1
Colofon
Publicatietitel
Uitgavedatum
Opdrachtgever
Auteurs
m.m.v.
In plaats van overleven
Een onderzoek naar de toegevoegde waarde van Praktijk Tebéyo in het aanbod van
psychologische hulpverlening voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de
regio Haaglanden
7 oktober 2014
Praktijk Tebéyo
Marit Moll - MollsFocus
Suzanne Tan - Bureau Tangram
Cathy Theunissen
© MollsFocus & Bureau Tangram, Utrecht 2014.
Het auteursrecht van deze publicatie berust bij MollsFocus en Bureau Tangram.
Gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld.
Suzanne Tan
Bureau Tangram
Willem Arntszkade 38 bis
3515 AJ Utrecht
Marit Moll
MollsFocus
Laan van Chartroise 70
3552 EX Utrecht
Van overleven naar leven...
Mijn wereld staat stil
Zó moe van mijn hele leven overleven
Van het jarenlang vechten, het verdringen van de pijn, het verdragen van de angst.
Een soort van leven
dat ik niet meer kan
Een overleven, in eenzaamheid,
dat ik niet meer wil.
Uitleg, begrip, erkenning wordt liefdevol gegeven
In alle vertrouwen open ik mijn gevoel
Zó bang, zóveel schaamte, een rivier van verdriet
Alles in de war, soms al een beetje boos, die eeuwige pijn
Moeilijk en zwaar,
zoals bij iedere geboorte van iets nieuws
Ik leer, ik leer ademen, ik leer voelen
en straks mag ik eindelijk leven.
M.A. - Cliënt Tebéyo
Inhoudsopgave
Voorwoord
1.
1.1
1.2
1.3
Inleiding
Onderzoek naar beschikbare psychologische zorg in de regio Haaglanden
De opzet van het onderzoek
Leeswijzer
1
1
2
3
2.
Behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld:
Een theoretische verkenning
Definitie en prevalentie van huiselijk geweld
Definitie en prevalentie van seksueel geweld
Gevolgen van ingrijpende levensgebeurtenissen
2.3.1 Dynamisch stress-kwetsbaarheidsmodel
2.3.2 Psychologische gevolgen
2.3.3 Speciaal aandacht voor vroegkinderlijke traumatisering
2.3.4 Emotionele problemen
2.3.5 Lichamelijke en seksuele problemen
2.3.6 Maatschappelijke en financiële problemen
2.3.7 Tot slot
Hulp bij herstel van huiselijk of seksueel geweld
2.4.1 Psychologische zorg
2.4.2 Fasering van behandeling
2.4.3 Belang van de behandelrelatie
2.4.4 Succes van de behandeling
Evidence based methodieken
2.5.1 Bewezen effectieve methodieken
2.5.2 Lichaamsgerichte therapieën
2.5.3 Groepsinterventies
5
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
5
7
7
8
10
11
11
12
13
13
13
14
14
16
16
18
18
19
19
Verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden:
Een staalkaart van de beschikbare psychologische zorg
Staalkaart signalerende en verwijzende organisaties
Staalkaart verwijzende organisaties en behandelaren
Profiel van behandelaren in de regio Den Haag
Profiel van aanwezige psychologische zorg in de regio Den Haag
Tot slot: een specialistisch behandelcentrum in de regio
21
Behandelmethode van Praktijk Tebéyo: doelgroep, visie en behandeling
Inleiding
Doelgroep van praktijk Tebéyo
Visie op de problematiek en het doel van de behandeling
De Tebéyo-behandeling
4.4.1 Kernelementen van de Tebéyo-behandeling
4.4.2 Kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt
4.4.3 Start en basis van de behandeling:
voorliggende zorgen wegnemen en psycho-educatie
4.4.4 Kern van de behandeling: verwerken van het trauma
4.4.5 Eindfase behandeling
42
42
42
44
46
47
48
50
21
24
26
33
41
52
54
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4
5.5
Dossieranalyse: De cliëntenpopulatie van Praktijk Tebéyo
Omvang en kenmerken van de cliëntenpopulatie
Duur en intensiteit van de behandeling
Hulpvraag en therapiedoelen
Resultaten van de behandeling
Kosten van de behandeling
Cliëntprofielen
5.5.1 De profielen
5.5.2 Verschillen in duur, kosten en resultaat van de behandeling
55
55
58
61
63
67
68
69
69
6.
71
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
De ervaring van cliënten van Praktijk Tebéyo:
impact van het trauma en de opbrengst van de behandeling
Deelnemers aan de enquête
Geweldservaringen van de cliënten van Tebéyo
Hulp zoeken bij Tebéyo
Verwachtingen, ervaringen en resultaten van de behandeling bij Tebéyo
Waardering van de behandeling bij Praktijk Tebéyo
7.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
Effect van de behandeling: kosten en baten gewogen
Kosteneffectiviteit
Kwaliteit van leven
Relatie met partner en kinderen
Sociale steun
Goed en gezond leven
Emotionele en psychische problemen
De kosten en baten gewogen
De baten nader gespecificeerd
De kosten en baten vergeleken
88
88
90
91
92
93
94
96
97
98
8.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
Samenvatting en conclusie
Wat is een goede behandelmethode voor de doelgroep?
Welk aanbod van psychologische zorg is er voor de doelgroep in de regio Haaglanden?
De behandelmethode van Praktijk Tebéyo
De cliëntengroep van Praktijk Tebéyo
Wat vinden de (ex-)cliënten van Praktijk Tebéyo van de resultaten van de behandeling?
Kosten en baten gewogen
De meerwaarde van Praktijk Tebéyo
8.7.1 De toegevoegde waarde van de psychologische zorg van Praktijk Tebéyo
8.7.2 Het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo
Bijlagen
1.
Literatuur
2.
Methodologische verantwoording online search en interviews met behandelaren en verwijzers
3.
Methodologische verantwoording dossieranalyse
4.
Methodologische verantwoording LatenteKlasseAnalyse
5.
Methodologische verantwoording enquête
6.
Methodologische verantwoording diepte-interviews
71
72
76
79
86
99
99
100
101
102
103
104
106
106
108
111
116
119
125
128
130
Voorwoord
Het zal je maar gebeuren, slachtoffer worden van seksueel of huiselijk geweld. Gekwetst worden in het meest
persoonlijke en intieme, vaak door mensen die het dichtst bij je staan. Het gebeurt helaas vaker dan je denkt,
en het overkomt vrouwen én mannen, jongens en meisjes. Het is een veelal traumatische ervaring met
verstrekkende psychische en lichamelijke gevolgen. Niet alleen voor het slachtoffer zelf, maar ook voor
partners, ouders of kinderen.
Als iemand dit overkomt, dan wens je diegene toch alle hulp en steun toe die mogelijk is? En toch gaat het
daar vaak mis. Als slachtoffers al hun schuld- en schaamtegevoelens en angst overwinnen en er met iemand
over durven te praten, is dat geen garantie voor gepaste hulp. Er is bij veel hulpverleners en (professionele)
opvoeders sprake van zogenaamde ‘handelingsverlegenheid’. Als men al een vermoeden heeft van seksueel
geweld, weet men zich vaak geen raad. ‘Weet ik het wel zeker, hoe maak ik het bespreekbaar zonder dat ik
de relatie met de cliënt/patiënt schaadt? Welke hulp is effectief en waar vind ik deze?’
De zoektocht die veel cliënten af moeten leggen voordat ze bij goede hulp terecht komen, is schrijnend. Als er
lang genoeg geen, of geen goede hulp geboden wordt, lijken slachtoffers zelfs ‘therapie-resistent’ te worden
met alle gevolgen van dien, ook voor de partners, ouders of kinderen die onder de gevolgen lijden.
Maar wat is die ‘goede hulp’? Is dat de geprotocolleerde evidence based behandeling van de grote GGZ
instellingen of de gesprekken met de vrijgevestigde therapeut die slachtoffers de tijd en de ruimte biedt de
kwetsuren onder ogen te zien? Soms lijkt het dat de reguliere instellingen de DSM V classificatie behandelen
en de vrijgevestigden de mens proberen te helpen. Maar is dat wel zo en wat doen die vrijgevestigden dan?
Dit zijn belangrijke vragen, zeker in deze tijd van transitie waar veel verantwoordelijkheden naar gemeenten
gaan. Op basis waarvan kopen gemeenten hun zorg in? Hoe weten ze wat de noden zijn en wat de passende
hulp is?
Dit onderzoek werpt licht op deze en andere vragen. Het schetst enerzijds de beschikbaarheid van hulp voor
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden. Anderzijds geeft het inzicht in de
aanpak van Praktijk Tebéyo. Wat doet de behandelaar van deze gespecialiseerde praktijk, helpt het en wat
kost het? Het is een bijzonder dappere stap van Margreet Krottje om haar werk zo grondig te laten
onderzoeken. En het is een knap werk van de onderzoekers om het zo zorgvuldig, met respect voor cliënten
en hulpverleners te onderzoeken en vast te leggen. Chapeau.
Deze rapportage biedt inzichten die ook voor andere gemeenten van belang zijn. Om er een paar te noemen:
Het aanbod van specialistische hulp voor slachtoffers van seksueel en huiselijk geweld is beperkt, verwijzing
geschiedt vaak op nogal toevallige basis. Een specialistisch en herkenbare aanpak, zoals die van Margreet
Krottje, is een noodzakelijke aanvulling. In de regio Haaglanden is er perspectief op een goede sociale kaart
en herkenbare en toegankelijke specialistische hulp, dat gun ik álle slachtoffers.
Utrecht, 30 september 2014
Drs. Ina van Beek
Psycholoog en senior adviseur Programma huiselijk en seksueel geweld - Movisie
1.
Inleiding
In de zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld is het afgelopen decennium enorm geïnvesteerd
in een betere organisatie van de hulpverlening (ketensamenwerking) en in betere signalering, risicotaxatie en
beschermingsarrangementen. De huidige spilfunctie van de Steunpunten Huiselijk Geweld (SHG) en de
recente (2013) invoering van de verplichte Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling voorzien in een
gestructureerde ketenaanpak waarbij in principe vlot kan worden ingegrepen en alle partijen in de
hulpverleningsketen weten wat hen te doen staat. De eerste opvang van slachtoffers van partner- of
kindermishandeling is goed geregeld door vergaande samenwerking tussen politie, SHG’s, de crisisopvang
en de vrouwenopvang. Slachtoffers van recent seksueel geweld kunnen voor integrale hulp (medisch,
psychosociaal en juridisch) terecht bij de Centra Seksueel Geweld (CSG). De vier grote steden legden hun
beleidsafspraken ten aanzien van huiselijk geweld vast in het G4 Actieprogramma 2008-2011. Doel van de
integrale aanpak is geweld zichtbaar te maken, te stoppen en te voorkomen. We zien actief ingrijpen van de
overheid bij geweld achter de voordeur en beleidsontwikkelingen volgen elkaar snel op. Met het toekomstig
samengaan van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en Steunpunt Huiselijk geweld, wordt
naar een gezamenlijke voordeur voor geweldsproblemen gestreefd (Tierolf, Lünnemann & Steketee, 2014).
Slachtoffer worden van huiselijk en/of seksueel geweld is echter een desastreus life-event. Het leidt vrijwel
altijd tot emotionele problemen, waarbij het slachtoffer het vertrouwen in zichzelf en anderen verliest en
moeilijker (gezonde) relaties aangaat (Van Dijk, Van Veen & Cox, 2010). Dit leidt ertoe dat veel slachtoffers
niet alleen acute hulp en veiligheid nodig hebben vlak na het geweld, maar ook in de periode daarna (of soms
decennia later) psychologische zorg behoeven. Slachtoffers die psychische problemen ondervinden als
gevolg van het geweld kunnen voor een psychologische behandeling terecht bij instellingen voor GGZ of bij
vrijgevestigde psychologen. Uit onderzoek en getuigenissen van slachtoffers blijkt echter dat het vinden van
goede psychologische zorg na seksueel en huiselijk geweld moeilijk is: slachtoffers hebben vaak meerdere
vormen van hulpverlening uitgeprobeerd voordat zij bij iemand terecht komen die hen daadwerkelijk kan
helpen (Rutgers WPF, 2011; Hilbrand, 2013; Meeuwsen, 2013). Slachtoffers komen de geestelijke
gezondheidszorg vaak binnen als cliënt met bijvoorbeeld een angststoornis, depressie, eetstoornis of trauma.
Er is niet altijd de benodigde expertise om de geweldservaringen die hier aan ten grondslag liggen te
signaleren of behandelen. Slachtoffers die niet direct na het geweld in de hulpketen terecht komen, lopen
soms (tientallen) jaren met hun ervaringen rond zonder deze met zorgverleners te delen. Zij rapporteren wel
psychische, fysieke en sociale problemen aan hulpverleners, maar brengen deze niet in verband met het
ervaren huiselijk en/of seksueel geweld of durven dit niet te benoemen. De onderliggende problematiek wordt
door hulpverleners vaak gemist (zie bijvoorbeeld Prosman, Lo Fo Wong, Bulte, & Lagro-Janssen, 2013). Er is
momenteel geen sprake van een georganiseerd verband van psychologische hulpverleners met expertise op
dit terrein. Lokaal proberen instellingen voor vrouwenopvang wel tot vaste afspraken met de GGZ te komen
maar dit verloopt niet altijd soepel (Lünnenmann, Tan & Los, 2014). Ook zijn er initiatieven om de toeleiding
naar psychologische hulp na een seksueel trauma via de Centra Seksueel Geweld (CSG) te faciliteren en
verbeteren (Vanoni, Lünnemann, Kriek, Drost & Smits van Waesberghe, 2014).
1.1
Onderzoek naar beschikbare psychologische zorg in de regio Haaglanden
Deze rapportage gaat over de beschikbare psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel
geweld in Den Haag en omgeving, en in het bijzonder over het aanbod van één gespecialiseerde
psychologenpraktijk. Margreet Krottje is een vrijgevestigde psycholoog in Den Haag die zich na jarenlange
zorgverlening aan mensen met diverse ernstige problemen, heeft gespecialiseerd in de behandeling van
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Haar cliënten zijn onder andere slachtoffers van loverboys en
menshandel, seksueel geweld, partnergeweld en slachtoffers van kindermishandeling of seksueel misbruik in
de kindertijd. Zij hebben problemen van psychische aard, maar bijvoorbeeld ook op het gebied van werk,
relaties en de omgang met anderen. In haar Praktijk Tebéyo biedt zij cliënten die zijn vastgelopen in hun
persoonlijke leven een speciaal voor deze doelgroep ontwikkelde traumabehandeling. Een flink deel van de
1
cliënten komt pas jaren nadat het geweld heeft plaatsgevonden bij Tebéyo. Onder hen zijn cliënten die al veel
vormen van hulpverlening en therapie hebben doorlopen, maar zich desondanks niet substantieel beter zijn
gaan voelen of beter zijn gaan functioneren.
Door de trauma’s uit het verleden zijn cliënten in een overlevingsmodus terechtgekomen. Zij handelen vanuit
hun coping mechanismen en begrijpen hun eigen gedrag niet, of begrijpen niet dat hun gedrag bijdraagt aan
de problemen die zij in het heden ervaren. De hulp die zij eventueel hebben gekregen heeft deze problemen
niet opgelost. In Praktijk Tebéyo wordt een specifieke manier van psychologische zorg geboden, die bij deze
doelgroep aan lijkt te slaan. Centraal daarin staat het diepgaand verwerken van de ervaringen die in het
verleden zijn opgedaan, waardoor er ruimte ontstaat voor een andere manier van handelen. In de
behandeling wordt gewerkt aan een transformatie van ‘overleven’ naar ‘leven’ door verwerking van het
verleden en het veranderen van het eigen gedrag, waardoor de kwaliteit van leven toeneemt. Sommige
cliënten slikken na de therapie beduidend minder medicijnen, durven zich weer te bewegen in het sociale
verkeer of gaan weer werken. Door deze toegenomen zelfredzaamheid winnen zij niet alleen aan kwaliteit van
leven, maar dalen de maatschappelijke kosten (bv. in de vorm van uitkeringsafhankelijkheid) van hun
slachtofferschap.
De behandelaar van Praktijk Tebéyo heeft de wens haar praktijk uit te bouwen tot een (regionaal)
specialistisch centrum voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. In Nederland zijn, voor zover
bekend, weinig of geen specialistische therapeutische praktijken met specifiek op deze doelgroep gerichte
psychologische zorg. Om de bestaande praktijk te kunnen uitbreiden is het nodig dat de werkwijze in Praktijk
Tebéyo op schrift staat en dat de (mogelijke) toegevoegde waarde van dit specifieke hulpaanbod voor de
cliënten wordt aangetoond. In dit onderzoek staat daarom de vraag centraal welke toegevoegde waarde de
hulpverlening van Praktijk Tebéyo heeft in het aanbod van psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk
en seksueel geweld in de regio Haaglanden.
1.2
De opzet van het onderzoek
De studie waarvan deze rapportage de weerslag is, is in de periode juni 2013 – juli 2014 uitgevoerd in
opdracht van Praktijk Tebéyo. De gemeente Den Haag deed een financiële bijdrage om het mogelijk te
maken inzicht te verschaffen in het totale hulpaanbod in de regio Den Haag voor slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld.
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Wat is de toegevoegde waarde van de behandelmethode en het
resultaat van de psychologische zorg van de specialistische Praktijk Tebéyo voor slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld in de regio Haaglanden?
1
Deze hoofdvraag is vertaald in een viertal deelvragen . Hieronder wordt per deelvraag kort beschreven welke
2
onderzoeksactiviteiten zijn uitgevoerd om antwoord te geven op de vraag.
1. Wat is volgens gangbare inzichten een goede methodiek voor (specialistische) psychologische zorg voor
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld en welke kwaliteit en resultaten mogen van deze behandeling
verwacht worden?
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de aard en omvang
van huiselijk en/of seksueel geweld, de psychologische gevolgen hiervan en de fasering, kwaliteit en
resultaten van bestaande behandelmethoden. Het doel van dit literatuuronderzoek is niet om de problematiek
uitputtend te beschrijven, maar om een gedragen theoretisch fundament onder het onderzoek te leggen.
1
De oorspronkelijke 5de onderzoeksvraag is in overleg met de opdrachtgever komen te vervallen, vanwege de onevenredige
tijdsinvestering die nodig is gebleken om psychologen in de regio Haaglanden te benaderen en interviewen: Welke toegevoegde waarde
heeft Tebéyo volgens de deelnemers aan de ketens van huiselijk en seksueel in de regio Haaglanden en de behandelaren die
vergelijkbare hulp verlenen?
2
Per activiteit staat een uitgebreide methodenbeschrijving in de bijlage.
2
2. Welk aanbod van (specialistische) psychologische zorg is er voor slachtoffers van huiselijk en seksueel
geweld in de regio Haaglanden, hoe komen cliënten hier terecht en wat is er bekend over de kwaliteit en
geboekte resultaten van deze behandelaren?
De strategie om deze onderzoeksvraag te beantwoorden bestond uit drie fases. Allereerst zijn met een
internetsearch en via de sneeuwbalmethode (landelijke) verwijzers en aanbieders van (specialistische)
psychologisch zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden in kaart
gebracht. Dit betreft aanbod van vrijgevestigde psychologen, van grote GGZ-instellingen en van alternatieve
therapeuten of behandelcentra waar deze doelgroep psychologische hulp ontvangt. Vervolgens zijn interviews
met verwijzers en behandelaren (inclusief de behandelaar bij Praktijk Tebéyo) uitgevoerd om een beschrijving
te genereren van de behandelaren en de doelgroep die zij naar eigen zeggen bedienen. Daarna is een
staalkaart opgetekend van de aanwezige (specialistische) psychologische hulp voor slachtoffers van huiselijk
en seksueel geweld en een netwerkanalyse van de onderlinge verbanden van verwijzers en behandelaren.
3. Welke behandelmethode voor psychologische zorg biedt Praktijk Tebéyo en wat is volgens cliënten de
kwaliteit en het resultaat van de behandeling?
De methodiekbeschrijving van Praktijk Tebéyo is opgetekend op basis van uitgebreide interviews met de
behandelaar van Praktijk Tebéyo en een bestudering van schriftelijk materiaal dat vanuit de praktijk
3
beschikbaar is. Een panel van GGZ-deskundigen heeft (kritisch) bijgedragen aan het scherp definiëren van
waar de werkwijze van Praktijk Tebéyo aansluit bij de reguliere behandelmethoden in de GGZ en waar deze
zich (eventueel) onderscheidt. Voorts is een online vragenlijst uitgezet bij (voormalige) cliënten van Tebéyo,
en informatie verzameld over de ervaren kwaliteit en de effecten van de behandeling. Om meer inzicht te
krijgen in hoe de behandeling verloopt en eventueel heeft bijgedragen aan de psychische gezondheid en
zelfredzaamheid van de cliënten, zijn er 8 diepte-interviews gehouden met cliënten van de praktijk waarin zij
openhartig hebben verteld over hun geweldservaringen en hun herstel.
4. Wat zijn de resultaten en de maatschappelijk kosten en baten van de behandeling van Tebéyo?
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is een inhoudsanalyse uitgevoerd van de dossiers van de
cliënten die sinds 2010 onder behandeling zijn (geweest) bij Praktijk Tebéyo. Dit geeft inzicht in de clientèle,
behandelduren, kosten en resultaten van de behandelingen. Deze informatie is afgezet tegen de door cliënten
in de online vragenlijst benoemde resultaten van de behandeling en mening over hun kwaliteit van leven voor
en na de behandeling.
1.3
Leeswijzer
De rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 presenteren wij de theoretische achtergrond van dit
onderzoek. We definiëren de begrippen die we in de rapportage gebruiken en gaan -na een beschrijving van
de voornaamste problemen die slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld volgens de literatuur ervaren- in
op de momenteel meest gangbare behandelwijzen en richtlijnen voor behandeling.
Hoofdstuk 3 gaat over de verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden: we presenteren een overzicht
van alle belangrijke verwijzers en behandelaren en bieden middels een netwerkanalyse inzicht in
samenwerkingsverbanden en verwijzingsroutes. Ook typeren we in diverse overzichten de behandelaren, hun
cliënten, de hulpvraag waarmee ze zich aanmelden en de behandelwijze die de behandelaar vervolgens
hanteert. Het gaat daarbij met name over (het aandeel) cliënten met een geweldsgeschiedenis.
Hoofdstuk 4 gaat over de behandelmethoden van Praktijk Tebéyo. Eerst beschrijven we de doelgroep van de
praktijk en de visie op de problematiek die aan de behandelmethode ten grondslag ligt. Daarna beschrijven
we hoe de specifiek op slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld gerichte traumabehandeling verloopt en
wat de kernelementen van de behandeling zijn.
3
Renske Pols (GZ-psycholoog), Dineke Smit (wetenschapsfilosoof & wetenschappelijk onderzoeker generalistische psychologie) en
Sarah Loipner (psycholoog).
3
In hoofdstuk 5 is het dan tijd voor een nadere bestudering van de cliënten van Praktijk Tebéyo aan de hand
van hun dossiers: een dossieranalyse geeft inzicht in achtergrondkenmerken van de cliënten en hun
behandeling.
In hoofdstuk 6 komen deze cliënten zelf aan het woord: hier presenteren we de resultaten van de interviews
en de enquête die met en onder de cliënten van Tebéyo zijn gehouden. Wij hebben hen naar hun ervaringen
met de behandeling en naar de opbrengst van de therapie gevraagd.
In hoofdstuk 7 kijken we naar de relatie tussen de kosten van de behandeling en de beoogde opbrengst: een
verhoogde kwaliteit van leven en daaruit voortvloeiende reductie van maatschappelijke kosten.
Tenslotte ronden we af met het concluderende hoofdstuk 8 waarin we de voornaamste bevindingen
samenvatten en de hoofdvraag beantwoorden.
De hoofdstukken kunnen als eigenstandige teksten gelezen worden: de kennis uit voorgaande hoofdstukken
is niet nodig om een volgend hoofdstuk te kunnen begrijpen.
4
2.
Behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld:
Een theoretische verkenning
Huiselijk en seksueel geweld zijn ervaringen die jaarlijks veel slachtoffers maken en waarvan de gevolgen
acuut, maar ook jaren of door generaties heen doorwerken. De definiëring van huiselijk en seksueel geweld is
niet eenduidig of eenvoudig. Voor dit onderzoek is een heldere afbakening van beide begrippen noodzakelijk.
Daarom presenteren wij in dit hoofdstuk een beknopte literatuurverkenning waarin we ingaan op de
verschillende aspecten van de problematiek als prevalentie en richtlijnen voor de psychologische behandeling
van slachtoffers.
2.1
Definitie en prevalentie van huiselijk geweld
Huiselijk geweld definiëren wij als geweld dat door iemand uit de huiselijke of familiekring van het slachtoffer
wordt gepleegd. Het geweld kan fysiek, seksueel en psychisch van aard zijn en komt in verschillende vormen
voor: (ex)partnergeweld, kindermishandeling en -verwaarlozing, ouderenmishandeling, mishandeling van
ouders door hun kind(eren), mishandeling van pubers en adolescenten door hun ouders of
4
vrienden/vriendinnen en schadelijke traditionele praktijken (Movisie, 2013a). Maar ook seksueel misbruik van
kinderen valt onder de definitie van huiselijk geweld. Dit is gedefinieerd als seksueel contact van
(jong)volwassenen met kinderen jonger dan 18 jaar, tegen de zin van het kind of zonder dat het kind deze
lichamelijke contacten kan weigeren. Hierbij wordt het kind emotioneel onder druk gezet, fysiek gedwongen of
durft deze door het overwicht van de volwassenen geen nee te zeggen tegen de seksuele toenaderingen
(Commissie Samson, 2012).
Bij huiselijk geweld werd vaak alleen gedacht aan vrouwen en kinderen die beschermd moeten worden tegen
5
een gewelddadige vader of partner , wanneer deze het gezin terroriseert, isoleert en manipuleert (intiem
6
terrorisme) . Maar onderzoek heeft uitgewezen dat in de dynamiek van een gezin partners ook gewelddadig
naar elkaar toe kunnen zijn (veelvoorkomend partner geweld), waarbij het geweld dat vrouwen in deze
7
situaties gebruiken , vaker dan bij mannen, verdedigend van aard en doorgaans minder ernstig is (Römkens,
2010). De aanleiding van het geweld ligt dan in de agressie van een van de partners of de poging om elkaars
leven te controleren (van der Knaap en Bogaerts, 2010), waarbij vrouwen overigens ook de enige agressor in
het gezin kunnen zijn (Groen en van Lawick, 2008). Kinderen zijn vaak getuige van agressie in het gezin en
lijden daaronder, maar zij kunnen onder invloed van de agressieve ouder ook actief meedoen in het
denigreren van de ouder die geterroriseerd wordt (Dijkstra, 2010). De cyclische patronen van huiselijk geweld,
van oplopende spanningen, naar de aanloop van (nieuw) geweld, de gewelduitbarsting en een periode van
berouw en toenadering, leiden ertoe dat het geweld steeds een beetje extremer wordt onder invloed van de
wisselwerking van emoties en gedragingen van (ex)partners (Groen & van Lawick, 2008).
4
De term schadelijke traditionele praktijken staat voor geweld, verminking en onderdrukking voortkomend uit traditionele opvattingen
over seksualiteit en man-vrouwrollen, zoals kindhuwelijken en huwelijksdwang, gedwongen achterlating in het land van herkomst,
meisjesbesnijdenis en polygamie, eerwraak (Movisie, 2013).
5
Ook homoseksuele mannen zijn regelmatig slachtoffer van relationeel geweld (Dijkstra, 2010).
6
De auteur Johnson (2000) stelt vier profielen van gewelddadige interactie bij paren voor. (1) Intiem terrorisme: controlerende agressie
jegens de partner, een escalerend patroon van geweld en controle over de partner krijgen en houden door middel van fysiek maar ook
psychologisch geweld. Deze groep bestaat grotendeels uit mannen. (2) Gewelddadig verzet: als verdediging tegen aanvullen door de
partner, dit betreft grotendeels vrouwen. (3) Wederzijdse gewelddadige controle: twee intiem terroristen die beide de andere willen
controleren in de relatie, deze groep kent evenveel mannen als vrouwen. (4) Veel voorkomend partnergeweld: geweld dat voorkomt bij
ruzies die uit de hand lopen, vrouwen en mannen tonen zich hierbij even gewelddadig (Groen en van Lawick, 2008).
7
De aandacht voor huiselijk en seksueel geweld is grotendeels voortgekomen uit het feminisme en daardoor is er lang een bias geweest
voor het feit dat er niet altijd eenduidig een dader en slachtoffer(s) aangewezen kan worden. Het kan echter lastig zijn voor professionals
om er achter te komen wat ieders rol is geweest in een conflict en voor een slachtoffer om zijn of haar verhaal onterecht in twijfel
getrokken te zien worden (Dijkstra, 2010).
5
Een belangrijk kenmerk van huiselijk geweld is de frequente en systematische wijze waarop dit gebeurt. Als
een partner in een relatie eenmalig beschimpt of geduwd wordt, dan zal dit door de meeste mensen niet als
huiselijk geweld worden ervaren. Bij het definiëren van huiselijk geweld wordt daarom de term evident
huiselijk geweld gebruikt om een onderscheid te maken tussen incidenten van lichtere vormen van huiselijk
geweld en van ernstig huiselijk geweld (met een * gemarkeerd hieronder) (van Dijk, van Veen & Cox, 2010).
De meest extreme vorm van huiselijk geweld, partner of kinderdoding, wordt hier niet in meegenomen.
Tabel 2.1
Drie typen huiselijk geweld met hun uitingsvormen, gespecificeerd als lichte en
ernstige (met een *) incidenten
Psychisch geweld
Bespotten/kleineren
In de gaten houden/volgen*
Verbieden uit te gaan /
Isoleren en controleren
Verbieden te praten op feestjes
Geen afspraak mogen maken
Lichamelijk geweld
Dreigen lichamelijk pijn te doen
Voorwerp gooien
Slaan met voorwerp*
Duwen/grijpen/aan haar trekken
Slaan/schoppen/bijten/stompen
Spullen kapot maken/vernielen
Dreigen verbreken relatie (partner)
Ander psychisch geweld
Dreigen met zelfmoord
Verstikken/wurgen/branden*
Dreigen met mes of wapen*
Verwonden met mes of wapen*
Ander lichamelijk geweld
Seksueel geweld
Verkrachting*
Seks opdringen*
Dwingen seksuele handelingen te
verrichten*
Ander seksueel geweld*
Aanranding
Dwingen om toe te kijken
Prostitueren / uitlenen aan vrienden
In onderzoek naar de prevalentie van huiselijk geweld wordt van evident huiselijk geweld gesproken als er in
een jaar minimaal eenmaal ernstig huiselijk geweld heeft plaatsgevonden, of wanneer er minimaal 10
incidenten van lichtere vormen van huiselijk geweld zijn geweest. Waarbij er uiteraard ook combinaties van
lichtere en ernstige vormen van huiselijk geweld kunnen optreden (van Dijk, et al, 2010). In ons onderzoek
laten we het aan het slachtoffer of de behandelaar om te bepalen of er sprake is van evident huiselijk geweld.
Het feit dat het slachtoffer psychologische hulp heeft gezocht voor de ervaring van huiselijk geweld, geeft
namelijk aan dat dit een zodanige negatieve impact heeft gehad dat hulp noodzakelijk was en het geweld dus
evident (en waarschijnlijk van cyclische of systematische aard) was. Daarbij is het voor de duiding van de
ervaren problematiek van het slachtoffer wel belangrijk om vast te stellen of een slachtoffer inmiddels in een
veilige situatie verkeert, of nog in een situatie verkeert met voortdurende of verhoogde kans van
(re)victimisatie.
Onderzoeken naar de prevalentie van huiselijk geweld laten uiteenlopende cijfers zien. Naar schatting wordt
zo’n 10% van de Nederlandse bevolking geraakt door huiselijk geweld, vaak in de vorm van (ex-)partnergeweld (Van der Veen & Bogaerts, 2010). Naar schatting zijn jaarlijks 1 miljoen burgers in Nederland
slachtoffer van incidenteel huiselijk geweld en circa 225.000 van ernstig of herhaaldelijk geweld, zijn meer dan
118.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling en zijn 33% van de incidenten van moord en doodslag
gerelateerd aan huiselijk geweld (circa 50 personen per jaar) (bron magazine vrouwenopvang). Bij ernstig
huiselijk geweld gaat het meestal om lichamelijk geweld (65%) en seksueel geweld (8%) (Van der Veen &
Bogaerts, 2010). Nederlanders van allochtone afkomst zijn ondervertegenwoordigd in de statistieken,
waarschijnlijk omdat het taboe om met iemand te praten over huiselijk geweld groter is dan onder autochtone
Nederlanders (van Dijk & Oppenhuis, 2002).
In gezinssituaties waar kinderen regelmatig getuige van geweld zijn en soms ook slachtoffer (Ferwerda,
2007), blijkt dat meisjes 2,5 tot 3 maal vaker slachtoffer worden en ook een (verstandelijke) beperking,
kwetsbare gezinssituatie en het ontbreken van seksuele voorlichting verhogen de kans op misbruik in
huiselijke kring. Voor volwassenen zijn risicofactoren in het heden vrouw-zijn, als kind getuige/slachtoffer
geweest zijn van (seksueel) geweld, een beperkt sociaal netwerk hebben of een netwerk met een negatieve
8
invloed . Ook het hebben van een kwetsbare sociale positie is een risicofactor, zoals een vluchtelingenstatus,
8
Waaronder botsende normen en waarden over onder andere seksualiteit, een hoge agressietolerantie van de omgeving en problemen
binnenshuis willen houden en oplossen.
6
een (verstandelijke) beperking, een psychische of verslavingsproblematiek of het wonen in een
(zorg)instelling (Matser, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013).
2.2
Definitie en prevalentie van seksueel geweld
Onderdeel van de definitie van huiselijk geweld is seksueel geweld dat in de huiselijke kring wordt gepleegd.
Maar daarnaast kan iemand ook slachtoffer van seksueel geweld worden dat niet door een naaste met een
gezagsverhouding tot het slachtoffer wordt gepleegd. Seksueel geweld is dus ook een op zichzelf staand
fenomeen en kan op iedere plaats in de samenleving voorkomen. Het wordt gepleegd door (vooral)
bekenden, maar ook door onbekenden: op straat, op het werk, in huis, op school, in uitgaansgelegenheden of
in instellingen. Het is een paraplubegrip voor alle vormen van seksuele fysieke en niet-fysieke ongewenste
9
handelingen en intimidatie , waarbij een indeling in de categorieën verkrachting, seks opdringen/dwingen tot
seksuele handelingen en ander seksueel geweld gemaakt kan worden (van Dijk, et al., 2010). Deze categorie
‘ander seksueel geweld’ kan nader gespecificeerd worden als ongewenste aanrakingen en kwetsende
seksuele toenaderingen. Daarbij kunnen verschillende pressiemethoden toegepast worden door de daders,
zoals dreigen met roddels, het slachtoffer pijn doen of het slachtoffer willoos maken met drugs (de Haas,
2012). Tot slot worden ook zaken als jeugdprostitutie, gedwongen prostitutie, mensenhandel, kinderporno en
vrouwelijke genitale verminking tot seksueel geweld gerekend (Movisie, 2013b).
De omvang van het slachtofferschap van seksueel geweld is hoger dan dat van huiselijk geweld. Het aantal
vrouwen dat gedurende hun leven slachtoffer wordt van seksueel geweld wordt op 42% geschat (De Haas,
2012). Het werkelijke slachtofferschap van seksueel geweld is echter moeilijk vast te stellen als gevolg van de
lage meldings- en aangiftebereidheid van de slachtoffer. In een recent onderzoek is gebleken dat 11% van de
mannen en 31% van de vrouwen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar tijdens het leven een ervaring van fysiek
seksueel geweld heeft ervaren, wat oploopt tot respectievelijk 13% en 42% voor de leeftijdsgroep van 25 tot
en met 70 jaar. Deze percentages zijn hoger voor niet-fysiek seksueel geweld: ongeveer 30% van de mannen
en 50% van de vrouwen wordt hier slachtoffer van (Movisie, 2013b). Naar schatting zoekt 60% van de
slachtoffers van verkrachting professionele hulp (Amstadter, McCauley, Ruggiero, Resnick, & Kilpatrick,
2008).
Het is belangrijk om aan te tekenen dat er wellicht in onderzoek duidelijkheid is over de verschillen tussen
huiselijk en seksueel geweld, maar dat dit bij slachtoffers waarschijnlijk niet zo eenduidig is. De term seksueel
geweld wordt immers op verschillende wijzen gebruikt. Daarom kiezen wij er in dit onderzoek voor om cliënten
zelf te laten definiëren waar ze slachtoffer van zijn geworden en welke impact dat op hen heeft gehad.
2.3
Gevolgen van ingrijpende levensgebeurtenissen
In onderzoek naar huiselijk en seksueel geweld worden de gevolgen hiervan vaak niet gezamenlijk
onderzocht. Dit resulteert in veel specifieke studies naar de specifieke gevolgen van specifieke
geweldservaringen. In dit onderzoek gaan we er echter van uit dat het de gevolgen van ingrijpende
levensgebeurtenissen zijn waardoor mensen de stap naar een psycholoog zetten als ze (residuele) gevolgen
van hun geweldservaring ervaren. Daar de daadwerkelijke ervaringen van personen sterk verschillen en uniek
zijn –welk type geweld zij hebben meegemaakt, in welke fase van hun leven, door welke (belangrijke)
persoon hun vertrouwen is geschonden, hoe vaak en over welke tijdsperiode, of er sprake is van
revictimisatie, et cetera-, gaan wij uit van een brede kijk op de gevolgen van deze ingrijpende
levensgebeurtenissen. Binnen deze kaders laten wij het zoveel mogelijk aan de psychologen en cliënten die
deelnemen aan het onderzoek, om te formuleren welke ervaringen en consequenties zij signaleren en
9
(1) Seksueel geweld binnen instanties: o.a. seksuele intimidatie op de werkvloer / school (seksueel getinte opmerkingen, dwang tot
seksuele handelingen, betasten en machtsmisbruik), (2) Seksueel geweld op openbare gelegenheden: o.a. seksuele ongewenste
handelingen en intimidatie buiten op straat, in parken en uitgaansgelegenheden, (3) Seksueel geweld in de vorm van consumptie: o.a.
jeugdprostitutie, gedwongen prostitutie, mensenhandel en kinderporno, (4) Seksueel geweld als vorm van cultuur: o.a. vrouwelijke
genitale verminking, gearrangeerd huwelijk en verplichte inspectie van maagdelijkheid (Post, Biroscak, & Barboza, 2011).
7
beleven. Hierbij is niet alleen aandacht voor de psychologische problemen van het slachtoffer, maar ook voor
de lichamelijke, emotionele en maatschappelijke problemen als gevolg van wat zij hebben meegemaakt.
2.3.1 Dynamisch stress-kwetsbaarheidsmodel
Voordat we ingaan op deze gevolgen, willen we kort stilstaan bij het Dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel
(DSK-model) (zie figuur 2.1), dat wij in vereenvoudigde vorm zullen hanteren in dit onderzoek.
Figuur 2.1
Het dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel (Maas & Jansen, 2000)
10
Het DSK-model benoemt de factoren die van invloed zijn op de psychische (on)gezondheid van een
persoon en toont de verregaande interactie tussen de verschillende factoren en ervaringen die bepalen of een
mens om kan gaan met de positieve en negatieve levensgebeurtenissen die onvermijdelijk op zijn pad komen.
11
Naast de psychobiologische kwetsbaarheden (bijv. een aanleg voor depressiviteit) en de sociale of fysieke
12
kwetsbaarheden (bijv. een klein sociaal netwerk) van een persoon, zijn de betekenis die deze geeft aan een
10
Elk persoon heeft een karakteristiek individueel niveau van psychische gezondheid (o.a. de mate van angstigheid, depressiviteit,
impulsiviteit en hyperactiviteit van een persoon (Ormel, Neeleman & Wiersma, 2000)). In de tijd fluctueert dit niveau rondom een
gemiddelde en veranderd deze in reactie op ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld verlies van een partner of
werkloosheid en hun tegenpolen (een nieuwe relatie, betere baan) (Ormel, Neeleman & Wiersma, 2001) (bron:
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/).
11
De psychobiologische kwetsbaarheid wordt bepaald door factoren die de weerbaarheid en de veerkracht van een individu bepalen: (1)
Genetische factoren: de erfelijkheid van een individu bepaalt de aanleg voor het ontstaan van een ziekte of psychische stoornis. Bij het
ontstaan van een ziekte of aandoening speelt de interactie tussen de erfelijkheid en factoren van sociale en fysieke kwetsbaarheid een
belangrijke rol. (2) Persoonlijkheidskenmerken (bv. geremdheid, zelfwaardering en neuroticisme): bepalen de persoonlijkheid van een
individu en hiermee de manier waarop een individu op een gebeurtenis reageert. (3) Gezondheidstoestand: Gezondheidsproblemen die
een individu kunnen treffen bepalen mede de psychische gezondheid. Lichamelijke klachten en chronische ziekten verhogen het risico op
het ontstaan van psychische klachten. Daarentegen hebben psychische stoornissen ook invloed op de lichamelijke gezondheid (bron:
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/).
12
De sociale of fysieke kwetsbaarheid wordt bepaald door die kenmerken van de 'bredere' sociale en fysieke omgeving die van invloed
zijn op de directe (of micro-) leefsituatie van een individu: (1) Sociale steun: hiermee wordt niet alleen de hoeveelheid contacten bedoeld
maar ook de ervaren steun die verkregen wordt uit deze contacten. (2) Sociaal economische status (SES): deze wordt bepaald door het
inkomen, opleidingsniveau en het beroep. De SES is van invloed op de gezondheid waardoor sociaal economische
gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen kunnen ontstaan. (3) Verstedelijking: de gezondheid van een individu wordt mede
bepaald door de plek waar hij/zij woont (stad of platteland). (4) Fysische factoren: zijn omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op
de gezondheid. Voorbeelden zijn het klimaat, de hoeveelheid licht of geluid (bron:
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/).
8
(in dit geval) geweldssituatie en de copingsmechanismen die hij of zij heeft doorslaggevend voor de
veerkracht en zelfredzaamheid van een cliënt. Het versterken van de psychobiologische kwetsbaarheden, het
afbreken van niet-effectieve betekenisgeving en copingsmechanisme en het ombuigen naar gezonde en
behulpzame strategieën en zienswijzen is bij uitstek het werk van de psycholoog (in interactie met de cliënt).
Vanuit dit perspectief zal een veerkrachtige cliënt minder snel tegen de grenzen en beperkingen van zijn
psychobiosociale en sociaal-fysieke kwetsbaarheid oplopen, dan een kwetsbare cliënt die daar meer
problemen en beperkingen bij ervaart. Aan eenzelfde of vergelijkbare negatieve levensgebeurtenis van
geweld zal door deze cliënten dan ook een andere betekenis worden gegeven, in de zin van impact en
bedreiging op het huidige en toekomstige welzijn en hoe adequaat de cliënt daarop kan inspelen. Dit zijn de
13
copingstrategieën van een cliënt, waarbij deze het probleem assertief kan analyseren en oplossen, kan
proberen het probleem te vermijden door het weg te drukken, of zich bijvoorbeeld juist heel agressief kan
gaan opstellen tegen de buitenwereld. Een veerkrachtige cliënt kan naar gelang de situatie en de stress die
deze teweeg brengt variëren in zijn copingstrategie. Kwetsbare cliënten kunnen dat niet of veel minder. Om te
overleven hebben zij een strategie gekozen die zij niet meer kunnen loslaten, ook niet wanneer zij al uit de
bedreigende geweldsituatie zijn gekomen. Overigens is niet gezegd dat veerkrachtige cliënten per definitie
zonder hulp van een psycholoog in staat zijn om traumatische geweldservaringen op een gezonde en
14
duurzame manier te boven te komen. Hierbij hanteren wij de maat kwaliteit van leven om aan te geven
welke vooruitgang de cliënt heeft gemaakt in zijn zelfredzaamheid en hoe tevreden deze is over waar hij in
het leven staat, bijvoorbeeld qua werk, vriendschap en richting geven aan de eigen toekomst.
In figuur 2.2 is deze theoretische redenatie schematisch weergegeven. Daarbij moet opgemerkt worden dat
dit een vereenvoudiging van de complexe interactie tussen factoren is, die optreedt bij (herhaalde)
blootstelling aan geweldservaringen of bij het samengaan van meerdere (onderliggende) problematieken en
kwetsbaarheden. Voor het onderhavige onderzoek volstaat dit schema als uitgangspunt voor het benoemen
van de problemen en de handvatten voor herstel die in elke cliënt aanwezig zijn. Daarbij wordt nog
aangetekend dat een ontwrichtende levensgebeurtenis van geweld in objectieve zin als meer ontwrichtend
wordt beschouwd in dit onderzoek, als de (eerste) gebeurtenis in de kinderjaren plaats vond, de intensiteit
en/of duur van het geweld hoog is, er sprake is van revictimisatie op meerdere momenten in het leven (al dan
niet door andere plegers) en de nabijheid en afhankelijkheidsrelatie die de cliënt heeft met de pleger(s)
(Draijer & Langeland, 2009). Daar voegen wij nog aan toe of de cliënt nog in de geweldssituatie zit of heel
recent is beëindigd, omdat geweld een na-effect heeft en PTSS klachten daarom niet snel afnemen (Angeles
Pico-Alfonso, 2005), en of er sprake is geweest van seksueel geweld. Volgens Kremers (Kremers,
symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013) is seksueel geweld namelijk het trauma
met de hoogste kans op de ontwikkeling van PTSS klachten.
13
Coping wordt opgevat als stijl van probleemoplossend vermogen als onderdeel van de persoonlijkheid, waarbij er zeven strategieën te
onderscheiden zijn: (1) Actief aanpakken, (2) Palliatieve reactie, (3) Vermijden, (4) Sociale steun zoeken, (5) Passief reactiepatroon, (6)
Expressie van emoties en (7) Geruststellende gedachten (UCL: Schreurs, van de Willige, Brosschot, Tellegen & Graus, 1993).
14
De Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA; Priebe, Huxley, Knight & Evans, 1999) is een verkorte versie van de
Lancashire Quality of Life Profile (LQLP; Oliver, 1991), en is speciaal ontwikkeld voor het meten van kwaliteit van leven bij patiënten met
psychische problematiek. Het instrument bestaat uit 16 (of 12) items, en meet onder andere de tevredenheid met werk/werkloosheid, met
de kwaliteit van vriendschappen en met psychische gezondheid op een zevenpuntsschaal (van ‘kan niet slechter’ tot ‘kan niet beter’).
Daarnaast zijn er een viertal vragen die met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden, zoals de aanwezigheid van een goede vriend of vriendin. De
MANSA wordt door de cliënt zelf ingevuld.
9
Ontwrichtende
levensgebeurtenis
van (herhaald)
geweld
Beschermende
psychobiologische
en sociale factoren
= veerkracht
Impact =
betekenisverlening
Risicoversterkende
psychobiologische
en sociale factoren
= kwetsbaarheid
Copingmechanismen
Psychologische
behandeling
noodzakelijk
Openheid en
vertrouwen in
behandelrelatie
creëren
Behandelen
trauma,
angstklachten en
psychologische
stoornissen
Veerkracht
bevorderen en
kwetsbaarheid
afnemen
Toegenomen
zelfredzaamheid =
toegenomen
kwaliteit van leven
Figuur 2.2
Schematische weergave van het theoretische model van zelfredzaamheid dat ten
grondslag ligt aan dit onderzoek
2.3.2 Psychologische gevolgen
De psychologische gevolgen voor slachtoffers van geweldsgebeurtenissen kunnen worden geclassificeerd in
stoornissen. Veel slachtoffers krijgen te maken met het Posttraumatische stresssysndroom (PTSS). PTSS
wordt in de DSM-IV omschreven als een psychische aandoening ingedeeld bij de rubriek angststoornissen als
gevolg van blootstelling aan een traumatische ervaring, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig
lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Tot de reacties van betrokkene behoort intense
angst, hulpeloosheid of afschuw. Daarnaast kan er sprake zijn van onder andere: herbelevingen
(nachtmerries en/of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, ernstige
prikkelbaarheid, slaapstoornissen, extreme spanning en hevige schrikreacties (APA, 2007, p. 266-268).
Daarnaast komen bij slachtoffers veelal stemmingsklachten (zoals depressie/dysthymie) voor en emotionele
problemen als schuld, schaamte en wantrouwen (Ensink, 1994). Sommige slachtoffers ervaren hierdoor een
identiteitscrisis, waarbij een slachtoffer niet meer weet wie hij of zij is en het gevoel heeft uit losse delen te
bestaan (Krottje, 2012). Een kwetsbare uitstraling van de slachtoffers wordt dan vaak gecombineerd met een
10
neiging om in gevaarvolle situaties terecht te komen, met mogelijk revictimisatie tot gevolg (Gijs, Gianotten,
Vanwesenbeeck & Weijenborg, 2004).
Wanneer een slachtoffer door het (hardnekkig of langdurige) trauma ook verstoringen in de
persoonlijkheidsontwikkeling ontwikkelt en/of er latent psychiatrische stoornissen als depressie of borderline
persoonlijkheidsproblematiek aanwezig zijn, wordt er gesproken van complexe PTSS (Dorrepaal, 2013).
Persoonlijkheidsstoornissen uiten zich bijvoorbeeld in zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, ontregelende
psychische black-outs (dissociatie) en medisch onverklaarde klachten. Deze gevolgen zijn als afwijkende
hersenactiviteit aantoonbaar op MRI’s in hersengebieden die te maken hebben met de regulering van
angstreacties en het emotionele geheugen (Thomaes, 2013). Uit deze studie van Thomaes blijkt tevens dat
deze klachten chronisch worden voor slachtoffers die geen psychologische behandeling ontvangen.
2.3.3 Speciaal aandacht voor vroegkinderlijke traumatisering
Kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld of slachtoffer worden van huiselijk of seksueel geweld, missen
de veiligheid en stabiliteit van een thuis en een goede sociale omgeving. Hierdoor raken zij het vertrouwen in
zichzelf en anderen kwijt, waardoor zij tijdens het opgroeien problemen met intimiteit en seksualiteit kunnen
krijgen en moeilijker relaties aangaan (Van Dijk, e.a., 2010). Ook kunnen zij last krijgen van problemen als
depressie, plotselinge gedragsverandering, zich terugtrekken, concentratieverlies, baldadigheid of angst en
boosheid (Ministerie van Justitie, 2002). Daarbij laten jongens vaak een (reactie)patroon van agressief gedrag
15
zien en meisjes van teruggetrokken gedrag (Dijkstra, 2010). De gevolgen van herhaald seksueel misbruik,
mishandeling en verwaarlozing leiden daarnaast doorgaans tot problemen met gehechtheid, hechtingsstoornissen, traumatisering en disfunctionele strategieën om met stress en negatieve emoties om te gaan. Dit
is tevens een risicofactor om op latere leeftijd slachtoffer van huiselijk geweld te worden (Engstrom, El-Bassel
& Gilbert, 2012). Naast wetenschappelijke studies die dit statistisch aantonen, blijkt dit ook uit de persoonlijke
getuigenissen van ervaringsdeskundigen. Zij beschrijven hoe ernstige beschadigingen in de kindertijd op
allerlei terreinen doorwerken in het volwassen leven (Hilbrand, 2013; Meeuwsen, 2013).
Bij kinderen die langdurig zijn blootgesteld aan een combinatie van diverse vormen van kindermishandeling,
waaronder seksueel misbruik, huiselijk geweld, verwaarlozing en psychische mishandeling, kan dit leiden tot
een zeer complexe vorm van vroegkinderlijke (chronische) traumatisering. Deze kinderen voldoen echter
zelden aan de criteria van de DSM-IV diagnose van PTSS (van der Kolk et. al., 2009). In plaats daarvan
krijgen zij diagnoses als ADHD, angst- of stemmingstoornis, leerstoornis of autistische stoornis (Struik, 2010).
Deze kinderen kunnen lastig te behandelen zijn, omdat ze niet durven of willen praten over hun trauma
(Struik, 2011). Als deze kinderen geen adequate hulp krijgen, of wanneer wordt besloten pas te behandelen
als het kind ouder is (Struik, 2011), ontstaan er in de kindertijd vaak internaliserende problemen, zoals
teruggetrokken gedrag, depressie en concentratieproblemen (Brown & Finkelhor, 1986). Door een gevoel van
verraad is het vertrouwen in volwassenen en een basaal gevoel van veiligheid beschadigd (Davis & PetreticJackson, 2000). In de vroege puberteit is er vervolgens vaak sprake van een omslagpunt en ontstaat er ook
externaliserend probleemgedrag, gezags- en gedragsstoornissen en oppositioneel gedrag. De kans is groot
dat deze kinderen als volwassene kampen met persoonlijkheidsproblematiek (Brown & Finkelhor, 1986) en
16
een verstoorde seksuele ontwikkeling doormaken (Finkelhor & Browne, 1985 ).
2.3.4 Emotionele problemen
In de kindertijd ontwikkelen mensen assumpties over zichzelf, anderen, de wereld en de toekomst. Maar ook
als volwassene blijft een mens deze assumpties ontwikkelen en veranderen. Door de nare ervaring met
geweld kunnen deze assumpties worden verstoord door de betekenis die een slachtoffer aan de ervaring
geeft. De emotionele problemen die hierdoor op kunnen treden zijn een aangetast zelfgevoel, gevoelens van
hulpeloosheid, lage zelfwaardering, vermijding, interpretatieproblemen en negatieve denkbeelden (Gijs en
15
Wat uiteraard niet wil zeggen dat jongens altijd agressief gedrag vertonen en meisjes teruggetrokken gedrag.
16
Zij zijn de grondleggers van het traumageen model dat specificeert dat de vier elementen van de gevolgen van vroegtijdig seksueel
misbruik traumatische seksualisering, stigmatisering, verraad en machteloosheid zijn.
11
anderen, 2004). Daarbij spelen thema’s als het verraad om gekrenkt te worden door iemand waar het
slachtoffer afhankelijk van was of door iemand die sterker was dan hij, een belangrijke rol (Draijer &
Langeland, 2009). Hoe dichterbij deze persoon tot het slachtoffer staat, des te sterker dit thema speelt. Maar
ook het feit dat het slachtoffer niet beschermd is door naasten of personen die in hadden kunnen grijpen, kan
dit gevoel van verraad versterken (Commissie Samson, 2012). Hier komt een gevoel van machteloosheid uit
voort, omdat het slachtoffer niet in staat is gebleken de eigen (fysieke) integriteit te kunnen beschermen.
Ouders die hun kind(eren) niet hebben beschermd tegen geweld, worden hier door professionals en de
maatschappij vaak stevig op aangesproken in de zin dat zij gefaald hebben in hun ouderrol. Ouders zijn na
een trauma echter vaak (even) niet in staat om de zorg voor (het herstel van hun) kinderen te dragen en zijn
erbij gebaat om hier tijdelijk van ontlast te worden (Dijkstra, 2010). Uit onderzoek naar opvoeden na
partnergeweld blijkt dat moeders vaak zo ontredderd zijn, dat het zorgen en opvoeden hen niet makkelijk
afgaat (Pels, Lünnemann & Steketee, 2011). Dat een ouder zijn herstel (noodgedwongen) voorop stelt wordt
vanuit de maatschappelijke beeldvorming over de taken van ouders niet geaccepteerd, wat het negatieve
zelfbeeld van de ouder hierover zal versterken. Deze stigmatisering kan zich onder meer uiten in een gering
zelfvertrouwen, een negatief zelfbeeld, isolement, maar uiteindelijk mogelijk ook in een vlucht van
drugsgebruik of zelfmutilatie (Commissie Samson, 2012). Hilbrand (2013) stelt dat het huidige systeem van
sociale zekerheid en hulpverlening haarzelf alleen maar verder heeft ontkracht. Het moge dan ook duidelijk
zijn dat de erkenning en steun (of afbraak) van het sociale netwerk een belangrijke factor voor het herstel en
het goed functioneren van het slachtoffer is. Daarom zijn dit ook pijlers voor het meten van kwaliteit van leven
van het slachtoffer.
2.3.5 Lichamelijke en seksuele problemen
Bij seksueel geweld worden lichaamsgrenzen overschreden, waardoor een negatieve lichaamsbeleving en –
waardering kan ontstaan en lichamelijke sensaties niet of nauwelijks worden waargenomen. Slachtoffers
hebben het gevoel dat hun lichaam een object is waar van alles mee gedaan kan worden en waar de persoon
zelf niets over te zeggen heeft (Gijs, et. al., 2012). Als gevolg van het seksuele of huiselijk geweldstrauma kan
een slachtoffer blijvende schade overhouden aan de geweldsgebeurtenis. Uit onderzoek onder slachtoffers
van huiselijk geweld is gebleken dat circa 14% van de slachtoffers blijvend letsel oploopt (van Dijk, et al.,
2010), een continue herinnering aan hetgeen is gebeurd. Maar wellicht ook een obstakel om weer volledig
aan het maatschappelijke leven en in sociale relaties mee te kunnen willen of durven doen. Deze ervaringen
kunnen ook blijvende medische problemen opleveren. Voorbeelden van medische problemen als gevolg van
een geweldstrauma met een seksueel karakter zijn bijvoorbeeld slaapstoornissen, chronische bekkenpijn of
gynaecologische onderbuikklachten, hypertone bekkenbodem, ernstige PMS-klachten en (paniek)problemen
met zwangerschap of bevalling (Janssen, symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013;
Nagtegaal, 2012), maar ook hoofdpijn, maagpijn, verhoogde bloeddruk en andere spanningsklachten (Gijs et
al, 2012).
Een slachtoffer van seksueel geweld kan echter ook seksuele problemen ervaren als gevolg van het trauma
(Gijs et al, 2012), welke zich uiten door moeite met intieme relaties, problemen met verlangen, angst voor of
tijdens seks en problemen met opwinding of orgasme. Maar ook seksuele disfuncties als vermijden van seks
of seks zien als verplichting, negatieve gevoelens tijdens seks (boosheid, walging of schuld), gevoelens van
emotionele distantie tijdens seks of juist zich opdringende of verstorende gedachten en beelden en
compulsief of ongepast seksueel gedrag kunnen voorkomen. Dit kan resulteren in het opnieuw slachtoffer
worden van seksueel geweld of zelf seksueel agressor worden (Nagtegaal, 2012). Het gebrek aan vertrouwen
in en vermijding van intimiteit is hier de katalysator van, omdat lichamelijk contact herinneringen, angst en
aversie activeren (Kremers, symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013).
12
2.3.6 Maatschappelijke en financiële problemen
De maatschappelijke kosten van huiselijk en seksueel geweld zijn omvangrijk, deze worden door het Centrum
17
Late Effecten Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (CELEVT) alleen al geschat op 2 tot 3 miljard per
jaar voor Nederland alleen al op basis van de gevolgen van vroegkinderlijke traumatisering. Bij het maken van
schattingen wordt uitgegaan van drie kostenposten: voor het gebruik van (officiële) diensten (politie, justitie,
gezondheidszorg, opvang e.d.), door het ontstaan van arbeidsverzuim (productieverlies) en tenslotte van het
menselijk lijden zelf. Maar voor een individuele cliënt staat niet alleen zijn persoonlijk lijden voorop, maar ook
de direct merkbare financiële en maatschappelijke achteruitgang en problemen. Veel slachtoffers kunnen
door het ervaren trauma niet (volledig) werken, of zij vallen met enige regelmaat uit het arbeidsproces.
Hierdoor zijn ze niet of beperkt economisch zelfstandig en daarmee nemen zij een kwetsbare positie in, in de
maatschappij en in intieme relaties. Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld lopen dan ook een groot
risico op revictimisatie, als hun sociale kwetsbaarheid groot blijft en hun betekenisgeving aan
(gewelds)gebeurtenissen en hun copingsmechanismen niet verbeteren of veranderen.
Een belangrijke kostenpost van traumatisering betreft de maatschappelijke kosten van intergenerationele
18
overdracht van huiselijk geweld . De (voorzichtige) schatting is dat ongeveer een derde van de kinderen die
in hun jeugd getraumatiseerd zijn door huiselijk geweld, als ouder zelf hun kinderen blootstellen aan huiselijk
geweld (Lünnemann en Pels, 2013), met alle gevolgen van dien. Onderzoek onder kinderen die met hun
moeder meekwamen naar de vrouwenopvang, wijst uit dat een substantieel deel van deze kinderen met
gedragsproblemen en/of psychosociale problemen kampt: bij een derde zijn posttraumatische stress
symptomen vastgesteld en bij bijna een derde is sprake van een depressie (Brilleslijper-Kater e.a. 2010).
Deze problemen blijven vaak ongeadresseerd. Daarbij komen ook lang niet alle slachtoffers van huiselijk of
seksueel geweld in een opvangvoorziening terecht waar hun kinderen in het vizier zijn van de hulpverlening.
Als gevolg van huiselijk geweld en het verbreken van de partnerrelatie komen veel vrouwen in een
maatschappelijk kwetsbare positie terecht. Met name na een verblijf in de vrouwenopvang moeten vrouwen
een geheel nieuw bestaan op bouwen in een nieuwe woonplaats. Zij staan er vaak alleen voor en met lege
handen. Hilbrand (2013) maakt pijnlijk duidelijk hoe in haar situatie het vele verhuizen en in armoede leven
grote impact heeft op de maatschappelijke kansen van haar dochter.
2.3.7 Tot slot
De directe gevolgen van het (herhaald) ervaren van huiselijk en/of seksueel geweld zijn vaak groot. Niet
iedere cliënt ervaart al de consequenties die in de voorafgaande paragrafen zijn beschreven. Wij willen
daarom benadrukken dat elke cliënt uniek is en dat de betekenis die een slachtoffer aan een ervaring geeft
maatgevend is voor de ervaren (zwaarte) van de gebeurtenis en de gevolgen daarvan. Het feit dat een
slachtoffer de stap maakt naar een psycholoog, geeft aan dat deze problemen ervaart als gevolg van de
geweldsgebeurtenis(sen).
2.4
Hulp bij herstel van huiselijk of seksueel geweld
Uit onderzoek is bekend dat slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld uit schaamte niet gauw
professionele hulp zoeken, maar dat zij hier wel open over praten als een huisarts (of andere hulpverlener)
hier over begint (Drijber, Reijnders & Ceelen, 2009). Daar is in de praktijk vaak gelegenheid voor, omdat deze
groep mensen vaak voor vage klachten bij de huisarts in de spreekkamer zit (Prosman, Lo Fo Wong, & LagroJanssen, 2013). Uit onderzoek blijkt dat mishandelde vrouwen tweemaal zo vaak de huisarts bezoeken,
vooral voor chronische pijnklachten zonder verklaring en meer pijnstillers gebruiken. Deze frequentie zou voor
huisartsen dus een signaal moeten zijn dat er wellicht sprake is (geweest) van een geweldservaring (Janssen,
17
Bron: http://www.celevt.nl/expertkennis/vroegkinderlijke-traumatisering. Geëxtrapoleerd op basis van Amerikaans onderzoek naar de
Adverse Childhood Experiences (ACE-study), één van de grootste onderzoeken ooit uitgevoerd over de relatie tussen traumatische
ervaringen in de kinderjaren en gezondheid en welzijn van volwassenen (http://www.cdc.gov/ace/).
18
Deze maatschappelijke kostenpost is niet meegenomen in de schatting van CELEVT.
13
symposium Diagnose en behandeling seksueel geweld, 2013). De huisarts verwijst na het bespreken van een
geweldservaring vaak door naar een hulpverlenende instantie (van Dijk, et. al., 2010). Slachtoffers zijn echter
eerder geneigd om emotionele steun in hun sociale netwerk te zoeken, dan om formele hulp te zoeken.
Hierbij bieden vaak de moeder of vrienden/vriendinnen een luisterend oor (van Dijk et. al., 2010). Deze
informele steun beschermt hen tot op bepaalde hoogte tegen revictimisatie, maar niet wanneer zij in de
perceptie van de leden van het sociale netwerk zelf schuld hebben aan het (seksuele) geweld dat zij hebben
ervaren (Mason, Ullman, Long, & Starzynski, 2008). Slachtoffers die menen zelf schuld te hebben aan het
(seksuele) geweld dat hen is overkomen, kunnen hier enerzijds sterker door worden (zij rationaliseren dat het
uit de weg gaan van bepaalde gedragingen of relaties voorkomt dat zij nogmaals in een kwetsbare situatie
komen) of zeer ontmoedigd door raken als zij meerdere malen in hun leven de onveiligheid van geweld tegen
hun persoon hebben ervaren (Koss, Figueredo & Prince, 2002). Wellicht dat dat een van de redenen is
waarom slachtoffers van (seksueel) geweld zich na een incident zo normaal mogelijk proberen te gedragen in
de routine van alledag (Kindermans, 2006).
2.4.1 Psychologische zorg
19
De psycholoog komt vaak in beeld op het moment dat het slachtoffer haar leven aardig op orde heeft na een
verblijf in de vrouwenopvang, als een cliënt zich zonder die hulp een weg uit een gewelddadige relatie
probeert te vinden of jaren nadat iemand de situatie achter zich heeft gelaten. De ervaring van geweld
beleven, gekrenkt en bedreigd worden laat immers sporen na, maar niet iedereen ontwikkelt dezelfde
problematieken als gevolg daarvan. Ieder mens zit anders in elkaar en (de impact van) gebeurtenissen
verschillen: elke cliënt heeft daarom andere zorg en aandacht nodig in het psychologische
hulpverleningstraject. Dat impliceert ook dat er niet één psycholoog of behandeling is die aansluit bij de
wensen en behoeften van een cliënt of een cliëntengroep. Het Nederlandse zorgstelsel is in ieder geval
ingericht op verschillen in zorgzwaarte door middel van een scheiding in Generalistische Basis GGZ
(GBGGZ) en Gespecialiseerde GGZ (SGGZ).
De GBGGZ is bedoeld voor cliënten met lichte tot matige psychische problemen, die veelal behandeld worden
door een GZ-psycholoog of een basispsycholoog (in opleiding). De toewijzing naar de GBGGZ gebeurt door
de huisarts en de praktijkondersteuner. De verwachting is dat de voornamelijk somatische problematiek van
de cliënt dermate ‘licht’ is dat deze na 5 bijeenkomsten weer zelfstandig verder kan met de nieuwe kennis en
inzichten uit de behandeling. De zorgverzekeraar vergoedt in de basisverzekering dan ook maximaal de
20
eerste 800 minuten , de cliënt betaalt de meerkosten. De toewijzing naar de SGGZ gebeurt ook door de
huisarts, bijvoorbeeld wanneer eerdere hulp in de GBGGZ tot onvoldoende oplossing en zelfredzaamheid in
het verdere coping- of herstelproces leidde. In de SGGZ worden mensen behandeld die ernstige, complexe of
vaker terugkerende psychische klachten hebben. Deze hulp is gericht op herstel of voorkoming van
verergering van problemen en wordt vaak geboden in residentiele instellingen of door vrijgevestigde
gespecialiseerde BIG geregistreerde psychotherapeuten, klinisch psychologen of psychiaters. De (meeste)
behandelingen van complexe en/of risicovolle (DSM-IV) stoornissen onder worden volledig door de
zorgverzekering gedekt (College voor Zorgverzekeringen, 2013).
2.4.2 Fasering van behandeling
Cliënten (en zeker kinderen) die getraumatiseerd zijn, hebben een zodanig hoge en chronische stressreactie
dat zij feitelijk niet aan traumaverwerking toe kunnen komen. Een gefaseerde behandeling met als eerste fase
21
‘stabilisatie’ is dan essentieel voordat er gestart wordt met traumabehandeling (fase 2). Bij het optreden van
19
Waar een vrouwelijke aanduiding wordt gebruikt, kan ook de mannelijke worden gelezen. We kiezen hiervoor omdat meer vrouwen
dan mannen slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld worden en zij vaker hulp zoeken.
20
Afhankelijk van de aard en zwaarte van de problemen van de cliënt, wordt na de intake een behandeltraject vastgesteld. Dit kan een
kort traject zijn (ca. 5 sessies) een middellang traject (ca.7 sessies) of een intensief traject (maximaal 12 sessies).
21
Onderdelen hiervan zijn het creëren en onderhouden van de (vertrouwens)relatie tussen cliënt en behandelaar, psycho-educatie,
draagkracht cliënt versterken, problemen in het dagelijks leven stabiliseren, symptoomreductie, verbeteren sociaal netwerk /
steunsysteem en veiligheid creëren of vergroten door middel van crisismanagement. Ook het verbeteren van coping en het aanleren van
14
symptomen als stress, cognitieve of emotionele dissociatie, is het terugkeren naar deze stabilisatiefase
essentieel (Struik, 2011). Het stimuleren van herbeleving wordt afgeraden, omdat het trauma daardoor juist
inslijt (Dijkstra, 2010). Traumaverwerking vindt alleen plaats als het stressniveau tijdens de verwerking niet te
hoog is en de cliënt de herinnering aan de ervaring(en) niet vermijdt, de emoties kan verdragen en de
ervaring kan evalueren door te leren van de ervaringen (Struik, 2011). De derde en laatste fase is dan de
integratiefase, waarbij de cliënt de omslag maakt van ‘surviving life’ naar ‘living life’ (Van der Hart, Nijenhuis &
Steele, 2006). De cliënt leert dat het niet meer nodig is om de wereld om zich heen onder controle te houden,
omdat de ervaring in het verleden ligt. De cliënt kan nu zichzelf, zijn stressniveau en emoties onder controle
houden (Struik, 2011).
Psycho-educatie:
kennis, vaardigheden en
erkenning van
problematiek
Stabilisatie: Individuele
adviezen om cliënt te
activeren en vermijden
tegen te gaan
Behandelwensen en –
doelen cliënt
Traumaverwerking:
Evidence based
psychologische of
psychotherapeutische
interventie(s)
Eventueel in combinatie
met medicatie
Evaluatie behandeling
na 8 – 12 weken
Bij gebrek aan resultaat:
Second opinion en/of
doorverwijzing
Figuur 2.3
Bij (voldoende)
resultaat:
Terugvalpreventie
Schematische (en vereenvoudigde) weergave van stepped-care model PTSS van GGZrichtlijn Angststoornissen (Trimbos, 2013)
In residentiele instellingen wordt gewerkt met protocollen die afgeleid zijn van de GGZ-richtlijnen die zijn
22
uitgegeven door het Trimbos Instituut . Voor de behandeling van trauma-gerelateerde klachten van
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld, is de richtlijn Angststoornissen het meest van toepassing
vaardigheden behoort in deze fase, zoals het leren onderscheiden van een interne en externe realiteit, mindfullness awareness,
reflecteren, stresstolerantie, emotieregulatie, alleen zijn verdragen, zelftroost en interpersoonlijke vaardigheden ontwikkelen of verbeteren
(Groenendijk, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013).
22
Multidisciplinaire richtlijnen worden gemaakt in opdracht van het ministerie van VWS. Sinds 1999 geven multidisciplinaire richtlijnen
een leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling, oftewel hoe optimale zorg er ‘inhoudelijk’ uitziet. Zij geven
aanbevelingen om de dagelijkse praktijkvoering te ondersteunen, welke (waar mogelijk) zijn gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk
onderzoek. Een richtlijn is geen voorschrift maar een richtsnoer, een zorgverlener kan beargumenteerd van de Richtlijn afwijken
(www.trimbos.nl & www.ggzrichtlijnen.nl).
15
gezien de klachten waarvoor zij psychologische hulp zoeken. Een specifieke richtlijn voor de psychologische
23
behandeling van getraumatiseerde slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld ontbreekt. De behandeling
volgens de richtlijn Angststoornissen kent een standaard fasering (zie figuur 2.3). Behandelaren starten met
het geven van psycho-educatie en het stabiliseren van de cliënt. Dat wil zeggen het stressniveau van de cliënt
reduceren, zodat hypo- of hyper-arousal niet meer optreden bij de herinnering of confrontatie met de
ervaringen die tot de klachten hebben geleid (Struik 2011). Vervolgens (als de cliënt daar aan toe is) volgt het
benoemen en vaststellen van behandeldoelen. Op basis daarvan kiest de behandelaar voor de geschikte
methode, al dan niet in combinatie met medicatie. Na evaluatie van de behandeling kan deze hervat worden
als de cliënt nog onvoldoende herstel ervaart. Daarbij kan gekozen worden voor de inzet van een andere of
aanvullende methode of het starten van medicatie. Als na een tweede evaluatie nog steeds geen verbetering
zichtbaar is, dan kan een second opinion aangevraagd worden of er kan geadviseerd worden om een
zwaardere vorm van therapie te starten, bijvoorbeeld door middel van opname. Het is overigens niet
noodzakelijk om hiermee te wachten tot na een tweede evaluatie. Op elk moment in de behandeling, wellicht
al bij de intake, kan hier aanleiding toe zijn. Wanneer de cliënt aangeeft voldoende hersteld te zijn, dan wordt
de behandeling afgerond. Daarbij is oog voor terugvalpreventie (Trimbos, 2013). Onderdelen hiervan zijn een
rouwproces aangaan of afsluiten, het aanpassen van het zelf- en wereldbeeld, mogelijkheden voor
zelfontplooiing nastreven en vooral ook afscheid nemen van de therapie en therapeut (Groenendijk,
symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013).
Zelfstandig werkende psychologen hebben een grote mate van zelfstandigheid om hun eigen protocollen
vorm te geven op basis van hun eigen inzichten en ervaringen. Hierbij baseren zij zich vaak op richtlijnen en
protocollen die tijdens hun opleiding aan de universiteit, of later via nascholing en training, gedoceerd zijn.
2.4.3 Belang van de behandelrelatie
Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld worden vaak gezien als een moeilijke doelgroep om te
diagnosticeren en behandelen. Er is risico op overbetrokkenheid, schaamte voor (erotische) fascinatie met de
ervaring van of de cliënt zelf, maar ook op boosheid over het feit de cliënt weinig herstel of openheid laat zien
tegenover de therapeut (die zichzelf daarmee in de slachtofferrol zet) (Groenendijk, symposium Diagnostiek
en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). Niet iedere cliënt is immers open over of zich bewust van het
trauma dat zij heeft beleefd. Vaak komt een cliënt bij een psycholoog met algemene spannings- en
slapeloosheidsklachten en komt pas gaandeweg het trauma ter sprake. Door het trauma dat cliënten hebben
meegemaakt zijn zij psychisch kwetsbaar, maar door allerhande overlevingsmechanismen kunnen ze dat voor
anderen en zichzelf vaak goed verbergen. Er is dus tijd en vertrouwen nodig tussen een betrokken
behandelaar en gemotiveerde cliënt om door te kunnen dringen tot de kern van de problematiek (Groenendijk,
symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). Veel behandelaars hebben echter de
neiging om deze cliënten zeer voorzichtig te benaderen, het trauma zo min mogelijk te benoemen en niet de
kern van de problematiek en het copingsgedrag van het slachtoffer te bespreken (Struik, 2011). Dit wordt
feitelijk ook zo geadviseerd door de GGZ-richtlijn angststoornissen (Trimbos Instituut, 2013). Deze
behandelaars hebben handelingsverlegenheid. Een angst om emotie op te roepen bij het slachtoffer, omdat
zij een crisis of agressie vrezen, of omdat ze twijfelen aan het verhaal van de cliënt (van Beek, symposium
Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013).
2.4.4 Succes van de behandeling
De kwaliteit van behandelingen staat de laatste jaren in de belangstelling. Vooral omdat zorgverzekeraars
aansturen op indicatoren voor goede en betaalbare zorg. Ook vanuit het oogpunt van behandelaren en
cliënten is het wenselijk dat zij de juiste zorg leveren en krijgen. De zoektocht naar de juiste indicatoren is
echter een lange en er zijn nog geen harde cijfers die als benchmark kunnen gelden, ook al wordt hier flink in
geïnvesteerd (zie bijvoorbeeld www.sbggz.nl). Uit onderzoek naar allerhande therapieën voor verschillende
doelgroepen is gebleken dat 50 tot 75% van cliënten die een behandeling in de GGZ volgen hier baat bij
23
Wel bestaat er een Richtlijn Familiaal Huiselijk geweld, waarin het signaleren, diagnosticeren en behandelen van de problematiek in
het gezin wordt geprotocolleerd. Deze gaat echter niet in op wat goede psychologische zorg is voor slachtoffers die kampen met
psychologische problemen als gevolg van huiselijk (en/of seksueel) geweld.
16
heeft, waarbij over het algemeen het meeste resultaat wordt geboekt in een aantal van 10 tot 20
behandelingen (Arts & Reinders, 2012). Daarna treedt er nog maar beperkt herstel op, maar cliënten willen
vaak pas stoppen met een behandeling als ze volledig hersteld zijn waarbij ze niet kunnen accepteren dat hun
kwaliteit van leven niet meer op het oude niveau kan komen. Cliënten hebben vaak een grote hoop op
verbetering (die alsnog komt) en vinden het fijn contact met de therapeut te houden als vangnet bij dreigende
terugval (Arts & Reinders, 2012). Het is daarom ook niet vreemd dat behandelaren niet snel geneigd zijn om
een therapie te stoppen, ook zij hebben hoop dat de therapie alsnog aanslaat. Deze hoop op verbetering
verklaart normaliter zo’n 15% van de verbetering die een cliënt laat zien, 30% van de verbetering wordt
gevormd door de band die de cliënt met de therapeut heeft, 15% door de specifieke methoden en technieken
die ingezet worden en de overige 40% is het stuk dat de cliënt vaak al zou verbeteren zonder professionele
hulp (Asay & Lambert, 1999). Behandelingen die gekenmerkt worden door onrust (cliënt wordt overgeplaatst,
moet te vaak opnieuw zijn verhaal vertellen, of bijvoorbeeld telefoontjes tijdens behandelsessies) schaden de
vertrouwensrelatie tussen cliënt en behandelaar en dit kan reden zijn voor tegenvallende behandelresultaten
(Höing, van Engen, Ensink, Vennix & Vanwesenbeeck, 2003).
In tegenstelling tot cliënten die liever langer in behandeling zouden willen blijven, is er ook een groep cliënten
die de behandeling voortijdig staakt. Drop-out cijfers variëren in overzichtsstudies tussen de 30% en 80% in
verschillende behandelsettingen en worden helaas niet gestandaardiseerd verzameld. Veel studies laten
echter een drop-out percentage van rond de 35% zien (zie bv. Cornelissen, Poppe & Ouwens, 2010). Cliënten
die de behandeling voortijdig stoppen zijn vaak ontevreden over de behandeling (deze voldoet niet aan hun
verwachting) en zij menen dat de hulp niet langer nodig of wenselijk is. Jongeren, mensen met een lage GAFscore of een lage sociaal-economische status hebben een verhoogd risico om de behandeling voortijdig te
24
staken . Cliënten die hun behandeling voortijdig staken behouden vaak hun klachten, maar ook bij cliënten
die hun behandeling niet staken blijft er vaak problematiek bestaan. Zo heeft onderzoek naar slachtoffers van
seksueel geweld uitgewezen dat ruim de helft van de cliënten na afronding van de behandeling nog (zeer)
ernstige PTSS-klachten heeft en een derde nog symptomen van depressie vertoont. Cliënten die bij
vrijgevestigden in behandeling zijn geweest oordelen positiever over het resultaat van de behandeling, dan
cliënten die in GGZ-instellingen behandeld zijn (Höing e.a., 2003; Rutgers WPF, 2011). Dit resultaat ontloopt
elkaar echter niet veel: 57% van de cliënten die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld hebben baat
bij de behandeling bij een vrijgevestigde psycholoog, tegenover 50% van de cliënten die behandeld zijn in
een GGZ-instelling. Dit terwijl meer cliënten doorverwezen worden naar een GGZ-instelling en niet naar een
vrijgevestigde psycholoog als zij hulp zoeken. Dat er hulp gevonden wordt is lang niet altijd het geval, slechts
70% van de slachtoffers van seksueel geweld zoekt en krijgt psychologische hulp hiervoor (Rutgers WPF,
2011).
Welke psycholoog passende hulp kan geven aan een cliënt, of welke behandeling passend is, verschilt per
persoon en diens hulpvraag en omstandigheden. Ervaringsdeskundigen Hilbrand en Meeuwsen verwoorden
het heel pakkend in de boeken die zij over hun geweldsverleden en tocht door hulpverleningsland hebben
gemaakt. “Welk soort therapie is de juiste keuze? Ik denk dat het antwoord op de vraag alleen gevonden kan
worden door degene die de therapie moet doormaken. … Een therapeut is niet meer dan een ‘ingehuurde
hulp’, de expert over het trauma en de heling ervan is de overlever zelf. … Afhankelijk van wie jij bent en hoe
jouw ervaringen waren, kunnen de therapieën precies de juiste keuze zijn of hartstikke mis.” (Meeuwsen,
2013). Ongeacht de keuze voor therapie of therapeut: elke cliënt heeft een behandelaar nodig die luistert.
“Luisteren. Heel eenvoudig iemand zijn verhaal laten doen. Zonder er op in te breken met je eigen verhaal.
Zonder afbreuk te doen aan wat iemand voelt. Zonder jezelf met ongevraagde adviezen op te dringen. … Niet
al van te voren iemand een etiketje opplakken, omdat je ergens iets gelezen hebt wat er op lijkt.” (Hilbrand,
2013).
24
Zie http://www.trimbos.nl/onderwerpen/feiten-cijfers-en-beleid/ggz/kwaliteit-en-effectiviteit/effectiviteit, geraadpleegd op 22 juli 2014.
17
2.5
Evidence based methodieken
Er zijn verschillende vormen van hulpverlening voor slachtoffers van seksueel en huiselijk geweld
beschikbaar, welke gericht zijn op traumaverwerking. Deze zijn niet specifiek op de ervaring van huiselijk of
seksueel geweld gericht. Op basis van een systematische review gaven Ramsay en collega´s in 2005 aan dat
er geen evidentie is dat bij slachtoffers van partnergeweld een bepaalde methode of behandeling beter werkt
dan een andere. Zij geven wel aan dat het alleen zinvol is om therapie aan te bieden als het slachtoffer uit de
geweldsituatie is en dat deze therapie (in ieder geval) gericht moet zijn op het verbeteren van depressieve
klachten en het zelfbeeld van het slachtoffer, gesteld dat er (onderliggende) klachten op dit gebied bestaan.
Voor de seksuele problemen die voort kunnen komen uit seksueel geweld en misbruik zijn er vaak aparte
behandelvormen, gebaseerd op het PLISSIT model ontwikkeld door Annon in 1976 (Gijs et. al., 2004).
Figuur 2.4
PLISSIT model met vier interventieniveaus om seksuele problemen bespreekbaar te
25
maken
Het stepped-care PLISSIT model (zie figuur 2.4) benoemt vier niveaus van psychologische ondersteuning,
beginnend bij alle cliënten ruimte en toestemming geven om seksuele issues te bespreken in de
behandelkamer tot intensieve therapie geven aan een kleine groep cliënten met complexe problemen. Met
seksuele problematiek wordt vaak erg voorzichtig gehandeld. Veel hulpverleners vinden het lastig om het
probleem te benaderen, de klachten worden niet herkend of het slachtoffer zelf durft geen hulp in te
schakelen. Het gemeenschappelijke kenmerk van de hieronder genoemde evidence based methoden is dat
cliënten in staat gesteld worden om te praten over de gebeurtenis, erop te reflecteren en er een nieuwe
betekenis aan te geven (Gijs et. al., 2004).
2.5.1 Bewezen effectieve methodieken
Er zijn verschillende evidence based behandelvormen voor traumaverwerking van PTSS-problemen
ontwikkeld waaronder traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CGT), stress-management, cognitieve
26
therapie en schrijftherapie (welke ook via E-hulp wordt aangeboden bijvoorbeeld bij Interapy en in het
27
behandelprogramma STEPS ). Maar ook Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
25
Figuur overgenomen van:
http://www.macmillan.org.uk/Aboutus/Healthandsocialcareprofessionals/Newsandupdates/MacVoice/Letstalk.aspx.
26
Interapy biedt online psychologische behandeling gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. De wisselwerking tussen gedachten,
gevoelens en gedrag staat hierbij centraal. De cliënt onderzoekt samen met de eigen therapeut (psycholoog) welke gedachten en welk
gedrag de klachten in stand houden en op welke manier de cliënt zelf kan ingrijpen. De behandeling bestaat uit een programma van 8
weken met oefeningen en opdrachten en is onderzocht op werkzaamheid door de Universiteit van Amsterdam (www.interapy.nl).
27
STEPS is een psychotherapeutische behandeling voor jongeren van 13 tot en met 18 jaar die kan worden ingezet als er klachten
ontstaan na een verkrachting of aanranding. STEPS is gericht op het bijstellen van niet reële gedachten over het seksueel geweld en het
verminderen van angst en het vermijdingsgedrag, zodat de adolescent het gewone leven weer kan oppakken.
18
28
behandeling als aanvulling van cognitieve gedragstherapie of als een op zichzelf staande kortdurende
interventie bij een enkelvoudig niet complex trauma, wordt benoemd in de multidisciplinaire richtlijn
Angststoornissen (Trimbos Instituut, 2013). Daarnaast wordt vaak ook medicatie aangeraden om de angst- en
stemmingsklachten te reduceren (Isper & Stein, 2012; Trimbos Instituut, 2013). Het bewijs voor de effectiviteit
van traumagerichte Cognitieve Gedragstherpapie (CGT) is sterk (Trimbos Instituut, 2013) en het is duidelijk
dat het een beter resultaat biedt dan geen behandeling ondergaan of trauma-toedekkende behandelingen
(Arntz, 1995). De belangrijkste componenten van traumagerichte CGT zijn herhaalde imaginaire exposure
aan de traumatische gebeurtenissen en exposure in-vivo aan situaties die in het dagelijks leven vermeden
worden (Foa, Keane, & Friedman, 2000). Bij nameting voldeed 70% van de cliënten die de behandeling
afmaakten niet meer aan de criteria voor PTSS (Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005). De
29
behandeling kan betrekkelijk kort duren, acht tot twaalf zittingen van elk 90 minuten (Dorrepaal, 2013). Wel
wordt de behandeling vaak als zwaar ervaren door cliënten en is er sprake van uitval, waaruit blijkt dat deze
behandeling dus niet voor alle cliënten geschikt is.
2.5.2 Lichaamsgerichte therapieën
De afgelopen jaren zijn lichaamsgerichte therapieën, bijvoorbeeld gebaseerd op elementen van Mindfulness,
in opkomst. Daarbij wordt uitgegaan van hier en nu (Van Hout, 2013). Deze wordt voornamelijk ingezet bij
angstklachten en depressieve klachten. Dit als aanvulling van de CGT methode waarbij gebruik gemaakt
wordt van cognitieve en gedragsmatige technieken om denkfouten te herstellen. Cognitieve technieken alleen
voldoen vaak niet; er wordt dan door het slachtoffer geprobeerd een mooier beeld van iets te creëren, menen
lichaamsgerichte of psychomotore therapeuten. Juist als nare gevoelens worden vermeden, kunnen er
psychologische problemen ontstaan. Door te accepteren dat er (emotionele) pijn aanwezig is, ontstaat er
ruimte (Kindermans, 2013). De therapievormen Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Emotion
Focused Therapy incorpereren deze gedachte, waarbij cliënten wordt aangeleerd om hun emotionele
ervaringen op een betere manier te identificeren, ervaren, te ontdekken, te transformeren en er betekenis aan
te geven (Paivio, & Pascual-Leone, 2010).
Inzichtgevende therapie is een methode uit de psychotherapie gericht op cliënten met identiteits- en
persoonlijkheidsstoornissen die hierop aansluit. Deze therapie wordt gebruikt voor het onderzoeken van
gedachtenpatronen in de vorm van vrije gedachte associatie, waarbij de cliënt zijn gedachten benoemt en de
behandelaar hier patronen en betekenis aan geeft. Wanneer specifiek wordt gekeken naar patronen van
misinterpretaties van de huidige (volwassen) situatie als gevolg van ervaringen en overtuigingen die als kind
zijn aangeleerd, dan hanteert de behandelaar de behandelvorm Schematherapie. En een andere specialisatie
is die van de systeemtherapie, waarbij de relatie met de leden van het sociale systeem waar de cliënt
onderdeel van uitmaakt centraal staat. Bij al deze therapievormen gaat het meestal om ‘triggers’ te
signaleren, die nare gevoelens stimuleren of laten bovenkomen, en het slachtoffer het gevoel van controle te
geven dat deze gevoelens van pijn, angst en verdriet in die situaties het hoofd geboden kunnen worden
(Dorrepaal, Thomaes en Draijer, 2006).
2.5.3 Groepsinterventies
Tot slot de constatering dat dit onderzoek zich toespitst op individuele psychologische gesprekken tussen
psycholoog en cliënt, maar dat er ook veelbelovende groepsinterventies zijn, zoals psychodrama of de twintig
weken durende stabilisatiebehandeling ´Vroeger en Verder´. Deze stabilisatiebehandeling is ontwikkeld door
28
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), is een geprotocolleerde psychotherapeutische procedure die expliciet
gericht is op de behandeling van PTSS en andere klachten die het gevolg zijn van een concrete, akelige gebeurtenis en waarbij het
denken aan deze gebeurtenis nog steeds een emotionele reactie oproept. Kenmerkend voor EMDR is dat na het activeren van de
traumatische herinnering een afleidende stimulus wordt geïntroduceerd. Het effect is uitdoving van de spanningveroorzakende aspecten
van het herinneringsbeeld, waardoor er afstand tussen de ervaring en de (oorspronkelijke) emotie ontstaat. Bij het ontstaan van de
therapie in 1981 (ontwikkelt door de Amerikaanse psychologe Shapiro) werden visuele stimuli gebruikt en nog altijd is in veel gevallen de
hand van de therapeut de afleidende stimulus, maar in toenemende mate wordt gebruik gemaakt van audioafleiding in de vorm van korte
tonen die om en om (alternerend links-rechts) via een koptelefoon worden aangeboden (de Jongh & ten Broeke, 2011).
29
Er is geen bewijs dat zittingen van 45 minuten, zoals vaak toegepast, vergelijkbaar effectief zijn.
19
de promovendus Ethy Dorrepaal (gebaseerd op een Amerikaans programma uit 1997), waarin elementen van
30
psycho-educatie en cognitief-therapeutische aspecten zitten. Zo leren deelnemers hun denkpatronen
31
hanteren en onderzoeken aan de hand van de G-schema methode. Deze stabilisatiecursus bereidt
deelnemers voor op een verwerkingstraject, al laat onderzoek zien dat sommige deelnemers na deze cursus
geen (complexe) PTSS-klachten meer laten zien en hun veerkracht al voor voldoende zelfredzaamheid heeft
gezorgd (van Tongeren, 2013).
Ook in de krachtbenadering van cliënten in de Vrouwenopvang, die geïntroduceerd is door Judith Wolf (Wolf,
2011), zitten waarschijnlijk elementen die vertaald kunnen worden naar psychologische individuele
32
gesprekken . Deze benadering gaat immers expliciet uit van de veronderstelde veerkracht en mogelijkheden
voor zelfredzaamheid van de cliënt op al haar leefgebieden. Deze bredere blik kan een waardevolle
aanvulling zijn op de focus die de psycholoog vanuit zijn professie op de psychologische problemen en
copingmechanismen van het slachtoffer heeft.
30
Bijvoorbeeld over slaapproblemen, welke op kunnen treden als gevolg van het feit dat het trauma vaak in het donker is ontstaan.
31
Het G-schema is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden om erachter te komen welke (onbewuste of automatische) gedachten ertoe
leiden dat een bepaalde gebeurtenis bepaalde gevoelens bij je wakker roept. Deze gevoelens leiden tot bepaald gedrag en dat gedrag
leidt weer tot bepaalde gevolgen.
32
Zie voor nadere informatie over strength based praktijken en theorieën de bundel van Pulla uit 2012 (via
http://www.academia.edu/2324023/Papers_in_Strengths_Based_Practice).
20
3.
Verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden:
Een staalkaart van de beschikbare psychologische zorg
Om inzicht te krijgen in het aanbod van psychologische behandeling voor slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld in de regio Den Haag en omstreken, is een internetsearch uitgevoerd naar mogelijke
verwijzers en behandelaren van deze doelgroep. Dit overzicht biedt inzicht in hoeveel en welke
psychologische zorg aanwezig is voor cliënten die daar gebruik van willen maken in de ketens van huiselijk en
seksueel geweld. Tevens wordt de positie van Praktijk Tebéyo in het aanbod van psychologische zorg in de
33
regio Den Haag duidelijk. De indruk bestaat dat met deze exercitie een compleet beeld van aanwezige zorg
en verwijzingskanalen voor volwassen is verkregen. Al kan niet uitgesloten worden dat er nog andere
34
verwijzingskanalen of behandelaren bestaan. Met een uitgebreide selectie van gevonden organisaties en
personen die cliënten verwijzen of behandelen heeft een interview plaatsgevonden. Over de informatie
verkregen uit die interviews wordt in dit hoofdstuk gerapporteerd. Hiertoe is een staalkaart opgetekend
waaruit de verwijzingskanalen naar behandelaren blijken en daarnaast is het profiel van deze behandelaren
beschreven.
De informatie van behandelaren is soms moeilijk met elkaar te vergelijken, omdat met de ene respondent veel
uitgebreider gesproken is dan met de andere. Ook blijken er veel verschillende interpretaties te zijn van de
begrippen huiselijk of seksueel geweld en blijkt het voor behandelaren vaak onmogelijk om te noemen
hoeveel cliënten er per jaar behandeld worden in een instelling of praktijk. Er is daarom gebruik gemaakt van
schattingen. Om verregaande conclusies te kunnen trekken over de omvang van de cliëntengroep, de
werkwijze en visie van behandelaren, moeten zij daarom systematischer, nauwkeuriger en wellicht in
onderlinge dialoog bevraagd worden. Behandelaren hebben nu namelijk vanuit hun eigen visie en ervaring
gesproken, waarmee de kern van hun profiel goed duidelijk wordt, maar waarmee niet gezegd is dat zij zich
niet kunnen herkennen in het profiel van hun collega behandelaren. Daarin kunnen elementen zitten waar ze
zelf nog niet aan gedacht hadden, maar die ook van toepassing zijn op hun eigen werkwijze. Het is uiteraard
niet wenselijk om volledig eenstemmige profielen te beschrijven, omdat dit geen inzicht biedt in de realiteit en
diversiteit van aanwezig psychologische zorg voor de doelgroep.
Het is nog belangrijk om te vermelden dat de dataverzameling die ten grondslag ligt aan dit hoofdstuk eind
2013 heeft plaatsgevonden, dus voordat het verzekeringsstelsel omtrent indeling en vergoedingen in de GGZ
35
is veranderd. Er wordt in dit hoofdstuk dan ook nog gesproken over eerste en tweedelijnszorg en de toen
geldende vergoedingen.
3.1
Staalkaart signalerende en verwijzende organisaties
Uit de inventarisatie in de regio Den Haag is gebleken dat er veel organisaties en behandelaren betrokken zijn
bij de doelgroep van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld; in het signaleren, verwijzen dan wel
behandelen. Er zijn geen uniforme vastgelegde verwijs- of behandelkanalen in de regio vastgelegd, omdat het
helemaal van de cliënt en situatie afhangt waar deze wordt gesignaleerd. Vervolgens hangt het van de
organisatie, of personen in de organisatie, af of en naar wie de cliënt wordt verwezen voor psychologische
33
In bijlage 2 wordt uitgebreid verslag gedaan van de gebruikte onderzoeksmethoden.
34
Het is een onderzoek op zich om uit te zoeken naar welke organisaties huisartsen, die een belangrijke verwijsfunctie hebben,
verwijzen.
35
Ten tijde van deze verkenning eind 2013 werd het systeem van eerste en tweedelijns psychologische zorg gehanteerd om
behandelaren te positioneren. Inmiddels wordt een classificatie van basis- en specialistische GGZ gehanteerd. Het is aannemelijk dat
eerstelijnspsychologen nu basis GGZ aanbieden, maar niet vanzelfsprekend dat alle tweedelijnspsychologen nu specialistische GGZ
bieden. Vanwege aangescherpte regels omtrent diagnostiek en vergoeding vanuit de zorgverzekering, is het mogelijk dat
tweedelijnspsychologen nu ook onder de basis GGZ vallen. In deze rapportage is opgetekend hoe psychologen(praktijken) indertijd
waren geclassificeerd, maar het is niet bekend hoe zij gepositioneerd zijn in het huidige GGZ-systeem (dat nog in transitie is).
21
hulp. Deze verwijzingen zijn soms vastgelegd in afspraken tussen organisaties, soms wordt er maatwerk
geleverd voor een goede verwijzing, maar vaak hebben individuele personen in dezelfde organisatie een
eigen lijstje met behandelaren waar zij vertrouwen in (denken te) hebben. Deze informatie wordt onderling
weinig gedeeld en daarmee wordt vanuit dezelfde organisatie vaak naar een andere behandelaar verwezen.
In figuur 3.1 is weergegeven naar welke partijen signalerende organisaties (aangegeven als
), dat zijn
organisaties die zelf geen behandeling geven aan deze doelgroep, cliënten doorverwijzen: naar elkaar of naar
organisaties die ondersteuning bieden aan deze cliënten (aangegeven als ). Gezien het grote aantal
behandelaren in de regio, zijn deze voor de overzichtelijkheid niet allemaal in deze figuur opgenomen. Wel
wordt in figuur 3.1 getoond hoe de verwijzing van jeugdige cliënten naar behandelaren (aangegeven als )
verloopt. Elke organisatie heeft in de figuur een nummer gekregen, zo heeft Bureau Jeugdzorg het nummer 6
en Brijder verslavingszorg nummer 16 (zie legenda linksonder bij de figuur). Voorts wordt in figuur 3.2
aangegeven hoe de verwijzing naar behandelaren voor volwassen cliënten verloopt.
Met behulp van pijlen wordt aangegeven hoe de verwijzing verloopt. Dit is een gesloten pijl op het moment dat
signalerende organisaties naar elkaar verwijzen, zoals de politie naar het Steunpunt Huiselijk Geweld, en een
dikke gesloten pijl wanneer organisaties wederzijds naar elkaar verwijzen, zoals het Algemeen Meldpunt
Kindermishandeling en het SOA Centrum GGD. Deze vier organisaties werken nauw samen, in de zin dat ze
naar elkaar verwijzen. Het SOA centrum GGD verwijst daarnaast door naar veel verschillende organisaties
die een behandelaanbod (maar geen psychologisch behandelaanbod) hebben voor de doelgroep. Dat zijn
CASA, Slachtofferhulp, SHOP, Wende en het Haga Ziekenhuis. Op hun beurt verwijzen deze organisaties
met een eigen hulpaanbod vaak weer door naar behandelaren voor psychologische hulp (zie figuur 3.2).
Deze plaats waar een (in dit geval) jeugdige cliënt gesignaleerd wordt, is bepalend voor de plek waar deze
behandeld gaat worden. Een cliënt van Alloe! of iemand die contact met hen opneemt, wordt verwezen naar
Jeugd GGZ Lucertis, degene die de landelijke hulplijn van het Centrum Seksueel Geweld belt wordt verwezen
naar Jeugd GGZ Jutters (waar andere verwijskanalen ook op uitkomen) en MEE verwijst naar twee
verschillende Jeugd GGZ organisaties (Jutters en Banjaard). Maar jeugdigen die bij het Steunpunt Huiselijk
geweld of het Algemene Meldpunt Kindermishandeling worden gesignaleerd, komen uiteindelijk via
tussenliggende behandelende en verwijzende organisaties ook bij deze Jeugd GGZ instellingen terecht. Of dit
een rationele keuze is en of alle signalerende organisaties zich bewust zijn van deze verwijskanalen en de
eindstations daarvan, is een vraag die met vervolgonderzoek beantwoord kan worden. Nu is de respondenten
immers gevraagd naar welke organisaties zij verwijzen, maar er is hen geen lijst van mogelijke organisaties
voorgelegd (omdat dat overzicht nog niet bestond). Naarmate de staalkaart van aanwezige zorg in de regio
voor de doelgroep beter in kaart gebracht wordt, zal deze naar verwachting ook verandering in de
verwijskanalen opleveren. Dan kunnen organisaties immers bewuster gaan verwijzen naar de zorg die het
beste bij hun cliënt past en ook middels het schema zien waar hun verwijzing van de cliënt uiteindelijk heen
leidt. Overigens hebben veel organisaties geen warme overdracht van cliënten. Cliënten worden verwezen,
maar het is niet zeker dat zij hiervan gebruik maken. De verwijzende organisaties horen zelden van hun
cliënten terug hoe de verwijzing is bevallen.
Tot slot is het interessant om te vermelden dat er twee behandelorganisaties zijn waar volwassenen uit de
doelgroep (dus niet alleen jeugdigen) behandeld worden voor specifieke problemen. Dat is bij Brijder voor
verslavingsproblematiek, wat vaak een contra-indicatie voor een psychologische behandeling is, en de Waag
waar daders van huiselijk of seksueel geweld worden behandeld. Later in deze staalkaartbeschrijving zal
blijken dat Praktijk Tebéyo als enige vrijgevestigde praktijk ook plegers van huiselijk en seksueel geweld
behandelt, waarbij uiteraard aangetekend moet worden dat bij huiselijk geweld dader- en slachtofferschap
geregeld door elkaar loopt.
22
Figuur 2.1
4
1
2
3
6
6
7
5
3
20
4
6
8
9
10
11
12
14
5
1 Politie
2 SHG
3 AMK
4 SOA Centrum GGD
5 CSG – UMC Utrecht
6 BJZ
7 Alloe!
13
18
19
14
16
8 CASA
9 Slachtofferhulp
10 SHOP
11 Wende
12 AMW
13 LDH Meidencrisisopvang
14 MEE
15 Kessler
23 CJG
18 MCH Ziekenhuis
19 Haga Ziekenhuis
16 Brijder (verslaving)
17 De Waag (plegers)
20 Jeugd GGZ Lucertis
21 Jeugd GGZ Banjaard
22 Jeugd GGZ Jutters
23
17
21
13
15
12
22
Staalkaart van verwijskanalen van organisaties die slachtoffers
van huiselijk en seksueel geweld signaleren naar organisaties
die deze cliënten ondersteuning bieden, alsmede de
verwijskanalen van jeugdige cliënten, plegers en cliënten met
een verslavingsproblematiek naar behandelaren.
4
Verwijzing tussen organisaties op hetzelfde niveau (vet als wederzijds)
Verwijzende organisatie die niet behandelt
Verwijzende en behandelende organisatie die verwijst voor psychologische zorg
Organisaties die psychologische behandelingen geven aan jeugdigen of daders
23
Verwijzing naar (niet psychologisch) behandelende organisatie
Verwijzing naar organisatie die psychologische behandelingen geeft
3.2
Staalkaart verwijzende organisaties en behandelaren
Uit figuur 3.1 zijn de organisaties die cliënten uit de doelgroep verwijzen naar een organisatie die
psychologische behandelingen geeft overgenomen in figuur 3.2. Zij staan daar ter referentie op
dezelfde plaats in het schema en daarmee is figuur 3.2 dus letterlijk een aanvulling op figuur 3.1 als
de verwijskanalen naar behandelaren van jeugdigen en andere specifieke doelgroepen daar weg
worden gedacht. Verwijskanalen die vanuit figuur 3.1 doorlopen in figuur 3.2 kunnen zo geconstrueerd
worden. Figuur 3.2 gaat dus over de verwijskanalen naar (en binnen) de aanbieders van
psychologische zorg voor volwassenen. Daaruit blijkt dat cliënten die door het SOA centrum Den
Haag naar SHOP verwezen worden, uiteindelijk naar i-psy of (niet nader gespecificeerde)
vrijgevestigden verwezen worden. In veel gevallen zijn de vrijgevestigden waar naar verwezen wordt
niet bij naam genoemd, omdat er vaak meerdere op een lijst staan en de keuze per cliënt verschilt.
Enkele vrijgevestigden zijn vanwege hun unieke expertise of positie wel bij naam genoemd. Zij zijn in
de legenda van figuur 3.2 (rechtsonder op de pagina) vet gedrukt en in het schema zijn zij herkenbaar
aan een dikkere zwarte rand om hun symbool. In de figuur zijn de aanbieders van psychologische
zorg voor de doelgroep waar veel organisaties naar verwijzen en/of waar veel cliënten naar toe
worden gestuurd, groter gemaakt ten opzichte van de andere aanbieders.
In de figuur valt op dat veel organisaties verwijzen naar PsyQ. Met acht verwijsorganisaties (SHG,
SOA centrum, SHOP, AMW, CSG UMC-Utrecht, Kessler, Alloe! en MEE) is dat veruit het meest
voorkomende eindstation van verwijzingen. De andere grote GGZ instellingen in regio (i-psy, Impegno
(beiden onderdeel van Parnassia) en Rivierduinen GGZ Haagstreek) krijgen aanzienlijk minder
verwijzingen uit de keten. Maar ook naar GGZ instellingen buiten de regio wordt verwezen. Wende en
het AMK verwijzen ofwel naar een vrijgevestigde praktijk in Den Haag ofwel naar GGZ Delfland. Dit is
opvallend te noemen, aangezien in Den Haag zelf meerdere GGZ instellingen aanwezig zijn..
Daarnaast blijkt dat het landelijke Centrum Seksueel Geweld cliënten uit de regio Den Haag verwijst
naar een GGZ instelling of vrijgevestigde psychologen buiten de stad. Iets soortgelijks gebeurt vanuit
36
de psychologische behandelafdeling van het MCH ziekenhuis , die slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld doorverwijst naar een bekkenbodemspecialist in Voorschoten (BAC), die op haar
beurt voor psychologische zorg doorverwijst naar een praktijk in diezelfde plaats.
Psychologenpraktijken in de regio Den Haag die door verwijzers specifiek genoemd worden zijn SDK
psychologen, Psychologenpraktijk AGO, Psychotherapie Meer en Bos en Praktijk Tebéyo. De eerste
drie vrijgevestigde praktijken krijgen cliënten aangeleverd via één verwijskanaal, maar naar Praktijk
Tebéyo wordt door vier verschillende verwijzers verwezen en deze neemt daarmee een speciale
37
positie in de staalkaart van psychologische zorg in Den Haag in . Daarbij moet wel aangetekend
worden dat in deze figuur de verwijskanalen vanuit het perspectief van de verwijzers zijn benoemd. In
de volgende paragrafen zal blijken dat de psychologische behandelaren zelf signaleren dat ze ook uit
andere en meerdere kanalen cliënten binnen krijgen.
36
Hier worden patiënten die in het ziekenhuis onder behandeling zijn voor een probleem of ziekte geholpen met psychologische
zorg, wanneer blijkt dat zij last hebben van psychologische spanning of angsten die al dan niet gerelateerd zijn aan het
probleem of de ziekte waarvoor ze behandeld worden.
37
In de interviews met verwijzers is alleen open gevraagd naar wie zij verwijzen, zij zijn niet expliciet gevraagd of zij verwijzen
naar Tebéyo.
24
Figuur 2.2
7
14
35
2
32
38
10
2
2
5
37
4
2
6
3
11
34
31
7
7
5
14
6
7
5
27
12
3
28
18
10
10
24
11
12
14
12
33
15
30
18
25
16
26
29
15
24
2 SHG
3 AMK
4 SOA Centrum GGD
5 CSG UMC-Utrecht
6 BJZ
7 Alloe!
Verwijzing naar organisatie die psychologische behandelingen geeft
Onderlinge verwijzing van psychologische behandelorganisatie
25
10 SHOP
11 Wende
12 AMW
14 MEE
15 Kessler
18 MCH Ziekenhuis
25 BAC Voorschoten
16 Brijder (verslaving)
24 MCH Afd. Medisch psychisch
26 Censere Voorschoten
27 Praktijk Oprel - Gouda
28 Rivierduinen GGZ Leiden
29 Psychologenpraktijk AGO
30 GGZ Delfland
31 Vrijgevestigden
32 Parnassia i-psy
33 Rivierduinen GGZ Haagstreek
34 Parnassia Impegno
35 Parnassia PsyQ
36 Praktijk Tebéyo
37 Psychotherapie Meer en Bos
38 SDK psychologen
Staalkaart van verwijskanalen van organisaties die slachtoffers
van huiselijk en seksueel geweld ondersteuning bieden naar
behandelaren die volwassen cliënten psychologische zorg
bieden.
4
36
3.3
Profiel van behandelaren in de regio Den Haag
Van de behandelaren waar verwijzende organisaties hun cliënten uit de doelgroep naar verwijzen voor
38
psychologische hulp, is door middel van een interview een kort profiel gemaakt. Tezamen met
behandelaren in de regio die via andere zoekwegen gevonden zijn, betreft dit in totaal 21
behandelaren. De positie en aard van de hulpverlening is wat deze behandelaren het meest
onderscheidt en zij worden dan ook in vier sub paragrafen beschreven. Achtereenvolgens zijn dat in
tabel 3.1 de GGZ instellingen (inclusief de psychologische zorg die in het MCH ziekenhuis wordt
gegeven) die tweedelijns ambulante zorg bieden, in tabel 3.2. de vrijgevestigde psychologen in de
tweedelijns ambulante zorg, in tabel 3.3 de vrijgevestigde psychologen in de eerstelijns zorg en in
tabel 3.4 de lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg. Deze lichaamsgerichte therapeuten
zijn vaak ervaren in het behandelen van deze gecompliceerde doelgroep en geven daarbij vaak ook
(een vorm van) psychologische zorg, ook al zijn ze daar niet altijd toe opgeleid door middel van een
afgeronde psychologieopleiding.
Uit deze positie en aard van de hulpverlening volgt automatisch dat de toeleiding naar de
39
hulpverlening verschilt , alsmede de vergoeding van de zorg vanuit de basis- dan wel de aanvullende
verzekering en daarmee de duur van de behandeling die cliënten (kunnen) betalen. De meeste
psychologen zijn het er over eens dat het verwerken van een complex trauma al snel twee jaar duurt.
Bij de GGZ-instellingen is de duur van de behandeling vanuit de basisverzekering in principe
onbeperkt. Er zijn maar weinig cliënten die zo’n behandeling zelf kunnen betalen. Als zij echter van de
40
eerstelijns zorg gebruik maken, krijgen zij maximaal vijf behandelingen vergoed . Gemiddeld
genomen geven behandelaren in de eerstelijnszorg aan dat de behandeling van de doelgroep
ongeveer een half jaar duurt (variërend van een paar sessies tot ruim een jaar), of beter gezegd kan
duren. Op hun website vermelden verschillende eerstelijns psychologen en lichaamsgerichte
therapeuten dat het vanwege het eigen risico en de eigen bijdrage van de verzekering vaak gunstiger
is voor een cliënt om niet de verzekering aan te spreken. Sommige therapeuten rekenen een
41
42
gereduceerd tarief voor cliënten die alles zelf betalen, of zij moedigen hen aan om de werkgever te
laten (mee) betalen. Tegelijkertijd geven zij aan dat deze cliënten vaak minder lang behandeld kunnen
worden vanwege de financiële lasten. Cliënten die de behandeling niet meer kunnen betalen worden
uiteindelijk om die reden geregeld doorverwezen naar PsyQ.
Iets waar deze vier groepen behandelaren zich opvallend genoeg niet in verschillen, is de aard van de
43
hulpvraag van de cliënt, het type behandeling dat gegeven wordt en de problematiek van de cliënten
die behandeld worden. In de kern zijn dat stemmings- en angstklachten, problemen om in het
dagelijks leven in werk, relatie of studie te functioneren, slecht slapen, stressklachten, op zoek zijn
naar zichzelf en een onverwerkt trauma (o.a. flashbacks). Dit wil overigens niet zeggen dat er maar
één type cliënt is, in tegendeel. De doelgroep is zeer divers. Verreweg de meeste cliënten komen
38
Van 11 van hen is een uitgebreid profiel gemaakt, welke in paragraaf 2.4 beschreven zal worden.
39
Een verwijsbrief van de huisarts is noodzakelijk om intake bij een GGZ instelling te mogen doen, terwijl een cliënt zichzelf kan
aanmelden bij een vrijgevestigde eerstelijns psycholoog.
40
Afhankelijk van de verzekeringsmaatschappij kunnen een aantal extra sessies worden vergoed vanuit de aanvullende
verzekering.
41
Een behandelaar die deze doelgroep veel ziet, heeft veel expats onder haar cliënten. Deze kunnen de behandeling
doorgaans prima betalen. Voor ‘gewone Nederlanders’ rekent zij dan ter compensatie een sterk gereduceerd tarief en eventueel
een afbetalingsregeling.
42
Hierbij worden een aantal grote internationale organisaties gezeteld in Den Haag genoemd.
43
Alleen in GGZ-instellingen wordt cliënten (soms) medicatie gegeven als onderdeel van de behandeling. Er zijn echter ook
vrijgevestigde psychologenpraktijken waar een psychiater aan verbonden is en in theorie zouden deze ook medicatie kunnen
voorschrijven. De aanwezigheid van een zodanige psychische of persoonlijkheidsproblematiek dat medicatie noodzakelijk is, is
voor veel vrijgevestigden echter een reden om cliënten door te verwijzen naar een GGZ-instelling. In een kleine praktijk is geen
ruimte voor crisisopvang, in een GGZ instelling is die er wel.
26
binnen met een probleem in het heden. Vastgelopen zijn, depressieve klachten, niets meer voelen en
burn-out worden vaak genoemd. De meeste klachten van cliënten komen echter voort uit traumatische
gebeurtenissen uit het verleden, meestal in de kindertijd. Als er sprake is van recente traumatische
gebeurtenissen, is er vaak ook sprake van eerdere geweldservaringen in de jeugd. De relatie met
gebeurtenissen in het verleden wordt door cliënten zelf meestal niet gelegd. Het komt volgens de
44
behandelaren zelden voor dat een cliënt zelf aangeeft te kampen met een misbruikverleden .
Ook bij eerstelijns psychologen en lichaamsgerichte therapeuten worden cliënten met een
(diepliggend) trauma als gevolg van huiselijk of seksueel geweld behandeld, maar dan in veel minder
behandelingen of een kortere doorlooptijd dan door de tweedelijns psychologen noodzakelijk geachte
tijd. Dit roept de vraag op wat het resultaat van deze behandelingen is, afgezet tegen de investering
van de kosten, behandelduur en verwachtingen van herstel van de cliënt. Uit de literatuurverkenning
bleek dat een meer lichaamsgerichte benadering van trauma zeer waardevol kan zijn, maar dat de
vraag is of een cliënt werkelijk zijn trauma verwerkt in een behandeling die (vanwege de kosten) vele
malen korter duurt dan wat noodzakelijk geacht wordt door behandelaren in de tweede lijn. Een paar
behandelaren geven dan ook aan dat ze in vijf sessies (te) weinig kunnen doen. Ze proberen daarin
zo veel mogelijk te betekenen voor de cliënt en streven ernaar dat deze na de behandeling klaar is om
zijn eigen verwerkingsproces voort te zetten. Daarvoor kiezen ze in plaats van de cliënt door te
verwijzen naar vervolghulp.
Aan de andere kant is het niet gezegd dat een behandeling met een doorlooptijd van twee jaar of
langer per definitie resulteert in een goed resultaat. Het valt vrijgevestigde behandelaren op dat zij met
grote regelmaat cliënten krijgen die na een jarenlange behandeling in een GGZ-instelling niets of
weinig vooruit zijn gegaan. Deze cliënten vinden het volgens hen een verademing om in rust,
kleinschaligheid en met aandacht behandeld te worden, omdat zij er in de grote GGZ-instellingen vaak
niet in slagen om een vertrouwensrelatie met een (soms steeds wisselende) behandelaar op te
bouwen. Vrijgevestigde behandelaren benadrukken dat vertrouwen opbouwen en de kwaliteit van de
therapeutische relatie bij deze doelgroep extra belangrijk is. Zij benadrukken ook dat elk mens anders
45
is en iedere behandeling iets anders vergt . In de profielbeschrijvingen valt op dat psychologische
46
behandelaren in de eerste en tweedelijns zorg grotendeels gebruik maken van dezelfde therapieën :
47
cognitieve gedragstherapie, traumatherapie, EMDR en schema- of inzichtgevende therapie, vaak
aangevuld met aspecten van mindfulness. De meeste psychologen hebben in de loop der tijd een
eigen repertoire en samenspel tussen methoden gecreëerd, waardoor ze een eigen manier van
werken hebben ontwikkeld. Hierdoor zijn behandelingen van vrijgevestigde psychologen verschillend.
In de GGZ instellingen is de behandeling veel meer geprotocolleerd.
44
Wat betreft de ernst van de problematiek geven de behandelaren aan dat er een verschil is tussen mensen die in de vroege
kindertijd ernstig beschadigd zijn en zich daardoor niet op een gezonde wijze hebben kunnen ontwikkelen, en mensen met een
stevige basis die bijvoorbeeld eenmalig een verkrachting hebben meegemaakt. Bij de eerste groep leidt dat tot veel meer
problemen. Persoonlijkheidsstoornissen bijvoorbeeld komen in deze eerste groep vaak voor; in de tweede minder.
45
De meeste therapeuten zijn van mening dat deze doelgroep gebaat is bij een andere aanpak of behandeling dan cliënten die
op een andere wijze even ernstig beschadigd zijn door een trauma. Het gaat om de problemen die voortvloeien uit de
beschadiging van de cliënt, en daarbij maakt het an sich niet uit welke traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden.
46
De lichaamsgerichte therapeuten noemen uiteraard vaak (ook) hele andere methoden dan de psychologen.
47
Een enkele psycholoog meent dat een cliënt uit de doelgroep na een paar EMDR sessies weer verder kan met zijn leven,
maar bij de meeste psychologen is EMDR één van de methoden die ze toepassen. Niet de belangrijkste methode.
27
Tabel 3.1
Naam praktijk
GGZ
Haagstreek*
Afdeling
Persoonlijkheid
sproblematiek
i-psy*
PsyQ*
Afdeling
trauma en
seksualiteit
MCH*
Afdeling
Medische
psychologie
Kort profiel van behandelaanbod van GGZ-instellingen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag
Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.5
Type praktijk
Soort zorg
Soort therapeut Type
Specialisatie
Aantal cliënten
Aandeel
Klachten/
behandeling
per jaar
slachtoffers
hulpvragen
huiselijk en
seksueel
geweld
GGZ instelling
Tweedelijns
Allerhande
CGT
Persoonlijkheids
Circa 90%
Depressie
ambulant
psychologen en
EMDR
problematiek48
Angst
specialisten
Traumatherapie
Trauma
Schematherapie
Persoonlijkheids
-stoornis
GGZ instelling
Tweedelijns
Allerhande
CGT
Interculturele
Circa 65%
Stemmingsambulant
psychologen en
Inzichtgevende
hulpverlening
klachten
specialisten
therapie
Hoofd- en
ACT
nekpijn
RET
Werkloosheid
EMDR
VerliesTraumatherapie
ervaringen
Schematherapie
Burn out
Medicatie
GGZ instelling
Tweedelijns
Allerhande
CGT
Trauma en
600
Circa 50%
ambulant
psychologen en
Mindfulness
seksualiteit
specialisten
Inzichtgevende
therapie
ACT
EMDR
Traumatherapie
Medicatie
GGZ instelling
Tweedelijns
GZ psycholoog - CGT
Medische
Circa 5%
Spanningsambulant
BIG
Inzichtgevende
psychologie
klachten
therapie
RET
EMDR
Traumatherapie
Schematherapie
48
Doorlooptijd
behandeling
Circa 3 jaar
Maximaal 1 jaar
Circa 2 jaar
Circa 9
maanden
Bij GGZ Haagstreek en PsyQ zijn respondenten van de specifiek genoemde afdelingen gesproken, omdat daar veel cliënten uit de doelgroep behandeld worden (aantallen en percentages
betreffen ook alleen deze afdelingen). Dat wil niet zeggen dat zij zich op de doelgroep richten, of dat op andere afdelingen in de instelling geen cliënten uit de doelgroep behandeld worden.
28
Tabel 3.2
Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde psychologen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den
Haag. Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.6
Naam praktijk
Type praktijk
Soort zorg
Soort therapeut
Type
behandeling
Specialisatie
Aantal cliënten
per jaar
Tebéyo *
Vrijgevestigde
psycholoog
Tweedelijns
ambulant
Basispsycholoog –
NIP
CGT
Mindfulness
Inzichtgevende
therapie
Slachtoffers en
daders huiselijk
en seksueel
geweld
Circa 80 cliënten
Psychologenpraktijk AGO
Vrijgevestigde
psychologen
Tweedelijns
ambulant
GZ psycholoog
Systeem-therapeut
Psychiater
En anderen
Inzichtgevende
therapie
EMDR
Narratieve
therapie
Geen
Circa 500
cliënten
Anna
Nieuwenhuis*
Vrijgevestigde
psycholoog
Tweedelijns
ambulant
GZ psycholoog en
Cognitieve
gedragstherapeut
– BIG
CGT
Mindfulness
ACT
EMDR
Schematherapie
Trauma
Circa 50%
Psychotherapie
-praktijk Meer
en Bos
Vrijgevestigde
psychologen
Tweedelijns
ambulant
Klinisch
psycholoog
Psychotherapeut
Kinder- en
jeugdpsycholoog
Geen
25 cliënten per
jaar
Boetzelaer*
Vrijgevestigde
psycholoog
Tweedelijns
ambulant
Klinisch
psycholoog en
psychotherapeut BIG
Cliëntcentred
therapy
CGT
Psychodynamische therapie
EMDR
Inzichtgevende
therapie
EMDR
Systeemtherapi
e
Geen
29
Circa 125
cliënten
Aandeel
slachtoffers
huiselijk en
seksueel
geweld
100%
Circa 10%
Circa 10%
Klachten/
hulpvragen
Doorlooptijd
behandeling
Zich goed
voelen
Weer willen
werken of
studeren
Zichzelf beter
begrijpen
Geen angst,
paniek of woede
meer ervaren
Angst
Dwang
Depressie
Persoonlijkheids
problematiek
Trauma
Angst
Slaapproblemen
Vermoeidheid
Relatieproblematiek
Werkproblemen
Angst
Stemming
Relatieproblematiek
Problemen in de
intimiteit
Vage klachten
Slaapproblemen
Traumaklachten
Emotionele
problemen
Labiliteit
Circa 2 jaar
Circa 1½ jaar
Circa 6
maanden
Tabel 3.3
Naam praktijk
Psychologenpraktijk van
Manen*
SDK
psychologen*
Monique
Molendijk
Hofman advies
Sander Post
van der Linde
Me Motion
Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde psychologen in de eerstelijns psychologische zorg in de regio Den Haag
Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.7
Type praktijk
Soort zorg
Soort therapeut Type
Specialisatie
Aantal cliënten
Aandeel
Klachten/
behandeling
per jaar
slachtoffers hulpvragen
huiselijk en
seksueel
geweld
Vrijgevestigde
Eerstelijns
Basispsycholoo
CGT
Geen
Circa 2.000
Circa 10%
Angst
psychologen
g – NIP
Mindfulness
cliënten
Machteloosheid
GZ Psycholoog
Inzichtgevende
Somber
– BIG
therapie
PTSS
EMDR
Traumatherapie
Vrijgevestigde
Eerstelijns
GZ psycholoog
Inzichtgevende
Geen
Circa 80 cliënten Circa 40%
Paniekaanvallen
psychologen
– BIG
therapie
Depressie
Traumatherapie
Onzekerheid –
Persoongesociale angst
richte therapie
Behoefte aan begrip
SysteemErkenning
therapie
Schuldgevoelens
afbouwen
Vrijgevestigde
Eerstelijns
Psychosociaal
Psychotherapie
Counseling,
Circa 60%
Onrust
psycholoog
therapeut
EMDR
loopbaan- en
Burn out
levensloopAchterliggende
begeleiding
traumatische
ervaring huiselijk
en/of seksueel
geweld
Vrijgevestigde
Eerstelijns
GZ psycholoog
CGT
Angst en
Circa 145
Circa 20%
Verwerking trauma
psychologen
EMDR
depressie
cliënten
(flashbacks)
Depressie
verminderen
Paniekklachten
Vrijgevestigde
Eerstelijns
PsychotheraCGT
Geen
Circa 30 per
Vastlopen in
psycholoog
peut (niet BIG
EMDR
jaar
dagelijks leven als
geregistreerd)
Hypnotherapie
gevolg van (niet
NLP
erkende) life events
Vrijgevestigde
Eerstelijns
GZ psycholoog
EMDR
EMDR en
Circa 160
Circa 10%
Traumaverwerking
psychologen
CGT
trauma
Angst/stemming
Mindfulness
Aanpassing
partner/relatie
30
Doorlooptijd
behandeling
Circa 5
maanden
Een paar jaar
10 sessies
Trauma duurt
langer
Een paar
gesprekken
Kortdurend
Tabel 3.4
Naam praktijk
Therapiepraktijk A.V.O.*
Movivre*
Samen anders
Jan Eric van
Groen Training
& Therapie
Therapie Den
Haag
Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg in de regio Den Haag
Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.7
Type praktijk
Soort zorg
Soort therapeut Type
Specialisatie
Aantal
Aandeel
Klachten/hulpvragen
behandeling
cliënten per
slachtoffers
jaar
huiselijk en
seksueel
geweld
Vrijgevestigde
Eerstelijns
LichaamsgeCGT
Geen
Circa 90%
Isolatie
lichaamsrichte therapeut
Traumatherapie
Zelfbeeld
therapeut
Hypnotherapie
Seksuele verstoring
Dissociatie
Vrijgevestigde
Eerstelijns
Lichaamsgericht
CGT
LichaamsCirca 45
Circa 40%
Niet lekker in vel
lichaamstherape
e therapeut
Mindfulness
gerichte therapie cliënten
Eenzaamheid
ut
EMDR
Ongelukkig
Inzichtgevende
Hoe verder in het
therapie
leven
Traumatherapie
Burnout/ontspanning
EFT
Op zoek naar zichzelf
Lichaamsgerichte
Werkloos
psychotherapie
Systeem- en
familieopstellingen
Vrijgevestigde
Eerstelijns
SysteemSysteemPartner- en
Circa 10 per
Problemen in het werk
psycholoog
therapeut
behandeling
relatietherapie
jaar
en gezin
SPV
CGT
Depressie
EMDR
Burnout
PTSS
Vrijgevestigde
Eerstelijns
EFT-therapeut
EFT
Emotional
Circa 80
Circa 25%
Stressklachten
lichaamsGestalttherapie
Freedom
cliënten
gerichte
Mindfulness
Technique (EFT)
therapeuten
Vrijgevestigde
Eerstelijns
Psychomotore
BewegingsexAffectieve
6 cliënten
Burnout/het niet meer
lichaamstherapeut
pressietherapie
verwaarlozing
aankunnen
gerichte
Lichaamsgerichte
Onverwerkt
Boosheid
therapeut
therapie
trauma
Spanning
CGT
Angst
EMDR
Relatieproblemen
Overprikkeling
Niks meer voelen
31
Doorlooptijd
behandeling
Circa 1 jaar
Circa 1½ jaar
Enkele
maanden
Kortdurend
Vrijgevestigde psychologen menen dat cliënten bij hen het beste af zijn; in de praktijk echter gaan veel
verwijskanalen en daarmee veel cliënten naar GGZ-instellingen. Vaak omdat verwijzers rekening
houden met de financiële beperkingen van de cliënten, zo blijkt uit de interviews, en ook omdat ze het
49
belangrijk vinden dat daar protocollen zijn om cliënten te stimuleren afspraken na te komen . Het
aantal vrijgevestigde behandelaren in de tweedelijns ambulante zorg in de regio is beperkt en het is
ook maar de vraag of verwijzers weten van hun bestaan. Praktijk Tebéyo is de enige vrijgevestigde
psychologenpraktijk in de tweedelijns ambulante zorg die zich specialiseert in het behandelen van de
50
doelgroep, ook wanneer cliënten zich nog in een geweldssituatie bevinden of wanneer het om het
om daders van geweld of misbruik gaat. Andere praktijken specialiseren zich in trauma, of
lichaamsgerichte therapie, maar de meeste praktijken zijn generalistisch van aard. Bij cliënten die
daar behandeld worden komt vaak pas gaandeweg de behandeling een onderliggende trauma naar
boven. Dat is voor de meeste behandelaren geen reden om de cliënt door te verwijzen naar een
specialist op dit terrein, zij menen dat ze opgeleid zijn om alle type cliënten en problemen te
behandelen.
Veel vrijgevestigden hebben hun eigen vaste vorm van intervisie geregeld, met collega’s in de praktijk
of extern. Daarbuiten raadplegen zij zelden andere psychologen. Zij beginnen aan de behandeling
vanuit het idee dat zij alle soorten problemen kunnen behandelen. De geïnterviewden geven aan in
principe geen expertise te missen, voldoende ervaring met specifieke huiselijk en seksueel
geweldstrauma´s en problematieken te hebben en dat zij zelden een (meer) deskundige collega
raadplegen bij complexe cliënten. Geen van de geïnterviewde praktijken werkt samen met een andere
51
praktijk en men verwijst ook weinig naar elkaar door. Wel werken praktijken geregeld samen met of
52
verwijzen zij door naar meer praktische ondersteuners , zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werkers
of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. Ook hierbij is in de meeste gevallen geen sprake van
‘warme overdracht’. “Je geeft iemand een briefje met een adres er op en hoopt maar dat diegene daar
aankomt”, zoals een van de behandelaren zegt, lijkt eerder de standaard te zijn. Behandelaren horen
zelden terug hoe de verwijzing is bevallen.
Tussen de GGZ-instellingen en de vrijgevestigden is over en weer wel sprake van verwijzingen, maar
dit gaat niet van harte. De GGZ-instellingen informeren de cliënt over het bestaan van zelfstandige
behandelaren als de cliënt aangeeft geen behandeling meer te willen in de instelling, maar ze
verwijzen de cliënt naar de huisarts om zich daar verder te laten doorverwijzen. De vrijgevestigden
verwijzen, zoals eerder gezegd, incidenteel door naar de GGZ, wanneer er sprake is van een heftige
acute problematiek, wanneer er medicatie voorgeschreven dient te worden of wanneer de cliënt de
particuliere behandeling niet meer kan betalen.
Tot zover de algemene beschrijving van de staalkaart van de aanwezigheid van psychologische zorg
voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag. In de volgende paragraaf
wordt verder ingezoomd op de voorwaarden en het resultaat van de behandelingen, van een selectie
van behandelaren in de regio.
49
Cliënten worden geacht om op afspraken te komen. Doen ze dat niet, dan krijgen zij een waarschuwing of boete en
uiteindelijk wordt voor een periode van een paar weken of maanden de behandeling gestopt. Welke uitval dit tot gevolg en
welke cliënten uitvallen is niet bekend geworden in het onderzoek, maar vrijgevestigde behandelaren spreken zich kritisch uit
over dit protocol terwijl verwijzers het idee hebben dat dit een positief gegeven is.
50
De meeste behandelaren zijn van mening dat een behandeling in het algemeen niet mogelijk is als er nog geen einde aan het
geweld is gekomen.
51
Met uitzondering van één behandelaar die met enige regelmaat doorverwijst naar de specialistische Praktijk Tebéyo.
52
Het is opvallend dat zowel vrijgevestigden in bijvoorbeeld een maatschap als behandelaren in een instelling niet wisten naar
wie hun directe collega’s doorverwijzen. Het lijstje favorieten dat elke individuele behandelaar er op na houd wordt schijnbaar
niet gedeeld.
32
3.4
Profiel van aanwezige psychologische zorg in de regio Den Haag
In deze paragraaf wordt verslag gedaan van de meer gedetailleerde profielen van 11 GGZ-instellingen
en vrijgevestigde psychologen en lichaamsgerichte therapeuten in de regio Den Haag. In tabel 3.5
worden de profielen van de GGZ-instellingen besproken, in tabel 3.6 van de vrijgevestigde
psychologen in de tweedelijns ambulante zorg en in tabel 3.7 van de vrijgevestigde psychologen en
lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg. De profielen geven (per topic) een goed beeld
van de behandeling die wordt geboden en de resultaten die worden geboekt volgens de
respondenten. Doordat elke tabel op dezelfde wijze is opgebouwd, kunnen de profielen binnen en
tussen tabellen makkelijk vergeleken worden. Daar deze gedetailleerde profielen een uitbreiding zijn
van de profielen die al in de vorige paragraaf beschreven zijn, wordt nu alleen ingegaan op de nieuwe
en verdiepende informatie in de tabellen.
Allereerst valt op dat cliënten met een zwaar of complex trauma zowel in GGZ-instellingen, als bij
vrijgevestigden in de eerste en tweedelijns zorg worden behandeld. Meestal gebeurt dit door middel
van een verwijzing van de huisarts (noodzakelijk voor tweedelijns ambulante zorg), of wanneer de
cliënt zichzelf aanmeldt. De praktijken Tebéyo, psychologenpraktijk van Manen en SDK psychologen,
krijgen ook verwijzingen vanuit de keten. Bijvoorbeeld van Bureau Jeugdzorg, Stichting Wende en
bedrijfsartsen.
Het aandeel slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld verschilt per praktijk of instelling. Veel
behandelaren kunnen niet aangeven hoe de verhouding van de cliëntenpopulatie precies ligt, maar in
de GGZ-instellingen en door psychologische behandelaren in de tweedelijns ambulante zorg worden
geen cliënten met een lichte problematiek behandeld. Bij specialisten zoals Tebéyo, GGZ Haagstreek
of de therapiepraktijk A.V.O. is dit 90 tot 100% van het cliëntenbestand, terwijl andere praktijken veel
minder cliënten uit de doelgroep zien. Tebéyo maakt zich kenbaar als specialist voor de behandeling
van deze doelgroep, maar Haagstreek en A.V.O. hebben het meer generieke specialisme van
persoonlijkheidsproblematiek en trauma. Er zijn meer behandelaren die trauma als specialisme
hebben. De traumabehandelafdeling van PsyQ heeft een zeer hoog aandeel cliënten met PTSS en/of
traumaklachten, alsmede A.V.O. Meerdere respondenten geven aan dat zij van mening zijn dat een
behandelaar ervaring moet hebben met het behandelen van trauma’s, willen zij slachtoffers van
huiselijk en seksueel geweld goed kunnen behandelen.
De behandeldoelen van de meeste behandelaren zijn dan ook gericht op het verwerken van het
trauma, patronen doorbreken, inzicht geven in de problematiek en (weer) in contact komen met het
gevoel. In de behandeldoelen van de behandelaren wordt wellicht het meest duidelijk wat deze
behandelaar speciaal maakt ten opzichte van collega’s. Hier kan een focus op de persoon van de
cliënt en zijn emotionele of gevoelskant liggen, of meer klinisch in het afleren van ongezonde
copingstrategieën en het aanleren van nieuwe en gezonde copingstrategieën. GGZ-instellingen zitten
meer op deze klinische kant en vrijgevestigden richten zich meer (maar niet alleen) op de menselijke
kant van de cliënt. Daarbij benadrukken veel behandelaren steeds weer dat elke cliënt en behandeling
anders is, ondanks de overeenkomsten in gebeurtenissen die cliënten hebben meegemaakt. Het gaat
immers om de manier waarop het trauma in het leven van de cliënt problemen veroorzaakt.
De trauma’s die de cliënten uit de doelgroep hebben meegemaakt zijn zeer divers, maar
behandelaren zien vaak een herhaald slachtofferschap waarbij een vroegkinderlijk trauma wordt
opgevolgd door een geweldservaring als de cliënt volwassen is. Vaak is dat de trigger voor het zoeken
van psychologische hulp. De behandelaren maken onderscheid tussen twee heel verschillende
groepen cliënten: enerzijds een groep mensen die met meerdere problemen kampt als gevolg van het
trauma en wiens maatschappelijk functioneren beperkt is. Denk daarbij aan problemen als
werkloosheid, financiële zorgen, slechte huisvesting, problemen in relaties, niet goed voor de kinderen
zorgen of middelengebruik. Anderzijds is er een groep die het maatschappelijk gezien uitstekend redt,
het heel erg lang volhoudt tot men op een dag instort. Bij deze groep is ogenschijnlijk niets aan de
hand en behandelaren noemen strategieën als heel hard werken, extra goed je best doen, heel hard
33
proberen om succesvol te zijn als een manier om weg te blijven van oude pijn. Beide type cliënten
hebben copingsmechanismen die erop wijzen dat de cliënt aan het overleven is.
De gebieden waar cliënten problemen ervaren, en waar behandelaren ondersteuning bij geven, zijn
vaak psychisch, emotioneel en/of cognitief, lichamelijk en in mindere mate relationeel of seksueel. Een
minderheid van de behandelaren richt zich ook op maatschappelijk en/of financiële problematiek, al
zullen zij deze niet actief gaan behandelen. Daarvoor wordt de cliënt doorverwezen, of verbetert deze
situatie door de behandeling op de overige probleemgebieden resultaat heeft. Het resultaat is echter
geen stijgende lijn van verbetering vanaf de start van het behandeltraject. Aan het begin van de
behandeling gaat het vaak even wat (of veel) slechter met de cliënt als deze zich realiseert welke
impact het verleden nog op hem of haar heeft. Daarna krabbelt de cliënt heel langzaam op, waarna er
vaak nog wel één of meerdere keren een kleine terugval is. Verschillende behandelaren merken
echter vaak op dat de cliënt zich opeens snel veel beter gaat voelen. Sommige cliënten maken een
grote groei door, bij anderen blijft deze beperkt.
De GAF-score is een onderdeel van de DSM-IV en daarmee wordt getracht het functioneren van de
cliënt op psychisch, sociaal en beroepsmatig niveau te objectiveren. Daarbij is de standaard dat
´gewone mensen´ met gewone alledaagse problemen in de range van 91-100 scoren. Mensen met
psychische en/of sociale problemen scoren lager. Volgens de behandelaren hebben de meeste
cliënten bij de start van de behandeling een GAF-score in de range van 41-50. Sommige
behandelaren zijn van mening dat hun cliënten kunnen eindigen met een GAF-score van 71-80 of 8190, terwijl anderen menen dat een stijging van 10 punten ten opzicht van de beginscore soms het
meest haalbare is. Opvallend is in ieder geval dat geen van de behandelaren het aannemelijk vindt
dat een cliënt het functioneringsniveau van een GAF-score van 91-100 kan behalen na de
traumatische ervaring en de psychologische behandeling die daarna wordt gevolgd. Het kan echter
beargumenteerd worden dat geen enkele persoon, met of zonder trauma, continue op dat niveau
functioneert.
GAF-score
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
Functioneren
Blijvend gevaar zichzelf of anderen te verwonden OF blijvend onvermogen de persoonlijke hygiëne te
onderhouden OF ernstig suïcidaal gedrag met duidelijke doodsverwachting.
Enig gevaar om zichzelf of anderen te verwonden OF af en toe verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne
OF zeer ernstige vermindering van communicatie.
Gedrag wordt beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen van communicatie of
beoordeling OF onvermogen op alle terreinen te functioneren.
Enige vermindering in realiteitsbesef of communicatie OF sterke vermindering op verschillende terreinen,
zoals werk of school, gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming.
Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school.
Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school.
Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar
functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede inter-persoonlijke contacten.
Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale
stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school.
Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een
groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen
en zorgen.
Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, de problemen in het leven lopen nooit uit de hand,
persoon wordt op prijs gesteld door anderen door veel goede kwaliteiten. Geen symptomen.
De mogelijkheid die cliënten hebben om beter te worden hangt echter niet alleen af van de ervaring
die zij hebben meegemaakt, maar ook van de problematiek die zij daarna hebben ontwikkeld. Van
sommige psychische problemen kunnen cliënten herstellen (zoals van een depressie of PTSS), maar
met een persoonlijkheidsproblematiek als borderline kan een cliënt alleen leren omgaan en niet
53
genezen . De DSM-IV diagnoses die behandelaren (globaal gesproken) aan hun cliënten geven
53
Een dergelijke diagnose is voor een cliënt uiteraard niet motiverend en deze zou dan ook niet te snel gesteld moeten worden.
34
variëren sterk. Depressie en PTSS zijn diagnoses die de meeste behandelaren stellen in hun praktijk,
daarna volgen diagnoses als angst- en identiteitsstoornissen. Er is veel variëteit in de diagnoses die
gesteld worden, wat de vraag oproept of dit ook daadwerkelijk een verschil in cliëntenpopulatie betreft
of dat er sprake is van een voorkeursdiagnose van de behandelaar (al dan niet ingegeven door regels
van verzekeraars die alleen bij specifieke en steeds veranderende diagnoses de behandeling
vergoeden).
Van de twee lichaamsgerichte therapeuten, die geen psychologische achtergrond hebben, werkt er
een met vergelijkbare diagnoses als psychologen doen, maar de ander doet dat niet (al behandelt
deze wel dezelfde doelgroep). Het is de vraag of cliënten zich er (net als verwijzers) bewust van zijn
dat zij bij een lichaamsgerichte therapeut geen psychologische zorg van een gediplomeerde
psycholoog ontvangen. Deze therapeuten worden immers wel als behandelaren van de doelgroep
genoemd door verschillende partijen in de regio, of zij afficheren zichzelf als zodanig. Er is geen
objectieve informatie beschikbaar om de kwaliteit en de resultaten van deze behandelingen te
vergelijken met een behandeling door een gekwalificeerde psycholoog. Wij willen zeker niet
concluderen dat de doelgroep niet gebaat is bij een behandeling bij lichaamsgerichte therapeuten. Het
is misschien zelfs een zeer goede zaak dat een groep cliënten die weer in contact wil komen met hun
54
gevoel, dit doen bij een lichaamsgerichte therapeut . Het is echter een verontrustend gegeven als
deze doelgroep met complexe problematiek niet bewust bij deze therapeuten terecht komt, omdat
verwijzers en cliënten onterecht in de veronderstelling zijn dat in die praktijken psychologische zorg
voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld plaatsvindt.
Concluderend kan gezegd worden dat het aanbod van specialistische psychologische zorg voor
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag beperkt is. Psychologen zijn het
erover eens dat deze groep slachtoffers gebaat is bij een behandeling die wordt gegeven door
psychologen die ervaring hebben in het behandelen van trauma’s in de tweedelijns zorg. Dit aanbod
vindt men in de grote GGZ-instellingen en bij enkele vrijgevestigden in de regio. In de grote GGZinstellingen gelden contra-indicaties voor de behandeling en wordt er volgens vrijgevestigde
behandelaren (en ex-cliënten) een enigszins klinische benadering van de cliënt en zijn problematiek
gehanteerd. Vrijgevestigden in de tweedelijns kenmerken zich daarentegen door een meer
persoonlijke en warme benadering van de cliënt. Iets wat de behandeling volgens psychologen ten
goede komt. Deze vrijgevestigden hebben echter een limiet aan het aantal cliënten (met deze
problematiek) dat ze kunnen behandelen en daarom zijn veel cliënten aangewezen op de eerstelijns
zorg. Hier krijgen ze een paar gesprekken, waarna ze weer op eigen kracht door moeten. Dit terwijl er
consensus is over het feit dat het verwerken van een trauma zo’n twee jaar aan behandeling vraagt.
Het is dan ook aannemelijk dat cliënten na een dergelijke behandeling blijven worstelen met hun
problematiek en (weer) op zoek gaan naar hulp, ook buiten het circuit van psychologische zorg.
Daarmee is de optelsom van het aantal slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld dat in de regio
Den Haag behandeld wordt, in de praktijk waarschijnlijk nog vele malen groter dan uit de ruwe
schatting van behandelaren in de tabellen blijkt.
54
Bij verschillende traumacentra en GGZ instellingen als PsyQ zijn lichaamsgerichte (NIP geregistreerde) psychologen
werkzaam.
35
Tabel 3.5
Uitgebreid profiel van behandelaanbod van GGZ-instellingen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag
GGZ Haagstreek – GGZ-Instelling
Afdeling persoonlijkheidsproblematiek
Tweedelijns ambulante zorg
i-psy – GGZ-instelling
Interculturele hulpverlening
Tweedelijns ambulante zorg
PsyQ – GGZ-instelling
Afdeling trauma en seksualiteit
Tweedelijns ambulante zorg
Medisch Centrum Haaglanden
Afdeling medische psychologie
Tweedelijns ambulante zorg
Allerhande psychologen en specialisten,
zoals SPV-ers en lichaamsgerichte
therapeuten
Volledig
Allerhande psychologen en specialisten,
zoals SPV-ers en lichaamsgerichte
therapeuten
Volledig
Allerhande psychologen en specialisten,
zoals SPV-ers en lichaamsgerichte
therapeuten
Volledig
GZ psycholoog – BIG
Persoonlijkheidsproblematiek
Ook andere gespecialiseerde afdelingen
aanwezig
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Interculturele GGZ
Trauma en seksualiteit
Ook andere gespecialiseerde afdelingen
aanwezig
Complexe trauma’s en stoornissen – 100%
Medische psychologie
Aandeel slachtoffers
huiselijk en seksueel
geweld
Type trauma
Circa 90%
Circa 65%
Herhaald slachtofferschap
Allerhande
Verwijzers
Huisarts
Probleemgebied
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Seksueel
Maatschappelijk en/of financieel
Depressie
Angst
Trauma
Persoonlijkheidsstoornis
Cliënt zit nog in situatie
Depressie
Angst
Trauma
Identiteitsprobleem
Autonomieprobleem
Parentificatie
Huisarts
Specialist
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Maatschappelijk en/of financieel
Type
psychologische zorg
Type psycholoog
Vergoeding
behandeling
Specialisme praktijk
Type cliënten
Klachten/hulpvraag
Contra-indicaties
DSM IV diagnose
Aandeel diagnose
trauma/PTSS in
cliëntengroep
Circa 50%
Jaarlijks zo’n 300 cliënten van de 600 per
jaar
Huisarts
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Seksueel
Maatschappelijk en/of financieel
Stemmingsklachten
Hoofd- en nekpijn
Werkloos
Burn out
Volledig
Lichte psychische problemen – 40%
Zware psychische problemen – 30%
Complexe trauma’s en stoornissen – 30%
Circa 5%
Vaak seksueel trauma in de jeugd of recent
huiselijk geweld ervaring, welke getriggerd
worden door zwangerschap of
gynaecologische aandoeningen
Afdelingen ziekenhuis, voornamelijk
gynaecologie
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Seksueel
Spanningsklachten
PTSS
Depressie licht en matig
Depressie herhaaldelijk
PTSS
Persoonlijkheidsprobematiek
Paniekklachten
Depressie
Financiële problemen
Problemen in het systeem
Verslaving
Circa 95%
Circa 35%
36
Verslaving
PTSS
Borderline
Depressie
Angststoornis anders dan PTSS
Seksuele stoornissen
Soms antisociale persoonlijkheidsstoornis
Circa 25%
GGZ Haagstreek – GGZ-Instelling
Afdeling persoonlijkheidsproblematiek
Cognitieve gedragstherapie
EMDR
Traumatherapie
Schematherapie
Behandelwijze
i-psy – GGZ-instelling
Interculturele hulpverlening
Cognitieve gedragstherapie
Inzichtgevende therapie
Acceptance and commitment therapy
Rationeel Emotieve Therapie
EMDR
Traumatherapie
Schematherapie
Medicatie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Therapiedoel
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Stabiliseren (en zo nodig motiveren om uit
geweldssituatie te komen) als voorwaarde
voor traumaverwerking
Duur behandeling
In de regel 3 jaar
Maximaal 1 jaar
Verbetering
Kent pieken en dalen van vooruitgang en
terugval
Resultaat verschilt erg per cliënt, of die klaar
is om echt een stap te nemen
Het dagelijks leven wordt geleefd, thuis
wonen, boodschappen doen, maar
daarbuiten is er niet veel meer mogelijk.
GAF start 41 – 50 en GAF einde 71 - 80
Tabel 3.6
PsyQ – GGZ-instelling
Afdeling trauma en seksualiteit
Cognitieve gedragstherapie
Mindfullness
Inzichtgevende therapie
Acceptance and commitment therapy
EMDR
Traumatherapie (met facetten van
schematherapie, pre-scripting en imaginatie)
Medicatie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Vertrouwen herwinnen
Schaamte doorbreken
Circa 2 jaar
Bij crisis en psychose GAF start 11 – 20 en
einde 41 – 50. Anders GAF start 41 – 50 met
maximaal 10 punten verbetering.
Medisch Centrum Haaglanden
Afdeling medische psychologie
Cognitieve gedragstherapie
Inzichtgevende therapie
Rationeel Emotieve Therapie
EMDR
Traumatherapie
Schematherapie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Hechtingsproblematiek aanpakken
Gemiddeld 9 maanden
18 gesprekken
Kent pieken en dalen van vooruitgang en
terugval, vooral de eerste twee EMDR
sessies zijn zwaar voor een cliënt
Enkelvoudig trauma GAF start 41 - 50 en
GAF einde 81 – 90
Meervoudig trauma GAF start 41 – 50 en
GAF einde 51 – 60
Uitgebreid profiel van behandelaanbod van vrijgevestigden in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag
Type psychologische
zorg
Type psycholoog
Vergoeding
behandeling
Specialisme praktijk
Type cliënten
Aandeel slachtoffers
huiselijk en seksueel
geweld
Tebéyo – Vrijgevestigde
Tweedelijns ambulante zorg
Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde
Tweedelijns ambulante zorg
Boetzelaer – Vrijgevestigde
Tweedelijns ambulante zorg
Basispsycholoog – NIP
GZ psycholoog – BIG
Cognitieve gedragstherapeut
Volledig
Klinisch psycholoog – BIG
Psychotherapeut – BIG
Volledig
Trauma
Geen
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Circa 50%
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Circa 10%
Jaarlijks zo’n 15 cliënten van de circa 125 per jaar
Volledig
Sommige cliënten betalen zelf als zij draagkrachtig zijn en
het quotum dat 1Np stelt is behaald
Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld (ook daders en
mensen met verstandelijke beperking)
Complexe trauma’s en stoornissen – 100%
100%
Jaarlijks zo’n 80 cliënten
37
Type trauma
Verwijzers
Probleemgebied
Klachten/hulpvraag
Contra-indicaties
DSM IV diagnose
Aandeel diagnose
trauma/PTSS in
cliëntengroep
Behandelwijze
Therapiedoel
Tebéyo – Vrijgevestigde
Allerhande slachtoffers van (bv. vroeg, herhaald of
commercieel uitgebuit) seksueel en huiselijk geweld, die nog
in de situatie zitten of juist na jaren hun trauma een plaats
willen geven
Zelf aangemeld
Huisarts
Stichting SHOP
Stichting Wende
Algemeen Maatschappelijk Werk
Steunpunt Huiselijk Geweld
Jeugdzorg
MEE
Leger des Heils
Bedrijfsartsen
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Seksueel
Maatschappelijk en/of financieel
Zich goed voelen en een prettiger leven hebben
Weer kunnen werken of studeren
Zichzelf beter begrijpen
Geen angst, paniek of woedeaanvallen meer ervaren
Niet uit eigen wil deelnemen aan behandeling
Junkiegedrag (verslaving is geen contra-indicatie)
Complexe persoonlijkheidsstoornis
Angststoornissen
Identiteitsstoornissen
Depressie
PTSS
Relatie problematiek
Circa 65%
Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde
Divers, maar voornamelijk langer geleden
Boetzelaer – Vrijgevestigde
Vaak herhaald geweld, iets meer seksueel dan huiselijk
geweld, maar vaak een combinatie van beiden
Zelf aangemeld
Huisarts
Zelf aangemeld
Huisarts
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Seksueel
Maatschappelijk en/of financieel
Angst
Slapeloosheid/moe
Relatieproblemen
Werkproblemen
Maatschappelijke problemen
Cliënt zit nog in situatie
Ernstige persoonlijkheidsstoornis
PTSS
Depressie
Angst
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel
Cognitieve gedragstherapie
Mindfullness
Inzichtgevende therapie
Cognitieve gedragstherapie
Mindfullness
Acceptance and commitment therapy
EMDR
Schematherapie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
In contact komen met gevoel
Patronen doorbreken
Trauma verwerken
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Inzicht krijgen in traumatische verleden
Stoppen met overleven
Bij een recent incident zijn dat concentratieproblemen, slecht
slapen, emotionele labiliteit en steeds aan situatie denken
Bij een incident in het verleden zijn dat vaak vage klachten
zoals hoofdpijn en vermoeidheid
Circa 40%
38
Inzichtgevende therapie
EMDR
Systeemtherapie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Inzicht geven in eigen persoonlijkheid en handelen
Tebéyo – Vrijgevestigde
Gemiddeld 2 jaar
Circa 40 tot 60 gesprekken
Bij start behandeling, als cliënten gaan voelen, dan gaat de
GAF (nog verder) naar beneden, maar daarna gestaag
omhoog met een incidentele dip.
Duur behandeling
Verbetering
Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde
Gemiddeld 1½ jaar
Boetzelaer – Vrijgevestigde
Gemiddeld 6 maanden
10 tot 15 sessies
Cliënt kan zelf verder met zijn herstelproces
GAF start verschilt en GAF einde 71 – 80
GAF start 41 – 60 en GAF einde 81 – 90, al komen sommige
cliënten niet verder dan een stijging van 40 tot 60
Tabel 3.7
Uitgebreid profiel van behandelaanbod van vrijgevestigden in de eerstelijns psychologische zorg in de regio Den Haag
Type psychologische
zorg
Type psycholoog
Vergoeding
behandeling
Specialisme praktijk
Type cliënten
Aandeel slachtoffers
huiselijk en seksueel
geweld
Type trauma
Verwijzers
Probleemgebied
Klachten/hulpvraag
Psychologenpraktijk van Manen Vrijgevestigde
Eerstelijns zorg
Therapiepraktijk A.V.O. - Vrijgevestigde
SDK psychologen - Vrijgevestigde
Movivre – Vrijgevestigde
Eerstelijns zorg
Eerstelijns zorg
Eerstelijns zorg
Basispsycholoog – NIP
GZ psycholoog – BIG
Deels
Soms via aanvullende verzekering
vergoeding mogelijk
Geen
Lichte psychische problemen
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Circa 10%
Jaarlijks zo’n 200 cliënten van de circa 2.000
per jaar
Vaak herhaald trauma van zowel seksueel
als huiselijk geweld, waarbij psychisch
geweld meestal tot meer schade leidt dan
lichamelijk geweld
Huisarts
Telefoon of internetmeldpunten voor
slachtoffers
Jeugdzorg
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Relationeel
Geen psycholoog – NBVH & SRBAG
Lichaamsgericht Therapeut
Geen
Soms via aanvullende verzekering
GZ psycholoog – BIG
Geen psycholoog – BATC
Lichaamsgericht Therapeut
Geen
Soms via aanvullende verzekering
Angst
Machteloosheid
Somber
PTSS
Trauma
Zware psychische problemen – 10%
Complexe trauma’s en stoornissen – 90%
Circa 90%
Veelal meervoudig
50% huiselijk geweld en 50% seksueel
geweld
Zelf aangemeld
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel/Seksueel
Isolatie door thuissituatie
Zelfbeeld
Seksuele verstoring
Dissociatie
39
Deels
Soms via aanvullende verzekering
vergoeding mogelijk
Geen
Lichte psychische problemen
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Circa 40%
Jaarlijks zo’n 35 cliënten van de circa 80 per
jaar
Vaak seksueel geweld binnen het gezin als
kind, met de angst voor herhaling
Andere groep herhaald huiselijk geweld
binnen de relatie(s)
Zelf aangemeld
Huisarts
Leger des Heils
Bedrijfsartsen
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Paniekaanvallen
Depressie
Onzekerheid – sociale angst
Behoefte aan begrip/erkenning
Schuldgevoelens afbouwen
Leren leven met eetstoornissen
Lichaamsgerichte (trauma)therapie
Zware psychische problemen
Complexe trauma’s en stoornissen
Circa 40%
Jaarlijks 15 tot 20 cliënten van de 45 (allen
trauma) in totaal
Veelal vroegkinderlijk trauma, vaak incest
Eventueel in combinatie met recent trauma
Niet per definitie PTTS als gevolg van
trauma
Zelf aangemeld
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
Lichamelijk
Relationeel/Seksueel
Niet lekker in vel
Eenzaamheid/ongelukkig
Hoe verder in het leven
Burn-out/ontspanning
Op zoek naar zichzelf
Werkloos
Contra-indicaties
DSM IV diagnose
Aandeel diagnose
trauma/PTSS in
cliëntengroep
Behandelwijze
Therapiedoel
Duur behandeling
Verbetering
Therapiepraktijk A.V.O. - Vrijgevestigde
SDK psychologen - Vrijgevestigde
Movivre – Vrijgevestigde
Psychoses
Zware psychiatrische problematiek
Verslaving
Dysthymie
Depressie
Fobie
Angst en paniek
Lichaamsbeeld
PTSS
Slaapproblematiek
Bipolair
Circa 90%
Extreme problematiek
Loyaliteitsconflict met partner door start
behandeling
Angststoornissen
Paniekaanvallen
Hyper
Sociale angst
Depressieve klachten
Burn out
Cliënt zit nog in situatie
Cognitieve gedragstherapie
Mindfullness
Inzichtgevende therapie
EMDR
Traumatherapie
Cognitieve gedragstherapie
Traumatherapie
Hypnotherapie
Inzichtgevende therapie
Traumatherapie
Persoongerichte therapie
Systeemtherapie
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Koppel uit elkaar laten gaan en leren
omgaan met hun toekomstige relatie
Grenzen leren aangeven
Circa 5 maanden
10 gesprekken
Beter inzicht gekregen
Patronen doorbroken
Grenzen leren aangeven
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
Inzicht geven
Een paar jaar (als cliënt dat kan betalen)
Cognitieve gedragstherapie
Mindfullness
EMDR
Inzichtgevende therapie
Traumatherapie (o.a. primal-rebirth)
Emotionally Focused Therapy (EFT)
Lichaamsgericht psychotherapie
Systeem- en familieopstellingen
Trauma verwerken
Coping strategieën aanleren
Negatieve gedachten en emoties loslaten
In contact komen met gevoel
GAF start 41 – 50 en GAF einde 71 - 80
Werkt niet met GAF score
Psychologenpraktijk van Manen Vrijgevestigde
Cliënt zit nog (of weer) in situatie
PTSS
Depressie
Meer dan een jaar
Circa 10 sessies
Levensgeluk terugvinden
Weer (duurzaam) deelnemen aan
maatschappelijk leven, zoals werk
Wordt niet gehanteerd
Gemiddeld 1 ½ jaar
Pieken en dalen van vooruitgang en terugval
Functioneren beter, durven weer dingen aan
te gaan/beslissingen te nemen
GAF start 41 – 50 en GAF einde 61 - 70
40
3.5
Tot slot: een specialistisch behandelcentrum in de regio
Wij stelden alle behandelaren de vraag of er in het algemeen voldoende goede zorg voor deze
specifieke groep cliënten is. Daarop antwoordde men wisselend met ja en nee. Degenen die ja zeiden
gaven aan dat zijzelf goede zorg boden. Degene die met nee antwoordden, gaven aan dat er te
weinig ervaren en goede behandelaren zijn voor deze doelgroep, of dat de behandeling niet voor
iedereen toegankelijk is vanwege de kosten (vrijgevestigden) of contra-indicaties (GGZ-instellingen).
Een enkele doorverwijzer gaf aan veel moeite te hebben om cliënten op een goede plek te krijgen.
Ook ten aanzien van een eventueel specialistisch centrum zijn de meningen verdeeld. Een klein deel
van de behandelaren bleek meteen enthousiast. Zij gaven aan dat het hen heel prettig leek voor de
cliënt. Het merendeel was echter terughoudender en stelde allerlei vragen over hoe dit er dan uit kon
zien en welke partij(en) daarbij de kar zou trekken. De meeste respondenten gaven daarmee aan dat
er nog geen expertisecentrum is, maar een enkele meende ‘wij zijn al het expertisecentrum’ of ‘wij
zouden deze taak gemakkelijk kunnen vervullen, als we uitgebreid worden met een AMW-er of SPVer’. Afgaande op de mate van ervaring in het bieden van psychologische specialistische zorg aan
deze doelgroep, zijn Praktijk Tebéyo en GGZ Haagstreek de meest ervaren partijen om een
specialistisch centrum te starten. Zij worden door hun concullega’s echter niet als zodanig
aangewezen of erkend op dit moment.
Er werden twee argumenten tegen een specialistisch centrum genoemd. i-psy geeft aan dat
allochtone vrouwen nooit in de buurt van zo’n centrum gezien willen worden: zij zouden beslist niet
gaan. Een ander tegenargument betreft dat bij teveel specialisme juist de algemene kennis verloren
kan gaan, terwijl veel cliënten ook veel algemene problemen hebben. Degenen die welwillend
tegenover een specialistisch centrum staan, zien een centrum voor zich waarin naast therapeuten ook
psychiaters, maatschappelijk werkers/sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, lichaamsgerichte
therapeuten, seksuologen en gynaecologen werkzaam zijn. Over hoeveel behandelaren daar zouden
moeten werken verschillen de meningen: een deel van de respondenten geeft duidelijk aan geen
behoefte te hebben aan collega-behandelaren maar wel aan professionals van andere disciplines.
41
4.
Behandelmethode van Praktijk Tebéyo: doelgroep, visie en behandeling
4.1
Inleiding
In hoofdstuk 1 is beschreven waar behandeling van slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld
aan dient te voldoen. In hoofdstuk 2 is beschreven welke psychologische hulp voor deze groep
mensen in Den Haag beschikbaar is. Een van de psychologische praktijken waar slachtoffers van
huiselijk en seksueel geweld behandeld kunnen worden, is Praktijk Tebéyo. In dit hoofdstuk
beschrijven we de behandeling in deze praktijk.
Praktijk Tebéyo bestaat momenteel vier jaar en is opgericht door Margreet Krottje. In tegenstelling tot
alle andere aanbieders in Den Haag en omstreken, richt Praktijk Tebéyo zich uitsluitend op de
behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Door deze specialisatie is veel
expertise opgebouwd in wat wel en niet werkt bij de behandeling van deze doelgroep. Ter vergelijking:
Praktijk Tebéyo behandelde in de afgelopen vier jaar zo’n 150 mensen die slachtoffer waren van
huiselijk en/of seksueel geweld. Jaarlijks zijn er circa 80 cliënten in behandeling bij Tebéyo, (vrijwel)
allemaal slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld. De andere vrijgevestigde behandelaren in
Den Haag behandelden in deze periode naar schatting jaarlijks enkele tot 25 cliënten uit deze
doelgroep. Cliënten met psychische klachten als gevolg van huiselijk en/of seksueel geweld vormen
een aparte cliëntencategorie binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zij passen slecht binnen de
kaders van de reguliere stoornissen zoals angst of depressie, en ook niet binnen de reguliere kaders
van de persoonlijkheidsproblematiek. Dit leidt tot veel uitval in de geestelijke gezondheidszorg onder
deze groep cliënten; zij rapporteren dat zij zich onvoldoende gehoord en begrepen voelen. Praktijk
Tebéyo ontwikkelde daarom een specifiek op deze doelgroep gerichte traumabehandeling, .
Dit hoofdstuk gaat over deze specifieke behandeling, die we hier de Tebéyo-behandeling zullen
noemen. Eerst beschrijven we de doelgroep van de praktijk (§ 4.2), waarna we in gaan op de visie die
aan de Tebéyo-behandeling ten grondslag ligt (§ 4.3). Vervolgens gaan we in op de behandeling zelf:
hoe verloopt deze, wat is het doel van de behandeling en welke essentiële behandelelementen maken
deze traumabehandeling specifiek (§ 4.4)?
4.2
Doelgroep van praktijk Tebéyo
In de specialistische praktijk Tebéyo worden volwassen cliënten behandeld die huiselijk geweld en/of
seksueel geweld hebben ervaren. De cliënten zijn overwegend vrouwen – van jongvolwassenen tot
zestig plussers – en vrijwel allemaal slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld. Het gaat daarbij
zowel om ervaringen van misbruik of mishandeling in de kindertijd, als om geweld ervaren als
volwassene: partnergeweld, seksueel misbruik en seksuele uitbuiting. Een tiende (schatting) van de
doelgroep is man, een nog kleiner percentage is pleger: zij blijken tijdens de therapie vaak ook
slachtoffer te zijn. De cliënten van praktijk Tebéyo hebben verschillende etnische achtergronden en
komen uit verschillende sociaaleconomische milieus.
De cliënten hebben een uiteenlopende maatschappelijke positie. Sommige cliënten functioneren goed
in de maatschappij, anderen weten met veel moeite een redelijke positie te verwerven of slagen hier
niet in. Onder de cliënten van Praktijk Tebéyo zijn er veel met financiële problemen, onder andere
door werkuitval en door grote schulden, regelmatig veroorzaakt door een ex-partner. Een groot deel is
sociaal geïsoleerd geraakt: het contact met familie en vrienden is verbroken. Een deel van de cliënten
is gevlucht en verblijft in de vrouwenopvang. Veel vrouwen met kinderen hebben terugkerende
problemen met hun ex, meestal rondom de omgangsregeling en bij de overdracht van de kinderen.
Door de specialisatie van de praktijk zijn er in de loop der tijd steeds meer cliënten met een extreme
geweldsgeschiedenis bijgekomen, en meer cliënten die nog in een gewelddadige situatie verkeren of
42
nog bedreigd worden. Praktijk Tebéyo heeft soms slachtoffers van mensenhandel en loverboys in
behandeling die nog worden lastiggevallen door hun pooiers. Deze cliënten kunnen doorgaans niet bij
GGZ-instellingen terecht, waar geldt dat de cliënt pas in behandeling kan worden genomen als diens
situatie stabiel is. Tevens zijn er steeds zo’n vijf cliënten met een verstandelijke beperking en
ervaringen van huiselijk of seksueel geweld in behandeling. Dit is een groep die in de zorg vaak
tussen wal en schip valt. Onder slachtoffers van loverboys bijvoorbeeld zijn meisjes met een lage
intelligentie, hetgeen een contra-indicatie kan zijn voor een reguliere behandeling. Zij kunnen met hun
probleem dan alleen bij MEE, het maatschappelijk werk of de jeugdzorg terecht. Cliënten met een
verstandelijke beperking komen bij de praktijk terecht vanwege de ervaring die de oprichtster van de
praktijk met deze doelgroep opdeed in een eerdere werkkring. Cliënten komen met name uit Den
Haag en omstreken maar zeker ook van ver daarbuiten.
Wat de geweldservaringen betreft worden de cliënten als één doelgroep gezien. Of cliënten nu
slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld, van psychisch of fysiek geweld, van geweld in de
kindertijd of geweld als volwassene zijn doet er voor de behandeling niet toe. De problematiek loopt
daarvoor te veel door elkaar. Immers, bij geweld tussen volwassenen is veelal een slachtoffer of
pleger betrokken met geweldservaringen als kind. Als er sprake is van fysiek geweld is er doorgaans
ook sprake van psychisch geweld: vernederen, dreigen, isoleren, controleren. Bij partnergeweld komt
ook seksueel geweld veel voor. Cliënten benoemen en zien dit niet altijd zo, maar zeggen bijvoorbeeld
geen nee tegen seks om ruzie te voorkomen. Al deze ervaringen hebben een diepe impact op het
psychologisch welbevinden van een slachtoffer, en wat er precies is voorgevallen is daaraan
ondergeschikt. Dit geldt ook voor de ernst van het geweld: de constante dreiging en de angst voor de
klap kunnen net zo erg zijn als de klap zelf. In de basis hebben alle slachtoffers dezelfde beschadiging
opgelopen.
Waar de cliënten van Praktijk Tebéyo wel in verschillen zijn de overlevingsmechanismen die zij zich
hebben eigen gemaakt. Daarbij kunnen grofweg drie groepen slachtoffers onderscheiden worden. De
eerste groep wordt bij herhaling opnieuw slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld omdat het
adaptief vermogen, mede door de trauma’s, beperkt is. Deze groep mensen heeft naast psychische
(en/of lichamelijke) klachten ook veel sociale en financiële problemen. Het gaat vaak om mensen aan
de onderkant van de samenleving die bekend zijn bij meerdere (hulpverlenende) instanties en wier
sociale netwerk beperkt of problematisch is. De tweede groep bestaat uit mensen die herhaalde
pogingen doen om zichzelf uit dit destructieve patroon te bevrijden, en daarvoor voortdurend nieuwe
strategieën zoeken. Zij zijn vaak grootverbruikers van de zorg, zowel in het reguliere als in het
alternatieve circuit. De basis van hun problemen wordt door gevoelens van schuld en schaamte echter
consequent vermeden waardoor zij ondanks hun positieve intenties steeds vast blijven lopen. Deze
groep mensen komt in alle lagen van de bevolking voor; zij hebben vaak een sociale kring om zich
heen verzameld van mensen die graag ontvangen. De derde groep betreft hoog opgeleide mensen
die zich ondanks hun psychische klachten in de maatschappij staande weten te houden. Zij proberen
hun problemen van zich weg te houden door hard te werken en de agenda vol te houden. De mensen
in hun sociale netwerk maken zij nauwelijks deelgenoot van hun sociaal emotionele toestand en zij
maken pas gebruik van de zorg als het echt niet anders meer kan. Wanneer zij toch hulp inroepen van
de GGZ worden hun klachten vaak ernstig onderschat omdat deze in de optiek van hulpverleners niet
samen kan gaan met een succesvolle carrière en een goed sociaal netwerk.
Tijdens de behandeling laten cliënten ook verschillende afweermechanismen zien, zoals boos worden,
vermijden of een ander de schuld geven van het eigen gedrag. Het zijn niet de geweldservaringen van
de cliënt, maar deze overlevings- en afweermechanismen, de persoonlijkheid van de cliënt en de
kwaliteiten waar hij of zij over beschikt, die bepalen hoe de behandeling wordt ingestoken.
Contra-indicaties
In Praktijk Tebéyo wordt er van uitgegaan dat vrijwel iedereen ondersteund kan worden bij zijn of haar
verwerkingsproces, als de cliënt de juiste behandeling krijgt. De voornaamste reden om een cliënt niet
43
in behandeling te nemen is als deze eigenlijk niet gemotiveerd is. De cliënt moet bijvoorbeeld van een
maatschappelijk werker in therapie maar wil zelf niet. In het eerste gesprek wordt de cliënt hiermee
geconfronteerd. Als deze vol overtuiging zegt wel gemotiveerd te zijn, dan kan de cliënt starten met de
behandeling. Als het er echter op neer komt dat de cliënt steeds weer in discussie gaat, het nergens
mee eens is, steeds excuses heeft om niet te komen of andere afspraken zoals huiswerkopdrachten
niet na komt, geeft de behandelaar op een gegeven moment aan dat het beter is de behandeling te
stoppen.
Er zijn weinig vaste contra-indicaties omdat veel gedragingen die elders als contra-indicatie gelden bij
Tebéyo juist gezien worden als onderdeel van de problematiek. Aanvankelijk levert de behandeling
spanning op en gebruiken mensen hun bekende coping mechanismen om hier mee om te gaan, zoals
vermijding, agressie of dissociatie. Er is veel interne chaos bij de cliënten van de praktijk, waardoor
veel ‘no show’ (cliënten komen zonder af te zeggen niet op dagen of zeggen op het laatste moment
af) onder de cliënten logisch is. Dat geldt ook voor overmatig drank- en drugsgebruik: veel cliënten
gebruiken verdovende middelen om hun pijn of angst te bezweren. Voorwaarde voor de behandeling
is dat cliënten nuchter op de afspraak kunnen verschijnen. Vervolgens wordt hen gevraagd te gaan
minderen. Als ze eenmaal in behandeling zijn en het intern wat rustiger wordt durven ze dat meestal
ook. Een verslaving waarbij nuchter verschijnen niet mogelijk is, is wel een contra-indicatie.
Eerder beschreven we al dat een verstandelijke beperking of een instabiele thuissituatie waarbij nog
sprake is van (dreiging met) geweld, op zichzelf geen contra indicatie is. Ook een
persoonlijkheidsstoornis is niet per definitie een contra-indicatie. In de vier jaar dat de praktijk nu
bestaat is één keer iemand doorverwezen naar PsyQ omdat de persoonlijkheidsproblematiek te groot
was (onder andere heftig gedrag zoals het in elkaar slaan van haar vriend) en er steeds iets groots
speelde (zoals een abortus en een huisontruiming) waardoor zij niet kwam of niet goed te bereiken
was. Er hebben zich bij de praktijk geen mensen met bijvoorbeeld een psychose gemeld, maar dat
zou bijvoorbeeld wel een contra-indicatie zijn.
Het is lastig te benoemen waar de scheidslijn precies ligt: dezelfde klachten leiden bij de ene persoon
tot heftig gedrag terwijl dat bij ander niet het geval hoeft te zijn. De behandelaar maakt een inschatting
van wat zij van iemand kan verwachten, en of de cliënt verdriet, rouw etc. kan dragen. De ervaring
leert dat mensen het wel volhouden tot de volgende dag. Wat zij hebben meegemaakt is nog veel
erger geweest en daar wisten ze ook altijd doorheen te komen. Bij de zwaardere cliënten heeft de
behandelaar vaak nog andere aanspreekpunten (AMW, partner, ouders, mentor op school) die zij
inzet bij twijfel of zorg. Bij extreme angstklachten wordt de cliënt soms voor medicatie doorverwezen
en werkt de behandelaar samen met een psychiater of huisarts.
4.3
Visie op de problematiek en het doel van de behandeling
Huiselijk geweld en seksueel misbruik zijn zeer ingrijpende levensgebeurtenissen. In hoofdstuk 1
beschreven we hoe een combinatie van factoren van invloed is op de wijze waarop mensen met
traumatische ervaringen omgaan en welke copingsmechanismen zij ontwikkelen (zie het dynamisch
stress-kwetsbaarheidsmodel, § 2.3.1). Vanuit de situatie van coping ontstaan psychische problemen
zoals angststoornissen, stemmingsklachten, en gevoelens van schuld, schaamte en wantrouwen. Een
deel van de slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld ontwikkelt (complexe) PTSS (zie § 2.3.2).
Slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld passen wat hun problematiek betreft slecht binnen de
kaders van de reguliere stoornissen (bv. angst, depressie) en ook niet goed binnen de kaders van de
persoonlijkheidsproblematiek. Geprotocolleerde behandelmethoden, wetenschappelijk onderzocht bij
cliënten met angststoornissen, zijn niet één op één toepasbaar op cliënten met extreme angstklachten
als gevolg van huiselijk en/of seksueel geweld. EMDR is een traumabehandeling die goed werkt bij
eenmalige of specifieke traumata, maar minder bij traumatische conditionering of een langdurig
44
55
trauma. Er kan sprake zijn van problemen op alle vier de diagnostische assen van de DSM zonder
dat de cliënt voldoet aan één van de specifieke stoornissen. Tegelijkertijd tast langdurig huiselijk en/of
seksueel geweld de weerbaarheid van het slachtoffer en het vertrouwen in zichzelf en de wereld om
zich heen structureel aan. De behandeling van deze doelgroep vraagt daarom om een andere
benadering, zowel wat betreft de inhoud van de behandeling als wat de relatie tussen behandelaar en
cliënt betreft.
Bij Praktijk Tebéyo is de leidende gedachte over het ontstaan van de problematiek dat slachtoffers
van huiselijk geweld en seksueel misbruik door de traumatische gebeurtenis(sen) ernstig in verwarring
zijn geraakt. Op het moment dat een ingrijpende gebeurtenis plaatsvindt drukken mensen hun gevoel
weg om de pijn niet te hoeven voelen en te kunnen blijven functioneren. Om de situatie te kunnen
blijven dragen en de pijn van de ingrijpende gebeurtenis te vermijden, neemt het verstand (lees: het
hoofd) de overhand en raken de slachtoffers het contact met hun gevoel (lees: het hart) kwijt. Als
mensen in balans zijn werken verstand en gevoel goed samen. Het gevoel geeft informatie over hoe
we iets ervaren (bijvoorbeeld als verdrietig of als kwetsend). Als het hoofd dit signaal heeft ontvangen,
is het in staat te een keuze te maken en
tot handelen aan te zetten (bijvoorbeeld
aangeven dat iets ongewenst is). Wat er
bij een traumatische gebeurtenis
gebeurt, is dat het slachtoffer het nare
gevoel wegdrukt, en daarmee de weg
naar het gevoel afsluit. Dit lijkt misschien
een goede strategie omdat men zo geen
last heeft van de ingrijpende
levensgebeurtenis. Daarmee is echter
ook de weg naar tal van kwaliteiten zoals
rust, zorgzaamheid, humor en
vertrouwen geblokkeerd. Het gevoel
geeft informatie over wie men is en wat
men wil: daar schuilt de identiteit van een
mens. Deze kwaliteit raken personen met
een traumatische ervaring kwijt. Hierdoor
reageren zij niet adequaat op
gebeurtenissen of nemen zij beslissingen
die niet bijdragen aan hun welbevinden:
ze koersen niet meer op hun intuïtie
maar leven puur vanuit hun hoofd. Dit
ontbeert echter een belangrijke bron van
informatie. In het boekje ‘Een ademloos
leven’ (Krottje, 2012) wordt dit proces in
een tekening weergegeven.
Het voornaamste gevolg van een trauma is dat mensen het gevoel hebben zichzelf door het trauma te
zijn kwijtgeraakt. Veel cliënten met ervaringen van geweld en misbruik functioneren op verschillende
gebieden niet goed. Omdat zij geen contact meer hebben met hun gevoel komen zij in tal van
problemen terecht zonder te begrijpen waarom. Zij raken bijvoorbeeld hun ID kwijt, vergeten
afspraken, worden per ongeluk zwanger of kiezen een partner die niet goed voor hen is. Door het
gebrek aan verbinding tussen het denken en het voelen ontstaat er interne chaos. Onder slachtoffers
van huiselijk en seksueel geweld is een hele grote groep ‘pleasers’ die geen ruzie durft te maken en
55
In de DSM-IV worden 5 diagnostische assen gebruikt, te weten As 1: Klinische stoornis, As 2:
Persoonlijkheidsstoornis, As 3: Lichamelijke aandoening, As 4: Psychosociale en omgevingsfactoren, As 5: Globaal Algemeen
Functioneren (GAF-score) .
45
voortdurend bevestiging zoekt: zij hebben geleerd zich op anderen te richten en geen interne
eigenwaarde, ze hebben daarom de goedkeuring van anderen nodig om zich oké te voelen. Sommige
slachtoffers hebben echter hele gepolijste overlevingsmechanismen en functioneren ogenschijnlijk
prima: aan de buitenkant zie je niets terwijl zij zich van binnen ellendig of juist weinig tot niets voelen.
Anderen zorgen dat zij te druk zijn om aandacht te besteden aan wat zij voelen. Zij leven ‘in hun
hoofd’ maar doen het maatschappelijk gezien goed.
In de visie van Praktijk Tebéyo heeft
hulpverlening gericht op het voorkomen van
problemen in het heden weinig zin als de
diepere oorzaak hiervan, de verstoorde
relatie tussen het denken en het voelen, niet
hersteld wordt. Ook voor slachtoffers die
lijden aan onrust, angst of depressies, geldt
dat het aanleren van cognitieve strategieën
om deze gevoelens te lijf te gaan
(bijvoorbeeld positief leren denken) niet
zinvol is als de verbinding tussen het hoofd
en het hart niet hersteld wordt. Het fungeert
dan slechts als een trucje dat tijdelijk helpt.
Bij een dergelijke behandeling blijven
mensen in een overlevingsmodus en zullen
zij steeds weer problemen op hun pad tegen
komen. Slachtoffers moeten zichzelf na de
traumatische gebeurtenis weer hervinden.
Als denken en voelen weer in balans samen
kunnen werken, zullen cliënten beter in
staat zijn om beslissingen te nemen die
goed voor hen zijn en minder problemen in
het heden ervaren. Het voornaamste doel
van de behandeling bij Praktijk Tebéyo is
daarom cliënten te leren om weer contact te maken met hun gevoel. Om dit te bereiken is het nodig
de traumatische gebeurtenis te verwerken; de pijn van het trauma staat immers de route naar het
gevoel in de weg. Het doel van de Tebéyo-behandeling is dat cliënten een goede kwaliteit van leven
krijgen, zonder voortdurende onrust, chaos of angst (zie tekening uit ‘Een ademloos leven’). De
behandeling is niet geslaagd als cliënten zichzelf weer enigszins kunnen redden of beter weten te
overleven, zonder dat de diepgaande problemen (het trauma) zijn opgelost. Het doel van de
behandeling is dat mensen weer gaan leven in plaats van overleven, of zoals de oprichtster van de
praktijk verwoordt: “Ik wil dat de ander ten volle kan leven”.
Cliënten van Tebéyo kunnen de verwerking van het trauma aan door de specifiek voor deze
doelgroep ontwikkelde behandeling, die we in de volgende paragraaf zullen expliciteren. Een
voorwaarde voor de behandeling is een sfeer van openheid, vertrouwen en menselijkheid. In de visie
van Praktijk Tebéyo gaat de problematiek van de doelgroep over het mens-zijn, en de verwarring die
hierin door de traumatische gebeurtenis is ontstaan. De cliënt zal daarom niets leren bij professionele
distantie. In de praktijk is het uitgangspunt daarom dat de behandelaar persoonlijk en transparant is,
vanuit zijn of haar hart werkt en het eigen mens zijn meeneemt in de behandeling.
4.4
De Tebéyo-behandeling
In deze paragraaf beschrijven we de opzet en het verloop van de behandeling. Wat typeert nu de
Tebéyo-behandeling, hoe verloopt deze en wat er gebeurt er in de behandelkamer? Eerst beschrijven
46
we de kern van de Tebéyo-behandeling. Daarna beschrijven we hoe een behandeltraject er ongeveer
uitziet. We beschrijven daartoe eerst de setting waarin de behandeling plaatsvindt. Bij de beschrijving
van de behandeling wordt steeds terugverwezen naar de elementen die de Tebéyo-behandeling
typeren.
4.4.1 Kernelementen van de Tebéyo-behandeling
De Tebéyo-behandeling is gestoeld op diepgaande kennis van trauma als gevolg van huiselijk en/of
seksueel geweld. De oprichtster begon een zelfstandige praktijk met het doel juist cliënten met
geweldservaringen te bedienen, die zich zo vaak niet begrepen en niet gezien voelen. Daar komt ook
de naam van de praktijk uit voort, een verbastering van het Spaanse Te Véo hetgeen “Ik zie je”
56
betekent . Door de specialisatie is in vier jaar tijd veel expertise opgebouwd. Voor zover bekend is er
geen enkele andere praktijk in Nederland die zich uitsluitend richt op de behandeling van slachtoffers
van huiselijk en/of seksueel geweld als in Praktijk Tebéyo.
Wat kenmerkt nu de Tebéyo-behandeling, wat maakt deze behandeling anders dan andere
behandelingen? De Tebéyo-behandeling is een traumabehandeling specifiek gericht op slachtoffers
van huiselijk en/of seksueel geweld, en gebaseerd op kennis over de gevolgen van traumatische
ervaringen op lichaam en geest. Deze kennis geeft richting aan zowel de behandelmethode als aan
de therapeutische relatie en het werkproces:
1. De Tebéyo-behandeling is een nieuwe behandelmethode, bestaand uit bouwstenen uit diverse
reguliere behandelmethoden.
Omdat deze doelgroep niet goed past in de huidige kaders van stoornissen of
persoonlijkheidsproblematiek, zijn ook de bestaande geprotocolleerde behandelmethodes nog niet
passend. Bij de behandeling is het denken in stoornissen en in oorzaak en gevolg losgelaten; de
behandeling is daarom niet gericht op de stoornis of op symptoomreductie. De Tebéyobehandeling is met name een trauma-behandeling. Het gedrag van cliënten wordt gezien als
gedrag dat ontwikkeld is als een gezonde reactie op zeer ongezonde omstandigheden. Iedere
cliënt wordt als een unieke ‘case’ beschouwd, waarbij ieder persoon en diens problematiek gezien
wordt als een complex geheel van de eigen historie, karakter, veerkracht en ontwikkelde coping
stijlen. De (holistische) behandeling is er op gericht inzicht te krijgen in de dynamiek tussen de
kwetsbare en de gezonde elementen van de cliënt en vanuit dit inzicht het gezonde adaptieve
vermogen te versterken.
Concreet bestaat de behandelmethode uit psycho-educatie (veel uitleg over hoe het trauma in het
heden doorwerkt en steeds benoemen wat er gebeurt in het denken en handelen van de cliënt),
elementen uit de cognitieve gedragstherapie (gesprekken over de beleving versus de realiteit in
het heden), reparenting (de therapeut fungeert tijdelijk als plaatsvervangende ouder, als ijkpunt
voor het aanleren van nieuw gedrag), exposure-technieken (de pijn en herinneringen niet
omzeilen maar deze bewust visualiseren en bespreken in de veilige setting van de
behandelkamer) en imaginaire rescripting (bewerken van emotionele herinneringen). Daarbij
wordt voortdurend gebalanceerd tussen het op gecontroleerde wijze ontregelen van cliënten die
vast zitten in inadequate patronen en het structuur en stabiliteit bieden aan cliënten die in chaos
verkeren. Tevens wordt gebruik gemaakt van elementen uit de mindfulness en lichaamsgericht
werk om de cliënt weer in contact te laten komen met het eigen gevoel. Cliënten leren gevoelens
van boosheid, verdriet, schuldgevoel en/of de schaamte te uiten. Tegelijkertijd leert de therapeut
hen te reflecteren op problemen waar zij in het heden tegen aan lopen. Zij leren inzien welk
gedrag uit een overlevingsstrategie voortkomt maar in het heden niet helpend is. De behandelaar
koerst in de behandeling dus zowel op het verwerken van de gebeurtenissen uit het verleden, als
op het functioneren in het heden.
56
In het Spaans wordt de v als een b uitgesproken.
47
2. De therapeutische relatie is menselijk en cliënt gericht en biedt veiligheid en vertrouwen.
De relatie met de cliënt is gebaseerd is op menselijkheid en op vertrouwen. De therapeut gaat een
transparante en respectvolle relatie met de cliënt aan, zoals deze bepleit wordt in de
presentiebenadering van Baart. De centrale waarde daarin is de menselijke waardigheid, de zorg
om de ander, de wens nauw aan te sluiten bij de leefwereld van de cliënt, de wil de ander tot zijn
of haar recht te laten komen en de wens niemand ooit af te schrijven. Bij Praktijk Tebéyo worden
cliënten op het hart gedrukt dat alle cliënten te behandelen zijn, dat er geen slechte vragen of
emoties bestaan en dat de behandelaar de cliënt nooit zal laten vallen. De behandelaar is voor
extra ondersteuning (telefonisch) beschikbaar op momenten dat de cliënt dat nodig heeft.
Hierdoor durven cliënten terug te gaan naar de traumatische gebeurtenis, en werkelijk te voelen
wat dit met hen gedaan heeft. Zij kunnen in hun moeilijkste fase leunen op de therapeut.
Tegelijkertijd is er sprake van een duidelijke afbakening en structuur en explicitering van wat er
wel en niet van de cliënt verwacht wordt. Dit biedt een veilig kader voor zowel behandelaar als
cliënt.
In de behandeling staat het proces van de cliënt centraal en beweegt de behandelaar mee met
wat de cliënt op dat moment nodig heeft. In Praktijk Tebéyo ziet men de rol van de behandelaar
als ondersteunend aan het proces van cliënten. Het innerlijk van de cliënt geeft aan wat er zich
eerst aandient en dit bepaalt de prioriteit in het behandeltraject. Uiteindelijk doorlopen alle cliënten
een vergelijkbaar proces, alleen hun route verschilt. Deze zienswijze is gestoeld op de
Rogeriaanse cliëntgerichte therapie, waarbij het proces van de cliënt leidend is en de behandelaar
volgt. Uitgangspunt is dat de cliënt een volwassen persoon is die diep in zijn systeem kan voelen
wat er met hem aan de hand is en wat nodig is om te herstellen, maar op dit moment zelf niet bij
die informatie kan komen. De cliënt leren contant te maken met die informatie, staat dus centraal
in de therapie. De behandelaar heeft slechts een begeleidingsfunctie en werkt de genezing in de
hand door zijn totale aanvaarding van de mens in de behandelkamer mét diens problemen. Bij
Praktijk Tebéyo wordt een vergelijkbare zienswijze gevolgd. Echter, de behandelaar is hier in
tegenstelling tot de Rogeriaanse therapie, die non-directief is, juist wel sturend. De behandelaar
combineert ondersteunen met openleggen, biedt ruimte maar begrenst en stuurt bij, en beweegt
actief naar de pijn toe daar de cliënt hier doorgaans van af wil bewegen. Naarmate de cliënt meer
uit zichzelf in de juiste richting beweegt, wordt de therapeut minder directief. Actief luisteren en
empathie zijn daarbij de belangrijkste vaardigheden van een therapeut, zo stelt ook de
Rogeriaanse leer.
Samengevat ligt de kern van de Tebéyo-behandeling in de samenhang tussen enerzijds de expertise
van de problematiek en anderzijds de competenties in het hanteren van een complexe behandelrelatie
en een menselijke benadering. Hoe de Tebéyo-behandeling in de praktijk verloopt en hoe deze
kernelementen concreet handen en voeten krijgen beschrijven we in de volgende paragraaf. We
onderscheiden de startfase van de behandeling, de fase waarin het trauma verwerkt wordt en de
afrondende fase. Steeds komt daarbij de voor Tebéyo typerende handelswijze aan bod. Voordat we
ingaan op hoe de behandeling concreet verloopt beschrijven we eerst het praktische raamwerk
waarbinnen de behandeling plaats vindt. Ook hier zien we dat keuzes voor de inrichting van de
werkruimte en het werkproces voortkomen uit diepgaande kennis van de problematiek.
4.4.2 Kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt
Praktijk Tebéyo is gesitueerd in een verzamelgebouw. De bescheiden behandelruimte is persoonlijk
en sfeervol ingericht. Er staat een kleine steigerhouten tafel in, een bank waarop de cliënten
plaatsnemen en een stoel waar de behandelaar in zit. Door de persoonlijk spullen (een schilderij aan
de muur, een vaas, een beeld) doet de behandelkamer enigszins als een huiskamer aan. De setting is
48
57
beslist niet klinisch. Cliënten moeten zich bij de receptie in de centrale hal melden . Ten tijde van het
onderzoek zijn er concrete plannen voor verhuizing naar een ruimer pand, met een eigen wachtruimte
en een grotere ruimte voor groepsbehandeling.
Cliënten worden naar Praktijk Tebéyo verwezen via een aantal standaard verwijzers of vinden de
praktijk zelf via internet (zie de hoofdstukken 2 en 4 voor details). De praktijk staat op naam van een
zelfstandig gevestigde basispsycholoog en kan daarom niet zomaar specialistische psychologische
zorg bieden die vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Praktijk Tebéyo is echter verbonden aan
1nP, een landelijk netwerk van vrijgevestigde GGZ-professionals dat opereert onder de vlag van de
58
Parnassia Groep (www.1nP.nl). Cliënten worden gediagnosticeerd door een hoofdbehandelaar ,
waarna een vrijgevestigde psycholoog onder diens begeleiding wel specialistische psychologische
zorg kan bieden die vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Bij 1nP wordt gewerkt met een quotum
per behandelaar: een maximaal aantal te openen dossiers per jaar. Dit betekent dat de praktijk
momenteel minder nieuwe cliënten aan kan nemen, dan dat er zich bij hen melden. Enkele cliënten
betaalden een deel van de behandeling zelf. Omdat het vaak om een langdurige behandeling gaat,
kunnen alleen bemiddelde mensen dit opbrengen. Soms wordt met een cliënt wier behandeling
grotendeels is afgerond afgesproken dat deze de laatste behandelingen (bv eens in de drie maanden)
zelf betaalt, zodat dat dossier voor de verzekering gesloten kan worden en een nieuwe cliënt
aangenomen kan worden.
Los van de mogelijkheden tot vergoeding heeft de oprichtster van de praktijk meer aanmeldingen van
cliënten dan zij aan kan nemen. Krottje is momenteel de enige behandelaar bij Tebéyo die individuele
therapie geeft. Dit is niet alleen jammer voor cliënten die daardoor op een wachtlijst terecht komen en
goede zorg ontberen, maar de continuïteit van de praktijk is daardoor ook kwetsbaar. Er is geen
adequate vervanging als de behandelaar onverhoopt uit zou vallen. Krottje is daarom recent de
Tebéyo Academie gestart, waarin zij haar kennis over de doelgroep overdraagt aan andere
therapeuten en hen traint in de Tebéyo-behandeling. Tevens is zij begonnen met groepstherapie als
aanvulling op de individuele therapie, waarmee zij onderlinge steun voor cliënten organiseert.
Hierdoor drukt zij de wachtlijstproblematiek en haar eigen werkdruk enigszins. De groepstherapie
wordt gegeven door haarzelf en een tweede vrijgevestigde psychologe die geschoold wordt op de
Tebéyo Academie. Daarnaast zoekt Krottje continu actief samenwerking met andere specialisten en
verbreding van haar kennis en netwerk, ten einde de praktijk uiteindelijk uit te bouwen tot een
59
specialistisch centrum .
Praktijk Tebéyo is momenteel vier dagen per week open voor gesprekken met cliënten. Op de vijfde
werkdag worden andere werkzaamheden uitgevoerd (de administratie, verslaglegging, overleg met
derden, symposia, trainingen e.d.) . De doelgroep kent veel no show: cliënten zijn warrig en vergeten
de afspraak, voelen zich te slecht, of zien er tegen op om te komen en belanden onbewust bij de
fysiotherapeut in plaats van bij de psycholoog. Het hoort bij de problematiek van deze doelgroep dat
zij afspraken vergeten en/of niet afbellen. Als een cliënt niet op de afspraak verschijnt wordt dit
daarom niet in rekening gebracht. Het niet verschijnen of vergeten wordt wel met de cliënt besproken
en onderwerp van de behandeling gemaakt: wat zit er achter? Er worden echter geen consequenties
verbonden aan het voortzetten van de behandeling. Dit is fundamenteel anders dan gebruikelijk is in
de GGZ, waar doorgaans sprake is van een ‘no show beleid’ waarbij een geringe mate van afwezig
zijn zonder bericht leidt tot het staken van de behandeling. Dit heeft te maken met de gereserveerde
57
Uit de interviews met de cliënten (zie hoofdstuk 4) blijken de meningen daarover verdeeld: de een ervaart dit als een drempel
en zou het prettiger vinden direct bij de praktijk aan te kunnen bellen, de ander vindt het juist prettig een ‘neutraal’ gebouw
binnen te kunnen lopen waarvan mensen op straat niet kunnen zien wat zij er gaat doen.
58
De hoofdbehandelaar (een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of GZ-psycholoog) ziet toe op de behandeling
en staat garant voor de kwaliteit.
59
De uitkomsten van deze nieuwste ontwikkelingen zijn niet meegenomen in de beschrijving van de behandeling, omdat deze
daar nog te pril voor zijn.
49
tijd die niet gedeclareerd kan worden en de instelling dus geld kost. Bij Praktijk Tebéyo wordt het werk
anders georganiseerd om hier zo min mogelijk hinder van te ondervinden. Per (praktijk)dag worden
acht gesprekken van een uur en een half uur pauze ingepland. Op de helft van die dagen vallen er
cliënten uit. Tijdens de uren dat er cliënten uitvallen kunnen dan andere werkzaamheden verricht
worden, zoals cliënten of ketenpartners terugbellen. Het niet verschijnen van cliënten wordt dus
ingecalculeerd, waardoor dit minder problematisch is.
In Praktijk Tebéyo is de bereikbaarheid van de behandelaar heel goed: door beschikbaar te zijn
wanneer dat nodig is durven de cliënten het verwerkingsproces aan. Cliënten kunnen de praktijk goed
via email bereiken en daarnaast mogen cliënten die het moeilijk hebben tussen 8.00 en 18.00 uur
bellen. De werktelefoon staat dan altijd aan. Dit doen cliënten weinig: het zijn overlevers die alleen
bellen als het écht nodig is. Áls ze zich melden, dan wil de behandelaar er ook voor hen zijn. Het lukt
niet altijd iemand direct te woord staan, maar er wordt altijd zo spoedig mogelijk teruggebeld,
eventueel na de werkdag aan het begin van de avond. ‘Ik sms dan tussendoor: ‘ik bel jou vanavond’
en de meeste cliënten ploeteren zich er dan wel doorheen’, aldus de behandelaar van Praktijk
Tebéyo. Staat het weekend voor de deur dan ontvangt de cliënt bijvoorbeeld het bericht dat ze op
maandag om 9.00 uur gebeld zal worden, en krijgt ze advies om het weekend door te komen. Aan de
ruime bereikbaarheid en beschikbaarheid zijn wel duidelijke grenzen gesteld: na 18.00 uur staat de
werktelefoon uit en wordt er ook echt niet meer gereageerd. De cliënten weten dit. Deze duidelijke
begrenzing biedt veiligheid.
De behandeling van bijna iedere cliënt begint met een wekelijks of twee wekelijks gesprek. Dit gebeurt
meestal een relatief korte periode. Bij uitzondering is er een lange periode van wekelijkse gesprekken.
Daarna volgt een periode waarin de cliënt elke twee weken komt. Daarna gaat de frequentie nog meer
omlaag, een afbouwfase waarin de cliënt maandelijks of tweemaandelijks komt. Sommige cliënten
houden daarna nog contact en komen bijvoorbeeld om het half jaar nog een keer. Als de therapie
beëindigd wordt krijgen de cliënten mee dat ze in de toekomst altijd even kunnen bellen als daar
aanleiding voor is.
4.4.3 Start en basis van de behandeling: voorliggende zorgen wegnemen en psycho-educatie
In het begin van de behandeling worden een aantal stappen ondernomen. Er is echter geen vooraf
opgezette structuur of vaste fasering. Immers, het proces van de cliënt is leidend en de therapeut
volgt wat de cliënt van haar nodig heeft. In welke volgorde het proces verloopt verschilt dus per cliënt,
maar de volgende onderdelen van de behandeling komen in ieder behandeltraject aan de orde.
Vaststellen therapiedoel en behandelplan
Volgens de richtlijn angststoornissen van de branchevereniging GGZ-Nederland (Trimbos Instituut,
2013) dient de behandelaar aan het begin van de behandeling en in samenwerking met de cliënt een
therapiedoel en behandelplan vast te stellen waar de cliënt zich akkoord mee verklaart. De aandacht
gaat dan eerst naar inventariseren en registreren, en daarover in overleg treden met de cliënt. Dit
betekent dat het enige tijd duurt voordat de cliënt daadwerkelijk met de behandeling start. In Praktijk
Tebéyo wordt dit onnodig gevonden en is men van mening dat de cliënt hier lang niet altijd het beste
mee geholpen is. Cliënten weten zelf vaak ook niet goed wat ze willen: ze kunnen wel aangeven wat
ze niet meer willen, maar welke hulp ze nodig hebben kunnen zij vaak niet formuleren. Bij Praktijk
Tebéyo start de behandelaar met een open vraag als: ‘Wat brengt je hier?’. Dan begint de cliënt te
vertellen en wordt het vanzelf duidelijk waar deze mee zit. Soms, met name als de cliënt er helemaal
doorheen zit, begint de behandelaar meteen met behandelen. Om dan eerst aan de intake vereisten
te voldoen wordt als schadelijk voor de cliënt gezien. Liever gaat de behandelaar eerst met de acute
problemen aan de slag. Het formuleren van het behandelplan en behandeldoelen komen dan een
paar weken later, als de cliënt wat stabieler is. Wat betreft het samen vaststellen van het
behandelplan houdt de behandelaar het vrij simpel. Deze vraagt wat de cliënt graag wil, waar ze op
hoopt en dat is dan wat ze gaan doen. De behandelaar schrijft daarna een behandelplan en de cliënt
is daarmee akkoord, aangezien het behandelplan een weergave is van wat er is afgesproken. Als doel
50
van de behandeling worden doelen als ‘weer gaan voelen’, ‘tot rust komen’ of ‘zichzelf hervinden’
geformuleerd. Heldere taal, vlot ‘to the point’ komen en een behandelplan niet complexer maken dan
nodig, kenmerken de handelswijze bij Tebéyo.
Voorliggende zorgen wegnemen
Bij cliënten die binnenkomen met tal van kopzorgen gaat de behandelaar eerst op de acute problemen
in. Als er veel praktische problemen zijn, zoals schulden of huisvesting, dan wordt eerst
maatschappelijk werk ingezet. En als bijvoorbeeld het thema geld drie keer zijdelings voorbij komt,
dan wordt dat thema opgepakt. Praktische problemen worden nooit weggewoven of ter zijde
geschoven, hoe eenvoudig deze ook lijken in vergelijking tot het geleden trauma. De behandelaar
verkent met de cliënt wat precies de problemen zijn en wie de cliënt hierbij zou kunnen helpen. Indien
nodig wordt de cliënt voor ondersteuning op deze probleemgebieden doorverwezen naar
gespecialiseerde organisaties. Zo wordt Bureau Jeugdzorg ingeschakeld als er kinderen betrokken
zijn en wordt aan vluchtelingen gevraagd welke praktische ondersteuning zij nodig hebben die
Vluchtelingenwerk kan leveren. De behandelaar investeert tijd in het wegnemen van zorgen om ruimte
voor de behandeling te creëren. De cliënt moet eerst tot rust komen ten aanzien van praktische
problemen, zodat de cliënt ook daadwerkelijk ruimte krijgt voor de behandeling. Dit geldt ook als er
gedurende de behandeling praktische problemen ontstaan. Dit lijken eerder taken van een SPV-er
dan van een therapeut. Voor de cliënt heeft het echter veel voordelen om niet eerst weggestuurd te
worden om praktische zaken met andere professionele hulp op te lossen. Voor zowel de cliënt als de
therapeut is het prettig dat dit geïntegreerd is in de behandeling, zodat deze niet steeds onderbroken
wordt of de continuïteit ervan in gevaar komt. Tegelijkertijd voelt de cliënt zich hierdoor serieus
genomen en geholpen, en dit draagt bij aan het vertrouwen in de geboden hulp.
Psycho-educatie
Het begin van de behandeling staat in het teken van uitleg geven over hoe de traumatische
gebeurtenis van invloed is op het huidige leven en de problemen daarin. De behandelaar legt uit op
welke manier het gebeurde impact heeft gehad op de ontwikkeling van de cliënt, hoe deze beschadigd
is geraakt en welke overlevingsmechanismen en overtuigingen hij of zij daarop ontwikkeld heeft.
Daarin staat de visie centraal over hoe het hoofd en het hart samenwerken en hoe dit verstoord is
geraakt door het trauma. De behandelaar legt veel uit en maakt daarbij veel gebruik van simpele
tekeningetjes, zoals afgebeeld in paragraaf 4.2. In een eerdere werkruimte van Tebéyo werden deze
op een whiteboard gemaakt; in de huidige praktijkruimte krijgt de cliënt de tekening op een stuk papier
mee. Als de cliënt beter begrijpt wat er gebeurd is, is de pijn erom ook beter te hanteren. Veel
slachtoffers kampen met schuldgevoelens, denken dat zij het hadden kunnen voorkomen, dat er iets
mis is met hen, of begrijpen hun eigen gedrag niet. De behandelaar van Praktijk Tebéyo blijft herhalen
dat zij niets verkeerd hebben gedaan en dat de pleger dit nooit had mogen doen. Dit vermindert de
gevoelens van schuld en schaamte. Ook wordt gedurende de gehele behandeling aan de cliënt
teruggekoppeld waarom deze op een bepaalde manier reageert en welke overlevingsmechanismen
hierachter zitten: ‘Kijk, dit gebeurt er nu bij jou’ (bijvoorbeeld vermijdingsgedrag of zichzelf straffen).
Vertrouwen scheppen door duidelijk en transparant te zijn
In de visie van Praktijk Tebéyo is het heel belangrijk om duidelijk en transparant te zijn over wat de
cliënt kan verwachten. Veel cliënten hebben weinig eigenwaarde en zijn slecht in contact met hun
gevoel. Zij vragen zich af wat er tijdens de therapie van hen verwacht wordt, wat ze moeten doen; een
deel neigt ernaar dingen te doen om de therapeut te plezieren. Het is belangrijk concreet te maken
voor de cliënt wat er gaat gebeuren. Bij alle stappen die de behandelaar zet legt ze daarom uit
waarom ze dat doet (meta communicatie) en wat ze daaromtrent wel of niet verwacht van de cliënt.
Als ze contact legt met mensen uit het netwerk van de cliënt, legt ze eerst uit waarom ze dat belangrijk
vindt en ook wat ze gaat zeggen. Bij Praktijk Tebéyo gelooft men niet in het eerst opbouwen van een
vertrouwensband als doel op zich. De behandelaar dient zelf betrouwbaar te zijn, zorgvuldig te
werken, heel goed te horen wat de ander zegt zonder daar een oordeel aan te verbinden. Cliënten
moeten weten waar ze aan toe zijn. Vervolgens dient de behandelaar dat waar te maken. Ze moeten
51
er op kunnen vertrouwen dat de behandelaar zegt wat zij doet en doet wat zij zegt. Dan komt het
vertrouwen daarna wel.
Wat hier ook bij hoort is dat behandelaren eerlijk zijn over zichzelf. De therapeut is zelf ook een mens
die geraakt wordt of soms minder goed in haar vel zit. Cliënten pikken hier iets van op, misschien
zonder te kunnen duiden wat er aan de hand is. Het is niet de bedoeling dat ze nog meer verward
raken omdat ze signalen opvangen en die niet kunnen plaatsen. Het is daarom beter als de therapeut
eerlijk is en iets over zichzelf vertelt, dan het te spannend te maken door de cliënt in het ongewisse te
laten. In de praktijk wordt daarom een directe en open communicatiestijl gehanteerd, en pijnlijke zaken
worden bewust niet verzacht of omfloerst aangeduid. Juist als een cliënt iets niet goed durft te
benoemen doet de therapeut dit wel, om daarmee de schaamte te doorbreken. Ook als het proces
niet naar wens verloopt, is de behandelaar hier open over. Als de behandelaar bijvoorbeeld drie keer
zonder effect iets geprobeerd heeft te doorbreken bij de cliënt, geeft ze aan dat ze denkt dat ze vast
loopt. Dit beamen cliënten dan meteen. Vervolgens is er een opening om te bespreken waar dat in zit.
Cliënten worden daarin als een gelijkwaardige gesprekspartner gezien: samen komen ze er dan
achter waarom iets niet werkt.
Een randvoorwaarde voor deze open benaderingswijze van de behandelaar is dat deze niet bang voor
conflicten is. Sommige cliënten botvieren al hun boosheid en frustraties op de behandelaar. Het is
zaak dat deze daar rustig onder te blijft en zich niet persoonlijk aangevallen te voelen. De cliënt voelt
zich waarschijnlijk alleen in de behandelkamer van Tebéyo veilig genoeg om zich te laten gaan. Mocht
de behandelaar iets echt niet oké vinden, dan geeft deze aan wat het met haar doet. Ook daarin laat
de behandelaar duidelijk zien waar de grenzen liggen.
4.4.4 Kern van de behandeling: verwerken van het trauma
Als de voorliggende problemen zijn opgelost (of een oplossing in gang is gezet) en de cliënt begrijpt
wat er met haar aan de hand is, dan wordt de cliënt uitgenodigd om weer contact te maken met haar
gevoel, als opstap voor het verwerken van de traumatische gebeurtenis. Hieronder beschrijven we
eerst hoe deze fase van bewustwording en vervolgens verwerking verloopt en welke therapeutische
behandelelementen daarbij worden ingezet.
Weer gaan voelen: bewustwording
De eerste stap is bewustwording van het eigen lichaam. Hiervoor worden verschillende technieken
gebruikt: ademhalingsoefeningen, visualisaties en ontspanningsoefeningen. De behandelaar geeft
cliënten opdrachten mee voor thuis; een van de eerste opdrachten betreft bewust ademhalen en heel
diep zuchten. Veel van de cliënten hebben een harde, gespannen buik. Hen wordt geadviseerd een
pittenzak te kopen en die goed warm gemaakt op hun buik te leggen, omdat dit helpt de buik te
ontspannen. Deze oefeningen bevorderen het lichamelijk bewustzijn. Daarnaast wordt gewerkt met
visualisaties, cliënten moeten bijvoorbeeld iets verbeelden dat zij de volgende keer mee moeten
nemen. Deze kleine opdrachten zijn allemaal bedoeld als uitnodiging om weer te gaan voelen.
De behandelaar geeft daarbij aan dat alle gevoelens die opkomen goed zijn: of ze zich nu boos, bang
of bedroefd voelen, al deze gevoelens zijn akkoord. Ze zijn er gewoon. De cliënt wordt gevraagd
mindful naar de eigen gevoelens te kijken en te accepteren wat er is. De behandelaar nodigt ook uit
tot vertraging. De cliënt leert stil te zitten en zich af te vragen: ‘Hoe is het met mij? Wat voel ik?’. Daar
zijn vrijwel alle cliënten doodsbang voor. Vrijwel alle cliënten gaan eerst in verzet. Ze zaten altijd in
hun hoofd en dat heeft houvast gegeven; hun gevoel is onbekend terrein geworden. Weer voelen
zorgt er vaak voor dat er allerlei nare gevoelens boven komen, en dat ervaren cliënten in het begin als
heel eng. De behandelaar begeleidt hen hierbij door dit te benoemen, door cliënten ‘ja’ te laten
zeggen tegen hun gevoelens, hen mee te geven: ‘Het is akkoord, dat je dit voelt’. Op dit punt wordt de
cliënt namelijk met de pijn uit het verleden geconfronteerd. Doordat de cliënt weer contact met haar
gevoel maakt, krijgt ze helder hoe erg het is geweest en een besef van wat het gebeurde met haar
gedaan heeft. Wat er dan ontstaat, is een rouwproces. Bij Tebéyo wordt dit beslist niet als een
52
depressie bestempeld en ook niet als een persoonlijke crisis, zoals in de hulpverlening vaak gedacht
wordt. Zodra ze meer gaan voelen ervaren cliënten een intense moeheid, ze zijn uitgeput en daar
komen ze pas achter op het moment dat ze contact maken met hun gevoel.
Verwerking van de traumatische gebeurtenis
Wat er vervolgens tijdens het proces van verwerken nodig is, is voor iedereen anders. Hoe dit proces
precies verloopt ligt aan de cliënt, wat die in huis heeft en wat vooraan ligt. De een heeft vooral last
van angst, de ander van verdriet. Tijdens het verwerkingsproces komen steevast de thema’s schuld,
schaamte en eenzaamheid naar voren. De behandeling is gericht op het omgaan met deze
gevoelens. In deze fase storten mensen vaak in, ze vallen om en kruipen in hun bed. Het is nodig om
de cliënt hier de tijd te geven, deze fase kan een aantal maanden duren. De GAF-score van cliënten
gaat in deze fase fors omlaag omdat hun psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren tijdelijk
afneemt. Deze periode is echter nodig om het trauma te erkennen, uit te rusten en een start te maken
met de verwerking. Wanneer de cliënt weer wat meer opkrabbelt, klimt de GAF-score weer omhoog
totdat deze hoger is dan aan het begin van de therapie. Cliënten mogen in deze periode bellen voor
steun buiten de sessies om als ze dat nodig hebben. De behandelaar geeft hen mee dat ze niet lastig
zijn, geen domme vragen stellen en altijd even mogen bellen als daar behoefte aan is. Dit doen
cliënten doorgaans pas na weken, en alleen als het volgens hun echt, echt nodig is. In deze fase
bekijkt de behandelaar dan welke andere hulpverleners of personen in het netwerk van de cliënt van
dit proces op de hoogte gesteld moeten worden. Zij gaat dan echt achter haar cliënt staan om er voor
te zorgen dat deze op andere fronten ontlast wordt en even geen druk ervaart, door bijvoorbeeld
contact op te nemen met de bedrijfsarts als de cliënt een baan heeft.
Tijdens deze fase van verwerking nodigt de behandelaar de cliënt steeds weer uit terug te gaan naar
het voelen, vanuit mildheid te kijken en daarbij lief te zijn voor zichzelf. Cliënten krijgen daarbij veel
concrete voorbeelden, oefeningen en tips. Zij krijgen bijvoorbeeld het advies lekker in bad te gaan, of
met een pot thee en een pittenzak op de bank te liggen. De behandelaar vertaalt de adviezen naar
hele concrete handelingen die bij de cliënt passen. Dat geldt ook voor adviezen over hoe om te gaan
met de paniek of de onrust die zij voelen. Bij angst bijvoorbeeld wordt gezegd: “Erken dat je dat voelt
maar probeer ondertussen te stoppen met de angst te vermijden. Voel het, erken het, maar adem er
doorheen. En weet: het is een oude angst, er is geen gevaar in het nu, de angst zal weer zakken”. De
ene cliënt krijgt het advies te gaan poetsen en stamppotten te maken als zij zich onrustig voelt. Een
andere cliënt die steeds schrokte tijdens de maaltijd omdat zij altijd heel snel had moeten eten, moest
als oefening tijdens het eten twee keer haar lepel even neerleggen om te ervaren dat er dan niets ergs
gebeurt. Waar het hier om gaat is dat een cliënt het door angst en paniek even niet meer weet en een
concreet handvat aangereikt krijgt om iets te doen waar zij van kalmeert.
De behandelaar legt ook heel veel uit in deze fase. Cliënten hebben veel vragen, ook omdat veel van
hen erg in de war zijn, en die beantwoordt de behandelaar steevast, ook als ze steeds terug komen
(‘denk je dat ik gek ben?’). Cliënten weten het vaak even niet meer, waardoor de hulpverlener soms
ook moet helpen met heel praktische vragen, bijvoorbeeld wat er vanavond gekookt moet worden. De
behandelaar benoemt dan steeds wat er gaande is bij de cliënt en biedt deze inzicht in wat er intern
gebeurt. Ook gebruikt ze veel voorbeelden uit haar eigen leven of uit het leven van cliënten (uiteraard
anoniem) als dit verhelderend werkt. De cliënt voelt zich gesteund omdat zij niet de enige is die dit
proces heeft meegemaakt, en krijgt te horen hoe andere mensen ergens mee om zijn gegaan of hoe
goed ze er uit zijn gekomen. Dit werkt troostend en geeft hoop.
In deze fase is het van belang niet bang te zijn voor heftige emoties. Als de cliënt in diens
overlevingsmodus de behandeling start gaat het vaak nog wel redelijk met de controle van emoties.
Maar tijdens de verwerking gaat het vaak eerst een tijdje slechter met de cliënt en komen gevoelens
van boosheid, verdriet en rouw naar boven. Sommige cliënten gaan op het moment dat ze weer gaan
voelen eerst in verzet, omdat ze bang zijn voor waar ze doorheen moeten. Ze vechten de werkwijze
aan, worden boos op de behandelaar, vallen over een opmerking of uiten anderszins hun
53
ongenoegen. Dit is gewoon onderdeel van het proces in de visie van Praktijk Tebéyo. De behandelaar
staat tijdens de behandeling naast de cliënt en leidt deze door het proces. Slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld dragen vaak een geheim mee, en dat maakt ontzettend eenzaam. Daarom is het des
te belangrijker om bij deze groep warm en hartelijk te zijn in het contact. De behandelaar oordeelt niet
over het gedrag van de cliënten.
4.4.5 Eindfase behandeling
Als het trauma verwerkt is en de verbinding met het voelen hersteld is, krijgt de cliënt weer meer zicht
op wat zij wil in het leven. Dan staat de toekomst centraal. De cliënt krijgt beter inzicht in wie ze is, wat
ze wil en hoe ze dat kan bereiken. Aan het eind van de behandeling komt ze bij zelfwaardering en
vertrouwen: vertrouwen krijgen in de wereld, het leven en zichzelf. Het einddoel is dat cliënt stopt met
overleven en weer kan gaan leven. Dit proces van vertrouwen krijgen duurt jaren en gaat ook na de
behandeling door. De cliënt moet het geleerde uitproberen buiten de behandelkamer en daar positieve
ervaringen mee opdoen. Ook in deze fase toont de behandelaar zich bereid present te zijn: cliënten
mogen altijd even bellen met een kwestie, of nog eens terug komen voor een paar gesprekken.
54
5.
Dossieranalyse: De cliëntenpopulatie van Praktijk Tebéyo
In de cliëntendossiers van Praktijk Tebéyo wordt allerhande informatie over de cliënten en de
behandeling geregistreerd door de behandelaar. Dit om het verloop van de behandeling te
documenteren, maar ook om verantwoording aan de verzekeraars en hoofbehandelaar af te leggen.
In de dossiers staat bijvoorbeeld het aantal behandelingen vermeld, alsmede de verwijzer, de
hulpvraag, de inhoud van het behandelplan en de kosten die bij de verzekeraar zijn gedeclareerd. Dit
60
geeft de mogelijkheid om objectieve gegevens te gebruiken om de kenmerken van de
cliëntenpopulatie, de inhoud van de behandelingen en de kosten van de behandeling te beschrijven.
61
In dit hoofdstuk worden de kernmerken van de cliëntenpopulatie van Tebéyo beschreven, alsmede
de duur en kosten van de behandeling. Op basis van deze gegevens wordt in de laatste paragraaf
een profiel van de cliënten van Tebéyo geschetst. Deze profielen worden uitgewerkt in het volgende
hoofdstuk, waarin de resultaten van het vragenlijstonderzoek onder en de interviews met cliënten
beschreven worden.
5.1
Omvang en kenmerken van de cliëntenpopulatie
Praktijk Tebéyo is in 2010 gestart als een specialistische praktijk voor slachtoffers van huiselijk en
62
seksueel geweld . Vanaf de start van de praktijk in 2010 tot aan het meetmoment in oktober 2013 zijn
63
er bij Tebéyo 163 cliënten behandeld waar een dossier van is opgemaakt .
Tabel 5.1
Het startjaar van de behandeling van cliënten van Tebéyo
Aantal cliënten gestart
2010
2011
2012
2013
Onbekend
26
59
30
41
7
Slachtoffers van huiselijk of
seksueel geweld
24
56
27
41
6
Totaal
163
154
Andere doelgroep
9
2
3
3
0
1
Niet al deze cliënten zijn slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld. 9 cliënten vallen buiten de
doelgroep van slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld (zie tabel 5.1). Zij hebben zich met een
andere hulpvraag of geschiedenis aangemeld voor psychologische behandeling bij Tebéyo. Soms
60
Daarbij moet aangetekend worden dat behandelaar Margreet Krottje van Tebéyo, in samenwerking met psycholoog en
medeonderzoeker Cathy Theunissen, de informatie uit de dossiers heeft ingevoerd in een door de onderzoekers ontworpen
analyse bestand. De cliëntendossiers waren dusdanig opgebouwd dat zij niet toegankelijk waren voor derden. Er zijn geen
aanwijzingen dat er bewust of onbewust is afgeweken van de duidelijke procedurebeschrijving die de kwaliteit en accuraatheid
van de data moesten waarborgen. Zie bijlage 3 voor een volledige methode beschrijving.
61
Er is echter ook informatie uit de dossiers gehaald, die als aanvulling van de zelfrapportage van de cliënten dient. De
rapportage daarover gebeurt in hoofdstuk 5 en op die informatie zal in dit hoofdstuk niet ingegaan worden.
62
Van 2007 tot 2010 heeft Margreet Krottje een reguliere psychologische praktijk gehad, naast haar functie als psycholoog bij
PsyQ. Enkele respondenten die indertijd in haar psychologische praktijk onder behandeling waren, zijn doorbehandeld in de
Praktijk Tebéyo.
63
Tebéyo is aangesloten bij 1nP die Tebéyo jaarlijks een beperkt aantal dossiers laat aanmelden, welke in aanmerking komen
voor vergoeding door de zorgverzekeraars. Het komt voor dat een cliënt direct psychologische hulp nodig heeft, maar dat er
geen ruimte is voor het openen van een 1nP dossier. In dat geval wordt er alleen een Tebéyo dossier aangemaakt en daardoor
ligt het werkelijk aantal behandelde cliënten in de periode 2010 – 2013 iets hoger dan de 163 volledige voor 1nP dossiers die
bestudeerd zijn.
55
64
komt het voor dat een cliënt zich bewust voordoet als slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld,
maar dat dit bij nader inzien niet het geval was. Over deze 9 dossiers wordt niet gerapporteerd.
Bij de start van het behandeltraject wordt het dossier geopend, maar, zoals uit de methodiekbeschrijving in hoofdstuk 4 blijkt, wordt soms van deze procedure afgeweken. Dit gebeurt bijvoorbeeld
als de cliënt tijdens het intakegesprek zo van streek is, dat er tijd nodig is om deze tot rust te laten
komen. De intakeformaliteiten worden dan uitgesteld en het dossier wordt gaande het traject
aangevuld. Als cliënten na de intake of de eerste sessie niet meer komen, dan blijft het dossier
incompleet. Uit het dossieroverzicht van Tebéyo blijkt dat er 16 dossier zijn waarbij de cliënt amper
65
behandeling heeft ontvangen . Deze dossiers zijn niet meegenomen in de analyse, omdat er te
weinig (inhoudelijke) informatie over deze dossiers beschikbaar is. De analyse in dit hoofdstuk gaat
66
dus over 138 dossiers .
70% van de cliënten die bij Tebéyo in behandeling zijn, zijn autochtone Nederlanders. De overige 30%
brengt een rijke schakering andere westerse en niet-westers culturen in de behandelkamer. 85% van
de cliënten is vrouw en 15% man. Het opleidingsniveau varieert van zeer laag (4% heeft geen
opleiding/basisonderwijs) of laag (19% vmbo/lbo/mavo) tot hoog (27% hbo/wo/gepromoveerd), waarbij
de grootste groep bestaat uit cliënten met een gemiddeld opleidingsniveau (50% havo/vwo/mbo/hbs).
De cliënten varieren in leeftijd tussen 17 en 81 jaar. 13% is 25 jaar of jonger, 37% is tussen de 26 en
35 jaar oud, 26% tussen de 36 en 45 jaar, 13% tussen de 46 en 55 jaar en 11% is 56 jaar of ouder.
Huiselijk geweld
41%
Ernstig huiselijk geweld
29%
Seksueel misbruik
24%
Seksueel geweld buiten de huiselijke kring
Seksuele uitbuiting
Grafiek 5.1
7%
4%
Type geweld waar cliënt slachtoffer hulp voor heeft gezocht (N = 138)
De meeste cliënten van Tebéyo zijn naar de praktijk gekomen omdat ze slachtoffer zijn geworden van
huiselijk geweld of ernstig huiselijk geweld, gevolgd door een substantiële groep slachtoffers van
67
seksueel misbruik (zie grafiek 5.1) . Seksueel geweld buiten de huiselijke kring en seksuele uitbuiting
komt minder vaak voor. Hoewel cliënten bij de intake vaak één type geweld noemen waar ze
slachtoffer van zijn geworden, blijkt gedurende het traject dat er vaak nog meer geweldservaringen
64
Een illustratie hiervan is bijvoorbeeld de case waarbij een vrouw wilde scheiden van haar man en deze beschuldigde van
huiselijk geweld om een betere strijdpositie in de (v)echtscheiding in te nemen.
65
Voor deze cliënten is wel een dossier geopend, de consulten met de psycholoog en de eventueel bijkomende activiteiten als
telefonische consulten, zijn gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Het laagste bedrag dat is gedeclareerd voor deze cliënten die
niet meegenomen worden in de analyse, is € 149,23 en het hoogste bedrag € 1.183,66.
66
Niet van alle dossiers is alle informatie bekend, het is dus mogelijk dat in tabellen wordt gerapporteerd over minder dan 138
dossiers. Dit wordt vermeld bij de tabellen met de notatie (N = omvang dossiers).
67
Het aantal waarnemingen in de grafiek is groter dan 138, vanwege het feit dat sommige cliënten meerdere typen geweld
hebben meegemaakt.
56
zijn geweest. Bijvoorbeeld naast huiselijk geweld in het heden ook seksueel misbruik in het verleden.
Wanneer dit complete slachtofferbeeld wordt meegenomen (dit is niet afgebeeld in grafiek 5.1), blijkt
dat 118 cliënten (86%) slachtoffer zijn geworden van huiselijk geweld, waarvan 44% slachtoffer van 1
type huiselijk geweld, 37% van 2 typen en 19% van 3 typen. Hierbij komt slachtofferschap van
psychisch huiselijk geweld het meest voor (75%), gevolgd door fysiek huiselijk geweld (46%) en
seksueel huiselijk geweld (28%). De combinaties van psychisch en fysiek geweld (35%) en psychisch,
fysiek en seksueel geweld (19%) komen het meest voor. Van de 49 cliënten die seksueel geweld
buiten de huiselijke kring hebben meegemaakt (36%) heeft 75% 1 type seksueel geweld meegemaakt
en de overige 25% 2, 3 of 4 verschillende typen. 27% van deze 49 cliënten is verkracht, 20%
aangerand, 10% geïntimideerd en 7% is slachtoffer van seksuele uitbuiting.
Uit tabel 5.2 blijkt dat 45 cliënten slachtoffer van zowel huiselijk als seksueel geweld zijn geweest. Het
voert te ver in details om de precieze combinaties hiervan te beschrijven, maar de stapeling van
geweldservaringen (nog los van hoe vaak deze hebben plaatsgevonden) wordt pijnlijk duidelijk in deze
tabel. In het dossieronderzoek is de duur van het slachtofferschap van het geweld dat het meeste
impact heeft gehad op de cliënt geregistreerd. 81% van de slachtoffers blijkt langdurig geweld dat
meerdere jaren heeft geduurd meegemaakt te hebben. 56% van de cliënten heeft één (langdurige)
ervaring van geweld en 40% heeft meerdere van deze episodes gekend. Hierbij is 49% slachtoffer van
1 pleger en 46% van verschillende plegers. Dit blijken vooral (81%) partners of familieleden te zijn
geweest of bekenden (12%). Het is dan ook niet verrassend dat 59% van de cliënten van Praktijk
Tebéyo de geweldservaring heeft opgedaan als kind, 48% als tiener en 52% als volwassen. 42% van
de cliënten is in meerdere levensfases (opnieuw) slachtoffer geworden van geweld.
Tabel 5.2
Aantal cliënten dat slachtoffer is geworden van zowel huiselijk geweld (fysiek, psychisch
en/of seksueel (misbruik)) als seksueel geweld (uitbuiting, verkrachting, aanranding en/of
intimidatie). (N = 45)
1 type huiselijk geweld
2 typen huiselijk geweld
3 typen huiselijk geweld
1 type seksueel
geweld
16
4
12
2 typen seksueel
geweld
2
0
2
3 typen seksueel
geweld
1
1
3
4 typen seksueel
geweld
0
2
2
55% van de cliënten van Praktijk Tebéyo heeft geen fysiek letsel overgehouden aan de
geweldservaringen, 35% had letsel waar geen arts of Spoed Eisende Hulp (SEH) voor bezocht hoefde
te worden en 10% heeft letsel opgelopen waarbij (eenmalig of meerdere malen) medische hulp
noodzakelijk was. Naast eventuele fysieke hulp, hebben de meeste cliënten die bij Tebéyo komen
meerdere psychologische hulpverleningstrajecten achter de rug. 27% van de cliënten heeft nog nooit
eerder hulp gevraagd of ontvangen in verband met de geweldservaringen, 57% heeft eenmaal eerder
hulp gekregen en 16% heeft meerdere malen hulp gehad (deze getallen zijn niet weergegeven in
grafiek 5.2). In grafiek 5.2 is weergegeven dat de hulp die cliënten hebben gekregen voornamelijk
ambulante psychologische behandelingen (75%) of preventieve hulp bij bijvoorbeeld het
maatschappelijk werk (18%) betreft. Er is ook een groep van zo’n 21% die opgenomen is geweest
68
voor hun klachten . Uiteindelijk zetten cliënten vaak zelf de stap naar Praktijk Tebéyo: 43% van de
cliënten heeft zichzelf aangemeld of dit is door een naaste gedaan, 27% is verwezen door sociale of
hulpverlenende organisaties, 16% door de vrouwenopvang of Bureau Jeugdzorg en 13% door de
huisarts of andere zorgprofessionals.
68
Cliënten kunnen zowel preventieve, ambulante en residentiele hulp hebben ontvangen, daarom telt het totaal in de grafiek
niet op tot 100%.
57
Eenmaal ambulante hulp
38%
Meerdere keren ambulante hulp
37%
Preventieve hulp
25%
Eenmaal residentiele hulp
Meerdere keren residentiele hulp
Grafiek 5.2
15%
6%
Type hulp dat de cliënten van Praktijk Tebéyo hebben ontvangen voordat ze bij de
praktijk kwamen (N = 102)
5.2
Duur en intensiteit van de behandeling
Ongeveer 12% van de behandeltrajecten wordt al na een paar sessies afgesloten (dit zijn andere
dossiers dan de groep dossiers die niet zijn meegenomen omdat de cliënten al na de intake of de
eerste sessie hun behandeling stoppen). De redenen hiervoor lopen uiteen, maar grofweg kan gezegd
worden dat het soms positief is omdat de cliënt weinig psychologische hulp nodig had, maar vaker is
de reden dat de behandelaar en cliënt niet tot overeenstemming kunnen komen over de voorwaarden
van de behandeling. Volgens de behandelaar is de onderliggende reden vaak dat deze cliënten het
moeilijk vinden om geconfronteerd te worden met de pijn en willen ze deze niet aangaan in een
behandeling. Bij Praktijk Tebéyo worden cliënten juist naar hun gevoel en dus hun pijn begeleid en
daarom kunnen deze cliënten en de behandelaar dus ook niet tot overeenstemming over de
behandeling komen.
Gemiddeld zijn deze cliënten die al in het eerste half jaar van de behandeling (de opstartfase)
stoppen, 4 maanden in behandeling bij Tebéyo (zie tabel 5.3).
Tabel 5.3
Duur en intensiteit behandeling (N = 138)
Aantal cliënten
Gemiddelde
doorlooptijd
(tot nu toe)
Gemiddeld aantal
face-to-face
gesprekken
(tot nu toe)
Behandeling al in
opstartfase
afgesloten
Behandeling
afgesloten (regulier)
Behandeling loopt
nog
17
4 maanden
(max 14 maanden)
6 gesprekken
(max 9 gesprekken)
62
14 maanden
(max 43 maanden)
12 maanden
(max 40 maanden)
22 gesprekken
(max 58 gesprekken)
16 gesprekken
(max 76 gesprekken)
1,9
Totaal
138
12 maanden
17 gesprekken
1,8
57
Gemiddelde
intensiteit
(aantal face-to-face
gesprekken /
doorlooptijd)
2,5
1,4
Dit is vele malen korter dan de gemiddelde doorlooptijd van een regulier afgesloten behandeling,
welke 14 maanden is. Behandeltrajecten van cliënten met traumatische klachten als gevolg van
huiselijk en seksueel geweld duren al gauw 3 jaar of langer volgens experts (zie hoofdstuk 2). Bij
Tebéyo sluiten de meeste cliënten hun traject na ruim een jaar af en is het een uitzondering als een
58
traject 2 jaar of langer duurt (8% van de cliënten die regulier de behandeling eindigt). De nu nog
lopende trajecten hebben (tot nu toe) een gemiddeld doorlooptijd van 12 maanden. Dat is bijna even
lang als de reeds afgesloten trajecten, maar het is waarschijnlijk dat ze uiteindelijk een langere
doorlooptijd kennen voordat ze afgesloten worden. In de afrondende fase van de behandeling worden
de sessies met grote tussenposes gehouden (bijvoorbeeld 3 of 4 maanden).
Bij Praktijk Tebéyo is de frequentie van consulten aan het begin van de behandeling meestal 1 keer
per week, maar al snel wordt dit 1 keer per 2 weken en in het laatste (3e of 4de) jaar van de
behandeling is dat misschien eens per kwartaal. Zo neemt de doorlooptijd van de behandeling van
cliënten die langer ondersteuning nodig hebben aanzienlijk toe, maar niet het aantal face-to-face
gesprekken. Gemiddeld genomen is de intensiteit van de behandeling teruggelopen van 2,0
gesprekken per maand voor cliënten gestart in 2010, naar 1,7 gesprekken per maand voor cliënten
gestart in 2013. Er is echter een tweede mogelijke verklaring voor het feit dat de doorlooptijd van
behandelingen die nu nog lopen waarschijnlijk toe zal nemen. Het aantal cliënten met diagnoses op
meerdere assen is in de afgelopen jaren namelijk toegenomen. In tabel 5.4 is de problematiek op het
aantal assen van de DSM-IV weergegeven. Uit deze tabel blijkt dat bijna 70% van de cliënten bij
Praktijk Tebéyo een problematiek op 2 assen heeft en iets meer dan 20% een problematiek op 3
assen. Een problematiek op 4 assen komt ook verschillende keren voor. De aanname in dit onderzoek
is dat de geweldservaring bij deze personen impact heeft gehad op meerdere aspecten van hun
leven, of er zijn bestaande beperkingen die hun herstel belemmeren (zoals een licht verstandelijke
beperking).
Tabel 5.4
Problematiek op aantal assen van de DSM-IV diagnose van de cliëntenpopulatie gestart
in de jaren 2010 - 2013 (N = 136)
0 assen
1 as
2010
2011
2012
2013
1
0
0
0
%
4%
0%
0%
0%
Totale populatie
1
1%
2 assen
0
1
1
0
%
0%
2%
4%
0%
2
2%
3 assen
16
35
19
24
%
67%
73%
73%
63%
94
69%
4 assen
7
6
6
13
%
29%
13%
23%
34%
0
6
0
1
%
0%
13%
0
3%
32
23%
7
5%
De groep cliënten die in 2010 is gestart, is redelijk gemiddeld voor de totale populatie van Praktijk
Tebéyo wat betreft de problematiek op de assen (zie tabel 5.4). Er zijn nog 4 cliënten uit dat startjaar
in behandeling. In 2011 zijn er meer cliënten met meervoudige assenproblematiek in de praktijk
gekomen, 6 met problematiek op 4 assen om precies te zijn. Uit dit startjaar zijn nog 7 cliënten in
behandeling, maar de 6 cliënten met problematiek op 4 assen hebben hun behandeling afgesloten (4
op reguliere wijze en 2 in de opstartfase van de behandeling). In 2012 was de doelgroep weer aardig
gemiddeld, maar in 2013 is er weer een toename te zien van cliënten met een meervoudige
assenproblematiek. Er zijn eind 2013 nog 10 cliënten in behandeling die in 2012 gestart zijn en 36
cliënten die in 2013 gestart zijn.
Tabel 5.5
1 as
2 assen
3 assen
4 assen
Totale populatie
Aantal diagnoses op de DSM-IV assen van de cliëntenpopulatie afgezet tegen het aantal
face-to-face gesprekken (N = 136)
1 tot en met 5
gesprekken
%
0
0%
13
14%
5
16%
1
14%
6 tot en met 15
gesprekken
%
0
0%
44
46%
12
38%
5
71%
16 tot en met 30
gesprekken
%
1
50%
27
28%
7
22%
0
0%
19
61
35
14%
45%
59
26%
31 gesprekken of
meer
%
1
50%
11
12%
8
35%
1
14%
21
15%
Cliënten met problematiek op 0 of 1 as zijn, ongeacht het jaar waarin ze gestart zijn, niet meer in
behandeling. 40% van de cliënten met problematiek op 2 assen is nog in behandeling en 60% van de
cliënten met problematiek op 3 assen. Ook de cliënt met problematiek op 4 assen die in 2013 is
gestart, is nog in behandeling. Deze cijfers geven dus bevestiging voor de aanname dat een cliënt met
een meervoudige assenproblematiek langer in behandeling is. Met uitzondering van de 6 cliënten met
problematiek op 4 assen die in 2011 zijn gestart, zij zijn geheel tegen deze bevinding in allen niet
69
meer in behandeling . Uit tabel 5.5 blijkt dan ook dat het aantal diagnoses op de assen geen
eenduidige voorspeller is van het aantal face-to-face gesprekken in de behandeling.
Cliënten met problematiek op 4 assen komen in 71% van de gevallen 6 tot 15 maal op gesprek, maar
er is ook een uitschieter van een cliënt met slechts een paar gesprekken en een cliënt die al meer dan
31 gesprekken heeft gehad. Ook cliënten met problematiek op 1 as hebben meer gesprekken dan
men mogelijk zou verwachten. Bij cliënten met problemen op 2 of 3 assen ligt het zwaartepunt van het
aantal gesprekken daadwerkelijk bij de langere trajecten. Hoe lang een traject duurt is dus niet
afhankelijk van het aantal diagnoses op assen. Dit houdt namelijk geen verband met het aantal
70
gesprekken dat een cliënt voert in diens traject .
Tabel 5.6
Top 3 van de meest voorkomende diagnoses op de assen (N = 138)
Diagnose
Aantal cliënten met
deze diagnose
Percentage van de
totale cliëntengroep
As1 – klinische stoornis
Identiteitsprobleem
Angststoornis NAO
PTSS
80
69
35
58%
50%
25%
As2 – Persoonlijkheidsstoornissen
Uitgesteld
Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet psychotisch)
Zwakbegaafd
15
12
6
11%
9%
4%
As3 – Lichamelijke aandoening
Niet nader gespecificeerd (bv. reuma, schildklierproblematiek)
24
17%
As4 – Psychosociale en omgevingsfactoren
Problemen door sociale omgeving
Problemen in de primaire steungroep
Werkproblemen
68
40
14
50%
29%
10%
75
54%
53
38%
9
6%
As5 – GAF score
51 – 60 (Matige symptomen OF matige problemen in sociaal
functioneren, op het werk of op school)
41 – 50 (Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal
functioneren, op het werk of op school)
61 – 70 (Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal
functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over
het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke
contacten)
Ook van de diagnose PTSS, persoonlijkheidsstoornis, zwakbegaafdheid of terugkerende
depressiviteit, waarvan vanuit de theorie beredeneerd kan worden dat deze de duur of het proces van
69
Het is mogelijk dat de verschillen in diagnosestelling over de jaren heen een consequentie zijn van de invloed van
verschillende hoofdbehandelaren en/of veranderde regels van de zorgverzekeraar. De vraag is dan in hoeverre de populatie
door de jaren heen daadwerkelijk is veranderd.
70
Vanwege de grote omvang van het aantal verschillende diagnoses is ervoor gekozen deze tabel met uitkomsten niet te
tonen.
60
71
de behandeling kunnen beïnvloeden, gaat geen effect uit op het aantal behandelingen . Voor de
volledigheid wordt in tabel 5.6 de frequentie van de top 3 meest voorkomende diagnoses op de assen
weergegeven.
De aanname dat een problematiek op meerdere assen invloed heeft op het aantal face-to-face
gesprekken of de duur van de behandeling wordt dus ontkracht. Is er dan werkelijk geen enkele factor
aan te wijzen die samenhangt met het aantal face-to-face gesprekken dat gevoerd wordt in een
behandeling of de doorlooptijd daarvan? We zien immers dat de aard van de problematiek, de
geweldservaringen van cliënten, de leeftijd of opleiding of andere kenmerken van de cliënt niet van
72
invloed zijn op de duur of intensiteit van de behandeling . Dit is echter in lijn met de visie van de
Praktijk Tebéyo: ´De doorlooptijd van de behandeling is geheel afhankelijk van de cliënt, hoe die de
therapie oppakt. Soms hebben cliënten met een klein verhaal hele grote gevolgen ervaren en
functioneren cliënten met extreme verhalen nog heel aardig. Er zijn daarom geen eenvoudige
voorspellers aan te wijzen voor de duur van de behandeling. Maatwerk en aandacht voor de cliënt is
dan ook de grondslag voor de behandeling bij Tebéyo en niet een vaststaand protocol.´ (Margreet
Krottje – Behandelaar Tebéyo).
Uit de analyse blijkt dat er drie indicatoren zijn die er aan bijdragen dat er meer gesprekken worden
gevoerd. Dat is het geval als de cliënt voor de start bij Tebéyo ooit opgenomen is geweest in een
psychiatrische kliniek (N = 15), als er meerdere gezinsleden of bekenden meekomen naar de
73
sessies (N = 39) of als er overleg met de werkgever of school van de cliënt plaatsvind (N = 11).
Deze tekenen wijzen er op dat de cliënt een kwetsbaarheid met zich meedraagt vanuit het verleden of
in het heden problemen op meerdere leefgebieden ervaart (zie figuur 5.3 voor toelichting) en extra
steun nodig heeft. Ook de aanwezigheid van lichamelijke of seksuele problemen lijken tot een groter
aantal face-to-face gesprekken te leiden; omdat het een gering aantal cliënten betreft is er echter
geen statistisch significant verschil te constateren. Tenslotte: uit de analyse blijkt dat het aantal
gesprekken dat gevoerd wordt significant positief samenhangt met het resultaat van de behandeling,
uitgedrukt in de verbetering van de psychische gezondheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven
van de cliënt.
5.3
Hulpvraag en therapiedoelen
In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de problemen die cliënten die bij Tebéyo komen zelf
benoemen en de hulpvraag en therapiedoelen die gesteld worden voor de behandeling door de
behandelaar in overleg met de cliënt. Uit grafiek 5.3 blijkt dat vrijwel alle cliënten problemen ervaren
op psychisch, emotioneel en/of cognitief gebied en dat daarna problemen op de leefgebieden
74
maatschappelijk en/of financieel en relationeel het meest voorkomen . Cliënten ervaren in het heden
71
Cliënten met de diagnose PTSS en Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit verschillen iets in het aantal face-to-face
gesprekken van cliënten zonder deze diagnose, maar in deze dataset met weinig cases is dat effect net niet significant. In een
grotere dataset zal het effect waarschijnlijk duidelijker zichtbaar zijn.
72
De gebruikte data in het dossieronderzoek zijn afkomstig uit de dossiers van Tebéyo die bedoeld zijn voor het vastleggen van
de voortgang van de individuele behandeling van de cliënt en het rapporteren naar de zorgverzekeraar, overige behandelaren
en 1nP. In een dossierstudie treedt een vereenvoudiging op van de informatie uit het dossier, door deze tot indicatoren of
variabelen terug te brengen. Het is niet uit te sluiten dat in deze vereenvoudiging informatie verloren gaat, of dat niet de juiste
informatie wordt meegenomen die de verschillen in behandelduur kunnen verklaren.
73
66% van de cliënten volgt een individuele behandeling, van 20% komt een partner of een familielid incidenteel mee (soms
maar eenmalig) en bij 5% van de cliënten is een partner of familielid op meer structurele wijze betrokken bij of onderdeel van de
behandeling. Meestal is dit 1 persoon, maar een enkele keer 2 personen.
74
Uiteraard kunnen cliënten problemen op meerdere leefgebieden ervaren, daarom is het totaal meer dan 136. De
probleemgebieden overlappen deels met diagnoses op de DSM-IV assen. Waar de diagnoses op de DSM-IV assen vaak
statisch en abstract zijn, zijn de geformuleerde probleemgebieden juist inhoudelijk goed te bespreken met en duiden door
cliënten.
61
vaak problemen op meerdere leefgebieden. De meeste op 2 (56%) of 3 leefgebieden (38%), maar het
aantal probleemgebieden is niet van invloed op het aantal face-to-face gesprekken.
Psychisch, emotioneel en/of cognitief
93%
Maatschappelijk en/of financieel
64%
Relationeel
62%
Lichamelijk
Seksueel
Grafiek 5.3
7%
3%
Aantal cliënten met een probleem op specifieke leefgebieden (N = 136)
De hulpvragen waarmee cliënten bij Tebéyo komen zijn divers (deze zijn niet weergegeven in grafiek
5.4), maar de meest voorkomende zijn: sterker worden (48%), zichzelf (weer) leren kennen (43%),
(weer) kunnen leven (41%), acceptatie en verwerking (28%), rust krijgen (27%) en gelukkiger en blijer
worden (25%). Er zijn echter ook cliënten die hun hulpvraag niet kunnen formuleren.
In contact komen met gevoel
86%
Psychoeducatie
75%
Identiteit terugvinden
74%
Erkennen en verwerken
49%
Stabiliseren
44%
Verhaal vertellen
38%
Keuzes maken
Structuur aanbrengen
Grenzen aangeven
Grafiek 5.4
22%
15%
11%
Therapiedoelen van cliënten van Tebéyo zoals vastgesteld door de behandelaar (N = 138)
De therapiedoelen die de behandelaar in samenspraak met de cliënt vast stelt omvatten vaak meer
dan de hulpvraag waar de cliënt zelf mee komt, omdat een psycholoog weet dat er vaak meerdere
stappen op meerdere gebieden gezet moeten worden om de hulpvraag van de cliënt te kunnen
realiseren. De belangrijkste therapiedoelen die voor de cliënten van Tebéyo gesteld zijn door de
behandelaar, zijn (weer) in contact komen met het gevoel (86%), psycho-educatie bieden (75%) en de
eigen identiteit weer terugvinden (74%). Het erkennen en verwerken van wat er gebeurd is, is een
doel in ongeveer de helft van de behandelingen. Dit hangt nauw samen met het doel (weer) in contact
62
komen met het gevoel, omdat dit automatisch met zich meebrengt dat een cliënt moet erkennen hoe
pijnlijk het gebeurde was en dat vervolgens gaat verwerken.
4%
5%
6%
Loopt nog incidenteel door
Gestop om praktische redenen
46%
Gestopt op advies behandelaar
Gestopt op verzoek cliënt
39%
Figuur 5.1
Goed afgerond
Redenen voor het beëindigen van de behandeling (N = 79)
Van de 79 trajecten die (vroegtijdig) zijn afgesloten, zijn er 46% succesvol afgerond (zie figuur 5.1): de
behandeling is klaar als de doelen behaald zijn en de behandelaar en cliënt in goede
overeenstemming uit elkaar gaan. In 4% van deze trajecten loopt de behandeling nog incidenteel
door, dan komt de cliënt bijvoorbeeld 2 keer per jaar of zo nodig op consult. Bij 45% van de trajecten
wordt de behandeling voortijdig stopgezet, omdat de cliënt (39%) of behandelaar (6%) hiervoor kiest.
Deze percentages zijn wat hoger dan de vaak voorkomende 35% drop-out rate van behandelingen,
maar gezien het feit dat sommige behandelingen een 80% drop-out rate hebben (zie paragraaf 2.4.4)
is deze 45% niet bijzonder hoog.
De behandelaar adviseert het stoppen van de behandeling als de cliënt niet gemotiveerd is, er geen
overeenstemming over het behandelplan gerealiseerd kan worden of in een enkel geval omdat de
psychiatrische problematiek te complex is om in een zelfstandige praktijk te kunnen behandelen. Uit
de dossiers blijkt dat cliënten ervoor kiezen de behandeling te stoppen omdat zij geen klik voelen met
de behandelaar, omdat zij boos zijn over de wijze van behandelen of de behandelaar zelf, of op wat
de behandeling bij hen oproept aan emoties en angst waar zij niet mee geconfronteerd willen worden.
5% van de behandelingen stopt vanwege praktische redenen als een nieuwe baan, relatie of een
verhuizing, waardoor de mogelijkheid om de behandeling voort te zetten stremt.
5.4
Resultaten van de behandeling
75
Op welk DSM-IV assen verandering gerealiseerd is met de behandeling van Tebéyo wordt zichtbaar
in tabel 5.7: er is winst behaald op as1 en as4, waarbij de verbetering op as1 groter is dan die op as4.
Op as2 en as3 is soms enige verandering te realiseren, maar dit betreffen vaak statische problemen
waar een psychologische behandeling geen of weinig invloed op kan uitoefenen. Op as5 heeft de
grootste groep cliënten zich enigszins tot geheel verbeterd. 37% van de cliënten die nog in
behandeling is, is 1 stap in de GAF-score gestegen (hun psychisch, sociaal en beroepsmatig
functioneren is enigszins verbeterd, zie tabel 5.8 voor specificaties van de GAF-score) en een andere
37% is 2 stappen gestegen (verbeterd).
75
Verandering wil zeggen een verschil bij het einde van de behandeling ten opzichte van de intake voor cliënten die reeds de
behandeling hebben afgesloten en op het meetmoment van het dossieronderzoek ten opzichte van de situatie bij de intake voor
cliënten die nog in behandeling zijn ten tijde van het onderzoek. De verandering is beoordeeld en gedocumenteerd door de
behandelaar. In het volgende hoofdstuk wordt gerapporteerd over de verandering die de cliënt zelf (niet) heeft ervaren.
63
Tabel 5.7
Verandering op de 5 DSM-IV assen van cliënten waarvan het traject is afgerond (N = 80)
en waarvan het traject nog loopt (N = 57)
Verslechterd
Onveranderd
Enigszins
verbeterd
N
%
Verbeterd
Opgelost
N
%
N
%
N
%
N
%
As1 - klinische stoornis
Traject loopt nog
Traject is afgerond
1
1
2%
1%
1
10
2%
13%
20
29
36%
37%
29
32
52%
41%
5
7
9%
9%
As2 – persoonlijkheidsstoornissen
Traject loopt nog
Traject is afgerond
0
0
51
71
91%
90%
1
4
2%
5%
4
3
7%
4%
0
1
1%
As3 – lichamelijke aandoening
Traject loopt nog
Traject is afgerond
0
9
52
72
91%
94%
3
4
5%
5%
2
1
4%
1%
0
0
As4 - Psychosociale en
omgevingsfactoren
Traject loopt nog
Traject is afgerond
0
4
4
15
7%
19%
19
22
33%
28%
27
26
47%
33%
7
11
12%
14%
As5 – GAF score
Traject loopt nog
Traject is afgerond
1
0
10
11
18%
14%
21
27
37%
34%
21
35
37%
44%
4
7
7%
9%
5%
2%
Van de trajecten die reeds zijn afgerond is 34% van de cliënten enigszins verbeterd en 44%
verbeterd. In tabel 5.8 wordt de ontwikkeling van de GAF-score nader geduid, door de begin en
huidige (of bij het einde van de behandeling) tegenover elkaar te zetten. Hieruit blijkt dat cliënten die
de behandeling starten met een lage GAF-score (41-50) er in slagen om deze te verbeteren, maar dat
de meeste blijven steken op een score van 51-60 of 61-70. De relatief grote groep cliënten die de
behandeling met die scores starten laten een verbetering tot aan een score van 71-80 zien. Een kleine
groep cliënten laat geen vooruitgang in de GAF-score zien, of gaat er op achteruit. Dit zijn meestal
cliënten van wie de behandeling voortijdig is gestopt.
Tabel 5.8
Verandering in de GAF-score tijdens of na afloop van de behandeling
(Aanvang 41-50, N = 53; Aanvang 51-60, N = 75; Aanvang 61-70, N = 9).
Aanvang 41 – 50 (N = 53)
Aanvang 51 – 60 (N = 75)
Aanvang 61 – 70 (N = 9)
GAF-score
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Huidig of
eind
behandeling
41 - 50
N
%
3
6%
0
0
Huidig of
eind
behandeling
51 - 60
N
%
15
28%
15
20%
1
11%
Huidig of
eind
behandeling
61 - 70
N
%
27
51%
29
39%
3
33%
Huidig of
eind
behandeling
71 - 80
N
%
8
15%
28
37%
4
44%
Huidig of eind
behandeling
81 - 90
N
0
3
1
%
4%
11%
Functioneren
Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school.
Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school.
Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar
functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke contacten.
Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale
stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school.
Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een
groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen en
zorgen.
Dat de cliënten al tijdens de behandeling vooruitgang maken en niet vlak voor het einde van de
behandeling blijkt ook uit tabel 5.9, waar de door de psycholoog geconstateerde verandering tijdens of
64
bij beëindiging van het traject is weergeven. Ongeveer 80% van de cliënten gaat er (sterk) op vooruit,
naar dat geldt niet voor iedere cliënt. Met een paar cliënten gaat het zelfs slechter. 18% van de
cliënten blijft onveranderd in hun zelfredzaamheid en kwaliteit van leven, terwijl hun psychische
gezondheid (de aanwezigheid van as-1 of as-2 problemen) wel is verbeterd.
Tabel 5.9
Verandering in de psychische gezondheid, mate van zelfstandigheid en kwaliteit van
leven van cliënten waarvan het traject is afgerond (N = 80) en waarvan het traject nog
loopt (N = 57)
Het gaat slechter
N
%
Onveranderd
N
%
Het gaat beter
N
%
Het gaat veel beter
N
%
Psychische gezondheid
Traject loopt nog
Traject is afgerond
2
2
3%
4%
12
2
15%
4%
34
25
43%
44%
32
28
40%
49%
Zelfredzaamheid
Traject loopt nog
Traject is afgerond
1
2
2%
3%
5
15
9%
19%
28
33
49%
41%
23
30
40%
38%
Kwaliteit van leven
Traject loopt nog
Traject is afgerond
2
1
4%
1%
3
14
5%
18%
23
31
40%
39%
29
63
51%
46%
Het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënten is hierbij gedefinieerd als het bezitten van gezonde
patronen van denken en handelen, waarbij niet-effectieve betekenisgeving en copingsmechanisme
van de cliënt in de therapie zijn omgebogen naar gezonde en behulpzame strategieën en zienswijzen
(zie paragraaf 1.3.1 van het theoretisch kader). Kwaliteit van leven is de tevredenheid van de cliënt
over waar deze staat in leven qua werk, sociaal functioneren en dergelijke en het vermogen om hierin
goede en constructieve keuzes te maken. De verandering van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven
76
uit zich onder andere door een verminderde afhankelijkheid van medicijnen , drugs en alcohol.
Tabel 5.10
Verandering in het medicijn- (N = 16), drugs- (N = 11)en alcoholgebruik (N = 15) van
cliënten die bij de start van de behandeling afhankelijk waren van deze middelen.
Er wordt meer
gebruikt
N
%
Medicijn gebruik
Traject loopt nog
Traject is afgerond
1
0
Drugsgebruik
Traject loopt nog
Traject is afgerond
0
1
Alcoholgebruik
Traject loopt nog
Traject is afgerond
0
1
Onveranderd
Er wordt minder
gebruikt
N
%
Er wordt niet meer
gebruikt
N
%
N
%
1
3
17%
30%
2
3
33%
30%
2
4
33%
40%
14%
2
3
50%
43%
0
1
14%
2
2
50%
29%
9%
1
5
25%
46%
0
1
9%
3
4
75%
36%
17%
Uit tabel 5.10 blijkt dat gemiddeld genomen een derde van de cliënten die aan het begin van de
behandeling een problematisch middelengebruik hadden, deze afhankelijkheid hebben kunnen
stoppen. Van een grote groep cliënten blijft het middelengebruik onveranderd of vermindert dit, terwijl
77
een enkeling meer is gaan gebruiken .
76
In het geval van medicijngebruik is het mogelijk dat voor een lichamelijke chronische aandoening medicijnen noodzakelijk
blijven.
77
Het is opvallend dat het drugs- en alcoholgebruik van cliënten die nog in behandeling vaker helemaal stopt, in vergelijking tot
cliënten waarvan de behandeling al is gestopt. Het gaat echter om kleine aantallen, die wellicht door toeval bepaald zijn.
65
Om de cliënt te ondersteunen in het hersteltraject van middelengebruik of voor andere praktische
problemen, zoekt de behandelaar van Tebéyo zo nodig contact (met toestemming van de cliënt) met
andere professionals (zie figuur 5.5). Niet alleen met een arts als het om gezondheid of
medicijngebruik gaat, maar ook met maatschappelijke ondersteuners als MEE (19%) of
therapeutische behandelaren als een psychiater (9%). Dit consulteren van andere professionals
gebeurt in ongeveer 45% van de trajecten.
Maatschappelijke ondersteuning
19%
Anders
17%
Therapeutisch behandelaar
9%
Werkgever/school
Arts
7%
Vrouwenopvang
7%
Familie of vrienden
Grafiek 5.5
8%
4%
Professionals waarmee contact wordt gelegd om de behandeling van de cliënt te
ondersteunen (N = 61)
Er zijn veel nuances aan te brengen in de opbrengsten van de behandeling, maar grofweg gaat het
met 45% van de cliënten veel beter bij het afronden van de behandeling, 40% is vooruitgegaan, 12%
is onveranderd gebleven en 3% is erop achteruit gegaan (zie tabel 5.9). Hoewel niet gezegd is dat de
therapie bij Praktijk Tebéyo ook de laatste therapie is die de cliënt in z’n leven nodig heeft voor de
klachten die zijn ontstaan naar aanleiding van de geweldservaring(en), wordt in tabel 5.11 duidelijk dat
zowel de meeste cliënten die voor het eerst therapie ontvangen als degene die al een (heel)
psychologisch hulpverleningsverleden hebben, (grote) verbetering in het persoonlijk en
maatschappelijk functioneren kennen.
Tabel 5.11
Verandering in de psychische gezondheid, mate van zelfstandigheid en kwaliteit van
leven afgezet tegen het aantal malen dat de cliënt eerder psychologische hulp heeft
gehad (Eerste keer, N = 36; Eenmaal eerder, N = 78; Twee- of driemaal eerder, N = 23).
Eerste keer
Eenmaal eerder
Twee- of driemaal eerder
Het gaat slechter
psychisch
N
%
1
3%
3
4%
0
Onveranderd
psychisch
N
%
3
8%
9
12%
2
9%
Het gaat beter
psychisch
N
%
13
36%
35
45%
11
48%
Het gaat veel beter
psychisch
N
%
19
53%
31
40%
10
44%
Eerste keer
Eenmaal eerder
Twee- of driemaal eerder
Het gaat slechter
zelfredzaamheid
N
%
0
3
4%
0
Onveranderd
zelfredzaamheid
N
%
22%
8
14%
11
4%
1
Het gaat beter
zelfredzaamheid
N
%
13
36%
37
47%
11
48%
Het gaat veel beter
zelfredzaamheid
N
%
15
42%
27
35%
11
48%
Eerste keer
Eenmaal eerder
Twee- of driemaal eerder
Het gaat slechter
kwaliteit van leven
N
%
0
3
4%
0
Onveranderd
kwaliteit van leven
N
%
6
17%
10
13%
1
4%
Het gaat beter
kwaliteit van leven
N
%
10
28%
33
42%
11
48%
Het gaat veel beter
kwaliteit van leven
N
%
20
56%
32
41%
63
46%
66
Over het algemeen geldt dat de cliënten die voor de eerste keer in therapie zijn, de meeste
vooruitgang boeken op het gebied van psychische gezondheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van
leven (gemiddeld 50% op de drie deelgebieden). Een deel van de groep die voor de eerste maal
psychologische hulpverlening krijgt ervaart echter geen merkbare verandering hierdoor (gemiddeld
16% op de drie deelgebieden). Van de cliënten die eerder psychologische hulp hebben gehad,
ontlopen de groepen die eenmaal of meerdere keren psychologische hulp hebben gehad elkaar niet
veel. De groep die twee- of driemaal eerder hulp heeft gehad vertoont gemiddeld genomen meer
progressie.
5.4
Kosten van de behandeling
De behandeling van bijna alle cliënten wordt door de verzekeraar betaald (N = 132), 8 cliënten (van
78
deze 132) betaalden een deel van de behandeling zelf . Gemiddeld is per cliënt (tot op heden) €
3.222,27 gedeclareerd bij de verzekering, met een minimum van € 279,61 en een maximum van €
79
14.577,35 . In tabel 5.12 zijn het aantal face-to-face gesprekken afgezet tegenover de gedeclareerde
kosten bij de behandeling.
Tabel 5.12
Aantal face-to-face gesprekken afgezet tegen de gedeclareerde kosten voor de
behandeling bij de verzekering (N = 124).
€ 1.000
of minder
1 tot en met 5 gesprekken
6 tot en met 15 gesprekken
16 tot en met 30 gesprekken
31 gesprekken of meer
N
8
1
0
0
%
53%
2%
Totaal
9
7%
€ 1.001
tot en met
€ 2.000
N
%
5
33%
3
6%
1
3%
1
5%
€ 2.001
tot en met
€ 3.000
N
%
2
13%
45
85%
10
29%
1
5%
€ 3.001
tot en met
€ 4.000
N
%
0
2
4%
8
23%
2
10%
€4.001
tot en met
€ 5.000
N
%
0
2
4%
12
34%
2
10%
N
0
0
4
15
11%
72%
10
58
12
16
19
15%
8%
47%
10%
13%
€ 5.001
of meer
%
Uit deze tabel blijkt dat voor kortdurende behandelingen van 1 tot en met 5 gesprekken voornamelijk
bedragen tot € 1.000 worden gedeclareerd. Voor behandelingen van 6 tot en met 15 gesprekken
voornamelijk tot € 3.000, behandelingen van 16 tot en met 30 gesprekken zijn zeer gevarieerd qua
kosten maar deze liggen rond de € 4.000 en behandelingen van 31 gesprekken of meer kosten meer
dan € 5.000. Variatie in de kostendeclaratie binnen categorieën van aantal gesprekken, zijn te
verklaren door het feit dat in de dataverzameling niet het aantal telefonische en externe consulten en
dergelijke zijn meegenomen en doordat cliënten soms deels zelf de behandeling vergoeden. Ook
hebben afspraken met verzekeraars over de wijze en voorwaarden van declareren soms invloed op
de hoogte van de declaratie.
Wanneer de opbrengst van de afgesloten behandelingen tegenover de kosten van de behandeling
wordt gezet (zie tabel 5.13), dan blijkt dat hier een positieve correlatie tussen bestaat. Dat wil zeggen
dat de tendens is dat een langer -en daarmee duurder- traject ook tot meer resultaat leidt. Met
uitzondering van de 3 cliënten die blijkbaar weinig ondersteuning nodig hadden in de trajecten die
minder dan € 1.000 hebben gekost, loopt het succes van de behandeling stapsgewijs op met de
kosten van de behandeling. Deze tendens is echter niet zichtbaar bij cliënten wiens behandeling meer
dan € 5.000 heeft gekost, die dus meer dan 30 gesprekken hebben gevoerd gedurende de
behandeling. Na deze intensieve therapie is er bij 16% van de cliënten uit deze groep geen
verbetering van psychische gezondheid zichtbaar. De overige cliënten uit deze groepen zijn er wel op
78
Zij betaalden uit eigen middelen gemiddeld € 758,75, met een minimum van € 350, 00 en een maximum van € 1.430,00.
79
Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP,
10%-20% aan de hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald.
67
vooruit gegaan, maar het percentage cliënten dat er veel op vooruit gaat is een stuk kleiner in
vergelijking tot de groep cliënten van wie de behandeling € 3.000 tot € 5.000 heeft gekost. Hoewel niet
gezegd kan worden dat het niet loont om meer dan 30 gesprekken in een therapietraject te investeren,
blijkt wel dat het herstel van sommige cliënten niet haalbaar is of wellicht nog meer investering vraagt.
Tabel 5.13
Verandering in de psychische gezondheid van cliënten afgezet tegen de investering in
kosten van de behandeling door de verzekeraar voor regulier afgesloten behandelingen
(N = 59) en behandelingen die al in de opstartfase zijn gestopt (N = 16).
Regulier afgesloten
€ 2.001 tot en met € 3.000
€ 3.001 tot en met € 4.000
€ 4.001 tot en met € 5.000
€ 5.001 of meer
Totaal
In opstartfase afgesloten
€ 1.000 of minder
€ 1.001 tot en met € 2.000
€ 2.001 tot en met € 3.000
Totaal
Het gaat slechter
N
%
0
0
0
1
8%
1
2%
N
0
0
1
1
%
10%
6%
Onveranderd
N
%
3
11%
0
1
7%
1
8%
5
9%
Het gaat beter
N
%
15
58%
1
17%
3
20%
5
42%
24
41%
N
0
2
5
7
N
3
1
4
8
%
67%
50%
44%
Het gaat veel beter
N
%
8
31%
5
83%
11
73%
5
42%
29
49%
%
100%
33%
40%
50%
N
0
0
0
0
%
5.5
Cliëntprofielen
Cliëntprofielen worden in de hulpverlening gebruikt om de specifieke hulpbehoeften van groepen
cliënten te kunnen bedienen en zo het resultaat van de therapie te optimaliseren. Een veelgebruikte
manier om deze profielen zichtbaar te maken in een cliëntenbestand, is de statistische methode van
LatenteKlasseAnalyse. Hierbij wordt in het cliëntenbestand door middel van statistische modellering
berekend of er wellicht sprake is van verschillende groepen cliënten, die op het eerste oog niet
zichtbaar zijn in het cliëntenbestand. Cliënten worden dus niet op basis van verwachtingen uit de
theorie, of op vermoedens van een behandelaar ingedeeld in categorieën. Wel wordt er een
beredeneerde selectie van informatie uit het dossier gemaakt. Hiervoor is in dit onderzoek het
theoretische model van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënt (zie figuur 2.2 in
80
hoofdstuk 2) in een vereenvoudigde versie gebruikt (zie figuur 5.2 ).
Ontwrichtende
levensgebeurtenis van
(herhaald)
geweld
Psychobiologische en
sociale factoren
Copingmechanismen =
gezondheid en
leefsituatie
Psychologische
behandeling
noodzakelijk =
Ervaren
zorgbehoefte
Behandelen
trauma,
angstklachten en
psychologische
stoornissen
Verschillende (latent aanwezige) groepen cliënten
Voorspeller van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling
Figuur 5.2
Schematische weergave van de informatie uit de dossiers die als
clustervariabelen in de LatenteKlasseAnalyse zijn gebruikt.
80
Welke informatie van kenmerken van de cliënt uit de dossiers precies is gebruikt in de analyse en wat de fit van het model
was, wordt in bijlage 4 nauwkeurig beschreven.
68
Verondersteld wordt dat de kenmerken van de cliënt en de behandeling verschillend zullen zijn voor
latente groepen cliënten. Wat overigens niet wil zeggen dat alle cliënten in die groep dan precies gelijk
zijn. In de LatenteKlasseAnalyse wordt berekend hoe groot de waarschijnlijkheid is dat een cliënt tot
de latent aanwezige groepen behoort, op basis van het patroon van de onderlinge relatie van zijn
kenmerken.
5.5.1 De profielen
Uit de LatenteKlasseAnalyse is gebleken dat er 2 groepen van cliënten in het cliëntenbestand
aanwezig zijn (zie tabel 5.14). In de tabel zijn alleen de karakteristieken weergegeven waarbij de
frequentieverdeling van cliënten over de twee klassen significant (p < 0,05) van elkaar verschillen. Zo
blijkt bijvoorbeeld dat alle cliënten (100%) die geen slachtoffer van psychisch huiselijk geweld zijn
geworden onderdeel uitmaken van klasse 1. Voorts is 81% van de cliënten die al jaren uit de
geweldssituatie zijn, ingedeeld in klasse 1. In elke rij van de tabel tellen de percentages dus op tot
100%, maar dit zegt niets over de prevalentie van de betreffende karakteristiek. Dit zou bijvoorbeeld 5
maal ‘geen psychisch huiselijk geweld’ kunnen zijn, waarbij alle 5 de cliënten in klasse 1 zitten en 120
maal ‘al jaren uit de geweldsituatie’ waarbij 81% van 120 (dus 97 cliënten) ingedeeld zijn in klasse 1.
Voor de interpreteerbaarheid van de klassenverdeling is de prevalentie van de karakteristiek niet van
belang, daarom is deze niet vermeld.
Tabel 5.14
Significant onderscheidende kenmerken van klasse 1 (N = 58) en klasse 2 (N = 80).
Geen psychisch huiselijk geweld
Pleger geen partner of familielid
Duur enkele incidenten
Duur niet meerdere jaren
Client al jaren uit geweldsituatie
Woont bij ouders of familie
Verweduwd of gescheiden
Slachtoffer als volwassene
Client nog in geweldsituatie
Fysiek huiselijk geweld
Meerdere malen slachtoffer van verschillende plegers
Gehuwd of vaste partner gehad
Fysiek letsel
Heeft zorg voor kinderen
Klasse 1
N = 58
100%
100%
89%
89%
81%
77%
Klasse 2
N = 80
0%
0%
11%
11%
19%
23%
Significantie
Chi2
.000
.000
.003
.000
.000
.000
4%
6%
10%
11%
20%
20%
23%
24%
96%
94%
90%
89%
80%
80%
77%
76%
.000
.000
.001
.000
.000
.000
.000
.000
Klasse 1 bestaat uit 58 cliënten die zich kenmerken door het feit dat ze geen slachtoffer zijn geworden
van psychisch of fysiek huiselijk geweld. Zij hebben als kind enkele (voornamelijk seksuele)
geweldsincidenten meegemaakt in een relatief korte tijdsperiode, waarbij de geweldpleger geen
partner of familielid was. Zij zijn soms wel slachtoffer van verschillende plegers geworden, maar
hielden meestal geen fysiek letsel over aan het geweld. De cliënten zijn meestal niet opnieuw
slachtoffer geworden van geweld toen ze volwassen waren en de geweldsituatie heeft zich dan ook al
jaren geleden voorgedaan. Zij wonen veelal bij hun ouders of familie in huis. Klasse 2 bestaat uit 80
cliënten die slachtoffers zijn geworden van veelal structureel psychisch en fysiek huiselijk geweld en
vaak nog in deze geweldsituatie zitten in een gezin waar ook kinderen aanwezig zijn. Zij zijn niet
alleen slachtoffer geworden van de partner waarmee ze nu getrouwd zijn, maar ook eerder in hun
leven. Bijvoorbeeld van een eerdere partner waarvan ze inmiddels gescheiden zijn, of in hun
kinderjaren waar een familielid geweld jegens hen heeft gepleegd.
5.5.2 Verschillen in duur, kosten en resultaat van de behandeling
Hoewel er twee duidelijke profielen zichtbaar zijn in het cliëntenbestand van Tebéyo, heeft nadere
analyse van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling uitgewezen dat er geen significant
verschil is tussen de beide groepen wat betreft deze criteria. De zorgbehoefte van deze twee groepen
69
cliënten verschilt dus niet en het lijkt vooralsnog niet noodzakelijk om de therapie specifiek te maken
voor hen. De in dit hoofdstuk geconstateerde verschillen in duur, kosten en resultaat van de
behandeling worden klaarblijkelijk door andere kenmerken van de cliënt bepaald, welke niet objectief
gemeten zijn in dit onderzoek. Deze kenmerken worden mogelijkerwijs door de cliënt zelf
gerapporteerd in de enquête die is uitgezet onder (voormalige) cliënten van Praktijk Tebéyo. Over de
resultaten van deze enquête wordt in het volgende hoofdstuk gerapporteerd.
70
6.
De ervaring van cliënten van Praktijk Tebéyo:
impact van het trauma en de opbrengst van de behandeling
In het voorgaande hoofdstuk is verslag gedaan van de dossieranalyse van Praktijk Tebéyo, waarbij
gegevens die verzameld zijn uit de cliëntendossiers van de praktijk beschreven zijn. Hierbij staat de
interpretatie en visie van de behandelaar, naast de officiële verslaglegging, centraal. In dit hoofdstuk
staan de meningen en ervaringen van cliënten centraal. De cliënten hebben de gelegenheid gehad
om door middel van een online vragenlijst hun mening te geven over het effect van hun behandeling
81
en daarnaast zijn 8 willekeurige cliënten benaderd voor een face-to-face diepte-interview. In deze
gesprekken zijn dezelfde thema’s als in de enquête besproken en daarom worden de resultaten ook in
een gezamenlijk hoofdstuk gerapporteerd.
6.1
Deelnemers aan de enquête
Van de 163 cliënten die sinds het begin van de start van de Praktijk Tebéyo in 2010 tot aan het
uitzetten van de enquête in oktober 2013 in behandeling waren, bleek bij de voorbereiding van het
uitzetten van de enquête dat 5 van hen geen slachtoffer waren van huiselijk en/of seksueel geweld,
dat er van 8 cliënten nagenoeg geen informatie bekend was en ook geen emailadres en/of
telefoonnummer te achterhalen viel, dat 5 cliënten heel boos de behandeling hadden gestopt en niet
benaderd wilden worden voor een enquête en van 29 cliënten was er geen emailadres en/of
telefoonnummer bekend. Na een intensieve poging om de contactgegevens van deze laatste groep te
achterhalen in de dossiers, dan wel door deze (vooral ex-)cliënten telefonisch te benaderen is
uiteindelijk nog van 9 cliënten een emailadres achterhaald. De 20 cliënten van wie geen emailadres
beschikbaar was, waren vooral cliënten die al lang uit beeld waren en/of die niet mee wensten te
werken aan een enquête omdat ze boos waren op de behandelaar. Ook wanneer zij in alle openheid
werden uitgenodigd om hun mening te geven, positief dan wel negatief, waren zij zeer stellig over het
feit dat zij niet meer herinnerd wensten te worden aan de behandeling bij Tebéyo. Hoewel een aantal
kritische cliënten heeft deelgenomen aan de enquête en wij geïnvesteerd hebben in het bereiken van
de cliënten die hun behandeling bij Tebéyo niet (volledig) gewaardeerd hebben, moeten we
constateren dat de cliënten met een positieve of een genuanceerde kritische mening enigszins
oververtegenwoordigd zijn in de enquêteresultaten (zie ‘status van de behandeling’ in tabel 6.1).
Uiteindelijk hebben 125 personen een uitnodiging voor deelname aan de enquête gekregen. Bij 9
cliënten uit deze groep is de vragenlijst telefonisch afgenomen, omdat de behandelaar aan heeft
gegeven dat deze personen te kwetsbaar waren om online een vragenlijst in te vullen. 12 cliënten
hebben in de enquête, via de email of telefoon aangegeven niet mee te willen werken aan de enquête,
meestal zonder hierbij een motivatie te geven. 38 cliënten hebben zonder bericht geen gehoor
gegeven aan de (herhaalde) oproep tot deelname aan de enquête. Van de 74 cliënten die de
vragenlijst gestart zijn, hebben 11 cliënten ervoor gekozen om alleen heel kort (in 2 vragen) hun
mening te geven. Van de 63 cliënten die de vragenlijst zijn gestart, zijn er 6 al snel gestopt, waarmee
uiteindelijk de volledig bruikbare respons op 57 vragenlijsten is gekomen (68 voor de 2 afsluitende
vragen van de enquête). Afgezet tegen de 125 verzonden vragenlijsten is dit een respons van 45%
(en 54% op de 2 afsluitende vragen van de enquête).
Uit tabel 6.1 blijkt dat de deelnemers aan de enquête wat betreft sekse en leeftijd een goede
afspiegeling zijn van de doorsnede van het cliëntenbestand van Praktijk Tebéyo, zoals dat uit het
dossieronderzoek is gebleken. Naast dat er enige scheefheid betreffende de status van de
81
De cliënten zijn a-select geselecteerd waarbij gekeken is naar een spreiding in achtergrond kenmerken (zie methodische
verantwoording voor de beschrijving hiervan) en daarna persoonlijk benaderd door de behandelaar. In de communicatie rondom
de diepte-interviews hebben we benadrukt onafhankelijke onderzoekers te zijn en expliciet aangegeven dat we ook graag de
mening van mensen die minder tevreden zijn zouden willen horen.
71
behandeling is (aan de enquête deden relatief meer mensen mee die de behandeling goed hebben
afgerond), blijkt ook dat deelnemende cliënten die een verleden van seksueel geweld in de enquête
rapporteerden enigszins oververtegenwoordigd zijn. Gezien het feit dat cliënten met een verleden van
huiselijk geweld niet ondervertegenwoordigd zijn en de verhouding tussen de klassen nagenoeg gelijk
is, is het mogelijk dat cliënten over een seksueel geweldstrauma hebben gerapporteerd dat zij niet
prominent tijdens de behandeling hebben besproken. Al met al kan geconcludeerd worden dat de
enquête inzicht geeft in een representatieve groep cliënten, met uitzondering van het feit dat cliënten
die de behandeling voortijdig hebben afgesloten ondervertegenwoordigd zijn. Dit heeft als
consequentie dat de waardering voor de behandeling en de beschreven effecten waarschijnlijk hoger
uitvallen, dan wanneer deze groep cliënten een groter aandeel in het enquêtebestand zouden hebben
82
gehad. De respondenten die voortijdig de behandeling hebben afgesloten zijn echter niet allemaal
volledig negatief, zij hebben zeker ook positieve en/of genuanceerde meningen. In hoeverre dat ook
geldt voor de cliënten die niet mee wensten te doen, is helaas niet te achterhalen.
Tabel 6.1
Achtergrondkenmerken van de deelnemers aan de enquête en in het dossieronderzoek
Praktijk Tebéyo.
Dossieranalyse
Enquêtebestand
n
%
n
%
118
49
6
86%
36%
4%
51
31
6
90%
54%
11%
58
42%
23
41%
80
58%
33
59%
Status van de behandeling
Behandeling loopt nog
Behandeling is goed afgerond
Behandeling is voortijdig gestopt
57
40
39
42%
29%
28%
25
24
8
44%
42%
14%
Sekse
Man
Vrouw
21
116
15%
85%
8
49
14%
86%
Leeftijd
Range
17 – 81 jaar
Gemiddeld
38,4 jaar
Range
17 – 71 jaar
Gemiddeld
37,9 jaar
Slachtofferschap
Huiselijk geweld
Seksueel geweld buiten intieme kring
Seksuele uitbuiting
Klasse
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
(1)
Slachtoffer structureel huiselijk geweld
als volwassene (2)
6.2
Geweldservaringen van de cliënten van Tebéyo
De cliënten die psychologische zorg bij Tebéyo ontvangen, hebben allen uiteenlopende
geschiedenissen van trauma, overleving en herstel. Om de ervaringen en meningen van de cliënten
van Tebéyo in dit hoofdstuk te kunnen duiden, wordt in deze paragraaf een context geschetst van de
achtergrond en problemen waarmee cliënten zich bij Praktijk Tebéyo melden.
90% van de deelnemende cliënten is slachtoffer geworden van huiselijk of seksueel geweld en 10%
van de cliënten heeft zelf de grenzen van een ander overschreden en dus huiselijk of seksueel geweld
82
3 cliënten hadden praktische redenen waardoor ze de behandeling voortijdig hebben afgebroken: een verhuizing naar het
buitenland, een verzekering die de behandeling niet meer vergoedde en problemen op het werk waardoor er onvoldoende
aandacht naar de behandeling uit kon gaan. 2 cliënten hebben naar eigen zeggen in goed overleg hun behandeling beëindigd:
1 cliënt is bij de Waag in behandeling gegaan en een ander ervoer geen problemen meer nadat een spiritueel persoon een
energetische verklaring en oplossing voor het traumatische verleden had gegeven. 3 cliënten hebben uit onvrede over de
werkwijze van de behandelaar van Praktijk Tebéyo hun behandeling voortijdig afgebroken.
72
gepleegd. Het is slechts een kleine groep cliënten (3%) die hierin alleen agressor is geweest, want 7%
van de cliënten is naast het overschrijden van de grenzen van een ander zelf ook slachtoffer van
huiselijk en/of seksueel geweld. Cliënten hebben in de vragenlijst aangegeven hoe ernstig het geweld
is geweest dat ze hebben meegemaakt (zie tabel 6.2). Hieruit blijkt dat het zwaartepunt van de ernst
van de geweldservaringen bij ernstig of zeer ernstig geweld ligt. 37% van de cliënten heeft alleen
huiselijk geweld meegemaakt en 47% heeft zowel huiselijk als seksueel geweld ervaren. Slechts 1
cliënt (2%) heeft alleen een geweldservaring van seksueel geweld (bijvoorbeeld een verkrachting op
straat). De 6 slachtoffers van seksuele uitbuiting hebben ook allen een verleden van huiselijk en/of
seksueel geweld.
Tabel 6.2
Aard en ernst van het huiselijk geweld dat de cliënten die de enquête hebben ingevuld
hebben meegemaakt (n = 57).
Huiselijk geweld
Seksueel geweld
buiten intieme kring
Seksuele uitbuiting
Niet meegemaakt
n
%
6
11%
26
46%
51
90%
(relatief) licht
n
%
10
18%
10
18%
n
21
11
Ernstig
%
37%
19%
Zeer ernstig
n
%
20
35%
10
18%
0
4
7%
2
3%
Niet alleen is er vaak sprake van een stapeling van geweldservaringen, uit de persoonlijke verhalen
van de cliënten blijkt ook dat zij vaak op meerdere momenten in hun leven geweld mee hebben
gemaakt en dit diep heeft ingegrepen op hun levensloop. In de enquête zijn respondenten gevraagd
om in hun eigen woorden hun geweldsgeschiedenis of misbruikervaringen in een paar zinnen te
beschrijven. Bijna alle respondenten deden dit. Sommigen rapporteerden emotionele verwaarlozing of
misbruikervaringen uit het verleden, anderen hebben juist huiselijk geweld ervaringen als volwassene,
maar in veel beschrijvingen zien we dat verschillende geweldservaringen door elkaar lopen en dat
ervaringen in de jeugd voortgezet worden in het volwassen leven.
Tabel 6.3
Enkele karakteristieke voorbeelden van beschrijvingen van de geweldservaringen die
cliënten die de enquête hebben ingevuld hebben meegemaakt.
Emotionele verwaarlozing of
misbruikervaringen als kind
“In eerste instantie heb ik nooit echt
geweten dat ik in een psychische
gewelddadige omgeving ben
opgegroeid. Mijn vader was een
getraumatiseerde Afro American
Vietnam veteraan. Die een zware
stempel heeft gedrukt op mijn
emotionele ontwikkeling. Er zijn door de
jaren heen wat zaken ‘scheef
gegroeid’.”
“Opgevoed door mijn moeder waarvan
ik nog nooit liefde heb gekregen, wel
regelmatig een pak slaag en opgesloten
in het kolenhok. Van mijn negende tot
twaalfde levensjaar misbruikt door een
man.”
Huiselijk geweld als volwassene
“In mijn vorige relatie (15 jr. geduurd)
was sprake van ernstige psychische
mishandeling. (Zware psychische druk,
geïsoleerd leven, veel angst.) Ik werd
op alles gecontroleerd en had weinig
vrijheid (ook cultuurverschil). Ik ben veel
vernederd, ook seksueel (bijv. over me
heen plassen) en gekleineerd
(opgesloten). Van lichamelijk geweld
was ook sprake (in lichte vorm). Wel
regelmatig geslagen of geschopt maar
nooit in die mate dat ik naar het
ziekenhuis moest. Wel 1x mijn
trommelvlies gescheurd doordat ik
meerder malen achter elkaar op mijn
hoofd/oor geslagen werd.”
“Mijn ex heeft mij gebruikt om zijn eigen
sadomasochistische behoeften te
bevredigen, ongeacht welke schade het
aanrichtte bij mij.”
73
Verschillende geweldservaringen in
de jeugd en in het volwassen leven
“Vanaf mijn 7e jaar tot ongeveer 13e
jaar seksueel misbruikt door mijn broer.
Later betrok hij er een vriend bij, die
deed het zelfde bij mij als ze samen
waren. Mijn broer gebruikte ook
lichamelijk geweld. Toen ik 13 jaar was
heb ik me geruime tijd laten gebruiken
door mijn buurjongen. Ik bevredigde
hem oraal wanneer hij dat wilde
(meestal wekelijks). Op mijn 14e ben ik,
anderhalf jaar lang, mentaal aangerand
door mijn buurman. Hij heeft niet
letterlijk aan me gezeten, hij fluisterde in
mijn oor wat hij allemaal zou willen doen
met mij op seksueel gebied. Op mijn
16e raakte ik verwikkeld in een
ongezonde relatie (man was 11 jaar
ouder) waarin hij me paar keer
verkrachtte en fysiek geweld gebruikte.”
“Onveilige situatie door moeder,
onvoorspelbaar gedrag en buien,
slachtoffergedrag en depressie,
woedeaanvallen met fysieke kant zoals
slaan. Seksueel misbruik door eerste
vriendje.”
Emotionele verwaarlozing of
misbruikervaringen als kind
“Verlammende werking, klein
gehouden, hierdoor verkeerde
overtuigingen gecreëerd welke niet
klopten maar waar ik wel uit/naar ben
gaan leven. Hierdoor mezelf volledig
kwijtgeraakt en de plank in mijn leven
op vele fronten misgeslagen heb. Ik heb
jaren vanuit angst geleefd. Jaren
depressief geweest en niet in staat om
echt te voelen.“
“Ik ben emotioneel verwaarloosd als
kind. Geen fysieke uitingen van
agressie, maar meer een structureel
tekort aan affectie.”
Huiselijk geweld als volwassene
“Mijn ex-partner had geen empathie,
kon zijn woede niet beheersen, sloeg,
stompte, schopte, trok aan mijn haren.
Het ergste vond ik het psychische
misbruik: negeren, treiteren, laten
voelen dat je niks waard bent, naar
beneden halen, doen alsof je niet
bestaat, je een loser laten voelen, terwijl
hij dan soms deed alsof je het beste
was wat hem was overkomen.”
Verschillende geweldservaringen in
de jeugd en in het volwassen leven
“Incest, verkrachting, marteling,
gedwongen prostitutie, gedwongen
abortus op 11 jarige leeftijd, ernstige
verwaarlozing, gegeseld, geslagen,
gewurgd, regelmatig met de dood
bedreigd, huisdieren afgemaakt,
emotionele mishandeling, veel verbaal
geweld, ruzie en agressie. Verlating
door moeder op 12 jarige leeftijd.
Sociale isolatie. Opgesloten worden.”
“Vanuit mijn jeugd verschillende
geweldservaringen in het gezin
meegemaakt. Op latere leeftijd zelf een
gewelddadige relatie gehad.”
De meeste respondenten schrijven een coherent stukje tekst met een chronologie van de
gebeurtenissen (zie tabel 6.3), of benoemen in steekwoorden wat er gebeurd is. Ook deze quotes
maken de enorme impact van het gebeurde pijnlijk duidelijk.
“Mentaal stuk makend en zelfvertrouwen verloren en
vertrouwen op anderen is moeilijk.”
“Veelomvattend. Intimiderend. Angstig.”
“Pijnlijk, ernstig, onvergeetbaar.”
“Misselijk makend en een menselijkheid te boven gaand.”
“Als zeer traumatisch.”
“Moeilijk, onnodig en enorm veel verspilde energie.”
Hoe bepalend de geweldservaringen zijn voor de levensloop van cliënten blijkt uit de levensverhalen
die zijn opgetekend van de 8 cliënten die hebben meegewerkt aan een diepte-interview. Tevens geeft
dit een kader om de citaten van deze cliënten te duiden, die in het hoofdstuk gebruikt worden om de
resultaten van de enquête te illustreren. Hieronder vatten we hun geschiedenissen kort samen.
Sigourney (24 jaar) heeft een zoontje van zes. Twee jaar na zijn geboorte verbreekt zij de relatie met haar partner. Ze stort in en
heeft ernstige angstaanvallen en herbelevingen van haar rampzalig verlopen bevalling. Dit is zo erg, dat zij geen zwangere
vrouwen kan zien zonder volledig in paniek te raken. Ook met paspoppen, babies en haar eigen zoontje heeft zij het moeilijk.
Sigourney ziet het leven niet meer zitten en wil het liefst dood. Alleen voor haar kindje wil ze door. Zij wantrouwt de
hulpverlening: ze heeft slechte ervaringen op gedaan toen zij als tiener zwanger was en een ernstige depressie had. Ze wil niet
naar PsyQ omdat ‘je daar een nummer bent’. Sigourney begrijpt wel dat zij hulp nodig heeft om haar bevalling te verwerken.
Een maatschappelijk werkster van haar stageadres verwijst haar naar Praktijk Tebéyo. Eenmaal in behandeling wordt echter
snel duidelijk dat er meer speelt: Sigourney werd mishandeld door haar ex, die haar na de breuk ook nog lang lastig bleef
vallen. Ook is zij als kind misbruikt door familie op de Caraïben waar zij toen op vakantie was. Sigourney heeft dit toen aan
niemand verteld, niet aan haar familie en niet aan hulpverleners. Ook als de gynaecoloog haar vanwege haar verkrampte
houding vraagt of er iets gebeurd is in het verleden, ontkent zij dit. Sigourney is nu enige tijd in behandeling en hoewel het een
stuk beter met haar gaat weet zij dat zij er nog niet is. Zij heeft wel vertrouwen en heeft nog maar zelden de wens er niet meer
te zijn.
Marianne (40 jaar) heeft en heel leven van misbruik achter de rug dat pas recent gestopt is. Ze groeit op bij ouders die zowel
psychisch als lichamelijk van alles mankeren. Er zijn thuis herhaaldelijk geweldsuitbarstingen. Vanaf haar zesde heeft ze steeds
meer moeite met praten: het is moeilijk contact met haar te maken en ze krijgt nauwelijks nog een woord over haar lippen.
Marianne volgt tussen haar 6de en 20ste talloze therapieën (o.a. bij het Riagg, logopedie, hypnotherapie, fysiotherapie voor
betere ademhaling, paranormale hulp, een psycholoog, een praatgroep voor adolescenten en een psychiatrische
deeltijdbehandeling bij de Gelderse Roos) en is eigenlijk permanent in behandeling. Ook gaat zij op advies van Jeugdzorg het
huis uit. Ze woont een jaar in een pleeggezin en gaat een half jaar naar weekendpleegzorg, beiden is in eigen (Christelijke)
kring en niet opgezet door professionals. Als ze 17 is gaat ze begeleid op kamers wonen. Bij geen van de hulp wordt de juiste
diagnose gesteld of de oorzaak van haar mutisme achterhaald. Ook wordt geen schrijf- of speltherapie geboden maar
therapieën gericht op het lichaam terwijl zij geen aanrakingen kan verdragen, of gericht op gesprekken terwijl zij niet spreekt. Al
die tijd hoort zij ook stemmen maar dit durft zij niet aan te geven. Als ze 22 is, is ze zo ten einde raad dat ze aan iemand van de
kerk vraagt of deze misschien een Christelijke vorm van therapie kent, misschien helpt dat. Ze wordt dan verwezen naar een
Christelijk therapeutisch centrum in een afgelegen dorp waar frustratie- en neurose therapie wordt gegeven, een dan al
omstreden behandeling waarbij een surrogaat moeder of vader het emotionele tekort dat is opgelopen tijdens de jeugd
compenseert met aanrakingen en knuffels. Marianne bidt tot God of dit toch alsjeblieft mag werken. Ze wil het nog één keer
proberen, en als dit ook niet werkt haar leven beëindigen. In het centrum valt ze in eerste instantie onder de hoede van een
vrouwelijke therapeute, maar als deze overspannen vertrekt komt zij voor behandeling bij de directeur terecht. Deze misbruikt
74
haar vervolgens jarenlang onder het mom van sekstherapie. “Hij zou wanhopig zijn omdat geen therapie bij mij aansloeg. Tsja
hij wist nog wel een therapie… Hij haalde aan dat hij 20 jaar eerder ook een cliënt er helemaal boven op had gekregen met
sekstherapie’. Na jaren van misbruik als cliënt bevordert de directeur haar tot medewerker in de kliniek (onbetaald en zonder
contract) omdat zij dan gewoon een relatie kunnen hebben. In 2012 wordt het centrum overgenomen. Zes ex-cliënten doen dan
aangifte van misbruik door de oud-directeur. Omdat Marianne graag wil weten wat er nu werkelijk met haar aan de hand is en
welke diagnose ze heeft is ze zelf op internet gaan zoeken naar specialistische psychologische hulp. Zo komt ze een jaar
geleden bij Praktijk Tebéyo terecht. Marianne weet dat zij nog een lange weg te gaan heeft. Zij probeert te vertrouwen op de
behandelaar die haar heeft gezegd dat het zeker een aantal jaar gaat duren maar er vertrouwen in heeft dat Marianne van haar
angsten af kan komen.
Maarten (35 jaar) is een hoog opgeleide jongeman met een goede baan en een rijk sociaal leven. Hij rolt in een korte heftige
stormachtige relatie met een meisje dat vroeger misbruikt is. Hij wordt in haar problemen meegezogen en raakt zichzelf kwijt.
Volgens hem had zij veel wantrouwen naar hem toe, dat nergens op gebaseerd was en voortkwam uit de dingen die zij vroeger
had meegemaakt. Hij ervaart dat al zijn inspanningen in een bodemloze put vallen, en dit zuigt hem leeg: “Hoe vaak ik ook zei
dat ik van haar hield, en hoe vaak ik haar ook masseerde, het was nooit genoeg”. Maarten praat veel met vrienden over de
jaloezie en het wantrouwen, in elke relatie is wel wat, maar dit leek toch anders. Maarten wordt een paar keer door zijn vriendin
geslagen. Op een dag barst de bom en slaat hij haar terug. Huilend en scheldend gaan ze uit elkaar. Maarten is in de war over
zichzelf, hij had dit nooit van zichzelf verwacht. Hij heeft nooit eerder geweld gebruikt of meegemaakt. Hij hoorde wel eens over
geweld in relaties, “maar dat was juist helemaal niets voor mij, ik ben juist de rust zelve”. Hij schrikt er behoorlijk van en denkt:
“Dit kan niet waar zijn. Ben ik nu gek geworden?”. Hij weet dat hij er over moet praten, dat hij het kwijt moet. Hij wil ook graag
een verklaring voor zijn gedrag, en twijfelt aan zichzelf: Maarten belt zelf het ASHG en deze verwijst hem voor gesprekken naar
Praktijk Tebéyo. Na een paar gesprekken wordt het hem helder welke beschadiging zijn ex heeft opgelopen en hoe dat weer
van invloed is geweest op zijn relatie met haar. Zijn vragen zijn beantwoord en hij begrijpt zijn eigen gedrag weer. De
behandeling kan worden beëindigd.
Irene (62 jaar) is op het eerste gezicht het toonbeeld van een actieve zestigster die van aanpakken weet. Ze groeit op in een
gezin met een gehandicapte oudere zus. Deze legt door haar verstandelijke beperking en gedragsstoornis een enorme druk op
het gezin. Juist als deze naar een dagopvang gaat en er wat meer lucht in het gezin ontstaat, wordt er een nieuwe baby
geboren. Irene probeert te ontlasten en te ontzorgen, is het kind dat zich voegt en de zorgrol op zich neemt. In het gezin is heel
weinig aandacht voor haar en vanaf haar vierde levensjaar bedenkt zij dat zij voortaan alles alleen moet doen. Zij leert vooral
heel veel door de kunst bij anderen af te kijken. Ze loopt haar hele jeugd op haar tenen. Net als haar jeugd is haar huwelijk
emotioneel armoedig. Irene runt het gezin en geeft alle sociale contacten en activiteiten vorm. Ze heeft er veel moeite mee om
hulp te vragen en vindt zichzelf al gauw een last. Ze zorgt liever voor anderen dan zelf iets te ontvangen. Ze moet van zichzelf
heel flink zijn en volhouden. Als de kinderen tieners worden en meer hun eigen gang gaan, dringt het schrikbeeld bij haar op
voortaan de uitjes voor haar en haar man te moeten organiseren. Ze ontwikkelt een eetstoornis, merkt op een sportweekend
hoe fijn het is om de kar niette hoeven trekken en wordt depressief. Ze wil graag aan zichzelf werken zonder medicijnen en gaat
in therapie. Ze ontwikkelt echter ook angsten en na een paar jaar besluit ze toch antidepressiva te slikken. Deze slikt ze tot op
heden, een kleine 15 jaar later (in een onderhoudsdosis). Ze scheiden en kort daarna gaan de kinderen het huis uit. Irene is af
en aan elf jaar in therapie totdat zij via het werk een cursus van Praktijk Tebéyo aanloopt. Zij wordt dan niet voluit geprezen
voor haar tomeloze inzet voor anderen, maar gewaarschuwd voor een burn-out. De behandelaar wil dit in een persoonlijk
gesprek wel toelichten. Irene heeft veel kritiek op zowel anderen als zichzelf. Ze ‘test’ deze behandelaar zoals zij ook alle
andere behandelaren aan kritiek en testen heeft onderworpen. De therapeut van Tebéyo staat echter stevig en laat duidelijk
haar grenzen zien. Dit boezemt Irene ontzag in en zij besluit bij haar in therapie te gaan. Dan wordt voor het eerst de relatie
gelegd tussen de emotionele verwaarlozing in Irene’s jeugd en de problemen waar zij in het heden mee kampt.
Jenny (47 jaar) zegt dat zij een ongelukje was en haar vader haar nooit erkend heeft. Zij groeit op bij haar moeder die overlijdt
als zij twaalf is. Ze komt dan bij haar veel oudere zus terecht die slecht voor haar zorgt. Op haar 22ste huwt zij een dominante
man. Zij wijt een en ander in zijn gedrag aan diens Mediterrane temperament. De laatste tien jaar van haar huwelijk voelt zij zich
erg ongelukkig en misbruikt. Er zijn veel ruzies en vernederingen waar de kinderen bij zijn. Als ze ontdekt dat hij vreemd gaat
zet ze hem het huis uit en de scheiding in gang. Na de scheiding komt Jenny in een reorganisatie op het werk terecht en raakt
zij depressief en uitgeput van alle stress. De scheiding is nu zes jaar geleden en Jenny’s ex zorgt voor veel problemen. Zo heeft
hij een melding gedaan bij het AMK dat zij de kinderen wat aan zou willen doen. Hij doet ook aangifte van vermissing terwijl hij
weet dat zij gewoon met de kinderen op vakantie is. Daarnaast zou hij haar hebben laten achtervolgen door een detective, zet
hij de kinderen tegen haar op, mailt hij heel nare dingen en heeft haar bij zijn familie zo zwart gemaakt dat ze daar niet meer
welkom is. De alimentatie die hem door de rechter is opgelegd stort hij op de en/of rekening die ze nog hebben en pint het er
later weer af. Door alle problemen is Jenny in het arbeidsproces aan de zijlijn komen te staan. Jenny meldt zich na verwijzing
door het SHG bij Praktijk Tebéyo, waar ze ruim een jaar therapie volgt. Als het beter met haar gaat stopt ze. Na een jaar neemt
ze weer contact op omdat het conflict met haar ex weer is opgelaaid en zij bang is voor hem. Op dat moment heeft Jenny veel
financiële zorgen die in haar optiek onvoldoende serieus worden genomen door de behandelaar die met voorbeelden over de
financiële problemen van zichzelf en van anderen komt. De behandelaar vraagt haar of ze de behandeling weer op wil starten
en hoewel ze een vervelend gevoel heeft bij dit gesprek zegt ze ja. Ze wordt echter nooit meer teruggebeld en dit steekt haar
enorm. Jenny heeft nu een andere psycholoog waar ze heel blij mee is.
75
Annika (51 jaar) is van Duitse komaf. Ze heeft in Duitsland een baan en een eigen woning maar verhuist met haar Tsjechische
echtgenoot naar Nederland, vanwege diens internationale baan. Annika geeft haar werk en huis op en is in Nederland
huisvrouw. Na een gelukkig huwelijk begint haar man zich opeens heel vreemd te gedragen en kondigt hij aan te willen
scheiden, nooit van haar gehouden te hebben en ernstig te leiden onder haar hysterie en tirannie. Hij blijkt hiervoor bij Tebéyo
in behandeling te zijn. Voor Annika komt dit als een volslagen verrassing. De behandelaar stelt voor dat zij beiden in
behandeling gaan, deels apart, deels samen. Zij concludeert dat de zaken eerder andersom liggen en Annika psychisch
mishandeld wordt. Na hun scheiding vertrekt Anita’s ex naar een volgende baan in een onbekend buitenland. Annika is volledig
in de war, kan alleen nog maar huilen en valt 30 kilo af. Zij komt op straat te staan met de kinderen zonder geld. Zij krijgt geen
bijstand omdat ze Duitse is en leeft van de giften van familie en vrienden en eten dat de buren haar brengen. Ze weet niet waar
zij het zoeken moet: “Ik had geen heimat, geen huis, geen baan, geen taal, ik had twaalf jaar niet gewerkt”. Haar ex
manipuleert, bedriegt, verspreid leugens en maakt het haar knap lastig door bijvoorbeeld de kinderen die bij haar wonen uit te
schrijven bij de gemeente. Annika is omringd met hulpverleners en onder andere gescreend door Bureau Jeugdzorg en het
AMK, die allen keer op keer concluderen dat zij een goede moeder is. Toch vindt zij dit moeilijk te geloven en is zij bij een
uithaal van haar ex meteen weer van slag. In haar chaotische situatie is de behandelaar van Praktijk Tebéyo de enige
constante. Inmiddels is Annika zeven jaar bij de praktijk in behandeling. De laatste jaren komt zij nog maar heel weinig (1 a 2
keer per jaar) maar na incidenten met haar ex vindt zij het fijn als zij dit kan delen en zij weer met haar gedachten op de rit
wordt gezet door de behandelaar.
Naeeda (28 jaar) komt uit een gematigd islamitisch gezin, waar iedereen gestudeerd heeft. Naeeda wordt door haar familie
omschreven als iemand die te goed van vertrouwen is. Haar broer schertst dat zij zo zoet is, dat mensen er nog suikerziekte
van krijgen. Naeeda trouwt als ze begin twintig is met een jongen uit het familienetwerk. Het huwelijks is beslist vrijwillig en
gewenst. Nu zegt zij: “Ik kende hem wel, maar ik wis nauwelijks met wie ik trouwde”. Tijdens de verlovingsperiode beginnen er
echter problemen te ontstaan tussen de beide families, en worden er beschuldigingen geuit, gelogen, zaken verdraaid en zij
wordt onder druk gezet door haar toekomstige man. Zij probeert het echter positief te zien en wil graag “de huisje boompje
beestje droom”. Conform de traditie trekt Naeeda na het huwelijk in bij haar schoonfamilie in ene andere stad. Naeeda wordt
door hen steeds korter gehouden en psychisch mishandeld: ze wordt als huishoudelijke hulp ingezet, mag alleen zeer beperkt
bij haar familie op bezoek, en thuis geen familie ontvangen. Naeeda is zeer ongelukkig en smeekt haar man vaak haar familie
te mogen opzoeken. Haar man toont meteen na het huwelijk al zijn gewelddadige kant: hij duwt en slaat en gooit met dingen.
Daarnaast boort hij haar mentaal steeds de grond in. Hij is zo intimiderend dat zij vaak flauw valt van angst. Na 1,5 jaar wordt hij
steeds erger en fysiek gewelddadiger en komt het tot een dieptepunt waarbij zij bijna gewurgd wordt en met een mes het huis
uitgejaagd wordt. Naeeda studeert aan het HBO maar kan zich niet meer concentreren en loopt vertraging op. Ze heeft veel
onverklaarbare lichamelijke klachten die stress gerelateerd lijken te zijn. Hiervoor krijgt zij medicijnen en fysiotherapie.
Uiteindelijk neemt ze de school psychologe in vertrouwen en belt haar broer die haar meteen komt halen. Haar familie steunt
want slaan is beslist uit den boze. In de afwikkeling van de scheiding toont haar man ook naar haar familie zijn ware aard. De
familieleden kampen zelf echter ook met gezondheidsproblemen en er zijn nogal wat verwijten in Naeeda’s richting voor alle
stress waar de familie nu mee zit. Hier heeft zij het heel moeilijk mee. De schoolpsychologe oefent druk uit op Naeeda om hulp
te zoeken bij het SHG. Die verwijzen haar voor hulp naar Praktijk Tebéyo. Naeeda zit nog midden in de behandeling. Zij heeft
nog veel verdriet maar voelt zich erg gesteund.
Vicky (32 jaar) en woont in de hoofdstad. Ze heeft een kunstzinnig beroep en plannen voor een nieuwe onderneming. Vicky
komt uit een goed nest, en als haar ouders scheiden blijven de kinderen bij hun vader in het ouderlijke huis wonen. Vicky is een
echt papa’s kindje maar als ze als jong meisje een keer ‘s nachts bang is en bij haar vader in bed kruipt wordt ze misbruikt door
haar vader. Het betreft relatief licht en eenmalig misbruik. Vicky spreekt hier met niemand over; ze heeft al het gevoel dat het
gezin uit elkaar aan het vallen is. Ze weet heel goed dat het niet goed is wat er gebeurd is en voelt zich nadien een beetje vies
en slecht over zichzelf. Vicky doet heel erg haar best om zo normaal mogelijk te doen en alles zo gewoon mogelijk door te laten
gaan: als ze maar doet of er niets gebeurd is dan verandert er ook niets. Ondertussen is ze wel steeds op haar hoede. In
gedachten is ze er altijd wel mee bezig. Het feit dat zij haar vader steeds aan het beschermen is voelt niet goed, maar zij ziet
geen andere uitweg. Vicky besluit er nooit over te spreken en haar geheim mee te nemen in haar graf. Vicky zit in veel periodes
in haar leven niet goed in haar vel en is vaak depressief. Ze gaat zwaarmoedig door het leven, ontwikkelt een eetstoornis, en
reageert buitenproportioneel op kleine tegenslagen: “Ik was constant bezig de aarde onder mijn voeten te houden en wist dat ‘t
daar zo snel weg was”. Ze zoekt hulp van psychologen op haar 15de, 19de en als ze midden twintig is. Steeds breekt ze de
behandeling af omdat deze niet helpt. Als ze na de verbreking van een korte affaire helemaal instort besluit ze zich te laten
opnemen in een kliniek. Daar wordt voor het eerst de vraag gesteld of ze in het verleden misbruikt is. Dit ervaart zij als een
verademing. Door geen van haar eerder behandelaren is haar gevraagd hoe haar verleden was. Ze vind het gek dat
behandelaren niet beter hun best doen dit te vragen, want het kost zo veel moeite om het zelf uit te spreken. Vanuit de kliniek
wordt ze doorverwezen naar Praktijk Tebéyo, waar zij haar behandeling inmiddels heeft afgerond.
6.3
Hulp zoeken bij Tebéyo
De meeste cliënten die uiteindelijk hulp zoeken bij Praktijk Tebéyo, hebben jarenlang hun trauma of
geweldservaringen overleefd op wilskracht of door de pijn te negeren (zie grafiek 6.1).
76
Boos worden en banden met verleden breken
18%
Verliezen in alcohol, drugs, (niet) eten of gokken
25%
Hulp en erkenning zoeken
40%
Vluchten in werk om gedachten en gevoelens te mijden
58%
Herinneringen verdringen en doorgaan met leven
75%
0%
Grafiek 6.1
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Overlevingsstrategieën van cliënten (n = 57)
Eén van de cliënten verwoordt dit in de vraag naar overlevingsstrategieën pakkend: “Heb mezelf met
5 jaar volwassen verklaard en ben groot geworden door mijn angsten te onderdrukken en goed naar
de levenswijze van anderen te kijken”. Vrijwel alle cliënten hebben meerdere overlevingsstrategieën,
maar ‘herinneringen verdringen en proberen door te gaan met leven’ en ‘vluchten in werk of
verantwoordelijkheden om gevoelens te vermijden’ zijn de twee strategieën die de meeste cliënten
herkennen.
De reden dat cliënten zich aanmelden bij Praktijk Tebéyo is omdat zij allen een diepe wens of
noodzaak voelen om te veranderen, om te gaan leven in plaats van overleven. Voor sommigen is de
urgentie hoger dan voor anderen, maar de onderliggende behoefte om af te rekenen met de angst en
het verdriet is gelijk. Voor 10 cliënten is de directe aanleiding van aanmelding dat er een nieuwe
ingrijpende levensgebeurtenis heeft plaatsgevonden waardoor zij hun eigen gedrag en problemen niet
meer kunnen ontlopen. Hun overlevingsstrategieën zijn niet voldoende om zich in die extra moeilijke
omstandigheden staande te houden. ‘
“Ik liep mezelf totaal voorbij. Wist niet goed wie ik eigenlijk
“Had geen zin meer in het leven. Was heel erg moe van het
was en wat ik echt wilde. Ik leefde alleen maar voor anderen
altijd maar proberen goed te doen en liep tegen dingen aan te
en paste me daar continu aan aan. En ik was heel angstig en
schoppen en kon zo niet meer verder. Wilde ook wel weer
vooral voor de mening van anderen. Ik zorgde totaal niet
eens blij zijn.”
goed voor mezelf (mentaal en fysiek).”
Stukgelopen relatie (met narcistische Asperger, door 2 psychiaters vastgesteld) en daarna depressie na start nieuwe baan en
niet goed weten hoe leven vorm te geven. Wist niet wat ik wilde veranderen maar wel dát het moest veranderen, na 30 jaar me
door het leven worstelen van links naar rechts slingerend overal problemen tegenkomend’.
Verschillende cliënten (12) geven aan dat zij bij de Praktijk Tebéyo terecht zijn gekomen nadat zij de
behandelaar Margreet Krottje tegen kwamen (bijvoorbeeld bij cursus of training) of haar boek lazen,
waarna zij meteen vertrouwen kregen in het feit dat zij bij Praktijk Tebéyo de hulp zouden krijgen die
ze nodig hadden. Vijf van hen vertellen expliciet dat zij een (lange) geschiedenis van hulpverlening
hebben waar zij niet mee geholpen waren. Voor hen is de erkenning die ze bij Praktijk Tebéyo krijgen
van grote waarde en volgens sommigen voelt dat als ‘thuiskomen’. Opvallend is dat ze dat gevoel al
hebben voordat ze daadwerkelijk aan de behandeling beginnen. De meeste cliënten hebben in de
afgelopen 5 jaar psychologische steun gehad in de vorm van gesprekken bij één (40%) of meerdere
(35%) psychologen dan wel in de vorm van een opname (12%) of meerdere opnames (7%). Voor
slechts 26% van de cliënten is de behandeling bij Praktijk Tebéyo de eerste psychologische
hulpverlening die zij voor hun klachten ontvangen in de afgelopen 5 jaar. Verschillende deelnemende
77
cliënten geven daarnaast aan dat zij verder in het verleden wel/ook psychologische hulp hebben
ontvangen.
“Na tig jaar rond gedwaald te hebben in de hulpverlening had
ik wat dat betreft alles wel zo'n beetje gehad. Via, via kwam ik
bij toeval bij Margreet terecht door dat ik van iemand haar
boekje kreeg om te lezen. Daar herkende ik zo veel in dat ik
me bij Margreet heb aangemeld. Als ik haar boekje vast hield
kreeg ik al meer adem, eindelijk iemand die beschreef hoe
beschadigd iemand kan zijn door huiselijk geweld en
misbruik.”
“Ik was eerst bij een 1e-lijns psycholoog, maar die vergat
iedere keer mijn naam. Moest steeds opnieuw mijn verhaal
doen, voelde me dus weinig begrepen. Na 5 sessies zei hij: je
bent nog jong, je overleeft het wel. Nou, dat idee had ik dus
niet. toen samen met mijn huisarts (die ik overigens toen pas
vertelde over het geweld) gezocht naar een andere
psycholoog. Zij verwees mij door naar Margreet.”
De psychologische hulp die cliënten eerder hebben ontvangen heeft geen of onvoldoende resultaat
opgeleverd. Soms komt dit doordat de cliënt nog niet gemotiveerd was om zich bloot te geven in de
therapie of nog niet in staat was om de problemen onder ogen te zien. Verschillende cliënten leggen
echter vaak de verklaring hiervoor bij het feit dat de psycholoog weinig betrokken was, niet tot de kern
van de problematiek durfde te komen, niet doorvroeg of ervaringen en klachten niet serieus nam. Als
de psycholoog zich er in de ogen van deze cliënten makkelijk vanaf maakt, dan geeft dit de cliënt de
ruimte om zich niet te hoeven laten zien en de psycholoog ‘om de tuin te leiden’ die achteraf gezien
misschien echt niet wist wat er speelde bij de cliënt. Vrijwel alle cliënten menen dat zij gebaat zijn bij
een psycholoog die hen geen ruimte geeft om zich te verstoppen en die hen daadwerkelijk verder
helpt. Het is namelijk een zeer ontmoedigende en vervelende ervaring om steeds weggestuurd of
afgewezen te worden als er ‘niets meer voor de cliënt gedaan kan worden’ of ‘de problematiek te
zwaar is’. Dit geeft cliënten het gevoel dat ze in een uitzichtloze en hopeloze positie zitten en ze
gingen juist naar een psycholoog toe om een oplossing te vinden. Hoe desastreus slechte
hulpverlening is voor cliënten blijkt wel uit de onderstaande citaten.
“Mijn psycholoog beschikte niet over de vaardigheid om me
“Koud en kil. Ik voelde me een nummer. Ik had nooit genoeg
echt te zien. Tijdens de sessies leek alles eigenlijk wel goed
tijd om een psycholoog te vertrouwen, omdat ik dan weer een
te gaan met mij, hoewel het tegendeel waar was. Zodra ik het
andere psycholoog kreeg. Zelfde met psychiaters. Elke keer
moeilijk had dan verschool ik me achter een lach of ik
dat ik een nieuwe psychiater kreeg, kreeg ik weer medicijnen
vertelde wat ik dacht dat de psycholoog wilde horen. De
erbij. Een hele berg medicatie had ik uiteindelijk. Er was niks
therapie was voornamelijk gericht op het cognitieve. Het
persoonlijks, heel erg bedrijfsachtig en dat werkt niet als je
gevoel was bijzaak. Merkte dat ik na drie kwart jaar eigenlijk
met mensen met een ernstig trauma werkt. Waarschijnlijk
niets opgeschoten was. Mijn overlevingsstrategieën werden
heeft het wel iets geholpen maar zeker niet voldoende, om
juist nog sterker. Wat de therapie me wel gebracht heeft, is
echt te gaan verwerken en te leven in plaats van overleven.
dat ik ben gaan erkennen dat ik seksueel misbruikt ben. “
Ze hielpen me met overleven die jaren, niet verwerken.”
“Heel slechte hulp. Psycholoog zei dat ik niet moest zeuren
“De man noemde zich psycholoog maar had geen diploma.
en blij moest zijn dat ik niet geslagen werd.”
Hij heeft mij nog ernstiger beschadigd dan ik al was.”
“Mijn ervaring is dat de hulpverlening erg gericht is op etiketten. Stapels vragenlijsten invullen en daar komt dan een diagnose,
een etiket uit. Vanuit daar wordt je dan vaak behandeld. Soms zit er iemand bij die ietsje meer om het hoekje van dat etiket
kijkt, maar al snel schrikt als hij/zij merkt dat zij degene zijn die dan niet begrijpen wat ze daar bij me zagen. Mijn ervaring is dat
de hulpverlening angstig is, bang wanneer ik als cliënt niet in HUN HOKJE pas. Ik moest me als het ware op een manier gaan
gedragen zodat ik in hun hokje/etiket bleef passen tijdens hun behandeling. Als ik dat niet deed klopte de diagnose en al die
vragenlijsten niet meer.... Vaak kreeg ik dan ook te horen dat ´zij hun best deden maar ik niet meewerkte´. Ik werd vaak voor
een gedeelte behandeld. Bijvoorbeeld enkel voor de angststoornis die zij gesteld hadden, of enkel op de dwang-dingen. Dat
werkt niet. Als je geleerd hebt met die dingen om te gaan is het onderliggende probleem, beschadiging door trauma nog
steeds niet aangepakt. Als ik dat aangaf hoorde ik regelmatig dat veel mensen zoiets hadden meegemaakt en dat het mijn
keuze was dat ik er zo'n drama van maakte, ik had volgens hen ook door kunnen gaan met leven zoals andere mensen dat
deden. Of er werd gezegd dat het wel mee zal vallen wat er was gebeurd in mijn leven, dat ik het alleen maar zo erg beleefd
had. Ik had immers toch mijn hbo-studie afgerond...... Echt te erg voor woorden! Dat doet zo'n zeer. Vaak vinden hulpverleners
zichzelf belangrijker dan dat ze toegeven dat ze misschien mis hebben gezeten of dat ze er eerlijk voor uit komen dat ze me
gewoon niet kunnen behandelen. Maar ze bleven maar met me aanklooien, jaar in, jaar uit. En ik werd steeds kleiner. Want tja
de hulpverlener zou het wel weten toch...en bij iedereen werkt het toch en bij mij niet.... Vreselijk. Totdat ik m'n mond ging
houden (vanwege de uitputting en verwarring) en me ging gedragen zoals zij wilden dat ik me gedroeg. Dan word je een
product van de hulpverlening. Je eigen stem valt dan letterlijk stil.”
Naast psychologische hulp heeft een grote groep cliënten (67%) ook andere hulp en ondersteuning
gehad vanwege hun problemen. Vrijwel altijd hebben zij meerdere typen professionele hulp gekregen.
Dit betrof met name de huisarts (46%), alternatieve therapeuten (28%), het maatschappelijk werk
78
(26%) en in mindere mate de politie (18%), de fysiotherapeut (14%) en Stichting Wende (14%). Of
cliënten iets aan deze professionele hulp hebben gehad wisselt erg per cliënt. Waar voor de één de
maatschappelijk werker of politie zeer waardevol is geweest, heeft dat voor een ander niets gedaan.
Op z’n minst waarderen cliënten dat ze via één van de hulpverleners doorverwezen zijn naar Tebéyo.
“Niemand herkende huiselijk geweld in mijn verhaal. Alleen
de vervangende huisarts, die heeft me doorgestuurd naar
Margreet.”
“De haptotherapie heeft mijn bevroren gevoelens ontdooid in
een veilige omgeving. Ik ben meer mens geworden.”
“Ik heb overal iets aan gehad maar niets hielp me beter te
worden en weer te kunnen lopen. Uiteindelijk ben ik wel veel,
bijna alle, vertrouwen verloren in artsen en politie.”
“Het begon met politie, die zei: praat eens met je huisarts, die
zei: praat eens met steunpunt Huislijk geweld...enz enz. Het
balletje ging rollen, al was ik zelf nog vreselijk in de war over
mijn aandeel in de chaos.”
6.4
Verwachtingen, ervaringen en resultaten van de behandeling bij Tebéyo
Uit de vorige paragraaf is gebleken dat veel cliënten negatieve of ontmoedigende ervaringen hebben
met psychologen of andere hulpverleners. Voordat de resultaten van de behandeling worden
beschreven, kijken we daarom eerst naar de verwachtingen die cliënten van de behandelaar bij
Tebéyo hebben. Deze verwachtingen scheppen immers het kader waaraan de resultaten door de
cliënt gewogen worden.
Behandelaar maakt mij beter
16
Al mijn problemen worden opgelost
39
14
Ik word een heel ander mens
46
53
9
33
37
54
Hard aan mezelf werken
79
Veel over mezelf vertellen
79
14
7
18
3
Behandelaar luistert goed
65
26
9
Serieus genomen worden
65
26
9
Net als andere psychologen
21
Geen speciale verwachtingen
30
26
0%
10%
37
20%
Ja
Grafiek 6.2
49
30%
Beetje
40%
37
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nee
Verwachtingen van cliënten (in %) over de behandelaar bij Tebéyo, voorafgaand aan de
behandeling (n = 57)
Uit de antwoorden van de cliënten (zie grafiek 6.2) blijkt dat veel cliënten met name verwachten dat de
behandelaar goed luistert, dat deze de cliënt serieus neemt en veel over zichzelf laat vertellen en ook
dat de cliënt hard aan zichzelf moet werken. Bijna de helft van de cliënten (49%) verwacht dat de
behandelaar bij Tebéyo anders is dan andere psychologen en 37% heeft dan ook speciale
verwachtingen van deze behandelaar. Toch hebben de cliënten een voorzichtige verwachting wat
betreft de resultaten van de behandeling: 9% denkt een heel ander mens te worden en 14% dat alle
problemen opgelost worden. De verwachtingen worden echter ruimschoots waargemaakt (zie grafiek
6.3). 67% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond is van mening dat ze een heel ander
79
mens zijn geworden (ook 50% van de cliënten die voortijdig zijn gestopt meent dit) en 46% van de
cliënten die de behandeling hebben afgerond meent dat de problemen opgelost zijn (13% van de
cliënten die voortijdig zijn gestopt). Cliënten die nog in behandeling zijn scoren, zoals te verwachten is,
lager op deze antwoordcategorieën dan de cliënten die al gestopt zijn. Hoewel de percentages
83
zichtbaar van elkaar verschillen, verschillen zij statistisch gezien niet allemaal significant van elkaar.
63%
Kan beter voelen*
50%
Kan weer intiem zijn*
88%
13%
50%
Ervaart meer steun uit omgeving
63%
42%
88%
Sterker geworden
54%
75%
Gelukkiger en blijer*
25%
88%
38%
38%
Moet minder van zichzelf
67%
33%
75%
Ziet toekomst zonniger in
92%
54%
0%
Trauma's geaccepteerd en verwerkt
75%
8%
75%
Kent zichzelf beter*
96%
50%
50%
Heel ander mens geworden
67%
29%
13%
Problemen opgelost
46%
8%
0%
10%
Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)
96%
92%
42%
Kan beter grenzen aangeven*
Grafiek 6.3
96%
25%
20%
30%
40%
50%
Behandeling afgerond (n = 24)
60%
70%
80%
90%
100%
Nog in behandeling (n = 24)
Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘ja’ zegt op stellingen over de ervaren effecten
van de behandeling (n = 56). *groepen verschillen significant.
Uit grafiek 6.3 blijkt dat de deelnemende cliënten die voortijdig met de behandeling zijn gestopt, hier
toch veelal positieve effecten van ondervinden. Deze zijn (begrijpelijkerwijs) vaak sterker dan die van
cliënten die nog in behandeling zijn, maar niet zo sterk als van cliënten die de behandeling hebben
afgerond. Cliënten die de behandeling hebben afgerond ervaren met name dat zij beter kunnen
voelen, zichzelf beter kennen en dat zij sterker zijn geworden. Ook kunnen zij beter hun grenzen
aangeven, weer intiem zijn en in algemene zin zijn ze gelukkiger en blijer dan voor de behandeling en
zien zij de toekomst zonniger in. In de onderstaande quotes verwoorden de cliënten die aan de diepteinterviews hebben meegewerkt het resultaat van hun behandeling.
83
Vanwege de kleine omvang van het enquêtebestand kunnen ogenschijnlijke verschillen tussen groepen statistisch gezien
niet significant zijn, wat wil zeggen dat de kans groter dan de geaccepteerde 5% norm is dat het gevonden patroon door toeval
is ontstaan. De beschreven percentages van de groepen zijn inhoudelijk nog steeds relevant.
80
Vicky benoemt dat zij tot rust gekomen is, ze onder ogen ziet wat er gebeurd is en nu begrijpt waar haar zelfkritiek vandaan
komt. “Met de depressies: gaat een heel stuk beter, ik kan er beter naar kijken, ik kan het beter zien, zonder er helemaal in te
zitten. De paniek is nog moeilijk maar wel minder geworden. Ik heb nu angstpillen voor als het spannend word maar die slik ik
nooit want dat vind ik eng”. Het misbruik was altijd aanwezig, maar dat is nu heel anders: “Het is gewoon te dragen. Het is een
feit geworden. Het is een wereld van verschil dat ik therapie heb gehad. Het is een open onderwerp geworden. Ik ben nog
steeds mijn weg aan het vinden en kom nog steeds kamers tegen waarvan ik denk: huh? Het is zo complex. Er gebeurden zo
veel dingen: het beschermen, de schaamte, de afkeuring van mezelf en toch weer niet. Dat kun je niet alleen oplossen”.
Annika: “Ik heb het aan haar te danken dat ik niet voor gek
Irene: “De boosheid kwijtraken is de grootste opbrengst. Toen
verklaard ben”. Verder zegt Annika dat zij van de
de boosheid weg was kon ik me meer kwetsbaar laten zien.
behandelaar geleerd heeft “dat ik niet een hysterisch vrouw
Ik heb meer los kunnen laten, ik kan een beetje meer mee
ben maar helemaal in ordnung. Zij heeft mij geleerd mij niet
bewegen in plaats van er tegen in te gaan. Ik hoef geen gelijk
gek te laten maken, ze heeft mij geholpen recht te staan en
meer te krijgen, het schermen is minder, ik kan bij een ander
rechte pad te volgen, schema met opbouw, en op die weg
denken ‘ach het is zijn proces’”. De beiden ouders van Irene
blijven”. Annika benoemt dat zij een lange weg heeft afgelegd
zijn er niet meer. Zij heeft een zekere berusting gevonden:
en dat het fantastisch is als iemand zo lang met je meeloopt.
“de constatering dat er ooit iets is misgegaan en dat je daar
Al die andere dure organisaties kunnen wat haar betreft
een litteken aan over houdt, maar dat wil niet zeggen dat het
afgeschaft worden: geef iedereen deze behandelaar en het
nog pijn doet”.
komt goed.
Voor cliënten die voortijdig gestopt zijn met de behandeling gelden de ervaren baten minder of soms
helemaal niet. Eén cliënt stelt bijvoorbeeld: “Ik heb alles zelf moeten doen. Het was wel fijn om met
iemand te praten. Maar het heeft er niet toe bijgedragen dat het beter met mij ging”. De cliënten die
momenteel nog in behandeling zijn, zitten nog midden in een proces, maar kunnen wel vorderingen
benoemen.
Marianne: “Ten eerste denk ik dat ik mezelf beter ben gaan
snappen. Dat sektarische en dat misbruik en hoe die warboel
helemaal verweven zat.. Opkomen voor mezelf lukt beter,
grenzen aangeven lukt beter, ik heb meer eigenwaarde. Dat
er iemand is die je tijdelijk helpt je leven op orde te krijgen,
dat betekent alles voor me. Mijn vader is overleden en mijn
moeder is zelf labiel. Het contact met haar heb ik in feite al
afgebroken in de kindertijd. De kloof tussen mijn gevoel en
mijn hoofd is minder aan het worden, hopelijk kan ik deze
kloof nog meer verkleinen”.
Sigourney kreeg inzicht in het gedrag van zichzelf en dat van
haar ex. Ze heeft haar paniek rondom zwangeren
overwonnen. “Ik heb echt geleerd emoties te erkennen, niet
dicht te stoppen, niet geheim te houden, je moet er over
praten. Je moet je netwerk er bij betrekken, ik hoef het niet
alleen te doen, ik kan het met andere mensen delen. Ik ben
niet gek en alles wat ik zeg mag gewoon, alles kan. Er is echt
een verandering tussen toen ik binnenkwam en hoe ik nu
ben. Ik ben nu op weg om normale emoties te ontwikkelen.
Het gaat veel beter. Ik zit beter in mijn vel. Soms komen de
depri gedachten van ‘het leven hoeft niet meer’ langs maar ik
weet ze te bestrijden”.
Naeeda: “Als ik naar haar ga dan krijg ik een goed gevoel. Ik moet die klik hebben in mijn hoofd. Het effect is, dat als ik met
haar ga praten, me dat een opkikker geeft”. En: “Zij kan mij objectief beoordelen, omdat ze de situatie niet kent. Zij bevestigt
dat ik niet gek ben. Zij gaf haar visie er op, waarom het zo zat. Dat gaf me wel erkenning”.
Uit bovenstaande citaten komt al enigszins naar voren dat de kwaliteiten van de behandelaar bij
Praktijk Tebéyo een rol spelen bij de positieve beoordeling van de resultaten van de behandeling. Uit
grafiek 6.4 blijkt dat cliënten die de behandeling hebben afgesloten vrijwel over alle aspecten van de
behandelaar zeer positief zijn.
Jenny: “Ik kon mijn verhaal kwijt. Zij was aardig en rustig. Ik
Marianne: “Zij is menselijk, en daardoor betrokken. De andere
vond het fijn om met haar te praten. Het is goed dat er een
therapeuten vroeger, op één na, waren heel afstandelijk. Ik
luisterend oor is. En dat er iemand is die je gerust stelt. Zij
ervaar de behandeling als prettig, een opluchting. Ik voel me
kon je ook goed aankijken en luisteren. Ze valt je niet in de
gesteund en begrepen. Vooral het feit dat iemand je snapt”.
rede. Je kan haar ook bellen als je ergens mee zit. Ze is
vertrouwwekkend en stelt je op je gemak”.
Naeeda: “Ik was in de war. Ik begreep niet hoe ze me zo
Annika: “Vanaf het begin voelde ik mij helemaal goed
goed kon begrijpen. Zij bracht onder woorden wat ik zelf niet
ondersteund Ik vertel gewoon wat er gebeurd is, kan mijn hart
kon verwoorden”.
luchten en voel mij daardoor gesteund”.
Maarten: “Ze straalde empathie en vertrouwen uit. Ik had wel het idee dat ik haar alles kon vertellen. Ik vond haar
meelevendheid fijn, ik had er een ander gevoel bij. Na het eerste gesprek dacht ik meteen: dit zit goed. Dat ze direct begon
met dat hoofd-hart verhaal, dat ze me iets uit ging leggen, dat vond ik wel bijzonder. Ik kan me niet herinneringen dat die
andere psycholoog ooit iets uitlegde”.
81
Cliënten die nog in behandeling zijn, zijn bijna net zo positief. Cliënten die voortijdig gestopt zijn met
de behandeling kunnen verschillende aspecten van de behandelaar goed waarderen (zoals
betrouwbaar en ruimte geven om emoties te uiten), maar zij voelen zich minder begrepen of
gemotiveerd door de behandelaar. De cliënten die zijn geïnterviewd geven aan dat de behandelaar
kalmte en respect uitstraalt. Zij luistert goed en oordeelt niet, de cliënten voelen zich in goede handen.
50%
Geeft goede adviezen*
92%
71%
25%
Motiveert mij
75%
67%
88%
Gebruikt geen moeilijke woorden of voorbeelden
100%
83%
63%
Beschudigt en veroordeelt niet
92%
92%
75%
Is betrouwbaar
92%
83%
75%
Geeft ruimte om emoties te uiten
100%
92%
50%
Geeft ruimte voor eigen onderwerpen
92%
88%
63%
Warm mens
92%
88%
50%
Luistert goed
92%
92%
38%
Begrijpt mij goed
92%
71%
0%
Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)
Grafiek 6.4
10%
20%
30%
40%
50%
Behandeling afgerond (n = 24)
60%
70%
80%
90%
100%
Nog in behandeling (n = 24)
Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘helemaal mee eens’ zegt op stellingen over de
ervaren kenmerken van de behandelaar (n = 56). *groepen verschillen significant.
De behandelaar wekt ook vertrouwen door haar kennis, de heldere wijze waarop ze de situatie duidt
en het feit dat zij aangeeft dat cliënten op haar mogen leunen. Diverse cliënten noemen het feit dat zij
tussen de sessies door mogen bellen. Zij krijgen hiervan het gevoel dat zij bij de behandelaar terecht
kunnen als dat nodig is, ook al maken ze er geen gebruik van. Ook hebben cliënten het gevoel dat zij
zichzelf mogen zijn, dat zij geaccepteerd worden zoals ze zijn en niet zullen worden afgewezen. Mede
daardoor voelen cliënten zich serieus genomen als gesprekspartner.
Irene: “Ik voelde me heel erg gehoord door haar. Ik voelde
me veilig. Ik kon daar alles zeggen wat ik wilde zeggen. Ze
kon tegengas geven. Ik wist dat ze me iets duidelijk
probeerde te maken. Ze is snel to the point.”.
Annika: “Margreet vertelt niet wat je moet doen. Zij laat mij
zien wie ik ben, hoe ik doe. Zij geeft wel hulp maar laat jou
zelf lopen. Zij gaat niet voorschrijven. Bij Margreet ben jij altijd
vrij. Zij zorgt dat jij zelf verzint wat jij moet doen”.
82
Sigourney: “Ik weet nog dat ik daar ging. Elke week. Alleen maar huilen, huilen, huilen. Ik hoefde niet altijd te praten. Soms zei
ik niks. Soms kwamen er dingen uit. Zij zei dan: haal diep adem. Doe dit als het thuis niet gaat. Als er iets is kun je altijd bellen
en iets inspreken. Ze belde altijd terug. En als zij zich zorgen maakte dan belde ze uit zichzelf. Ze gaf aan: ik laat jou niet
vallen, ik ben er voor je, ik laat je niet in de steek. De hele week moest ik doorgaan en als ik dan daar kwam stortte ik in alsof ik
mezelf kon zijn. Alsof dat masker afging”. Sigourney vertelt dat zowel de huisarts als de behandelaar het verstandiger vonden
als ze anti-depressiva zou nemen. “Maar ik wilde er mee leren omgaan en niet met pillen onderdrukken. Margreet zei toen:
okee dat is goed. Dan gaan wij dat anders aan pakken. Ik voelde me echt gehoord”.
Ook voelen cliënten zich gerustgesteld door de kennis die de behandelaar heeft en het feit dat zij heel
goed lijkt te weten wat zij doet. Zij wijst cliënten op hun trucjes en overlevingsmechanismen en laat
hen zien waar ze staan of wat ze aan het doen zijn.
Marianne: “De laatste therapeut: als hij iets van het trauma
merkte bleef hij ervan weg, anders zou het veel te heftig zijn.
Maar zij zegt: ga maar zitten en laat maar toe want alleen dan
gaat die innerlijke kloof en die onrust weg”.
Vickey: “Ze is heel duidelijk en direct. Wat ze probeert te
doen is heel erg je te laten zien, je te laten kijken naar de
situatie zoals die is. Naar jou als persoon en naar wat je doet.
Ze prikt en lokt je uit de tent. Kijk hier zit je in je hoofd en daar
in je gevoel. Dit doet ze om je te laten landen in je gevoel, je
terug te laten komen in je gevoel. Ze kent heel goed alle
manoeuvres die iedereen uithaalt na wat er gebeurd is”.
Irene: “Zij was een kordate dame die precies wist waar ze het
over had en dat vond ik fijn. Eerdere hulpverleners dreunden
soms een lesje op en als ik kritische vragen stelde kreeg ik
smoezen waar ik zo doorheen prikte”.
Annika vertelt dat in de oude spreekkamer een poster of
flipover aan de muur hing met een schema, met trapsgewijze
stappen naar genezen. “Dit is de weg of het pad waar ik mij
aan vast probeer te houden. Steeds als de stress weer
toeslaat houd ik voor ogen dat ik rustig moet worden en terug
moet keren naar dat pad dat wij samen hebben voor mij
hebben uitgestippeld”.
Cliënten die de behandeling voortijdig gestopt zijn, zijn zoals verwacht een stuk minder positief over
de kwaliteiten van de behandelaar en zij hebben een hele andere ervaring dan de hierboven
beschreven cliënten. Blijkbaar is er veel van het succes van de behandeling en de waardering voor de
psycholoog gelegen in de chemie en interactie tussen cliënt en behandelaar. Zo is de geïnterviewde
Jenny door eerdere ervaringen huiverig voor de hulpverlening. Bij Praktijk Tebéyo voelt ze zich
begrepen maar heeft ze niet het gevoel dat de behandeling helpt: “Ik voelde me begrepen. Het is fijn
dat te weten dat er ook andere mensen zijn die dit hebben meegemaakt. Het kamertje was prettig, gaf
rust, zij praatte rustig. Mijn ervaring is dat ik mijn verhaal kwijt kon maar dat er geen oplossing
gevonden werd. Enige oplossing was diep inademen en diep uitadem en ga maar weer verder vrouw”.
Jenny heeft als kritiek op de behandeling dat ze bij Praktijk Tebéyo “niet aan technieken heeft
gewerkt”. Dat doet zij bij de psychologe waar ze inmiddels een nieuwe behandeling is gestart wel. Ook
andere cliënten vermelden in de enquête een slechte ervaring.
“Ik kan het mij niet goed meer herinneren, maar weet wel dat
het een slechte ervaring was. Details kan ik niet geven,
misschien verdrongen?? Ik zou niemand door verwijzen, en
was zelfs haar bestaan vergeten”.
“Ik wil er verder niet op ingaan, maar ik wil alleen zeggen dat
ik zeker niet positief ben. Verder hang ik nu op”.
“Zij reageerde geïrriteerd als ik mijn gevoelens probeerde te
benoemen als een stuk gekwetst innerlijk kind. Zij kon niets
met de terminologie die ik gebruikte en reageerde daar zeer
allergisch op (…). Ik voelde mij betutteld en absoluut niet
serieus genomen, terwijl ik op dat moment in een diepe crisis
verkeerde. Uiteindelijk zijn we in conflict uit elkaar gegaan.
Tijdens die sessie werd zij boos en beschuldigde mij ervan
dat ik op haar -de psychologen- stoel ging zitten. Ik ben kort
daarop ingestort en op advies van de huisarts aan de
antidepressiva gegaan vanwege ernstige verslechtering van
klachten. Ook ben ik kort daarop bij PsyQ in behandeling
gekomen waar mijn vertrouwen in de psychologie weer is
teruggekomen, ik mij met respect behandeld voelde, en
constructief aan mijn herstel heb kunnen werken”.
Los van de waardering van de behandelaar als persoon zijn de cliënten in de enquête en de
interviews ook gevraagd naar hun waardering voor de methoden en technieken die zijn gebruikt
tijdens de behandeling (zie grafiek 6.5). Hieruit blijkt dat de psycho-educatie (inzicht in wat het geweld
heeft gedaan) zeer wordt gewaardeerd door de cliënten die de behandeling hebben afgesloten. Ook
het anders leren denken en voelen, het contact met het gevoel krijgen en keuzes leren maken vanuit
gevoel wordt gewaardeerd. Cliënten die nog in behandeling zijn waarderen dit ook, maar nog met
minder overtuiging en cliënten die voortijdig gestopt zijn waarderen dit een stuk minder positief. In
83
vergelijking tot andere items wordt door alle cliënten de methode voor trauma’s aangaan en
verwerken en negatieve gedachten herkennen en ombuigen minder positief gewaardeerd.
25%
Accepteren dat je 'er mag zijn'*
67%
13%
25%
Niet meer op automatische piloot leven
75%
50%
25%
Meer/weer weten wie je bent
75%
46%
50%
Inzicht in wat geweld heeft gedaan*
92%
63%
0%
Trauma's aangegaan en verwerkt*
54%
8%
25%
In het 'hier en nu' leren leven*
63%
29%
25%
Negatieve gedachten leren herkennen en ombuigen
50%
29%
25%
Keuzes leren maken vanuit gevoel
79%
33%
38%
Anders leren denken en reageren
83%
46%
63%
Contact met gevoel gekregen*
79%
42%
0%
Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)
Grafiek 6.5
10%
20%
30%
40%
Behandeling afgerond (n = 24)
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nog in behandeling (n = 24)
Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘helemaal mee eens’ zegt op stellingen over de
meerwaarde van de methoden en technieken die in de behandeling zijn ingezet (n = 56).
*groepen verschillen significant.
In de praktijk zijn behandelaar en werkwijze vrijwel niet van elkaar te scheiden, omdat de één niet
zonder de ander kan. Uit de enquête (antwoorden op open vraag) en interviews is de volgende
typerende beschrijving geconstrueerd. De behandelaar is prettig, warm, vriendelijk, betrokken,
meelevend, rustig, empathisch, begripvol en menselijk. Ze is open en toegankelijk. Ze is “een
laagdrempelig persoon”, die er gewoon uit ziet, als een gewoon mens, volgens iemand “een frisse
verschijning” en volgens een ander “niet strak in pak of als iemand die zelf bij de psychiater zou
moeten komen”. Ze is geduldig en eerlijk en oordeelt niet. Tegelijkertijd is zij heel nuchter, geaard,
duidelijk, doortastend, direct, kordaat, eerlijk en soms streng. Zij is zowel empathisch als
confronterend. Zij heeft ook humor, hetgeen wat lucht brengt in de behandeling. In haar werkwijze laat
ze mensen in hun waarde, kan ze goed tussen de regels door luisteren en geeft ze mensen positieve
bekrachtiging. Ze legt zaken goed uit, en doet dit op een eenvoudige en beeldende wijze zodat
cliënten het zelf goed kunnen onthouden en na kunnen vertellen aan een ander. Ze geeft ook
84
(praktische) adviezen mee waar ze thuis, of zelfs een heel leven, iets aan hebben. De behandelaar
heeft geen ‘dubbele bodem’ (meerdere cliënten onderwerpen haar aan tests), ze werkt niet alleen
voor het geld of om lijstjes af te werken en geeft je het gevoel dat ze echt om je geeft. Een paar
cliënten met zeer ernstige problemen benoemen dat de behandelaar een lange adem heeft, hetgeen
zij als essentieel maar zeldzaam beschouwen.
Op een paar ontevreden cliënten na benoemen de cliënten dat zij zich bij haar veilig, vertrouwd en
gerespecteerd voelen. In de enquête vat een cliënt dit als volgt samen: “Wat ik als zeer prettig ervaar
is dat ze me echt ziet. Zij neemt kleine veranderingen in het proces waar (en benoemt deze) waarvan
ik mezelf vaak nog niet eens bewust van was. Bij haar krijg ik niet te kans om goed weer te spelen, ze
heeft je meteen door. Ik heb weinig woorden nodig, wat ik fijn vind omdat ik niet zo'n prater ben. Zij
laat zien dat ze vertrouwen heeft in mij, hoewel ik vaak geen vertrouwen heb in mezelf. Ze benoemt
niet alleen dat ze vertrouwen in me heeft, maar laat het ook zien doordat ze onvermoeid het proces
met me aan blijft gaan, ondanks mijn enorme weerstand. Ze is puur en eerlijk en zegt waar het op
staat. Ik weet daardoor wat ik aan haar heb. What you see is what you get!”.
Als gevraagd wordt naar negatieve ervaringen geven veel cliënten aan dat zij eigenlijk niets kunnen
noemen. In de gesprekken, en ook in de enquête bij de open vragen over de behandeling, worden
echter drie onderwerpen vaak genoemd. Het gaat om kenmerken van de behandeling die veel
gespreksstof doen opwaaien en we daarom hieronder apart bespreken.
Aarden, ademhalen en accepteren.
Onderdeel van de behandeling is het accepteren van gevoelens en hoe de situatie nu is. Cliënten
krijgen vaak de opdracht diep en goed adem te halen om zo hun verdriet en stress beter te kunnen
hanteren. Cliënten die heel onrustig zijn krijgen praktische oefeningen aangereikt om meer geaard te
raken. Veel cliënten zijn erg te spreken over de ademhalingsoefeningen, ook als ze daar in het begin
meewarig of vijandig tegen over staan.
Maarten: “Ook zei ze: vergeet niet te ademen. In die periode
was ik gestresst. Ik moest elke dag effe gaan zitten en een
paar minuten heel diep in en uit ademen. Onbegrijpelijk dat
zo iets simpels al verlichting geeft”. Gevraagd naar wat
Maarten met ‘verlichting’ bedoelt, geeft hij aan dat hij zich
daarna rustiger voelt, alsof het echt lichter is geworden. “Ik
vond het ook fijn dat ze zei: accepteer ook dat het ff minder
gaat op het moment, en dat het de komende maanden ook zo
al zijn. Dat heeft me wel rust gegeven”.
Vicky: “Het ging er om alles onder ogen te zien. Te zien wat er is. Je gevoel te laten zijn, of het nu pijnlijk is of verdriet is of
boosheid is, dat het okee is, dat het er mag zijn”.
Annika krijgt keer op keer te horen: niet vergeten te ademen.
Als ze stress ervaart dan kan ze het daarna beter aan. “Ze
gaf de tip om als ik me ongerust voelde te gaan
schoonmaken. Oh ik heb zoveel schoongemaakt! Ook moest
ik gaan zitten en rustig kopje thee gaan drinken, voeten op de
grond en ademen. Ik heb zoveel thee gedronken! Soms denk
ik, mijn god, waar zijn mijn jaren gebleven. Thee drinken en
ademen”.
Het gebruik van voorbeelden uit eigen of andermans leven.
In Praktijk Tebéyo worden door de behandelaar bewust veel voorbeelden uit het eigen leven of van
andere cliënten gebruikt. De meningen zijn daar heel verschillend over, van ronduit positief tot ronduit
negatief. In de diepte-interviews noemen de meeste respondenten dit uit zichzelf een van de meeste
kenmerkende aspecten van de behandeling. Voor sommigen leveren de voorbeelden herkenning op
en zij voelen zich daardoor gesteund, en ontlenen er hoop aan. Anderen ergeren zich vooral of weten
niet goed wat ze daar mee moeten. Cliënt Irene drijft deze kwestie op de spits maar de behandelaar
toont zich zeer stellig en niet bereid hierin te veranderen. Ook uit de antwoorden op de open vraag in
de enquête over dit onderwerp blijken de gemengde standpunten.
“Soms is het fijn als ze voorbeelden noemt van andere 'slachtoffers' in haar praktijk. Dan weet ik dat wat ik ervaar niet
abnormaal is. Maar ik merk wel bij mezelf dat dat nu, na een tijdje behandeling, soms tegenovergesteld bij me werkt. Dan wil ik
niet als onderdeel van een groep slachtoffers aangesproken worden maar als ik. En soms ben ik zelf zo uitgeput dat het me
niet of nauwelijks raakt wat nog veel andere mensen mee hebben gemaakt, dan wil ik alleen maar zelf beter worden”.
“Ze legt dingen eenvoudig uit, met voorbeelden ook uit haar
“Haar openheid en eerlijkheid waren voor mij erg
eigen leven of ervaring, dit maakt het heel persoonlijk”.
behulpzaam. Haar referenties aan eigen situaties minder”.
85
“Minder fijn vond ik soms het delen van haar eigen ervaringen
met familie/mannen. Kwam redelijk vaak terug en gaf gevoel
dat ze zelf ook nog niet alles voor elkaar had (maar hoeft ook
niet) en bij mij de neiging om haar advies te geven”.
“Ze zit niet in de stoel van de traditionele therapeut. Voor je
zit een mens, die ook haar eigen emoties toont en eigen
ervaringen deelt. Voor mij is dit een geweldige aanpak, en ik
durf zelfs te beweren na jaren alle hoeken van de psychische
hulpverlening te hebben gezien, de enige”.
Een confronterende wijze van communiceren.
Een derde onderwerp dat frequent terug komt is de confronterende aanpak die de behandelaar
hanteert. Cliënten waarderen haar open en eerlijke houding maar als deze gebruikt wordt om hen te
confronteren met hun eigen gedrag vinden ze dat wel pijnlijk of moeilijk. Toch zijn zij er naderhand
overwegend positief over.
Naeeda: “Soms voelde ik mij niet begrepen. Soms botste het
even. Maar achteraf is het dan weer gezakt. Je moet een kind
ook niet altijd aaien, dat begrijp ik nu ook wel. Persoonlijk is
het niet zo fijn om op dingen gewezen te worden. Je zoekt
sympathie na alles wat je hebt meegemaakt. Ik probeerde
meer goedkeuring van haar te krijgen. Dat confronterende is
soms onprettig. Maar zij is een wake up call. Dat kan alleen
maar helpen”.
Irene: “Ze kan de advocaat van de duivel zijn tot je helemaal
in het nauw bent gedreven en toe moet geven dat zij gelijk
heeft. Ze heeft zowel het empathische als het confronterende
in zich”.
Sigourney: “Ze was wel confronterend maar het heeft me wel
geholpen om niet in zelfmedelijden te zitten maar om er uit te
komen. Op bepaalde dingen die ik zeg of de schuld geef aan
mezelf zegt ze: jij kiest ervoor hoe je er mee omgaat”.
Vicky: “Zij was daar heel erg op aan het hameren, zij heeft
dat doorgezet. Dat nuchtere is wel een hele goede combi met
mij. Ik ben een dromer, plus eigenwijs. Ik had het wel nodig
dat iemand me aanpakte, maar ik moest er wel aan wennen.
Het was heel goed voor me”.
6.5
Waardering van de behandeling bij Praktijk Tebéyo
Met alle genoemde positieve punten en kanttekeningen die geplaatst kunnen worden bij de
behandelaar en de werkwijze bij Tebéyo, zijn de cliënten gevraagd om de bijdrage van verschillende
aspecten die van invloed zijn op het positieve resultaat van de behandeling te wegen door 100 punten
aan de 4 aspecten te verdelen (waarbij een aspect ook 0 punten mag krijgen). Hoewel er cliënten zijn
die dit resultaat voor 100% toewijzen aan de persoon van de behandelaar, middelt dit voor de drie
groepen cliënten min of meer uit (zie grafiek 6.6).
Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)
38%
Behandeling afgerond (n = 24)
34%
Nog in behandeling (n = 24)
10%
20%
29%
28%
39%
0%
Grafiek 6.6
24%
26%
26%
30%
40%
50%
10%
13%
25%
60%
70%
80%
Persoon van de behandelaar
Technieken en behandelmethode Tebeyo
Ikzelf en het feit dat ik actief aan mezelf werk
Omgeving of omstandigheden
10%
90%
100%
De gemiddelde bijdrage van vier factoren in het realiseren van de positieve effecten van
de behandeling volgens de cliënten van Praktijk Tebéyo. Zij mochten ieder 100 punten
verdelen over de vier factoren, waarbij een factor ook 0 of 100 kon scoren (n = 56).
86
Bijna 40% van het positieve resultaat wordt toegeschreven aan de persoon van de behandelaar,
ongeveer 50% wordt evenredig toegeschreven aan de methoden en technieken die gebruikt zijn en
aan de inzet van de cliënt zelf en de overige 10% aan externe factoren. In totaal wordt dus ongeveer
65% van het positieve resultaat van de behandeling toegeschreven aan de behandelaar en de
methoden en technieken die deze heeft ingezet. Als de behandeling is afgerond ontlenen sommige
cliënten ook jaren daarna nog steun aan de woorden van de behandelaar, blijkt uit de wijze waarop
cliënten de opbrengst van hun behandeling beschrijven.
Vicky: “Een hele fijne die ik nog steeds bij me heb: constant
Irene: “Ik ging altijd met iets naar huis dat ik mee kon nemen”.
koersen op ademen en kijken naar wat er aan de hand is, in
Irene zegt vaak tegen zichzelf: “Margreet zou gezegd
plaats van er helemaal ingaan. Dat kan je meenemen in het
hebben…”. Ze heeft zoveel aan haar adviezen gehad. Ze
dagelijkse leven, dat kan mee naar een gesprek op het werk
heeft veel met haar vriendin gedeeld en ook deze zegt nu
of naar de supermarkt” .
vaak: “Margreet zou gezegd hebben ....”.
Annika: “Zij is altijd mee. Als ik stress ervaar dan denk ik: ‘wat zou Margreet nu zeggen’. Zij zou zeggen: ‘nu ademen’. En dan
gaat het weer”. Annika heeft de behandelaar een keer gebeld toen er weer iets gebeurd was en zij in de stress schoot. Zij had
de therapeut nodig maar die kon niet meteen reageren. Toen is ze daarop gekomen: “Wat zou Margreet nu zeggen?” Nu helpt
ze zichzelf daarmee.
Resumerend kan gesteld worden dat er cliënten zijn die kritiek uiten op de behandeling die zij bij
Praktijk Tebéyo (hebben) ontvangen, maar dat zij overwegend (zeer) positief zijn. Bij de interviews is
één van de acht geïnterviewde cliënten (13%) voornamelijk ontevreden en in de enquête uiten drie
van de 57 cliënten (5%) duidelijk hun ongenoegen. Eerder is al opgemerkt dat het percentage
ontevreden cliënten in het totale cliëntenbestand van de afgelopen drie jaar hoger ligt dan onder de
cliënten die de enquête hebben ingevuld.
“Godzijdank ben ik iemand tegengekomen die haar heeft
“Elk consult was confronterend en tegelijkertijd kwam ik meer
aangeraden, was anders nog steeds de weg kwijt geweest en
'tot leven' in plaats van te blijven weglopen voor mezelf en
had mezelf daar dan nog steeds de schuld van gegeven. Ze
mijn gevoelens. Ik was gewend om met oogkleppen op door
doet haar bedrijfsnaam eer aan, ze ziet je. Uitgangspunt is
het leven te gaan en zij heeft me geholpen die kleppen stukje
niet dat er wat mis is met je maar dat je goed bent maar de
bij beetje weg te halen. Iedere dag probeer ik bewust te staan
weg kwijt bent, wat in de meeste gevallen ook zo is”.
in het leven en handelen. Ik zeg probeer want het is heel
gemakkelijk om (onbewust) weer het oude patroon te volgen.
“Ik vind het moeilijk te omschrijven wat Margreet voor mij
Want dat is veilig. Af en toe is er even angst, maar door de
gedaan heeft. Het is meer een gevoel wat niet in woorden te
middelen die ze me heeft aangereikt toen durf ik de angst te
vatten is. Het klinkt wellicht wat zwaar, maar Margreet heeft
confronteren, te accepteren en daarna kan ik met een gerust
mij het leven teruggegeven. Ik was volledig de weg kwijt,
hart verder”.
maar vooral mijzelf. Na 25 jaar ellende ben ik nog nooit zo
gelukkig geweest als nu”.
“Ze heeft me mijn leven teruggegeven... Het is alleen jammer dat het niet sneller kan, maar zo'n helingsproces duurt nu
eenmaal jaren, net als de mishandelingen....”
6%
5%
89%
Ja
Nee
Sommige wel, anderen niet
De (on)tevredenheid over de behandeling bij Praktijk Tebéyo
uit zich ook in het percentage cliënten dat slachtoffers van
huiselijk en/of seksueel geweld zou doorverwijzen voor een
behandeling bij Tebéyo. 6% van de cliënten zal andere
slachtoffers niet doorverwijzen, omdat zij de behandeling
(absoluut) niet hebben gewaardeerd en soms zelfs als
beschadigend beschrijven. Het overgrote deel van de cliënten
(89%) zou dat wel doen, omdat zij vinden dat ‘alle slachtoffers
een kans verdienen om hun leven weer terug te krijgen’. 5%
van de cliënten zou andere slachtoffers alleen verwijzen als
deze ook echt bereid zijn om hun problemen aan te gaan,
omdat een behandeling bij Praktijk Tebéyo confronterend en
uitdagend is en niet iedereen daar (al) aan toe is.
Figuur 6.1
Aantal cliënten dat andere slachtoffers zou
doorverwijzen voor een behandeling bij Praktijk Tebéyo (n = 65)
87
7.
Effect van de behandeling: kosten en baten gewogen
In het vorige hoofdstuk is beschreven hoe cliënten de behandeling bij Praktijk Tebéyo hebben ervaren
en wat dit hen heeft gebracht. In dit voorlaatste hoofdstuk worden de ervaren baten van de
behandeling nader bekeken, door heel concreet te beschrijven welke veranderingen aan de enquête
84
deelnemende cliënten rapporteren over de kwaliteit van hun leven . Er wordt beschreven of en welke
verbeteringen er gerapporteerd zijn over de relatie met kinderen, sociale steun uit de omgeving
krijgen, goed en gezond leven en de mate van psychische en emotionele problemen. Daarbij moet
meteen opgemerkt worden, dat op basis van de momentopname in de afgenomen enquête niet met
zekerheid gezegd kan worden dat een gerapporteerde verandering in de situatie van een cliënt in de
vijf jaar voor de behandeling en op het moment van afname, te danken of te wijten is aan de
behandeling bij Praktijk Tebéyo. Zo kan een cliënt in de periode voor de behandeling een moeizame
relatie hebben die inmiddels een fijne relatie is geworden, maar het kan ook zijn dat de moeizame
relatie beëindigd is en dat de cliënt een nieuwe relatie is aangegaan die wel fijn is. Ook al kunnen de
oorzaken van een verandering niet bepaald worden, de aanname is wel dat cliënten door de
behandeling zelfredzaam worden en goede keuzes leren maken. Als de cliënt er dan niet in slaagt om
bepaalde interne of externe factoren te veranderen, dan doet dit afbreuk aan zijn mate van kwaliteit
van leven.
Deze baten van de behandeling zetten we tegenover de investering die gedaan is (welke
geregistreerd is in de dossiers van Praktijk Tebéyo). Idealiter worden cliënten over langere tijd
gevolgd, zodat ook vastgesteld kan worden of de interventie van de psychologische behandeling op
lange termijn effect heeft. In deze studie is alleen gekeken naar hoe het nu met de (voormalige)
cliënten gaat, een volledige kosteneffectiviteitsanalyse kan dus niet gemaakt worden. Het is ook niet
mogelijk om de resultaten te vergelijken met andere behandelingen of behandelaars, omdat
benchmarkgegevens in de branche ontbreken. Omdat deze gegevens op termijn wellicht beschikbaar
komen, worden de bij Praktijk Tebéyo geboekte resultaten en gemaakte kosten gedetailleerd
beschreven.
7.1
Kosteneffectiviteit
Bij Praktijk Tebéyo hebben sinds de start van de praktijk 79 cliënten hun behandeling afgerond. De
kosteneffectiviteitsanalyse (zie figuur 7.1) laat zien dat 54% van de cliënten de behandeling goed af
heeft gesloten en dat 46% van de cliënten voortijdig uit onvrede of op advies van de behandelaar de
85 86
behandeling staakt
. Van de 54% van de cliënten die de behandeling goed heeft afgesloten, gaat
de
het volgens de behandelaar bij ruim 2/3 (39% van het totaal aantal cliënten) van de cliënten beter en
87
is de van kwaliteit van leven verbeterd . De overige cliënten (15% van het totaal) laten geen sterke
verbetering van klachten zien, of zijn er soms zelfs enigszins op achteruit gegaan.
84
In hoofdstuk 5 is gerapporteerd over de door de behandelaar van Praktijk Tebéyo geconstateerde verbetering in de
psychische gezondheid en kwaliteit van leven.
85
In de dossieranalyse werd eerder opgetekend dat 55% van de cliënten de behandeling goed heeft afgesloten (bestaande uit
de categorieën goed afgerond, loopt incidenteel door en om praktische redenen gestopt) en 45% de behandeling op eigen wens
of advies van de behandelaar gestopt heeft. De 1% verschil tussen de in dit hoofdstuk gerapporteerde 54% en 46% betreffen
afrondingsverschillen die geen effect hebben op de interpretatie van de uitkomsten van het onderzoek.
86
Dit wijkt niet buitengewoon af van reguliere schattingen omtrent drop-out rates, die rond de 35% liggen (zie paragraaf 2.4.4.).
87
In klinische studies wordt de term ‘verbeterd’ gebruikt als maat van vermindering van symptomen. Een cliënt is verbeterd als
de beginwaarde op een ernstschaal is gereduceerd met ten minste 50%. Er is geen consensus over welke ernstschaal of welke
indicator te gebruiken. Een alternatief voor de klinische effectmaat is de waardering van kwaliteit van leven uitgedrukt in de
waardering van de cliënt omtrent de gezondheidstoestand na de behandeling. Er zijn echter nog geen standaard of benchmark
voor deze effectmaat (Trimbos Instituut, 2013).
88
Interventie
Einde behandeling
Na 1 jaar of na 5 jaar?
39%
verbeterd
XX% blijvend
verbeterd
Behandeling bij
Praktijk Tebéyo
afgerond
79 cliënten
15%
niet verbeterd
XX% blijvend niet
verbeterd of relaps
46%
drop-out
Figuur 7.1
De kosteneffectiviteitsanalyse van de behandeling bij Praktijk Tebéyo naar gerealiseerde
verbetering van kwaliteit van leven (N = 79)
Wanneer het de kosteneffectiviteitsanalyse wordt gemaakt op basis van de gerapporteerde kwaliteit
88
van leven (een score van 4,5 of hoger op de verkorte MANSA) door de cliënten in de enquête die de
behandeling hebben afgesloten, dan komt er een positiever resultaat uit de kosteneffectiviteitsanalyse
(zie figuur 7.2). Dit komt omdat het percentage cliënten dat in de categorie drop-out valt, onder de
deelnemers aan de enquête aanzienlijk lager is. Wanneer alleen de verhouding tussen verbeterd en
niet-verbeterd wordt vergeleken tussen de waardering van kwaliteit van leven gerapporteerd door de
cliënt en de behandelaar, dan blijken deze nagenoeg gelijk te zijn: 63% van de cliënten rapporteert
een verbetering tegenover 61% ingeschat door de behandelaar. Wanneer niet de door de cliënt
gerapporteerde kwaliteit van leven als maat wordt genomen, maar de gerapporteerde ervaren
89
effecten van de behandeling, dan heeft 83% van de cliënten die de behandeling heeft afgesloten
een sterke verbetering geconstateerd.
Interventie
Einde behandeling
Na 1 jaar of na 5 jaar?
45%
verbeterd
XX% blijvend
verbeterd
Behandeling bij
Praktijk Tebéyo
afgerond
33 cliënten
27%
niet verbeterd
XX% blijvend niet
verbeterd of relaps
14%
drop-out
Figuur 7.2
De kosteneffectiviteitsanalyse van de behandeling gerapporteerd door cliënten naar
gerealiseerde verbetering van kwaliteit van leven (n = 33)
88
Er bestaat geen standaard om te bepalen wat een goede maat van kwaliteit van leven is, daarom is deze door de
onderzoekers zelf bepaald.
89
Gemeten aan de hand van 8 indicatoren gerapporteerd in tabel 6.3 (α = .705), te weten ‘kan beter voelen’, ‘ervaart meer
steun uit omgeving’, ‘sterker geworden’, ‘gelukkiger en blijer’, ‘moet minder van mezelf’, ‘trauma’s geaccepteerd en verwerkt’,
‘kent zichzelf beter’ en ‘heel ander mens geworden’, waarbij een score van 1,50 of hoger op de schaal van (0 = geen effect, 1 =
een beetje effect’ en 2 = volledig effect’) als een positief effect is gewaardeerd.
89
Wanneer gekeken wordt hoeveel de behandeling heeft gekost in de vorm van het aantal face-to-face
gesprekken en de totale kosten van de behandeling (zie tabel 7.1 die de gehele populatie van Tebéyo
betreft), dan blijkt dat de behandelingen waarin de cliënten verbeterd zijn gemiddeld 23 gesprekken
duren, 16 maanden doorlooptijd hebben en € 3.881 kosten. Dit is significant meer dan de gemiddeld
16 gesprekken, 9 maanden doorlooptijd en € 2.971 van de behandeling die voortijdig wordt beëindigd
(de drop-out groep). Verschillende cliënten die behandeling staken doen dit waarschijnlijk op het
‘breekpunt’ waar zij hun herstelproces niet langer aandurven of uit de weg kunnen gaan, veelal
stoppen zij niet al aan het begin van de behandeling. De behandelingen die regulier eindigen maar
niet tot verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënt leidt, verschilt qua kosten, aantal
gesprekken en doorlooptijd niet significant van de groep die verbeterd of uitgevallen is.
Tabel 7.1
Gemiddeld aan face-to-face gesprekken, doorlooptijd en kosten van de behandeling,
uitgesplitst naar resultaat (N = 79)
Gemiddeld aantal face-to-face gesprekken
Gemiddelde doorlooptijd van de behandeling
Gemiddelde kosten van de behandeling
Verbeterd
23
16
€ 3.881
Niet-verbeterd
19
12
€ 3.337
Drop-out
16
9
€ 2.971
Hoewel de resultaten niet te vergelijken zijn met andere behandelingen of behandelaars, kan wel
gesteld worden dat Praktijk Tebéyo erin slaagt om investering en baten goed te balanceren: de
grootste investering wordt gedaan in de groep die ook daadwerkelijk verbetert, terwijl in de drop-out
groep significant minder geïnvesteerd wordt. Nu is vastgesteld wat de kosten van de behandeling zijn,
wordt beschreven wat de baten zijn als opmaat naar de vraag of de kosten de baten waard zijn.
7.2
Kwaliteit van leven
Om de kwaliteit van leven van de cliënten in de enquête te meten zijn de gevalideerde vragen van het
MANSA instrument opgenomen (α = .876).
Leefsituatie
66%
Huidige relatie
60%
Persoonlijke veiligheid
57%
Woning
50%
Sociale relaties
47%
Financiele situatie
42%
Seksleven
42%
Psychische gezondheid
42%
Familie relaties
32%
Lichamelijke gezondheid
32%
Dagbesteding
32%
Leven als geheel
32%
0%
Grafiek 7.1
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Aantal cliënten dat ‘tevreden’ of ‘kan niet beter’ scoort op de MANSA items (n = 56)
Uit de waardering die cliënten aan de onderdelen van hun leven hebben gegeven, blijkt dat cliënten
het meest (of volledig) tevreden zijn, over hun leefsituatie (al dan niet alleenwonend), hun huidige
90
70%
relatie (al dan niet single) en hun persoonlijke veiligheid (zie grafiek 7.1). Over de algehele
tevredenheid met het leven, de dagbesteding, lichamelijke gezondheid en de relatie met de familie zijn
minder cliënten uitgesproken tevreden. Het aantal cliënten dat recent vervelende gebeurtenissen heeft
meegemaakt, of zich in een sociaal kwetsbare positie bevindt is gering. 13% van de cliënten heeft
geen goede vriend(in), 11% is in het afgelopen jaar slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld
geworden, 9% heeft de afgelopen week geen goede vriend(in) gesproken, 3% is het afgelopen jaar
slachtoffer van ander type geweld geworden en 2% van de cliënten is het afgelopen jaar beschuldigd
van het plegen van huiselijk en/of seksueel geweld of een ander delict.
Als de gemiddelde MANSA-scores vergeleken worden tussen groepen cliënten (zie tabel 7.2), dan
blijkt dat cliënten van wie de behandeling is afgerond de hoogste score aan hun leven geven, gevolgd
door cliënten die voortijdig met de behandeling zijn gestopt. Cliënten die nog in behandeling zijn
scoren een stuk lager. Cliënten uit de twee geconstateerde klassen in het cliëntenbestand van Praktijk
Tebéyo ontlopen elkaar niet veel qua score, waarbij de klasse die als kind slachtoffer is geworden van
(seksueel) geweld iets hoger scoort. Verschillen in het aantal recente vervelende gebeurtenissen zijn
er nagenoeg niet tussen deze groepen.
Tabel 7.2
Gemiddelde MANSA score (7-puntsschaal: 0 = kan niet slechter en 6 = kan niet beter)
uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 55)
Behandeling afgerond
Nog in behandeling
Behandeling voortijdig gestopt
Gemiddelde MANSA score
4,5
3,3
3,7
n
24
24
8
4,0
3,8
23
32
3,9
1.00 – 5.33
56
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene
Totaal
Range
7.3
Relatie met partner en kinderen
Vanwege de grote kans op de intergenerationele overdracht van problemen bij huiselijk en/of geweld,
is de kwaliteit van de relatie met kinderen en partner een belangrijke verborgen maatschappelijke
kostenpost. Uit de analyse blijkt dat vrijwel alle cliënten (n = 15) die een fijne relatie hadden in de vijf
jaar voor de behandeling, deze nu nog steeds heeft. Ook voor cliënten die (bewust) geen relatie
hadden (n = 7), is er weinig veranderd. In tabel 7.3 worden daarom alleen de twee groepen cliënten
getoond voor wie iets is veranderd in de status van de relatie.
Tabel 7.3
Verschuiven van status van de relatie met een partner in de vijf jaar voor de start van de
behandeling en nu (n = 35)
Ik heb een fijne
relatie
Ik had (vijf jaar
geleden) een
relatie, maar die
was niet op alle
vlakken fijn
Ik had (vijf jaar
geleden) een
relatie, maar die
wilde ik graag
beëindigen
n
11
%
46%
4
36%
Ik heb een
relatie, maar die
is niet op alle
vlakken fijn
N
%
5
21
Ik heb een
relatie, maar die
wil ik graag
beëindigen
n
%
0
0
0
91
Ik heb geen
vaste relatie en
dat wil ik ook
niet
n
%
3
13%
5
46%
Ik heb geen
vaste relatie, dat
lukt helaas niet
n
5
%
21%
2
18%
Bijna de helft van de cliënten die in de vijf jaar voor de start van de behandeling een relatie had die
niet op alle vlakken fijn was, heeft inmiddels een fijne relatie. Dit geldt voor ongeveer een derde van
de cliënten die indertijd een relatie hadden maar deze graag wilden beëindigen. Bijna de helft van
deze categorie kiest er inmiddels voor om bewust geen relatie te hebben. Hoewel van een partner
afstand gedaan kan worden, kan dit (bijna) niet van kinderen gebeuren. 32 cliënten (56%) hebben
kinderen. De relatie tussen ouder en kind is verbeterd in vergelijking tot de situatie in de vijf jaar voor
de behandeling, gemiddeld hebben nu 20% meer cliënten een positieve relatie met hun kind.
Tabel 7.4
Aantal cliënten dat een positieve relatie heeft met hun kind (n = 32), let op positief en
negatief gestelde items.
Voldoende aandacht geven (altijd)
Regels stellen en consequent hanteren (altijd)
Houden van en dit ook tonen (altijd)
Ongeduldig (nooit)
Slaan uit onmacht (nooit)
In de vijf jaar voor de
behandeling
n
%
2
6%
3
9%
15
47%
8
25%
24
75%
Nu op dit moment
n
12
6
20
12
31
%
38%
19%
63%
38%
97%
De scores op de vijf items zijn gemiddeld als maat voor de relatie tussen ouder en kind (α =.684).
Hieruit blijkt dat de (positieve) verandering in de relatie tussen kind en ouder ongeveer even groot is
tussen de cliënten die de behandeling hebben afgerond en degene die voortijdig zijn gestopt. De
gemiddelde positieve verandering van cliënten die voortijd gestopt zijn is het grootst (0,27 verschil op
een schaal van 1 tot 4). Cliënten die nog in behandeling zijn rapporteren een zeer geringe positieve
stijging in de relatie met hun kind. Opvallend is ook dat de relatieverbetering tussen cliënten die
slachtoffer zijn geworden van structureel huiselijk geweld als volwassene geringer is dan die van
cliënten die slachtoffer zijn geworden van (seksueel) geweld toen zij kind waren (0,09 versus 0,26).
Tabel 7.5
Gemiddelde positieve verandering in de relatie tussen ouder en kind (4-puntsschaal 1 =
nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n =
32)
Behandeling afgerond
Nog in behandeling
Behandeling voortijdig gestopt
Gemiddelde positieve
verandering
0.25
0.06
0.27
16
13
3
0.26
0.09
16
16
0.18
2.64
-.60 – 1.40
32
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene
Totaal
Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling
Range
N
7.4
Sociale steun
Slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld houden hun ervaringen vaak verborgen voor hun
sociale omgeving, omdat ze hier door hun traumatisering moeilijk of willen of kunnen praten. Sociale
steun en erkenning is echter een belangrijke menselijke behoefte en daarom is het bemoedigend om
te zien dat de sociale steun die (voormalige) cliënten van Praktijk Tebéyo ontvangen is toegenomen
(zie tabel 7.6).
92
Tabel 7.6
Aantal cliënten dat altijd sociale steun uit hun omgeving ervaart (n = 57)
Een leuke ervaring kunnen delen
Een vervelende ervaring kunnen delen
Familie en vrienden bezoeken
Familie en vrienden komen op bezoek
Steun bij pijn of verdriet
Hulp bij praktische karweitjes
Anderen komen voor steun of advies
Vertrouwelijk spreken met anderen
In de vijf jaar voor de
behandeling
n
%
12
21%
7
12%
4
7%
3
5%
5
9%
5
9%
7
12%
2
4%
Nu op dit moment
n
24
22
8
6
22
13
8
5
%
42%
39%
14%
11%
39%
23%
14%
9%
Cliënten kunnen meer leuke of vervelende ervaringen delen en meer mensen ontvangen steun bij pijn
of verdriet of wanneer er praktische karweitjes gedaan moeten worden. Het aantal mensen dat familie
en vrienden thuis bezoekt of ontvangt stijgt minder hard en ook het vertrouwelijk spreken over jezelf of
benaderd worden voor steun en advies. De sociale en emotionele steun is dus sterk toegenomen,
maar dit is enigszins in contrast met het feit dat de cliënten maar beperkt vertrouwelijk met anderen
spreken.
De scores op de acht items zijn gemiddeld als maat voor de sociale steun die een cliënt ontvangt (α
=.876). Hieruit blijkt dat alle cliënten er wat betreft sociale steun op vooruit zijn gegaan. Cliënten die
de behandeling hebben afgerond stijgen iets meer (0.83 op een schaal van 1 tot 4) dan cliënten die de
behandeling voortijdig zijn gestopt (0.70), terwijl cliënten die nog in behandeling zijn nog maar weinig
verbetering qua steun uit hun sociale omgeving ervaren. Ook cliënten die slachtoffers zijn van
structureel huiselijk geweld als volwassenen ervaren niet veel meer steun, wat vervelend is gezien het
feit dat zij zich vaak nog in (recent) onveilige situaties verkeren en juist sociale steun nodig hebben
maar dit wellicht niet durven te vragen.
Tabel 7.7
Gemiddelde positieve verandering in de sociale steun uit de omgeving (4-puntsschaal 1
= nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n
= 57)
Behandeling afgerond
Nog in behandeling
Behandeling voortijdig gestopt
Gemiddelde positieve
verandering
0.83
0.40
0.70
24
25
8
0.85
0.48
23
33
0.62
2.17
-1.50 – 2.75
57
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene
Totaal
Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling
Range
N
7.5
Goed en gezond leven
Een van de doelen van de behandeling bij Praktijk Tebéyo is het vergroten van de zelfredzaamheid
van cliënten vergroten, oftewel het maken van gezonde keuzes en gezond leven. Uit tabel 7.8 blijkt
dat meer cliënten gezonde keuzes maken wat betreft alcohol- en drugsgebruik, gezond eten en roken.
Ook zijn er minder cliënten die medicijnen gebruiken en zijn er ook meer cliënten minder vaak ziek.
Deze positieve tendens is echter niet zichtbaar als het gaat over gezond bewegen of sporten en de
afhankelijkheid van uitkeringen. De afhankelijkheid van een uitkering is iets toegenomen, maar daar
staat tegenover dat het gevoel altijd financieel onafhankelijk te zijn sterker is toegenomen. Wellicht
voelen een aantal cliënten het hebben van een uitkering als meer financiële onafhankelijkheid, dan
wanneer zij steun van een (ex-)partner of ouders ontvangen.
93
Tabel 7.8
Aantal cliënten dat altijd goed en gezond leeft (n = 57), let op positief en negatief gestelde
items.
Door arts voorgeschreven medicijngebruik (nooit)
Overmatig alcohol of drugsgebruik (nooit)
Gezond eten (altijd)
Veel gokken (nooit)
Roken (nooit)
Sporten (altijd)
Norm gezond bewegen (altijd)
Vaker dan 3 maal per jaar kort ziek (nooit)
Vaker dan maand per jaar aaneengesloten ziek (nooit)
Vage klachten (nooit)
Gaat naar werk/school/dagbesteding (altijd)
Heeft goede opleiding (altijd)
Heeft goede baan (altijd)
Kan kopen wat nodig is (altijd)
Financieel onafhankelijk (altijd)
Uitkering (nooit)
Schulden (nooit)
In de vijf jaar voor de
behandeling
n
%
31
54%
39
68%
10
18%
52
91%
29
51%
10
18%
17
30%
20
35%
39
68%
3
5%
30
53%
33
58%
20
35%
23
40%
21
37%
40
70%
35
61%
Nu op dit moment
n
36
49
17
53
39
8
19
26
43
7
34
32
19
23
28
37
38
%
63%
86%
30%
93%
68%
14%
33%
46%
75%
12%
60%
56%
33%
40%
49%
65%
67%
De scores op de items ´eet je gezond´, ´doe je aan sport´, ´norm gezond bewegen´, ´gaat naar
werk/school/dagbesteding’, ‘goede opleiding’, ‘goede baan’, ‘kan kopen wat nodig is’ en ‘financieel
90
onafhankelijk’, zijn samengenomen als maat voor goed en gezond leven (α =.782 ). In tabel 7.9 valt
als eerste op dat cliënten die de behandeling voortijdig zijn gestopt achteruit zijn gegaan in de mate
van goed en gezond leven (-.05 op een schaal van 1 tot 4). Cliënten die de behandeling hebben
afgerond zijn er meer op vooruit gegaan, dan cliënten die nog onder behandeling zijn.
Tabel 7.9
Gemiddelde positieve verandering in de mate van goed en gezond leven (4-puntsschaal 1
= nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n
= 57)
Behandeling afgerond
Nog in behandeling
Behandeling voortijdig gestopt
Gemiddelde positieve
verandering
0.34
0.02
-0.05
24
25
8
0.11
0.13
23
33
0.14
2.77
-1.13 – 1.63
57
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene
Totaal
Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling
Range
N
7.6
Emotionele en psychische problemen
Als laatste onderwerp omtrent de baten van de behandeling staan we stil bij de emotionele en
psychische problemen waar de cliënten die hulp zoeken bij Praktijk Tebéyo mee kampen. Uit tabel
7.10 blijkt dat deze problemen zich vooral intern openbaren bij cliënten. Zelden veroorzaken cliënten
problemen in de maatschappij door middel van overlast of criminaliteit. Wel kunnen sommige zich
afreageren door middel van het kapot maken van voorwerpen of nog minder vaak door middel van
zelfverwonding. Fysiek afreageren op naasten komt voor, maar minder vaak. Minder cliënten vertonen
90
Voor de reeks items ‘nu op dit moment’ was de α .587, wat aangeeft dat de schaal voor die reeks niet goed het concept goed
en gezond leven meet. Om de vergelijkbaarheid met de situatie in de vijf jaar voor de behandeling te bewaren, is de schaal toch
gebruikt.
94
nu dit gedrag in vergelijking tot de vijf jaar voordat zij in behandeling gingen. De emotionele en
psychische problemen van cliënten openbaren zich voornamelijk in het innerlijk van de cliënt, er zijn
maar weinig cliënten die nooit problemen ervaren met onzekerheid, neerslachtigheid/depressiviteit,
hun identiteit, negatieve gedachten of slecht slapen. De problemen treden op dit moment bij minder
cliënten op, maar het blijft een relatief kleine groep cliënten die geen last heeft van deze problemen.
Tabel 7.10
Aantal cliënten dat nooit emotionele of psychische problemen ervaart (n = 56)
Nooit boosheid/woede
Nooit neerslachtigheid/depressiviteit
Nooit overspannenheid
Nooit onzekerheid
Nooit nachtmerries
Nooit paniekgevoelens/angst
Noot problemen met intimiteit/seksualiteit
Nooit slecht slapen
Nooit negatieve gedachten
Nooit problemen met identiteit
Nooit afreageren op voorwerpen
Nooit fysiek afreageren op naasten
Nooit zelfverwonding
Nooit ruzie zoeken op straat/uitgaansleven
Nooit kleine criminaliteit
Nooit ernstige criminaliteit
Nooit buurtoverlast
In de vijf jaar voor de
behandeling
N
%
5
9%
2
4%
7
13%
1
2%
9
16%
7
13%
8
14%
3
5%
3
5%
3
5%
34
61%
47
84%
43
77%
47
84%
52
93%
54
96%
55
98%
Nu op dit moment
n
7
12
17
5
15
12
21
10
10
14
48
53
50
54
56
56
56
%
13%
21%
30%
9%
27%
23%
38%
18%
18%
25%
86%
95%
89%
96%
100%
100%
100%
Met uitzondering van de items ´problemen met intimiteit/seksualiteit´, ´fysiek afreageren op naasten´,
´ruzie zoeken op straat/uitgaansleven´, ´kleine criminaliteit, ‘ernstige criminaliteit’ en ‘buurtoverlast’, is
een gemiddelde score voor de emotionele en psychische problematiek berekend (α =.856).
Tabel 7.11
Gemiddelde positieve verandering in de mate van afwezigheid van emotionele en
psychische problemen (4-puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van
de behandeling en klasse van cliënten (n = 56)
Behandeling afgerond
Nog in behandeling
Behandeling voortijdig gestopt
Gemiddelde positieve
verandering
0.97
0.55
0.81
24
24
8
0.71
0.80
23
32
0.77
2.34
-.45 – 2.09
56
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene
Totaal
Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling
Range
N
Op basis van de vergelijking tussen de gemiddelde score nu en de problemen in de periode voor de
start van de behandeling, blijkt dat cliënten die de behandeling goed hebben afgerond er het meeste
op vooruit zijn gegaan (0.91 op een schaal van 1 tot 4). Maar ook cliënten die de behandeling
voortijdig hebben afgerond stijgen aanzienlijk (0.81). Cliënten die nog in behandeling zijn ervaren ook
minder problemen, maar zij hebben nog een weg te gaan. Ook blijkt dat slachtoffers die als
volwassene slachtoffers zijn geworden van structureel huiselijk geweld meer positieve verandering
omtrent hun klachten ervaren, dan cliënten die als kind slachtoffers zijn geworden van (seksueel)
geweld. Een mogelijke verklaring hiervoor is de structurele ontwrichting in hun nog ontwikkelende
psychische gezondheid door het beleefde trauma.
95
7.7
De kosten en baten gewogen
De gemiddelde kosten voor de behandeling van cliënten zijn het hoogst voor de groep die de
behandeling goed heeft afgerond (€ 3.881), gevolgd door de groep cliënten die nog in behandeling is
(€ 3.337) en de laagste (maar relatief hoge) kosten worden gemaakt voor de groep cliënten die
voortijdig de behandeling stopt (€ 2.971). Wanneer deze kosten worden afgezet tegen de baten van
de behandeling, dan blijkt dat de investering in de groep cliënten die de behandeling goed afrondt zijn
vruchten afwerpt. Zij scoren over de gehele linie hoog of als hoogste waar het de positieve
verandering op probleemgebieden betreft, weliswaar vaak nauw gevolgd door de cliënten die
voortijdig de behandeling hebben gestopt. Alleen waar het goed en gezond leven betreft scoort de
groep drop-outs echt lager, zij laten zelfs een verslechtering zien. De groep die nog in behandeling is
laat over de gehele linie nog de minste vooruitgang zien, maar zij zitten natuurlijk ook middenin hun
behandeling waarvan bekend is dat deze intensief is en het leven van de cliënt flink op de kop kan
zetten (zie hoofdstuk 4).
Tabel 7.12
Gemiddelde positieve verandering in de maatschappelijke baten van de behandeling (4puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse
van cliënten
Goed en gezond
leven
Relatie met
kinderen
Sociale steun
0.25
0.06
0.27
Afwezigheid
emotionele/
psychische
problemen
0.97
0.55
0.81
Behandeling afgerond (€ 3.881)
Nog in behandeling (€ 3.337)
Behandeling voortijdig gestopt (€ 2.971)
0.34
0.02
-0.05
Slachtoffer (seksueel) geweld als kind
Slachtoffer structureel huiselijk geweld
als volwassene
0.11
0.13
0.26
0.09
0.71
0.80
0.85
0.42
Totaal
Gemiddelde score in vijf jaar voor
behandeling
Range
0.14
2.77
0.18
2.64
0.77
2.34
0.62
2.17
-1.13 – 1.63
-.60 – 1.40
-.45 – 2.09
-1.50 – 2.75
0.83
0.40
0.70
Slachtoffers van (seksueel) geweld in de kindertijd laten meer herstel zien waar het sociale steun en
de relatie met kinderen betreft, maar cliënten die slachtoffer zijn geworden van (structureel) huiselijk
geweld als volwassene laten meer progressie zien op het gebied van hun emotionele en psychische
problemen. Er kan dus niet gesteld worden dat één van deze groepen meer baat heeft bij de
behandeling, maar het is interessant om te zien dat er verschillen zijn in de zelf-gerapporteerde
maatschappelijke baten van de cliënten.
Wanneer we deze maatschappelijke baten nader bekijken, in de vorm van de positieve resultaten op
de vier probleemgebieden, dan blijkt dat de grootste winst is geboekt op de schaal van (afwezigheid
van) psychische en emotionele problemen (0.77), gevolgd door sociale steun (0.62). Op deze
probleemgebieden scoorden cliënten in de vijf jaar voorafgaand aan de start van de therapie bij
Praktijk Tebéyo het laagst. Dat wil zeggen dat zij meer problemen op deze twee gebieden hadden,
dan waar het de relatie met hun kinderen en hun vermogen om goed en gezond te leven betreft. De
winst die op deze laatste twee probleemgebieden is geboekt, is beperkt (0.14 – 0.18), maar dit
verschil vereffent zich wanneer de totale verandering wordt opgeteld bij de gemiddelde score
voorafgaand aan de start van de behandeling. Dan blijkt dat de cliënten van Praktijk Tebéyo zijn
opgeschoven van categorie 2 ‘soms’ richting categorie 3 ‘vaak’. Gemiddeld scoren zij het hoogst op
de afwezigheid van psychische en emotionele problemen (3.11), gevolgd door goed en gezond leven
(2.93), relatie met kinderen (2.82) en tot slot sociale steun (2.79).
96
7.8
De baten nader gespecificeerd
Niet alle cliënten zijn er (evenveel) op vooruitgegaan tijdens of na de behandeling, dat blijkt uit de
negatieve verandering in de rij ‘range’ van tabel 7.12 (en de vergelijkbare tabellen in eerdere
paragrafen). Elke cliënt heeft een eigen verhaal en in een enquête is het niet mogelijk om deze
persoonlijke verhalen op te tekenen, maar het is mogelijk om voor te stellen dat een cliënt er tijdens
de therapie voor kiest om de banden met de familie te verbreken en dat dit consequenties heeft voor
het wegvallen van sociale steun. Of dat het inzicht in persoonlijke copingstrategieën resulteert in de
keuze om niet langer alles op zij te zetten voor een carrière en (tijdelijk) een baan onder het eigen
niveau aan te nemen, dan valt een stukje uit goed en gezond kunnen leven weg doordat er minder
financiële ruimte is.
Over het algemeen zijn de cliënten van Praktijk Tebéyo vooruitgegaan in hun kwaliteit van leven en
zijn de maatschappelijke baten van de behandeling onder andere gelegen in het feit dat zij (nog) beter
met hun kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken
alsmede de betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg bij de opvoeding. Ook zullen zij meer participeren in
het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of afhankelijkheid van
uitkeringen. Het is met de gegevens in dit onderzoek niet mogelijk om deze maatschappelijke baten
uit te drukken in geld en tegenover de kosten van de behandeling te zetten, laat staan om dit voor de
gehele cliëntengroep te doen. Om een indicatie te geven van de impact van de behandeling (welke tot
91
op heden gemiddeld € 3.222 heeft gekost, met een maximum van € 14.577 ) op het leven van de
cliënt, worden in tabel 7.13 de maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling
tegenover de afgenomen maatschappelijke zorgkosten dan wel toegenomen maatschappelijke baten
gezet zoals deze opgetekend (maar niet stelselmatig uitgevraagd) zijn in enkele diepte-interviews.
Tabel 7.13
Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling versus de afgenomen
maatschappelijke zorgkosten en toegenomen maatschappelijke baten na afloop van de
behandeling (een selectie uit de diepte-interviews).
Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de
behandeling
Naeeda




Vicky

Zorg- en medicijngebruik voor allerlei fysieke
klachten (angst, paniek, flauwvallen, een
overactieve blaas, schouders en nek die
helemaal vast zitten, pijnlijke gewrichten in de
benen, verouderingsacne als gevolg van stress)
Veel doktersbezoek, onder andere de uroloog,
dermatoloog en fysiotherapeut (“ik ben altijd wel
een beetje ziek”: altijd hoofdpijn, veel maagpijn,
vaak overgeven en ’s nachts 4 tot 8 keer naar het
toilet)
Medische behandelingen slaan vaak niet aan en
medicijnen helpen niet (er wordt veel paracetamol
geslikt voor pijnen en antidepressiva voor
psychische klachten), spierspanning wordt niet
minder door massage en de klachten worden
chronisch
Het is moeizaam om de scriptie voor de HBOstudie af te ronden. Het lukt niet om de
concentratie niet opbrengen en het proces start
steeds opnieuw vanuit een andere invalshoek.
Zij heeft sinds haar tienerjaren vier maal hulp van
een psycholoog gehad: rond haar 15de, rond
haar 19de (toen ze uit het werkproces viel en een
eetstoornis ontwikkelde) en toen zij midden
twintig was. Uiteindelijk komt ze na een klinische
opname bij Praktijk Tebéyo terecht.
91
Afgenomen maatschappelijke zorgkosten en
toegenomen maatschappelijke baten



Client maakt nog steeds veel gebruik van de zorg
(accupunctuur, medicijnen blaas, antidepressiva)
maar een stuk minder dan voorheen. Ook slikt zij
beduidend minder paracetamol. Zij voelt veel
meer rust in haar lichaam.
Er wordt met rust en overtuiging met een nieuw
scriptieonderwerp gestart en nu loopt het
afstudeerproces zonder problemen.
Ze weet dat zij nog een keer aan de slag moet
met haar problemen met relaties, maar
functioneert nu goed in het dagelijks leven.
Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP,
10%-20% aan de hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald.
97
Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de
behandeling
Annika


Irene

In het gezin is naar schatting alleen al voor de
kinderen contact met zo’n 10-12 hulpverlenende
instanties (o.a. Jeugdzorg, de Jutters, het AMK,
de kinderbescherming, professionals van twee
mediation trajecten, het schoolmaatschappelijk
werk en de advocatuur).
Annika wist niet meer hoe ze het had en
verkeerde constant in paniek, kon alleen maar
huilen, viel tientallen kilo’s af. Ze was niet in staat
om te werken en had een aantal jaar geen
inkomen.
Eerdere psychologische behandelingen
gedurende 11 jaar waar de oorzaak van het
psychische probleem (het trauma) nooit is
behandeld en verwerkt.
Afgenomen maatschappelijke zorgkosten en
toegenomen maatschappelijke baten

Door de behandeling bij Praktijk Tebéyo is Annika
tot rust gekomen, heeft zij de hulp van genoemde
organisaties afgebouwd en werkt zij nu full time.

Irene heeft nog wel last van angsten en paniek en
het is niet gelukt geheel van de anti-depressiva af
te komen: die slikt zij nu in een
onderhoudsdosering.
Uit deze persoonlijke geschiedenissen wordt duidelijk dat niet alle problemen (en daarmee
maatschappelijke kosten) van de cliënten worden opgelost, maar dat de zelfredzaamheid van cliënten
is toegenomen en de betrokkenheid van professionals is afgenomen. Daarmee dalen de
maatschappelijke kosten (bv. minder medicijngebruik of minder betrokken jeugdinstanties) en stijgen
de maatschappelijke baten (bv. fulltime deelname aan het arbeidsproces). Ongeacht de waarde
uitgedrukt in kosten van de behandeling, is de waarde zeer groot als deze uitgedrukt wordt in de hoop
op een goed en stabiel leven en de ervaring om zonder angst of problemen deel te nemen aan de
maatschappij. Hoewel we er geen prijskaartje op kunnen plakken lijkt het voor de hand te liggen dat
minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijkheid van hulpverleningsinstanties en uitkeringen
de maatschappij veel besparing oplevert. Wanneer 39% van de cliënten (blijvend) verbeterd, is dit een
grote winst voor de maatschappij.
7.9
De kosten en baten vergeleken
Ondanks een uitgebreide zoektocht in literatuur en kenniscentra als GGZ Nederland, het Trimbos
Instituut en Centrum ’45, is het niet mogelijk gebleken om cijfers betreffende de kosten en baten van
een traumabehandeling aan een vergelijkbare doelgroep te vinden, welke als benchmark voor de
resultaten van Praktijk Tebéyo kunnen dienen. Waar mogelijk zijn de onderzoeksresultaten in de tekst
tegenover algemene cijfers over de kosten en baten van behandelingen in de GGZ gezet. Het is
uiteraard te prefereren om een vergelijkbare doelgroep en traumabehandeling te gebruiken als
benchmark. Wellicht is dat in toekomst mogelijk.
98
8.
Samenvatting en conclusie
In dit hoofdstuk presenteren we de conclusies in antwoord op de hoofdvraag: Wat is de toegevoegde
waarde van de behandelmethode en het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische
praktijk Tebéyo voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden?
Voorafgaand vatten we op hoofdlijnen de resultaten van de diverse deelonderzoeken samen. We
hebben niet de intentie daarin uitputtend te zijn: het materiaal is te rijk voor een samenvatting die de
gehele inhoud weergeeft. De hoofdstukken zijn goed als zelfstandige stukken te lezen en andere
delen kunnen worden overgeslagen door de lezer die met name geïnteresseerd is in een specifiek
onderdeel.
8.1
Wat is een goede behandelmethode voor de doelgroep?
Uit de literatuur blijkt dat slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld vaak ernstige en complexe
problemen ervaren, zowel van psychische als lichamelijke aard, als ook problemen in het
maatschappelijk functioneren. De kwaliteit van leven laat te wensen over en de (trauma)problematiek
is niet eenvoudig te behandelen. Er zijn geen specifiek op deze doelgroep gerichte behandelrichtlijnen
en er is geen georganiseerd verband/structuur van psychologische hulpverlening voor deze
doelgroep. Voor de behandeling van trauma-gerelateerde klachten van slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld, is de richtlijn Angststoornissen het meest van toepassing gezien de klachten
waarvoor zij psychologische hulp zoeken. Een specifieke richtlijn voor de psychologische behandeling
van getraumatiseerde slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld ontbreekt. Dit betekent dat het
voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld niet eenvoudig is een hulpverlener met expertise op
dit terrein te vinden. Zij zoeken vaak hulp omdat zij kampen met angst- of stemmingsklachten, of
omdat zij vast lopen in het gewone leven. Als cliënten zich met hun problemen wenden tot
zorgverleners zoals huisartsen, fysiotherapeuten of maatschappelijk werkers, komen de
onderliggende geweldservaringen meestal niet aan de orde. De zorgverlener mist de signalen en de
cliënt maakt er geen melding van, vanwege gevoelens van schuld en schaamte of omdat de cliënt zelf
het verband tussen de geweldservaringen en de huidige problematiek niet ziet.
Ook bij de start van een psychologische hulpverleningstraject in de GGZ wordt de onderliggende
problematiek niet altijd onderkend door de hulpverlener en ook door de cliënt zelf doorgaans niet
benoemd. Als naar boven komt dat de klachten van de cliënt zijn veroorzaakt door ervaringen van
huiselijk of seksueel geweld, weet niet iedere behandelaar hoe deze problemen het best te
behandelen. Sommige slachtoffers hebben al veel vormen van hulpverlening doorlopen voordat zij bij
een therapeut terecht komen die hen daadwerkelijk kan helpen met de oorzaak (en niet alleen de
symptomen) van hun problemen. In het algemeen rijst uit de literatuur het beeld dat er beslist vele
kundige psychologische behandelaren zijn maar dat deze relatief gering in aantal zijn en niet op een
voor cliënten toegankelijke wijze georganiseerd zijn. Dit betekent dat het voor de doelgroep moeilijk is
hen te vinden. Als een cliënt de toegang tot passende hulpverlening vindt, is het nog niet gezegd dat
er een klik is tussen cliënt en behandelaar. Juist voor deze doelgroep is de vertrouwensband met de
behandelaar essentieel en het kost tijd voordat de cliënt de behandelaar echt zal vertrouwen en aan
traumaverwerking toe kan komen.
In de behandeling van de doelgroep wordt dan ook een gefaseerde behandeling voorgeschreven,
waarin gebruik wordt gemaakt van evidence based methodieken als traumagerichte cognitieve
gedragstherapie en schrijftherapie, en vaak wordt aanvullend ook EMDR ingezet. De fasering is erop
gericht om eerst stabiliteit bij de cliënt te brengen, veelal door het geven van psycho-educatie. Pas in
de tweede fase, als de chronische en geautomatiseerde stressreactie van de cliënt is afgenomen,
start de traumabehandeling. Traumaverwerking vindt alleen plaats als het stressniveau tijdens de
99
verwerking niet te hoog is en de cliënt de herinnering aan de ervaring(en) niet vermijdt, de emoties
kan verdragen en de ervaring kan evalueren door te leren van de ervaringen. Pas dan gaat de
therapie de laatste fase in, die van de integratie van nieuwe denk- en handelingskaders waarbij de
cliënt accepteert dat de ervaring in het verleden ligt en dat hij zichzelf, zijn stressniveau en emoties op
een gezonde manier onder controle kan houden.
Welke psycholoog passende hulp kan geven aan een cliënt, of welke behandeling passend is,
verschilt per persoon en diens hulpvraag en omstandigheden. Ervaringsdeskundigen Hilbrand en
Meeuwsen verwoorden het heel pakkend in de boeken die zij over hun geweldsverleden en tocht door
hulpverleningsland hebben gemaakt. “Welk soort therapie is de juiste keuze? Ik denk dat het antwoord
op de vraag alleen gevonden kan worden door degene die de therapie moet doormaken. … Een
therapeut is niet meer dan een ‘ingehuurde hulp’, de expert over het trauma en de heling ervan is de
overlever zelf. … Afhankelijk van wie jij bent en hoe jouw ervaringen waren, kunnen de therapieën
precies de juiste keuze zijn of hartstikke mis.” (Meeuwsen, 2013). Ongeacht de keuze voor therapie of
therapeut: elke cliënt heeft een behandelaar nodig die luistert. “Luisteren. Heel eenvoudig iemand zijn
verhaal laten doen. Zonder er op in te breken met je eigen verhaal. Zonder afbreuk te doen aan wat
iemand voelt. Zonder jezelf met ongevraagde adviezen op te dringen. … Niet al van te voren iemand
een etiketje opplakken, omdat je ergens iets gelezen hebt wat er op lijkt.” (Hilbrand, 2013).
8.2
Welk aanbod van psychologische zorg is er voor de doelgroep in de regio Haaglanden?
Uit de analyse van de verwijskanalen voor slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld, blijkt dat
de plek waar de cliënt uiteindelijk psychologische zorg ontvangt grotendeels bepaald wordt door de
instantie die signaleert dat doorverwijzing nodig is. Er is vaak sprake van willekeur waar medewerkers
van deze signalerende of doorverwijzende organisaties naar verwijzen, vooral als het de
doorverwijzing naar vrijgevestigde behandelpraktijken betreft. Zij hebben ieder hun persoonlijke
netwerk en voorkeuren en dit wordt niet op instantieniveau gecoördineerd. Daardoor ontvangt een
deel van de cliënten uiteindelijk zelfs buiten de regio psychologische zorg. Veel organisaties
verzorgen geen warme overdracht van cliënten. Cliënten worden verwezen, maar het is niet zeker of
zij hiervan gebruik maken. De verwijzende organisaties horen zelden van hun cliënten terug hoe de
verwijzing is bevallen en of het verwijskanaal vaker gebruikt zou moeten worden. Zij ontvangen dus
geen feedback op basis waarvan zij hun verwijsbeleid eventueel zouden kunnen aanpassen.
Naast verwijskanalen is ook het behandelaanbod voor de doelgroep in de regio Haaglanden
grotendeels ondoorzichtig. We benaderden alle relevant lijkende GGZ-instellingen en vrijgevestigde
psychologische therapeuten die zichzelf op enige wijze kenbaar maken als zorgverlener waar de
doelgroep van slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld terecht kan. Deze hulpverleners zijn
gevonden via een uitgebreide internetsearch. We vroegen al deze partijen hoeveel cliënten met
ervaringen van huiselijk en/of seksueel geweld zij jaarlijks behandelen. De 31 zorgaanbieders die we
op deze wijze bereikten (3 GGZ-instellingen en 28 vrijgevestigde praktijken), konden heel moeilijk een
schatting geven van het aantal cliënten dat zij jaarlijks behandelen en nog moeilijker hoeveel daarvan
slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld zijn. Cliënten melden zich doorgaans immers met een
andere hulpvraag bij de instelling of praktijk en noemen de ervaringen met huiselijk en/of seksueel
geweld niet in de intake: dit komt (eventueel) pas veel later in de behandeling aan de orde. De
uiteindelijke schatting is dat de meeste psychologen een tiental cliënten uit de doelgroep behandelt of
wil behandelen, met uitzondering van gespecialiseerde afdelingen in GGZ-klinieken en de
gespecialiseerde Praktijk Tebéyo.
Behandelaren proberen allemaal hun cliënt zo goed mogelijk zelf te helpen, ongeacht hun ervaring op
dit gebied en er moet geconstateerd worden dat deze ervaring vaak gering is. Zij behandelen vaak
maar een paar cliënten uit de doelgroep en dan meestal cliënten die geen zware geweldservaringen
hebben ervaren. Zelfstandig gevestigd therapeuten zijn niet geneigd samenwerking met andere
aanbieders van geestelijke gezondheidszorg te zoeken voor aanvullende expertise. Ook als van te
100
voren bekend is dat de cliënt slechts een beperkt aantal gesprekken vergoed krijgt (zoals tot 2014
gold in de eerstelijns vergoede zorg) probeert de hulpverlener de cliënt in een aantal sessies zo goed
mogelijk verder te helpen, in plaats van deze direct door te verwijzen naar een meer adequate vorm
van hulpverlening (in de gespecialiseerde GGZ of voorheen de tweedelijns zorg). De consensus in het
werkveld (en literatuur) is immers dat cliënten gebaat zijn bij een stabiele behandelrelatie en een
behandeling van traumaverwerking al snel 2 tot 3 jaar doorlooptijd kent en daar steken een vijf- of
tiental gesprekken mager tegen af.
Met de 11 behandelaren in de regio die bij de eerste consultatieronde aangaven geregeld cliënten uit
de doelgroep in behandeling te hebben, hebben we een aanvullend telefonisch interview afgenomen.
Hieruit kwam naar voren dat onder de noemer van psychologische hulpverlening uiteenlopende
soorten professionals werken, waarbij niet elke hulpverlener ook daadwerkelijk is geschoold als
psycholoog. Afgaand op de naam van de praktijk of de website is het voor een potentiele cliënt vooraf
niet duidelijk of de psychologische zorg geleverd wordt door een (basis of GZ) psycholoog of een
ander type therapeut. In sommige gevallen komt een cliënt onbewust bij een lichaamsgerichte
therapeut in behandeling, die niet opgeleid is om gediplomeerde psychologische zorg te verlenen.
Andersom hebben we gevonden dat in veel psychologische behandelpraktijken gebruik wordt
gemaakt van alternatieve benaderingswijzen zoals mindfulness en andere lichaamsgerichte aspecten.
Deze psychologen zijn hier niet voor opgeleid, terwijl lichaamsgerichte therapeuten veel bijscholingen
op het therapeutische vlak hebben moeten volgen. De enigszins verontrustende constatering is dan
ook dat cliënten met een zwaar of complex trauma zowel bij de daarin gespecialiseerde GGZinstellingen en ervaren psychologen- en lichaamsgerichte vrijgevestigden worden behandeld, als bij
willekeurige kleine en onervaren psychologen- en lichaamsgerichtepraktijken.
Samenvattend kan gezegd worden dat het aanbod van specialistische psychologische zorg voor
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag beperkt is. Psychologen zijn het
erover eens dat deze groep slachtoffers gebaat is bij een behandeling die wordt gegeven door
psychologen die ervaring hebben in het behandelen van trauma’s in de tweedelijns zorg. Dit aanbod
vindt men in de grote GGZ-instellingen en bij enkele vrijgevestigden in de regio, waaronder Praktijk
Tebéyo. Het is dan ook aannemelijk dat cliënten na behandeling bij daar niet toe uitgeruste
therapeuten blijven worstelen met hun problematiek en (weer) op zoek gaan naar hulp, ook buiten het
circuit van psychologische zorg. Dit geldt des te meer als de cliënt een beperkt aantal
behandelmomenten heeft gehad.
8.3
De behandelmethode van Praktijk Tebéyo
Om tot een methodiekbeschrijving te komen spraken we uitgebreid met de oprichter en momenteel
enige behandelaar van Praktijk Tebéyo, Margreet Krottje. Uit de methodiekbeschrijving blijkt dat
Praktijk Tebéyo een zeer diverse doelgroep heeft wat betreft sociaal-economische en sociaal-culturele
achtergronden. De cliënten delen echter een belangrijk kenmerk: zij zijn allen slachtoffer geworden
van ingrijpende vormen van huiselijk en/of seksueel geweld, in hun jeugd of als volwassene, eenmalig
of gedurende meerdere jaren. Deze ervaringen hebben diepe sporen achter gelaten in de psyche en
vaak ook in het lichaam van de cliënt. In de visie van Praktijk Tebéyo is het noodzakelijk om de
gebeurtenissen uit het verleden te verwerken om problemen die cliënten in het heden ervaren op te
kunnen lossen. De voornaamste opdracht daarbij is om de verbinding met het gevoel, dat door het
trauma geblokkeerd is geraakt, te herstellen. In het gevoel rust namelijk de informatie die de cliënt
nodig heeft om beter te functioneren in de maatschappij en een betere kwaliteit van leven te ervaren.
Cliënten van Praktijk Tebéyo kunnen de verwerking van het trauma aan door de specifiek voor deze
doelgroep ontwikkelde behandeling. Deze is gestoeld op diepgaande kennis van trauma en
slachtofferschap van huiselijk en seksueel geweld. Hierbij zijn de krachtige persoonlijkheid en ervaring
van de behandelaar essentieel voor het vertrouwen van de cliënt in de behandeling en het
verwerkingsproces dat gestart wordt. Omdat de doelgroep niet goed past in de reguliere kaders van
101
stoornissen of persoonlijkheidsproblematiek, worden de bestaande geprotocolleerde
behandelmethodes alleen als leidraad gehanteerd. Het proces van de cliënt en diens behoefte staat
altijd voorop in elke behandelsessie en als leidraad door de behandeling. De traumabehandeling die in
Praktijk Tebéyo wordt geboden is daarmee eclectisch van aard en bestaat uit diverse elementen van
bestaande therapieën en benaderingen, zoals cognitieve therapie, reparenting, exposure technieken,
rescripting, psycho-educatie, lichaamsgerichte therapie en mindfulness. Deze behandeling hangt
nauw samen met de cliëntgerichte therapeutische relatie die gebaseerd is op de presentiebenadering
van Baart en de Rogeriaanse therapie.
Niet alleen de inhoud van de behandeling en de wijze waarop de therapeutische relatie wordt
vormgegeven zijn specifiek gericht op de doelgroep. Ook de wijze waarop het werk in de praktijk
georganiseerd wordt, is aangepast aan de doelgroep. Zo wordt bijvoorbeeld de no-show die
kenmerkend is voor deze doelgroep ingecalculeerd en wordt dit onderwerp van gesprek met de cliënt
in plaats van een contra-indicatie voor de behandeling. Er zijn sowieso weinig tot geen contraindicaties voor behandeling, de enige belangrijke voorwaarde is de dat behandelaar commitment van
de cliënt verwacht. Alleen als de cliënt bereid is om zijn verwerkingsproces echt aan te gaan, heeft de
behandeling succes.
8.4
De cliëntengroep van Praktijk Tebéyo
Praktijk Tebéyo is in 2010 gestart als een specialistische praktijk voor slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld. Vanaf de start van de praktijk in 2010 tot aan het meetmoment in oktober 2013 zijn
er bij Praktijk Tebéyo 163 cliënten behandeld waar een dossier van is opgemaakt. De analyse gaat
echter over 138 dossiers, omdat 9 cliënten geen slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld zijn en
van 16 dossiers te weinig informatie bekend was (deze zijn vaak al na de intake gesloten).
De meeste cliënten van Tebéyo zijn naar de praktijk gekomen omdat ze slachtoffer zijn geworden van
(ernstig) huiselijk geweld. Seksueel geweld buiten de huiselijke kring en seksuele uitbuiting komt
minder vaak, maar toch frequent, voor. Vaak is er sprake van een stapeling van geweldservaringen in
meerdere levensfases door dezelfde of andere plegers. 27% van de cliënten heeft nog nooit eerder
hulp gevraagd of ontvangen voordat ze bij Praktijk Tebéyo in behandeling gingen. 57% heeft eenmaal
eerder hulp gekregen en 16% heeft meerdere malen hulp gehad. Uiteindelijk zetten cliënten vaak zelf
de stap naar Tebéyo: 43% van de cliënten heeft zichzelf aangemeld of dit is door een naaste gedaan.
De gemiddelde doorlooptijd van een regulier afgesloten behandeling bij Praktijk Tebéyo is 14
maanden, wat veel korter is dan de 2 tot 3 jaar die experts hiervoor als nodig inschatten. Slechts 8%
van de behandelingen bij Praktijk Tebéyo duren langer dan 2 jaar. Het aantal gesprekken in een
behandeling loopt niet even snel op als de doorlooptijd, omdat er meer tijd tussen de consulten zit
naarmate de behandeling vordert. Hoe lang een traject duurt is, anders dan wellicht verwacht, niet
afhankelijk van het aantal DSM-IV assen waarop de cliënt een diagnose heeft en ook de diagnose
PTSS, persoonlijkheidsstoornis, zwakbegaafdheid of terugkerende depressiviteit hebben geen effect
hierop. Uit de dossieranalyse blijkt dat er drie indicatoren zijn die maken dat er meer gesprekken
gevoerd worden, namelijk als de cliënt voor de start bij Tebéyo ooit opgenomen is geweest in een
psychiatrische kliniek (N = 15), als er meerdere gezinsleden of bekenden meekomen naar de sessies
(N = 39) of als er overleg met de werkgever of school van de cliënt plaatsvind (N = 11). Deze tekenen
wijzen er op dat de cliënt een kwetsbaarheid met zich meedraagt vanuit het verleden of in het heden
problemen op meerdere leefgebieden ervaart en extra steun nodig heeft. Uit de analyse blijkt
overigens dat het aantal gesprekken dat gevoerd wordt significant positief samenhangt met het
resultaat van de behandeling, uitgedrukt in de verbetering van de psychische gezondheid,
zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënt.
Er zijn veel nuances aan te brengen in de opbrengst van de behandeling, maar grofweg gaat het met
45% van de cliënten veel beter bij het afronden van de behandeling, 40% is vooruitgegaan, 12% is
102
onveranderd gebleven en 3% is erop achteruit gegaan. Hoewel niet gezegd is dat de therapie bij
Tebéyo ook de laatste therapie is die de cliënt in z’n leven nodig heeft voor de klachten die zijn
ontstaan naar aanleiding van de geweldservaring(en), wordt wel duidelijk dat zowel de meeste
cliënten die voor het eerst therapie ontvangen als degene die al een (heel) psychologisch
hulpverleningsverleden hebben, (grote) verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren
kennen in de behandeling bij Tebéyo.
De behandeling van bijna alle cliënten wordt door de verzekeraar betaald. Gemiddeld is per cliënt (tot
op heden) € 3.222,27 gedeclareerd bij de verzekering, met een minimum van € 279,61 en een paar
uitschieters met een maximum van € 14.577,35. Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de
behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP, 10%-20% aan de
hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald.
Wanneer de opbrengst van de afgesloten behandelingen tegenover de kosten van de behandeling
wordt gezet, dan blijkt dat hier een positieve correlatie tussen bestaat. Dat wil zeggen dat de tendens
is dat een langer -en daarmee duurder- traject ook in het professionele oordeel van de psycholoog tot
meer resultaat leidt. Met uitzondering van de 3 cliënten die blijkbaar weinig ondersteuning nodig
hadden in de trajecten die minder dan € 1.000 hebben gekost, loopt het succes van de behandeling
stapsgewijs op met de kosten van de behandeling. Deze tendens is echter niet zichtbaar bij cliënten
wiens behandeling meer dan € 5.000 heeft gekost en meer dan 30 gesprekken hebben gevoerd
gedurende de behandeling. Hoewel niet gezegd kan worden dat het niet loont om meer dan 30
gesprekken in een therapietraject te investeren, blijkt wel dat het herstel van sommige cliënten niet
haalbaar is of wellicht nog meer investering vraagt.
8.5
Wat vinden de (ex-)cliënten van Praktijk Tebéyo van de resultaten van de behandeling?
125 (ex-)cliënten van Tebéyo hebben een uitnodiging voor deelname aan de enquête gekregen, de
respons was een degelijke 45% (54% op de 2 afsluitende vragen van de enquête die respondenten
hebben ingevuld die alleen kort hun mening wilden geven). De enquête is representatief voor het
cliëntenpopulatie van Tebéyo, met uitzondering van het feit dat cliënten die de behandeling voortijdig
of uit onvrede hebben afgesloten ondervertegenwoordigd zijn. Dit heeft als consequentie dat we niet
weten of de waardering voor de behandeling en de beschreven effecten anders zouden uitvallen
wanneer deze groep cliënten een groter aandeel in het enquêtebestand zou hebben gevormd.
Uit de verhalen van cliënten die opgetekend zijn in de enquête en de gevoerde diepte-interviews, is
goed duidelijk geworden hoe bepalend de geweldservaringen zijn voor de levensloop van cliënten.
Ondanks deze ervaringen overleven cliënten jarenlang hun trauma of geweldservaringen op
wilskracht of door de pijn te negeren, voordat ze hulp zoeken. Vrijwel alle cliënten hebben meerdere
overlevingsstrategieën, maar ‘herinneringen verdringen en proberen door te gaan met leven’ en
‘vluchten in werk of verantwoordelijkheden om gevoelens te vermijden’ zijn de twee strategieën die de
meeste cliënten herkennen. De reden dat cliënten zich aanmelden bij Praktijk Tebéyo is omdat zij
allen een diepe wens of noodzaak voelen om te veranderen, om te gaan leven in plaats van
overleven. Verschillende cliënten geven aan dat zij bij de Praktijk Tebéyo terecht zijn gekomen nadat
zij de behandelaar Margreet Krottje tegen kwamen of haar boek lazen, waarna zij meteen vertrouwen
kregen in het feit dat zij bij Praktijk Tebéyo de hulp zouden krijgen die ze nodig hadden.
De meeste cliënten verwachten dat de behandelaar bij Tebéyo goed luistert, de cliënt serieus neemt
en veel over zichzelf laat vertellen en ook dat de cliënt hard aan zichzelf moet werken. Toch hebben
de cliënten een voorzichtige verwachting wat betreft de resultaten van de behandeling: 9% denkt een
heel ander mens te worden en 14% dat alle problemen opgelost worden. De verwachtingen worden
echter ruimschoots waargemaakt, want 67% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond is van
mening dat ze een heel ander mens zijn geworden (50% van de cliënten die voortijdig is gestopt) en
46% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond meent dat de problemen opgelost zijn (13%
103
van de cliënten die voortijdig is gestopt). Cliënten die de behandeling hebben afgerond ervaren met
name dat zij beter kunnen voelen, zichzelf beter kennen en dat zij sterker zijn geworden. Ook kunnen
zij beter hun grenzen aangeven, weer intiem zijn en in algemene zin zijn ze gelukkiger en blijer dan
voor de behandeling en zien zij de toekomst zonniger in.
Voor cliënten die voortijdig gestopt zijn met de behandeling gelden de ervaren baten minder of soms
helemaal niet. Deze cliënten kunnen verschillende aspecten van de behandelaar goed waarderen
(zoals betrouwbaar en ruimte geven om emoties te uiten), maar zij voelen zich minder begrepen of
gemotiveerd door de behandelaar. De meeste cliënten zijn echter zeer blij met het feit dat de
behandelaar kalmte en respect uitstraalt: zij luistert goed en oordeelt niet, de cliënten voelen zich in
goede handen. De behandelaar wekt ook vertrouwen door haar kennis, de heldere wijze waarop ze de
situatie duidt en het feit dat zij aangeeft dat cliënten op haar mogen leunen. Diverse cliënten noemen
het feit dat zij tussen de sessies door mogen bellen. Zij krijgen hiervan het gevoel dat zij bij de
behandelaar terecht kunnen als dat nodig is, ook al maken ze er geen gebruik van. Ook hebben
cliënten het gevoel dat zij zichzelf mogen zijn, dat zij geaccepteerd worden zoals ze zijn en niet zullen
worden afgewezen: zij wijst cliënten op hun trucjes en overlevingsmechanismen en laat hen zien waar
ze staan of wat ze aan het doen zijn.
Cliënten die de behandeling voortijdig gestopt zijn, zijn minder positief over de kwaliteiten van de
behandelaar en zij hebben een andere ervaring dan de hierboven beschreven cliënten (ondanks het
feit dat zij vaak toch goede resultaten boeken). Blijkbaar is veel van het succes van de behandeling en
de waardering voor de psycholoog gelegen in de chemie en interactie tussen cliënt en behandelaar.
Los van de waardering van de behandelaar als persoon, blijkt dat de psycho-educatie (inzicht in wat
het geweld heeft gedaan) zeer wordt gewaardeerd door de cliënten. Ook het anders leren denken en
voelen, het contact met het gevoel krijgen en keuzes leren maken vanuit gevoel wordt gewaardeerd.
Relatief gezien wordt door alle cliënten de methode voor trauma’s aangaan en verwerken en
negatieve gedachten herkennen en ombuigen minder positief gewaardeerd.
Drie kenmerkende elementen van de behandeling worden wisselend gewaardeerd door cliënten, maar
zij zijn wel heel kenmerkend voor de behandeling.
1) Aarden, ademhalen en accepteren. Veel cliënten zijn erg te spreken over de
ademhalingsoefeningen, ook als ze daar in het begin meewarig of vijandig tegen over staan.
2) Het gebruik van voorbeelden uit eigen of andermans leven. Voor sommigen leveren de
voorbeelden herkenning op en zij voelen zich daardoor gesteund, en ontlenen er hoop aan.
Anderen ergeren zich vooral of weten niet goed wat ze daar mee moeten.
3) Een confronterende wijze van communiceren. Cliënten waarderen de open en eerlijke houding
van de behandelaar, maar als deze gebruikt wordt om hen te confronteren met hun eigen gedrag
vinden ze dat wel pijnlijk of moeilijk. Toch zijn zij er naderhand overwegend positief over.
6% van de cliënten zal slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld niet doorverwijzen, omdat zij
de behandeling (absoluut) niet hebben gewaardeerd en soms zelfs als beschadigend beschrijven. Het
overgrote deel van de cliënten (89%) zou dat wel doen, omdat zij vinden dat ‘alle slachtoffers een
kans verdienen om hun leven weer terug te krijgen’. 5% van de cliënten zou andere slachtoffers alleen
verwijzen als deze ook echt bereid zijn om hun problemen aan te gaan, omdat een behandeling bij
Tebéyo confronterend en uitdagend is en niet iedereen daar (al) aan toe is.
8.6
Kosten en baten gewogen
Bij Praktijk Tebéyo hebben sinds de start van de praktijk 79 cliënten hun behandeling afgerond. De
kosteneffectiviteitsanalyse laat zien dat 54% van de cliënten de behandeling goed af heeft gesloten en
dat 46% van de cliënten voortijdig uit onvrede of op advies van de behandelaar de behandeling staakt.
Dit wijkt niet buitengewoon af van schattingen omtrent drop-out rates van psychologische
behandelingen (rond de 35%), al zijn deze slecht vergelijkbaar. Van de 54% van de cliënten die de
104
behandeling goed heeft afgesloten, is volgens de behandelaar ruim 2/3de (39% van het totaal)
verbeterd. Dat wil zeggen dat de behandelaar heeft beoordeeld dat het veel beter met de cliënt gaat
op het gebied van de geaccepteerde maat van kwaliteit van leven in effectonderzoek. De overige
cliënten (15% van het totaal) laten geen sterke verbetering van klachten zien, of zijn er soms zelfs
enigszins op achteruit gegaan.
Interventie
Einde behandeling
Na 1 jaar of na 5 jaar?
39%
verbeterd
XX% blijvend
verbeterd
Behandeling bij
Praktijk Tebéyo
afgerond
79 cliënten
15%
niet verbeterd
XX% blijvend niet
verbeterd of relaps
46%
drop-out
Wanneer gekeken wordt hoeveel de behandeling heeft gekost qua investering in de vorm van het
aantal face-to-face gesprekken en de totale kosten van de behandeling, dan blijkt dat de
behandelingen waarin de cliënten verbeterd zijn gemiddeld 23 gesprekken duren, 16 maanden
doorlooptijd hebben en € 3.881 kosten. Dit is significant meer dan de gemiddeld 16 gesprekken, 9
maanden doorlooptijd en € 2.971 van de behandeling die voortijdig wordt beëindigd. De
behandelingen die regulier eindigen maar niet tot verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënt
leidt, verschilt niet significant van de groep die verbeterd of uitgevallen is. Hoewel de resultaten niet te
vergelijken zijn met andere behandelingen of behandelaars, kan wel geconcludeerd worden dat
Praktijk Tebéyo erin slaagt om investering en baten goed te balanceren. Gemiddeld gezien wordt de
grootste investering gedaan in de groep die ook daadwerkelijk verbetert, terwijl in de drop-out groep
significant minder geïnvesteerd wordt.
Wanneer deze kosten worden afgezet tegen de baten van de behandeling, dan blijkt dat de
investering in de groep cliënten die de behandeling goed afrond zijn vruchten afwerpt. Zij scoren over
de gehele linie hoog op de uitkomstmaten van kwaliteit van leven en verbetering op het gebied van de
relatie met hun kinderen, sociale steun ontvangen, goed en gezond leven en emotionele en
psychische problemen. De groep wordt echter qua verbetering van klachten nauw gevolgd door de
cliënten die voortijdig de behandeling hebben gestopt. Alleen waar het goed en gezond leven betreft
scoren zij echt lager, zij laten zelfs een verslechtering zien. De groep die nog in behandeling is laat
over de gehele linie nog de minste vooruitgang zien, maar zij zitten natuurlijk ook middenin het proces
van aangaan van hun trauma waarvan bekend is dat het het leven van de cliënt flink op de kop kan
zetten.
Wanneer we deze maatschappelijke baten nader bekijken, in de vorm van de positieve resultaten op
vier probleemgebieden, dan blijkt dat de grootste winst is geboekt op de schaal van (afwezigheid van)
psychische en emotionele problemen, gevolgd door sociale steun. Op deze gebieden hadden cliënten
in de vijf jaar voorafgaand aan de start van de therapie de meeste problemen en die waren minder op
het gebied van de relatie met hun kinderen en hun vermogen om goed en gezond te leven. De
beperkte winst die op deze laatste twee probleemgebieden is geboekt, wordt vereffent wanneer de
actuele balans op het probleemgebied wordt opgemaakt. Dan blijkt dat de cliënten van Praktijk
Tebéyo zijn opgeschoven van categorie 2 ‘soms gaat het goed’ richting categorie 3 ‘vaak gaat het
goed’. Gemiddeld scoren zij het hoogst op de afwezigheid van psychische en emotionele problemen
105
(3.11), gevolgd door goed en gezond leven (2.93), relatie met kinderen (2.82) en tot slot sociale steun
(2.79).
Niet alle cliënten zijn er (evenveel) op vooruitgegaan tijdens of na de behandeling, maar over het
algemeen zijn de cliënten van Praktijk Tebéyo vooruitgegaan in hun kwaliteit van leven en zijn de
maatschappelijke baten van de behandeling onder andere gelegen in het feit dat zij (nog) beter met
hun kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken
alsmede de betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg bij de opvoeding. Ook zullen zij meer participeren in
het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of afhankelijkheid van
uitkeringen. Het is met de gegevens in dit onderzoek niet mogelijk om deze maatschappelijke baten
uit te drukken in geld en tegenover de kosten van de behandeling te zetten, laat staan om dit voor de
gehele cliëntengroep te doen. De waarde voor cliënten is echter zeer groot als deze uitgedrukt wordt
in de hoop op een goed en stabiel leven en de ervaring om zonder angst of problemen deel te nemen
aan de maatschappij. Zonder er een prijskaartje op te kunnen plakken is het gevoelsmatig helder dat
minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijk van hulpverleningsinstanties en uitkeringen de
maatschappij veel besparing oplevert. Wanneer 39% van de cliënten (blijvend) verbeterd, is dit een
grote winst voor de maatschappij.
Ondanks een uitgebreide zoektocht in literatuur en kenniscentra als GGZ Nederland, het Trimbos
Instituut en Centrum ’45, is het niet mogelijk gebleken om cijfers betreffende de kosten en baten van
een traumabehandeling aan een vergelijkbare doelgroep te vinden, welke als benchmark voor de
resultaten van Praktijk Tebéyo kunnen dienen. Waar mogelijk zijn de onderzoeksresultaten in de tekst
tegenover algemene cijfers over de kosten en baten van behandelingen in de GGZ gezet. Het is
uiteraard te prefereren om een vergelijkbare doelgroep en traumabehandeling te gebruiken als
benchmark. Wellicht is dat in toekomst mogelijk.
8.7
De meerwaarde van Praktijk Tebéyo
In de samenvatting in de voorgaande paragrafen zijn de voornaamste resultaten uit het onderzoek
gepresenteerd. De resultaten geven antwoord op de deelvragen die voor dit onderzoek zijn gesteld. In
dit hoofdstuk brengen we deze resultaten met elkaar in verband en beantwoorden we de vraag die de
reden is geweest voor de uitvoering van dit gehele onderzoek: Wat is de toegevoegde waarde van de
behandelmethode en het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo
voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden? Deze vraag behelst
eigenlijk twee vragen, namelijk die naar de toegevoegde waarde van Praktijk Tebéyo ten opzichte van
het aanbod van specialistische psychologische zorg in Den Haag en omstreken, en die naar het
resultaat van de behandeling.
8.7.1 De toegevoegde waarde van de psychologische zorg van Praktijk Tebéyo
Naar onze mening onderscheidt Praktijk Tebéyo zich op een aantal punten van het overige aanbod
aan psychologische hulpverlening in Den Haag en omstreken:
1. Praktijk Tebéyo is, in tegenstelling tot elke andere aanbieder van specialistische GGZ in de
regio Haaglanden, een praktijk die gespecialiseerd is in de problematiek van slachtoffers van
huiselijk en seksueel geweld. Cliënten komen bij een psycholoog terecht die onmiddellijk met
hun problematiek aan de slag kan. Door deze specialisatie te kiezen, doet de behandelaar
steeds meer kennis en ervaring op, waardoor zij in steeds beter in staat is door de façades
die mensen (bedoeld of onbedoeld) opwerpen heen te prikken en snel tot de kern van de
problematiek kan komen. Cliënten rapporteren terug dat de behandelaar hen ‘echt ziet’ of
‘echt begrijpt’.
106
2. Praktijk Tebéyo biedt een behandeling die in grote lijnen aansluit bij wat er volgens de
literatuur van een behandeling voor deze doelgroep verwacht mag worden. De behandeling
heeft elementen uit bewezen effectieve behandelingen. De behandelaar richt zich daarbij
zowel op verwerking van de traumatische gebeurtenissen uit het verleden (gangbaar bij
traumatherapie) als op de ongezonde copingsmechanismen die de cliënt hanteert in het
heden (gangbaar bij cognitieve en gedragstherapie). De behandeling is niet zozeer gericht op
symptoom-reductie maar vooral op heling, waarbij het trauma benaderd wordt als een
levensgebeurtenis die erkend en verwerkt moet worden voordat de cliënt een gezonde
copingsstijl kan ontwikkelen. Om de verwerking draaglijk te maken worden naast
therapeutische behandelmethoden technieken uit andere disciplines aangeboden, zoals
ademhalingsoefeningen, visualisaties en mindfulness.
3. De behandelaar bij Praktijk Tebéyo is in staat voortdurend de balans te zoeken tussen
stabiliteit en chaos, wetend dat dit twee kanten van dezelfde medaille zijn. Bij cliënten die
vast zitten in inadequate patronen wordt op gecontroleerde wijze chaos gebracht, terwijl
cliënten die elke dag in chaos leven juist stabiliteit wordt geboden. Omdat er zeer veel
expertise beschikbaar is en de behandelaar gekaderd flexibel beschikbaar is, bevinden de
bewegingen tussen orde en chaos zich binnen een bredere bandbreedte dan bij reguliere
behandelingen. Dit vraagt ook meer van de cliënt dan een behandeling die meer aan de
oppervlakte blijft en is daarmee niet voor iedereen geschikt. De praktijk heeft enerzijds
cliënten die de behandelaar zeer dankbaar zijn en aangeven dat de behandeling voor hen
levensveranderend is geweest, en anderzijds cliënten die zeer verbolgen of boos zijn. Deze
cliënten staken de behandeling pas na gemiddeld 16 sessies, hetgeen erop wijst dat zij in het
begin voldoende tevreden zijn maar op enig moment de behandeling niet meer verder willen
(kunnen of durven?) voortzetten.
4. De werkwijze in Praktijk Tebéyo is aangepast aan de specifieke doelgroep. Dit betekent
onder andere dat voor een veilige behandelruimte en een huiselijke aankleding is gezorgd, en
dat het werk dusdanig is ingericht dat de behandelaar zo min mogelijk last heeft van de ‘no
show’ die onder deze doelgroep hoog is. Dit zonder overleg afwezig zijn leidt niet tot sancties
omdat de behandelaar dit als onderdeel van de problematiek ziet. Het is wel onderwerp van
gesprek in een volgende sessie. Het opvallendst aan de behandelwijze is echter de
investering die de behandelaar doet in het ‘er zijn’ voor haar cliënten. Cliënten die dat nodig
hebben mogen haar tussendoor bellen of mailen en zij neemt normaliter diezelfde dag nog
contact op. Zij biedt cliënten te mogelijkheid om tijdelijk op haar te mogen leunen als de pijn
ondraaglijk wordt. Dit vooruitzicht biedt cliënten al verlichting, en de moed om het proces aan
te gaan. Zij biedt ook een lange mogelijkheid tot nazorg. De cliënt centered benadering
betekent bij Praktijk Tebéyo echt dat het proces van de cliënt centraal staat.
5. Praktijk Tebéyo hanteert relatief weinig contra-indicaties. De belangrijkste contra-indicatie is
als de cliënt niet echt gemotiveerd is voor de behandeling. Dit betekent dat sommige groepen
cliënten, die in de zorg geregeld tussen wal en schip vallen, wel behandeld kunnen worden.
De meest in het oog springende groepen zijn cliënten met een verstandelijke beperking en
ervaringen van huiselijk en/of seksueel geweld, en cliënten wier situatie niet stabiel is omdat
zij nog in een situatie van geweld of bedreiging verkeren.
6. De behandelaar investeert actief in een netwerk van andere zorgaanbieders rondom de
cliënt, zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werk of jeugdzorg. Zij ziet het als haar taak cliënten
voor hun andere problemen goed door te kunnen verwijzen, zodat er ook echt ruimte ontstaat
om de behandeling aan te gaan. Als gevolg hiervan wordt Praktijk Tebéyo ook goed
gevonden door de voornaamste verwijzers: in vergelijking tot de andere zelfstandig
gevestigde praktijken in de regio met expertise op dit terrein wordt door meer verwijzers naar
Praktijk Tebéyo verwezen. Naast het actief benaderen van andere zorgaanbieders investeert
107
Praktijk Tebéyo ook in samenwerkingsverbanden met en kennisoverdracht aan vakgenoten,
via trainingen en workshops en sinds kort ook via de Tebéyo Academie.
7. Praktijk Tebéyo is een kleine zelfstandige praktijk die toch aan veel cliënten verzekerde zorg
in de gespecialiseerde GGZ, en dus lange trajecten, aan kan bieden. Dit is mogelijk door
aansluiting bij het landelijke netwerk van zelfstandige praktijken 1nP, en door in een
constructie te werken met een hoofdbehandelaar die over de juiste papieren beschikt om
specialistische GGZ te kunnen aanbieden. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de
zorgverzekeraar steeds nieuwe beperkingen stelt voor het aannemen van cliënten of de
behandelduur.
Deze kenmerken afzonderlijk maken Praktijk Tebéyo niet onmiddellijk onderscheidend. Immers,
tussen alle praktijken en instellingen zijn (kleine) verschillen in benaderingswijze, therapeutisch
aanbod en expertise. Het is echter het geheel van bovenstaande kenmerken dat Praktijk Tebéyo
onderscheidt. Uit de literatuur weten we dat een vertrouwensband bij deze doelgroep van
getraumatiseerde cliënten van essentieel belang is voor het welslagen van de behandeling. De
behandelaar bij Praktijk Tebéyo is in staat dit vertrouwen te winnen door haar kennis, ervaring en
werkwijze. De op deze specifieke doelgroep toegespitste behandeling is een voor slachtoffers van
huiselijk en seksueel geweld uniek aanbod. Als gevolg van de expertise weten niet alleen steeds meer
cliënten met heel complexe problematiek of die anders in de zorg tussen wal en schip vallen, maar
ook de verwijzers de praktijk te vinden.
8.7.2 Het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo
Bij Praktijk Tebéyo is een eigen behandelmethode ontwikkeld, die gericht is op verwerking van trauma
en heling. Uit de dossiergegevens van Praktijk Tebéyo en de zelfrapportage van cliënten in een voor
dit onderzoek afgenomen enquête en/of diepte-interview, blijkt dat de methode bij een grote groep
cliënten aanslaat. Of de methode ook meerwaarde heeft in de zin dat cliënten sneller of beter
herstellen dan bij andere therapieën is niet vast te stellen, omdat vergelijkingscijfers ontbreken.
1. 54% van de cliënten heeft de therapie succesvol afgesloten: de behandeldoelen zijn behaald
en de cliënt heeft het gevoel op eigen kracht te kunnen functioneren in de maatschappij. 46%
van de cliënten is de therapie voortijdig gestopt, omdat zij niet langer door wilden gaan of
omdat de psycholoog dit adviseerde. Drop-out cijfers van therapieën variëren in
overzichtsstudies tussen de 30% en 80%, waarbij een percentage van rond de 35% veel
gezien wordt. Met 46% is het drop-out percentage van Tebéyo enigszins hoger, maar
dichterbij de 30% dan bij de 80%. Zeker gezien de kwetsbare en complexe doelgroep van
Praktijk Tebéyo lijkt dit drop-out percentage eerder aan de lage dan aan de hoge kant te zijn.
Een therapie zal nooit bij alle cliënten aanslaan, omdat de ‘klik’ tussen behandelaar en cliënt
heel persoonlijk (maar essentieel) is en niet elke cliënt ook daadwerkelijk stappen durft en
kan zetten om tot herstel te komen. Door de expertise van de behandelaar bij Praktijk
Tebéyo, kunnen cliënten zich niet verschuilen achter een façade en komen zij in de
behandelruimte in conflict met zichzelf en de behandelaar die geen ruimte tot vermijding
geeft. Deze cliënten zijn wellicht gebaat bij een behandelaar met andere expertise, of meer
tijd om voorbij dit breekpunt in de therapie te komen.
De groep die voortijdig de behandeling stopt, blijkt veelal positieve effecten van de
behandeling te hebben ervaren. Zij zijn echter kritisch over het toeschrijven van dit succes
aan de behandelaar of de behandeling. Een aantal cliënten is zeer boos en teleurgesteld in
de behandelaar, maar het merendeel (94%) van de cliënten zou naar eigen zeggen andere
slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld naar de Praktijk Tebéyo verwijzen. Slechts
6% zou dat absoluut niet doen. Dit geringe percentage nuanceert het drop-out percentage
108
van 46%: het is zeker niet gezegd dat al deze cliënten geen baat hebben gehad bij de
behandeling of de expertise van de behandelaar niet waarderen.
2. Met een gemiddelde doorlooptijd van 14 maanden waarin gemiddeld 22 face-to-face
gesprekken worden gevoerd, wijkt de therapieduur en intensiteit in positieve zin af van die
van andere traumabehandelingen. In de literatuur is er consensus over dat een dergelijke
behandeling al gauw 2 tot 3 jaar duurt. Ook bij Praktijk Tebéyo zijn er trajecten die lang
duren, de langste had een doorlooptijd van 48 maanden (met 58 gesprekken). Gezien het feit
dat bij Praktijk Tebéyo cliënten worden behandeld met vroegkinderlijke trauma’s of die juist
nog in geweldsituaties zitten, lijken de doorlooptijden en aantal gesprekken heel bescheiden
te zijn en zijn lange trajecten een uitzondering.
De zorg bij Praktijk Tebéyo wordt vergoed door de zorgverzekeraar, die de tarieven van de
behandelgesprekken heeft gestandaardiseerd. Daar de omvang van de behandeling heel
redelijk is gebleken, kan geconcludeerd worden dat de kosten van de behandeling ook
acceptabel zijn. Gemiddeld kost een goed afgesloten traject € 3.881, waarbij een langer
traject van 48 maanden in de kosten loopt (€ 14.577). Een behandeltraject waarbij de cliënt
uiteindelijk uitvalt en dus niet succesvol de behandeling afsluit, kost € 2.971. Dit is significant
minder dan de kosten van een goed afgesloten traject, maar toch nog een heel bedrag waar
veel behandeltijd in gestoken wordt. Dit lijkt geen goede investering te zijn, maar het is aan
het begin van de behandeling uiteraard nog niet mogelijk om vast te stellen welke cliënten
niet bereid of in staat zijn om door hun mogelijke weerstand heen te gaan en ook is uit de
literatuur bekend dat het voor cliënt en behandelaar lastig is om het juiste moment te kiezen
om de behandeling te stoppen.
Het is echter niet zo dat de investering in deze groep die de behandeling voortijdig beëindigt
verloren is geweest. Ook zij hebben beslist verbetering geboekt in: ze scoren wat betreft
ervaren baten over bijna de hele linie iets onder de groep cliënten die de behandeling regulier
heeft afgesloten, maar fors boven de resultaten van cliënten die nog in behandeling zijn. Ook
vanuit dit gezichtspunt lijkt het er dus op dat zij weliswaar meer ontevredenheid uiten, maar
dat dit niet perse betekent dat de behandeling minder geslaagd is. Al slaagt deze groep er
veelal niet in om hun trauma’s te verwerken en accepteren.
3. De ervaren baten van de behandeling zijn met name gelegen in de afname van psychische
en emotionele problemen, het (weer) kunnen voelen, zichzelf beter kennen, zich sterker en
blijer voelen en de toekomst zonnig inzien. Deze uitkomsten van de behandeling zorgen
ervoor dat cliënten in staat zijn om op een andere manier hun toekomst in te richten, dan
wanneer ze niet bij Praktijk Tebéyo in behandeling waren gekomen. Het is echter niet zo dat
de cliënten het idee hebben dat al hun problemen opgelost zijn nu zij in therapie zijn geweest.
Sommige omstandigheden en ervaringen zijn immers blijvend.
Welke cliënten in staat zijn om veel uit de therapie te halen en hoeveel tijd/kosten hiervoor
nodig zijn, is niet te voorspellen aan de hand van de diagnose of de traumatische ervaring. Al
is in het onderzoek gebleken dat er een klein effect uitgaat van vroegkinderlijke
traumatisering, terugkerende depressies en andere factoren die duiden op kwetsbaarheid van
de cliënt. De individuele veerkracht van de cliënt is waarschijnlijk de factor die bepaalt of en in
hoeverre de cliënt kan herstellen tijdens de behandeling.
Dit herstel van circa 39% van de cliënten van Praktijk Tebéyo kost de maatschappij
gemiddeld ruim €3.800 per cliënt, maar cliënten die niet (volledig) herstellen kosten
gemiddeld genomen niet veel minder. Wat is dit (gedeeltelijke) herstel waard? De werkelijke
maatschappelijke kosten en baten kunnen in dit onderzoek niet berekend worden, maar de
109
maatschappelijke baten zijn onder andere gelegen in het feit dat cliënten beter met hun
kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken
alsmede de betrokkenheid van instanties bij de opvoeding. Ook kunnen cliënten meer
participeren in het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of
afhankelijkheid van uitkeringen. Zonder er een prijskaartje op te kunnen plakken lijkt het
helder dat minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijkheid van
hulpverleningsinstanties en uitkeringen de maatschappij veel besparing oplevert.
110
Bijlage 1
Literatuur
American Psychiatric Association. (2007). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR / Bureau editie. Harcourt Assessment.
Amstadter, A.B., McCauley, J.L., Ruggiero, K.J., Resnick, H.S., & Kilpatrick, D.G. (2008). Service utilization
and help seeking in a national sample of female rape victims. Psychiatric services (Washington,
DC), 59(12), 1450.
Angeles Pico-Alfonso, M. (2005). Psychological intimate partner violence: the major predictor of
posttraumatic stress disorder in abused women. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 29,
181–193.
Arntz, A. (1995). Psychologische behandelingen van de posttraumatische stressstoornis. De
Psycholoog.177 – 182.
Arntz A1, Tiesema M, Kindt M. (2007). Treatment of PTSD: a comparison of imaginal exposure with and
without imagery rescripting. J Behav Ther Exp Psychiatry. 38(4):345-70.
Arts, W. & Reinders, M. (2012). Het afsluiten van eindeloze behandelingen. Tijdschrift voor gedragstherapie
& cognitieve therapie, nummer 4, 405-416.
Asay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: quantitative
findings. In Hubble, Duncan and Miller (1999).
Van Beek, I. (2013). Handelingsverlegenheid doorbreken. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij
seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013.
Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.
Baart, A. & Steketee, S. (2003). Wat aandachtige nabijheid vermag. Over professionaliteit en present-zijn in
complexe situaties. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.
Brilleslijper-Kater, S., Beijersbergen, M., Asmoredjo, J., Jansen, C. & Wolf, J. (2010). Meer dan bed, bad,
broodje pindakaas. Profiel, gezondheid, welzijn en begeleiding van kinderen in de vrouwenopvang
en maatschappelijke opvang. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of
psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162(2), 214-227.
Browne, A. & Finkelhor, D. (1986). The impact of child sexual abuse: A review of the research.
Psychological Bulletin, 99(1): 66-77.
College voor Zorgverzekeringen. (2013). Overheveling langdurige intramurale GGZ. Diemen: College voor
Zorgverzekeringen.
Commissie Samson (2012). Omringd door zorg, toch niet veilig. Seksueel misbruik van door de overheid uit
huis geplaatste kinderen, 1945 tot heden. Boom Amsterdam.
Cornelissen, A.J.T., Poppe, E. & Ouwens, M.A. (2010). Drop-out bij klinisch psychotherapeutische
behandeling van persoonlijkheidsproblematiek. Tijdschrift voor psychiatrie 52,1, 17-27.
111
Davis, J.L., & Petretic-Jackson, P.A. (2000). The impact of child sexual abuse on sequalate on adult
interpersonal functioning: a review and synthesis of the empirical literature. Aggr Viol Behav, 5,
291-328.
Van Dijk, T & Oppenhuis, E. (2002). Huiselijk geweld onder Surinamers, Antillianen en Arubanen,
Marokkanen en Turken in Nederland : aard, omvang en hulpverlening. Hilversum : Intomart.
Dijk, T. van, Veen, M. & Cox, E.(2010). Slachtofferschap van huiselijk geweld: aard, omvang,
omstandigheden en hulpzoekgedrag. Hilversum: Intomart.
Dijkstra, S. (2010). Partnergeweld en kindermishandeling. Denkprikkels van en voor professionals. Breda:
Avans Hogeschool.
Dorrepaal, E. (2013). Before and beyond. Stabilizing Group Treatment for Complex Posttraumatic Stress
Disorder related to Child abuse Based on Psycho-education and Cognitive Behavioral Therapy.
Amsterdam: VUmc proefschrift.
Dorrepaal, E., Thomaes, P., & Draijer, p.j. (2006). Stabilisatiecursus als antwoord op complexe
posttraumatische stressstoornis. Diagnostiek, behandeling en onderzoek bij
vroeggetraumatiseerde vrouwen met een complexe posttraumatische stressstoornis. Tijdschrift
voor psychiatrie 48, 3, 217-222.
Draijer, N., & Langeland, W. (2009). Een tweedimensionaal model voor diagnostiek en indicatiestelling bij
vroegkinderlijke traumatisering. Trauma, hechting en verwaarlozing. Cogiscope, 4, 31-38.
Drijber, B., Reijnders, U., & Ceelen, M. (2009). Vrouwelijke slachtoffers van huiselijk geweld zoeken
meestal geen hulp bij de huisarts. Huisarts en wetenschap, 52, 1, 6-10.
Engstrom, M., El-Bassel, N., & Gilbert, L. (2012). Childhood sexual abuse characteristics, intimate partner
violence exposure, and psychological distress among women in methadone treatment. Journal of
Substance Abuse Treatment 43, 366–376.
Ensink, B.J. (1994). Psychiatrische klachten na een misbruik verleden. MGv, 4, 387-404.
Ferwerda, H (2007). Met de deur in huis; Omvang, aard, achtergrondkenmerken en aanpak van huiselijk
geweld in 2006 op basis van landelijke politiecijfers. Arnhem/Dordrecht: Advies- en
onderzoeksgroep BEKE.
Finkelhor, D., & Browne, A. (1985).The Traumatic Impact of Child Sexual Abuse: A Conceptualization.
American Journal of Orthopsychiatry, 55, 4.
Foa, E., Keane, T., & Friedman, M. (Red.) (2000). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from
the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press.
Gijs, L., Gianotten, W., Vanwesenbeeck, I., & Weijenborg, P. (redactie) (2004). Seksuologie. Houten: Bohn
Stafleu van Loghem.
Groen, M. & van Lawick, J. (2008). Intieme oorlog. Over de kwetsbaarheid van familierelaties. Amsterdam:
van Gennep.
Groenendijk, M. (2013). Herkennen, begrijpen en behandelen van CPTSS. Symposium diagnostiek en
hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013.
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the
treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton.
112
de Haas, S. (2012). Seksueel grensoverschrijdend gedrag onder jongeren en volwassenen in Nederland.
Tijdschrift voor Seksuologie, 36, 2, 136-145.
Hilbrand, H. (2013). Luchtwortels. Gigaboek.
Höing, M., van Engen, A., Ensink, B., Vennix, P. & Vanwesenbeeck, I. (2003). Hulp aan slachtoffers van
seksueel geweld. Utrecht: Rutgers Nisso Groep.
Van Hout, M. (2013) Mindfulness als therapie. De Psycholoog, april 2013, 58-60.
Isper, J.C., & Stein, D.J. (2012). Evidence-based pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder
(PTSD). International Journal of Neuropsychopharmacology,15, 6, 825- 840.
De Jongh, A. & ten Broeke, E. (2011). Handboek EMDR, een geprotocolleerde behandelmethode voor de
gevolgen van psychotrauma. Amsterdam: Pearson.
Kindermans, G. (2006). Versnipperd verdriet: Groepsbehandeling na seksueel geweld. Psycholoog
Amsterdam, 41(2), 83.
Van der Knaap, L.M. & Bogaerts, S. (2010). Mannen en vrouwen als plegers van huiselijk geweld. Justitiële
verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer 8, pp. 46 – 61.
Kolk, van, der, B.A., Pynoos, RS., Cicchetti, D., Cloitre, M., D’Andrea, W., Ford, J.D., Lieberman, A.F.,
Putnam, F.W., Saxe, G., Spinazzola, J., Stolbach, B.C., & Teicher, M. (2009). Proposal to include a
developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Unpublished
manuscript.
Koss, M.P., Figueredo, A.J., & Prince, R.J. (2002). Cognitive Mediation of Rape’s Mental, Physical, and
Social Health Impact: Tests of Four Models in Cross-Sectional Data. Journal of Consulting and
Clinical Psychology. American Psychological Association, 70, 4, 926–941.
Kremers, A. (2013). Welke behandeling is geschikt voor uw cliënt? Symposium diagnostiek en
hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013.
Krottje, M. (2012). Een ademloos leven: over de gevolgen van seksueel misbruik en huiselijk geweld: voor
iedereen die daar direct of indirect mee te maken heeft of gehad. Den Haag: Weer Mens.
Lünnemann, K. & Pels, T. (2013). Van generatie op generatie: Een literatuurstudie naar het doorbreken van
geweld en de rol van opvoeding. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.
Lünnemann, K., Tan, S. en Los (2014). Resultaten na zes jaar. Evaluatie Verbeterplan Vrouwenopvang
2008-2014. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.
Maas, I.A.M. & Jansen J (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van
preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM.
Mason, G.E., Ullman, S., Long, S.E., Long, L., & Starzynski (2009). Social support and risk of sexual
assault revictimization. Journal of community psychology, 37, 1, 58–72.
Matser, Y. (2013). Risicofactoren in de thuissituatie. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel
misbruik. UMC Utrecht 8 Oktober 2013.
Meeuwsen, I. (2013). Helen van seksueel misbruik. Het trauma voorbij. Droomvallei Uitgeverij.
Ministerie van Justitie (2002). Privé geweld - publieke zaak. Nota over de gezamenlijke aanpak van huiselijk
geweld. Den Haag: Ministerie van Justitie.
113
Movisie (2013a). Feiten en cijfers Huiselijk Geweld. Utrecht: Movisie.
Movisie (2013b). Feiten en cijfers Seksueel Geweld. Utrecht: Movisie
.
Nagtegaal, M.H. (2012). Gerapporteerde problemen van slachtoffers van seksueel misbruik in de
kindertijd. Een meta review. Ministerie van veiligheid en justitie.
Oliver, J.P.J. (1991) The social care directive: Development of a quality of life profile for use in community
services for the mentally ill. Social Work & Social Sciences Review, 3, 5-45.
Ormel, J., Neeleman, J. & Wiersma, D. (2000). Determinanten van psychische (on)gezondheid. In: Maas
IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve
interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM.
Ormel, J., Neeleman, J. & Wiersma, D. (2001). Determinanten van psychische ongezondheid: implicaties
voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie; 43(4): 245-57.
Paivio, S.C., & Pascual-Leone, A. (2010). Transforming guilt, shame, and self-blame. American
Psychological Association, 334.
Pels, T., Lünnemann, K. & Steketee, M. (2011). Opvoeden na partnergeweld. Ondersteuning van moeders
en jongeren van diverse afkomst. Assen: Van Gorcum.
Post, L.A., Biroscak, B.B., & Barboza, G. (2011). Prevalence of Sexual Violence. In M.P. Koss, J.W. White,
& A.E. Kazdin (Eds.), Violence Against Women and Children, Volume 1, Mapping the Terrain (pp.
101-123). Washington, D.C.: American Psychological Association.
Prosman, G., Lo Fo Wong, S.H., Lagro-Janssen, A.L.M. (2013). Why abused women do not seek
professional help: a qualitative study. Scandinavian Journal Caring Science, 2014
Jun;28(2):421.
Ramsay, J., Rivas, C., & Feder, G. (2005). Interventions to reduce violence and promote the physical and
psychosocial well-being of women who experience partner violence: a systematic review of
controlled evaluations. London: Department of Health.
Rensen, M. (2013). Helen van Seksueel misbruik. Het trauma voorbij. Symposium diagnostiek en
hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013.
Römkens, R. (2010). Omstreden gelijkheid; over de constructie van (on)gelijkheid van vrouwen en mannen
in partnergeweld. Justitiële verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer 8, pp. 11
– 32.
Rutgers WPF (2011). Is er hulp na seksueel geweld? Utrecht: Rutgers WPF.
Schreurs, P.J.G., van de Willige, G., Brosschot, J.F., Tellegen, B. & Graus, G.M.H. (1993). Utrechtse
Coping Lijst, omgaan met problemen en gebeurtenissen. Amsterdam: Pearson Assessment &
Information B.V.
Struik, A. (2010). Vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen. GZ-Psychologie 2, 18-22.
Struik. A. (2011) Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor vroegkinderlijk chronisch
getraumatiseerde kinderen. Kind en Adolescent Praktijk, 10, 3,p.100-109.
114
Tierolf, B., Lünnemann, K. & Steketee, M. (2014). Doorbreken geweldspatroon vraagt gespecialiseerde
hulp. Onderzoek naar effectiviteit van de aanpak huiselijk geweld in de G4. Utrecht: Verwey-Jonker
Instituut.
Thomaes, K. (2013). Child abuse and recovery. Brain structure and function in child abuse related Complex
posttraumatic stress disorder and effects of treatment. Amsterdam: proefschrift Vrije Universiteit.
Tongeren, V. (2013). Aan het woord. Ethy Dorrepaal: ‘Over de behandeling van complexe PTSS was nog te
weinig bekend. Psychopraktijk, 5, 3, 7-8.
Trimbos Instituut (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, versie 1.0. Utrecht: Trimbos Instituut.
Vanoni, M., Lünnemann, K.D., Kriek, F., Drost, L., & Smits van Waesberghe, E. (2014). Meerwaarde
integrale opvang en hulpverlening aan slachtoffers van seksueel geweld. Exploratief onderzoek
naar de Centra Seksueel Geweld in Utrecht en Nijmegen. Eindrapport. Amsterdam: Regioplan.
Van der Veen, H.C.J. & Bogaerts, S. (2010). Het landelijk onderzoek huiselijk geweld 2010; de methode en
de belangrijkste resultaten. Justitiële verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer
8, pp. 33 – 45.
Wolf, J. (2011). Krachtgerichte basismethodiek voor kwetsbare mensen. Nijmegen: UMC Radboud.
115
Bijlage 2
Methodologische verantwoording online search en interviews met
behandelaren en verwijzers
Search naar aanbieders van psychologische zorg in de regio Haaglanden
Om zicht te krijgen op psychologische praktijken in Den Haag en omstreken, die mogelijk de
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld behandelen, hebben we als eerste een internetsearch
uitgevoerd. We zochten daarbij online via Google op de volgende zoektermen in combinatie met ‘Den
Haag’:
 psychische zorg
 trauma
 GGZ-instelling
 EMDR
 psychologenpraktijk
 slachtoffer seksueel geweld
 psychische hulpverlening
 slachtoffer seksueel misbruik
 traumabehandeling
 slachtoffer mensenhandel
 behandeling
 slachtoffer loverboys
 therapie
 slachtoffer huiselijk geweld
Elke zoekterm hebben wij vervolgens nog gecombineerd met de deelgebieden in de regio
Haaglanden: Escamp, Loosduinen, Zoetermeer, Haagse Hout, Scheveningen, Segbroek, Den Haag
centrum, Laak, Leidschenveen-Ypenburg, Rijswijk, Wassenaar en Leidschendam-Voorburg. Dat
leverde geen nieuwe hits op ten opzichte van de zoekterm ‘Den Haag’. We hielden zo rekening met
de mogelijkheid dat praktijken op hun website of in hun benaming duidelijk de plaats waar zij
gevestigd zijn zouden vermelden (bv ‘Psychologenpraktijk Escamp’), maar dit bleek niet het geval.
Naast zoeken via zoektermen hebben we overzichten met praktijken bekeken die op internet te vinden
zijn, zoals www.emdrtherapeuten.nl.
Met de search op internet vonden wij 31 instellingen of praktijken die (mogelijk) psychologische zorg
92
aan onze doelgroep verlenen. Het gaat om drie GGZ-instellingen (PsyQ, i-psy en GGZ Haagstreek)
en 28 vrijgevestigden. Tijdens het interviewen van behandelaren en verwijzers zijn een aantal namen
van andere behandelaren in de regio genoemd en ook de opdrachtgever leverde enkele suggesties
aan. Deze genoemde behandelaren bleken allen al in de uitgevoerde internetsearch voor te komen, of
93
buiten het onderzoeksgebied te vallen . Op basis hiervan vermoeden wij dat wij de meeste
(relevante) vrijgevestigde behandelaren gevonden hebben met onze aanpak.
Als aanvulling op de search heeft een van de onderzoekers het HAGA ziekenhuis en het Medisch
Centrum Haaglanden (MCH) aangedragen als plek waar slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld
mogelijk behandeld worden. Dit bleek in het HAGA ziekenhuis niet het geval te zijn (althans: niet in de
zin van psychische hulp). In het MCH bleek een afdeling Medische Psychologie te zijn, waar veel
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld gezien worden (die voor andere klachten in het
ziekenhuis behandeld worden). Het MCH was in onze internetsearch niet naar voren gekomen.
Dit onderzoek richt zich op de behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld en de
internetsearch heeft het aanbod voor volwassenen (18+) blootgelegd. Maar er zijn in de regio ook
specifieke jeugdinstellingen of kindertherapeuten die psychische zorg bieden aan jeugdige
slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Gaande het onderzoek zagen we dat verwijzers die ook
jeugdigen tot hun clientèle hebben, verschil maken bij de verwijzing: zij verwijzen jongeren door naar
92
PsyQ en i-psy zijn onderdeel van de Parnassia Groep.
93
Genoemd werden bijvoorbeeld geschikte therapeuten in Voorschoten en Gouda, daarnaast werd het Psychotrauma-centrum
van Rivierduinen te Leiden aanbevolen.
116
een van de instellingen voor Jeugd GGZ. Deze instellingen komen wel voor in de netwerkanalyse,
maar voor de interviews onder de behandelaren hebben wij hen niet benaderd.
Ook hebben wij daarna niet meer actief gezocht op vrijgevestigde behandelaren of andere instellingen
gericht op Jeugd. Daaruit volgt, dat dit onderzoek is gericht op volwassen slachtoffers van huiselijk en
seksueel geweld.
Selectie van behandelaren voor interviews
In totaal hebben wij op bovenstaande manier 33 praktijken en instellingen gevonden die mogelijk
psychische zorg bieden aan de doelgroep van dit onderzoek.
In het onderzoeksplan is uitgegaan van maximaal 20 interviews met een afvaardiging van ervaren,
94
frequent met de doelgroep werkende behandelaren en een aantal verwijzers. Op vrijwel geen enkele
website van een vrijgevestigde behandelaar werd echter gecommuniceerd dat de behandelaar
ervaring had met of behandeling aanbood voor slachtoffers van huiselijk geweld, seksueel geweld,
misbruik, mensenhandel, et cetera. De meeste praktijken presenteren zich als een brede praktijk waar
mensen met allerlei problemen terecht kunnen. Als er expertise genoemd werd stond er bijvoorbeeld
‘relatie therapie’ of ‘problemen in de relationele sfeer’. Ook het woord ‘trauma’ kwam vaak voor, maar
niet nader gespecificeerd, bijvoorbeeld ‘hulp bij het verwerken van trauma’s uit het verleden’. De
mening van de meeste geïnterviewde vrijgevestigde psychologen is dan ook dat zij in principe
iedereen kunnen behandelen, daartoe zijn ze immers opgeleid.
Voor onze onderzoeksaanpak betekende dit dat we geen informatie hadden op basis waarvan we de
behandelaren die het vaakst met de doelgroep werken konden selecteren. In overleg met de
opdrachtgever is toen besloten meer informatie in de breedte te verzamelen en minder in de diepte.
We hebben ingezet op tenminste een kort telefonisch gesprek met alle behandelaren. Een kort
interview bestaande uit tien vragen moest ons voldoende inzicht verschaffen in de expertise van de
behandelaar, zijn of haar voornaamste behandelmethode, de omvang van diens cliëntenbestand, het
aandeel slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld daarbinnen, en de visie ten aanzien van de
behandeling van deze specifieke doelgroep. Op basis van deze eerste informatie konden we
inschatten welke partijen we het beste konden vragen voor het verdiepende interview.
In de praktijk verliep dit niet zo keurig volgens deze richtlijnen. Soms had iemand die wat minder met
de doelgroep werkte juist wel veel behoefte om hier uitgebreid over te spreken, terwijl een ander met
veel meer ervaring alleen korte tijd beschikbaar had (in een geval: “ik heb nu een half uur voor je,
95
barst maar los”) en alles uitvragen niet mogelijk was . Ook kregen wij soms van een receptioniste of
collega behandelaar te horen dat een bepaalde behandelaar deze doelgroep heel veel zag, maar
bleek dit in het uiteindelijke interview niet of minder het geval te zijn. Sommige behandelaren waren
bijzonder moeilijk te bereiken en spraken wij pas tegen het einde van het deelonderzoek. De meest
interessante behandelaren zijn alsnog geïnterviewd, maar op een zeker moment zijn wij hier omwille
van de tijdsinvestering mee gestopt. Dit betekent dat we veel informatie verzameld hebben, maar dat
de hoeveelheid en rijkdom hiervan ongelijksoortig is.
In totaal hebben wij met 31 behandelaren contact gehad (met 30 personen hebben we gesproken,
met 1 persoon verliep het contact uitsluitend via email: deze behandelaar heeft de vragenlijst per mail
beantwoord). Twee behandelaren hebben we niet te spreken kunnen krijgen. 10 van de 31
behandelaren hadden weinig te maken met onze doelgroep. De overige 21 behandelaren zagen
94
Praktijk Tebeyo vermeld op de website dat er specialistische hulpverlening wordt geboden na seksueel of huiselijk geweld.
Daarnaast vermelden meerdere praktijk dat zij hulp bieden na trauma en noemen zij bijvoorbeeld expliciet aanranding of
seksueel trauma als traumatische ervaring waarvoor een slachtoffer hulp kan zoeken.
95
Een volledig interview duurde in de praktijk gemiddeld een uur tot vijf kwartier.
117
allemaal de doelgroep wel, in meer of mindere mate. De inhoudelijke verkenning van Haagse
aanbieders van psychologische zorg voor de doelgroep van dit onderzoek betreft deze 21 aanbieders
(zie bijlage x voor een lijst van respondenten). Met 9 van hen spraken we kort telefonisch, een van
hen beantwoordde de vragen per mail. Met 11 behandelaren hebben we een uitgebreid interview
gehouden. Dit gebeurde deels telefonisch en deels face-to-face.
Geïnterviewde vrijgevestigde behandelaren en GGZ-instellingen, met de schuin gedrukte
behandelaren is een uitgebreid interview gehouden.
1. PsyQ
12. Hofman Advies
2. GGZ Haagstreek
13. Jan Erik van Groen
3. I-Psy
14. Praktijk Samen Anders
4. Medisch Centrum Haaglanden
15. Psychologenpraktijk AGO
5. Praktijk Tebéyo
16. Psychotherapiepraktijk Meer en Bos
6. SDK Psychologen
17. Me-motion
7. Anna Nieuwenhuis
18. Sander Post
8. Boetzelaer
19. Monique Molendijk
9. Movivre
20. Ingrid Betten
10. Therapiepraktijk A.V.O.
21. Therapie Den Haag
11. Van Manen psychologen
Search naar verwijzers in de regio Haaglanden
Op enigszins vergelijkbare wijze als de zoektocht naar behandelaren, is een lijst van 18 verwijzende
organisaties samengesteld. Deze kwamen deels tevoorschijn in de search naar behandelaren en werd
verder opgesteld op basis van de reeds bestaande kennis van de onderzoekers en de opdrachtgever.
Enkele aanvullingen van de lijst zijn gedaan door verwijzers die wij interviewden en die ons
attendeerden op andere verwijzers van de doelgroep.
Van de 18 verwijzende organisaties hebben we er 16 gesproken. De andere twee organisaties
hebben we jammer genoeg niet kunnen spreken. Het betreft de afdeling vrouwenopvang van het
Leger des Heils en de Hulplijn Seksueel Misbruik van Slachtofferhulp Haaglanden. Wij hebben hen
diverse malen gebeld, werden steeds doorverwezen naar anderen, stuurden meerdere mensen in de
organisatie e-mails met een uitleg over het onderzoek en de vraag contact met ons op te nemen, dan
wel aan te geven wanneer en hoe men bereikt kon worden. Hierop hebben we helaas geen enkele
reactie ontvangen. Dit is erg jammer, met name gezien het belang van deze organisaties op dit
terrein.
In de sociale kaart zijn uiteindelijk geen 16 maar 15 verwijzende instanties opgenomen. Dit komt
omdat een van de verwijzers, de VVT–teams, in feite samenwerkingsverbanden zijn van organisaties
die wij als verwijzer al benaderd hadden (zoals SHG en AMW). Daarom zijn zij niet als verwijzende
organisatie meegenomen in het onderzoek.
Verwijzende organisaties waarvan een respondent is geïnterviewd.
1. Veilig Verder Team (niet meegenomen
9. Regionaal SOA Centrum GGD
in staalkaart)
10. Alloe!
2. Steunpunt Huiselijk Geweld
11. Algemeen Maatschappelijk Werk
3. Stichting Wende
12. Casa
4. Stichting MEE
13. Bureau Jeugdzorg
5. SHOP
14. Advies- en Meldpunt
6. Kessler - crisisopvang
Kindermishandeling
7. Leger des Heils - Meidencrisisopvang
15. Bekken Advies Centrum (Voorschoten)
8. Politie Haaglanden
16. Centrum Seksueel Geweld (Utrecht)
118
Bijlage 3
Methodologische verantwoording dossieranalyse
In de cliëntendossiers van Tebéyo wordt allerhande informatie over de cliënten en de behandeling
geregistreerd. In de dossiers staat bijvoorbeeld het aantal behandelingen (o.a. start en einddatum)
vermeld, alsmede de verwijzer, de hulpvraag, de inhoud van het behandelplan en de kosten die bij de
verzekeraar zijn gedeclareerd. Dit geeft de mogelijkheid om objectieve gegevens te verzamelen en
tegenover de inhoudelijke methodiekbeschrijving van Praktijk Tebéyo te zetten (zie hoofdstuk 3).
Daarnaast geeft het cliëntendossier ook inhoudelijk informatie over de cliënt en het behandelplan.
Deze informatie wordt gebruikt om de klachten, symptomen en het meetbare herstel van
zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliëntenpopulatie te beschrijven. Door de objectieve
informatie (opgetekend door de behandelaar) van de desastreuze life-events van cliënten uit de
dossiers te halen, hoeven we deze informatie niet van cliënten zelf te vragen in de enquête die onder
cliënten wordt uitgezet. Dat zijn immers hele vervelende vragen om te beantwoorden, die een cliënt
wellicht weer een stap terug in zijn psychische stabiliteit doet maken. Dat laat in de enquête alle ruimte
om vragen over de beleving en ervaring van klachten, symptomen en verbetering van kwaliteit van
leven te stellen.
Werkwijze
In Excel is een registratieformulier gemaakt waarin eind oktober 2013 per cliënt een korte
gestandaardiseerde samenvatting van het dossier is genoteerd. Het Excelsheet is qua vorm en inhoud
gebaseerd op een geanonimiseerd dossier van een cliënt uit de registratie van Tebéyo. De
geregistreerde variabelen zijn verschillend van aard, zoals in de tabel op de volgende pagina (en
verder) is weergegeven. Per variabelegroep is aangegeven waarom deze is verzameld en ook waar
ze overlap hebben met de variabelen die zijn voorgelegd aan andere behandelaren (bold) of de
cliënten. In het geval van de cliënten wordt vaak informatie over een onderwerp dat in variabelen
hieronder gevangen is gevraagd, maar dan vanuit een ander perspectief (bv. hoe ze iets ervaren
hebben, of hoe dat bijgedragen heeft aan hun huidige kwaliteit van leven).
Deze onderzoeksactiviteit is uitgevoerd door Cathy Theunissen (in 2013 parttime als psycholoog
werkzaam bij Praktijk Tebéyo) die de formele informatie over behandelingen invoerde (bv. het aantal
sessies en het gedeclareerde bedrag bij de verzekering) in samenwerking met de behandelaar
Margreet Krottje van Praktijk Tebéyo die de inhoudelijke vragen over de achtergrond en de klachten
van de cliënt invoerde (bv. verwijzer, GAF-score en hulpvraag). Het heeft bij een dossieronderzoek
nooit de preferentie dat de behandeld psycholoog zelf betrokken is bij het invoeren van gegevens,
maar dit is noodzakelijk vanwege het feit dat de benodigde informatie in meerdere programma’s staat
waar onderzoekster Marit Moll geen toegang tot heeft. Ook wordt er gaandeweg de behandeling
nieuwe, betere of aanvullende informatie over de cliënt bekend, die niet altijd (makkelijk vindbaar) in
het dossier van de cliënt wordt opgeslagen. Alleen het intakeformulier als basis voor het
dossieronderzoek nemen is dus te beperkt en alle entries van de dossiers stelselmatig doorwerken
vraagt te veel tijdsinvestering, waarbij nog steeds het risico blijft bestaan dat deze informatie niet is
gedocumenteerd. Het doel van de dossierstudie was geaggregeerde informatie over de
cliëntenpopulatie verzamelen, om die te kunnen beschrijven en niet om de kwaliteit van of dieper
liggende informatie uit de dossiers vast te stellen. Ook om die reden wordt de integriteit van het
onderzoek niet geschaad door het feit dat de psycholoog zelf de informatie uit de dossiers ontsluit in
een formulier.
Het Excelsheet zelf was beveiligd met een password dat alleen de direct betrokkenen kenden.
Daarmee werd uitgesloten dat de informatie door derden geraadpleegd kon worden, tijdens, bij
verzending via email of na het onderzoek.
119
Variabelegroep
Persoonsgegevens
Variabelen
Relevantie
Antwoordcategorieën
om de cliënten te kunnen matchen in onderzoeksbestanden, om hen te kunnen benaderen voor de enquête en interviews en om de cliëntenpopulatie in het
rapport te kunnen beschrijven
Uniek ID nummer
Nummers 1 – 200 in Excelsheet
Clientnummer
Om te identificeren in dossier
Matchcode
Om case in dossieronderzoek en enquêteresultaten te jjjj-dd-numeriek voorletter in 2 posities-numeriek
matchen
achternaam in 2 posities (bv. Marit Moll geboren 0709-1975 is 1975071313)
Voorletters en achternaam
Om persoon ter controle te kunnen verifiëren als er
iets fout gaat met het matchen
Emailadres en telefoonnummer
Om persoon te kunnen benaderen, bij voorkeur per
email
Kwetsbaar
Als persoon te kwetsbaar is, dan per telefoon enquête
0 = kan internetvragenlijst invullen, 1 =kan telefonisch
afnemen of buiten beschouwing laten (= beide
enquête afgenomen worden, 2 = respondent te
uitzondering!!)
kwetsbaar/boos om mee te nemen in de enquête, 3 =
weinig/geen informatie, 4 = geen huiselijk geweld
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Sekse
0 = man en 1 = vrouw
Opleidingsniveau
1 = zeer laag (geen opleiding/basisonderwijs), 2 =
laag (VMBO/LBO/MAVO), 3 = midden
(HAVO/VWO/MBO/HBS) of 4 = hoog (HBO,
universiteit,gepromoveerd)
Zelfbenoemde culturele achtergrond
1 = Nederlands, 2 = niet-Nederlands, namelijk …
Burgerlijke staat
1 = ongehuwd (nooit gehuwd en nooit geregistreerd
partner), 2 = gehuwd (wettig gehuwd of geregistreerd
partnerschap), 3 = verweduwd (na huwelijk of
partnerschap), 4 = gescheiden (na huwelijk of
partners schap), 5 = anders
Leefsituatie volwassenen
1 = alleenwonend, 2 = samenwonend met partner, 3 =
samenwonend met huisgenoten, 4 = bij ouders, 5 = in
mannen/vrouwenopvang, 6 = anders
Leefsituatie kinderen
1 = geen kinderen, 2 = thuiswonende kinderen (leeftijd
0 - 17 jaar), 3 = niet thuiswonende kinderen (leeftijd 0
- 17 jaar), 4 = thuiswonende kinderen (18 jaar of
ouder), 5 = niet thuiswonende kinderen (18 jaar of
ouder) of 6 = anders
Beschermende en risicoversterkende
factoren
om te bepalen of het sociaal netwerk van de cliënt in de ogen van de psycholoog een beschermende dan wel risicofactor voor de cliënt vormt. Dit wordt
gebruikt om te vergelijken met de waardering die daaraan gegeven wordt door de cliënt (in een anders geformuleerde vraag)
Bescherming sociaal netwerk
Niet het directe gezin of de familie, maar de cirkel er
0 = heeft geen sociaal netwerk, 1 = heeft praktische
omheen.
en emotionele steun uit sociaal netwerk (=
120
Variabelegroep
Variabelen
Relevantie
Behandelgegevens
Om te bepalen hoe de cliënt bij de behandelaar is gekomen en eventueel weer doorverwezen is, deze variabelen worden ook bij andere behandelaren
verzameld
Verwijzer
1 = zelf aangemeld, 2 = huisarts, 3 = algemeen
maatschappelijk werk, 4 = SHG, 5 = stichting shop, 6
= telefoon en internetmeldpunten voor slachtoffers, 7
= stichting wende, 8 = jeugdzorg, 9 = MEE, 10 =
anders
Traject
0 = traject loopt nog, 1 = traject loopt incidenteel
door, 2 = traject is gestopt omdat behandeling klaar
was, 3 = traject gestopt vanwege verhuizing bv, 4 =
uitgevallen uit traject op advies behandelaar, 5 = zelf
traject gestopt vanwege inhoudelijke redenen, 6 =
anders
Consultatie/informeren netwerk
0 = geen, 1 = psychiater, 2 = vrouwenopvang, 3 =
cliënt
bedrijfsarts, 4 = maatschappelijk werker, 5 =
werkgever, 6 = familie, 7 = vrienden/bekenden of 8 =
anders
Individuele behandeling
1 = individuele behandeling, 2 = ook partner, familie of
andere incidenteel betrokken of 3 = ook partner,
familie of andere meer structureel betrokken
Eerdere psychologische hulpverlening
Meest intensieve vorm benoemen
1 = nooit eerder hulp gehad, 2 = AMW/preventieve
hulp gehad, 3 = eenmalig ambulante hulp, 4 =
meerdere malen ambulante hulp, 5 = eenmalig
opgenomen geweest, 6 = meerdere malen
opgenomen geweest of 7 = anders
Aan andere behandelaren vragen we alleen duur
Datum aanmelding, intake, eerste
dd-mm-jjjj / 99-99-9999 als nog lopend contact
en intensiteit van de behandeltermijn
gesprek en laatste gesprek
Aantal face to face gesprekken
Geef aantal in cijfer (meegeteld zijn:
intakegesprek/advies na
intakegesprek/behandelcontact/behandelcontact
follow-up)
Vergoeding
1= behandeling wordt vergoed door verzekeraar, 2 =
cliënt betaald zelf, 3 = cliënt wordt kosteloos
behandeld of 4 = anders
Kosten behandeling, verzekeraar en
Als traject nog loopt en er nog niet gedeclareerd is,
Gedeclareerd bedrag in € bij verschillende partijen in
cliënt
dan een schatting maken
verschillende behandeljaren
121
Antwoordcategorieën
beschermend), 2 = heeft geen praktische en
emotionele steun uit sociaal netwerk (= risicofactor), 3
= anders
Variabelegroep
Variabelen
Therapiedoel
Globaal resultaat kwaliteit van leven
(goede keuzes maken en goede
resultaten behalen), psychische
gezondheid en zelfredzaamheid
(gezonde patronen van denken en
handelen)
Hulpvraag cliënt
Relevantie
Vragen we gestandaardiseerd uit aan
behandelaren, in dossieronderzoek een open
vraag
Antwoordcategorieën
0=laten vertellen/steun, 1=gevoel, 2=identiteit,
3=psycho-educatie, 4=stabiliseren, tot rust laten
komen, 5=erkenning en verwerking, 6=grenzen leren
aangeven, 7=praktische ondersteuning/structuur
geven, 8=keuzes leren maken
Voor elk van de drie gebieden 0= onveranderd, 1= het
gaat beter 2= het gaat veel beter 4=het gaat slechter
Als concrete klachten geformuleerd
0=identiteit,zelf leren kennen, 1=leven, 2=acceptatie
en verwerking, 3=rust, 4=toekomstperspectief,
5=minder moeten, 6=grenzen leren aangeven,
7=gelukkiger/blijer worden, 8=sterker worden,
9=vertellen/steun, 10=weet ik niet, 11=intiem kunnen
zijn met partner, 12=emoties voelen/beter onder
controle krijgen
1 = psychisch, emotioneel en/of cognitief, 2 =
lichamelijk, 3 = relationeel, 4 = seksueel, 5 =
maatschappelijk en/of financieel en 6 = anders
0 = Angststoornis NAO, 1 = Identiteitsprobleem,
2=PTSS, 3=aanpassingsstoornis, 4=depressieve
stoornis; eenmalig, 5=dysthyme stoornis, 6=Bulimia
Nervosa, 7=acute stress-stoornis, 8=sociale fobie,
9=depressieve stoornis, recidiverend, 10=anders
Probleemgebied(en) cliënt
Symptomen as I van DSM IV bij intake
en geconstateerde verbetering
Werkelijke diagnose en niet wat bij de verzekering
wordt opgevoerd.
0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost, 5 = meerderen
Beschrijven
Symptomen op as II van DSM IV bij
intake en geconstateerde verbetering
0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost
Beschrijven
Symptomen op as III van DSM IV bij
intake en geconstateerde verbetering
0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost
0 = werkproblemen, 1=problemen binnen de primaire
steungroep, 2=problemen verbonden aan sociale
omgeving, 3=studie/scholingsproblemen, 4=andere
Symptomen op as IV van DSM IV bij
intake en geconstateerde verbetering
122
Variabelegroep
Variabelen
Relevantie
Antwoordcategorieën
psychosociale en omgevingsproblemen, 5=geen,
6=andere psychosociale en omgevingsproblemen,
7=woonproblemen
0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost
Categorie GAF-score (bv. 41 – 50)
GAF score bij intake en huidige/bij
beëindiging
Medicatiegebruik voor psychische of
aanverwante problemen bij intake en
geconstateerde verandering
1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4
= in grote mate
Drugsgebruik bij intake en
geconstateerde verandering
0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost
1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4
= in grote mate
Alcoholgebruik bij intake en
geconstateerde verandering
0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost
1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4
= in grote mate
0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins
verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost
Slachtofferschapgegevens
Om de aard van het desastreuze life-event te bepalen, zodat we dit niet aan de cliënten in de enquête uit hoeven te vragen en ons kunnen richten op de
beleving van het desastreuze life-event
Slachtofferschap
Kan meerdere zijn, allemaal specificeren en als
1 = huiselijk geweld, 2 = ernstig huiselijk geweld, 3 =
meerdere malen slachtoffer in dezelfde categorie dan
seksueel misbruik in de kinderjaren, 4 = seksueel
degene met de meeste impact beschrijven
geweld buiten de huiselijke kring, 5 = seksuele
uitbuiting, 6 = anders
Type huiselijk geweld
Als meerdere keren slachtoffer van verschillende
1 = psychisch, 2 = fysiek, 3 = seksueel, 4 = anders
huiselijk geweld situaties dan degene met meeste
impact noemen.
Type seksueel geweld
Als meerdere keren slachtoffer van verschillende
1 = uitbuiting, 2 = verkrachting, 3 = aanranding, 4 =
seksueel geweld situaties dan degene met meeste
seksuele intimidatie, 5 = ander seksueel geweld
impact noemen.
Fysiek slachtofferschap
Van meest ernstige lichamelijke incident
0 = geen fysiek letsel, 1= Letsel, waarbij geen arts of
EHBO nodig was, 2 = Letsel, waarbij eenmalige
medische hulp nodig was en 3 = Letsel, waarbij
meermalige medische hulp nodig was en 4 = letsel,
123
Variabelegroep
Variabelen
Relevantie
Moment slachtofferschap
Kunnen er meerdere zijn
Duur slachtofferschap
Van situatie met de meeste impact
Actualiteit slachtofferschap
Revictimisatie
Pleger
Bijzonderheden
Antwoordcategorieën
waarbij ziekenhuisopname nodig was, 5 = anders
1 = als kind, 2 = als tiener, 3 = als volwassene en 4 =
anders
1 = incident, 2 = enkele incidenten, 3 = een paar
maanden, 4 = ongeveer een jaar, 5 = meerdere jaren,
6 = anders
1 = nog in situatie, 2 = kort geleden uit situatie, 3 =
langere tijd uit situatie (leven weer 'op orde') en 4 =
jaren geleden uit situatie
1 = eenmalig slachtoffer, 2 = meerdere malen
slachtoffer van zelfde pleger, 3 = slachtoffer van
verschillende plegers of 4 = anders
1 = partner of familielid, 2 = naaste uit vriendenkring
of met machtspositie , 3 = bekende die geen
betekenis heeft, 4 = onbekende en 5 = anders
Wat is eventueel belangrijk om de informatie in dit
dossier te duiden?
Registreren
Het Excelsheet heeft in elke kolom in de bovenste rij de variabele naam, in
de rij daaronder de variabele specificatie en vervolgens kan op elke
volgende rij een case ingevoerd worden. Per case wordt in principe de
informatie geregistreerd die bij de intake (of de periode vlak daarna)
bekend was, tenzij gaandeweg de behandeling deze informatie pas aan
het licht is gekomen. De ontwikkeling die cliënten hebben doorgemaakt
komt in daarvoor aangewezen variabelen aan bod (bijvoorbeeld medicijn
gebruik). Deze ontwikkeling beslaat het moment van het einde van de
behandeling of op dit moment als de behandeling nog loopt. Als bepaalde
informatie in de case niet voorhanden is, dan wordt de cel leeg laten.
verwijzers gaat, want die staat niet in het voorgeprogrammeerde rijtje
antwoorden van de variabele zelf). Hiervoor wordt 1 of een paar
steekwoorden gebruikt, zo zijn gaandeweg de dataverzameling nieuwe
antwoordcategorieën gevormd.
SPSS
Het invulgemak is bij de indeling van het Excelsheet voorop gesteld, om te
voorkomen dat er invoerfouten gemaakt werden. Er waren daarna meer
bewerkingen nodig om het Excelformulier in te lezen in SPSS, maar daar
is bewust voor gekozen. Het Excelformulier is bewerkt en vervolgens
ingelezen in SPSS, waarna het bestand geschoond is en bewerkt. Zo is
bijvoorbeeld op basis van de start- en einddatum van de behandeling de
doorlooptijd berekend. In het hoofdstuk waarin de cliëntenpopulatie van
Praktijk Tebéyo beschreven is, is uitgebreid beschreven welke cases wel
en niet zijn meegenomen in de analyse.
Veel variabelen hebben een anders optie (welke een eigen
categorienummer heeft), of de categorieën bestaan uit meerkeuzeopties.
Bij deze variabelen is er een specificatie variabele ernaast gezet, waarin
aangegeven kan worden dat (bijvoorbeeld antwoordcategorie) 2/3/4
gelden, maar dit is ook waar eventueel in tekst omschreven wordt wat
anders betekent (bijvoorbeeld Slachtofferhulp Nederland als het om
124
Bijlage 4
Methodologische verantwoording LatenteKlasseAnalyse
Op basis van het onderstaande model zijn variabelen uit het dossierbestand gebruikt als
operationalisatie van de kenmerken van de cliënt of zijn omstandigheden.
Ontwrichtende
levensgebeurtenis van
(herhaald)
geweld
Psychobiologische en
sociale factoren
Copingmechanismen =
gezondheid en
leefsituatie
Psychologische
behandeling
noodzakelijk =
Ervaren
zorgbehoefte
Behandelen
trauma,
angstklachten en
psychologische
stoornissen
Verschillende (latent aanwezige) groepen cliënten
Voorspeller van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling
Figuur 4.2
Schematische weergave van de informatie uit de dossiers die als
clustervariabelen in de Latente Klasse Analyse zijn gebruikt.
Met uitzondering van variabelen die uitgedrukt zijn in aantallen, betreffen het dichotome variabelen.
Slachtofferschap algemeen is dus in zes aparte variabelen ingevoerd in de analyse, met een waarde 0
(niet van toepassing voor de cliënt) of 1 (wel van toepassing voor de cliënt). Waar geen uitsplitsing
van variabelen staat, zoals bij fysiek slachtofferschap, geldt de waarde 0 of 1 voor deze
hoofdvariabele (dus 0 = geen fysiek slachtofferschap en 1 = wel fysiek slachtofferschap).


Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld
o
Slachtofferschap algemeen

Huiselijk geweld, ernstig huiselijk geweld, misbruik kinderjaren, seksueel geweld buiten de huiselijke
kring, seksuele uitbuiting, anders.
o
Slachtofferschap specifiek: Huiselijk geweld

Psychisch, fysiek, seksueel, anders.
o
Slachtofferschap specifiek: Seksueel geweld

Uitbuiting, verkrachting, aanranding, seksuele intimidatie, anders.
o
Fysiek slachtofferschap
o
Moment slachtofferschap

Kind, tiener, volwassene, ander.
o
Duur slachtofferschap

Incident, enkele incidenten, een paar maanden, ongeveer een jaar, meerdere jaren.
o
Actualiteit slachtofferschap

Nog in situatie, recent uit situatie, langer uit situatie en leven weer op orde, al jaren uit situatie.
o
Revictimisatie

Eenmalig slachtoffer, meerdere malen slachtoffer van dezelfde pleger, meerdere malen slachtoffer van
verschillende plegers.
o
Pleger

Partner of familielid, naaste uit vriendenkring of met machtspositie, bekende die geen betekenis heeft,
onbekende, ander.
Psychobiologische en sociale factoren
o
Leeftijd
o
Sekse
o
Opleidingsniveau

Geen of basisonderwijs, VMBO/MAVO, HAVO/MBO, HBO/WO.
o
Culturele achtergrond

Nederlands, niet Nederlands
o
Burgerlijke staat
125

Nooit gehuwd of partnerschap, gehuwd of partnerschap, gescheiden of verweduwd
Samenleven met volwassenen

Alleenwonend, met partner, bij ouders of familie, vrouwenopvang
o
Samenleven met kinderen

Geen zorg voor kinderen, zelfstandige oudere kinderen, zorg voor jonge kinderen.
o
Steun van sociaal netwerk.
Gezondheid en leefsituatie
o
Gafscore - Algehele beoordeling van het functioneren bij aanvang behandeling
o
Medicijngebruik bij aanvang behandeling
o
Drugsgebruik bij aanvang behandeling
o
Alcoholgebruik bij aanvang behandeling
o
Aantal verschillen psychologische hulptrajecten die al zijn gevolgd
Ervaren zorgbehoefte
o
Verwijzing naar Tebéyo

Zelf of naaste, huisarts of andere zorgprofessional, sociale of hulpverlenende organisatie,
vrouwenopvang of jeugdzorg.
o
Hulpvraag cliënt

Identiteit/zelf leren kennen, leven, acceptatie/verwerking, rust, toekomstperspectief, minder moeten,
grenzen leren aangeven, gelukkiger/blijer worden, sterker worden, vertellen/steunen, weet niet, intiem
kunnen zijn met partner, emoties voelen/beter onder controle krijgen.
o
Totaal aantal hulpvragen cliënt
o
Probleemgebied cliënt

Psychisch, emotioneel en/of cognitief, lichamelijk, relationeel, seksueel
o
Totaal aantal probleemgebieden cliënt
Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen
o
Therapiedoel

Laten vertellen/steunen, gevoel, identiteit, psycho-educatie, stabiliseren/tot rust laten komen,
erkenning en verwerking, grenzen leren aangeven, praktische ondersteuning/structuur geven, keuzes
leren maken.
o
Totaal aantal therapiedoelen
o
Problematiek op as-1 DSMIV – klinische stoornis

Angststoornis NAO, identiteitsprobleem, PTSS, aanpassingsstoornis, depressieve stoornis eenmalig,
dysthyme stoornis, bulimia nervosa, acute stressstoornis, sociale fobie, depressieve stoornis
recidiverend, ander, aandachtstoornis met hyperactiviteit, afhankelijk van middelen, stoornis in
impulsbeheersing, paniekstoornis, overig
o
Totaal aantal problemen op as-1
o
Problematiek op as-2 DSMIV - Persoonlijkheidsstoornissen

Geen, zwakbegaafd, uitgesteld, overig, niet gespecificeerde psychische stoornis (niet psychotisch),
persoonlijkheidsstoornis NAO.
o
Totaal aantal problemen op as-2
o
Problematiek op as-3 DSMIV – Lichamelijke aandoeningen

Geen, complex, eenvoudig
o
Totaal aantal problemen op as-3
o
Problematiek op as-4 DSMIV – psychosociale en omgevingsfactoren

Werkgerelateerd, in de primaire steungroep, in de sociale omgeving, bij studie of scholing, andere
psychosociale problemen, woonproblemen.
o
Totaal aantal problemen op as-4
o
Totaal aantal assen waarop problemen zijn
o



De LatenteKlasseAnalyse is uitgevoerd in Mplus versie 6.12 (zie tabel 1), waar alle bovenstaande
variabelen zijn gebruikt in een mixture analysis met behulp van de Lo-Mendell-Rubin test en de
Bootstrapped Likelihood Ratio Test. De eerste analyse met de ingevoerde voorwaarde in het
programma om 3 klassen te maken leverde een model met volledige entropy (1.000 – een volledig
eenduidige scheiding van klassen). Dit was echter een inhoudelijk onbruikbare model, omdat vrijwel
alle (135 van de 138 cliënten) in 1 klasse waren ingedeeld. Daarom is de analyse herhaald met de
ingevoerde voorwaarde in het programma om 2 klassen te maken. De entropy van dit model was met
0.943 nog steeds zeer goed te noemen, maar de AIC en BIC waarden van het model waren zo goed
als verdubbeld. Hoe lager de waarden van deze fit indices zijn, hoe beter passend het model is.
Daarom is de analyse herhaald met alleen de variabelen waarvan uit de analyse bleek dat zij een
significant onderscheidende bijdrage aan de klassenindeling hadden. De entropy van dit derde model
is zeer goed te noemen en de AIC en BIC waarden zijn in vergelijking tot het eerste model beter.
Daarop is een vierde analyse uitgevoerd met wederom een selectie van variabelen die het meest
126
onderscheidend waren in de klassenindeling. Dit model resulteerde in een aanzienlijke verbetering
van de AIC en BIC waarden en ook enigszins van de entropy van het model. De omvang van het
aantal cliënten in de klassen veranderde nauwelijks. De kans dat een cliënt in klasse 1 ook tot deze
klasse behoort is 97,7% en de kans dat een cliënt in klasse 2 tot die klasse behoort is 98,3%.
Daarmee is beoordeeld dat het vierde model een sterk onderscheidend model is en zijn er geen
verdere analyses meer uitgevoerd.
Tabel 1
Overzicht van de fit criteria en klassenverdeling van vier Mplus modellen
Model 1
3 klassen met alle
variabelen
Model 2
2 klassen met alle
variabelen
Model 3
2 klassen met alleen
de sterke variabelen
Entropy
1.000
0.943
0.904
Model 4
2 klassen met alleen
de sterkste
variabelen
0.911
Akaike Information
Criterion (AIC)
Bayesian
Information Criterion
(BIC)
5772.36
11289.75
5499.34
4893.30
6164.61
11717.14
5762.79
5095.28
Aantal cliënten in
klasse 1
Aantal cliënten in
klasse 2
Aantal cliënten in
klasse 3
2
68
59
58
135
70
79
80
1
De variabelen die in het vierde model zijn gebruikt zijn, zijn hieronder voor de volledigheid
weergegeven. Hieruit blijkt dat het vijfde element van het gebruikte theoretische model (Behandelen
trauma, angstklachten en psychologische stoornissen) totaal geen bijdrage heeft aan het
onderscheiden van de klassen in het cliëntenbestand van Tebéyo.


Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald)
geweld
o
Slachtofferschap specifiek: Huiselijk geweld

Psychisch, fysiek.
o
Slachtofferschap specifiek: Seksueel
geweld

aanranding, seksuele intimidatie.
o
Fysiek slachtofferschap
o
Moment slachtofferschap

Volwassene.
o
Duur slachtofferschap

meerdere jaren.
o
Actualiteit slachtofferschap

Nog in situatie, al jaren uit
situatie.
o
Revictimisatie

Eenmalig slachtoffer, meerdere
malen slachtoffer van dezelfde
pleger, meerdere malen
slachtoffer van verschillende
plegers.
o
Pleger

Partner of familielid, naaste uit
vriendenkring of met
machtspositie, bekende die geen
betekenis heeft, onbekende.


127
Psychobiologische en sociale factoren
o
Leeftijd
o
Burgerlijke staat

gehuwd of partnerschap,
gescheiden of verweduwd
o
Samenleven met volwassenen

met partner, bij ouders of familie
o
Samenleven met kinderen

Geen zorg voor kinderen,
zelfstandige oudere kinderen,
zorg voor jonge kinderen.
Gezondheid en leefsituatie
o
Medicijngebruik bij aanvang van de
behandeling
o
Alcoholgebruik bij aanvang van de
behandeling
o
Aantal verschillen psychologische
hulptrajecten die al zijn gevolgd
Ervaren zorgbehoefte
o
Verwijzing naar Tebéyo

sociale of hulpverlenende
organisatie.
o
Probleemgebied cliënt

seksueel
Bijlage 5
Methodologische verantwoording enquête
In hoofdstuk 6 is al in grote lijnen de dataverzameling door middel van een enquête onder
(voormalige) cliënten van Tebéyo beschreven. Aanvullend worden in deze bijlage relevante
methodologische keuzes verantwoord.
Opzetten van de enquête
De enquête is zodanig opgezet om de doelgroep zo goed mogelijk te accommoderen bij het invullen
van de enquête: de respondenten kunnen hun eigen verhaal kwijt in de enquête, zijn kunnen zich
herkennen in de antwoord categorieën en zij de natuurlijke lijn van hun levensloop/ervaring in de
96
behandeling kunnen volgen. De inspiratie voor de enquêtevragen is gelegen in eerder vragenlijstonderzoeken onder slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld (o.a. de gestandaardiseerde
MANSA (kwaliteit van leven), de SATER-vragenlijst van het Verwey-Jonker Instituut en de enquête
naar slachtofferschap van huiselijk geweld die ten grondslag ligt aan de Intomart-publicatie van Dijk,
van Veen & Cox uit 2010) en het dossieronderzoek. Ook de input van de behandelaar van Praktijk
Tebéyo en één van de cliënten van Tebéyo die pas met de behandeling was gestart is zeer waardevol
geweest. Deze cliënt (die verder niet heeft meegedaan met het onderzoek) heeft in het bijzijn van de
onderzoeker Marit Moll de conceptversie van de vragenlijst hardop pratend ingevuld, waardoor
confronterende vraagstellingen en andere zaken als missende antwoordcategorieën gecorrigeerd
konden worden voordat de vragenlijst werd uitgezet. Een respondent mailde echter de volgende
opmerking “Bij de vragenlijst kwam ik drie vragen tegen waar ik met de voorgegeven antwoorden niks
kon, de vraag over 'ik heb een goede opleiding', (hoezo nooit, soms, vaak, altijd?) 'ik ga naar mijn
dagbesteding/werk/school' (ik miste 'niet van toepassing') en ik heb een goede baan (zelfde als bij
opleiding, nog los van dat 'goed' niet nader gespecificeerd is).”, waaruit blijkt dat deze vragen nog
ruimte voor verbetering laten en extra aandacht hebben gekregen bij de dataschoning en –analyse.
Enquête afnemen
De enquête is geprogrammeerd in de online vragenlijstentool van NetQuestionnaires (zie paragraaf
6.1 voor details omtrent aantal respondenten). Cliënten ontvingen op 23 januari 2014 in hun
emailaccount een email met de onderstaande tekst. Daarna hebben cliënten, die zich niet per email of
telefoon hadden afgemeld voor deelname aan de vragenlijst, nog tweemaal na ongeveer een week
een herinnering per email ontvangen. De respons na elke email was circa 20% binnen een paar
dagen, maar vlakte daarna snel af. Daarom is de enquête op 17 februari 2014 gesloten (zie paragraaf
6.1 voor respons).
Beste [!VOORNAAM!] [!ACHTERNAAM!],
Margreet Krottje heeft jou psychologische zorg gegeven. Zij wil graag weten of ze goede zorg geeft. Daarom heeft ze
onafhankelijke onderzoekers ingehuurd om dat te onderzoeken. Zodat ze beter kan worden in haar werk, meer mensen (nog
beter) kan helpen. Wij hopen op je deelname aan de enquête en dat je in de komende twee weken tijd hebt om deel te nemen.
Margreet wil namelijk leren van de positieve en de kritische dingen die je te melden hebt. We hopen dan ook dat je de (open)
vragen volledig invult met je eigen ervaringen en meningen. We vragen je om eerlijk te zijn, daar kan zij het meest van leren.
Vul dus ook de vragenlijst in als je niet tevreden was, of als je de behandeling voortijdig hebt beëindigd! Als je geen zin of tijd
hebt om de vragenlijst in te vullen, dan vragen we je vriendelijk om twee algemene vragen te beantwoorden. Daar word je naar
toe geleid aan het begin van de vragenlijst.
Als je het moeilijk vindt om de enquête online in te vullen, dan kunnen we deze telefonisch bij je afnemen. Hierover kun je
contact opnemen via het emailadres [email protected]. Daar kun je ook terecht als je vragen of opmerkingen over de enquête
hebt. Succes met het invullen! Je kunt op de onderstaande link drukken als je wilt beginnen. [!LINK VRAGENLIJST!]
Vriendelijke groet, Marit Moll (MollsFocus) en Suzanne Tan (Bureau Tangram)
96
De inhoud van de enquête blijkt uit de rapportage in hoofdstuk 5 en 6, daarom wordt deze hier niet in detail beschreven.
128
Het invullen van de vragenlijst heeft de cliënten die slechts 2 vragen ingevuld hebben (‘Zou je iemand
met een ervaring van huiselijk of seksueel geweld aanraden om naar Margreet te gaan?’ en ‘Hoe zou
je Margreet en haar behandeling omschrijven? Wat was goed en wat werkte voor jou misschien
minder goed? Soms zit dat in details. Noem ze vooral!’) slechts een paar minuten gekost. Cliënten die
de gehele vragenlijst invulden deden hier circa 20 minuten over, met uitschieters van cliënten die circa
45 minuten nodig hadden en dit soms over meerdere dagen uitsmeerden. Verschillende cliënten
hebben e-mails gestuurd om aan te geven dat ze tijd nodig hadden om de vragenlijst in te vullen,
omdat ze dit secuur wilden doen en daarom tijd nodig hadden. Na sluiting van de enquête hebben
zich geen cliënten gemeld die alsnog de vragenlijst in hadden willen vullen of afronden.
Koppeling met de dossiergegevens
De gegevens uit de dossiers en de enquête zijn op caseniveau aan elkaar gekoppeld, zodat de
objectieve en subjectieve informatie in relatie tot elkaar geanalyseerd en beschreven kan worden.
Door een paar vragen met gelijke antwoordcategorieën te stellen in de dossierstudie en enquête,
ontstaat de mogelijkheid om vast te stellen in hoeverre de psycholoog en de cliënt eenzelfde waarde
aan elementen van de behandeling en het geboekte resultaat hechten. Dat is een maat voor de
betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens in de dossierstudie, of op z’n minst reden om te
reflecteren op de oorsprong van deze verschillende interpretaties. De oorspronkelijk intentie in het
onderzoek was objectieve gegevens in een gepersonaliseerde enquête onder cliënten in te voegen,
zodat deze de informatie uit het dossier nog kon aanvullen of verbeteren. Er is voor gekozen om dit
achterwege te laten, omdat dit een argwanende reactie bij cliënten kan oproepen die het vertrouwen
met de behandelaar kan schaden. Zeker voor de doelgroep van dit onderzoek is dat vertrouwen een
zeer belangrijk en waardevol gegeven.
129
Bijlage 6
Methodologische verantwoording diepte-interviews
Voor de verdiepende interviews zijn 8 personen geselecteerd. Deze zijn random geselecteerd op
basis van bepaalde kenmerken. Een eerste analyse van het databestand wees uit dat een volgende
indeling naar kenmerken een goede afspiegeling van de cliënten populatie zou zijn:
-
2 slachtoffers van licht of matig huiselijk geweld
2 slachtoffers van (zeer) ernstig huiselijk geweld
1 slachtoffer van seksueel misbruik in de kindertijd
1 slachtoffer van seksueel misbruik buiten de huiselijke kring
1 slachtoffer van geweld die nog in de situatie verkeert
1 slachtoffer van seksuele uitbuiting
Daarbij zou bij de eerste twee groepen, waarbij 2 personen per categorie geselecteerd zouden
worden, idealiter een verdeling zijn van 1 cliënt die het maatschappelijk gezien wel goed redt, en 1
voor wie het maatschappelijk functioneren een probleem is, 1 cliënt met een historie van eerdere
psychologische hulp elders en 1 die geen eerder hulpverlening heeft ontvangen. Vervolgens zou na
de indeling in groepen voor de steekproef bekeken moeten worden of er enige spreiding was in
leeftijd, etnische achtergrond, sekse, revictimisatie en opleidingsniveau.
Op basis van deze criteria is een selectie gemaakt van cliënten die differentiëren op het type geweld
of misbruik dat ze hebben meegemaakt (al dan niet in kindertijd) en de hulp die ze eerder hebben
ontvangen. Het functioneren in het dagelijks leven bleek niet goed af te leiden uit het databestand,
daarom is daarvoor ‘hulp zoeken’ als criterium genomen. Eerst is een random selectie van circa 4
cliënten per type geweld gemaakt en vervolgens is daarbinnen een 'ideale' onderverdeling gemaakt,
waarbij zoveel mogelijk getracht is te variëren op de achterliggende variabelen. Dit is echter bij
benadering, omdat met een zeer kleine selectie betreft. Hiermee is in ieder geval voorkomen dat door
toeval bijvoorbeeld alle respondenten hoog opgeleid zijn, of bijvoorbeeld allemaal jong. Er is dus acht
keer een ‘top vier’ gemaakt (van in totaal 32 geselecteerde cliënten).
De namen van de acht geselecteerde cliënten (de ‘nummers een’) zijn daarna voorgelegd aan de
behandelaar van Praktijk Tebéyo. Twee cliënten werden door de behandelaar niet geschikt geacht
voor deelname aan het onderzoek. Een cliënt was volgens haar op dat moment in een dusdanig
kwetsbare situatie, dat een interview haar zou kunnen beschadigen. De ander had een nare seksuele
ervaring gehad (seksuele intimidatie op het werk) en leek verschijnselen te vertonen van trauma; deze
persoon had veel onverklaarbare klachten en kwam er maar niet boven op. Bij nader inzien bleek een
tropisch virus de boosdoener te zijn en is de therapie beëindigd. Wij hebben de behandelaar hierin
gevolgd en als vervanger de nummers twee binnen de categorie geselecteerd. Vervolgens gaf de
behandelaar aan dat in de nieuwe selectie nu drie cliënten ontevreden cliënten waren die boos waren
weggelopen en die waarschijnlijk niet mee wilden werken. Dit leek haar een oververtegenwoordiging.
Voor ons was dit echter geen reden deze cliënten niet te selecteren.
Na selectie is er omwille van de privacy van cliënten voor gekozen het eerste contact door de
behandelaar van Tebéyo te laten leggen. Zij heeft de 8 (ex) –cliënten gebeld met de opmerking dat zij
op basis van toeval geselecteerd waren voor een verdiepend interview over hun ervaringen met haar
werkwijze. Daarna heeft zij hen gevraagd of de onderzoekers hen mochten benaderen met een
informatieve email, waarna zij konden besluiten om wel of niet mee te doen. De cliënten waren op dat
moment al geïnformeerd over het onderzoek per email en benaderd met de vraag de internet enquête
in te vullen. Een cliënt, door de behandelaar omschreven als ‘boos’ wilde inderdaad niet meedoen en
gaf aan nooit meer door Tebéyo of een afgevaardigde daarvan te willen worden benaderd. Zij nam de
telefoon niet op als de behandelaar belde, maar liet dit per mail aan de onderzoekers weten. Een
130
tweede ‘boze’ cliënt reageerde op geen enkele wijze terug. Deze cliënten zijn vervangen door reservecliënten uit de steekproef met dezelfde achtergrondkenmerken. Een derde cliënt die niet positief was
wilde in eerste instantie alleen kort telefonisch meedoen omdat zij geen tijd wilde besteden aan
Praktijk Tebéyo. Dit werd uiteindelijk toch een uitgebreid telefonisch gesprek, waarin zij beslist niet
alleen maar negatief was over de hulp die zij had gekregen. Zij was er met name ontstemd over dat
bepaalde financiële zorgen die zij had door de behandelaar onvoldoende onderkend werden. Na
afloop mailde zij dat het haar goed had gedaan haar kritiek te kunnen uiten. De andere cliënten
stonden positief tegenover deelname en gaven aan graag mee te willen werken. Een paar cliënten
gaven (ofwel aan de behandelaar ofwel in de email correspondentie of het telefoongesprek om tot de
interview afspraak te komen) wel aan tegen het gesprek op te zien, en een cliënt heeft voordat zij ja
zei eerst de betreffende onderzoeker en diens kennis over huiselijk geweld gegoogeld. Toch wilden zij
graag meedoen om hun ervaring met de hulpverlening van Praktijk Tebéyo te delen. Meerdere
cliënten gaven al tijdens het eerste contact dat zij graag meewerkten uit dankbaarheid voor de hulp
die zij van de behandelaar kregen, die sommigen als ‘life changing’ bestempelden. Uiteindelijk
spraken we dus één cliënt die gemengd was over de ontvangen behandeling en zeven cliënten die
ronduit positief waren. Dit is vermoedelijk niet representatief voor de totale cliënten groep.
De gesprekken duurden tussen de 1 en 2,5 uur en vonden, op het ene telefonische interview na,
plaats bij de cliënt thuis, in een café of in de Openbare Bibliotheek op het Spui. In de interviews is met
name ingezoomd op de persoonlijke geschiedenis en omstandigheden van de cliënt, de ervaringen
met eerdere hulp die de cliënt gekregen heeft, en de ervaringen met Praktijk Tebéyo. Omdat de
meeste cliënten (zeer) positief waren over de ontvangen hulp is uitgebreid gesproken over wat zij dan
zo waardeerden, wat hen dan concreet hielp en wat er deze keer (als zij eerdere hulp hadden gehad)
anders was. De meeste interviews verliepen emotioneel, en in de helft ervan werd gehuild. De
onderzoekers benadrukten na afloop nog eens dat de behandelaar beschikbaar was voor een
telefonisch consult of een afspraak als het interview te veel emoties had opgeroepen. Hier is geen
gebruik van gemaakt.
131

Maandag 8 december besteedt het EO programma “Dit is

Een Verzorgende i.g. voor de nachtdienst

Verzorgenden AG (niveau 3)

(Vermoedens van) Kindermishandeling en Huiselijk

Verzorgenden IG - diverse locaties

Verslag bezoek Umah-Hai d.d. 5 september 2014. Werkgroep: Bert

min. 18 uur max. 36 uur uren zijn bespreekbaar

14-06 verzorgende+ev-verpleegkundige _2015

Beschrijving LeefstijlScan - 2014

Zideris Veenendaal Vollewens 1-3 / 5