A.P., Ohlsson, R., & Henikoff, S. (2006) The epigenetic progenitor origin of human
cancer. Nat. Rev. Genet., 7, 21–33.
Ferguson, L.R., & Harris, P.J. (1996). Studies on the role of specific dietary fibres in
protection against colorectal cancer. Mutation Research, 350, 173-184.
Ferguson, L.R. (2005). Does a diet rich in dietary fibre really reduce the risk of colon cancer?
Digestive and Liver Disease, 37, 139-141. Doi: 10.1016/j.dld.2004.10.010.
Fernandez-Ballart, J.D., Piñol, J.L., Zazpe, I., Corella, D., Carrasco, P., Toledo, E., PerezBauer, M., Martínez-González, M.A., Salas-Salvado, J., & Martín-Moreno, J.M.
(2010). Relative validity of a semi-quantitive food frequency questionnaire in an
elderly Mediterranean population of Spain. British Journal of Nutrition, 1-9. Doi:
10.1017/S0007114509993837
Flegal, K.M. (1999). Evaluating epidemiologic evidence of the effects of food and nutrient
exposures. Am J Clin Nutr, 69(6), 1339S-1344S.
Flood, V.M., Smith, W.T., Webb, K.L., & Mitchell, P. (2004). Issues in assessing the validity
of nutrient data obtained from a food frequency questionnaire: Folate and vitamin B12
examples. Public Health Nutrition, 7, 751-756.
79
Frankenfeld, C.L., Patterson, R.E., Horner, N.K., Neuhouser, M.L., Skor, H.E., Kalhorn, T.F.,
Howald, W.N., & Lampe, J.W. (2003). Validation of a soy food-frequency
questionnaire and evaluation of correlates of plasma isoflavone concentrations in
postmenopausal women. The American Journal of Clinical Nutrition, 77, 674-680.
Fulda, S., Meyer, E., Friesen, C., Susin, S.A., Kroemer, G., & Debatin, K.M. (2001). Cell
type specific involvement of death receptor and mitochondrial pathways in
druginduced apoptosis. Oncogene 20, 1063-1075.
Gibson, T.M., Weinstein, S.J., & Pfeiffer, R.M. (2011). Pre- and postfortification intake of
folate and risk of colorectal cancer in a large prospective cohort study in the United
States. Am J Clin Nutr, 94, 1053-1062.
Govaerts, F. , Deturck, L., & Wyffels, P. (2008). Screenen op colorectale kanker bij personen
zonder verhoogd risico. Huisarts nu, 37, 341-361.
Govers, M., Lapré, J., Kleibeuker, J., Vonk, R., & Van der Meer, R. (1994). Calcium in milk
products precipitates intestinal surfactants and inhibits lurninal cytolytic activity in
healthy subjects. Gastroenterology, 106, A388.
Harris, P.J., & Ferguson, L.R. (1993). Dietary fibre: Its composition and role in protection
against colorectal cancer. Mutation Research, 290, 97-110.
Hebert, J., & Miller, D. (1991). The inappropriateness of conventional use of the correlation
coefficient in assessing validity and reliability of dietary assessment methods.
European Journal of Epidemiology, 7, 339-343.
Heitman, S. J., Au, F., McGregor, S. E., & Hilsden, R. J. (2008). Nonmedical costs of
colorectal cancer screening with the fecal occult blood test and colonscopy. Clinical
Gastroenterol Hepatol. 6(8). 912-917.
Henau, K., Francart, J., Vos, K., Emmerechts, K., & Van Eycken, L. (2011). Cancer
incidence in Belgium, 2008. (D/2012/11.846/1). Geraadpleegd op 25 oktober 2013 van
http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/CancerSurvivalinBelgium.PD
F
80
Hernández-Avila, M., Martin, C., & Hunter, D. (1998). Influence of additional portion size
data on the reproducibility and validity of a semi-quantitative food frequency
questionnaire. Am J Epidemiol, 128, 891.
Hill, M.J. (1991). Bile acids and colorectal cancer: Hypothesis. Eur. J. Cancer Prevention, 1
(Suppl. 2), 69-72.
Hoeck, S., Van Roosbroeck, S., & Van Hal, G. (2011). Pilootproject bevolkingsonderzoek
naar dikkedarmkanker. Geraadpleegd op 15 oktober 2013 van https://www.zorg-engezondheid.be/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=27711.
Hoover, K.L. (1984). Use of small fish species for carcinogenicity testing. Natl. Cancer Inst.
Monogr. NIH Publ., 65, 2584-2653.
Holden, D.J., Harris, R., Porterfield, D.S., Jonas, D.E., Morgan, L.C., Reuland, D., & LydaMcDonald, B. (2010). Enhancing the use and quality of colorectal cancer screening
(Report AHRQ Publication No. 10-E002). Geraadpleegd op 20 oktober van
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44526/pdf/TOC.pdf
Holt, P. (2008). New insights into calcium, dairy and colon cancer. World Journal of
Gastroenterology, 14(28), 4429–4433. Doi: 10.3748/wjg.14.4429
Hoshino, R., Chatani, Y., Yamori, T., Tsuruo, T., Oka, H., Yoshida, O., Shimada, R., Ari-I,
S., Wada, H., Fujimoto, J., & Kohno, M. (1999). Constitutive activation of the 41-/43kDa mitogen-activated protein kinase signaling pathway in human tumors. Oncogene,
18, 813–822.
Hunter, D.J. (1988). Variability in portion sizes of commonly consumed foods among a
population of women in the United States. Am J Epidemiol, 127(6), 1340-9.
Huntsman, D.G., & Caldas, C. (1999). Assignment of the E-cadherin gene (CDH1) to
chromosome 16q22.1 by radiation hybrid mapping". Cytogenet Cell Genet 83I(1-2),
82-83. Doi:10.1159/000015134.
Huxley, R., Ansary-Moghaddam, A., Clifton, P., Czernichow, S., Parr, C., & Woodward, M.
(2009). The impact of dietary lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A
81
quantitative overview of the epidemiological evidence. International Journal of
Cancer, 125, 171-180. Doi:10.1002/ijc.24343.
Itani, Y., Kawada, K., Fujishita, T., Kakizaki, F., Hirai, H., & Matsumoto, T. (2013). Loss of
SMAD4 from colorectal cancer cells promotes CCL15 expression to recruit CCR1
myeloid cells and facilitate liver metastasis. Gastroenterology, 145, 1064-1075.
Jackson, M., Walker, S., Cade, J., Forrester, T., Cruickshank, J.K., & Wilks, R. (2001).
Reproducibility and validity of a quantitative food frequency questionnaire among
Jamaicans of African origin. Public Health Nutrition, 4, 971-980.
Jacobs, L.R., & Lupton, J.R. (1986). Relationship between colonic luminal pH, cell
proliferation and colon carcinogenesis in I ,2-dimethylhydrarine treated rats fed high
fiber diets. Cancer Res., 46, 1727-1733.
Jiménez-Lara, A.M. (2007). Colorectal cancer: Potential therapeutic benefits of vitamin D.
The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 39, 672-677.
Doi:10.1016/j.biocel.2006.10.024.
Johansson, I., Hallmans, G., Wikman, A., Biessy, C., Riboli, E., & Kaaks, R. (2001).
Validation and calibration of food-frequency questionnaire measurements in the
Northern Sweden Health and Disease cohort. Public Health Nutrition, 5(3), 487–496.
Doi: 10.1079/PHN2001315.
Johnson, C., Wei, C., Ensor, J.E., Smolenski, D.J., Amos, C.I., Levin, B., & Berry, D.A.
(2013). Meta-analyses of colorectal cancer risk factors. Cancer Causes Control, 24,
1207-1222. Doi: 10.1007/s10552-013-0201-5.
Jones, P.A., & Laird, P.W. (1999). Cancer-epigenetics comes of age. Nat. Genet., 21, 163–
167.
Kang, S., Bennett, C.N., Gerin, I., Rapp, L.A., Hankenson, K.D., & Macdougald, O.A.
(2007). Wnt signaling stimulates osteoblastogenesis of mesenchymal precursors by
suppressing CCAAT/enhancer-binding protein α and peroxisome proliferatoractivated receptor γ. J. Biol. Chem., 282, 14515–14524.
82
Kassie, F., Uhl, M., Rabot, S., Grasl-Kraupp, B., Verkerk, R., & Kundi, M.C. (2003).
Chemoprevention of 2-amino-3-methylimidazo[4,5-f]quinoline (IQ)-induced colonic
and hepatic preneoplastic lesions in the F344 rat by cruciferous vegetables
administered simultaneously with the carcinogen. Carcinogenesis, 24, 255-261.
Kennedy, D.A., Stern, S.J., Moretti, M., Matok, I., Sarkar, M., Nickel, C., & Koren, G.
(2011). Folate intake and the risk of colorectal cancer: A systematic review and metaanalysis. Cancer Epidemiology, 35(1), 2-10. Doi: 10.1016/j.canep.2010.11.004.
Kennell, J.A., & MacDougald, O.A. (2005). Wnt signaling inhibits adipogenesis through βcatenin-dependent and -independent mechanisms. J. Biol. Chem., 280, 24004-24010.
Kim,. D.H., Smith-Warner, S.A., Spiegelman, D., Yaun, S.S., Colditz, G.A., Freudenheim,
J.L., Giovannucci, E., Goldbohm, R.A., Graham, S., Harnack, L., Jacobs, E.J.,
Leitzmann, M., Mannisto, S., Miller, A.B., Potter, J.D., Rohan, T.E., Schatzkin, A.,
Speizer, F.E., Stevens, V.L., Stolzenberg-Solomon, R., Terry, P., Toniolo, P.,
Weijenberg, M.P., Willett, W.C., Wolk, A., Zeleniuch-Jacquotte, A., & Hunter, D.J.
(2010). Pooled analyses of 13 prospective cohort studies on folate intake and colon
cancer. Cancer Causes Control, 21(11), 1919-1930. Doi:10.1007/s10552-010-9620-8.
Kim, Y.S., Tsao, D., Siddiqui, B., Whitehead, J.S., Arnstein, P., Bennett, J., & Hicks, J.
(1980). Effects of sodium butyrate and dimethylsulfoxide on biochemical properties of
human colon carcinoma cells. Cancer, 45, 1185- 1192.
Kleibeuker, J.H., van der Meer, R. & de Vries, E.G.E. (1995). Calcium and vitamin D:
Possible protective agents against colorectal cancer. European Journal of Cancer,
31A(7/8), 1081-1084.
Klipstein-Grobusch, K., den Breeijen, J.H., & Goldbohm, R.A., (1998). Dietary assessment in
the elderly: Validation of a semiquantitive food frequency questionnaire. Eur J Clin
Nutr, 52, 588-596.
Korsgaard, M., Pedersen, L., Sorensen, H.T., & Laurberg, S. (2006). Reported symptoms ,
diagnostic delay and stage of colon cancer: A population-based study in Denmark.
Colorectal Disease, 8, 688-695. Doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01014.x
83
Koumura, T., Nakamura, C., & Nakagawa, Y.(2005). Involvement of hydroperoxides in
mitochondria in the induction of apoptosis by the eicosapentaenoic acid. Free Radic.
Res., 39, 225-235.
Lacopetta, B., Russo, A., Bazan, V., Dardanoni, G., Gebbia, N., Soussi, T. et al. (2006).
Functional categories of TP53 mutation in colorectal cancer : Results of an
International Collaborative Study. Annals of Oncology, 17, 842-847.
Lance, P., & Hamilton, S.R. (2008). Sporadic aberrant crypt foci are not a surrogate endpoint
for colorectal adenoma prevention. Cancer Prev Res, 1, 4-8. Doi:10.1158/19406207.CAPR-08-0043
Lapré, J.A., De Vries, H.T., Termont, D.S.M.L., Kleibeuker, J.H., de Vries, E.G.E., & van der
Meer, R. (1993). Mechanism of the protective effects of supplemental dietary calcium
on cytolytic activity of fecal water. Cancer Res, S3, 248-253.
Larriba, M.J., González-Sancho, J.M., Barbáchano, A., Niell, N., Ferrer-Mayorga, G., &
Muñoz, A. (2013). Vitamin D is a multilevel repressor of Wnt/β-catenin signaling in
cancer cells. Cancers, 5, 1242-1260. Doi: 10.3390/cancers5041242.
Larsen William J. (2003). Human Embryology (3rd edition). Philadelphia, United States of
America: Churchill Livingstone.
Larsson, S., & Wolk, A. (2006). Meat consumption and risk of colorectal cancer: A metaanalysis of prospective studies. International Journal of Cancer, 119, 2657-2664.
Larsson, S., Rafter, J., Holmberg, L., Bergkvist, L., & Wolk, A. (2005). Red meat
consumption and risk of cancers of the proximal colon, distal colon and rectum: The
Swedish mammography cohort. International Journal of Cancer, 113, 829-834.
Lee, J.E., Li, H., Chan, A.T., Hollis, B.W., Lee, I.M., Stampfer, M.J., Wu, K., Giovannucci,
E., & Ma, J. (2011). Circulating Levels of Vitamin D and Colon and Rectal Cancer:
The Physicians’ Health Study and a Meta-analysis of Prospective Studies. Cancer
Prev Res (Phila), 4(5), 735-43. Doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0289.
Lee, J.E., Willett, W.C., & Fuchs, C.S. (2011). Folate intake and risk of colorectal cancer and
adenoma: modification by time. Am J Clin Nutr, 93, 817-825.
84
Lejeune, C., Dancourt, V., Arveux, P., Bonithon-Kopp, C., & Faivre, J. (2010). Cost
effectivenes of screening for colorectal cancer in France using a guajac test versus an
immunochemical test. International Journal of Technology Assessment in Health
Care, 26(1), 40–47.
Lim, S.B., Jeong, S.Y., Lee, M.R., Ku, J.L., & Shin, Y.K. (2004). Prognostic significance of
microsatellite instability in sporadic colorectal cancer. International Journal of
Colorectal Disease, 19(6), 533-537. Doi: 10.1007/s00384-004-0596-2.
Madar, Z., & Odes, H.S. (1990). Dietary Fiber Research. Basal. Karger., 144.
Makishima, M., Lu, T.T., Xie, W., Whitfield, G.K., Domoto, H., & Evans, R.M. (2002).
Vitamin D receptor as an intestinal bile acid sensor. Science, 296(5571), 1313-1316.
Mannisto, S., Virtanen, M., Mikkonen, T., & Pietinen, P. (1996). Reproducibility and validity
of a food frequency questionnaire in a case-control study on breast cancer. J Clin
Epidemiol, 49, 401-409.
Markowitz, S.D., & Bertagnolli, M.M. (2009). Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J
Med, 36(25), 2449-2460.
Mason, J.B., Dickstein, A., & Jacques, P.F. (2007). A temporal association between folic acid
fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important
biological principles: A hypothesis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 16, 13251329.
Molag, M.L., de Vries, J.H., & Ocké, M.C. (2007). Design characteristics of food frequency
questionnaires. Am J Epidemiol, 166, 1468-1478.
MRC Vitamin Study Research Group (1991). Prevention of neural tube defects: Results of the
Medical Research Council Vitamin Study. Lancet, 338, 131-137.
Narisawa, T., Magadia, N., Weisberger, J., & Wynder, E.L. (1974). Promoting effect of bile
acids on colon carcinogenesis after intrarectal instillation of N-methyl-N'-nitro-Nnitrosoguanidine in rats. J. Natl. Cancer Inst., 53, 1093-1097.
Newmark, H.L., Wargovich, M.J., & Bruce, W.R. (1984). Colon cancer and dietary fat,
phosphate, and calcium: A hypothesis. J Natl Cancer Inst, 72, 1323-1325.
85
Newmark, H.L., & Lupton, J.R. (1990). Determinants and consequences of colonic luminal
pH: Implications for colon cancer. Nutr. Cancer., 14, 161- 173.
Nusse, R., & Varmus, H. (1992). Wnt gens. Cell, 69(7), 1073-1087. Doi: 10.1016/00928674(92)90630-U.
Nusse, R., & Varmus, H. (2012). Three decades of Wnts: A personal perspective on how a
scientific field
developed.
The EMBO
Journal, 31(12), 2670-2684. Doi:
10.1038./emboj.2012.146.
Oba, S., Shimizu, N., Nagata, C., Shimizu, H., Kametani, M., Takeyama, N., Ohnuma, T., &
Matsushita, S. (2006). The relationship between the consumption of meat, fat, and
coffee and the risk of colon cancer: A prospective study in Japan. Cancer Letters, 244,
260-267.
Palmer, H.G., Gonzalez-Sancho, J.M., Espada, J., Berciano, M.T., Puig, I., & Baulida, J.
(2001).Vitamin D(3) promotes the differentiation of colon carcinoma cells by the
induction of E-cadherin and the inhibition of beta-catenin signaling. J. Cell Biol.,
154(2), 369-387.
Ponz de Leon, M., & Di Gregorio, C. (2001). Pathology of colorectal cancer. Digestive and
liver disease, 33(4), 372-388.
Powers, D.A. (1989). Fish as model systems. Science, 264, 352-358.
Ranadive, I.N., & Sussman, D.A. (2014). Prevention of colorectal cancer: The future is now.
Current Colorectal Cancer Reports, 10(1), 84-93.
Rosner, B., & Willett, W.C. (1988). Interval estimates for correlation coefficients corrected
for within-person variation: implications for study design and hypothesis testing. Am J
Epidemiol, 127, 377-386.
Roediger, W.E.W. (1982). Utilization of nutrients by isolated epithelial cells of the rat colon.
Gastroenterology, 83, 124-429.
Salazar, R., Roepman, P., Capella, G., Moreno, V., Simon, I., Dreezen, C. et al. (2010). Gene
expression signature to improve prognosis prediction of stage II and II colorectal
cancer. J Clin Oncol, 28, 1-13.
86
Samet, J.M., Humble, C.G., & Skiper, B.E. (1984). Alternatives in the collection and analysis
of food frequency interview data. Am J Epidemiol 1984, 120, 572-581.
Scaglione-Sewell, B.A., Bissonnette, M., Skarosi, S., Abraham, C., & Brasitus, T.A. (2000).
A Vitamin D3 analog induces a G1-phase arrest in Caco-2 cells by inhibiting cdk2 and
cdk6: Roles of cyclin E, p21WAF1, and p27KIP1. Endocrinology, 141(11), 3931-3939.
Semb, H., & Christofori, G. (1998). The tumor-suppressor function of E-cadherin. Am. J.
Hum. Genet. 63(6), 1588-1593. Doi:10.1086/302173.
Shaikh, S.R., Caffrey, C.V., & Stillwell, W. (2003). Interaction of cholesterol with docosahexaenoic acid-containing phosphatidylethanolamine: trigger for microdomain/raft
formation? Biochemistry, 42, 12028–12037.
Shia, J., Klimstra, D.S., Bagci, P., Basturk, O., & Adsay, V. (2012). TNM staging of
colorectal carcinoma: Issues and caveats. Seminars in Diagnostic Pathology, 29, 142153. Doi:10.1053/j.semdp.2012.02.001
Shu, X.O., Yang, G., & Jin, F. (2004). Validity and reproducibility of the food frequency
questionnaire used in the Shanghai Women’s Health Study. Eur J Clin Nutr, 58, 1723.
Sinha, R., Peters, U., Cross, A., Kulldorff, M., Weissfeld, J., Pinsky, P., Rothman, N., Hayes,
R., & Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Project Team (2005). Meat,
meat cooking methods and preservation, and risk for colorectal adenoma. Cancer
Research, 65(17), 8034- 8040.
Smith, W.L. (2005). Cyclooxygenases, peroxide tone and the allure of fish oil. Curr. Opin.
Cell Biol., 17, 174–182.
Sobin, L.H., Gospodarowicz, M.K., & Wittekind, C. (1997): International Union Against
Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors. New York: John Wiley &
Sons, Inc.
Subar, A., Thompson, F., & Kipnis, V. (2001). Respond to “A further look at dietary
questionnaire
validation”
and
“Another
perspective
on
food
frequency
questionnaires”. Am J Epidemiol, 154, 1105-1106.
87
Stram, D.O., Longnecker, M.P., Shames, L., Kolonel, L.N., Wilkens, L.R., Pike, M.C., &
Henderson, B.E. (1995). Cost-efficient design of a diet validation study. American
Journal of Epidemiology, 142(3), 353-362.
Tang, H.K. (2005). Diet, physical activity, environments and their relationship to the
emergence of adolescent overweight and obesity in Ho Chi Minh City, Vietnam. In
PhD thesis University of Newcastle: Faculty of Health.
Tang, H.K., Dibley, M.J., & Sibbritt, D.W. (2009). Validity and reliability of an FFQ for use
with adolescents in Ho Chi Minh City, Vietnam. Public Health Nutrition, 13(3), 368375. Doi: 10.1017/S136898000999125X.
The Council of the European Union. (2003). Council Recommendation of 2 December 2003
on cancer screening. Official journal of the European Union. Geraadpleegd op 17
oktober
2013
van
http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF
Toft, U., Kristoffersen, L., Ladelund, S., Bysted, A., Jakobsen, J., Lau, C., Jorgensen, T.,
Borch-Johnsen, K., & Ovesen, L. (2008). Relative validity of a food frequency
questionnaire used in the Inter99 study. European Journal of Clinical Nutrition, 62,
1038-1046. Doi: 10.1038/sj.ejcn.1602815.
Tong, Q.S., Zheng, L.D., Wang, L., Liu, J., & Qian, W. (2004). BAK overexpression
mediates p53-independent apoptosis inducing effects on human gastric cancer cells.
BMC Cancer, 4(33), 1-8. Doi: 10.1186/1471-2407-4-33.
Torheim, L.E., Barikmo, I., Hatloy, A., Diakité, M., Solvoll, K., & Diarra, M.M. (2001).
Validation of a quantitative food frequency questionnaire for use in Western Mali.
Public Health Nutr, 4, 1267-77.
Tsubono, Y., Nishino, Y., & Fukao, A. (1995). Temporal change in the reproducibility of a
self administered food frequency questionnaire. Am J Epidemiol, 142, 1231-1235.
Van der Meer, R., Lapré, J.A., Govers, M.J.A.P., & Kleibeuker, J.H. (1997). Mechanisms of
the intestinal effects of dietary fats and milk products on colon carcinogenesis. Cancer
Letters, 114, 75-83.
88
Van Hal, G., Hoeck, S., & Van Roosbroeck, S. (2011). Screening for colorectal cancer: sense
and sensibilities. European Journal Cancer, 47(3). 156-163. Doi: 10.1016/S09598049(11)70159-9.
Vanhauwaert, E. (2012). De actieve voedingsdriehoek. Leuven, België: Uitgeverij Acco.
Van Roosbroeck, S., Hoeck, S.,& Van Hal, G. (2012). Population-based screening for
colorectal cancer using an immunochemical faecal occult blood test: A comparison of
two
invitation
strategies.
Cancer
Epidemiology
36,
e317–e324.
Doi :
10.1016/j.canep.2012.04.003.
Van Rossum, L., Van Rijn, A., Van Oijen, M., Fockens, P., Laheij, R., Verbeek, A., Jansen,
J., & Dekker, E. (2009a). False negative fecal occult blood tests due to delayed sample
return in colorectal cancer screening. International Journal of Cancer 125, 746-750
Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid. (2012). Adviesvraag betreffende een Vlaams
bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Geraadpleegd op 17 oktober, 2013, van
http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/Adviesvraag%
20Vlaams%20bevolkingsonderzoek%20naar%20dikkedarmkanker.pdf
von Karsa, L., Segnan, N., & Patnick, J. (2012). European Commission European guidelines
for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis.
Wang, T.G., Gotoh, Y., Jennings, M.H., Rhoads, C.A., & Aw, T.Y. (2000). Lipid
hydroperoxide-induced apoptosis in human CaCo-2 cells is associated with an early
loss of cellular redox balance. FASEB J., 14, 1567–1576.
Wang, X.T., Nagaba, Y., Cross, H.S., Wrba, F., Zhang, L., & Guggino, S.E. (2000). The
mRNA of L-type calcium channel elevated in colon cancer: Protein distribution in
normal and cancerous colon. Am J Pathol, 157, 1549-1562.
Wang, Y., Tang, Q., Li, M., Jiang, S., & Wang, X. (2014). MicroRNA-375 inhibits colorectal
cancer growth by targeting PIK3CA. Biochemical and Biophysical Research
Communications, 444, 199-204.
89
Wargovich, M.J., Harris, C., Chen, C.D., Palmer, C., Steele, V.E., & Kelloff, G.J. (1992).
Growth kinetics and chemoprevention of aberrant crypts in the rat colon. J. Cell
Biochem. Suppl. 169, 51-54.
Watson, J.F., Collins, C.E., Sibbritt, D.W., Dibley, M.J., & Garg, M.L. (2009).
Reproducibility and comparative validity of a food frequency questionnaire for
Australian children and adolescents. International Journal of Behavioral Nutrition and
Physical Activity, 6(62), 1-17. Doi: 10.1186/1479-5868-6-62.
Wei, M.Y., Garland, C.F., Gorham, E.D., Mohr, S.B., & Giovannucci, E. (2008). Vitamin D
and prevention of colorectal adenoma: A meta-analysis. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev, 17(11), 2958-2969. Doi: 10.1158/1055-9965.EPI-08-0402.
Weitz, J., Koch, M., & Debus J. (2005). Colorectal Cancer. Lancet, 365, 153-165.
Willett, W.C. (1998). Nutritional Epidemiology. New York, United States of America: Oxford
University Press.
Willet, W.C., Sampson, L., Stampfer, M.J., Rosner, B., Bain, C., & Witschi, J. (1985).
Reproducibility and validity of a semiquantitative food frequency questionnaire. Am J
Epidemiol, 122, 51-65.
Williams, E.A. (2012). Folate, colorectal cancer and the involvement of DNA methylation.
Proceedings of the Nutrition Society, 71, 592-597.
Wu, Q. J., Yang, Y., Vogtmann, E., Wang, J., Han, L. H., Li, H. L., & Xiang, Y. B. (2012).
Cruciferous vegetables intake and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of
observational
studies.
Annals
of
Oncology
,
24,
1079–1087.
Doi:
10.1093/annonc/mds601.
Yang, H., Zhang, Y., Zhou, Z., Jiang, X., & Shen, A. (2011). Snail-1 regulates VDR signaling
and inhibits 1,25(OH)-D3 action in osteosarcoma. Eur. J. Pharmacol., 670, 341-346.
Yin, L., Grandi, N., Raum, E., Haug, U., Arndt, V., & Brenner, H. (2009). Meta-analysis:
longitudinal studies of serum vitamin D and colorectal cancer risk. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics, 30, 113-125. Doi:10.1111/j.1365-2036.2009.04022.x
90
Yoon, W.H., Lee, S.K., Song, K.S., Kim, J.S., Kim, T.D., Li, G., Yun, E.J., Heo, Y.J., Park,
J.I., Kweon, G.R., Koo, S.H., Park, H.D., Hwang, B.D., & Lim, K., (2008). The
tumorigenic, invasive and metastasic potential of epithelial and round subpopulations
of the SW480 human colon cancer cell line. Mol. Med. Rep. 1, 763-768.
Zhang, C.X., & Ho, S.C. (2009). Validity and reproducibility of a food frequency
questionnaire among Chinese women in Guangdong province. Asia Pac J Clin Nutr,
18(2), 240-250.
Zhang, B., Halder, S.K., Kashikar, N.D., Cho, Y.J., Datta, A., Gorden, D.L., & Datta, P.K.
(2013).
Antimetastatic
role
of
SMAD4
signaling
in
colorectal
cancer.
Gastroenterology, 138, 969-980. Doi:10.1053/j.gastro.2009.11.004
91
Bijlage 1: Goedkeuring en ontvangstbewijs van het ethisch
comité
(e-mailbericht)
Geachte allen,
De studie met titel "De relatie tussen de inname van voedingscomponenten en colonkanker:
validatie van een voedingsinnametool." werd op 13/12/2013 bij het Ethisch Comité ingediend.
Aan deze studie werd het volgende projectnummer toegekend: EC/2013/1124 (graag dit
nummer als referentie gebruiken in verdere correspondentie).
Bij eventuele opmerkingen, bijkomende vragen of goedkeuring zal het Ethisch Comité
rechtstreeks met u contact opnemen.
Bij goedkeuring van het Ethisch Comité kan deze studie opgestart worden.
Vriendelijke groeten,
Hans
Please be advised that Bimetra Clinics will be closed from 25/12/13 till 02/01/14.
De Pintelaan 185 - 5K4, 9000 Gent
Bimetra Clinics
[email protected]
Tel. +32 9 332 05 02 (direct)
Fax. +32 9 332 05 20
92
93
Bijlage 2: Brief aan de deelnemers
Hoofdonderzoeker: Prof. dr. ir. John Van Camp
[email protected]
Vakgroep voedselveiligheid en voedselkwaliteit
Universiteit Gent
Coupure Links 653, 9000 Gent, Belgium
Tel: 00 32 9 264 62 08
Belang: Ontwerp en validatie van food frequency questionnaire met betrekking
tot dikkedarmkanker
Beste mevrouw, meneer,
De invloed van voedingsgewoonten en levensmiddelen staan centraal in onderzoek naar het
ontstaan van dikkedarmkanker. In deze studie hebben we een nieuwe voedselvragenlijst
ontwikkeld om elementen uit het voedingspatroon in kaart te brengen die ons beschermen
voor dikkedarmkanker of net ervoor zorgen dat we dikkedarmkanker ontwikkelen. We voeren
deze studie uit bij de 50 tot 75-jarigen in Vlaanderen. Om te verzekeren dat deze nieuwe
voedselvragenlijst betrouwbare antwoorden oplevert, moeten wij deze eerst valideren
vooraleer deze vragenlijst in verder onderzoek kan worden toegepast. Valideren betekent in
deze context het nagaan of deze nieuwe vragenlijst wel degelijk correct de inname meet van
de voedingsmiddelen die in relatie staan met darmkanker. Indien wij uit dit onderzoek
dankzij uw hulp door uw deelname kunnen besluiten dat de vragenlijst een goede validiteit
vertoont, kan deze op termijn deel uit maken van het programma om darmkanker op te sporen
in Vlaanderen. Een goed screeningsprogramma is van groot belang aangezien darmkanker de
tweede meest voorkomende kanker is bij vrouwen en de derde meest voorkomende bij
mannen.
Deze brief wil u verdere informatie verstrekken over dit onderzoek en wat er van u verwacht
wordt. Uw deelname aan de studie bestaat uit het tweemaal invullen van een
voedselvragenlijst met een interval van minstens tien dagen en het éénmalig invullen van het
driedaagse voedingsdagboekje. De voedselvragenlijst zal uw eetgewoonten bevragen,
namelijk welk voedsel u eet, hoe frequent en in welke hoeveelheid. Om het inschatten van
gegegeten hoeveelheden te vereenvoudigen, hebben wij voor u een fotoboek met
portiegroottes ingesloten. De voedselvragenlijst bestaat concreet uit een kort eerste deel,
waarbij u algemene vragen krijgt. Een tweede deel verschaft u de nodige informatie,
instructies en twee illustratieve voorbeelden, waarna u van start kan gaan met het volgende
deel waarin uw voedingsgewoonten gedurende het laatste jaar bevraagd worden. Gelieve alle
vragen steeds aandachtig te lezen en deze zo correct en volledig mogelijk te beantwoorden.
94
Het driedaagse voedingsdagboekje bevraagt wat u precies consumeert op twee weekdagen
naar keuze en één weekenddag (eveneens naar keuze). Deze bevraging gebeurt aan de hand
van een uurrooster. U vult dan concreet in wat u bij uw ontbijt/lunch/avondeten gegeten en
gedronken hebt, alsook uw tussendoortjes en bijkomende voeding en drank, bijvoorbeeld
buitenshuis op restaurant, op café enz. Het is belangrijk dat wij hier een nauwkeurig beeld
krijgen van uw voedingsgewoonten, en u dus de tijd neemt om alles te noteren. In het
voedingsdagboekje zelf vindt u verdere informatie en instructies die u goed op weg zullen
helpen bij het bijhouden van uw eetgewoontes. Ook hier zal het fotoboek u helpen om de
geconsumeerde hoeveelheden beter te kunnen inschatten. Het voedingsdagboekje is een meer
precieze methode om voedingsgewoonten na te gaan en wordt daarom gebruikt voor de
validatie van de nieuwe korte voedselvragenlijst.
De twee voedselvragenlijst alsook het driedaagse voedingsdagboekje werden u samen
bezorgd. Gelieve bij het invullen van tweemaal dezelfde voedselvragenlijst rekening te
houden met een tijdsperiode van minstens tien dagen tussen beide invulmomenten. Het
invullen van de voedselvragenlijst zal tweemaal dertig minuten bedragen, het driedaagse
voedingsdagboekje zal ongeveer een dertigtal miniuten per dag in beslag nemen en dit
gedurende drie dagen.
U kan zich uiteraard op elk moment terugtrekken uit de studie. Echter, door volledige
deelname aan de studie, kan u bijdragen aan een goede kwaliteit van deze voedselvragenlijst
als aanvullend hulpmiddel om darmkanker op te sporen. Bovendien maakt u door uw
volledige deelname kans op een bioscoopticket. Indien u dat wenst, kunnen wij u, wanneer het
onderzoek ten einde loopt, een kort verslag bezorgen over de waarde van de vragenlijst om
voedingspatronen te bepalen die in relatie staan met de bescherming of uitlokking van
dikkedarmkanker. Gelieve uw adres dan in de envelop in te sluiten.
U kan er zeker van zijn dat, in overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992
en de Belgische wet van 22 augustus 2002, uw privacy en anonimiteit gegarandeerd zullen
worden. Uw deelname gebeurt volledig anoniem. Enkel de twee onderzoekers en de
projectcoördinator zullen toegang hebben tot de data die wordt verzameld. Deze informatie
blijft dus vertrouwelijk en zal niet worden doorgegeven. We willen u dan ook vragen om de
vragenlijsten en het driedaags voedingsdagboekje in alle eerlijkheid in te vullen.
Dit onderzoek is ook goedgekeurd door het ethisch comité van de universiteit van Gent. De
experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke
projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt. De
waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem
laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering
afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt.
Gelieve eerst het informatie- en toestemmingsformulier te lezen en ondertekenen. Vervolgens
raden wij u aan om te starten met het invullen van de voedselvragenlijst voor een eerste maal.
Tenslotte kan u het voedingsdagboekje invullen gedurende drie dagen naar keuze (cfr. supra)
95
en ten minste tien dagen na het eerste invulmoment een tweede maal de voedselvragenlijst
invullen.
U kan ons gerust contacteren, indien u nog vragen heeft. Hieronder vindt u ook de gegevens
van de twee onderzoekers.
Ellen Sterck: [email protected] of 0485 72 59 22
Céline Rabai: [email protected] of 0499 29 32 55
Bedankt voor uw tijd en interesse,
Vriendelijke groeten,Prof. dr. ir. John Van Camp
Hoofdonderzoeker
96
Bijlage 3: Informatie- en toestemmingsformulier (informed
consent)
Prof. dr. ir. John Van Camp, project coördinator
Gent, maart 2014
Informatie- en toestemmingsformulier
Voor u toestemt om deel te nemen aan dit onderzoek, moet u zich er van bewust zijn dat:

Deze studie gepresenteerd en goedgekeurd is door het ethisch comité van het Universitair
Ziekenhuis Gent.

Deze goedkeuring niet beschouwd wordt als een verplichting om aan deze studie deel te
nemen.

Uw deelname enkel op vrijwillige basis is en zal worden bevestigd door het tekenen van
dit formulier. Als u dat wenst, kan u zich op elk moment terugtrekken uit de studie, zelfs
na het tekenen van dit formulier. U kan zich terugtrekken door de onderzoeker te
contacteren via e-mail of telefoon. U moet deze beslissing niet uitlegggen of motiveren.

De data van de vragenlijsten anoniem zullen worden bewaard. Onderzoekers die niet
betrokken zijn in de dataverzameling zullen geen toegang hebben tot uw persoonlijke
gegevens.

U de onderzoeker of coördinator van dit project altijd kan contacteren als u meer
informatie wenst te krijgen over de studie.

Er geen risico’s zijn verbonden aan uw deelname tot deze studie.
Ik,
ondergetekende.....................................................................................................verklaar
dat ik ben geïnformeerd over het doeleinde van deze studie en begrijp dat ik me kan
terugtrekken uit de studie wanneer ik dit wens. Mijn naam zal niet met de verzamelde
informatie geassocieerd worden in een publicatie. Ik aanvaard dat er geen geldelijke
vergoeding
is
voor
mij
maar
dat
ik
wel
kans
maak
op
een
cinematicket.
Ik stem hierbij toe om deel te nemen aan deze studie en begrijp dat mijn anonimiteit
gerespecteerd zal worden.
Handtekening en datum:
Project coordinator: Prof. dr ir. John Van Camp
Vakgroep voedselveiligheid en –kwaliteit
Coupure Links 653, 9000 Gent, België
Tel: 00 32 9 264 62 08
E-mail: [email protected]
97
Bijlage 4: Presentatie gegeven aan de Hogeschool van
Kortrijk bij het verzamelen van deelnemers
(Zie apart bestand)
98
Bijlage 5: Vragen gesteld aan de deelnemers voor
bemerkingen betreffende dit onderzoek (Feedback)
1. Was er voldoende informatie vermeld over het onderzoek in de brief?
2. Hoe heeft u het invullen van de FFQ ervaren? Was deze bv. te lang, te weinig of net te
uitgebreid, was er (on)voldoende uitleg, waren de instructies (on)voldoende duidelijk
enz.?
3. Hoe heeft u het bijhouden van het driedaagse voedingsdagboekje ervaren? Was de
bedoeling ervan voldoende duidelijk, waren de instructies (on)voldoende duidelijk,
was het laatste deel een nuttige aanvulling enz.?
4. Was het fotoboek een zinvolle ondersteuning? Konden de portiegroottes goed geschat
worden? Zijn er suggesties ter verbetering, zoals zaken die vergeten werden, meer
portiegroottes, duidelijkere afbeeldingen enz.?
5. Zijn
er
algemene
opmerkingen?
(Lay-out,
duur,
voldoende
schrijfruimte,
moeilijkheidsgraag enz.)
99
Bijlage 6: De Voedselfrequentievragenlijst (FFQ)
(Zie apart bestand)
100
Bijlage 7: Het voedingsdagboek
101
Onderzoekstitel: Ontwerp en validatie van een food frequency questionnaire m.b.t. darmkanker
Voedingsdagboekje
ID nummer:...............................................................................
Project coördinator: Prof. dr. ir. John Van Camp
Vakgroep voedselveiligheid en –kwaliteit
Coupure Links 653, 9000 Gent, België
Tel: 00 32 9 264 62 08
E-mail: [email protected]
102
Instructies voor het invullen van dit voedingsdagboekje
Gelieve eerst deze aandachtspunten door te nemen en deze ook steeds te raadplegen telkens u het dagboekje invult. Deze
negen punten zijn uitermate belangrijk, aangezien ze aangeven wat er exact verwacht wordt bij het invullen van uw
consumptiegegevens.
Waarom vul ik het voedingsdagboekje in?
Het doel van dit voedingsdagboekje is het registreren van uw specifieke voedingsgewoonten. De informatie uit dit voedingsdagboekje is nodig
om de voedselfrequentievragenlijst te kunnen valideren. Aan de hand van de informatie uit het voedingsdagboekje kunnen we nagaan of de
voeselfrequentievragenlijst de inname van voedingsmiddelen correct meet.
Wanneer vul ik het voedingsdagboekje in?
Het is de bedoeling dat u het voedingsdagboekje gedurende drie dagen invult. U vult uw voedingsgewoonten in voor twee weekdagen en voor
één weekenddag. De twee weekdagen en de dag in het weekend zijn vrij te kiezen. U mag dus bijvoorbeeld gegevens noteren van woensdag en
donderdag en vervolgens die van zondag. Belangrijk is dat u steeds begint met registreren vanaf het moment dat u wakker wordt. Specifeer en
noteer onmiddelijk wat u precies eet en drinkt bij het bijhorende ogenblik, het noteren per maaltijd kost slechts enkele minuten. Wacht dus niet
tot het einde van de dag om uw consumpties te noteren. Zo vergeet u geen tussendoortjes of voedsel en drank dat u ’s nachts eet of drinkt. Indien
u het voedingsdagboekje vergeet mee te nemen, noteer dan op een ander papier wat u eet en drinkt zodat u daarna het voedingsdagboek correct
kan aanvullen.
Hoe wordt het voedingsdagboekje ingevuld?
1) Noteer telkens de datum bovenaan in de tabel, op de voorziene plaats, wanneer u een nieuw blad in uw dagboek start.
2) Noteer telkens het tijdstip waarop u iets eet of drinkt op de voorziene plaats in de tabel. Het dagboek is ingedeeld in verschillende
tijdsmomenten om het noteren van de consumpties te vergemakkelijken.
3) Noteer ook telkens de plaats van consumptie, bijvoorbeeld thuis, op het werk, tijdens een restaurantbezoek enz. Bij thuisbereide maaltijden
noteert u best ook de naam van het recept, de ingrediënten met bijhorende hoeveelheden (inclusief bereidingsvetten), de bereidingswijze en de
103
door u gegeten portie. Bij het buitenshuis eten, bijvoorbeeld op restaurant of bij vrienden, en bij afhaalmaaltijden en kant- en klare maaltijden
tracht u de ingrediënten en de zelf geconsumeerde portie zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven.
Enkele voorbeelden:
Bijvoorbeeld: Eten bij vrienden bestaande uit spaghetti met gehakt, wortels, ui, courgette, tomatensaus en geraspte kaas, waarvan
gegeten: ½ diep bord spaghetti pasta met 4 eetlepels saus en 2 eetlepels geraspte kaas
Bijvoorbeeld: Het recept van 1kg vanillevla: 1l volle melk, ½ vanillestokje, 1 groot ei, 50g suiker, 40g maizena waarvan gegeten: 1 boltas
van 250g vanillevla
4) Beschrijf zo nauwkeurig en precies mogelijk wat u eet en drinkt.Dit mag met merknamen zijn, bijvoorbeeld voorverpakte producten zoals
kaas van Leerdammer of yoghurt van Danone, en met het soort product (magere vis, volle boerenboter, confituur met verlaagd suikergehalte,
volkoren deegwaren, magere smeerkaas, chocoladepasta met stevia enz.).
5) Schrijf alles op. Noteer alle maaltijden, tussendoortjes en drank.
Enkele voorbeelden
Bijvoorbeeld: hapjes, aperitief voor het eten
Bijvoorbeeld: koekjes, snoepjes, praline tussendoor
Bijvoorbeeld: soep voor de maaltijd en dessert na de maaltijd
Bijvoorbeeld: versnaperingen voor de televisie of ‘s avonds
Bijvoorbeeld: brood dat al dan niet besmeerd is met boter, margarine, minarine
Bijvoorbeeld: bereidingsvetten zoals boter, olijfolie, vloeibaar vet, margarine om te bakken en braden
Bijvoorbeeld: saus bij een gerecht zoals jus, geboden saus, mayonaise, ketchup, mosterd en dergelijke
Bijvoorbeeld: schotels waar kaas aan wordt toegevoegd zoals gratins, spaghetti, lasagnes, ovenschotels enz.
Bijvoorbeeld: zoetigheid bij de thee of koffie
6) Schrijf de hoeveelheden op in gekende huishoudelijke maten, onderscheid hierbij grote en kleine formaten.
Bijvoorbeeld: twee grote sneden volkoren brood, één eetlepel groente, , vijf snoepjes, één klein glas melk, een handje noten;...
Opmerking 1:Deze huishoudelijke maten vindt u terug in de tabel die zich achteraan bevindt;
Opmerking 2: Om u deze huishoudelijke maten beter te kunnen voorstellen, verwijzen wij u naar het fotoboek.
Opmerking 3: Vergeet niet uw totale portie te noteren, indien u extra opschept of 1 of meerdere borden meer eet.
7) Indien u gebruikmaakt van verpakte voedingsmiddelen of drank gebruik dan het gewicht dat vermeld staat op de verpakking.
104
Bijvoorbeeld: een potje yoghurt van 125g, kant-en- klare maaltijd van 400 gram, brick yoghurtdrink van 200ml
8) Weeg van vlees en vis liefst de hoeveelheden af, aangezien deze niet met huishoudelijke maten te bepalen zijn. Vergeet bij vis en vlees niet de
bereidingswijze (gebakken in de pan, gebakken in de oven, gegrild, gebarbecued of gefritueerd)en bij vlees ook de gaarheid aan de hand van de
kleur van het oppervlak van het vlees(licht bruine kleur, licht tot donkerbruine kleur, donkerbruine kleur of bijna zwarte kleur) te vermelden.
Opmerking 4: Om het gewicht van vlees en vis beter te kunnen inschatten, raden wij u aan om gebruik te maken van het fotoboek.
Opmerking 5: Om de gaarheid van vlees beter te kunnen vaststellen, kan u eveneens gebuikmaken van het fotoboek.
9) Op de volgende pagina vindt u een voorbeeld van een dag uit een ingevuld voedingsdagboek. Dit voorbeeld tracht aan te tonen hoe u moet
noteren wat u eet en drinkt gedurende de dag. De pagina’s erna zijn bedoeld om door u ingevuld te worden. Deze gegevens worden
vertrouwelijk behandeld.
Alvast bedankt voor uw tijd en medewerking!
Indien u nog vragen hebt over het invullen van dit dagboekje, kan u steeds contact opnemen met
Ellen Sterck: [email protected] of 0485 72 59 22
of met
Céline Rabai: [email protected] of 0499 29 32 55
105
Voorbeeld van een ingevulde dag van dit voedingsdagboekje
Voorbeeld
Dag 1:
Datum:05/03/2014
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van de bakker
Benecol light
Leerdammer
Effi
2 grote ronde sneden
1x dik besmeerd of 2 mespuntjes
1 grote snede van 35 g
2 koffielepels
2 kopjes, 2 klontjes
Campina (melk)
Lotus
Jonagold
Van de kraan
1 grote beker, eetlepel melk
1 klein speculaasje (lang)
1 stuk middelgroot
1 groot glas
Van de bakker
Anco
Benecol light
Van de beenhouwer
2 grote ronde sneden
1 stuk
2x dik besmeerd of 2x 2
mespuntjes
Foto’s ter ondersteuning terug
te vinden in het fotoboek

Van 6 tot 9u
7u
“
“
“
Thuis
Wit brood
Smeerstof, margarine
Kaas, belegen, 48+
Jam, verlaagd suikergehalte
Thee met suiker
Van 9u tot 12u
9u
Werk
“
10u30
“
Koffie met melk, halfvolle
Speculaasje, met chocolade
Appel
Water, kraantjeswater
12u
“
“
“
Bruin brood
Beschuit, wit
Smeerstof, margarine
Salami
Van 12 tot 14 u
Werk
106
“
“
14u
Hagelslag, melkchocolade
Melk, halfvolle
Sinaasappelsap, vers geperst
Kwatta
Campina
2 sneden van 15g
1 eetlepel
1 klein glas van 150 ml
1 groot glas van 250 ml
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Cola zero
Van de bakker
1 blikje
1 stuk
Dag 1
Datum:05/03/2014
Tijd Plaats Beschrijving en bereiding van het levensmiddel
inclusief dranken
Van 14 tot 17u
16u
“
Werk
Frisdrank, light
Gevulde koek met chocolade en banketbakkersroom
19u
Thuis
(zelf
bereid)
Tomatenroomsoep
Delhaize
1 boltas
Braadworst van varkens- en rundergehakt gebakken in de pan
met donkerbruine kleur
met behulp vanvloeibaar bak en braadvet
Van de beenhouwer
1,5 stuk of 190g
Solo, bakken en
braden
1 eetlepel
Van 17u tot 21u
19u30
19u30
19u30
19u30
20u30
Boerenkoolstamppot (bestaat uit 500g aardappel, 200g prei,
200g spruitjes, 50ml melk en 30gboter)
Mosterd
Rode wijn, 14% alcohol
Pudding, vanille, volle
3 eetlepels
Devos & Lemmens
Delhaize
2 koffielepels
2 wijnglazen (normale grootte,
café)
1 potje van 170g
Van 21 tot 24u
107
22u
“
Thuis
Banaan
Limonade
Fanta orange
1 stuk (gemiddelde grootte)
1 groot glas van 250ml
Van de kraan
1 klein glas van 150 ml
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 24u tot 6u
24 u
Thuis
Water, kraantjeswater
Het driedaagse voedingsdagboek
Dag 1:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 6 tot 9u
Van 9u tot 12u
108
Dag 1:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 12 tot 14 u
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 14 tot 17u
109
Dag 1:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 17u tot 21u
110
Dag 1:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken
Merknaam
Hoeveelheid of portiegrootte
levensmiddel
Van 21 tot 24u
Van 24u tot 6u
111
Dag 2:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 6 tot 9u
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 9u tot 12u
112
Dag 2:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 12 tot 14 u
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 14 tot 17u
113
Dag 2:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 17u tot 21u
114
Dag 2:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken
Merknaam
Hoeveelheid of portiegrootte
levensmiddel
Van 21 tot 24u
Van 24u tot 6u
115
Dag 3:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 6 tot 9u
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 9u tot 12u
116
Dag 3:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Van 12 tot 14 u
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 14 tot 17u
117
Dag 3:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief
dranken
Merknaam
levensmiddel
Hoeveelheid of portiegrootte
Van 17u tot 21u
118
Dag 3:
Datum:..................
Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken
Merknaam
Hoeveelheid of portiegrootte
levensmiddel
Van 21 tot 24u
Van 24u tot 6u
119
Bevraging van supplementen
Heeft u in de drie dagen van dit voedingsdagboek vitamine-, mineralen- of andere voedingssupplementen ingenomen?
O ja
O nee
Indien ja, beschrijf de voedingssupplementen in onderstaande tabel. De tweede rij bevat reeds een ingevuld voorbeeld.
Merk
Davitamon active 50+
Beschrijving en naam voedingssupplement
Multivitaminesupplement (vitamine C en
D)met mineralen(zink)
Aantal tabletten, capsules of koffielepels
1 capsule per dag
120
Tabel met voorbeelden van beschrijvingen en hoeveelheden van voedingsmiddelen, ter ondersteuning
naast het fotoboek (zelfde volgorde), bij het invullen van het driedaagse voedingsdagboek.
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) alsook bereiding voor vis
Verse vis
Soort vis (zalm, tonijn, kabeljauw,...)
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Vis en visproducten
Aantal gram met behulp van fotoboek,
verpakking of door af te wegen
Bereiding (in de pan gebakken, in de oven gebakken, gebarbecued,
gegrild of gefrituurd)
Gepaneerde
visproducten
Visproducten
(gerookte en
gezouten of
gepekelde
visproducten)
Vetstof bij bereiding
Soort (fish sticks, viskroketten,...)
Soort vis (zalm, heilbot, sardienen, rolmops,...)
Soort verwerking (gerookt, gezouten of gepekeld)
Aantal stuks
Zie ook fotoboek
Aantal sneden voorverpakt of niet voorverpakt
voor gerookte visproducten
Zie ook fotoboek voor voorverpakte sneden
van gerookte zalm
Aantal gram voor gepekelde of gezouten
visproducten (meestal in blik) dus zie
verpakking voor gewicht (netto uitgelekt)
121
Eten/drank
Vers vlees, gehakt
en panklare
gerechten
Beschrijving (soort en/of merk) alsook bereiding en gaarheid voor
vlees
Vers vlees inclusief gehakt en afgeleiden
Soort dier indien gekend (varkensvlees, rundvlees, gevogelte,
lamsvlees,...)
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Aantal gram met behulp van fotoboek,
verpakking of door af te wegen
Soort vlees (biefstuk, worst, burger, mignonnette, kotelet,...)
Bereiding (in de pan gebakken, in de oven gebakken, gebarbecued,
gegrild, gefrituurd)
Vleesproducten
exclusief
vleessalades
Vleessalades
Vetstof bij bereiding
Gaarheid aan de hand van kleur van het oppervlak:
- licht doorbakken: lichtbruine kleur,
- middelmatig doorbakken: licht- tot donkerbruine kleur
- sterk doorbakken: donkerbruine kleur)
- zeer sterk doorbakken: bijna zwarte kleur
Vleesproducten
Vaststellen gaarheid: zie fotoboek
Soort (spek, kalkoenham, paté,...)
Aantal sneden
Voor grootte snede en gewicht van paté zie
fotoboek
Soort (kip curry salade, vleessalade,américain préparé…)
Worstsoorten: aantal stuks of aantal gram voor
bloedworst, witte pens, gedroogde worsten
(slager, Bifi,...), kookworsten (Frankfurter-,
Weense, Zwan-of cocktail- en Weense
worsten) met behulp van fotoboek, verpakking
of door af te wegen
Aantal eetlepels voor salades of dun/dik belegd
Zie ook fotoboek
122
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Brood, graanproducten en aardappelen
Brood en diversen
Brood
Soort (wit-, melk-, bruin-, volkoren-, rogge-,....)
Smeervet eventueel
Ciabatta, stokbrood, Soort (wit of bruin)
piccolo, sandwich,
Smeervet eventueel
pistolet, beschuit,
crackers, rijstwafel,
toastjes
Koffiekoek
Soort (chocoladekoek, croissant, koffiekoek met banketbakkersroom,
rozijnenkoek,...)
Graanproducten
Ontbijtgranen
Soort (cornflakes, muesli, cruesli, havervlokken,…)
Merk indien gekend
Rijst, deegwaren en
andere (couscous,
bulgur,...)
Soort (witte, bruine, wilde, volkoren,...)
Vetstof bij bereiding
Aardappelen
Aardappelproducten Bereiding (gekookt, gebakken, puree, kroketten)
Vetstof bij bereiding
Aantal sneden
Vermelding grote of kleine alsook ronde of
vierkante sneden
Zie ook fotoboek
Aantal stuks
Zie ook fotoboek
Aantal stuks
Zie ook fotoboek
Aantal eetlepels of aantal gram met behulp
van fotoboek of door af te wegen
Aantal eetlepels of aantal gram met behulp
van fotoboek of door af te wegen
Aantal stuks (grootte van een kippenei)
Aantal eetlepels
Aantal gram met behulp van fotoboek of door
af te wegen
123
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Melk en melkproducten
Melk
Kaas
Yoghurt
Dessert op basis
van melk of soja
Room
Soort (mager, halfvol, vol)
Basis (melk, soja, haver,...)
Bijzonder (verrijkt met calcium)
Merk indien gekend
Soort (harde kaas, zachte kaas, schimmelkaas, verse kaas zoals feta of
mozarella, platte kaas, smeerkaas, roomkaas...)
Basis (koe-, geit-, schaap-)
Merk indien gekend (Leerdammer, Camembert,...)
Soort (mager, halfvol, vol; natuur of smaak; schepbaar of vloeibaar
(drinkyoghurt))
Basis (koe-, soja-,...)
Merk indien gekend
Soort (mager, halfvol, vol)
Basis (melk of soja)
Merk indien gekend
Soort (mager, halfvol, vol)
Basis (melk of soja)
Merk indien gekend
Koffiecreamer
Aantal kleine glazen van 150 ml
Aantal grote glazen van 250 ml
Aantal bricks van 200 ml
Zie ook fotoboek
Aantal sneden voor harde kaas
Aantal gram voor andere kaassoorten met
behulp van fotoboek
Aantal stuks of aantal gram (zie verpakking)
Zie ook fotoboek
Aantal stuks of aantal gram (zie verpakking)
Zie ook fotoboek
Aantal eetlepels of aantal ml (zie verpakking)
Zie ook fotoboek
Aantal potjes (zie fotoboek) of aantal
koffielepels
Eieren
Eieren
Bereiding
Aantal stuks
Zie ook fotoboek
124
Eten/drank
Bak en braadvet
Smeervet
Groenten en
peulvruchten
Groentesoepen en –
sappen
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Smeer en bereidingsvet
Soort (margarine, olie, boter)
Aantal eetlepels van 10g of 10ml
Toestand (vast of vloeibaar)
Zie ook fotoboek
Basis (dierlijk of plantaardig)
Merk indien gekend
Soort (margarine, minarine, olie, boter)
Aantal mespunten
Basis (dierlijk of plantaardig)
Dik of dun besmeerd met behulp van
Merk indien gekend
fotoboek
Groenten, peulvruchten, groentesoepen en groentesappen
Soort (broccoli, tomaat, wokgroenten,...)
Aantal eetlepels of aantal gram met behulp
Opmerking: tracht bij salades soort groenten en portie te beschrijven
van fotoboek
Vetstof bij bereiding
Aantal gram op de verpakking
Soort groente
Groentesappen:
Vetstof bij bereiding
Aantal kleine glazen van 150 ml
Aantal grote glazen van 250 ml
Zie ook fotoboek
Groentesoepen:
Aantal middelgrote borden, tassen of
kommen van 250ml
Zie ook fotoboek
125
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Fruit, vruchtensappen en noten
Fruit
Soort fruit
Aantal stuks
Vermeld grootte (klein, normaal, groot)
Zie ook fotoboek
Voor rabarber, rozijnen en gemengd fruit
aantal eetlepels of aantal gram met behulp
van fotoboek of verpakking
Aantal handjes of aantal gram voor bessen en
bovruchten met behulp van fotoboek of
verpakking
Vruchtensappen
Soort vrucht
Noten
Soort noot
Aantal gram voor aardbeien en meloen met
behulp van fotoboek of op verpakking
Aantal kleine glazen van 150 ml
Aantal grote glazen van 250 ml
Aantal bricks van 200 ml
Zie ook fotoboek
Aantal handjes
Zie ook fotoboek
126
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Bier
Drank: alcoholische drank
Soort (alcoholvrij bier, tafelbier, pils en fruitbieren, sterke bieren zoals
Trapist, Geuze,…)
Wijn
Soort (witte wijn, rode wijn, cava, champagne, rosé, …)
Breezers en
alcopops
Advokaat
Jenevers
Soort (fruit-, cream-, of graan)
Cocktails
Andere sterke
dranken
Soort sterke drank (whiskey, cognac, vodka,…)
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Aantal glazen of glazen flesjes van 250 ml
(glazen flesjes van 250 ml voor pils en kriek)
Aantal glazen, glazen flesjes of blikjes van
330 ml (sterke bieren meestal in glazen
flesjes van 330ml, zie fotoboek)
Aantal glazen of blikjes van 500 ml
Aantal glazen flessen van 750 ml (tafelbier)
Zie ook fotoboek
Aantal wijnglazen van 125 ml
Aantal champagneglazen van 100 ml
Zie ook fotoboek
Aantal flesjes van 250 ml
Aantal glazen van 50 ml
Aantal glazen van 35 ml (cafémaat)
Aantal glazen van 50 ml (thuismaat)
Aantal cocktailglazen van 220 ml
Zie ook fotoboek
Aantal glazen van 35 ml (cafémaat)
Aantal glazen van 50 ml (thuismaat)
Drank: niet-alcoholische drank
127
Water, frisdrank
Soort water (merk vermelden of kraantjeswater, bruisend of plat)
Soort frisdrank (merk, light variant of gewoon)
Koffie en thee
Eten/drank
Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing
Zoet broodbeleg
Zoet broodbeleg
Soort (chocoladepasta, hagelslag melkchocolade, confituur,...)
Aantal kleine glazen van 150 ml
Aantal grote glazen of glazen flesjes van 250
ml
Aantal blikjes van 330ml
Aantal plastieken flessen van 500ml
Aantal plastieken flessen van 1000ml
Aantal kopjes van 125 ml
Aantal grote tassen van 225ml
Zie ook fotoboek
Portie of hoeveelheid
 Foto’s ter ondersteuning vaak terug te
vinden in het fotoboek
Aantal koffielepels alsook dun of dik
besmeerd
Zie ook fotoboek voor chocoladepasta
Zoete tussendoortjes
Chocolade en
snoeprepen
Taart en gebak
Aantal gram (zie op verpakking en/of
fotoboek)
Taart: aantal spieën (groot of klein) of aantal
gram met behulp van fotoboek of door af te
wegen
Cake: aantal plakken (dik of dun) of aantal
gram met behulp van fotoboek of door af te
wegen
Sauzen
Zelfbereide
Sauzen
Soort (koud of warm, mayonaisebasis, tomatenbasis,...)
Aantal koffielepels of eetlepels
Zie ook fotoboek voor mayonaise
Extra voor samengestelde zelfbereide maaltijden, maaltijden buitenshuis bereid en kant-en-klare-maaltijden
Beschrijf naam gerecht en indien mogelijk de ingrediënten alsook hun
Aantal eetlepels of aantal gram indien
128
maaltijden
Afhaalmaaltijden of
maaltijden
buitenshuis
Kant-en-klare
maaltijden
hoeveelheden
Vetstof bij bereiding
Beschrijf naam gerecht en geef een opsomming van de ingrediënten alsook
hun hoeveelheden indien mogelijk
mogelijk
Beschrijf naam gerecht en geef een opsomming van de ingrediënten alsook
hun hoeveelheden indien mogelijk
Gewicht op verpakking
Aantal eetlepels
129
Bijlage 8: Het fotoboek
(Zie apart bestand)
130
Bijlage 9: Indeling van de voedselgroepen in de FFQ
1.
2.
3.
4.
Vis en producten op basis van vis
Vers vlees
Gehakt
Vleeswaren en vleesbereidingen
a. Gegaarde en rauwe vleeswaren
b. Worstsoorten en vleesbereidingen
5. Brood, graanproducten en aardappelen
a. Brood
b. Ontbijtgranen
c. Rijst en deegwaren
d. Aardappelen
6. Melk en melkproducten
a. Melk
b. Kaas
c. Gefermenteerde melkproducten
d. Desserten op basis van melk en soja
e. Varia
7. Eieren
8. Smeer en bereidingsvet
9. Groenten, groentesoepen en groentesappen
a. Groenten
b. Groentesoepen en –sappen
10. Peulvruchten
11. Fruit, vruchtensappen en noten
a. Fruit
b. Vruchtensappen
c. Noten
12. Drank
a. Alcoholische drank
b. Niet-alcoholische drank
13. Zoet broodbeleg
14. Snacks
a. Chocolade
b. Gebak
15. Sauzen
131
Bijlage 10: Syntaxbestand van de handelingen uitgevoerd
in Stata 13.0
(Terug te vinden in de papieren versie van de masterproef)
132
Bijlage 11: Groepen die initieel geanalyseerd zouden
worden
Groep 1 = verse vis
Groep 23 = vis, gebakken in de oven
Groep 2 = visproducten
Groep 24 = gerookte vleeswaren
Groep 3 = bereidingswijze van vis
Groep 25 = lever, worst, paté
Groep 4 = vers rood vlees
Groep 26 = vleessalades rood vlees
Groep 5 = bereidingswijze van rood vlees
Groep 27 = vleessalades gevogelte
Groep 6 = gaarheid van vers rood vlees
Groep 28 = gekookte vleeswaren, rood
vlees
Groep 7 = vleeswaren rood vlees
Groep 8 = vleeswaren gevogelte
Groep 29 = gekookte vleeswaren,
gevogelte
Groep 9 = volkoren graanproducten
Groep 30 = gebraden vleeswaren
Groep 10 = zuivelproducten
Groep 31 = kookworsten
Groep 11 = groenten
Groep 32 = gedroogde worsten
Groep 12 = fruit
Groep 33 = witte pens
Groep 13 = zwakke alcoholische dranken
Groep 34 = bloedworst
Groep 14 = middelmatig sterke
alcoholische dranken
Groep 35 = groenten, de Brassicacae
Groep 15 = sterke alcoholische dranken
Groep 16 = rood vlees, gebakken in de pan
Groep 17 = rood vlees, gebakken in de
oven
Groep 18 = rood vlees,
gebarbecued/gegrild
Groep 19 = rood vlees, licht gebakken
Groep 36 = melk
Groep 37 = alcohol, totaal
Groep 38 = vleeswaren, totaal
Groep 39 = vis, totaal
Groep 40 = vlees, totaal
Groep 41 = rood vlees, totaal
Groep 42 = rood vlees en vleeswaren
Groep 20 = rood vlees, middelmatig
gebakken
Groep 43 = vers gevogelte
Groep 21 = rood vlees, sterk gebakken
Groep 44 = vers vlees, totaal
Groep 22 = vis, gebakken in de pan
Groep 45 = gevogelte, totaal
133
Bijlage 12: Box plots voor de inhiberende voedselgroepen
Box plots: herhaalbaarheidsstudie
134
135
Box plots: validiteitstudie
136
137
Bijlage 13: Bland-Altman plots voor de inhiberende
voedselgroepen
Bland-Altman plots: Herhaalbaarheidsstudie
138
139
140
Bland-Altman plots: Validiteitstudie
141
142
143
144
145
146
147
Bijlage 14: Tabellen met regressiemodel voor alle groepen
Verse vis
Volledige model
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Zonder
conditie
Geslacht
-2,30
(-17,83;13,24)
0,77
Opleidingsniveau
3,88
(-11,62;19,38)
0,62
Leeftijd (jaar)
0,05
(-1,02;1,12)
0,93
Geslacht
7,12
(-17,50;31,74)
0,56
Opleidingsniveau
11,23
(-13,34;35,80)
0,36
Leeftijd (jaar)
0,28
(-1,48;2,03)
0,75
Volledige model
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Zonder
conditie
Geslacht
3,12
-15,92;22,15
0,75
Opleidingsniveau
-6,18
-25,26;12,90
0,52
Leeftijd (jaar)
0,36
-0,96;1,67
0,59
Geslacht
7,25
-20,44;34,94
0,60
Opleidingsniveau
-2,06
-29,87;25;76
0,88
Leeftijd (jaar)
0,27
-1,69;2,22
0,79
Met
conditie
Vis, totaal
Met
conditie
148
Visproducten
Volledige model
Coëfficiënt 95% CI
p-waarde
Gereduceerde model
Zonder
conditie
5,17
-4,96;15,29
0,31
Zonder
conditie
Opleidingsniveau -9,73
-19,82;0,37
0,06
Opleidingsniveau
Leeftijd (jaar)
0,32
-0,38;1,02
0,37
Geslacht
21,66
27,66;70,99
0,37
Opleidingsniveau -9,52
67,17;48,13
Leeftijd (jaar)
-3,57;3,94
Met
conditie
Geslacht
0,18
pwaarde
-
-
-
-10,19
-20,14;0,24
0,045
Leeftijd (jaar)
-
-
-
Geslacht
-
-
-
0,73
Opleidingsniveau
-
-
-
0,92
Leeftijd (jaar)
-
-
-
Met
conditie
Geslacht
Coëfficiënt 95% CI
149
Volkoren graanproducten
Volledige model
Coëfficiën
t
95%CI
p -waarde Gereduceerde model
Coëfficiën
t
95%CI
pwaarde
Zonder
conditie
Geslacht
12,25
-6,24;30,75
0,19
Geslacht
-
-
-
Opleidingsnivea
u
-2,41
20,86;16,04
0,80
Opleidingsnivea
u
-
-
-
Leeftijd (jaar)
0,98
-0,29;2,26
0,13
Leeftijd (jaar)
-
-
-
Geslacht
16,05
-2,68;34,77
0,09
Geslacht
16,26
2,33;34,85
0,09
Opleidingsnivea
u
-2,78
21,34;15,79
0,77
Opleidingsnivea
u
-
-
-
Leeftijd (jaar)
1,12
-0,16;2,41
0,09
Leeftijd (jaar)
1,12
-0,16;2,40
0,08
Met
conditie
Zonder
conditie
Met
conditie
150
Zuivelproducten
Volledige model
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Zonder
conditie
Geslacht
-31,29
(-93,61:31,04)
0,32
Opleidingsniveau
-36,74
(-98,91;25,43)
0,24
Leeftijd (jaar)
-1,26
(-5,56;3,05)
0,56
Geslacht
-31,29
(-93,61;31,04)
0,32
Opleidingsniveau
-36,74
(-98,91;25,43)
0,24
Leeftijd (jaar)
-1,26
(-5,56;3,05)
0,56
Volledige model
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Zonder
conditie
Geslacht
-44,04
(-145,26;57,18)
0,39
Opleidingsniveau
1,62
(-99,35;102,59)
0,98
Leeftijd (jaar)
0,46
(-6,53;7,45)
0,90
Geslacht
-43,55
(-146,51;59,41)
0,40
Opleidingsniveau
7,41
(-95,51;110,33)
0,89
Leeftijd (jaar)
0,69
(-6,39;7,76)
0,85
Met
conditie
Groenten
Met
conditie
151
Fruit
Volledige model
Coëfficiënt
95% CI
p-waarde
Zonder
conditie
Geslacht
-5,66
(-51,38;40,06)
0,81
Opleidingsniveau
-4,34
(-49,95;41,26)
0,85
Leeftijd (jaar)
0,77
(-2,39;3,93)
0,63
Geslacht
6,13
(-46,46;58,71)
0,82
Opleidingsniveau
-0,42
(-52,35;51,50)
0,99
Leeftijd (jaar)
1,35
(-2,12;4,82)
0,44
Met
conditie
152
Bijlage 15: Logboek van het aantal gepresteerde uren
(veldwerk)
Aantal
gepresteerde
uren
Datum
Inhoud
Woe 20/11/13
Woe 11/12/13
Ma 16/12/13
Woe 19/02/14
Do 20/02/14
Ma 24/02/14
Woe 26/02/14
Do 27/02/14
Woe 05/03/14
Ma 24/02/14
Ma 14/04/14
Do 17/04/14
Do 24/04/14
Vrij 25/04/14
Za 26/04/14
Zo 27/04/14
Ma 28/04/14
Di 29/04/14
Woe 30/04/14
Woe 30/04/14
Ma 05/05/14
Woe 07/05/14
Do 08/05/14
Ma 12/05/14
Woe 14/05/14
Ma 19/05/14
Introductie STATA met toepassing op de vcp data
Data-analyse in STATA (vcp data)
Data-analyse in STATA (vcp data)
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
FFQ ingeven in TeleForm-formaat
Introductie Lucille
Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm
Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm
Data-analyse in STATA
Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm
Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille
Data-analyse in STATA
Data-analyse in STATA
Data-analyse in STATA
Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm
Totaal aantal uren
Opmerkingen
contacteren van potentiële deelnemers
Maken van de vragenlijst (Word versie)
Maken van het fotoboek
2
3
6
3
4
2,5
1,5
4
10
1
10
10
3
3
6
6
7
6
10
5
10
7
7
7
9
5
148
10
40
20
153
Lijst van figuren
Figuur 1: Verdeling tumoren per geslacht 2011 (Belgian cancer registry, 2011)..................... 1
Figuur 2: Leeftijdsspecifieke cijfers colorectale kanker 2011 (Belgian cancer registry, 2011).
.................................................................................................................................................... 2
Figuur 3: Multifactoriele colorectale carcinogenesis (Markowitz & Bertagnolli, 2009) ......... 5
Figuur 4: Model met genen en groeifactor reactieketens die de vooruitgang van colorectale
kanker beïnvloeden in de verschillende stadia (Markowitz et al., 2009) ................................... 7
Figuur 5: De vormen van colorectale kanker (Lynch et al., 2003) ......................................... 10
Figuur 6: Moleculaire mechanismen van vitamine D in differentiatieprocessen (JiménezLara, 2007) ............................................................................................................................... 12
Figuur 7: Moleculaire basis van vitamine D in apoptosis (Jiménez-Lara, 2007) ................... 13
Figuur 8: Moleculair model voor apoptosis met invloed van DHA (Chapkin et al., 2008) ... 19
Figuur 9: Box plot voor verse vis (herhaalbaarheid) .............................................................. 39
Figuur 10: Histogram voor verse vis (herhaalbaarheid) ......................................................... 39
Figuur 11: Box plot voor verse vis (validiteit)........................................................................ 40
Figuur 12: Histogram voor verse vis (validiteit)..................................................................... 40
Figuur 13: Bland-Altman plot voor volkoren graanproducten ............................................... 49
Figuur 14: Bland-Altman plot zonder extreme waarden ........................................................ 49
Figuur 15: Bland Altman plot voor fruit na log transformatie ................................................ 50
Figuur 16: Bland-Altman plot voor verse vis, zonder conditie .............................................. 53
Figuur 17: Bland-Altman plot voor verse vis, met conditie ................................................... 53
Figuur 18: Bland-Altman plot voor verse vis na log transformatie, zonder conditie ............. 54
Figuur 19: Bland-Altman plot na log transformatie, met conditie.......................................... 54
154
Lijst van tabellen
Tabel 1: Stadia van colorectale kankerontwikkeling (TNM Classification of Malignant
Tumours, 2009) .......................................................................................................................... 5
Tabel 2: Persoonskarakteristieken (herhaalbaarheid) .............................................................. 35
Tabel 3: Persoonskarakteristieken (validiteit) ......................................................................... 36
Tabel 4: Beschrijvende gegevens (herhaalbaarheid) ............................................................... 38
Tabel 5: Beschrijvende data (validiteit) .................................................................................. 42
Tabel 6: Student's t-test (herhaalbaarheid) .............................................................................. 45
Tabel 7: Student's t-test (validiteit) ......................................................................................... 46
Tabel 8: Spearman correlaties (herhaalbaarheid en validiteit) ................................................ 48
Tabel 9: Bland-Altman methode (herhaalbaarheid) ................................................................ 51
Tabel 10: Bland-Altman methode (validiteit) ......................................................................... 55
Tabel 11: Mate van overeenkomst volgens de indeling van Tang .......................................... 57
Tabel 12: Regressiemodel voor visproducten ......................................................................... 60
Tabel 13: Regressiemodel voor volkoren graanproducten ...................................................... 61
155
156

Doelstelling van een voedingsdagboek - slank

NFK adv.JIJ.Telegraaf_wt.indd

Wij zijn op zoek naar jou! Ben jij energiek, heb je

Ervaren verkoopmedewerker in Den Haag Refnr ATL.DH.01

Nummer Naam Vis 1 Vis 2 Vis 3 Vis 4 Vis 5 Totaal

2014 Sexuality and cancer for the frontline

(Startende) verkoopmedewerker in Den Haag Refnr ATL.DH.02

Leef 82 Fi.indd

Innovate to Fight Cancer

Download - Inloophuis Centrum Camino