Aanvraagformulier voor psychologisch onderzoek

Cuppen Mens en Werk BV
1e Wormenseweg 346
7333 GZ Apeldoorn
055-5349160
[email protected]
www.cuppen-mensenwerk.nl
BTW 820280264B01
KVK 08126091
Bank: NL87INGB0004520400
Aanvraagformulier voor psychologisch onderzoek
Werknemer
Naam
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Functie werknemer/Laatste
beroep
Opleidingsniveau
Opdrachtgever en/of
Verwijzer
Verwijzer
Opdrachtgever
Adres
Telefoonnummer
Cuppen Mens en Werk BV
1e Wormenseweg 346
7333 GZ Apeldoorn
055-5349160
[email protected]
www.cuppen-mensenwerk.nl
BTW 820280264B01
KVK 08126091
Bank: NL87INGB0004520400
Vraagstelling
Achtergrond
Gewenst Onderzoek
Het belastbaarheidsonderzoek
Het neuropsychologisch onderzoek
Beroepskeuzeonderzoek
Als een onderzoek door ziekte van de cliënt of door een
andere oorzaak niet door kan gaan, verwachten wij dat er
minimaal 48 uur van tevoren wordt afgebeld. Omdat wij
de gereserveerde tijd vrij moeten houden zullen wij bij
niet tijdig afbellen of bij een no-show de helft van een
onderzoek in rekening moeten brengen. Als er 2 keer is
afgebeld dan zullen wij geen nieuwe afspraak meer
maken zonder nader overleg met de opdrachtgever. Als
het onderzoek eenmaal is afgenomen, zal het volledige
bedrag in rekening gebracht worden. Bij no show Of niet
tijdig afbellen van het nagesprek zal er €200 in rekening
gebracht worden.
Voor akkoord:
Datum
:
Bedrijfsnaam
:
Contactpersoon
:
Handtekening
:

Download Report