Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Voorwoord:
2.
Agenda
4.
Labomailing:
Drugscreening: een deal met het lab
6.
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
26. MCH Nieuws:
- Maart: internationale maand van darmkanker
- Pick-Updienst tijdens de paasvakantie
- Verkiezingen 25 mei 2014
29. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
- Nieuws van ACHIL
30. Tentoonstelling
in detail:
6
Isotretinoïnegebruik en zwangerschap
7
Een zeldzame complicatie van DM
9
Artrose, EOA en ankylose van de interfalangeale
gewrichtjes
10 Mogelijke (nefaste) gevolgen van zwangerschapscholestase
10 Beslissingen, welke en wanneer bij ALS?
12 Lasertherapie, een reële aanwinst!
13 Lichtflitsen gevaarvol of te negeren?
14 Een persoonlijke keuze: 1 maart
14 Euthanasie voor minderjarigen: een standpunt in
LANCET
15 De volledige tekst van JNC 8 over hypertensie
15 NICE raadt aan meer statines voor te schrijven
16 Behandeling van veneuze trombi: een samenvatting
17 Het einde van Motilium?
17 Nalmefene voor alcoholisme: niet op onze markt
maar al afgeschoten? Bad medicine again…
18 Het einde van de klassieke PAPkes?
18 Zwitserse kijk op mammografie screening: een
negatieve blik
19 Een persoonlijke keuze: 15 maart
20 Van fijn stof ga je inderdaad dood…
22 Ginkgo biloba: que fait-il encore sur le marché?
22 Behandeling van otorrhee bij kinderen met een
tympanostomie
23 Citalopram voor agitatie bij Alzheimer
23 Prostaatkanker: chirurgie of radiotherapie?
24 Gelokaliseerde prostaatkanker: radicale prostatectomie of watchful waiting?
24 Voor u gewikt en gewogen: diverse bronnen van
patiënten-informatie
Voorwoord
Geachte collega’s,
De verkiezingskoorts stijgt stilaan bij onze politici.
Alhoewel 25 mei nog ver lijkt, worden we als kiezers dagelijks overdonderd met uitspraken van één of ander
politiek kopstuk .
De laatste dagen proberen ze met allerlei trucs ons te charmeren. Maar zoals ik bij het ontblote bovenlijf van Di
Rupo snel het blad omdraai, was ik vorige zondag helemaal ondersteboven van een reuze panda die als twee
druppels water leek op Bart De Wever en die even later zelfs van het podium dook. Wat moeten we hier nu
mee?
Een premier die geld noch moeite heeft gespaard om twee panda’s uit China over te laten komen of een politiek tegenstander die er zelf graag één zou zijn. Gelukkig kan ik als Vlaming op de eerste niet stemmen en
moet ik voor mezelf nog uitmaken of ik panda’s wel leuke beesten vind.
Alvast genoeg stof om over na te denken.
Bij deze wil ik van dit editoriaal, in aansluiting op het item van de nationale verkiezingen, gebruik maken om
geïnteresseerde leden op te roepen zich kandidaat te stellen voor onze Raad van Bestuur.
Tijdens de Algemene Vergadering, die ook in mei doorgaat, zijn er een aantal leden van de Raad van Bestuur
herverkiesbaar en is de plaats van onze overleden oud-voorzitter, Dr. Henderickx, nog niet ingevuld. Bovendien
zijn we dringend op zoek naar gemotiveerde huisarts-leden die het MCH willen helpen besturen.
Zoals bij alle organisaties zouden we liefst van al vrouwelijke artsen willen warm maken om binnen de Raad
van Bestuur te komen zetelen en zich vooral niet te laten afschrikken door het onbekende van deze functie. Het
onevenwicht man-vrouw, binnen onze Raad van Bestuur is groot en is niet representatief voor de huidige verhouding binnen het artsenberoep.
Neem gerust contact op met één van de leden van de Raad van Bestuur en laat u informeren over wat deze
taak inhoudt en hoe deze ook verrijkend kan zijn buiten uw dagelijkse huisartsactiviteit.
Alvast welkom.
Dr. Hans Mestdagh,
bestuurder MCH
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Agenda
Nascholingsprogramma academiejaar 2014 - 2015
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
17.04.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh, huisarts (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
15.05.2014 Titel: Urgentiegeneeskunde: update voor de huisarts
Sprekers: Prof. dr. Jean Bernard Gillet, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Prof. dr. Marc Sabbe, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
19.06.2014 Titel: Forensische geneeskunde in de huisartsenpraktijk
Spreker: dr. Wim Develter, forensische geneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Karolien de Ceulaer
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
08.04.2014 GEEN MIDDAGNASCHOLING !
(paasvakantie)
13.05.2014 Titel: Wondzorg.
Spreker: wordt bevestigd
Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.06.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Hendrik De Vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – aanvang: 21uur stipt
24.04.2014 Titel: Opfrissing EKG
Spreker: Prof. dr. Danny Schoors, cardiologie UZ Brussel
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
22.05.2014 Titel: Goed nieuws / slecht nieuws
Spreker: drs. Fons Verhoelst, psycholoog
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.06.2014 Titel: Zou het psoriasis zijn?
Spreker: dr. Annemie Swevers, dermatologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
4. Nascholing te Neerijse -verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - aanvang: 21 uur
03.04.2014 Titel: De geneesheer in dienst van het gerecht.
Spreker: dr. Jan Verstrepen
Moderator: dr. Paul Corty
05.06.2014 Titel: Ze houden van me, ze houden niet van me. Over Kinderen en (v)echtscheiding
Spreker: dr. Piet Vandebriel, kinder- en jeugdpsychiatrie
Moderator: dr. Paul Corty
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michaël Van Pelt/ of dr…..? - derde woensdag om de twee
maand - Cafetaria RVT-Betlehem - aanvang: 20.45 uur
21.05.2014
WT 298
Titel: Recente inzichten in het management en in de behandeling van MS-patiënten
Spreker: dr. Marie D’Hooge, neuroloog, MS-kliniek te Melsbroek
Moderator: dr. Michaël Van Pelt
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
NIEUW!!!
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”
verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra)
Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio
29.04.2014 Titel: Nieuw beschermingsstatuut voor wilsonbekwame personen
Spreker: mevr. Sonja Becq, federaal parlementslid
Titel: Val- en fractuurpreventie: rol van de huisarts
Spreker: dr. Olivia Vandeput, huisarts, referentiepersoon valpreventie
Titel: Vroegtijdige zorgplanning
Spreker: mevr. Magda Van de Wiele, psychoterapeut
Moderator: dr. Willy Baestaens
Locatie: Woon- en Zorgcentrum Sint-Margharetha te Holsbeek
Kortrijksebaan 4 – 3220 Holsbeek, tel. 016/26.92.00
05.06.2014 Voeding: zin en onzin bij dieet ouderenzorg
Locatie: WZC Dijlehof, Leuven
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - 20.30 uur
Inlichtingen programma 2013-2014: Carine De Greef, tel. 016/33.03.91, [email protected] of
www.pentalfa.be
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665
8° CONGRES ORTHOPEDIE H. Hart Leuven op ZATERDAG 10/05/2014
Orthopedie Symposium in samenwerking met de Leuvense Huisartsen
Plaats: Heilig Hart Leuven
Duur: 6 uur (8.00u-14u30)
Thema’s: update in hand en voetchirurgie voor huisartsen, klinisch onderzoek, evidenced based principes, arbeidsongeschiktheid en kosten na pols- en voetfracturen
Moderator huisartsen: dr. Michiels Maarten – Kessel-Lo en dr. Verscheure I. - Wilsele
Organisatie: dienst orthopedie H. Hart Leuven dr. T. Mulier, dr. Peters, dr. Van Poppel, dr. Verscheure (huisarts)
Programma: Evidenced Bases in Orthopedie: toepassing op hand en voetpathologie
8.00u-9.00u: evidence based medicine in hand- en polschirurgiebehandeling dr. T. Mulier, dr. P.
Wildiers
9.00u-9u30:
kostenanalyse en arbeidsongeschiktheid na handletsels en polsfracturen: dr. S. Peters,
dr. Mulier
9u30-10.00u: workshop klinisch onderzoek van hand dr. Peters, dr. Vermeersch
10u30-11u15: behandeling en preventie van Sudeckatrofie dr. Wildiers, dr. Van Den Bergh
11u15-11u45: workshop klinisch onderzoek van hand en pols dr. Peters, dr. Mulier
11u45-12u15: bespreking cases van de huisartsen
12u30-13.00u: rondetafelgesprek:
1) update in orthopedie: dr. Peters, dr. Van Poppel, dr. P. Reynaert, dr. Michiels
2) aanpak handletsels door de huisarts
13.00u-14.00u: principes van arbeidsongeschiktheid en invaliditeit: dr. Milants, Prof. Lahaye, KUL
(TBA)
14.00u-14u30: cases, discussie en afsluiting dr. Peters, dr. T. Mulier, dr. M. Michiels, dr. Verscheure
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Medische Literatuur
Labo-Mailing
Drugscreening: een deal met het lab
Vaak krijgen wij in het labo de pertinente vraag: “hoe
lang na gebruik van drugs kan dit aangetoond worden
(in de urine)?” In een poging om u hierop een correct
antwoord te geven dienen eerst enkele begrippen,
eigenschappen van de test toegelicht te worden maar
minstens even belangrijk zou men zo optimaal mogelijk het pre-analytische aspect onder controle moeten
hebben. Finaal is men geïnteresseerd te weten of de
patiënt, sollicitant, werknemer “clean” is (op het moment van de monstername) en zou het handig zijn te
weten of de monstername representatief is en niet
gemanipuleerd werd.
ng/mL, voor cocaïne 300 ng/mL en voor opiaten 300
ng/mL. Naast de kennis over de reactie, de kruisreactie en de cut off is het zinvol te weten hoe, onder welke
vorm (metaboliet), de ingenomen drugs in de urine
terecht komen. Zo is geweten dat door het alkaliniseren van de urine bv. door het innemen van NaHCO3
amfetamines minder snel geëxcreteerd worden in de
urine waardoor zij ten eerste bij de gebruiker langer
actief zijn en ten tweede lager geconcentreerd uitgescheiden worden waardoor het kan gebeuren dat de
gemeten concentratie onder de cut off blijft.
Diversiteit: Naast toedieningswijze, toedieningsvorm
Meettechniek: Screening voor drugs of abuse (DOA)
en frequentie van gebruik is eveneens de initiële conop urine monsters gebeurt met behulp van een immucentratie en de zuiverheid van de drug mede een benologische geautomatiseerde methode. Deze immunopalende factor van de aantoonbaarheid in de urine.
logische techniek, in ons laboratorium de KIMS (KineAlleen al voor cannabis heeft men in functie van de
tic Interaction of Microparticles in Solution) technoloplantenvariëteit al variaties van 1 tot 8 % Δ9gie, gebruikt antilichamen, gecoat op micropartikels,
tetrahydrocannabinol (THC), het bestanddeel dat
welke het antigen (de drug) herkennen. Deze herkenhoofdzakelijk verantwoordelijk geacht wordt voor de
ning is niet 100 %, zo zullen naast de op te sporen
psychoactieve werking. Bij het roken van cannabis
primaire drug tal van andere gelijkaardige drugs of
overleeft ongeveer 50 % de pyrolyse, een fractie komt
metabolieten opgepikt worden steeds met andere speterecht bij de roker een andere fractie komt vrij in de
cificiteit (uitgedrukt als % kruisreactie). Onze screeatmosfeer. De door het lichaam opgenomen fractie
ningstest voor ‘amfetamine’ gecalibreerd t.o.v. meTHC wordt mede bepaald door het volume ingeademthamfetamine heeft een kruisreactiviteit van 264% met
de rook, de duur van de inhalatie en de duur van het
MDMA (XTC) en van 0.34 % met d-Pseudoëfedrine
inhouden van de rook. Aangezien THC een sterk lipo(opgepast 0.34 % is zeer laag maar Pseudoëfedrine
fiele stof is zal er een grote fractie terecht komen in het
wordt zeer hoog gedoseerd (median 56200 ng/mL)
‘vetweefsel’ waarna (bij stoppen) een herdistributie
vergeleken met amfetamine waardoor men zelfs met
gebeurt vanuit de vetdepots naar de bloedstroom.
een lage kruisreactiviteit reeds zeer dicht in de buurt
Hierdoor kan THC bij chronische gebruikers tot meer
komt van de cut off waarde van 300 ng/mL voor amfedan een maand na gebruik aangetoond worden in de
tamine), m.a.w. onze screeningtest reageert zowel met
urine. Ook bij chronisch gebruik van cocaïne zal het
MDMA, amfetamine, methamfetamine en met dzich accumuleren in vet waardoor benzoylecgonine tot
Pseudoëfedrine hetgeen wij een voordeel kunnen
10 dagen aantoonbaar is in de urine.
noemen maar anderzijds laat deze screeningstest niet
Men moet zich ervan bewust zijn dat we in de urine
toe exact aan te geven welke molecule of combinatie
naast een mix van alle mogelijke metabolisatie- provan moleculen heeft gereageerd. Om exact te weten
ducten van de zuivere drug eveneens de metabolisawelke drug gereageerd heeft in onze screeningstest
tieproducten van onzuiverheden en nevenproducten
moet er met behulp van een chromatografische techvan de synthese van de illegale drug worden terug
niek verder onderzoek gebeuren. Dit is ook zo voorgevonden. Codeïne, een morfine derivaat, treedt vaak
zien in de nomenclatuur. Alle positieve screeningstesop als spelbreker in de screening naar opiaten (zie
ten dienen geconfirmeerd te worden met een chromaSchema 1 hieronder) Codeïne wordt namelijk voor 5 –
tografische techniek. Voor ons labo is een test positief
13 % gemetaboliseerd naar morfine. Morfine op zijn
zodra het gemeten signaal een concentratie aangeeft
beurt wordt omgezet naar morfine-3-glucuronide en
groter dan de vooraf bepaalde cut off waarde. Deze
zorgt zo voor een positieve screeningstest. Dit is voor
cut offs zijn internationaal opgesteld en zijn gebaseerd
druggebruikers vaak het pasklare antwoord indien ze
op de praktijkervaring, in Europa liggen ze over het
positief scoren voor opiaten ware het niet dat men met
algemeen lager dan in de VS. De cut off voor een
chromatografische technieken in sommige omstandigscreeningstest ligt hoger dan voor een confirmatietest
heden codeïne gebruik kan uitsluiten, aanwezigheid
en zijn er oorspronkelijk op gericht om vals positieve
van 6-Monoacetylmorfine (6-MAM) is namelijk het
resultaten te vermijden. De door ons gehanteerde cut
handteken van heroïne gebruik.
offs zijn voor amfetamine 300 ng/mL, voor cannabis 25
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
Schema 1
Aantoonbaarheid: Rekening houdend met alle mogelijke variabelen (dosis toegediende drug, toedieningswijze, zuiverheid, frequentie van gebruik, leeftijd, ge-
slacht, gebruikte cut off, meettechniek, verdunning van
de urine) kan met de nodige voorzichtigheid de onderstaande overzichtstabel voorgesteld worden.
drug
tijd aantoonbaar in de urine
amfetamine
2-4d
cannabis
occasioneel
3d
gemiddeld gebruik (4 x / week)
5-7d
dagelijks gebruik
10 - 15 d
langdurig zwaar gebruiker
> 30 d
cocaïne
occasioneel
1-3d
dagelijks gebruik
3 d - weken
opiaten
1-2d
Tabel 1: aantoonbaarheid DOA
Pre-analytisch: Alsof het nog niet ingewikkeld genoeg
is, naast de verschillende variabelen waarmee men
rekening moet houden bij de interpretatie van een resultaat, moet er zeker gefocusseerd worden op de preanalytische fase. Een nadeel van het gebruik van urine
is dat deze matrix meer onderhevig is aan diurnale
fluctuatie en manipulatie door de patiënt. De belangen
zijn vaak groot (juridische context, sollicitatie, probatie). Verschillende manieren zijn gekend (op internet)
om een urine zodanig te manipuleren dat zij vals negatief scoort. Overmatig drinken zal de urine zo kunnen
verdunnen dat men onder de cut off meet. Toevoegen
van zuur, basen, zout, waspoeder zal interfereren met
de immunologische reactie. Niet steeds is het binnen
de mogelijkheid van de voorschrijvende arts maar in
sommige gevallen is het zeker verantwoord toe te zien
op de urine productie wetende dat zelfs hier de patiënt
met de nodige bluf de arts kan misleiden, denken we
bv aan de al oud gekende renners trucje waarbij via
een slangetje andermans negatieve urine wordt afgeleverd. Of de modernere versie hiervan waar men via
internet negatieve urine kan aankopen, naast deze
Pag.5
fake-urine bestaan er handige tools om de fake-urine
op te warmen en een kunstpenis om de urine te lozen
in het potje.
Tips & tricks: Het gebruik van uw gezond verstand laat
toe een deel van de manipulaties te ontmaskeren:
geef nooit het urine recipiënt mee naar huis met de
patiënt, random gecollecteerde urine is het best. Verse
urine voelt nog warm. Schuimvorming en shampoo- of
zeep-geur verraadt bijmenging van zeep. Verdunde
urine (bijmenging met kraantjes water, water uit de
WC-pot, overvloedig inname van water door de patient) kunnen eenvoudig gedetecteerd worden door
eveneens urinair creatinine aan te vragen (referentiewaarden urinair creatinine: man: 40 – 260 mg/dL,
vrouw: 30 – 220 mg/dL). Opgepast, ga niet enkel af op
de kleur van de urine want vaak worden Vitamines (B)
ingenomen om de urine geel te kleuren. Verder wordt
in het labo systematisch een pH-bepaling uitgevoerd
om toevoeging van zuur of base te detecteren.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Tarificatie
testen
THC
THC + creatinine
THC, opiat, cocaïne, amphetam
THC, opiat, cocaïne, amphetam + creatinine
THC
THC + creatinine
THC, opiat, cocaïne, amphetam
THC, opiat, cocaïne, amphetam
resultaat
THC negatief
THC negatief
alles negatief
alles negatief
THC pos
THC pos
1 test positief
2 testen positief
Referenties:
1. M. Vandevenne, H. Vandenbussche, A. Verstraete.
Detection time of drugs of abuse in urine. Acta Clinica
Belgica, 2000;55-6
2. K. Desmet. Indeling en belangrijke eigenschappen
van drugs of abuse.
3. Oude en nieuwe drugsproblemen in 2013: trends en
ontwikkelingen https://www.wivisp.be/news/Pages/NL_DrugsrapportEMCDDA2013.a
spx
4. K.E. Moellier, C. Lee, J. Kissack. Urine drug screening: practical guide for clinicians, Mayo Clinic Proc.
Jan 2008:83(1):66-76
RIZIV
€ 22.35
€ 23.00
€ 32.33
€ 33.63
€ 37.62
€ 38.92
€ 43.83
€ 57.60
remgeld patient kost doorstuur
€ 0.00
€ 0.00
€ 8.70
€ 8.70
€ 8.70
€ 45.64
€ 8.70
€ 45.64
€ 12.96
€ 45.64
€ 15.67
€ 91.28
5. Alcohol en drugs, jongeren en maatschappij, J. Tytgat, laboratorium toxicologie KULeuven, mei 2013
6. D.L. Black, T. Robert, P. Stout. Beating the Drug
Test, Sample Manipulation, Adulteration and Masking.
7. Standridge JB, Adams SM, Zotos AP. Urine drug
screen: a valuable office procedure. Am Fam Physician. 2010;81(5):635-640
8. E.C Vincent, A. Zebelman, C. Goodwin. What common substance can cause false positives on urine
screens for drugs of abuse. www.jfponline.com VOL
55, NO 10 / OCTOBER 2006
9. Europees Drugs Rapport, trends en ontwikkelingen
2013
Luc Van Campen
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en vervolgens ‘labomailing’)
Ten gronde
Farmacologie / Gynaecologie
· Vermits de zwangerschap gewenst was, wilden de
aanstaande ouders uitgebreid geïnformeerd worden
over de mogelijke risico’s:
Isotretinoïnegebruik en zwangerschap
o 9 jaar eerder was patiënte na een spontane zwanAcne is een multifactoriële aandoening die effectief
gerschap bevallen van een gezonde dochter van
behandeld kan worden met orale isotretinoïne, een
3500 gr.
metaboliet van vitamine A, dat sinds 1984 in Nedero Een spontaan miskraam volgde 5 jaar later.
land op de markt verschenen is.
o De algemene voorgeschiedenis was in feite blanco.
· Er is echter in dierproeven van voor die tijd ernstige
· Gedurende de ganse periode dat ze isotretinoïne
teratogeniciteit beschreven:
gebruikte had patiënte anticonceptie toegepast in de
o Gebruik ervan vroeg in de zwangerschap gaat gevorm van een vaginale anticonceptiering die ethinypaard met verhoogd risico op miskraam, vroeggelestradiol en etonogestrel bevatte en die drie weken
boorte, congenitale afwijkingen en mogelijk leerper maand in situ bleef.
problemen van het kind op latere leeftijd.
· Ze gebruikte die ring volgens eigen zeggen correct
o Omwille van deze risico’s is het opgenomen in het
volgens voorschrift, maar ze combineerde dit niet
zwangerschapspreventieprogramma:
met een barrièremiddel.
- Betekent dat alle vrouwen bij gebruik van het pro· Bezoek bij de gynaecoloog gebeurde voor het eerst
duct in de fertiele fase minstens één vorm van aneen week na het uitblijven van de onttrekkingsbloeticonceptie dienen toe te passen, en bij voorkeur
ding tijdens het gebruik van de vaginale anticonceptwee vormen, waaronder een barrièremiddel.
tiering.
- Tot minstens één maand na het staken van iso· Tot 6 weken daarvoor had ze isotretinoïne gebruikt:
tretinoïne moet dit worden gecontinueerd.
o Er was bij echoscopisch onderzoek een vitale een· Welke de consequenties zijn als er toch een gewenslinggraviditeit te zien conform met een amenorroete zwangerschap optreedt is echter onduidelijk.
duur van 7 1/7 weken.
o
De conceptiedatum werd op basis hiervan bereCasus: verwijzing van een dame, 29 jaar, door de
kend op 5 dagen na het staken van isotretinoïne.
dermatoloog naar de gynaecoloog voor het afbreken
o Patiënte en haar partner besloten na uitgebreide
van een zwangerschap:
counseling over de beschikbare gegevens uit de li· Reden is het feit dat ze zwanger was geworden kort
teratuur de zwangerschap te behouden.
na het stoppen van isotretinoïne 30 mg 1 dd.
· Er vond bij 12 weken amenorroeduur prenatale
screening plaats die geen verhoogd risico aantoonde
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
op het syndroom van Down of op het syndroom van
Edwards.
· Bij 20, 30 en 36 weken toonde geavanceerd echoscopisch onderzoek geen zichtbare afwijkingen van
de foetus.
· Eigenlijk verliep de zwangerschap ongecompliceerd:
o Patiënte beviel spontaan bij een zwangerschapstermijn van 40 3/7 weken van een gezonde zoon
met een geboortegewicht van 3690 gr en een
schedelomtrek van 36 cm (+0,25 SD).
o Er waren ook geen dysmorfe kenmerken zichtbaar.
o Uitgebreid onderzoek door de kinderarts leverde
geen afwijkingen op.
Enkele cijfers:
· Veel vrouwen (40-84 %) besluiten om hun zwangerschap tijdens of kort na het stoppen van de inname
van isotretinoïne in het eerste trimester te onderbreken.
· Meestal worden zwangerschapsonderbrekingen verricht als isotretinoïne nog gebruikt is na de conceptie:
o Zo varieerde in een Duitse studie het percentage
onderbrekingen van 33 bij gebruik tot een week na
de 1e dag van de laatste menstruatie tot 100 bij gebruik tot acht weken en 75 bij gebruik vanaf acht
weken.
o In geen enkel geval werd de onderbreking uitgevoerd omwille van echoscopische afwijkingen.
Medisch advies ter zake:
· Meestal is het besluit om de zwangerschap af te
breken het gevolg van het medisch advies om ten
minste 1 maand voor, tijdens en 1 maand na de behandeling met isotretinoïne effectieve anticonceptie
toe te passen, kwestie van zeker te zijn dat alle
werkzame bestanddelen uit het lichaam verdwenen
zijn.
o In de literatuur is namelijk bij gebruik van het product een verhoogd risico op congenitale afwijkingen bij de foetus beschreven.
o Volgende afwijkingen worden het meest vastgesteld:
- Afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, vooral
hydrocefalie.
- Afwijkingen aan de schedel en het gezicht (microtie en anotie).
- Cardiovasculaire afwijkingen, o.a. conotruncale
afwijkingen en afwijkingen van de aortaboog.
- Afwijkingen van de thymus: ectopie, hypoplasie
en aplasie.
· Afhankelijk van het tijdstip van blootstelling wisselt
het percentage kinderen met een aangeboren afwijking echter sterk, van 5,6 tot 30 %.
o In een Canadees cohortonderzoek was er geen
enkele foetus met een congenitale afwijking bij 14
vrouwen die zwanger werden binnen 1 maand na
Endocrinologie / Vasculaire aandoeningen
Een zeldzame complicatie van DM
Casus: opname van een dame, 32 jaar, op de dienst
Nefrologie voor analyse van een pijnlijk en gezwollen
rechterbovenbeen, maar er dient gezegd dat DVT en
abces op de polikliniek met echo reeds uitgesloten
zijn.
Pag.7
het stoppen van isotretinoïne en die ervoor kozen
om de zwangerschap te behouden.
o Men kan zich dan ook afvragen of de risico’s in de
e
1 maand na het stoppen van de medicatie wel zo
hoog zijn, zeker als men kijkt naar de farmacokinetiek van isotretinoïne.
Wat leert ons het farmacokinetisch onderzoek?
· De halfwaardetijd van de langst circulerende metaboliet van isotretinoïne bedraagt gemiddeld 29 h,
maar dat kan oplopen tot 50 h.
· Gemiddeld zijn isotretinoïne en zijn metabolieten na
5 x 29 h = 6 dagen uit het lichaam verdwenen, en
hoogstwaarschijnlijk na 10 dagen, maar een grotere
interindividuele spreiding is niet uitgesloten.
· Het tijdstip van blootstelling is ook belangrijk: de
meest kritische periode van blootstelling ligt waarschijnlijk 2-5 weken na conceptie, dus vanaf een
amenorroeduur van 4 weken.
Terug naar de casus:
· Berekening toonde aan dat er een periode lag van 913 dagen tussen de dag waarop isotretinoïne uit
haar lichaam verdwenen was en het begin van de
kritische periode van blootstelling.
· We steunden haar keuze om de zwangerschap te
behouden op basis van deze gegevens, maar gaven
haar wel het advies om frequente echoscopische
controles (type 1-echo) te laten doen.
o De meeste congenitale afwijkingen kunnen namelijk
bij 20 weken met het geavanceerde echoonderzoek opgespoord worden.
o Als er dan afwijkende bevindingen bevonden worden, zou er opnieuw overleg kunnen plaatsvinden
over het al dan niet verder zetten van de zwangerschap.
· De zwangerschap ging, ondanks alle gunstige uitslagen, gepaard met veel onzekerheid en angst, waarvoor intensieve begeleiding gegeven werd.
Beschouwing:
· Bedoeling van de casus is niet om enige verandering
teweeg te brengen in de belangrijke adviezen van
het zwangerschapspreventieprogramma.
· Wel is het een pleidooi voor een advies op maat voor
een vrouw die kort na het stoppen van isotretinoïne
zwanger wordt, en deze zwangerschap wenst te behouden.
· Het individuele risico op een kind met congenitale
afwijkingen kan door een zorgvuldige berekening
nauwkeuriger ingeschat worden.
· Hiermee zou het afbreken van zwangerschappen
binnen 1 maand na het stoppen van isotretinoïne
deels kunnen worden vermeden.
Ned Tijdschr Geneeskd 9 november 2013 pag. 21562158.
· Anamnese:
o Sinds 22 jaar vertoont ze DM type I met een sinds
jaren matige glucoseregeling.
o Secundair aan de DM vertoont ze retinopathie, nefropathie, autonome neuropathie en coronair lijden.
o Recent is ze gestart met peritoneale dialyse.
o De klachten aan het bovenbeen zijn zonder voorafgaand trauma enkele weken voor de opname ontstaan.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
· Klinisch bilan:
o We zien een niet-zieke vrouw met aan de laterale
zijde van rechterbovenbeen bij palpatie een
zeer
drukpijnlijke, vast-elastische zwelling met een
doorsnede van ongeveer 10 cm.
o Er is pitting oedeem van het bovenbeen, maar zonder roodheid of warmte.
o Omdat het bovenbeen zo pijnlijk geworden is, kan
ze het niet meer belasten.
o Het onderbeen daarentegen is niet pijnlijk en niet
oedemateus.
o De kuit is soepel en de perifere pulsaties zijn intact.
· Laboratoriumonderzoek: toont een lichte leukocytose, een gering verhoogde CRP-concentratie en een
niet-afwijkende CK-waarde.
· MRI-scan van het bovenbeen met:
o Een T1-gewogen opname:
- Men ziet een hypo-intens gebied met oedeem van
de subcutis en diffuse zwelling van de M. vastus
lateralis, een van de spierbuiken van de M. quadriceps femoris.
- Er is ook een gebied met licht verhoogde intensiteit zichtbaar in de M. vastus lateralis.
o Een T2-gewogen opname met suppressie van vetsignaal:
- Toont een diffuus verhoogde signaalactiviteit in
de M. vastus lateralis en M. vastus intermedius
van de M. quadriceps femoris.
- Verder ziet men een veervormig oedeem in de
adductorenloge.
o Een T1-gewogen opname met suppressie van vetsignaal na i.v. toediening van gadolinium:
- Er is een sterk inhomogeen aankleuringspatroon
in de M. vastus lateralis dat past bij perfusiedefecten door infarcering of bij necrose.
- Er zijn geen aanwijzingen voor abcesvorming of
een afwijkend verloop van de vaatboom.
o Het beeld past best bij myositis ofwel myonecrose.
· Huid-spier-fascie biopt:
o Wordt verricht omdat men de bevindingen op de
MRI-scan niet goed kan duiden.
o Macroscopische inspectie: de spier heeft een bleek
uiterlijk.
o Histologisch onderzoek:
- Toont uitgebreide necrose van het spierweefsel
met reactieve veranderingen.
- Er zijn geen aanwijzingen voor fasciïtis of vasculitis.
o Microbiologische kweken: ze blijven negatief.
· Diagnosestelling: men besluit op basis van de klinische presentatie, de bevindingen bij het beeldvormend onderzoek en het biopt dat het gaat om een
diabetisch spierinfarct.
· Verdere aanpak:
o Ze krijgt een behandeling met pijnstilling en bedrust, gepaard met een strikte regulering van de
bloedglucosewaarden.
o Met mobiliseren kan ze starten na 1 week bedrust.
o Verbetering van de pijnklachten en afname van de
zwelling vinden ruim 2 weken later plaats.
o Na 6 weken wordt ze overgeplaatst naar een revalidatiecentrum.
· Verdere evolutie:
o Pijn en zwelling zijn 3 maanden later volledig verdwenen.
WT 298
o Ter controle voert men een MRI uit en die toont een
forse afname van het oedeem en de zwelling van
M. quadriceps femoris.
o Er is wel een sterke atrofie van M. quadriceps femoris, waaronder uiteraard M. vastus lateralis.
o Ze ontwikkelt geen recidief van het diabetisch
spierinfarct, maar anderhalf jaar later stopt ze met
dialyse en overlijdt ze.
Definiëring van het diabetisch spierinfarct:
· Het gaat om een zeldzame complicatie van DM die
meestal in het bovenbeen optreedt, en waarbij patient last heeft van pijn en zwelling van de aangedane
spier.
· De informatie over het ziektebeeld komt uit de bijna
120 patiëntbeschrijvingen die tot op heden verschenen zijn.
Pathogenese: de exacte pathogenese is tot op heden
niet ontrafeld:
· Er worden in spierbiopten soms tekens aangetroffen
van atherosclerose of microvasculaire afwijkingen.
· In het ontstaan van ischemie in de spier lijken endotheelschade, een geactiveerde stollingscascade
en afname van fibrinolyse tevens een rol te spelen:
o Ischemie in de spier veroorzaakt zwelling van het
omliggende weefsel.
o De bloeddoorstroming neemt door de zwelling verder af, met uiteindelijk als gevolg een compartimentsyndroom.
o Er worden bij enkele in de literatuur beschreven patiënten afwijkingen aangetoond in het stollings- en
fibrinolysesysteem die leiden tot hypercoagulabiliteit.
Symptomatologie:
· Typisch is acuut ontstane pijn en zwelling van de
aangedane spier zonder voorafgaand trauma.
· Het bovenbeen is de voorkeurslokalisatie, maar ook
de kuit en de bovenste extremiteit worden beschreven.
· Men vindt bij lichamelijk onderzoek een pijnlijke, gezwollen spier met vaak een palpabele massa of een
geïndureerd gebied.
Differentiaaldiagnose: is breed:
· Men moet denken aan een abces, DVT, pyomyositis,
dermatomyositis of spontane gangreneuze myositis.
· Verder is er ook de necrotiserende fasciïtis, een intramusculair hematoom, een geruptureerde Bakercyste en zijn er ook de neoplasmata.
Feitelijke diagnosestelling:
· Geschiedt op basis van de combinatie van de klinische presentatie en medische beeldvorming.
o Laboratoriumonderzoek draagt weinig bij aan de
diagnosestelling.
o Echografie: is van belang om een DVT of een abces uit te sluiten.
o Een CT-scan kan men gebruiken om abcessen,
tumoren of botdestructie uit te sluiten, maar is niet
specifiek in het aantonen van een diabetisch spierinfarct.
o MRI-scan daarentegen is van essentieel belang:
- Toont zwelling aan van de aangedane spiergroep
en subcutaan oedeem.
- Op de T1-gewogen opnames vertonen de aangedane spieren dezelfde signaalintensiteit als nietaangedane spieren.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
- Op de T2-gewogen opnames zijn de aangedane
spieren hyperintens, iets wat duidt op oedeem of
necrose van de aangedane spieren.
- Op de T1-gewogen opnames zijn na gadoliniumtoediening in de geïnfarceerde zone gebieden
zichtbaar met achterblijvende kleuring, iets wat
duidt op verschillen in perfusie of necrose.
- Men ziet bij twee derde van de patiënten focale
gebieden van infarcering of necrose in de ischemische spiergroep.
· Bevindingen bij histologisch onderzoek van een
spierbiopt:
o Ze zijn aspecifiek en microbiologische kweken blijven negatief.
o De spier ziet er op macroscopisch vlak bleek uit en
bloedt niet.
o Als men een spierbiopt uitvoert kan dit leiden tot
meer weefselschade en hemorragie met daardoor
een tragere genezing.
o Spierbiopt is dus enkel aangewezen bij een atypische presentatie of onduidelijke diagnose.
Behandeling en prognose:
· Vermits er ter zake geen prospectief gerandomiseerd
onderzoek uitgevoerd is, is de optimale aanpak niet
bekend:
o Chirurgie lijkt nadelig te zijn t.o.v. conservatieve
behandeling.
o Vroegtijdige mobilisatie kan leiden tot toename van
pijn en zwelling.
o Het beloop lijkt gunstig beïnvloed te worden door
bedrust en pijnstilling.
o Er is mogelijk een rol voor trombocytenaggregatie-
remmers en glucocorticoïden.
· Korte termijnprognose: goed.
o Meestal volgt er een volledige genezing na enkele
weken tot maanden.
o Er is een recidiefkans beschreven van 40 tot 50 %.
o Wellicht kan optimale controle van de DM een recidief voorkomen.
· Langetermijnprognose: slecht.
o Binnen de 2 jaar sterft ongeveer 10 % van de in de
literatuur beschreven patiënten.
o De oorzaak hiervan is te vinden bij onderliggende
vasculaire complicaties.
Conclusie in casu de casus: achteraf bekeken was er
bij hoger beschreven patiënte geen spierbiopsie moeten gebeuren gezien de klinische kenmerken en de
typische MRI-beelden.
Ned Tijdschr Geneeskd 16 november 2013 pag. 22022205.
Reumatologie
o Vorming van osteofyten en subchondrale sclerose
Artrose, EOA en ankylose van de interfalangeale gewrichtjes
o Versmalling van de gewrichtsspleet.
of cysten.
Artrose van de handen komt vaak voor en kan leiden
tot pijn, stijfheid, functiebeperking en deformiteiten,
maar vaak zijn er weinig klachten en is artrose slechts
langzaam progressief.
Incidentie:
· Komt voor bij ouderen en meer bij vrouwen dan bij
mannen.
· Er bestaat een relatie met bepaalde zware beroepen.
Verder beloop:
· Er zijn maar weinigen die weten dat artrose zich bij
5-15 % van de patiënten kan manifesteren als een
zogenoemde erosieve osteoartrose (EOA) in de
proximale (PIP) of distale interfalangeale (DIP) gewrichten:
o Er zijn hierbij tekens van inflammatie en, zoals gebruikelijk bij artrose, soms vrij snelle progressie met
ernstig kraakbeenverlies.
o EOA geeft meer klachten dan de niet-erosieve
vorm van handartrose.
· Wat men nog minder weet is dat tijdens het ziektebeloop van EOA na 2 tot 4 jaar fibreuze of benige ankylose kan optreden:
o Mogelijk is deze ankylose het gevolg van inflammatie van het synovium.
o Het kan ook zijn dat het ontbreken van kraakbeen
tot ankylose kan leiden.
o Ankylose komt bij ‘gewone’ artrose niet of nauwelijks voor.
Medische beeldvorming:
· Kenmerkend bij artrose:
Pag.9
· Kenmerkend voor erosieve osteoartrose:
o De aanwezigheid van centrale erosies.
o Deze zijn het gevolg van collaps van subchondrale
cysten.
Evolutie van artrose naar EOA:
· Predisponerende factoren zijn niet bekend.
· Het beloop van EOA is variabel en er zijn vaak progressieve radiologisch afwijkingen.
· Voor het ontwikkelen van ankylose lijkt inflammatie
een vereiste.
· Klinisch beeld van EOA: bestaat uit aanvallen van
een rood, warm, gezwollen en erg pijnlijk gewricht.
· Behandeling: bestaat uit een NSAID, lokale glucocorticoïdinjecties en eventueel hydrochloroquine, hoewel de effectiviteit hiervan niet bewezen is.
Evolutie van EOA naar ankylose van de vingergewrichten:
· Kan dus optreden, net als bij inflammatoire gewrichtsziekten.
· In 12-15 % van de gewrichten met EOA kan er finaal
ankylose ontstaan.
· Deze vorm van ankylose lijkt echter in de algemene
reumatologische praktijk minder vaak voor te komen.
· Ankylose zou daarnaast vaker ontstaan in de distale
dan in de proximale interfalangeale gewrichten.
Besluit: EOA is een pijnlijke aandoening met vaak progressieve radiologische afwijkingen met centrale necrose, en kan in zeldzame gevallen leiden tot ankylose, een pijnloze aandoening met functionele beperking.
Ned Tijdschr Geneeskd 23 november 2013 pag. 22442246.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Gynaecologie
o Uitkomsten werden vergeleken met een eerder ge-
Mogelijke (nefaste) gevolgen van zwangerschapscholestase
o Tweelingzwangerschappen werden geëxcludeerd.
formeerde controlegroep.
Bestaat er bij ernstige zwangerschapscholestase –
t.t.z. bij een concentratie galzuren in het serum hoger
dan 40 µmol/l – een verhoogd risico op vroeggeboorte,
intra-uteriene vruchtdood en opname op een neonatologie-afdeling?
Kenmerken van intrahepatische zwangerschapscholestase:
· Typerend is jeuk in het derde trimester van de zwangerschap in combinatie met een verhoogde concentratie van galzuren in het serum.
· De ernst van het ziektebeeld lijkt te correleren met
de hoogte van die concentratie.
Onderzoek ter zake:
· In een (eerste) grote prospectieve studie werd nagegaan welke de gevolgen zijn van ernstige zwangerschapscholestase:
o Men maakte hierbij gebruik van het ‘UK surveillance system’.
o Hierin worden gegevens verzameld over zeldzame
zwangerschapsaandoeningen.
· De gegevens over het beloop en de uitkomst van de
zwangerschap van alle patiënten met zwangerschapscholestase én een concentratie galzuren >40
µmol/l werden door de deelnemende centra geregistreerd.
Belangrijkste resultaten:
· Geschatte incidentie van ernstige zwangerschapscholestase: 9,2 per 10.000 zwangerschappen.
· 72 % van de 669 patiënten werd behandeld met ursodeoxycholzuur.
o Zowel spontane (OR 2,05) als iatrogene (OR 7,39)
vroeggeboorte kwamen vaker voor bij zwangerschapscholestase.
o Dat gold ook voor intra-uteriene vruchtdood (1,5 vs
0,5 %; OR 3,05) en opname op een neonatologieafdeling (12 vs 6 %; OR 2,34).
· Bleek dat het risico op complicaties gecorreleerd was
aan de hoogte van de concentratie galzuur in het serum:
o Bij 6 van de 10 patiënten bij wie een intra-uteriene
vruchtdood optrad, gebeurde dit bij een zwangerschapsduur <37 weken.
o 7 van deze 10 patiënten hadden een bijkomende
zwangerschapscomplicatie.
Gevolgen voor de praktijk: toekomstig onderzoek moet
aantonen of ursodeoxycholzuur in casu de risico’s
vermindert, en of meer stringente zwangerschapscontroles kunnen voorspellen bij welke patiënten een actief beleid t.a.v. de bevalling gerechtvaardigd is, en
misschien kan de concentratie galzuur in het serum
dan ook zijn waarde hebben.
Ned Tijdschr Geneeskd 23 november 2013 pag. 2249.
Medische Ethiek
o Deze interviews vonden plaats 4 tot 49 maanden
Beslissingen, welke en wanneer bij ALS ?
o Als er volgens de geïnterviewde sprake was ge-
na het overlijden.
De angst dat ze finaal zullen stikken bestaat bij veel
patiënten met amyotrofische laterale sclerose (ALS),
maar men ziet dit fenomeen ook vaak bij de familieleden en bij de behandelende arts.
Deze angst speelt mogelijk tevens een rol bij de wens
om niet-invasieve positieve drukbeademing (NPPV)
toe te passen.
Enkele overwegingen en cijfers:
· Er zijn in Nederland ongeveer 1400 ALS-patiënten.
· Een stijgend aantal hiervan kiest voor NPPV: in 2008
waren er dat 62, in 2012 reeds 155.
· Meestal is de behandelende arts een huisarts of een
geriater.
· Voor een goede begeleiding is een degelijke kennis
van de preterminale en terminale fase nodig.
· 62 % van de ALS-patiënten overlijdt in Nederland
thuis en 38 % in een hospitaal, verpleeghuis of hospice.
· Van alle wetenschappelijke onderzoeken naar de
manier waarop ALS-patiënten overlijden, kwam er
slechts één tot de conclusie dat het overlijden mogelijk aan verstikking te wijten was, maar bij die conclusie zijn vraagtekens te zetten:
o De inventarisatie gebeurde retrospectief aan de
hand van interviews met nabestaanden.
o Gevraagd werd hoe het overlijden van 29 beademde ALS-patiënten verlopen was.
WT 298
weest van acute benauwdheid, werd dit door de
onderzoekers geregistreerd als ‘verstikking’ – en dit
werd gemeld bij 6 overledenen.
o Deze interpretatie is niet per se juist en het is ook
goed mogelijk dat de nabestaanden vanuit hun
emotionele betrokkenheid een vertekend beeld
creëerden.
· 2 retrospectieve Nederlandse onderzoeken tonen
aan dat in de periodes 1994-1999 en 2000-2005 ongeveer 90 % van de ALS-patiënten rustig overleed:
o Er trad bij geen enkele patiënt verstikking op.
o Men zag bij een kleine groep patiënten in het laatste stadium onrust, angst en soms ook psychotische kenmerken.
· Dan was er ook nog een retrospectief onderzoek
naar het overlijden van 171 ALS-patiënten in Duitsland en Engeland:
o Bij 90 % was het overlijden vredig verlopen.
o Bij 8 % ging het overlijden gepaard met enig ongemak en bij 2 % met veel ongemak, maar verstikking
kwam niet voor.
o 27 % van de patiënten was kort voor het overlijden
helder, 62 % in slaap en 11 % in coma.
o Bijna steeds werd het overlijden ingeleid door een
overgang van slaap naar coma, maar bij 18 %
kwam het overlijden plotseling en onverwacht.
· Een Italiaans onderzoek naar doodsoorzaken bij 182
ALS-patiënten wees uit dat 1 patiënt overleden was
aan asfyxie t.g.v. aspiratie van een corpus alienum.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
· Tenslotte schatten een Amerikaans observationeel
onderzoek en een Frans prospectief onderzoek het
percentage ALS-patiënten dat te maken zou kunnen
krijgen met asfyxie, al of niet t.g.v. een corpus alienum, op respectievelijk minder dan 1 en 3 %.
Een beetje voorgeschiedenis:
· In 1994 was er de veelbesproken IKONdocumentaire Dood op verzoek:
o Hierin werd een huisarts gevolgd rond het euthanasieverzoek van een ALS-patiënt.
o Op die manier werd de suggestie versterkt dat een
verstikkingsdood onvermijdelijk is bij ALS.
o Tot heden toe is deze benauwende gedachte een
schrikbeeld gebleven voor ALS-patiënten en hun
begeleiders.
· Inderdaad wordt de laatste levensfase van ALSpatiënten gekenmerkt door progressieve disfunctie
van de ademhalingsspieren en dat roept bij velen al
snel de associatie op met ‘geen lucht meer kunnen
krijgen’, en dito stikken.
Pathofysiologie van de laatste fase van ALS:
· Maakt duidelijk waarom het fenomeen verstikken niet
in het natuurlijk beloop past.
· Uiteindelijk overlijdt de patiënt met ALS door progressieve parese van de hulpademhalingsspieren.
o De alveolaire ventilatie schiet hierdoor tekort, en dit
leidt tot hypercapnie.
o Deze hypoventilatie doet zich aanvankelijk alleen
tijdens de slaap voor.
o Later gebeurt dit fenomeen ook gedurende steeds
grotere delen van de dag.
o Uiteindelijk leidt hypercapnie tot bewustzijnsverlies.
o Daarom treedt er in het laatste stadium van het
ziekteproces, vlak voor het overlijden, bijna steeds
een peracute bewustzijnsdaling op.
o Vaak komt deze bewustzijnsdaling onverwacht en
wordt in de regel niet voorafgegaan door een toename van de dyspnoe.
Nuteffect van NPPV of niet ?
· Wordt primair gebruikt om de symptoomlast t.g.v.
hypercapnie te verlichten.
· Bij ALS-patiënten zonder ernstige bulbaire spierziekte heeft NPPV ook een bewezen levensverlengend
effect van gemiddeld 6-9 maanden:
o De patiënt wordt aanvankelijk alleen tijdens de
slaap beademd.
o Geleidelijk aan breidt de beademing zich uit tot de
dag.
o Gaandeweg neemt de effectiviteit echter af, o.a.
omdat er steeds meer lucht langs het beademingsmasker weglekt.
· NPPV zelf brengt voor de patiënt extra belasting met
zich mee:
o Er is de bedreigde huid rond het masker en de verstoorde nachtrust.
o Er is ook het feit dat men een groot beroep moet
doen op de naasten.
· Dit alles kan ertoe leiden dat de patiënt de beademing niet langer zinvol of wenselijk vindt.
· Impliciet of expliciet betekent de keuze om te stoppen met NPPV ook een keuze voor versneld overlijden.
Pag.11
Na het beëindigen van de beademing:
· De klachten van hypercapnie zullen toenemen en de
eindfase zal versneld intreden.
· Een review van 8 onderzoeken geeft ter zake de
volgende bevindingen:
o Binnen 15 tot 80 minuten na het beëindigen van
continue 24-uurs NPPV kan het overlijden verwacht
worden.
o Na het beëindigen van niet-continue NPPV volgt
het overlijden binnen 28 uur, maar het precieze
tijdsverloop valt niet te voorspellen.
Verdere aanpak:
· Als de behandelende arts in Nederland overweegt
om de NPPV stop te zetten, moet deze overleg plegen met een arts van het regionale centrum voor
thuisbeademing:
o Er komen in de voorbereiding niet alleen praktische
aspecten aan bod, o.a. de aanwezigheid of continue bereikbaarheid van de behandelende arts.
o Er komen ook ethische en emotionele aspecten
aan de orde, o.a. de vraag wie de apparatuur op
het laatst bedient en wie het beademingsmasker
afneemt.
· Dit hele proces wordt door de behandelende artsen
als zeer belastend ervaren, en als de opgave voor de
thuissituatie te complex blijkt, kan men een opname
in een hospice overwegen.
· Evidence over de wijze waarop continue beademing
best kan gestopt worden, acuut of geleidelijk, bestaat
er (nog) niet.
o Er zijn in de literatuur geen aanwijzingen te vinden
dat het stervensproces na beëindiging van de beademing afwijkt van wat zich voltrekt bij ALSpatiënten in het algemeen.
o Er zijn richtlijnen over het beëindigen van NPPV in
ontwikkeling.
De noodzaak van proactief beleid:
· Bedoeling is om bij alle betrokkenen het vertrouwen
te creëren dat het stervensproces goed begeleid
wordt en rustig zal verlopen:
o Hiertoe kan men tijdig informatie verstrekken over
het beloop van de laatste fase.
o Men kan ook tijdig de wensen van patiënt bespreken.
o Misverstanden kunnen voorkomen worden via een
schriftelijke wilsverklaring.
· Soms wordt het aangaan van een gesprek over beleidsafspraken bemoeilijkt door een gebrek aan ziekte-inzicht bij de patiënt, hoe noodzakelijk dit ook moge zijn:
o De zogeheten ‘welbevindenparadox’ kan hierbij een
rol spelen, want de objectieve situatie is veel slechter dan de door patiënt ervaren kwaliteit van leven
doet vermoeden.
o Daarbuiten ontwikkelt zich bij ongeveer 5 % van de
ALS-patiënten een frontotemporale dementie die
met karakter- en gedragsveranderingen gepaard
gaat.
o Om de wilsbekwaamheid te toetsen is soms een
neuropsychologish of psychiatrisch onderzoek
aangewezen.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Finaal medicamenteus beleid:
· Men kan in het algemeen stellen dat de laatste fase
van ALS medicamenteus ingrijpen niet per definitie
noodzakelijk maakt:
o Men kan opioïden of benzodiazepines gebruiken
om eventuele dyspneu en angst te couperen.
o Als een patiënt erg angstig is kunnen deze middelen eventueel ook in lage dosering uit voorzorg gegeven worden.
Besluit: een proactieve houding is dus aangewezen en
schrikbeelden, zoals de angst om te stikken, kunnen
minder angstaanjagend overkomen als men de betrokkenen goed informeert over de preterminale en de
terminale fase:
· Het is van belang om in een zo vroeg mogelijk stadium de wensen van patiënt te bespreken t.a.v. de be-
handelingen – inclusief beademing – die in de laatste
fase verricht, nagelaten of gestopt zouden moeten
worden.
· Deze besprekingen zou men ook regelmatig moeten
herhalen.
· De huisarts of de geriater kan zich hier laten bijstaan
door specialisten en consulenten die ervaren zijn op
het gebied van ALS, palliatieve zorg en chronische
beademing, want het besef dat deze afschuwelijke
ziekte niet zal leiden tot verstikking, maar eindigt in
een relatief rustig overlijden is voor alle betrokkenen
van groot belang!.
Ned tijdschr Geneeskd 7december 2013 pag. 23282331.
Dermatologie
o Laserlicht wordt in de geneeskunde gebruikt met
Lasertherapie, een reële aanwinst !
o Men drukt de energie van het gebruikte laserlicht uit
een golflengte die varieert van 193-10.600 nm.
Men denkt vaak aan cosmetische toepassingen bij
gebruik van lasers in de dermatologie, maar niets is
minder waar, het indicatiegebied ligt veel breder:
· Daarbij horen een aantal, al dan niet congenitale,
dermatologische aandoeningen, die de kwaliteit van
leven van de patiënt sterk kunnen beïnvloeden.
· Geldt ook voor patiënten met een bepaalde huidaandoening, waarvoor tot op heden weinig therapeutische opties waren o.a. omwille van therapieresistentie of uitgebreidheid van de afwijking.
· Nieuwe ontwikkelingen in de regio van lasertherapie
maken heden zeer gerichte aanpak mogelijk.
Positionering van lasertherapie:
· Basaal gaat het om het selectief verhitten en alzo
vernietigen van onderdelen van weefsels of organen
zoals pigment, bloedvaatjes, haren of de ganse huid.
· Niet-ablatieve lasers:
o Ze laten de epidermis intact, maar verhitten selectief een onderdeel van de dermis, zoals haren,
pigment of vaatjes.
o Gebeurt aan een temperatuur waardoor onomkeerbare schade aan de bloedvaatjes of haren ontstaat.
· Ablatieve lasers:
o Het licht wordt vooral geabsorbeerd door water,
waardoor een laag van de epidermis egaal verdampt.
o Er ontstaat een erosie door meerdere keren hetzelfde gebied te belichten.
o Naarmate het gebied vaker belicht wordt – men
noemt dit het aantal ‘passes’ – wordt deze erosie
dieper.
o Door het licht op 1 punt te focussen – de zogenoemde ‘cutting mode’ – kan de CO2-laser ook als
thermisch mes gebruikt worden.
Maar wat is dan een laser?
· Het woord laser staat voor ‘light amplification by
stimulated emission of radiation’, anders gezegd,
‘lichtversterking door gestimuleerde uitzending van
straling’.
· Bestaat uit licht met bijzondere eigenschappen:
o Het licht is coherent (= in dezelfde fase) en monochromatisch (= bestaat uit 1 golflengte).
WT 298
in Joule/cm².
Werkingsmechanisme:
· De absorptiekenmerken van het doelwit (chromofoor) in de huid voor laserlicht van een specifieke
golflengte zijn bepalend voor de precieze hoeveelheid geabsorbeerde laserenergie.
o Deze chromoforen, die men vindt in specifieke
huidstructuren zoals pigmentcellen, haren of bloedvaten, worden blootgesteld aan laserlicht van een
bepaalde golflengte.
o Bedoeling is dat het laserlicht alleen in die structuren opgenomen wordt, zonder destructie van het
omliggende weefsel.
o Men kan dit effect bekomen door laserenergie en
duur van de laserpuls af te stemmen op het chromofoor en op de grootte van de doelstructuren, het
zogenoemde selectieve fotothermolyseprincipe.
o De voornaamste endogene chromoforen van de
huid zijn water, melanine en hemoglobine, en een
voorbeeld van een exogeen chromofoor is tatoeage-inkt.
Soorten ablatieve lasers:
· De CO2-laser:
o Zendt infrarood licht uit met een golflengte van
10.600 nm, en werd in 1964 ontwikkeld door Patel
en collega’s.
o Het infrarode licht wordt hierbij door water geabsorbeerd in zowel epidermis als dermis.
o Meerdere specialismen maken gebruik van dit type
laser, o.a.:
- Gynaecologen: zij maken er gebruik van bij cervixpathologie.
- De KNO-arts: bij de behandeling van stembandpoliepen.
- De kaakchirurg: bij de behandeling van leukoplakie in de mond en keelholte.
o De laserstraal wordt in de ablatieve stand met de
scanner in een patroon (cirkel of vierkant) over de
huid geleid, waardoor er een oppervlakkige verdamping plaatsvindt van het weefsel.
o Men kan een egale verdamping van het gebied bekomen door aaneensluitend de lasertherapie in
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
meerdere patronen deels overlappend op een huidof weefselgebied toe te passen.
o Uiteindelijk bekomt men klinisch een egalisering
van aanvankelijk oneffen huidgebieden en daarnaast ‘remodelling’ van collageen.
· Erbium: YAG-laser:
o Werkt met een golflengte van 2940 nm en kan tegenwoordig veelal de CO2-laser vervangen.
o Het gaat om een golflengte die zeer sterk wordt geabsorbeerd door water.
o Per pass wordt hierdoor een duidelijk oppervlakkigere verdamping van de huid bereikt dan bij gebruik van een CO2-laser.
- Betreft ongeveer 10-20 µm per pass, in vergelijking met de CO2 laser 100-150 µm per pass.
- Er is bovendien nauwelijks sprake van een coagulatiezone in het aangrenzende weefsel, en dat
is bij de CO2-laser wel het geval.
o Juist omwille van het ontbreken van coagulatie beperken de indicaties zich tot voornamelijk epidermale aandoeningen:
- Hierbij hoeft de verwijdering van de huidafwijking
niet dieper te gaan dan de epidermis of maximaal
de papillaire dermis.
- De verruceuze, epidermale naevi zijn hiervoor
goede indicaties.
Andere toepassingsgebieden voor ablatieve lasers:
· Worden steeds meer gebruikt om de grootste barrière voor penetratie van lokale geneesmiddelen te
verwijderen, namelijk het stratum corneum.
· Andere praktische variant van toepassing betreft
sterk keratotische, therapieresistente verrucae op
vingers en voetzolen:
o Ongeveer 95 % van het stratum corneum verdampt
hierbij, waardoor de basis van de wrat toegankelijk
wordt voor geneesmiddelen zoals bleomycine, 5fluorouracil en imiquimod.
o Alzo lukt het om jarenlang bestaande, therapieresistente wratten in 2-3 weken te verwijderen.
· Combinatie met andere, niet-ablatieve lasers kan
ook:
Ned Tijdschr Geneeskd 14 december 2013 pag. 2366-2370.
Urgentiegeneeskunde / Oogheelkunde
Lichtflitsen: gevaarvol of te negeren?
Casus: een dame, 63 jaar biedt zich op de huisartsenwachtpost aan, want ze is verontrust omdat ze de
avond voordien lichtflitsen zag:
· Deze lichtflitsen verschenen om de paar minuten en
waren na een uurtje weer over.
· Patiënte vertrouwt de situatie echter niet, en vraagt
zich af of het iets ernstigs kan zijn.
Korte beschouwing: het gaat om een bekend verhaal
voor iedere huisarts, en de vraag stelt zich inderdaad
of het om iets ernstigs gaat.
Etiologie: kan drieërlei zijn:
· De aura van een migraineaanval:
o Hier gaat het om tweezijdige flitsen die vaak omschreven worden als vuurballen, lichte strepen of
andere voorwerpen.
Pag.13
o De mogelijkheid bestaat om diverse volumineuze
gezwellen eerst met de CO2-laser te egaliseren (=
‘debulking’).
o In tweede instantie kan men de resterende vasculaire component of pigmentcomponent met de vaatof pigmentlaser behandelen.
Zeer recente ontwikkeling:
· De fractionele ablatieve en de fractionele nietablatieve lasertherapie:
o Smalle kolommen weefsel met een diameter van
100-200 µm worden hiermee verdampt of gecoaguleerd, soms wel enkele mm diep.
o Er blijft door deze zeer geringe en nauwkeurige
verdamping veel gezond weefsel intact.
o Op basis van neo-collagenese en nieuwvorming
van adnexen uit stamcellen ontstaat hieruit een
herstelmechanisme.
o Het gaat dus om een verbeterde vorm van wondgenezing zonder littekenvorming en met inductie
van stamcelactiviteit.
· Groot voordeel van deze aanpak is de beperkte
‘downtime’ voor de patiënt:
o Houdt in dat de laserbehandeling veel minder
zichtbaar is en dat de huid binnen enkele dagen
hersteld is, in vergelijking met enkele weken bij uitgebreide ablatieve behandelingen.
o Er zullen met deze nieuwe techniek nieuwe indicaties aan bod komen, zoals littekens van brandwonden en verbetering van fibrosering bij sclerodermie.
Beschouwing:
· Vermits zorgverzekeraars laserbehandelingen over
het algemeen als een cosmetische toepassing aanzien, kunnen er wel problemen rijzen met de vergoeding ervan.
· In de algemene dermatologische praktijk zijn lasers
momenteel standaardapparatuur en de meeste dermatologen beschikken over 1 of 2 lasers.
· Lasertherapie is tenslotte een reële optie met kans
op een grote verbetering van de kwaliteit van leven
voor de patiënt.
o Meestal meldt de patiënt daaropvolgende hoofdpijn.
· Onderdeel van het symptomencomplex van acuut
glaucoom:
o De klachten zijn eenzijdig en de patiënt is meestal
acuut ziek met misselijkheid, braken en felle pijn
aan het oog.
o Als huisarts ziet men glaucoom gemiddeld eens in
de 25 jaar.
· Een glasvochtmembraanloslating:
o Is altijd eenzijdig en flitst of vonkt.
o Gaat om een diagnose die veel voorkomt, vandaar
een nadere beschouwing.
Samenstelling van glasvocht:
· Betreft een elastische gelstructuur die zich achter
tegen het netvlies aandrukt.
· Incidenten zoals een retinascheur of, in een later
stadium, ablatio retinae zullen niet voorkomen zolang
de elasticiteit van het glasvocht intact blijft, en deze
zich dus tegen de retina aandrukt.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Verdere evolutie van het glasvocht:
· Boven de leeftijd van 40 jaar kan het glasvocht zijn
elasticiteit verliezen = synchysis.
o Is een gevolg van een verstoring van de verbinding
van collageenvezels met hyaluronzuurmoleculen,
met de vorming van klonters in het glasvocht.
o Het glasvocht verwatert, waardoor het glasvochtmembraan niet meer mooi ,tegen de retina blijft liggen.
o Het maakt zich los van de retina en patiënt ervaart
dit als lichtflitsen aan één oog.
o Het gaat om een eenmalige gebeurtenis, maar los
is los, en het is ook zo dat binnen de zes maanden
tot twee jaar het andere oog ‘volgt’.
· Als er bij het loskomen van het glasvochtmembraan
een scheurtje in de retina ontstaat, krijgen we een
echt probleem:
o Meestal gebeurt dit helemaal perifeer, t.h.v. de
equator (ora serrata).
o Het glasvocht kruipt dan in de ontstane retinascheur, met als gevolg een ablatio retinae.
o Patiënt ziet een gordijn, maar als hij er snel bij is,
kan de scheur beperkt worden, en de retina nog
‘geplakt’ worden met laser.
· Bij 50 % van de vijftigjarigen komt een glasvochtmembraanloslating voor:
o Bij een kleine minderheid evolueert dit tot een retinascheur.
o Toch zal elke huisarts er een aantal in zijn praktijkleven zien.
o Hooggradige myopen hebben door hun relatief gro-
te ogen een verhoogde kans.
o Andere risicofactoren zijn het ontbreken van een
lens – na een cataractoperatie – en een eerdere
laserbehandeling.
o Belangrijkste factor is echter het familiaire voorkomen.
Aanpak van het probleem:
· Je moet niet alle klachten van lichtflitsen doorsturen,
want dan is de oogarts minder gealarmeerd.
· Stel wel duidelijk de vraag naar het voorkomen van
ablatio of blindheid in de familie, immers bij een bevestigend antwoord is een spoedverwijzing aangewezen.
· Wanneer de lichtflitsen ophouden of niet in ernst
en/of frequentie toenemen is een verwijzing niet
meer noodzakelijk.
Briefing aan de patiënt:
· Leg uit dat flitsen die ophouden onschuldig zijn en
ook ‘eenmalig’.
· Blijven ze niet achterwege, en zeker bij voorkomen
van netvliesloslating in de familie, dan is het gezichtsvermogen in gevaar en is spoedverwijzing
noodzakelijk.
· Geef uitleg over de pathofysiologische achtergrond
van het gebeuren, zo kan deze toch wat dubbele
boodschap voor de patiënt wat aannemelijker en begrijpelijker klinken.
Huisarts & Wetenschap 56(11) november 2013 pag.
598.
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 maart
Een persoonlijke keuze
keuze voor de ontwenning van alcoholisme, bad medicine again..
De recente verruiming van de euthanasie wet naar
minderjarigen vindt een vrij neutrale echo in LANCET.
Is het einde in zicht van de klassieke cytologie (de
PAPkes) voor screening naar cervixcarcinoom? Volgens een artikel in LANCET wel!
In JAMA gratis de volledige tekst van de JNC 8 consensus over behandeling van hypertensie
NICE raadt aan om meer statines voor te schrijven,
een overzicht in BMJ
In JAMA een synopsis over behandeling van veneuze
trombose
Voor Prescrire is het duidelijk: Motilium moet gewoon
van de markt..
De man uit Glasgow in BMJ is ook duidelijk: Nalmefene (niet beschikbaar bij ons, denk ik) is geen goede
Tenslotte, twee artikels uit BMJ over screening naar
borstkanker met mammografie: in Zwitserland overweegt men er gewoon mee te stoppen, een Canadese
studie vindt geen verschil in efficiëntie tussen mammografie en jaarlijks manueel borstonderzoek. Moet ik
nu 44 jaar gewerkt hebben om terug te komen naar
wat in mijn jeugd de standaard was, straks terug een
jaarlijkse PPA, even goed als de controversiële iFOP
test??? Back to the seventies, het was zelfs goede
muziek.
lation in the past 20 years. The Belgian Act on Patients' Rights was promulgated in 2002. In the same
year, the Belgian Act on Palliative Care was adopted,
In the complex patient—doctor relationship, the princiwhich grants access to palliative care that focuses on
ple of personal autonomy has gradually acquired more
improving quality of life. Later in 2002, just a few
weight against medical paternalism, both in clinical
weeks after the Netherlands, Belgium adopted a law
practice and in bioethical thinking. In many countries,
decriminalising euthanasia under well-defined condithis change has been incorporated into national legistions. These conditions include a voluntary, carefully
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
Euthanasie voor minderjarigen: een standpunt in LANCET
considered, and repeated request from a patient with
unbearable suffering that cannot be alleviated and that
results from a serious and incurable disorder. The
physician must comprehensively discuss the palliative
care options with the patient, who needs to consult
another physician before the decision on euthanasia
can be taken. Under the terms of this law, euthanasia
is a medical procedure. This situation contrasts with
patient-driven assisted suicide, which has been decriminalised in Switzerland and in four American
states, Oregon, Washington, Montana, and Vermont,
in which a physician prescribes the lethal drug under
strict circumstances but does not administer it.
The Dutch, Belgian, and subsequent 2009 Luxembourg laws on euthanasia triggered much societal debate in Europe. A recent survey of 47 European countries indicated high public acceptance of euthanasia in
a small cluster of western European countries, including Belgium, the Netherlands, Luxembourg, France,
Denmark, and Sweden, by contrast with low-tomoderate acceptance in all other countries. Since decriminalisation, the proportion of euthanasia cases with
respect to all deaths has followed different trends, with
relative stability in the Netherlands, where the 2011
figures were slightly above those for 2001, and a
steady increase in Belgium, where the proportion of
euthanasia deaths doubled between 2002 and 2007.
However, this increase might be attributable to improved reporting, since reviews of death certificates
from the Netherlands and Belgium over a period starting before decriminalisation do not suggest any increase over time in the percentage of assisted deaths.
An important argument against conditional decriminalisation of euthanasia has been that of the so-called
slippery slope, and implies the risk of misuse of the
practice leading to replacement of palliative care, trivialisation of the act of terminating life, and thus elimination of the most vulnerable patients. However, studies
have not confirmed the slippery slope hypothesis in
Belgium, the Netherlands, or Luxembourg.
Public debate has continued in Belgium, and dozens
of parliamentary bills have been presented to either
restrict or extend the scope of conditional decriminalisation of euthanasia. Euthanasia is, comparatively,
very rare in young people: four cases in people
younger than 20 years were recorded in Belgium between 2002 and 2006, and none between 2007 and
2011. Reliable data are scarce for eventual euthanasia
requests in minors—a particularly sensitive question
regarding children, in whom end-of-life issues are even
more complex than in adults., In the paediatric context,
the efficacy of palliative care might sometimes seem
low in terms of adequate control of symptoms. According to the 2002 Belgian law, a patient requesting eu-
Cardiovasculair
thanasia has to be of age (ie, ≥18 years) or an emancipated minor. The latter situation usually results from
marriage, or very rarely from a judge's decision declaring the minor competent to deal with his or her own
affairs. In parliamentary debate in Belgium, the relevance of age has been regarded as less important
than the capacity for discernment of involved issues
and implications, which varies widely in children,
whether they are seriously ill or not. Therefore, the bill
that was approved by the Senate on Dec 12, 2013 and
enacted by the Chamber of Representatives on Feb
13, 2014 makes no reference to any age limit. This
situation contrasts with the Dutch law, which allows
terminally ill children to seek euthanasia from the age
of 12 years, with full parental consent required up to
16 years of age.
This bill16 rests on the same fundamentals as the
2002 Act on Euthanasia, including specifics of the request, responsibility of the physician, and the notions
of serious and incurable disorder, hopeless situation,
and unbearable suffering. Although it extends its application to children, it restricts its scope by excluding
psychiatric disorders and, more importantly, by specifically addressing the issue of capacity for discernment,
which should be assessed carefully by a multidisciplinary paediatric team, including a clinical psychologist.
The parents must agree to the request. The emphasis
on the child's personal competence unequivocally excludes children with altered consciousness, intellectual
disability, young children, and neonates. It stands in
stark contrast with the so-called Groningen protocol for
newborn euthanasia, a procedure used widely in the
Netherlands that results in active life termination of a
newborn infant with very poor prognosis or unbearable
suffering, in agreement with the parents. The Belgian
bill also unambiguously excludes all other proxy requests, whether placed by the parents or medical
teams. It must be recognised that euthanasia does not
correspond to palliative sedation treatment that aims to
control refractory symptoms, which can possibly, but
not deliberately, cause death.
This recent societal and political move can be anticipated to fuel international debate about end-of-life
decisions in children and consequently to improve
palliative care further. However, it is likely to concern a
very small number of clinical situations in Belgium.
We are all invited members of the Commission on
Ethics and End-of-Life of the Belgian Royal Academy
of Medicine. We declare that we have no competing
interests.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(14)60110-0/fulltext?_eventId=login
NICE raadt aan meer statines voor te schrijven
De volledige tekst van JNC 8 over hypertensie:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=17
91497
The risk threshold for starting treatment with statins to
prevent cardiovascular disease should be halved, says
new draft guidance from the National Institute for
Health and Care Excellence.
The guidance, which is out for public consultation until
26 March, recommends that doctors use the QRISK2
Pag.15
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
assessment tool to identify people aged 40-74 who are
likely to be at high risk of developing cardiovascular
disease. It says that the threshold for starting preventive treatment with statins should be halved from a
20% risk over 10 years to a 10% risk.
NICE said that it was updating its guidance to reflect
changes in the price and availability of generic statins
and because of new evidence on cardiovascular risk
assessment tools.
Death rates from cardiovascular disease have halved
since the 1970s, but it is still the leading cause of
death in England and Wales. In 2010 around 180 000
people died from cardiovascular disease, 80 000 of
whom died from coronary heart disease and 49 000
from strokes.
dress any lifestyle factors such as smoking, drinking
too much, or eating unhealthily. We also recommend
that statins are now offered to many more people—the
effectiveness of these medicines is now well proven
and their cost has fallen.”
Before starting statin treatment, the guidance recommends that doctors take at least one lipid sample and
measure total cholesterol, HDL cholesterol, non-HDL
cholesterol, and triglyceride concentrations. It says
that a fasting sample is not needed.
Doctors should prescribe atorvastatin 20 mg for the
primary prevention of cardiovascular disease and
atorvastatin 80 mg for patients with established cardiovascular disease, type 1 diabetes, or type 2 diabetes.
Although death rates are falling, morbidity seems to be
rising, with significant cost implications for the NHS.
Cardiovascular disease was estimated to cost the
NHS in England £7.9bn (€9.5bn; $13bn) in 2010. NICE
pointed out that the prevalence of cardiovascular disease was strongly associated with low income and
social deprivation and showed a north-south divide,
with higher prevalence in the north of England.
The guidance also says that standard cardiovascular
risk scores underestimate risk in some groups of patients, such as people being treated for HIV and people with serious mental health problems, with stage 1
or 2 chronic kidney disease, or with autoimmune disorders such as systemic lupus erythematosus. Scores
also underestimate risk in people taking drugs that can
cause dyslipidaemia, such as antipsychotics, corticosteroids, and immunosuppressants
Mark Baker, director of NICE’s Centre for Clinical
Practice, said, “People should be encouraged to ad-
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1518
Behandeling van veneuze trombi: een samenvatting
Importance:
Venous thromboembolism (VTE), comprising deep
vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE),
is a common, potentially lethal condition with acute
morbidity.
Objective:
To review the etiology of VTE and the 3 phases of
VTE treatment: acute (first 5-10 days), long-term (from
end of acute treatment to 3-6 months), and extended
(beyond 3-6 months).
Evidence Review:
Cochrane reviews, meta-analyses, and randomized
controlled trials, as well as other clinical trials for topics
not covered by the former, were reviewed. Literature
searches using broad terms were used to find metaanalyses published in the last 15 years. The ninth edition of the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy Guidelines was used to supplement the literature search. Guidelines from specialty
organizations were consulted when relevant. The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
was searched for relevant cost-effectiveness studies.
We also searched our own literature database of 8386
articles for relevant research.
Findings:
Low-molecular-weight heparin (LMWH) along with with
vitamin K antagonists and the benefits and proven
safety of ambulation have allowed for outpatient management of most cases of DVT in the acute phase.
Development of new oral anticoagulants further simplifies acute-phase treatment and 2 oral agents can be
used as monotherapy, avoiding the need for LMWH.
WT 298
Patients with PE can also be treated in the acute
phase as outpatients, a decision dependent on prognosis and severity of PE. Thrombolysis is best reserved for severe VTE; inferior vena cava filters, ideally the retrievable variety, should be used when anticoagulation is contraindicated. In general, DVT and PE
patients require 3 months of treatment with anticoagulants, with options including LMWH, vitamin K antagonists, or direct factor Xa or direct factor IIa inhibitors.
After this time, decisions for further treatment are
based on balancing the risk of VTE recurrence, determined by etiology of the VTE (transient risk factors,
unprovoked or malignancy associated), against the
risk of major hemorrhage from treatment. Better prediction tools for major hemorrhage are needed. Experience with new oral anticoagulants as acute, longterm, and extended therapy options is limited as yet,
but as a class they appear to be safe and effective for
all phases of treatment.
Conclusions and Relevance:
The mainstay of VTE treatment is anticoagulation,
while interventions such as thrombolysis and inferior
vena cava filters are reserved for limited circumstances. Multiple therapeutic modes and options exist for
VTE treatment with small but nonetheless important
differential effects to consider. Anticoagulants will
probably always increase bleeding risk, necessitating
tailored treatment strategies that must incorporate
etiology, risk, benefit, cost, and patient preference.
Although great progress has been made, further study
to understand individual patient risks is needed to
make ideal treatment decisions.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
29996
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
Farmacologie
Het einde van Motilium?
La dompéridone (Motilium° ou autre) est un neuroleptique utilisé dans les nausées-vomissements banals,
avec une efficacité modeste. On sait que les neuroleptiques exposent aux troubles du rythme cardiaque.
Depuis 2005, plusieurs études épidémiologiques,
néerlandaises et canadienne, ont montré que les
morts subites cardiaques sont environ 1,6 à 3,7 fois
plus fréquentes en cas d’exposition à la dompéridone.
Fin 2011, l’Agence française du médicament et la
principale firme concernée ont informé du risque de
mort subite les médecins et les pharmaciens. En mars
2014, l'Agence européenne du médicament doit se
prononcer sur la dompéridone, mais il est à craindre
qu'elle se contente de préconiser des baisses de posologies ou de durée de traitement. Ces mesures sont
insuffisantes pour protéger pleinement les patients et
reportent la responsabilité des agences vers les soignants, qui ont assez à faire par ailleurs sans avoir à
expliquer aux patients que tel ou tel médicament est
autorisé mais à éviter.
Dans ce contexte, Prescrire publie mercredi 19 février
un travail que la rédaction a réalisé à partir de données de l'assurance maladie. Selon ces données, en-
Nalmefene voor alcoholisme: niet op onze
markt maar al afgeschoten? Bad medicine
again..
Both Glasgow and medical school were hard drinking
gigs. I enjoy alcohol and drink it for its psychoactive
effect rather than for its taste or supposed health
benefits. Indeed, for many years I have also struggled
with smoking. Addiction is complex, with many facets,
both physical and psychological, that are common to
us all. I use routine, work, and responsibility to keep
my own addictive tendencies in check. Today Glasgow
remains a city blighted by addiction: drink, illicit and
prescription drugs, gambling, and the rest. I may be a
generalist, but I am also an expert on addiction.
Nalmefene (traded as Selincro, Lundbeck) has recently been approved for alcohol misuse by the Scottish
Medicines Consortium and is under consideration by
the National Institute for Health and Care Excellence.
The decision was based on three studies funded by
Lundbeck that found a 60% reduction in “high drinking
risk level,” defined as drinking more than 60 g/day (7.5
units) for men or 40 g/day (5 units) for women. This
significant reduction has the potential to help many
people—and is a huge business opportunity. We now
have a sponsored educational bandwagon promoting
nalmefene in Scotland and a gathering army of salespeople.
But the devil is in the detail. Participants in these studies also received extensive additional counselling, and
drinking among the placebo group dropped similarly.
The company used a poorly defined primary outcome
Pag.17
viron 7 % des adultes ont reçu au moins une dispensation de dompéridone en 2012, soit environ 3 millions
de personnes. En rapprochant ces données et la fréquence des morts subites en France, des hypothèses
prudentes rendent vraisemblable qu’environ 25 à 120
morts subites soient imputables à la dompéridone en
2012.
Il est grand temps d'écarter des soins ce médicament
qui peut aisément être remplacé par de meilleures
solutions pour les patients. En pratique, souvent, les
troubles qui motivent la prise de dompéridone disparaissent spontanément, ou avec l’appoint de mesures
diététiques. Pour les patients qui souhaitent malgré
tout un médicament, un placebo vraiment dénué
d’effet nocif est une option. En cas de reflux gastroœsophagien, un inhibiteur de la pompe à protons tel
que l’oméprazole (Mopral° ou autre) est préférable à la
dompéridone. Et dans les rares situations où un "modificateur de la motricité" gastrique semble justifié, le
métoclopramide (Primpéran° ou autre) est à discuter,
mais avec beaucoup de prudence : à posologie minimale, en surveillant de très près ses effets indésirables de neuroleptique. La métopimazine (Vogalène°
ou autre) et l’alizapride (Plitican°) n'ont pas d'avantage
démontré sur le métoclopramide.
©Prescrire 19 février 2014
called “heavy drinking days,” reporting a two day reduction a month compared with placebo, but the hard
outcome benefits were tiny—just 0.6 to 1.4 units a day,
with no difference in the number of “non-drinking
days.” The dark art of subgroup analysis was used to
try to improve these numbers. This reanalysis was of a
heavier drinking group—people who consumed an
average of 13.5 units a day (consider also that only
60% of actual alcohol consumption is actually reported). Even among these problem drinkers the benefit of
nalmefene was a reduction of just 1-2 units of alcohol
a day, three heavy drinking days, and one additional
dry day a month. Changes in liver function test results
were minimal. Are these gains clinically significant?
Lundbeck’s analysis suggested that nalmefene was
cost effective. Oddly this statistical modelling projected
benefits over five years1 despite the study lasting only
12 months. Nalmefene costs £84 (€100; $140) a
month. Another opioid antagonist, naltrexone, has a
much stronger research base and costs a quarter of
the price. So where is the head to head research between nalmefene and naltrexone? Who is responsible
for interpreting the research in our public institutions,
approving drugs like nalmefene on such questionable
evidence? What is the opportunity cost? Surely these
resources would be better spent improving alcohol
counselling services? The drugs in alcohol addiction
have tiny benefits and are a distraction from the real
challenges of limiting the availability and increasing the
cost of alcohol. This bad medicine is all too familiar.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1531
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Gynaecologie
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
29996
Het einde van de klassieke PAPkes?
Background:
In four randomised trials, human papillomavirus
(HPV)-based screening for cervical cancer was compared with cytology-based cervical screening, and
precursors of cancer were the endpoint in every trial.
However, direct estimates are missing of the relative
efficacy of HPV-based versus cytology-based screening for prevention of invasive cancer in women who
undergo regular screening, of modifiers (eg, age) of
this relative efficacy, and of the duration of protection.
We did a follow-up study of the four randomised trials
to investigate these outcomes.
0·60 (95% CI 0·40—0·89), with no heterogeneity between studies (p=0·52). Detection of invasive cervical
carcinoma was similar between screening methods
during the first 2·5 years of follow-up (0·79, 0·46—
1·36) but was significantly lower in the experimental
arm thereafter (0·45, 0·25—0·81). In women with a
negative screening test at entry, the rate ratio was
0·30 (0·15—0·60). The cumulative incidence of invasive cervical carcinoma in women with negative entry
tests was 4·6 per 105 (1·1—12·1) and 8·7 per 105
(3·3—18·6) at 3·5 and 5·5 years, respectively, in the
experimental arm, and 15·4 per 105 (7·9—27·0) and
36·0 per 105 (23·2—53·5), respectively, in the control
arm. Rate ratios did not differ by cancer stage, but
were lower for adenocarcinoma (0·31, 0·14—0·69)
than for squamous-cell carcinoma (0·78, 0·49—1·25).
The rate ratio was lowest in women aged 30—34
years (0·36, 0·14—0·94).
Methods:
176 464 women aged 20—64 years were randomly
assigned to HPV-based (experimental arm) or cytology-based (control arm) screening in Sweden (Swedescreen), the Netherlands (POBASCAM), England
(ARTISTIC), and Italy (NTCC). We followed up these
women for a median of 6·5 years (1 214 415 personyears) and identified 107 invasive cervical carcinomas
by linkage with screening, pathology, and cancer registries, by masked review of histological specimens, or
from reports. Cumulative and study-adjusted rate ratios (experimental vs control) were calculated for incidence of invasive cervical carcinoma.
Interpretation:
HPV-based screening provides 60—70% greater protection against invasive cervical carcinomas compared
with cytology. Data of large-scale randomised trials
support initiation of HPV-based screening from age 30
years and extension of screening intervals to at least 5
years.
Findings:
The rate ratio for invasive cervical carcinoma among
all women from recruitment to end of follow-up was
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(13)62218-7/abstract
Zwitserse kijk op mammografie screening:
een negatieve blik
The Swiss Cancer League said it was “astonished” at
the report, arguing that it was based on old data, its
methodology was flawed, and it went against the global consensus, which is in favour of screening.
A row has erupted in Switzerland after the Swiss Medical Board recommended that the country’s mammography screening programme for breast cancer be suspended because it leads to too many unnecessary
interventions.
In a report made public on 2 February, the board said
that while systematic mammography screening for
breast cancer saved 1-2 women’s lives for every 1000
screened, it led to unnecessary investigations and
treatment for around 100 women in every 1000.
“The desirable effect is offset by the undesirable effects,” said the report, which was based on study data
from 1963 to 1991 comparing 1000 women who were
screened with 1000 women who were not. The report
also concluded that screening was not cost effective.
The board was founded by the health ministers of the
Swiss cantons, the Swiss Academy of Medical Sciences, the Swiss Medical Association, and the government of Lichtenstein in 2011 to offer independent
expert medical advice. Its report recommended that no
new systematic mammography screening programmes
be introduced in Switzerland and a time limit be set on
existing programmes.
Leading cancer organisations in Switzerland strongly
rejected the report, and it is not clear if any of its advice will lead to a change of policy.
WT 298
Funding:
European Union, Belgian Foundation Against Cancer,
KCE-Centre d'Expertise, IARC, The Netherlands Organisation for Health Research and Development, the
Italian Ministry of Health.
“Like numerous national and international experts and
organisations (WHO, EU), the Cancer League believes
that the pros outweigh the cons,” the organisation said
in a statement.
Swiss Cancer Screening said that the report used exactly the same data that have led respected experts
worldwide to reach the opposite conclusion. It criticised the board for questionable methodology, overemphasis on certain studies, and inaccurate calculations.
In 2013 Switzerland adopted a national strategy
against cancer, recommending systematic screening
for women over 50. Eleven of the country’s 26 cantons
have put screening programmes in place, some only
within the last year. The Federal Public Health Office
said it saw no reason to change that strategy but, it
said, every effort must be made to improve the quality
of mammography screening.
Debate has grown in recent years over the benefits
and disadvantages of breast cancer screening. The
BMJ published a large Canadian study on 11 February, based on more recent data, that drew similar conclusions to those of the Swiss Medical Board.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
In the UK, the parliamentary Science and Technology
Committee is reviewing the evidence underpinning all
national screening programmes and is accepting submissions for the review up to 26 February.
The Netherlands recently reviewed its screening programme and concluded, on 26 January, that the “advantages [of mammography screening] outweigh the
disadvantages.”
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1625
en ondertussen in Canada..
Objective:
To compare breast cancer incidence and mortality up
to 25 years in women aged 40-59 who did or did not
undergo mammography screening.
Design:
Follow-up of randomised screening trial by centre coordinators, the study’s central office, and linkage to
cancer registries and vital statistics databases.
Setting:
15 screening centres in six Canadian provinces,198085 (Nova Scotia, Quebec, Ontario, Manitoba, Alberta,
and British Columbia).
Participants:
89 835 women, aged 40-59, randomly assigned to
mammography (five annual mammography screens)
or control (no mammography).
Interventions:
Women aged 40-49 in the mammography arm and all
women aged 50-59 in both arms received annual
physical breast examinations. Women aged 40-49 in
the control arm received a single examination followed
by usual care in the community.
Main outcome measure:
Deaths from breast cancer.
Results:
During the five year screening period, 666 invasive
breast cancers were diagnosed in the mammography
arm (n=44 925 participants) and 524 in the controls
(n=44 910), and of these, 180 women in the mammography arm and 171 women in the control arm died of
breast cancer during the 25 year follow-up period. The
overall hazard ratio for death from breast cancer diagnosed during the screening period associated with
mammography was 1.05 (95% confidence interval
0.85 to 1.30). The findings for women aged 40-49 and
50-59 were almost identical. During the entire study
period, 3250 women in the mammography arm and
3133 in the control arm had a diagnosis of breast cancer, and 500 and 505, respectively, died of breast cancer. Thus the cumulative mortality from breast cancer
was similar between women in the mammography arm
and in the control arm (hazard ratio 0.99, 95% confidence interval 0.88 to 1.12). After 15 years of follow-up
a residual excess of 106 cancers was observed in the
mammography arm, attributable to over-diagnosis.
Conclusion:
Annual mammography in women aged 40-59 does not
reduce mortality from breast cancer beyond that of
physical examination or usual care when adjuvant
therapy for breast cancer is freely available. Overall,
22% (106/484) of screen detected invasive breast
cancers were over-diagnosed, representing one overdiagnosed breast cancer for every 424 women who
received mammography screening in the trial.
http://www.bmj.com/highwire/filestream/686203/field_h
ighwire_fragment_image_l/0.jpg
http://www.bmj.com/highwire/filestream/686204/field_h
ighwire_fragment_image_l/0.jpg
http://www.bmj.com/highwire/filestream/686205/field_h
ighwire_fragment_image_l/0.jpg
What is already known on this topic
Women with non-palpable breast cancer detected by
mammography experience long term survival that is
superior to that of women with palpable breast cancer
It is not known with accuracy to what extent the survival difference is a consequence of organised screening or of lead time bias and over-diagnosis
What this study adds
Annual mammography screening detected a significant number of small non-palpable breast cancers, but
half of these were examples of over-diagnosis
22% of the screen detected invasive cancers in the
mammography arm were over-diagnosed, representing one over-diagnosed breast cancer for every 424
women who received mammography screening in the
trial
Annual mammography screening had no effect on
breast cancer mortality beyond that of breast physical
examinations
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366?ijkey=e9cd
b79bcaff71bd10411ce21660e82469c9302c&keytype2
=tf_ipsecsha&linkType=ABST&journalCode=bmj&resi
d=348/feb11_9/g366&atom=/bmj/348/bmj.g1625.atom
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 maart
Een persoonlijke keuze
een aantoonbare relatie ook onder de normaal aanvaardbare drempelwaarden.
Een grote Europese studie, gepubliceerd in LANCET
toont overtuigend aan dat er een link is tussen de concentratie fijn stof in de lucht en totale mortaliteit, met
Wat doen extracten van Gingko Biloba nog op de
markt, vraagt Prescrire zich af?
Pag.19
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
In hetzelfde tijdschrift een standpunt over het nut van
vitamines en mineralen in cardiovasculaire preventie:
nutteloos en soms schadelijk..
Hoe behandelt men best otorrhee bij kinderen met een
tympanostomie, een antwoord in NEJM.
Van fijn stof ga je inderdaad dood…
Background:
Few studies on long-term exposure to air pollution and
mortality have been reported from Europe. Within the
multicentre European Study of Cohorts for Air Pollution
Effects (ESCAPE), we aimed to investigate the association between natural-cause mortality and long-term
exposure to several air pollutants.
Citalopram zou nuttig kunnen zijn bij de behandeling
van agitatie bij patiënten met Alzheimer volgens een
bijdrage in JAMA, maar pas op voor nevenwerkingen.
Prostaatkanker blijft regelmatig de medische pers beroeren: in BMJ een vergelijking tussen chirurgie en
radiotherapie, in NEJM een Zweedse langdurige observatie van gelokaliseerde prostaatkanker, chirurgie
versus watchful waiting.
(A) Exposure to PM2·5. (B) Exposure to NO2.
HR=hazard ratio. HRs are presented per 5 μg/m3 for
PM2·5 and per 10 μg/m3 for NO2. The number of observations was 322 159 in the PM2·5 analysis and 367
251 in the NO2 analysis. Particulate matter concentrations were not available for the EPIC-Umeå, EPICVarese, or EPIC-San Sebastian cohorts. For E3N and
SAPALDIA, particulate matter concentrations were
available for part of the cohort.
Methods:
We used data from 22 European cohort studies, which
created a total study population of 367 251 participants. All cohorts were general population samples,
although some were restricted to one sex only. With a
strictly standardised protocol, we assessed residential
exposure to air pollutants as annual average concentrations of particulate matter (PM) with diameters of
less than 2·5 μm (PM2·5), less than 10 μm (PM10),
and between 10 μm and 2·5 μm (PMcoarse), PM2.5
absorbance, and annual average concentrations of
nitrogen oxides (NO2 and NOx), with land use regression models. We also investigated two traffic intensity
variables—traffic intensity on the nearest road (vehicles per day) and total traffic load on all major roads
within a 100 m buffer. We did cohort-specific statistical
analyses using confounder models with increasing
adjustment for confounder variables, and Cox proportional hazards models with a common protocol. We
obtained pooled effect estimates through a randomeffects meta-analysis.
Findings:
The total study population consisted of 367 251 participants who contributed 5 118 039 person-years at risk
(average follow-up 13·9 years), of whom 29 076 died
from a natural cause during follow-up. A significantly
increased hazard ratio (HR) for PM2·5 of 1·07 (95% CI
1·02—1·13) per 5 μg/m3 was recorded. No heterogeneity was noted between individual cohort effect estimates (I2 p value=0·95). HRs for PM2·5 remained
significantly raised even when we included only participants exposed to pollutant concentrations lower than
the European annual mean limit value of 25 μg/m3
(HR 1·06, 95% CI 1·00—1·12) or below 20 μg/m3
(1·07, 1·01—1·13).
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(13)62158-3/fulltext?_eventId=login
Met het editorial in LANCET:
Air pollution has long been associated with detrimental
effects on human health, from the treaty presented by
John Evelyn, a founding member of the Royal Society,
to King Charles II in 1661 describing the effect of exInterpretation:
posure to the “aer and smoake of London” on resiLong-term exposure to fine particulate air pollution was
dents, to well-documented air pollution episodes such
associated with natural-cause mortality, even within
as the great smog of London in 1952. The latter inciconcentration ranges well below the present European
dent focused the attention of the general public, politiannual mean limit value.
cians, and the scientific community, and led to implementation of the Clean Air Act, and to attempts to
Adjusted association between natural cause mortality
quantify and explain the association between air polluand exposure to PM2·5 and NO2 (with main model
tion and poor health. Subsequent public health inter3)—results from cohort-specific analyses and randomventions to limit fine particulate air pollution (particulate
effects meta-analyses
matter with a diameter smaller than 2·5 μm [PM2·5])
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
emissions have led to major improvements in air quality in the UK, USA, and Europe. These improvements
in air quality have been accompanied by demonstrable
benefits to human health. Pope and colleagues2 reported that PM2·5 concentrations fell by a third from
the early 1980s to the late 1990s across major US
metropolitan areas, with each 10 μg/m3 reduction associated with an increase in life expectancy of 0·61
years.
The idea that air pollution episodes have a detrimental
effect on health is now rarely contested, with acute
exposures to high concentrations of air pollutants
known to exacerbate existing cardiopulmonary disorders. However, to establish whether daily exposures to
background air pollution in our urban areas have a
cumulative effect on health has been challenging. A
report from the prospective Cancer Prevention II study
of the American Cancer Society, including about 500
000 participants, showed that each 10 μg/m3 increase
in fine particulate air pollution was associated with a
6% increase in all-cause mortality, and with a 9% increase in risk of cardiopulmonary mortality and a 14%
increase in risk of lung cancer. Partly on the basis of
these estimates, the Global Burden of Disease study
ranks exposure to indoor and outdoor air pollution as
the third and ninth leading risk factors for mortality,
respectively, with indoor air pollution responsible for
about 3·5 million deaths and outdoor air pollution for
3·2 million deaths each year. Air pollution is a particular public health concern in rapidly developing countries where there have been major increases in particulate matter emissions as a result of industrialisation
and urbanisation. Indeed, many of the world's of the
world's most polluted cities are found in the developing
countries of central Asia, the Middle East, and the Indian subcontinent. Large increases in morbidity and
mortality with increasing exposure to particulate matter
air pollution have been shown in these areas with very
high levels of background air pollution, and in China
alone urban ambient air pollution is estimated to lead
to the loss of more than 25 million disability-adjusted
life-years annually.
In The Lancet, Rob Beelen and colleagues present a
timely analysis of pooled data from 22 longitudinal
cohort studies across Europe, including more than 360
000 people followed up for an average of 13·9 years.
The authors show a 7% increase in natural cause mortality with each 5 μg/m3 increase in PM2·5 concentration (hazard ratio [HR] 1·07, 95% CI 1·02—1·13).
These findings are important because they present
contemporary evidence from diverse European populations exposed to PM2·5 concentrations below the
limits recommended in existing guidelines (table). Although the authors do not explore causes of death,
they recently reported an 18% increase in lung cancer
incidence for each 5 μg/m3 increase in PM2·5 concentration in this cohort. Furthermore, they allude to important differences between their European cohorts
and published US cohorts, with no excess risk of death
from ischaemic heart disease recorded in Europe. This
finding is surprising in view of the well-established link
Pag.21
between exposure to air pollution and ischaemic heart
disease. Indeed, previous reports in The Lancet have
identified exposure to road traffic as the single biggest
population-attributable risk factor for triggering acute
myocardial infarction, and the underlying biological
and pathophysiological mechanisms responsible have
been defined. Beelen and colleagues also show that
air pollution is associated with excess mortality in men
(HR 1·14, 95% CI 1·04—1·24) and not women
(0·99, 0·92—1·07), which differs from previous studies
in which the difference between sexes was less notable. These differences are intriguing and certainly warrant further investigation.
Existing recommended guidelines for PM2·5 and
PM10 exposure limits
PM2·5=particulate matter with diameter of less than
2·5 μm. PM10=particulate matter with diameter of less
than 10 μm.
* Three exceedances permitted per year.
† 35 exceedances permitted per year.
‡ Averaged over 3 years.
§ Not to be exceeded more than once per year, averaged over 3 years.
Beelen and colleagues' study has some important limitations that should be acknowledged. Although the
data collection for some of these large European cohorts began in 1985 before air pollution monitoring
networks were widely established, air pollution was
measured between 2008 and 2011, and after follow-up
was complete for all cohorts. The authors extrapolated
exposures for each cohort back to the start of the
study period, and therefore exposure misclassification
might have occurred. Furthermore, the authors partly
restrict their analyses to those participants with annual
exposures below the EU guideline limit of 25 μg/m3
and a lower threshold of 20 μg/m3, and the validity of
stratifying populations based on exposures estimated
by extrapolation could be questioned. Finally, pooled
individual patient data were not available in this analysis, which limited the power of the study to assess
heterogeneity and susceptibility across different risk
groups and regions.
Despite major improvements in air quality in the past
50 years, the data from Beelen and colleagues' report
draw attention to the continuing effects of air pollution
on health. These data, along with the findings from
other large cohort studies, suggest that further public
and environmental health policy interventions are necessary and have the potential to reduce morbidity and
mortality across Europe. Movement towards more
stringent guidelines, as recommended by WHO,
should be an urgent priority.
We declare that we have no conflicts of interest.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(13)62570-2/fulltext
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Farmacologie
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49195/0/NewsDetails.a
spx
Ginkgo biloba: que fait-il encore sur le marché?
Vitamines et minéraux: pas d'efficacité en prévention cardiovasculaire
Les médicaments à base de Ginkgo biloba non associé restent autorisés dans les troubles cognitifs du
sujet âgé, une indication dont la balance bénéficesrisques a pourtant été jugée défavorable en 2012 par
la Commission d'autorisation de mise sur le marché de
l'Agence française des médicaments.
Les compléments à base de vitamines et minéraux ne
sont pas efficaces dans la prévention des événements
cardiovasculaires, et certains sont peut-être nocifs.
Le Ginkgo biloba non associé (Tanakan° ou autre) a
longtemps été autorisé en France dans diverses situations : troubles cognitifs chez les patients âgés,
troubles auditifs et visuels, syndromes de Raynaud,
etc. Il n'a pas d'efficacité démontrée au-delà d'un effet
placebo, mais il expose à des réactions d'hypersensibilité, à des troubles digestifs et à des hémorragies.
Après réévaluation des données d'efficacité et de
pharmacovigilance en 2011 et en 2012, la Commission d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de
l'Agence française des médicaments (ANSM) avait
conclu à une balance bénéfices-risques défavorable
des médicaments à base de Ginkgo biloba dans
toutes les indications, ainsi que dans une "nouvelle"
indication proposée par certaines firmes : les «
troubles cognitifs du sujet âgé » en remplacement du «
déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé ». La Commission d'AMM avait
pointé les insuffisances méthodologiques de l'étude
fournie à l'appui de cette proposition.
Allant à l'encontre de deux avis défavorables de la
Commission d'AMM en place en 2011 et 2012, l'ANSM
a maintenu les AMM des médicaments à base de
Ginkgo biloba dans la "nouvelle" indication. L'ANSM,
interrogée à deux reprises par Prescrire, n'en a pas
fourni les raisons.
Quand la balance bénéfices-risques défavorable d'un
médicament est établie, alors un retrait du marché
s'impose pour protéger les patients.
En pratique, mieux vaut écarter des soins le Ginkgo
biloba qui expose à certains effets indésirables sans
faire mieux qu'un placebo.
Pediatrie
Behandeling van otorrhee bij kinderen met
een tympanostomie
Background:
Recent guidance for the management of acute otorrhea in children with tympanostomy tubes is based on
limited evidence from trials comparing oral antibiotic
agents with topical antibiotics.
Methods:
In this open-label, pragmatic trial, we randomly assigned 230 children, 1 to 10 years of age, who had
acute tympanostomy-tube otorrhea to receive hydrocortisone–bacitracin–colistin eardrops (76 children) or
oral amoxicillin–clavulanate suspension (77) or to undergo initial observation (77). The primary outcome
was the presence of otorrhea, as assessed otoscopiWT 298
En 2010, les données d'évaluation avaient déjà montré l'absence d'effet bénéfique des compléments à
base de vitamines et minéraux en prévention cardiovasculaire. Un vaste essai a conforté ces conclusions.
Cet essai a comparé l'effet d'une prise quotidienne
d'un placebo à l'effet d'une prise quotidienne d'un
complément alimentaire associant diverses vitamines
et minéraux, chez environ 15 000 hommes âgés de
plus de 50 ans suivis pendant une dizaine d'années.
Dans les deux groupes, l'incidence annuelle des événements cardiovasculaires n'a pas été statistiquement
différente. La mortalité totale a aussi été similaire. Il
n'est pas apparu de bénéfices à prendre un complément de vitamines et minéraux, y compris chez les
personnes à risque cardiovasculaire élevé ou avec un
antécédent d'événement cardiovasculaire.
Par ailleurs, une synthèse de 56 essais de bonne qualité méthodologique a comparé des compléments alimentaires versus placebo ou absence de complément
en termes de mortalité totale. La méta-analyse de ces
essais, chez plus de 240 000 personnes, a montré une
mortalité totale faiblement augmentée en cas de prise
de complément à base de vitamines. Ce risque a été
observé surtout en cas de prise de bêtacarotène, un
précurseur de la vitamine A.
En pratique, les compléments à base de vitamines et
minéraux n'ont pas d'efficacité en prévention cardiovasculaire, et certains sont peut-être nocifs. Mieux
vaut adopter une alimentation proche du régime dit
méditerranéen, riche en céréales, en fruits et en légumes, dont l'efficacité en prévention cardiovasculaire
est démontrée.
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49198/0/NewsDetails.a
spx
cally, 2 weeks after study-group assignment. Secondary outcomes were the duration of the initial otorrhea
episode, the total number of days of otorrhea and the
number of otorrhea recurrences during 6 months of
follow-up, quality of life, complications, and treatmentrelated adverse events.
Results:
Antibiotic–glucocorticoid eardrops were superior to
oral antibiotics and initial observation for all outcomes.
At 2 weeks, 5% of children treated with antibiotic–
glucocorticoid eardrops had otorrhea, as compared
with 44% of those treated with oral antibiotics (risk
difference, −39 percentage points; 95% confidence
interval [CI], −51 to −26) and 55% of those treated with
initial observation (risk difference, −49 percentage
points; 95% CI, −62 to −37). The median duration of
the initial episode of otorrhea was 4 days for children
treated with antibiotic–glucocorticoid eardrops versus
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
5 days for those treated with oral antibiotics (P<0.001)
and 12 days for those who were assigned to initial
observation (P<0.001). Treatment-related adverse
events were mild, and no complications of otitis media,
including local cellulitis, perichondritis, mastoiditis, and
intracranial complications, were reported at 2 weeks.
Conclusions:
Antibiotic–glucocorticoid eardrops were more effective
than oral antibiotics and initial observation in children
with tympanostomy tubes who had uncomplicated
acute otorrhea. (Funded by the Netherlands Organization for Health Research and Development; Netherlands Trial Register number, NTR1481.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301630
Psychiatrie
Inventory (CMAI) and the Neuropsychiatric Inventory
(NPI), ability to complete activities of daily living
(ADLs), caregiver distress, cognitive safety (based on
scores from the 30-point Mini Mental State Examination [MMSE]), and adverse events.
Citalopram voor agitatie bij Alzheimer
Importance:
Agitation is common, persistent, and associated with
adverse consequences for patients with Alzheimer
disease. Pharmacological treatment options, including
antipsychotics are not satisfactory.
Objective:
The primary objective was to evaluate the efficacy of
citalopram for agitation in patients with Alzheimer disease. Key secondary objectives examined effects of
citalopram on function, caregiver distress, safety, cognitive safety, and tolerability.
Design, Setting, and Participants:
The Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease
Study (CitAD) was a randomized, placebo-controlled,
double-blind, parallel group trial that enrolled 186 patients with probable Alzheimer disease and clinically
significant agitation from 8 academic centers in the
United States and Canada from August 2009 to January 2013.
Interventions:
Participants (n = 186) were randomized to receive a
psychosocial intervention plus either citalopram
(n = 94) or placebo (n = 92) for 9 weeks. Dosage began at 10 mg per day with planned titration to 30 mg
per day over 3 weeks based on response and tolerability.
Main Outcomes and Measures:
Primary outcome measures were based on scores
from the 18-point Neurobehavioral Rating Scale agitation subscale (NBRS-A) and the modified Alzheimer
Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression
of Change (mADCS-CGIC). Other outcomes were
based on scores from the Cohen-Mansfield Agitation
Urologie
Prostaatkanker: chirurgie of radiotherapie?
Objective:
To compare the survival outcomes of patients treated
with surgery or radiotherapy for prostate cancer.
Design:
Observational study.
Setting:
Sweden, 1996-2010.
Pag.23
Results:
Participants who received citalopram showed significant improvement compared with those who received
placebo on both primary outcome measures. The
NBRS-A estimated treatment difference at week 9
(citalopram minus placebo) was −0.93 (95% CI, −1.80
to −0.06), P = .04. Results from the mADCS-CGIC
showed 40% of citalopram participants having moderate or marked improvement from baseline compared
with 26% of placebo recipients, with estimated treatment effect (odds ratio [OR] of being at or better than a
given CGIC category) of 2.13 (95% CI, 1.23-3.69),
P = .01. Participants who received citalopram showed
significant improvement on the CMAI, total NPI, and
caregiver distress scores but not on the NPI agitation
subscale, ADLs, or in less use of rescue lorazepam.
Worsening of cognition (−1.05 points; 95% CI, −1.97 to
−0.13; P = .03) and QT interval prolongation (18.1 ms;
95% CI, 6.1-30.1; P = .01) were seen in the citalopram
group.
Conclusions and Relevance:
Among patients with probable Alzheimer disease and
agitation who were receiving psychosocial intervention, the addition of citalopram compared with placebo
significantly reduced agitation and caregiver distress;
however, cognitive and cardiac adverse effects of
citalopram may limit its practical application at the
dosage of 30 mg per day.
Trial Registration
clinicaltrials.gov Identifier:
NCT00898807
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
29989
Participants:
34 515 men primarily treated for prostate cancer with
surgery (n=21 533) or radiotherapy (n=12 982). Patients were categorised by risk group (low, intermediate, high, and metastatic), age, and Charlson comorbidity score.
Main outcome measures:
Cumulative incidence of mortality from prostate cancer
and other causes. Competing risks regression hazard
ratios for radiotherapy versus surgery were computed
without adjustment and after propensity score and
traditional (multivariable) adjustments, as well as after
propensity score matching. Several sensitivity analyses were performed.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Results:
Prostate cancer mortality became a larger proportion
of overall mortality as risk group increased for both the
surgery and the radiotherapy cohorts. Among patients
with non-metastatic prostate cancer the adjusted subdistribution hazard ratio for prostate cancer mortality
favoured surgery (1.76, 95% confidence interval 1.49
to 2.08, for radiotherapy v prostatectomy), whereas
there was no discernible difference in treatment effect
among men with metastatic disease. Subgroup analyses indicated more clear benefits of surgery among
younger and fitter men with intermediate and high risk
disease. Sensitivity analyses confirmed the main findings.
Conclusions:
This large observational study with follow-up to 15
years suggests that for most men with non-metastatic
prostate cancer, surgery leads to better survival than
does radiotherapy. Younger men and those with less
comorbidity who have intermediate or high risk local-
Gelokaliseerde prostaatkanker: radicale prostatectomie of watchful waiting?
Background:
Radical prostatectomy reduces mortality among men
with localized prostate cancer; however, important
questions regarding long-term benefit remain.
Methods:
Between 1989 and 1999, we randomly assigned 695
men with early prostate cancer to watchful waiting or
radical prostatectomy and followed them through the
end of 2012. The primary end points in the Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG4) were death from any cause, death from prostate
cancer, and the risk of metastases. Secondary end
points included the initiation of androgen-deprivation
therapy.
Results:
During 23.2 years of follow-up, 200 of 347 men in the
surgery group and 247 of the 348 men in the watchfulwaiting group died. Of the deaths, 63 in the surgery
group and 99 in the watchful-waiting group were due
to prostate cancer; the relative risk was 0.56 (95%
confidence interval [CI], 0.41 to 0.77; P=0.001), and
ised prostate cancer might have a greater benefit from
surgery.
What is already known on this topic
High quality evidence comparing cancer outcomes
after surgery and radiotherapy in men with prostate
cancer is lacking
Many observational datasets do not have accurate and
complete data recording with sufficient follow-up making these comparative effectiveness studies subject to
bias
What this study adds
The majority of men with clinically localised prostate
cancer might benefit more from surgery than radiotherapy, whereas radiotherapy might be preferable in
men with metastatic disease
Younger men and those with fewer comorbidities who
have intermediate or high risk localised prostate cancer might have a greater benefit from surgery
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1502
the absolute difference was 11.0 percentage points
(95% CI, 4.5 to 17.5). The number needed to treat to
prevent one death was 8. One man died after surgery
in the radical-prostatectomy group. Androgendeprivation therapy was used in fewer patients who
underwent prostatectomy (a difference of 25.0 percentage points; 95% CI, 17.7 to 32.3). The benefit of
surgery with respect to death from prostate cancer
was largest in men younger than 65 years of age (relative risk, 0.45) and in those with intermediate-risk prostate cancer (relative risk, 0.38). However, radical prostatectomy was associated with a reduced risk of metastases among older men (relative risk, 0.68;
P=0.04).
Conclusions:
Extended follow-up confirmed a substantial reduction
in mortality after radical prostatectomy; the number
needed to treat to prevent one death continued to decrease when the treatment was modified according to
age at diagnosis and tumor risk. A large proportion of
long-term survivors in the watchful-waiting group have
not required any palliative treatment. (Funded by the
Swedish Cancer Society and others.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311593
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Voor u gewikt en gewogen: diverse bronnen
van patiënten-informatie
patiënten-informatie en deel ik enkele vaststellingen/bedenkingen i.v.m. deze bronnen met jullie.
Ze schieten tegenwoordig als paddenstoelen uit de
grond de visieteksten en congressen over empowerment van de patiënt. Een essentiële eerste stap in
empowerment is het verschaffen van juiste informatie
op maat van de patiënt.
www.Gezondheidenwetenschap.be
Voor deze bijdrage aan de wetenschappelijke tijdingen
ben ik gaan snuffelen in enkele online bronnen van
WT 298
Dit is een recent initiatief vanuit CEBAM met steun van
de Vlaamse overheid dat de informatie in richtlijnen en
uit wetenschappelijke studies ter beschikking stelt van
het bredere niet medische publiek. Er is al een redelijk
uitgebreid aanbod dat vermoedelijk nog uitgebreider
gaat worden en er is een handige zoekfunctie op basis
van lichaamsdelen en geslacht. Het is snel duidelijk
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
vanwaar de informatie achter de informatie komt en
hoe recent de informatie is.
Domus Medica patiëntenfolders (via
www.Domusmedica.be)
Mooie folders zowel qua inhoud als lay-out met een
duidelijke bronvermelding. Wel maar aanwezig van
een redelijk beperkt aantal aandoeningen.
NHG patiëntenfolders
(www.nhg.org/thema/patiëntenvoorlichting)
Duidelijke folders die zoals alle materiaal van de het
Nederlands huisartsen genootschap makkelijk te bestellen zijn. Een groot aanbod die aansluiten bij het
eveneens vrij volledig aanbod aan NHG standaarden
die volgens duidelijek procedures tot stand komen en
ge-update worden.
WWW.gezondheid.be
Een website waar een aantal patiënten mij al eens op
wezen en waarvan ze dachten dat die van de overheid
was. Het is echter minder makkelijk te vinden wie er
juist echt achter zit. Vermoedelijk een commerciële
organisatie die wel duidelijk de redactieraad vermeld.
Op deze site is er een zeer volledig aanbod met soms
bronvermeldingen en soms ook niet. Soms nogal tendencieuze keuzes in onderwerp en schrijfstijl ipv een
eerder neutrale toon. Bovendien erg veel reclame,
vaak voor pseudowetenschappelijke initatieven.
Deze bevatten ook in wisselende mate informatie onder de vorm van folders of filmpjes over diverse aandoeningen. Sommige bevatten duidelijke bronvermelding en datering en andere niet. Sommige stukken zijn
sterk authority based en andere zeer sterk patient gericht. Over sommige specialistische aandoeningen (vb
ALS) kan je zeer veel terugvinden, over andere aandoeningen vaak veel minder. Je vind er dus vooral info
over specifieke specialiste aandoeningen of info over
bepaalde procedures en veel minder over algemene
gezondheids- items of preventie van aandoeningen.
Test aankoop (alleen voor abonnees)
Test aankoop heeft een speciaal magazine dat gaat
over gezondheid en een groot archief aan patiëntenbrieven en rapporteringen van wetenschappelijk
nieuws. Er is een duidelijke bron en auteur vermelding
en ze slagen er in om de juiste nuances te brengen
enerzijds en anderzijds correcte informatie te verschaffen over complexe aandoeningen op maat van niet
medisch geschoolden. Nadeel is uiteraard dat de informatie alleen maar beschikbaar is voor abonnees en
dus minder geschikt is om mee te geven aan patiënten
die bij ons komen consulteren. Sinds kort heeft test
aankoop overigens ook een infolijn (gezondheidslijn)
waar je terecht kan met vragen over “de prijs of het
nut van geneesmiddelen die u neemt, een behandeling die u volgt of een onderzoek dat u moet ondergaan”.
Diverse websites van diverse (universitaire) ziekenhuizen. (vb UZ LEUVEN.be)
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
Pag.25
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
MCH-Nieuws
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
MCH-Nieuws
Pick-Updienst tijdens de paasvakantie
Via deze oproep willen wij aan alle artsen met een vaste pick-up regeling vragen om tijdig door te geven wanneer de
praktijk gesloten is.
Dankzij deze info staat de pick-up niet nodeloos voor een gesloten deur en worden de (dringende) stalen sneller in
het labo afgegeven.
Om diezelfde redenen appreciëren wij ten zeerste dat u afbelt wanneer er geen labostalen zijn.
Telefonisch pick-up afbellen of verlof doorgeven: 016 310 191 >> keuze 2
Of online via Hospiview: https://agenda.mcharts.be/leuven/extern
Pag.27
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
MCH-Nieuws
Betreft: Verkiezingen op 25 mei 2014
Niet iedereen is in de mogelijkheid zich persoonlijk op 25 mei 2014 naar de stembus te begeven.
Indien dit te wijten is aan medische redenen dient u een attest op te maken voor uw patiënten.
De voorgedrukte attesten tot
‘vrijstelling van de kiesplicht’ kan u op 3 manieren
bekomen:
1) vul onderstaand strookje in en geef dit mee
aan de pick-updienst (bij de eerstvolgende
ophaling stalen)
2) contacteer het onthaal: 016 310 191
3) mail naar:
[email protected]
Wij hopen u en uw patiënten hiermee van
dienst te zijn.
Met vriendelijke groeten,
Dorien Van Rampelberg
Communicatie MCH
Jan Willems
Alg. directeur
dr. Hendrik De Vis
Med. directeur
"…………………………………………………………………………………………………
Dokter :
Adres :
Wenst ………. aantal* boekjes ‘vrijstelling van de kiesplicht’ te bekomen.
* 50 attesten per boekje
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Nieuws van ACHIL
In 2012 hebben de huisartsen succesvol de gegevens
van hun zorgtrajectpatiënten geregistreerd via de webtoepassing ACHIL. De Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN) hebben nu hun individueel feedback
rapport ontvangen van het RIZIV. In het rapport zijn
zowel vergelijkende tabellen als “benchmarking” grafieken te bekijken.
Zo kan men per LMN vergelijken waar de patiënten
zich bevinden t.o.v. de overige patiënten.
Twee complementaire gegevensbronnen werden gebruikt: de terugbetalingsgegevens van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) en de gegevens geregistreerd door de huisarts. Deze bronnen gaven informatie over de klinische toestand van de patiënten in
de netwerken en over de zorg die ze ontvingen.
De ‘bron IMA’
leverde gegevens voor de periode 01/01/2006 31/12/2010 voor 8528 patiënten met een zorgtrajectdiabetes mellitus type 2 en voor 8175 patiënten met
een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie.
De ‘bron huisarts
leverde informatie van 18250 zorgtraject diabetes mellitus type 2 patiënten en 12889 zorgtraject chronische
nierinsufficiëntie patiënten. Volgens het RIZIV hadden
38713 patiënten een zorgtraject afgesloten op
31/12/2011.
Resultaten
· Aantal ZTJ
Per LMN werd het aantal ZTJ afgesloten eind 2010
(bron IMA) alsook het aantal ZTJ geregistreerd eind
2011 (bron HA) weergegeven.
· Beschrijving ZTJ patiënten
Elke deelnemende huisarts alsook elke LMN kreeg
een gedetailleerde beschrijving van zijn ZTJ patiënten. Tabel 1 geeft de gemiddelde algemene waarden
weer.
Tabel 1: kenmerken van ZT patiënten (bron: huisarts,
2008-2011)
ZT DM2 patiënt ZTCNI patiënt
Leeftijd
68 jaar
74 jaar
Duur zorgtra- 15 maanden
17 maanden
ject
Geslacht:
48%
48%
vrouw
Bijkomend ZT
3% bijkomend 5% bijkomend
ZTJ CNI
ZTJ D2M
Met een renale
32%
diagnose van
diabetes
· Uitkomstparameters
Elke deelnemende huisarts alsook elk LMN kreeg de
uitkomstparameters van zijn ZTJ patiënten. Tabel 2
geeft de gemiddelde algemene waarden weer.
Tabel 2: uitkomstparameters: meest recente waarde.
(bron: huisarts, 2008-2011)
ZTDM2 pati- ZTCNI paent
tiënt
HbA1c (pct)
7.5
LDL-cholesterol
90.3
(mg/dl)
Systolische bloeddruk 133.8
133.9
(mmHg)
Diastolische bloeddruk 77.8
76.6
(mmHg)
BMI (kg/m²)
30.6
eGFR (ml/min/1.73m²)
30.8
Creatinine (mg/dl)
2.2
Hemoglobine (g/dl)
12.3
Parathormoon (pg/ml)
102.0
· Zorgprocessen en zelfzorg faciliterende maatregelen
Via tabellen wordt elk LMN vergeleken met de andere netwerken
Contacteer de zorgtrajectpromotor uit uw regio voor lokale gegevens.
LMN Druivenstreek, Kristien Vliegen
LMN Groot-Leuven, Fabrice Hamel, Roos Wouters
LMN Hageland, Katrien Verschueren
LMN Harno, Isabelle Messely
LMN Tienen-Landen, Kristin Siegel, Margo Vanvelthoven
Contactgegevens vindt u via www.zorgtrajecten-brabant.be onder Lokale Multidisciplinaire Netwerken.
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
Pag.29
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 298
Tentoonstelling MCH Leuven
April - Mei 2014
JACOBS Marina
“Zoals zovele begon ik jaren terug met een schuchtere
poging een kussen in patchwork te naaien. Zo rolde ik
van een eerste poging in een ware passie. Het uitwerken van een idee, het zoeken van kleuren en stofjes,
het schikken en herschikken van de figuren en dan
eenmaal aan het naaien, het zien groeien van de quilt
tot een geheel, het geeft me telkens de voldoening iets
gecreëerd te hebben. Voor mij blijft het ontwerpen van
een quilt een uitlaatklep, terwijl mijn handen bezig zijn
laat ik de spanningen en de dagelijkse stress uit mijn
hoofd wegglijden.”
Jacobs Marina
3010 Kessel-Lo
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
WT 298
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30

Overzicht nevenfuncties werkgroep locoregionaal

2014 Role of indoleamine in immunosuppression

te downloaden

2014 Sexuality and cancer for the frontline

Zorgmanager Fysiotherapie (was eerst poli Derma/Urologie

Uitnodiging - Medisch Centrum Haaglanden

Link PubMed

Dia 1 - Aride

City of Women, gelegen op de grens van O-Vl en