Inschrijfformulier Zomerkermis 2015

Zomerkermis 2015
Inschrijfformulier verhuur individuele standplaatsen zomerkermis Helmond
Van 9 juli t/m 15 juli 2015
(Inleveren voor donderdag 18 december 2014, 12.00 uur)
Ondergetekende : ______________________________ Telefoon
: __________________
Voornamen
: ______________________________ Mobiel
: __________________
Straat
: ______________________________ Burgerservicenr.
: __________________
Woonplaats
: ______________________________ Postcode
: __________________
Geboortedatum
: ______________________________ Bankrekening IBAN : __________________
KvK nr.
: ______________________________ KvK te
E-mail
: __________________________________________________________________
Schrijft in met
: ______________________________ (naam attractie)
Afmeting:
Frontbreedte (incl. vloeren) : _ _ _ _ _ _ mtr.
Diepte
:_ _ _ _ _ _ mtr.
Hoogte front
: _ _ _ _ _ _ mtr.
Achter
:_ _ _ _ _ _ mtr.
Diameter
: _ _ _ _ _ _ mtr.
Kassa
:_ _ _ _ _ _ mtr.
Electriciteit:
Aansluitwaarde attractie kw’s
aantal kw
: __________________
:______
Deze inschrijving geldt voor terrein:
 Markt
 Ameideplein
 de Bleek
 Watermolenwal
 Speelhuisplein
Hij/zij doet voor de hierboven aangegeven plaats de volgende aanbieding:
1. Bod voor kinderzaken met een maximum ritprijs € 1,50 (verplichte aanbieding 10 ritten € 10,00)
Met concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
Zonder concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
2. Bod voor vermaakzaken met maximum prijs van € 2,00
Met concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
Zonder concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
3. Bod voor niet-vermaak-zaken (verkoop, spelen, etc.) Let op: Lagere prijzen genieten de voorkeur!
Met concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
Zonder concurentie. Som van:
€ ___________ zegge: __________________________
Verkoopprijzen / deelnameprijzen: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Mededelingen te verstrekken ten behoeven van het plaatsen van de woon- en pakwagens:
Aantal woon- en slaapwagens : _____________________ Afmeting
: __________________
Aantal pakwagens : __________________
: _____________________ Afmeting
Is de inrichting van een versterkingsinstallatie voor gesproken woord voorzien
ja / nee
Is de inrichting van een versterkingsinstallatie voor muziek voorzien
ja / nee
Bent u verzekerd tegen wettelijke aansprakelijkheid
ja / nee
Zo ja, bij welke maatschappij? ___________________________________________________________
En tot welk bedrag? ___________________________________________________________________
Omzetbelastingnummer _______________________________________________________________
Bijdrage aan reclame:
De som van €: ________________ zegge ____________________________________ (minimaal € 300,00)
(zie art.12 van de verhuurvoorwaarden)
Bijdrage aan de beveiliging: € 125,00
Tussen 01.00 en 0 7.30 uur worden de attracties bewaakt. Salon- en pakwagen terrein wordt niet beveiligd.
Graag aangeven welke kortingsbon u aanbeid. Deze worden via de krant verspreid.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ruimte voor bijzondere opmerkingen:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Let op:
Artikel 7 lid 1, van de verhuurvoorwaarden
Hij / zij verklaart op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de verhuurvoorwaarden van gemeente Helmond, welke gelijktijdig met het inschrijfformulier ter hand zijn gesteld.
Plaats ; _________________________________
Datum: _________________________________
Handtekening: __________________________
Belangrijk:
Deze inschrijving is ongeldig wanneer:
a. Het inschrijfformulier niet volledig is ingevuld
b. Het inschrijfformulier te laat retour gestuurd is.
! LET OP! Alle bedragen zijn exclusief B.T.W.
Retour aan: Gemeente Helmond, SB.WE.EX. T.a.v.: Kermiszaken Postbus 950, 5700 AZ Helmond

Download Report