De prestatie-indicator 1 irradicaliteit na borstsparende

Cover Page
The handle http://hdl.handle.net/1887/23239 holds various files of this Leiden University
dissertation
Author: Gooiker, Gea A.
Title: Evaluating outcomes in surgical oncology : volume, quality indicators and the
influence of comorbidity
Issue Date: 2014-01-29
1
De prestatie-indicator irradicaliteit na
borstsparende operatie~: zuiver zicht op
goede zorg?
Gea A. Gooiker
Laetitia Vee.t)eek
Lydia G.M . van der Geest
Theo Stijnen
Jan Willem T. Dekker
J.W.R . (Hans) Nortier
Andreas W.K.S. Marinelli
Henk Struikmans
Michel W.J.M. Wouters
Rob A. E.M . Tollenaar
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Introductie
De vraag naar inzicht in het functioneren van de gezondheidszorg neemt steeds verder
toe . Het kabinet heeft zich het doel gesteld dat in 20 10 de gehele zorg transparant moet
zijn .1 2 Dat wil zeggen dat er open heid moet zijn over de veiligheid en uitkomsten van zorg.
Ook bij zorgverleners zelf is er draagvlak voor t ransparant ie. 3 Inzicht in de eigen prestaties
ten opzichte van die van anderen kan immers een stimulans zijn om de eigen praktijk te
verbeteren . Deze ontwikkelingen hebben geleid tot verscheidene initiatieven die beogen de
kwa liteit van de zorg te meten.
Prestatie-indicatoren, meetbare aspecten v.an de zorg die aanwijzingen geven over de
kwa liteit, worden gezien als een belangrijk instrument om de prestat ies van ziekenhuizen
inzichtelijk te maken. Toch is er ook kritiek op de w ijze waarop indicatoren worden gebruikt
en uitkomsten worden gepresenteerd. Dom het groeiende aantal kwaliteitsin itiatieven
waarvoor gegevens moeten worden geleverd, neemt de registratiedruk op zorgverleners
steeds verder toe. Tegelijkertijd is er gerede twijf el over de validiteit van de indicatoren en
veelal ontbreekt de bewijskracht dat een goede score op een indicator ook daadwerkelijk
is gecorreleerd met betere uitkomsten van zorg. 4 Daar komt bij dat de resu ltaten openbaar
worden gepubliceerd in rangl ijsten, die geen inzicht geven in de rol van statistisch toeval of
casemix. 5
Een goed voorbeeld is de indicator 'percentage irradicaliteit na eerste borstsparende
operatie', die door twee instanties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare
Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) wordt gebruikt. 6• 7 Op het eerste gezicht is het een valide indicator.
lrradica liteit is immers een ongewenst resu ltaat van de borstsparende behandeling en kan
een reresectie tot gevolg hebben. Toch is er een aantal zaken dat potentieel de validiteit van
deze indicator ondermijnt.
Zo hanteren IGZ en ZZZ verschillende definities voor irrad ical iteit (Tabel 1).
De plaats van een ziekenhuis op de respectieve rang lijsten kan behoorl ijk verschillen
afhankelijk van de gebruikte definitie. Bovendien kan het gebruik van verschi llende definities
leiden tot verwarring en foutieve interpretati·e.
Daarnaast is er in de literatuur een aantal risicofactoren beschreven voor het opt reden van
irradicaliteit, zoa ls een niet-pa lpabele tumor, het aanwezig zijn van in sit u carcinoom (CIS),
lobulair carcinoom en neoadjuvante chemotherapie. 8 -12 Het is de vraag of deze factoren de
uitkomsten op de indicator beïnvloeden en in hoeverre zij de gemeten versch illen t ussen de
ziekenhu izen verklaren.
Het doel van dit onderzoek is om na te gaan of de prestatie-indicator 'percentage irradicaliteit
na borstsparende operatie', de kwa liteit va1n de borstkanker chirurgie in de geaffilieerde
ziekenhu izen van het Integraal Kankercentrum West (IKW) consistent beoordeelt,
onafhankelijk van de gebruikte definit ie en versch illen in casemix en reken ing houdend met
toeva lsvariatie.
101
Chapter 5
Patiënten en Methoden
In dit onderzoek vergelijken wij 3 indicatoren voor irradicalit eit: de indicator zoals die wordt
gehanteerd door ZZZ, de indicator zoa ls die wordt gehanteerd door IGZ, en de indicator
'percentage reresecties' (tabel 1).
Tabel 1 Definities voor irradicaliteit na een borstparend'e operatie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) en de definitie voor het begrip reresectie zoals die is gehanteerd
in het kader van het Kwaliteits Informatiesysteem Mammacarcinoom (KIM) project van het Integraal Kanker
Centrum West.
Def1n1t1e lrrad1cahte1t
Norm
IGZ
Snijranden niet vrij van tumor Snij randen niet vrij volgens
pat holoog
M inder dan 20% irradicaal
zzz
Meer dan focaal irradicaal
Tumor in groot gebied in de
snijrand
KIM
Re resectie
Vervolgoperatie aan dezelfde
M inder dan 10% reresecties
borst, behorend bij het init iële
behandelplan van de tumor, die is
uitgevoerd op een latere dag dan
de borstsparende operatie
M inder dan 20%, inclusief DCIS
irradicaal, bij DCIS alleen minder
dan 30%
definities
In de indicato renset van ZZZ is irradica liteit gedefinieerd als 'tumor in de snijrand, meer
dan focaal irradicaai'.13 Deze definitie is overgenomen uit de evidence based richtl ijn
mammacarcinoom die door het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON), in
samenwerking met het kwaliteitsinstitu ut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging van
Integrale Kankercentra (VI KC) is ontwikkeld.14 De richtlijn maakt onderscheid tussen 'focale
irradica liteit', en 'meer dan foca le irradicaliteit ' (figuur 1). Focaal irradicaal is gedefinieerd
als tumor in beperkt gebied in snijrand De nabehandeling bestaat uit rad iotherapie, wat de
normale nabehandeling is na een borstsparende operat ie. Meer dan focaal is gedefinieerd
als tumor in groot gebied in snijrand. Hierbij is een reresectie geïndiceerd.
De IGZ hanteert de vo lgende definitie voor irradica liteit: tumorresidu in snijrand Dat w il
zeggen alle gevallen, waa rbij er tumorresidu wordt gevonden binnen 1 mm van de rand van
het preparaat, ongeacht de conseq uent ies ten aanzien van vervolgbehandeling.l
Ter controle vergelijken wij de percentages irradica liteit volgens beide definit ies met de
alternatieve indicator 'percentage reresecties na een primair borstsparende operatie'.
Hierbij zijn reresecties gedefinieerd als 'alle vervolgoperaties aan dezelfde borst behorend
bij het initiële behandelplan van de tumor, die zijn uitgevoerd op een latere dag dan de
borstsparende operatie'.Het kan dan gaan om een tweede borstsparende operatie of een
ablatie. De belangrijkste indicatie voor een reresectie is 'meer dan foca le' irrad icaliteit .
Het omvat echter meer indicaties. Het percentage reresecties geeft desalniettemin een
belangrijk nadeel weer voor de patiënt.
102
'tumour positive margin rat e' as qualit y indicator
Focaal niet radicaal
ie
Figuur 1 Classificat ie van radicaliteit en bijbehorend b'eleid uit de richtlijn mammacarcinoom
Ter verduidelijking van de begrippen f ocaal en meer dan focaa l de tekening uit de richtlijn mammacarcinoom
van het NABON en het CB0.13 Wanneer er sprake is van focale irradicalit eit zijn de snijranden niet vrij van
t umor, maar is er geen indicatie voor een reresectie. Wanneer er sprake is van meer dan f ocale irradicaliteit, is
er in een groot gebied tumor in de snij rand en is een rteresectie geïndiceerd.
Gegevensverzameling
De data voor het onderzoek zijn afkomstig uit de kankerregistratie van het IKW. In het
kader van het project 'Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren (KIM)' , ontwikkeld
door het Regionaal Professioneel Netwerk van Oncologisch Chiru rgen, registreert het IKW
in aanvulling op de kankerregistratie, prospectief gegevens over het diagnostisch proces,
de behandeling en de uitkomst van zorg voor patiënten met mammacarcinoom in de regio
West. 15
Het IKW registreert zowel de irradicaliteit volgens de definitie van IGZ als ZZZ. Reresecties
worden eveneens geregist reerd . Indien de rad icaliteit voor een van beide componenten,
invasief of in sit u ca rcinoom (CIS), niet duidelijk vermeld staat in het pathologie verslag
wordt de radicaliteit geregist reerd als onbekend . De methode van dataverzameling van de
kankerregistratie staat beschreven op de website van de Integrale Kanker Centra (www.
IKCnet. nI).
Patiënten
Wij verzamelden van alle vrouwen die zijn gediagnosticeerd met een invasief carcinoom of
CIS en die primair borstsparend zijn geopereerd in één van de ziekenhu izen van de IKW-regio
in de periode van 1 juli 2007 tot 30 j uni 2008, gegevens over de leeftijd van de patiënt, de
invasiviteit, histologie en pa lpabiliteit van de tu mor, de tu morgrootte, het t umor stadium en
neoadjuvante therapie. Vervolgens verzamelden wij van het gehele cohort gegevens over de
rad icaliteit van de tumor volgens de def initie:s van IGZ en ZZZ en gegevens over reresecties .
Patiënten bij w ie preoperatief metastasen waren vastgesteld (M1) of van wie de radica liteit
onbekend was, werden geëxcludeerd.
Wij berekenden percentages irrad icaliteit volgens de def inities van IGZ en ZZZ, van het
gehele cohort en alle patiënten die primair borstsparend zijn geopereerd voor alleen CIS.
Deze percentages vergeleken wij met het percentage reresecties . Percentages werden
berekend met bijbehorende 95%-bet rouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Daarna werden de
percentages per individueel ziekenhuis berekend.
103
Chapter 5
Databewerking
Met een Pearson chi-kwadraat-toets ident ificeerden wij patiënt- en tumorkenmerken die
van invloed zijn op het optreden van irradica liteit volgens de def init ies van IGZ en ZZZ en
het ondergaan van een reresect ie. Uitslagen rnet p < 0,05 bij 2-zijdige toet sing werden als
significant beschouwd. Met de factoren die bekend zijn uit de literatuur voor het opt reden
van irradicaliteit, voerden w ij een multiva riate analyse uit door middel van logistischeregressieana lyse. Daarna werden de resu ltaten van de individuele ziekenhuizen op de 3
indicat oren gecorrigeerd met een risicocorrect ie.
W ij gebruikten tunnelplots om zowel de ongecorrigeerde, als de gecorrigeerde resu ltaten
van individuele ziekenhuizen per indicator weer te geven . De t unnelplot laat de resu ltaten
van de ziekenhu izen zien rond de norm voor irradica liteit van 20%, zoals die gesteld
is door het NABON, samen met de 95% en 99,8% betrouw baarheidsgrenzen . De
betrouwbaarheidsgrenzen worden berekend rondom de norm en in relatie tot het aantal
patiënten per zieken huis.
De databewerking heeft plaatsgevonden meit behulp van SPSS versie 15 (SPSS, Ch icago,
lllinois, USA).
Resultaten
Patiëntkarakteristieken
Van 1 j uli 2007 tot 30 juni 2008 werden 1271 vrouwen geopereerd vanwege een invasief
mammacarcinoom of CIS in een van de geaffilieerde ziekenhu izen; 782 patiënten (61%)
ondergingen een primair borstsparende operatie. In totaal werden twintig patiënten
geëxcludeerd, vanwege een preoperatieve M 1 stat us (n=4) of on bekende radica liteit (n =16).
Tabel 2 toont de karakteristieken van de 762 géncludeerde patiënten.
Resultaten tot ale groep
Tabel 3 toont de percentages irrad icaliteit volgens IGZ en ZZZ en het percentage reresecties.
Bij 21% (95%-BI 18-24) van alle pat iënten was sprake van irradical iteit volgens de IGZ en
bij 11% (95%-BI 8-13) volgens ZZZ. Van alle patiënten onderging 19% (95% -BI 16-22) een
reresect ie.
Van alle sparend geopereerde patiënten met all een CIS was bij 29% (95%-BI 20-37) sprake
van irradica liteit vo lgens IGZ en bij 17% (B I 17-24) volgens ZZZ. Bij 37% (95%-BI 28-46) werd
een reresectie verricht.
De vergelijking van de percentages irradical iteit met het percentage reresecties toont, dat
6% van de patiënten van w ie de eerste resectie radicaa l was een reresectie onderging.
Resultaten individue le ziekenhuizen en ran9orde
Tabel 4 is een weergave van de percentages irradicaliteit vo lgens IGZ en ZZZ en het
percentage reresecties na een borstsparende operatie van de negen ziekenhuizen in de
104
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Tabel 2 Kenmerken van 762 vrouwen die primair borstsparend zijn behandeld voor mammacarcinoom in de
regio van het Integraal Kankercentrum West in de periode van 1 juli 2007 tot en met 30 juni 2008.
Kenmerk
Aantal
Leeftijd
<45
106
45 -7~)
612
>75
44
lnvasiviteit
lnvasief
657
In sit u
105
Palpabele tumor
Ja
456
Nee
295
Onbekend
11
< 2cnn
571
Tumorgrootte
>2
< ~i
cm
> 5 om
177
4
Onbekend
10
TO
Stadium
Carcinoom in situ
Tl
T3
102
n
648
TLl~
5
Onbekend
Duetaal carcinoom
Histologie
(Neo)adjuvante chemotherapie
6
Lobulair carcinoom
647
48
Overige
Neoadjuvante chemot herapie
9
Adjuvante chemot herapie
238
Geen chemotherapie
515
67
Tabel 3 Percentages irradicaliteit na eerste borstsparende operatie volgens de def init ie van de Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) en Zicht bare Zorg (ZZZ) en het percentage reresecties volgens de def initie van het
Kwaliteits Informatiesysteem Mammat umoren (KIM), in de periode van 1 juli 2007 tjm 30 juni 2008, van 762
vrouwen die primair borstsparend zijn behandeld voor mammacarcinoom en van 105 vrouwen die primair
borstsparend zijn behandeld voor in situ carcinoom. T'evens de verhouding tussen reresecties en irradicaliteit.
% 1rrad1cahte1t volgens
def1n1t1e IGZ
Alle patiënten (N=762)
Alle patiënten met in situ
carcinoom
Aant al
% (95%-BI
159
21 (18-24)
% 1rrad1cahte1t volgens
def 1n1t1e ZZZ
----------------Aant al
% (95%-BI)
% reresect1es def1n1tie
KIM
Aantal
% (95%-BI)
81
11 (8-13)
146
19 (16-22)
39
37 (28-46)
36
6 (4-8)
30
29 (20-37)
18
17 (10-24)
110
75 (68-82)
77
53 (39-55)
(N=105)
Alle patiënten met een
reresectie (N=146)
Alle radicaal geopereerde
patiënten (N=603)
regio west. De percentages van een individueel ziekenhuis kunnen tot 19% versch illen
afhankelijk van de gebruikte definitie. Figuur 2 geeft van elk ziekenhuis het verloop van de
resultaten weer voor de drie indicatoren .
105
Chapter 5
Tabel 4 Percentage irradicaliteit volgens de definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en
Zichtbare Zorg (ZZZ) en het percentage reresecties volgens de definitie van het Kwaliteits Informatiesyst eem
Mammatumoren (KIM), per ziekenhuis in de regio West in de periode van 1 juli 2007 tjm 30 juni 2008
z1ekenhu1s
aant al
borstsparende
operat1es
% 1rrad1cal1telt defm1 1e
IGZ (95%-BI)*
A
62
B
72
c
109
24
(16-32)
D
110
14
(7-20)
E
35
23
(9-37)
F
52
31
(18-43)
G
96
25
H
147
20
79
20
39
% 1rrad1cal1telt defm1t 1e
ZZZ (95%-BI)*
(27-51)
% reresect1es def1n1t1e
KIM (95%-BI)*
(19-42)
34
(22-46)
(-1-4)
8
(2-15)
14
(7-20)
31
(22-40)
10
(4-1 6)
14
(7-20)
14
(3-26)
20
(7-33)
12
(3-20)
23
(12-34)
(16-34)
9
(3-15)
22
(14-30)
(13-26)
5
(1-8)
12
(6-17)
(11-29)
10
(3-17)
16
(8-25)
31
(-1-4)
* de verschillen tussen de ziekenhuizen zijn significant voor zowel de definitie volgen IGZ, als ZZZ en KIM
(P<0 .001 ).
45 .----------------------------------------------------------------
40 1
-c
~D
E
_.F
- -G
-
% i rradicaliteit IGZ
%1rradicali teit ZZZ
H
% reresecties
Figuur 2 Ter evaluatie van de prestatie-indicator 'irradicaliteit na eerste borstsparende operatie' zijn de
percentages irradicaal verwijderde mammacarcinomen volgens de definities van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZiZo), en het percentage reresecties weergegeven .
Het betreft resultaten uit de periode 1 juli 2007-30 juni 2008, die per ziekenhuis (A tot en met I) in de regio
van het Integraal Kankercentrum West zijn weergegeven. Er werd niet gecorrigeerd voor verschillen in casemix.
106
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Casemix variabelen en toevalsvariatie
Tabel 5 en 6 t onen de resultaten van respectievel ijk de univariate en mult ivariate analyse.
In sit u carcinoom bleek significant samen t e hangen met het optreden van irradicaliteit en
het ondergaan van een reresect ie (OR 1,76 {95%-BI 1,06-2,92) voor IGZ; OR 1,78 (95%-BI
0,96-3,31) voor ZZZ; OR 3,38 (95%-BI 2,06-5,56) voor een reresectie). Ook ziekenhuis
van operatie was een significant e factor (P< 0,00 1). De andere f actoren verschilden niet
significant.
Figuur 3A en 3B tonen tunnelplots van de resultaten van alle ziekenhu izen op alle 3 de
indicatoren, respectievelijk ongecorrigeerd en gecorrigeerd voor alle casem ixvariabelen die
bekend zijn uit de literatuur. In de tunnelplot is de landelijke norm voor irrad icaliteit van 20%
aangehouden. Onder en boven de 95%-BI bevinden zich de ziekenhuizen, die significant
beter of slechter presteren dan de norm.
De ongecorrigeerde tunnelplot (figuur 3A) laat zien dat de meeste ziekenhu izen binnen de
95% -BI van de norm va llen . Van de negen :ziekenhuizen presteert een ziekenhuis slechter
dan de norm wanneer de definit ie volgens IG.Z wordt gehanteerd en een ziekenhuis wanneer
het percentage reresecties wordt gehanteerd!. Twee ziekenhuizen presteren significant beter
dan de norm op basis van de definit ie van ZZZ.
Figuur 3B laat zien dat wanneer er is geconrigeerd voor casemix, de verschi llen tussen de
ziekenhu izen afnemen. Een ziekenhu is blijft significant slechter presteren dan de norm op
Tabel 5 Univariate analyse van alle risicofactoren voor irradicaliteit die in de literatuur beschreven zijn, ten
opzichte van irradicaliteit volgens de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ), Zicht bare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ)
en reresecties volgens het Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren (KIM), na een eerste borstsparende
Leeftijd
<45
45-75
> 75
106
612
44
23
127
9
21
21
20
0,9173
13
66
2
12
11
5
105
657
30
129
29
20
456
295
95
61
21
21
647
48
67
129
11
19
9
753
158
0,363
24
116
6
23
19
14
0,425
0,0136
18
63
17
9
0,02
39
107
37
16
<0,001
0,9159
43
37
9
12
0,177
83
61
18
21
0,4
20
23
28
10
10
0,2.54
67
5
9
13
0,738
118
11
17
18
23
25
0,292
11
21
0,4 69
80
11
11
0,962
145
11
19
0,537
lnvasiviteit
carcinoom in sit u
invasief carcinoom
Palpabele tumor
ja
nee
Histologie
duetaal carcinoom
lobulair carcinoom
overig
Neoadjuvante therapie
ja
nee
107
Chapter 5
Tabel 6 Mult ivariate analyse van alle risicofactoren voor irradicaliteit die in de literatuur beschreven zijn,
ten opzichte van irradicaliteit volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Zichtbare Zorg (ZZZ) en
reresecties volgens het Kwaliteits Informatiesysteem M ammatumoren (KIM), na een eerste borstsparende
operatie vanwege mammacarcinoom .
variabele
lrradicahteit volgens IGZ
lrradicahteit volgens
- -OR- - -95%-BI
- - - - -OR- -zzz-95%-BI
---
Reresectievolgens KIM
OR
95%-BI
leeftijd
<45
45-75
0,96
0,57-1 ,63
0,77
0,39-1,49
0,71
0,42-1 ,20
> 75
0,95
0,39-2,29
0,33
0,07-1 ,53
0,51
0,19-1,37
invasiviteit
carcinoom in situ
invasief carcinoom
1
1,76
1,06-2,92
1,78
0,96-3,31
3,38
0,57-1 ,27
1,21
0,72-2,04
0,86
0,56-1,32
2,05-5,56
palpabele tumor
ja
nee
1
0,85
1
histologie
duetaal carcinoom
1
1
lobulair carcinoom
1,14
0,55-2,36
0,89
0,3 1-2,57
1,43
0,68-3,01
overig
1,47
0,82-2,65
1,38
0,65-2,95
1,33
0,71-2,49
0,11-7,26
1,77
0,22-14,5
neoadjuvante therapie
1
nee
ja
1,99
0,25-16,2
0,88
basis van de definit ie volgens IGZ. Dit ziekenhuis presteert echter binnen de norm, wanneer
er naar de definitie van ZZZ of het percentage reresecties wordt gekeken.
Discussie
Voo r een zuiver zicht op de kwaliteit van zorg
i ~:;
het nodig dat een indicator val id e is: dat w il
zeggen betrouwbaa r, vergelijkbaar en rekening1houdend met de rol van statistisch toeval. 16
Onze st udie toont aan dat de beoordeling van een zieken huis op de indicator ' irradicaliteit
na borstsparende operatie' af hankelijk is van de gehanteerde definitie en het al dan niet
corrigeren voor casemix. Daarnaast maakten w ij gebruik van een t unnelplot waarin de
resultaten zijn weergegeven rond de landelijk gestelde norm voor irrad icaliteit van 20%
en de bijbehorende 95%-BI. Hoewel de percentages irrad icaliteit tussen de ziekenhu izen
ogenschijnlijk sterk variëren, laat de t unnelplot zien dat het merendeel van de zieken huizen
binnen de 95%-BI van de norm va llen. Dit betekent dat de verschillen t ussen deze
zieken huizen zijn te verklaren door toevalsvari<:litie. Afhankelijk van de gehanteerde def initie
(IGZ, ZZZ of reresecties) en het al dan niet corrigeren voor casem ix, konden ziekenhuizen
bovend ien wel of niet binnen de 95%-BI van de norm va llen. Het is daarom de vraag of deze
indicator, zoa ls die momenteel wordt toegepast, wel een zuiver zicht op de kwaliteit van
borstkankerchirurgie verschaft
108
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Zonder casemix correctie
100%
95%
90%
-
85%
V\
80%
<ll
·~ 75%
V\
70%
• KIM (reresecties)
~
~
'#.
0
60%
55%
"0
45%
.~
'#.
• ZiZo
65%
.t
<ll
.t
~
Norm
• IGZ
50%
40%
35%
30%
25%
0
20%
~
{]
15%
D
0
~ 95%-BI
0
•
<>
<>
..:>
0
10%
0
5%
0%
0
20
40
60
80
100
0
120
140
aantal borstsparende operaties
Met casemixcorrectie voor alle parameters
100%
95%
90%
-
Norm
85%
V\
80%
<ll
·~ 75%
~
~
'#.
0
70%
•
IGZ
•
KIM (reresecties)
o
ZiZo
65%
60%
+-'
55%
·a;
.i:
~
"0
50%
45%
.;:
"' 40%
'#.
35%
30%
25%
0
20%
15%
10%
5%
0%
0
20
40
60
80
100
120
140
aantal b orstsparende operaties
Figuur 3a & 3b Evaluatie van de prestatie-indicator 'irradicaliteit na eerste borstsparende operatie' .
Weergegeven zijn de tunnelplots met het percentage irradicaliteit volgens de definit ies van Inspectie voor de
gezondheidszorg ( ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen ( ) en het percentage reresecties ( ), afgezet tegen het
aantal borstsparende operaties van de verschillende ziekenhuizen in de reg io van het Integraal Kankercentrum
West op de x-as. Van elk ziekenhuis zijn de percentag•es verticaal onder elkaar weergegeven in dezelfde kleur
(A tfm 1). De blauwe horizontale lijn geeft de landelijk vastgestelde norm van 20% aan voor het percentage
irradicaliteit. De rode en groene curves geven respecti~evelij k de grenzen aan van het 95%-BI en het 99,8%-BI.
Ziekenhuizen buiten deze betrouwbaarheidsintervallen presteren signif icant slechter of beter dan de norm; a)
zonder correctie; b) met correctie
109
Chapter 5
Betrouwbaarheid & Definities
Een indicator is betrouwbaar als de gegevensverzameling volledig is en overal op dezelf de
manier gebeurt. 16 Hiervoor is een eenduidige definitie essentieel. Er zijn echt er een aantal
f actoren die de interpret atie van het begrip ' irradica liteit' bemoeilijken.
Zo is er in de internat ionale literat uur geen consensus over de definitie van irradicaliteit
na een borst sparende operatie.17 18 Wanneer een tumor in de geïnkte sn ijrand reikt is
er sprake van 'irradical iteit '. Echter, vaak wordt er als voorwaarde voor 'radicaliteit' ook
een minimale t umorvrije marge tot de snijrand gehanteerd, die in de literatuur varieert van
1 tot 5 mm. In de Nederlandse evidence based richtlijn wordt een tumorvrije marge van
1 mm geaccepteerd als radicaa l. 14 Wanneer er sprake is van foca le of 'meer dan focale'
irradica liteit is echter niet duidelijk omschreven .
Zowel de definitie van IGZ als de definitie van ZZZ is gebaseerd op de Nederlandse
evidence based richtl ijn. Beiden zijn in samenspraak met de beroepsgroep ontwikkeld.
Helaas zijn de definities echter niet onderl ing afgestemd, waardoor ziekenhuizen aan
beide instanties versch illende gegevens moeten aanleveren. Dit schept verwarring en
werkt interpretatieverschillen nog verder in de hand, waardoor de betrouwbaarheid van de
gerapporteerde resultaten ter discussie staat.
Inderdaad lijkt het begrip 'irradica liteit' verschi llend te worden geïnterpreteerd in de
versch illende ziekenhuizen. In ieder geval zijn er verschillen in de beoordeling van de
snijranden door de patholoog, en de consequenties die eraan worden verbonden. Dit
blijkt uit de opvallende discrepantie tussen de percentages irradica liteit en het percentage
reresecties. Zo was in ziekenhuis B 1% van de borstsparende operaties irradicaa l, maar werd
er bij 8% een reresect ie verricht. Bij ziekenhuis F daarentegen was 31% van de borstsparende
operat ies irradicaa l, gevolgd door een reresect ie bij 23% van alle patiënten. Dit suggereert
dat de interpretatie van het begrip 'irradical iteit' niet overal het zelfde is.
De discrepantie blijkt ook uit het feit dat 6% van de patiënten van wie de eerste resectie als
radicaa l was geclassificeerd door de pat holooq, toch een reresectie onderging . Dit wa ren
deels patiënten die erfel ijk belast waren (BRC/\1 of BRCA2 posit ief ) en alsnog een ablatie
kregen . Het overige deel bestond echter uit pat iënten, van w ie de eerste borstsparende
operat ie als radicaal was beoordeeld door de patholoog, maar bij w ie het multidisciplinaire
team toch heeft besloten tot een reresect ie, vanwege bijvoorbeeld een krappe marge, en
derhalve de eerste resectie als irrad icaal heeft beschouwd.
Ook de volledigheid van de gegevensverzameling is een voorwaa rde voo r een bet rouwbare
indicator. Van 16 van de 782 patiënten was de 1radical iteit echter onbekend. Dit betekent dat
in die gevallen de informatie over de radica liteit niet eenduidig was terug te vinden in het
pathologieverslag .
Kortom, zowel de volledigheid als de uniformiteit van de gegevensverzameling zijn voor
verbetering vatbaar. Unifo rme, gestandaardiseerde verslaglegg ing en een eend uidige
definitie, die wein ig ruimte laat voor interpret atie, kunnen de betrouwbaarheid verbeteren .
19,
20Dit is niet alleen van belang voor een betrouwbare indicator, maar ook voor de
bruikbaarheid in de patiëntenzorg.
110
't umour positive margin rate' as qualit y indicator
Norm
De beoordeling van de kwa liteit hangt oo k in grote mate af van de gestelde norm en het
karakter van de norm. Volgens de norm in de NABON-nota moet minimaal 80% van de
borst sparende operaties voor een invasieve t1umor radicaal zijn en 70% wan neer er sprake is
van alleen DCIS. Daarnaast moet minimaal 90% van de excisies van maligne t umoren ,in één
prepa raat verricht zijn,. Met andere woorden, maximaal 10% van alle primair borstsparend
behandelde patiënten mag een reresectie ondergaan. 13 Of een ziekenh uis wel of niet binnen
95% -BI van de norm valt hangt af van de gebruikte norm. Wanneer wij bijvoorbeeld in de
tunnelplot de norm van 10% voor reresecties hadden aangehouden in plaats va n 20% voor
irradicaliteit, zouden meer ziekenhuizen geïdentificeerd zijn als significant beter of slechter
presterend dan de norm.
De ZZZ heeft de NABON-norm voor irrad ic:aliteit overgenomen en baseert de norm net
als het NABON op alle resecties die ,meer d an focaal irradicaar waren . De IGZ heeft de
norm van 80% ook overgenomen, maar niet de definit ie en telt ook de resecties mee die
focaal irradicaal waren . Dit leidt tot onvergelijkbare resultaten en potentieel tegenstrijdige
concl usies over de kwal iteit van zorg. Het is daarom van belang ten minste de juiste normen
te koppelen aan de j uiste definities.
Daarnaast wordt in de beoordeling van zieken huizen de NABON-norm gebruikt alsof het een
minimumeis betreft. De NABON-nota beschrijft echter normen voor hoe de zorg idealiter
georganiseerd zal zijn. Het betreft hier dus streefnormen en geen minimumnormen . 21
De normen zijn daarom ambitieus gesteld en impliceren dat ze niet alt ijd gehaald kunnen
worden .
Vergelijkbaarheid & casem ix
Voor de vergelijkbaarheid van zieken huizen is het van belang dat de resu ltaten op
een indicator gecorrigeerd zijn voor verschillen in casemix .23, 24 Om in ons onderzoek
casemixcorrectie mogelijk te maken, ana lyseerden w ij in de literatuur beschreven
risicofactoren voor irradica liteit (leeftijd, niet palpabele t umor, geïsoleerd DCIS, lobulair
carcinoom en neoadjuvante chemotherapie) 8 -11 . In tegenstelling tot eerder onderzoek
was alleen geïsoleerd DCIS in onze stud ie een significante risicofactor voor het optreden
van irradica liteit en het ondergaan van een reresectie. Geen van de part ijen past casemix
correctie toe. ZZZ houdt wel reken ing met DCIS in de normering .
Toevalsvariatie & tunnelplots
Resu ltaten van een indicator worden meestal weergegeven in een ranglij st, wat een
rangorde van goed naar slecht suggereert, zo nder inzicht te geven in de rol van st atistisch
toeva l. Onlangs beschreef Van Dishoeck c.s. hoe de weergave van de resu lt aten in een
tunnelplot de toevalsvariatie wel inzichtelijk rnaakt. 5 De tun nelplot is daarom beter geschikt
voor de weergave van de resultaten . Ook in onze st udie laat de tunnelplot zien dat een deel
van de variatie tussen de ziekenhu izen is te verklaren door statistisch toeva l. Daarbij laat de
111
Chapter 5
t unnelplot zien dat ook de gehanteerde definit ie en het wel of niet corrigeren voor casemix
de beoordeling van de kwal iteit beïnvloedt.
Conclusie
Het percentage irradicaliteit en het percentage reresecties na een borstsparende operat ie,
zijn een belangrijk gegeven in de beoordeling van de kwa liteit van borstkankerzorg.
Voorwaarden voor een valide indicator zijn echt er betrouwbaa rheid, vergelijkbaarheid en
een weergave die inzicht geeft in de rol van t oeval. Helaas voldoet de indicator 'percent age
irradica liteit na borstspa rende operatie' niet aan deze voorwaa rden.
De va liditeit van de indicator wordt door een aantal factoren beperkt. Onduidelijke
definiëring van het begrip 'irradica liteit' onderm ijnt een betrouwba re gegevensverzameling.
Het ont breken van casem ixcorrectie beperkt de vergelijkbaarheid van ziekenhuizen. Onjuiste
toepassing van de norm en publicatie van resultaten in rang lijsten, kunnen bovend ien leiden
tot onj uiste concl usies over de kwa liteit van zorg .
Om daadwerkelijk zuiver zicht op de kwa lite it van borst kankerzorg te verkrijgen, zullen
de verschillende pa rt ijen die verantwoordelijk zijn voor de indicatoren, daarom op korte
termijn ten minste afspraken moeten maken voor een uniforme definit ie van irrad icaliteit
en de bijbehorende norm. Op de lange termijn heeft een uniforme registratie, die
geïmplementeerd is in de praktijk de voorkeur. Idealiter in een systeem dat verschillen in
casemix en toevalsvariatie in acht neemt. Het stemt dan ook hoopvol dat het NABON het
initiatief heeft genomen om tot een betrouwba re registratie van de borstkankerzorg
1n
Nederland te komen in de vo rm van een landelijke audit.
Dankwoord
De auteurs danken de leden van de werkgroep 'Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren
(KIM)' voor het inhoudelijk comment aar bij het t ot stand komen van het artikel. Dit onderzoek
was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de ziekenhuizen in de reg io west,
het Reg ionaa l Professioneel Netwerk OncoloÇJisch Chirurgen en de gegevensverzameling
door de registratiemedewerkers van het Integraal Kankercentrum West.
112
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Literatuur
1. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Tweede
Kamer, ed. 28439 nr 12; 2005-2006.
2. www.minvws.ni/toespraken/cz/2008/
van-verondersteld-naar-verdiend-vertrouwen.asp.
3. Venrooij T van. Registreren, terugkoppelen en
publiceren. Medisch Contact. 2009;64:448-51.
4. Giard RW. De kwintesses van kwaliteitszorg.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153:47-9.
5. Dischoeck AN van, Looman CMN, van der
Wilden-van Lier ECM,Mackenbach JP en
Steyerberg EW. Prestatie-indicatoren voor
ziekenhuizen, de invloed van onzekerheid.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:9.
6. Rutgers EJTh, Wittenberg J, Kuijpers AC.
Kwaliteit van zorg rond mammacarcinoom in
de etalage, set externe indicatoren; 2006.
7. Basisset Prestatie Indicatoren 2008: Inspectie
voor de Gezondheidszorg; Utrecht: 2007
8. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, Julien JP, Fentiman
IS, Duval C, et al. Risk factors for recurrence and
metastasis after breaskonserving therapy for
ductal carcinoma-in-situ: analysis of European
Organization for Research and Treatment of Cancer
Trial10853. J Gin OncoL 2001 Apr 15;19:2263-71.
9. Smitt MC. Horst K. Association of Clinical
and Pathologie Variables with Lumpedomy
Surgical Margin Status after Preoperative
Diagnosis or Excisional Biopsy of lnvasive Breast
Cancer. Ann Surg OncoL 2007;1 4: 10404.
10. Keskek M, Kothari M, Ardehali B, Betambeau N,
Nasiri N, Gui GP. Factors predisposing to cavity
margin posit ivity following conservation surgery for
breast cancer. Eur J Surg OncoL 2004;30:1058-64.
11 . Soucy G, Belanger J, Leblanc G, Sideris L Drolet
P, Mitchell A, et aLSurgical margins in b~east
conservation operations for invasive carcinoma:
does neoadjuvant chemotherapy have an
impact? J Am Coll Surg. 2008;206:1116-21.
12. Zeeuw S de, Wildenberg F, Strobbe L, Wobbes
T. Vaker tweede operatie na borstsparende
behandeling wegens invasief lobulair dan wegens
invasief niet~obulair carcinoom. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde. 2009; 153:A56.
13. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland.
NABON-Nota Handboek Organisatie
Mammazorg. Amsterdam; 2008.
14. NABON, CBO, VIKC. Richtlijn Mammacarcinoom
2008. Amsterdam 2008.
15. Blaauwgeers HGT. Normen voor Mammazorg,
Kwaliteitsinformatiesysteem toetst de
zorg voor patienten met borstkanker.
Medisch Contact. 2005;60: 1828-31.
16. Woliersheim H, Hermens R, Hulscher M,
Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, et
al. Clinical indicators: development and
applications. Neth J Med. 2007;65:15-22.
17. Luini A, Rososchansky J, Gatti G, Zurrida S, Caldarelia
P, Viale G, et aL The surgical margin status after
breast<onserving surgery: discussion of an open
issue. Breast Cancer Res Treat. 2009;1 13:397402.
18. von Smitten K. Margin status after breaskonserving
treatment of breast cancer: how much free margin
is enough? J Surg OncoL 2008;98:585-7.
19. Srigley JR. McGowan T, Maclean A, Raby M,
Ross J, KramerS, et aL Standardized synoptic
cancer pathology reporting: a population-based
approach. J Surg OncoL 2009;99:517-24.
20. Mack LA, Bathe OF, Hebert MA, Tamano E, Buie
WD. Fields T, et al. Opening the black box of
cancer surgery quality: WebSMR and the Alberta
experience. J Surg OncoL 2009;99:525-30.
21. Everdingen van JJ, Scheffer GJ, Legemaate J. Morgen
gebeurt het. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153:480-2.
22. Wobbes T, Schlooz-Vries MS. Een tweede
borstoperatie: vaak een noodzakelijke
ingreep en geen teken van onvoldoende
oncologische zorg. Nederlands tijdschrift
voor geneeskunde. 2008; 152:2005-6.
23. Lingsma HF, Dippel DWJ, Hoeks SE, Steyerberg
EW, Franke CL, van Oostenbrugge RJ, et aL
Verschillen tussen ziekenhuizen in uitkomst
na een herseninfarct vooral verklaard door
patientkenmerken en slechts ten dele door
verschillen in de kwaliteit van zorg. Nederlands
tijdschrift voor geneeskunde. 2008; 152:2126-32.
24. Wouters MW. Wijnhoven BP, Karim-Kos HE,
Blaauwgeers HG, Stassen LP, Steup WH,
et aL High-volume versus !ow-volume for
esophageal resections for cancer: the essential
role of case-mix adjustments based on clinical
data. Ann Surg Oncol. 2008;15:80.7.
113

Download Report