Rapport van het hertoetsbezoek op 1 mei 2014 aan Huize Valckenbosch, locatie van Stichting Antroz, te Zeist Amsterdam juli, 2014 V1001744 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 Inleiding 3 Aanleiding en belang 3 Methode 3 Toetsingskader 4 2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 Conclusies 5 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek 5 Resultaten van 2 september 2013 onvoldoende 6 Resultaten hertoetsbezoek van 1 mei 2014 nog onvoldoende verbeterd 6 Dossierverbetering in gang gezet; tempo en professionaliteit moet nog beter 6 Medicatiedistributiesysteem onvoldoende veilig ontworpen met risico’s in uitvoering 6 Beleid en toepassing vrijheidsbeperkingen goed verbeterd 6 Meer reflectie is noodzakelijk; dit is een voorwaarde voor verbeteren 7 Conclusie 7 3 3.1 3.2 De inspectie 3.3 Handhaving 8 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 8 Resultaatsverslagen 9 verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: Vervolgacties inspectie 9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Resultaten inspectiebezoek 10 Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 Cliëntdossier 11 Deskundigheid en inzet personeel 13 Medicatieveiligheid 15 Vrijheidsbeperking 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 19 Bijlage 3 Brief Verscherpt Toezicht Stichting Antroz, locatie Leendert Meeshuis en Huize Valckenbosch 21 Bijlage 4 Brief Kwaliteit van Zorg 24 9 Pagina 2 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 1 Inleiding Op 2 september 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd bezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist (hierna: Valckenbosch). Valckenbosch is onderdeel van Stichting Antroz, antroposofische woonzorggroep. De inspectie constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Het rapport van dit bezoek werd op 11 november 2013 vastgesteld en toegezonden aan de bestuurder (kenmerk 2013-1005946/63170/MD/mj). Op 1 mei 2014 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Valckenbosch wel voldeed tijdens het bezoek op 2 september 2013, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het eerdere bezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft desgevraagd op respectievelijk 14 oktober 2013 en op 27 februari 2014 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan dan wel voldaan zou gaan worden. Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Valckenbosch was te beoordelen in hoeverre Valckenbosch na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.2 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Pagina 3 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekgevoerd met uitvoerend medewerkers. Gesprek gevoerd met een behandelend arts. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Gesprek gevoerd met het locatiemanagement. 1.3 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een pagraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In 2014 heeft de inspectie besloten om bij het thema cliëntendossier een norm minder te toetsen. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek op 2 september 2013 Voldoet Thema's Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 2 4 Cliëntdossier: 10 normen 1 6 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 9 Medicatieveiligheid: 10 normen 0 8 Vrijheidsbeperking: 11 normen 0 0 101 0 2 6 1 2 2 Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek op 1 mei 2014 Voldoet Thema's Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen 1 1 2 0 4 3 0 Deskundigheid en inzet van 010 personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen 4 10 2 6 5 10 0 2 5 Aantal normen Pagina 5 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 2.2 Resultaten van 2 september 2013 onvoldoende Op 2 september 2013 toetste de inspectie 41 normen waarvan er 23 als onvoldoende werden beoordeeld. Alle relevante thema’s waren daarin vertegenwoordigd, maar met name de medicatieveiligheid was over de hele linie onvoldoende en ook aspecten van de dossiervoering. Valckenbosch kampte al langere tijd met veel wisselingen in het locatie- en stichtingsmanagement en had ten tijde van het inspectiebezoek een toekomstperspectief waarin veel veranderingen aan de orde zijn (nieuwbouw en fusieplannen). 2.3 Resultaten hertoetsbezoek van 1 mei 2014 nog onvoldoende verbeterd Naar alle waarschijnlijkheid zal per 1 juli 2014 Stichting Antroz fuseren met een andere zorgaanbieder. Op 1 mei 2014 toetste de inspectie 22 normen, waarvoor Valckenbosch eerder onvoldoende scoorde, opnieuw. Helaas voldeed Valckenbosch nog steeds niet of onvoldoende aan 12 van deze 22 normen. Zwaarwegende thema’s zijn daarbij ‘dossiervoering’ en ‘medicatieveiligheid’. In hoofdstuk 4 zijn de details beschreven. Vooruitlopend op deze rapportage heeft de bestuurder op 21 mei 2014 een verbeterplan naar de inspectie toegezonden. Onderstaande beschouwing betreft de situatie ten tijde van het inspectiebezoek. 2.3.1 Dossierverbetering in gang gezet; tempo en professionaliteit moet nog beter In nieuwe cliëntendossiers wordt gewerkt met de vier levensdomeinen; in de praktijk voldoen de dossiers nog niet omdat er verschillende zorgleefplannen tegelijk gebruikt worden. Zo’n dubbele planvorming leidt tot verwarring en/of is een risico voor inconsistente zorg. Naast het elektronisch en doelgericht vormgegeven zorgleefplan worden ook de oude taakoverzichten gebruikt. Ook worden de zorgleefplannen niet altijd ‘gevolgd’ door een doelgerichte rapportage over verwachte en onverwachte resultaten. Zo kan de invoering snel tot een papieren exercitie verworden. Professionele zorg kenmerkt zich door een systematische methodische werkwijze waarbij doel en actie en ook het (gerapporteerd) resultaat, logisch samenhangen. 2.3.2 Medicatiedistributiesysteem onvoldoende veilig ontworpen met risico’s in uitvoering Het beleidsdocument is op bepaalde punten niet in overeenstemming met de veilige principes in de medicatieketen. Er is meer ruimte nodig voor de professionele adviezen en ondersteuning van de apotheker. Het beleidsdocument behoeft aanpassing en overeenstemming is nodig tussen alle partijen. Medicatieveiligheid staat of valt ook met een goede distributie- en administratieve discipline. Een overzichtelijke opslagdiscipline is daarvan een voorbeeld. Adequate faciliteiten horen daarbij. Om verder tijdig te kunnen signaleren wat nog niet goed (genoeg) verloopt wordt – in het kader van goede kwaliteitszorg - spiegelende auditinformatie van bijvoorbeeld onbevooroordeelde (externe) beoordelaars, node gemist. 2.3.3 Beleid en toepassing vrijheidsbeperkingen goed verbeterd Het stichtingsbrede Antroz beleid betreffende vrijheidsbeperking (nee, tenzij) is in Valckenbosch voortvarend ingevoerd. Er is veel verbeterd constateerde de inspectie zoals blijkt uit de gescoorde normen. Pagina 6 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 2.3.4 Meer reflectie is noodzakelijk; dit is een voorwaarde voor verbeteren Ten tijde van het inspectiebezoek had het locatiemanagement eigenlijk geen hertoetsing meer verwacht en was men tevreden met de in gang gezette en behaalde verbeteringen. Hierin schuilt een risico. Alleen met een kritische blik en actuele kennis van voorwaarden aan en hedendaagse eisen van de zorgverlening, kan men constateren wat er verbeteren kan. Reflectie werkt als een startknop. Voor vlotte verdere verbetering blijft kritische reflectie nodig op de eigen kwaliteit van zorg. 2.4 Conclusie Valckenbosch voldoet niet aan alle getoetste normen en heeft onvoldoende verbeterkracht laten zien. Dit geeft risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Om de risico’s te beperken wordt van de bestuurder van Antroz verwacht dat deze maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties van de inspectie. De bestuurder van Stichting Antroz heeft de taak om binnen de gestelde termijnen zoals beschreven in het volgende hoofdstuk de nodige maatregelen te nemen om te voldoen aan de normen binnen de daarvoor vastgestelde termijn. Pagina 7 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 3 Handhaving Het hertoetsbezoek aan Valckenbosch op 1 mei 2014 volgend op het inspectiebezoek gehouden op 2 september 2013 laat zien dat Valckenbosch nog niet voldoet aan de normen. Ondanks het eerdere inspectieonderzoek en het herhaald aandringen op verbeteringen sinds september 2013, is in mei 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg weliswaar op enkele aspecten verbeteringen laat zien maar nog steeds niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. Omdat Valckenbosch nog steeds niet voldoet aan de hieronder genoemde normen, heeft de inspectie besloten verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van zes maanden voor Valckenbosch van de Stichting Antroz. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er verbetermaatregelen genomen worden. In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie Valckenbosch zowel aangekondigd als onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 2 en 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie vermeld. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Van Stichting Antroz wordt ten aanzien van Valckenbosch verwacht dat zij uiterlijk 25 januari 2015 aan alle normen voldoet. De tabellen in hoofdstuk 4 betreft het geheel van deze normen. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek op 1 mei 2014 niet nageleefd. Betreffende de sturing op kwaliteit en veiligheid 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. Betreffende het cliëntdossier 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen Betreffende de inzet van deskundig personeel 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Pagina 8 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Betreffende de medicatieveiligheid 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen Betreffende vrijheidsbeperking 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 3.2 Resultaatsverslagen De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie ontvangt het resultaatsverslag uiterlijk 1 januari 2015. 3.3 Vervolgacties inspectie Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd, beoordeelt de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. Pagina 9 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 4 Resultaten inspectiebezoek De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek ‘voldoet niet’ scoorden. Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 1.1 1.2 1.3 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. Niet beoordeeld x (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Oordeel n.v.t. Voldoet niet Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet 4.1 x x 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. x 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. x 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. x Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Meldingen werden systematisch verzameld; daaruit werd sporadisch (één melding per kwartaal) grondig methodisch geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Aantoonbaar vond geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van deze analyse. Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. Pagina 10 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Cliëntdossier Voldoet 4.2 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. x De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg/ondersteuningsdoelen. x 2.3 2.4 2.5 2.6 x Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. x De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. x In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. x 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. x De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg/ondersteuningsplan. x 2.10 x Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 2.5 Risico-inventarisaties waren niet voldoende opgenomen indien relevant (in de nieuwe dossiermappen soms wel, in andere dossiermappen weer niet). De inspectie trof - na een gerapporteerde valpartij - bijvoorbeeld geen nieuwe inventarisatie aan van relevante aspecten die de risico’s op vallen verhogen. Een ander voorbeeld was het niet (opnieuw) inventariseren van bepaalde risicoaspecten voor gewichtsverlies nadat het gewichtsverlies (reeds) was opgetreden en de arts betrokken raakte. Een risico-inventarisatie op huidletsel is niet aangetroffen. Er was wel preventieve aandacht hiervoor. De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Door het niet rapporteren over signalen en interventies waren er lacunes in de informatie en beeldvorming over de voortgang van de zorg. Na een gewichtsverlies werden geen relevante zorgdoelen gesteld. Er werd ook niet regelmatig gewogen. Pagina 11 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken (zie ook 2.5). In diverse cliëntendossiers bleek vaak alleen gerapporteerd wanneer bijzonderheden gesignaleerd werden. In de laatste maand was in een cliëntdossier twaalf keer gerapporteerd. In een ander dossier vijftien keer. Pagina 12 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Deskundigheid en inzet personeel Voldoet 4.3 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. x 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. x 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. x x x x De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. x 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. x 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. x Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. x 3.7 3.10 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. x Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Er waren twee systemen beschikbaar: in het elektronisch handboek waren Vilans protocollen. Voor jaarlijkse updates heeft de Stichting Antroz, in casu Valckenbosch Antroz, een contract met Vilans afgesloten; evaluatie vindt plaats in september 2014. Daarnaast was er ook een klapper met protocollen van allerlei afkomst in gebruik die niet of onvoldoende actueel werd gehouden. De inspectie trof een protocol gedateerd uit 2008 zonder recente evaluatiedatum. Daarnaast wisten medewerkers onvoldoende met welke richtlijnen, protocollen Pagina 13 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 en werkinstructies er gewerkt moest worden, waarom die nodig waren en hoe ze gebruikt moesten worden. Voor medewerkers was niet helder welke protocollen en instructies leidend waren: de e-versie of de klapperexemplaren. Pagina 14 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 4.5 4.6 4.7 x x x Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. x Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. x x 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. x 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. x Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. x 4.11 Niet beoordeeld x De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Oordeel n.v.t. Voldoet niet Medicatieveiligheid Voldoet 4.4 Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.3 De zorgaanbieder had geen procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk op verantwoorde wijze in eigen beheer kan houden. Er was geen formulier in gebruik voor het zorgvuldig inventariseren en afwegen van risico’s voor Beheer Eigen Medicatie (BEM-formulier). Daardoor was ook niet in de procedure opgenomen dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger actief betrokken moet zijn bij het maken van afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. In het zorgplan waren hierover geen duidelijke afspraken opgenomen die werden geëvalueerd. Pagina 15 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 4.4 Er was geen procedure volgens de “Veilige principes in de medicatieketen” waarin de aspecten rondom gereedmaken, toedienen en de wijze van registreren zijn vastgelegd. De instructies in de procedure Medicatie voorschrijven en medicatie distributie HV komen niet altijd overeen met de veilige principes, zoals: baxter zakjes openen en deels toedienen, eigen aftekenlijsten maken etc. 4.5 Het medicatieoverzicht en de toedienlijst werden soms zelfgemaakt door de medewerker. Bij de start van zorg was er niet altijd binnen 24 uur een nieuw medicatieoverzicht van de apotheek beschikbaar. Ook omdat de eigen huisartsen ook nog eigen dossier voeren en waar men ter plaatse geen inzicht in heeft. Er is nog geen EVS in gebruik. 4.8 Wijzigingen liepen niet via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en toegediend zonder een gewijzigde toedienlijst en/of niet op voorschrift arts. De inspectie trof bijvoorbeeld een handgemaakte oncontroleerbare opmerking (want alleen mondeling doorgegeven) namens de oogarts over het toedienen van oogdruppels. Ook werden geregeld (andere) handmatige wijzigingen door de medewerkers op het medicatieoverzicht en de toedienlijst aangetroffen, zoals ‘stop’ zonder paraaf van de arts. Het toewijzen van (voorraad) medicamenten aan andere cliënten dan voor wie het middel oorspronkelijk was voorgeschreven en uitgereikt, constateerde de inspectie steekproefsgewijs, onder andere voor een insulinepen en een opiaat uit de werkvoorraad. 4.9 Er was niet altijd per toegediend middel geparafeerd. 4.11 Er waren middelen niet op naam in voorraad en/of meer dan ‘de dokterstas’ in kast. Bijvoorbeeld de retourmedicatie van cliënten die opnieuw in de ‘roulatie’ waren genomen. Verder viel op dat er grote voorraden waren van medicatie op naam; zowel op de medicijnkar op de afdeling alsook in de medicijnruimte. Sommige van deze voorraden werden wegens ruimtegebrek bewaard in de bakjes van andere cliënten. Er was inmiddels wel registratie van gebruik van de voorraad. Toch bleken er geneesmiddelen aanwezig die over de vervaldatum waren. De inspectie trof – naar zegge - een antroposofisch geneesmiddel dat geen enkel etiket had waardoor van enige controle geen sprake kon zijn. Er was een afspraak over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. Volgens deze afspraak werd oude medicatie verzameld in een open bak in een afgesloten kast. De datum van openen van dranken en druppels was niet altijd geregistreerd op de (primaire) verpakking. Zo was onduidelijk hoelang ze houdbaar waren na het openen. Pagina 16 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 5.1 5.2 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. x Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. x 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Niet beoordeeld Oordeel n.v.t. Voldoet niet Vrijheidsbeperking Voldoet 4.5 x x x 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. x 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. x 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. x 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. x x x Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke was niet terug te vinden in het cliëntdossier. De EVV-er of het hoofd zorg ondertekende veelal het besluit om een vrijheidsbeperkende interventie in te zetten, in plaats van de verantwoordelijke (huis)arts en/of specialist ouderengeneeskunde c.q. een Bopz-arts. Pagina 17 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - - Beleidsnotitie vrijheidsbeperking in de zorg (versie 14-4-2014) Van klacht naar compliment; klachtenprocedure voor de bewoners van Valckenbosch en het Leendert Meeshuis (versie 005-klachtenprocedure – januari 2014) Procedure medicatie voorschrijven en medicatie distributie HV (versie 18-2-2014) Diverse documenten en dossiers die bij het bezoek ter inzage zijn gegeven Pagina 18 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 20 12. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverle ners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Pagina 19 van 24 Rapport van het inspectiebezoek aan Huize Valckenbosch te Zeist op 1 mei 2014 Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 20 van 24 Bijlage 3 Brief Verscherpt Toezicht Stichting Antroz, locatie Leendert Meeshuis en Huize Valckenbosch > Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam Stichting Antroz T.a.v. mevrouw M. van Jaarsveld, bestuurder Postbus 185 3700 AD ZEIST Datum 22 juli 2014 Onderwerp Verscherpt Toezicht Stichting Antroz, locatie Leendert Meeshuis en Huize Valckenbosch Geachte mevrouw Van Jaarsveld, Bij dezen deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) de locaties Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis van de Stichting Antroz voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht stelt. De bevindingen van de inspectiebezoeken van 24 mei 2013, 2 december 2013 en 5 juni 2014 bij het Leendert Meeshuis en de bevindingen van de bezoeken bij Huize Valckenbosch van 2 september 2013 en 1 mei 2014, zoals vastgelegd in diverse rapporten en brieven, maken duidelijk dat er structurele problemen zijn op de beide locaties van Stichting Antroz. Huize Valckenbosch Op 2 september 2013 toetste de inspectie 41 normen waarvan er 23 als onvoldoende werden beoordeeld. Aanleiding voor het instellen van het verscherpt toezicht zijn de aanhoudend hoge risico’s bij Huize Valckenbosch op dossiervoering en medicatieveiligheid. Daarnaast is er te weinig sturing en toezicht op de uitvoering en borging van ingezette processen in de praktijk, om de door de inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige en kwalitatief goede zorg te waarborgen. Gelet op het bovenstaande zijn er risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten. Huize Valckenbosch kampte al langere tijd met veel wisselingen in het locatie- en stichtingsmanagement en had ten tijde van het inspectiebezoek een toekomstperspectief waarin veel veranderingen aan de orde zijn (nieuwbouw en fusieplannen). Op 1 mei 2014 toetste de inspectie de 22 normen waarvoor Huize Valckenbosch eerder onvoldoende scoorde, opnieuw. Daarbij is vastgesteld dat Huize Valckenbosch nog steeds niet of onvoldoende voldeed aan 12 van deze 22 normen. Pagina 21 van 24 Het Leendert Meeshuis Het hertoetsbezoek aan het Leendert Meeshuis op 5 juni 2014, volgend op de inspectiebezoeken op 24 mei 2013, 2 december 2013 en 5 juni 2014, laat zien dat het Leendert Meeshuis nog niet voldoet aan de normen. Ondanks de eerdere inspectieonderzoeken en het herhaald aandringen op verbeteringen sinds mei 2013, is in juni 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit van zorg niet voldoen aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden. Het laatste jaar kende de aansturing van het Leendert Meeshuis en Stichting Antroz diverse personele- en managementwijzigingen. De hertoets laat op een aantal normen verbetering zien, maar te weinig om te voldoen aan de normen. Een aanzienlijk deel van de hertoetste normen (17 van de 21) scoort nog steeds onvoldoende, al dan niet op onderdelen; naar het oordeel van de inspectie komt dit doordat het verandertempo of soms te laag bleek of het effect maar moeizaam bereikt werd waardoor, en/of het gevoerde beleid en/of de aansturing niet toereikend was. Aandacht is noodzakelijk voor het kwaliteitssysteem. De dossiervoering is nog onvoldoende, de koppeling met risico’s ontbreekt. In december 2013 is nog benadrukt dat de inhoud van een papieren dossier effectief, doelmatig en cliëntgericht moet zijn. Hierin laat het Leendert Meeshuis te weinig verbetering zien. Met name rond de dossiervoering is meer accuratesse noodzakelijk. Er is prioritering nodig ten aanzien van zorginhoudelijke kennis. Het medicatiebeleid is onvoldoende conform de veilige principes in de medicatieketen. Het is het Leendert Meeshuis niet gelukt ,ondanks aantoonbare inzet van directie en medewerkers, om te voldoen aan de normen en de opgelegde verbetermaatregelen uit te voeren. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 3 en 4 van de beide rapporten voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de normen. Toelichting op rapporten Een toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan, vindt u terug in hoofdstuk 4 van de respectievelijke inspectierapporten van de laatste bezoeken aan Huize Valkenbosch en het Leendert Meeshuis. De definitief vastgestelde inspectierapporten treft u als bijlage bij deze brief aan. De inspectie heeft de reactie op de feitelijke onjuistheden van het rapport over Huize Valckenbosch in het conceptrapport verwerkt. Deze aanpassingen in het conceptrapport hebben niet geleid tot een gewijzigd oordeel van de inspectie. De inspectie heeft geen reactie ontvangen op feitelijke onjuistheden in het conceptrapport over het bezoek aan het Leendert Meeshuis. In de inspectierapporten wordt in hoofdstuk 3 verwoord wat de inspectie van Stichting Antroz verwacht. Daarnaast ontvangt de inspectie van u voor 1 januari 2015 een resultaatsverslag aangaande de verbetermaatregelen over de normen waar op dit moment niet aan wordt voldaan. Pagina 22 van 24 Vervolgacties inspectie In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken voor een herinspectie. Voor het einde van de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van een (on)aangekondigd inspectiebezoek en de voortgangs- en resultatenrapportages, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven, moet worden verlengd of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechtelijke maatregelen. Gesprek bestuurder Stichting Antroz Op 7 juli 2014 heeft de inspectie de bevindingen van de bezoeken aan Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis met de bestuurder van Stichting Antroz besproken. Een gespreksverslag van het gesprek op 7 juli 2014 heeft u separaat ontvangen. Openbaarmaking Het instellen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en derhalve niet vatbaar voor bezwaar en beroep. Het besluit tot het instellen van verscherpt toezicht en de definitieve rapporten van de bezoeken aan Huize Valckenbosch en Leendert Meeshuis op 1 mei 2014 respectievelijk 5 juni 2014 worden, samen met een persbericht, op 25 juli 2014 op de website van de inspectie geplaatst. U heeft tot uiterlijk donderdag 24 juli 2014, 13.00 uur de gelegenheid om uw reactie op het rapport te geven,waarna het rapport met uw reactie vrijdag 25 juli 2014 op de website van de inspectie zal worden gepubliceerd. De inspectie heeft u hierover op 18 juli 2014 mondeling op de hoogte gesteld. Zoals toegelicht in het gesprek van 18 juli 2014 kunt u bezwaar maken tegen de openbaarmaking. Dit diende u voor 21 juli 2014 om 16.00 uur schriftelijk aan de inspectie kenbaar te maken. Wij hebben van u geen reactie vernomen. De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, senior inspecteur Pagina 23 van 24 Bijlage 4 Brief Kwaliteit van Zorg Pagina 24 van 24
© Copyright 2024 ExpyDoc
