Bekijk online - Universiteit Gent

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
PERSISTERENDE NEUSVLOEI TEN GEVOLGE VAN EEN NASAAL
VREEMD VOORWERP BIJ EEN FRANSE BULLDOG
door
Doenja BOUMANS
Promotor: Dierenarts B. Van Goethem
Copromotor: Prof. Dr. H. De Rooster
Casusbespreking in het kader
van de masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar
te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht,
in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen
van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het
auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft
benaderd en neergeschreven.
De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies
en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting
1. Inleiding
1
2. Casuïstiek
4
3. Discussie
9
4. Conclusie
12
5. Literatuurlijst
13
1. SAMENVATTING
Een zeven jaar oude, mannelijk gecastreerde Franse bulldog werd aangeboden met
persisterende unilaterale neusvloei sinds vier maanden. De hond vertoonde een opvallend
brachycefaal obstructief syndroom (stenotische neusgaten en verlengd zacht gehemelte).
Tijdens het CT-scan onderzoek werd een gemineraliseerde structuur in de linker neusgang
vastgesteld en via rhinoscopie werd een rubberen vreemd voorwerp verwijderd uit het linker
neusgat. Ondanks chirurgische correctie van de neusgaten en langdurige antibioticumtherapie
bleef de neusvloei aanwezig. Verdere correctie van de bovenste luchtwegen werd uitgevoerd
(revisie naroplastie en palatectomie) maar de neusvloei bleef aanhouden. Uiteindelijk was een
ventrale rhinotomie met uitruimen van de dysplastische nasale conchae nodig om de klacht te
verhelpen. Deze casus illustreert dat de ontstekingsreactie rond een vreemd voorwerp niet
enkel tot destructie van de conchae, maar ook van omliggende botstructuren kan leiden.
ABSTRACT
A 7-year-old male neutered French bulldog was presented with a history of persistent unilateral
nasal discharge since four months. The dog showed obvious symptoms of the brachycephalic
obstructive airway syndrome (stenotic nares and elongated soft palate). Computed tomography
revealed formation of a mineralized structure in the nose and a foreign body was removed from the left
nostril during rhinoscopy. Despite surgical correction of the nares and long term antibiotic therapy, the
nasal discharge did not resolve. Additional surgery of the upper airway tract was performed (revision
naroplasty and palatectomy), however, nasal discharge was still persistent. Eventually, removal of the
dysplastic nasal conchae, via ventral rhinotomy, was required. This case report demonstrates that
inflammation around a foreign body resulting in destruction of the conchae, can also result in
destruction of surrounding bones.
2. INLEIDING
Het Brachycefaal Obstructief Syndroom (BOS) is een verzameling van afwijkingen in de bovenste
luchtwegen bij brachycefale hondenrassen, resulterend in vernauwing van de bovenste luchtwegen
met ademhalingsstoornissen tot gevolg (Koch et al., 2007). Primaire, anatomische malformaties
bestaan uit stenotische neusgaten en een verlengd zacht gehemelte, welke verantwoordelijk zijn voor
een verhoogde weerstand in het rostrale ademhalingsstelsel (Lodato en Hedlund, 2012a). Ook
worden afwijkende neusschelpen geobserveerd in brachycefale honden met BOS (Oechtering et al.,
2007). Secundaire, verworven anomalieën, zoals eversie van de laryngeale sacculi, larynxcollaps en
mucosale oedemen kunnen uiteindelijk optreden als gevolg van de toegenomen negatieve druk bij
inspiratie (Krebs en Marks, 2007).
Stenotische neusgaten worden bij 50-85% van de BOS patiënten waargenomen (Lodato en
Hedlund, 2012b). De misvormde dorsolaterale neuskraakbeenderen ondergaan tijdens de inspiratie
een binnenwaartse collaps, resulterend in een moeizame passage van de normale luchtstroom.
Figuur 1. Links normale anatomie van de neus met normale dorsolaterale neuskraakbeenderen
(rode pijl) en rechts stenotische neusgaten en misvormde dorsolaterale neuskraakbeenderen
(rode pijl). Uit: Fossum et al. (2002).
In normocefale rassen reikt het zacht gehemelte tot aan de top van de epiglottis, in tegenstelling
tot 80-100% van de BOS-patiënten, waarbij dit deel van het gehemelte caudaal 1-3 mm van de
epiglottispunt overlapt (Trappler en Moore, 2011). Deze overlapping veroorzaakt tijdens de inspiratie
een obstructie van de dorsale rima glottidis, waardoor inspiratoire stridor en eventueel slikproblemen
optreden. Geëverteerde laryngeale sacculi ontstaan secundair aan de anatomische vernauwing van
het respiratoir apparaat en worden beschouwd als het beginstadium van een laryngeale collaps (Koch
et al., 2007). Eversie van de sacculi wordt bij 40-60% van de BOS patiënten gedetecteerd (Lodato en
Hedlund, 2012b) en wordt zichtbaar als witte, convex uitpuilende structuren rostraal van de
stembanden (Trappler en Moore, 2011).
1
Figuur 2. Geëverteerde laryngeale sacculi, zichtbaar als witte, in de stemspleet uitpuilende
structuren.
Het optreden van laryngeale collaps wordt klassiek in drie stadia ingedeeld. Stadium I verwijst
naar het everteren van de laryngeale zakjes. In meer gevorderde gevallen van BOS, verliest het
laryngeale kraakbeen zijn integriteit en ondergaat derhalve een inwaartse verzakking, met in stadium
II een mediale verplaatsing van de processi cuneiformi en in stadium III additioneel een verzakking
van de processi corniculati. Matige tot ernstige laryngeale collaps (stadium II en III) wordt bij 50-64%
van de BOS patiënten waargenomen (Leonard H.C., 1960).
Klassieke klinische symptomen bij BOS patiënten omvatten stridor, inspiratoire dyspneu,
verhoogde respiratoire inspanningen, inspanningsintolerantie, regurgitatie en/of braken, hypersalivatie
en in ernstige gevallen cyanose en syncopes (Lodato en Hedlund, 2012a). Het brachycefaal
obstructief syndroom is een progressieve aandoening. De klinische tekenen ervan verergeren met
stijgende leeftijd en worden doorgaans hinderlijk vanaf de leeftijd van 12 maanden (Knecht, 1979).
De diagnose BOS wordt gesteld op basis van de anamnese, het klinisch onderzoek en
laryngoscopische of endoscopische inspectie van de bovenste luchtwegen al dan niet aangevuld met
medische beeldvorming en bloedgasanalyse (Trappler en Moore, 2011). Een tijdige vaststelling van
het syndroom is essentieel, daar vroege chirurgische interventie het risico op de ontwikkeling van de
verworven anomalieën tot een minimum kan herleiden (Koch et al., 2013).
Naargelang de ernst van de aandoening, kan een conservatieve dan wel chirurgische therapie
worden
ingesteld.
Een
conservatieve
behandeling
berust
op
een
beperking
van
stressomstandigheden en fysieke inspanningen, een koele omgeving, en het behoud van een ideaal
lichaamsgewicht. Tijdens episodes van acute dyspneu, dient zuurstof toegediend te worden. Een
injectie met kortwerkende glucocorticoïden kan zinvol zijn om zwelling en oedemen te doen afnemen
(Lodato en Hedlund, 2012b). Verscheidene chirurgische technieken worden aangewend om de
verschillende componenten van BOS te corrigeren. Het is gebruikelijk om hierbij van rostraal naar
caudaal te werken. Om stenotische neusgaten te corrigeren wordt een naroplastie toegepast. Nadien
kan geopteerd worden om een palatectomie (inkorten van het zachte gehemelte) uit te voeren. Bij
eversie van de laryngeale zakjes wordt een sacculectomie verricht (Koch et al., 2007). Wanneer,
2
ondanks chirurgische interventies, ernstige larynxcollaps optreedt, kan in sommige gevallen een
permanente tracheostomie levensreddend zijn (Tobias en Johnston, 2012).
3
3. CASUISTIEK
Een zeven jaar oude, mannelijk gecastreerde Franse bulldog werd aangeboden met persisterende
muceuze tot purulente unilaterale neusvloei sinds vier maanden. Geregeld vertoonde de hond
dyspneu, doch er was geen sprake van inspanningsintolerantie, syncopes of cyanose. Bij de
verwijzende dierenarts werd reeds een röntgenfoto van de kop genomen en werd een rhinoscopisch
onderzoek uitgevoerd, met bioptname van de mucosa, zonder tot een diagnose te leiden. Het
bacteriologisch onderzoek was positief voor E. coli en er werd een behandeling met 10 mg/kg
doxycycline (Ronaxan®, Merial) tweemaal daags gedurende tien dagen voorgeschreven. Wanneer dit
geen effect had, werd de hond doorgestuurd voor bijkomend onderzoek.
Bij klinisch onderzoek was de unilaterale muceuze neusvloei links opvallend en werden tevens
stenotische neusgaten en opgezette mandibulaire lymfeklieren vastgesteld. Er
werd een
laryngoscopische keelinspectie uitgevoerd. Bevindingen waren een mild te lang zacht gehemelte en
prominent aanwezige tonsillen. Geëverteerde sacculi of larynxcollaps waren echter niet aanwezig.
Omwille van de persisterende neusvloei werd besloten een CT-scan onderzoek van de kop uit te
voeren. Hierop werd een scherp omschreven structuur (L: 1,6 cm; B: 0,6 cm; H: 0,4 cm) met
botopaciteit zichtbaar in de ventrale linker neusgang. De structuur bevond zich ter hoogte van P1 tot
P4 en werd omgeven door een weke delen opaciteit en lokaal ook zones met gasopaciteit. Na
intraveneuze contrast injectie was er diffuse captatie ter hoogte van de omgevende weke delen.
Lokaal werd ook botdestructie opgemerkt ter hoogte van het os palatinum.
a
b
Figuur 3: a: Een sagittale CT-scan opname toont een massa met botopaciteit in de ventrale
neusgang en botdestructie van het os palatinum (oranje pijlen). b: De transversaal
gereconstrueerde beelden lokaliseren het letsel aan de linker zijde.
Op basis van deze bevindingen werd een week later een nieuw rhinoscopisch onderzoek
uitgevoerd, met de bedoeling om biopten te nemen. Tijdens dit onderzoek werd echter een rubberen
voorwerp diep in de neus aangetroffen en verwijderd. De mucosa vertoonde na verwijdering van het
corpus alienum een ruw aspect. Er werd geen loszittend bot of evidentie van schimmelinfectie
vastgesteld. Aansluitend werden de stenotische neusgaten chirurgisch gecorrigeerd. Hierbij werd een
wigvormig stuk huid en kraakbeen uit de laterale neusvleugel verwijderd. Nadien werden de
4
wondranden appositioneel, enkelvoudig gehecht met resorbeerbaar multifilament materiaal (Vicryl®,
Ethicon) 4/0. Er werd een goede verbinding tot het vestibulum nasale bereikt. De plica alare echter,
was nog steeds prominent aanwezig. De nabehandeling bestond uit 2 mg/kg carprofen (Rimadyl®,
Pfizer) tweemaal daags gedurende vijf dagen en 25 mg/kg amoxicilline-clavulaanzuur (Noroclav®,
Norbrook) tweemaal daags gedurende tien dagen.
Figuur 4. Het resultaat van de naroplastie.
Bij het controleonderzoek twee weken na de ingreep werd wederom purulente neusvloei
gerapporteerd vanaf het stopzetten van de carprofen therapie. Er werd echter verbetering vastgesteld
met betrekking tot de ademhaling sinds de chirurgische ingreep. Aan de eigenaar werd het advies
gegeven om de therapie met amoxicilline-clavulaanzuur gedurende drie weken verder te zetten en de
neusvloei nauwlettend op te volgen. Zes weken later werd de hond weer aangeboden op consultatie
met de klachten van erge dyspneu, voornamelijk ’s nachts, en een persisterende, eerder sereuze
unilaterale neusvloei. Er werd opnieuw opgestart met 2 mg/kg carprofen (Rimadyl®, Pfizer) twee maal
daags, gedurende tien dagen en tevens een éénmaal daagse aerosoltherapie (Pulvirex®, Ecuphar). In
geval van persisterende klachten werd geadviseerd opnieuw een keelinspectie uit te voeren en een
chirurgische correctie van het zachte gehemelte te overwegen. De medicatie bracht verbetering,
echter een maand na het beëindigen ervan, herviel de hond. Een tweede keelinspectie bracht
volgende afwijkingen aan het licht: hyperplastisch en verlengd (omgekeerde V-vorm) palatum molle,
geëverteerde tonsillen met petechiën, erytheem van de laryngeale mucosa en matig tot ernstig
oedemateuze sacculi. Ter hoogte van het vestibulum nasale werd hypertrofie van de plica alare, met
praktisch volledige obstructie van het vestibulum, genoteerd. Het dier vertoonde een duidelijke
faryngeale stridor. Dezelfde dag nog werd een palatectomie uitgevoerd en werd het geobstrueerde
vestibulum verruimd. De hond werd daartoe in sternale houding gepositioneerd en de maxilla werd
door middel van gaasverband opgehangen ter hoogte van de hoektanden. Ook de mandibula werd
gefixeerd en de tong naar craniaal getrokken om een duidelijk gezichtsveld van de orofarynx te
creëren. Ter hoogte van de larynx werden kompressen geplaatst diep rond de endotracheale tube. Er
werd een steunhechting geplaatst op de punt van het palatum molle en het gehemelte werd
boogvormig ingekort ter hoogte van de craniale polen van de tonsillaire crypten. Er werd een fragment
van 25 mm lang verwijderd. Eerst werd een derde van het zacht gehemelte ingesneden, waarna de
5
orofaryngeale aan de nasofaryngeale mucosa doorlopend werd gehecht met resorbeerbaar
monofilament (Monocryl®, Ethicon) 4/0. Vervolgens werden de incisie en hechting vervolledigd. Na
controle van de hemostase werd tot een goed eindresultaat geconcludeerd met behoorlijke ruimte in
de farynxstreek.
Figuur 5. Het resultaat van de palatectomie.
Daaropvolgend werd een wigvormige resectie van de laterale plica alare uitgevoerd, met behoud
van de reeds gecorrigeerde laterale neusvleugels. Er werd appositioneel enkelvoudig gehecht met
resorbeerbaar multifilament (Vicryl®, Ethicon) 4/0. Er werd eveneens een horizontale matrashechting
geplaatst om de kraakbeenplooi naar dorsolateraal op te spannen. Op deze manier werd een goede
toegang tot het vestibulum nasale en verbinding met de conchae bereikt. De eigenaar kreeg het
advies om de hond rustig te houden en zachte voeding te geven gedurende 14 dagen. Na een maand
werd de chirurgische ingreep geëvalueerd en werd besloten tot een goede respons op de BOS
operatie. Volgens de eigenaar was de hond immers veel actiever en er waren geen faryngeale
geluiden meer te horen. Desondanks bleef de linker sereuze neusvloei persisteren.
Er werd een afspraak gemaakt om een rhinotomie uit te voeren, daar, omwille van de
persisterende neusvloei, de hond verdacht werd van een persisterende botsekwester of door
littekenweefsel geobstrueerde conchae in de linker neusgang. In afwachting werd de hond op 2 mg/kg
carprofen (Rimadyl®, Pfizer) eenmaal daags gezet. Een week later werd de rhinotomie uitgevoerd. Er
werd geopteerd voor een ventrale benadering. Hiervoor werd de patiënt in dorsale decubitus
gepositioneerd, met een mondspreider en de tong en tracheotube naar de rechterzijde geplaatst.
6
Figuur 6. Ventrale benadering van de neusholte (hond in dorsale decubitus met neus rechts in
beeld) waarbij na het openen en retraheren van de orale mucosa met teugels, het defect in het
palatum zichtbaar wordt.
Eerst werd een incisie gemaakt, hoog in de hals, links van de mediaanlijn. Er werd tussen de
spierbuiken gedissecteerd om de arteria carotis te isoleren. Hierrond werd een Rummel tourniquet
aangelegd. De eigenlijke rhinotomie werd gestart met een incisie in de mucosa van het palatum
durum, op 1 cm van de mediaanlijn van rostraal tot aan de overgang met het palatum molle. Met
behulp van een periostale elevator werd de mucosa vrij gelegd. Bilateraal langs de incisie werd de
mucosa voorzien van drie steunhechtingen (Ethilon®, Ethicon) 2/0, om deze goed te kunnen
openspreiden, met bijzondere voorzichtigheid voor de arteria palatina major. Met behulp van een
pneumatische neurofrees werd een stukje bot ventraal van de linker neusgang verwijderd. Caudaal
werd een goede doorgang naar de nasofarynx opgemerkt. Nasofaryngeale poliepen werden niet
gezien. Naar craniaal bleek de ventrale neusgang minder doorgankelijk. De nasale conchae werden
verwijderd, waardoor een ruime opening werd gecreëerd. In de neusgang werd een antibioticum en
corticosteroïde zalf aangebracht. Vervolgens werd de orale mucosa met enkelvoudige hechtingen
(Monocryl®, Ethicon) 4/0 gesloten. Het Rummel tourniquet rond de arteria carotis werd losgemaakt en
verwijderd, waarna de subcutis en huid in de hals routinematig gesloten werden met resorbeerbaar
filament (Monocryl®, Ethicon) 3/0. De patiënt werd geherpositioneerd tot sternale houding om de
laterale neusvleugel en de plica alare nogmaals in omvang te reduceren. Er werd gesloten door
appositioneel enkelvoudig te hechten (Monocryl®, Ethicon) met 4/0. Het eindresultaat was een goede
toegang tot het vestibulum nasale en de ventrale neusgang. De nabehandeling bestond uit 10 mg/kg
amoxycilline (Clamoxyl®, Pfizer) twee maal daags, gedurende 7 dagen, een opiaat 5 mg/kg
(Tramadol®, Sandoz) drie maal daags gedurende 3 dagen, een NSAID 2 mg/kg (Rimadyl®, Pfizer)
twee maal daags gedurende 7 dagen. Enkele stalen van de nasale mucosa werden voor
histopathologisch onderzoek opgestuurd. Een milde chronische lymfoplasmocytaire rhinitis zonder
evidentie van maligniteit werd geconcludeerd.
Een maand na de laatste ingreep werd de patiënt ter controle aangeboden. De hond was alert,
levendig en niet pijnlijk. De incisieplaats van de rhinotomie was droog en mooi gesloten. Wel werd nog
af en toe een lichte, sereuze neusvloei opgemerkt, hoewel minder frequent en ernstig als voorheen.
Een gunstige prognose werd verwacht, echter, met een lichte functionele beperking op de luchtwegen.
7
Drie maanden later werd de eigenaar telefonisch gecontacteerd om te informeren naar de
postoperatieve evolutie van de hond. De hond bleek actiever als ooit tevoren. Er werden geen
episodes van dyspneu meer vastgesteld en de hond was in staat heel de nacht door te slapen.
Sereuze neusvloei werd enkel nog sporadisch opgemerkt.
8
4. DISCUSSIE
Persisterende unilaterale neusvloei kan veroorzaakt worden door een lokaal inflammatoir proces,
een corpus alienum, een obstructie, een deformatie of een unilateraal mycotisch of neoplastisch
proces (Kuehn, 2009)(Tabel 1). De neusvloei kan daarbij sereus, muceus, mucopurulent, purulent,
fibrineus of granulomateus van aard zijn. Het type en de aard van de neusvloei kan een diagnostisch
hulpmiddel zijn, doch is niet specifiek geassocieerd met een bepaalde aandoening (Venker-van
Haagen, 2005). Sereuze neusvloei wordt vaak opgemerkt in het beginstadium van een nasale
aandoening en wordt muceus tot purulent naarmate de ziekte progressief vordert en secundaire
bacteriële kolonisatie optreedt. Een primaire bacteriële rhinitis wordt zelden gediagnosticeerd bij
honden (Kuehn, 2009). Een nasale swab voor bacteriële of schimmelcultuur zal dan ook meestal
commensalen of secundaire infectie opleveren die niet specifiek met een bepaalde aandoening
gecorreleerd zijn (Windsor en Johnson, 2006).
Tabel 1. Overzicht van oorzakelijk factoren van chronische rhinitis (Kuehn, 2009).
Primaire nasale en paranasale aandoeningen
Allergische rhinitis
Bacteriële rhinitis (Bordetella bronchiseptica,
Pasteurella multocida)
Ciliaire dyskinesie
Tandproblemen
Vreemd voorwerp
Schimmelinfectie (Aspergillus fumigatus,
Penicillium spp., Rhinosporidium sebeeri,
Cryptococcus neoformans)
Hyperplastische rhinitis (Ierse wolfshond)
Idiopatische lymfoplasmocytaire rhinitis
Neoplasie
Nasale parasieten (Pneumonyssus caninum,
Eucoleus)
Oronasale fistels
Gehemelte abnormaliteiten
Trauma
Virale infecties of extranasale aandoeningen
Coagulopathie
Cricofaryngeale aandoeningen
Omgevingsfactoren (rook, stof,...)
Slokdarmstrictuur
Hypertensie
Hyperviscositeitssyndroom
Immunoglobuline A deficiëntie
Megaoesofagus
Orofaryngeale aandoeningen
Pneumonie
Polycythemie
Trombocytopenie
Vasculitis
Braken
Vreemde voorwerpen in de neus komen bij honden af en toe voor (Kuehn, 2009). Vaak betreft het
plantaardig materiaal dat via de neusgaten wordt geaspireerd of door regurgiteren of braken, via de
nasofarynx in de neusgangen terecht komt. De inflammatoire respons uitgelokt door het vreemd
voorwerp, in combinatie met obstructie van de neusgang en secundaire bacteriële infectie zal
neusvloei veroorzaken (Windsor en Johnson, 2006). Vermits de hond in deze casus stenotische
neusgaten bezat en het een relatief groot vreemd voorwerp betrof, is de retrograde (nasofaryngeale)
weg het meest waarschijnlijk. Poncet (2005) stelde vast dat 97% van de endoscopisch onderzochte
brachycefale honden afwijkingen aan de oesofagus, maag of duodenum vertoonden ten gevolge van
de vergrote drukgradiënt in de thorax. Dit verklaart de hoge frequentie van regurgiteren en braken bij
deze rassen.
9
Honden met een nasale aandoening vertonen meestal neusvloei in combinatie met niezen en met
de poten over de neus wrijven (Venker-van Haagen, 2005). Onafhankelijk van de oorzaak, neemt de
frequentie van het niezen en wrijven af in de tijd, terwijl de neusvloei juist toeneemt in ernst en wijzigt
van consistentie. Aldus vertonen honden die met chronische rhinitis gepresenteerd worden, meestal
een aanhoudende neusvloei, meer dan persisterend niezen (Kuehn, 2009). De hond in deze
casuïstiek, vertoonde van consistentie wisselende neusvloei, wat de chroniciteit van het probleem
beklemtoont. Het CT-scan onderzoek suggereerde eveneens een chronische aanwezigheid van het
voorwerp, aangezien op deze beelden reeds botveranderingen zichtbaar waren. Er was een defect
aanwezig in het os palatinum met daarboven een losliggend, scherp omschreven botfragment en
destructie van de turbinaten. Deze werden als een botsekwester geïnterpreteerd omwille van de
scherp omschreven vorm, aanpalend gas en een structuur met weke delen opaciteit (Thrall, 2013).
Hoewel destructie van de nasoturbinaten gezien wordt bij een tumor, trauma of chronische bacteriële
infectie zijn de meest voorkomende redenen van destructieve rhinitis schimmelinfectie of idiopathische
lymfoplasmocytaire rhinitis (Windsor en Johnson, 2006). De definitieve etiologie van deze laatste vorm
van rhinitis is onbekend, maar waarschijnlijk betreft het een inflammatoire respons op multipele
uitlokkende factoren, waaronder geïnhaleerde aeroallergenen (Furtado en Constantino-Casas, 2013).
Deze aandoening wordt het meest frequent gezien bij dolichocefale en mesocefale honden van jonge
tot middelbare leeftijd en dan specifiek bij grote rassen. Gezien de hond in deze casus niet tot de
gepredisponeerde groep behoort en de weefselbiopten genomen tijdens de rhinotomie slechts een
milde lymfoplasmocytaire ontsteking weergaven, werd de idiopathische vorm uitgesloten. Een
lymfoplasmocytaire inflammatie wordt eveneens als secundaire reactie gezien bij neoplastische
processen, fungale rhinitis of vreemd voorwerp rhinitis (Kuehn, 2009). Een neoplastische oorzaak
werd uitgesloten op basis van de histologische biopten en ook voor fungale rhinitis werden geen
aanwijzingen gevonden tijdens het rhinoscopisch onderzoek. Om die redenen besluiten de auteurs dat
de botaantasting in deze patiënt te wijten is aan een secundaire bacteriële infectie of een
lymfoplasmocytaire ontsteking (of een combinatie van beide) te wijten aan de langdurige
aanwezigheid van het vreemd voorwerp. In een studie van Gin et all (2008) werd een populatie van 42
brachycefale honden onderzocht op de aanwezigheid van bepaalde symptomen. Bij 53,5% van de
populatie werd neusvloei vastgesteld. Bij één patiënt werden biopten van de turbinaten histologisch
onderzocht en werd een milde lymfoplasmocytaire rhinitis met verhoogde botdensiteit geconcludeerd.
Om een definitief verband tussen het brachycefaal obstructief syndroom en dit type van inflammatie in
de nasale mucosa te bevestigen, zijn evenwel uitgebreidere studies nodig.
Na het rhinoscopisch verwijderen van het vreemd voorwerp, gevolgd door een adequate
antibioticumtherapie, werd een gunstige prognose voorspeld met betrekking tot de chronische
neusvloei. Er werd immers verwacht dat de therapie in deze sterk gevasculariseerde omgeving zou
resulteren in resorptie van de sekwester (Thrall, 2013). Nochtans bleef de neusvloei aanhouden.
Wanneer geen resorptie optreedt van de sekwester dient deze operatief verwijderd te worden,
gevolgd door chirurgisch debridement van het necrotisch weefsel (Thrall, 2013).
10
Chronische rhinitis kan ook veroorzaakt worden door een nasaal obstructief probleem (Kuehn,
2009). Herkenbare symptomen bij een dergelijke aandoening zijn dyspneu en nasale stridor (Venkervan Haagen, 2005). Het geluid wordt veroorzaakt door een vernauwde luchtpassage, welke de
luchtsnelheid doet toenemen (Meola, 2013). Bij honden met BOS wordt de obstructie in de
neusgangen veroorzaakt door de stenotische neusgaten, afwijkende conchae en een verlengd zacht
gehemelte. Hierdoor nemen de luchtweerstand en inspiratoire inspanningen dermate toe, dat een
overmatig toegenomen drukgradiënt en luchtturbulentie ontstaan, met mucosale inflammatie,
oedemen en verdere vernauwing van het ademhalingslumen tot gevolg (Koch et al., 2007). Bij BOS
patiënten worden frequent afwijkende conchae gezien die door de verkorte neus, samen met het os
ethmoidale, in een verticale positie geduwd worden, vervolgens in de luchtwegen gaan uitpuilen en de
luchtstroom obstrueren. De rostrale conchae blokkeren de neusgangen, terwijl de caudale conchae de
luchtstroom ter hoogte van de choanae partieel verhinderen (Oechtering et al., 2008a). Coppola en
Craven (2013) stelden in hun onderzoek vast dat de grootte, vorm en positie van nasoturbinaten
worden beïnvloed door mechanische stimuli van de luchtstroom. Aangezien deze stimuli bij BOS
patiënten versterkt aanwezig zijn, levert dit allicht een bijkomend effect op de turbinaten. Bij 21% van
brachycefale hondenrassen worden nasofaryngeale conchae vastgesteld (Ginn et al., 2008), welke de
weerstand ter hoogte van de choanae alsnog doen toenemen (Meola, 2013). Dergelijke conchae
werden niet opgemerkt in deze casus. Oechtering et al. (2008b) onderzochten het effect van partiële
turbinectomie op de luchtstroom en concludeerden een significante daling (>50%) van de intranasale
luchtweerstand na het verwijderen van een gedeelte van de conchae. Vandaar de motivatie om door
middel van een ventrale rhinotomie de nasale conchae unilateraal uit te ruimen.
Een alternatieve techniek voor het verwijderen van nasale conchae, is de ‘Laser Assisted
Turbinectomy’. Bij deze techniek wordt een diode-laser met een endoscoop in de neusgang
ingebracht en worden de conchae verwijderd. Voorafgaand aan de ingreep wordt CT-scan onderzoek
en rhinoscopie verricht om de obstructie met precisie te kunnen lokaliseren (Oechtering et al., 2008b).
11
5. CONCLUSIE
Er werd een vrij groot rubberen vreemd voorwerp aangetroffen in de neusgang. Het CT-scan
onderzoek suggereert dat dit reeds geruime tijd aanwezig was. De chronische ontstekingsreactie
errond had namelijk reeds geleid tot de ontwikkeling van een botsekwester. Ondanks verwijderen van
het uitlokkende vreemde voorwerp kon antibioticumtherapie de sekwester niet afdoende behandelen.
Chirurgische resectie ervan was nodig om de patiënt symptoomvrij te krijgen.
12
6. LITERATUURLIJST
1. Coppola D, Craven B. (2013). The effects of naris occlusion on mouse turbinate development.
The journal of experimental biology 216, 56-59.
2. Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A. (2002). Surgery of the upper airway system. In:
Fossum T.W., hedlund C.S., Hulse D.A. (editors). Small animal surgery. 2
nd
Ed. St. Louis. MO:
Mosby, 716-759.
3. Furtado A.R.R., Constantino-Casas F. (2013). Histopathology inflammation scoring and
classification in 34 dogs with inflammatory nasal disease. Veterinary Record 173:70.
4. Ginn J.A., Kumar M.S.A., McKiernan B.C., Powers B.E. (2008). Nasopharyngeal turbinates in
brachycephalic dogs and cats. Journal of American Animal Hospital Association 44, 243-249.
5. Knecht C.D. (1979). Upper airway obstruction in brachycephalic dogs. Compendium on
continuing education for the practicing veterinarian 1, 25-31.
6. Koch D.A., Arnold S., Hubler M., Montavon P.M. (2003). Brachycephalic Airway Syndrome in
Dogs. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 25, 48-55.
7. Krebs A.I., Marks S.L. (2007). Brachycephalic Airway Syndrome. Compendium on continuing
education for the practicing veterinarian 9, 25-31.
8. Kuehn, N.F. (2009) Rhinitis in the dog. In: Bonagura J. D., Twedt D.C. (editors). Kirk’s Current
th
Veterinary Therapy. 14 Ed. Missouri, Saunders, 609-616.
9. Leonard H.C. (1960). Collapse of the larynx and adjacent structures in the dog. Journal of
American Veterinary Medical Association 137, 360-363.
10. Lodato D.L., Hedlund C.S. (2012a). Brachycephalic Airway Syndrome: Pathophysiology and
Diagnosis. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 34, 8-13.
11. Lodato D.L., Hedlund C.S. (2012b). Brachycephalic Airway Syndrome: Management.
Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 34, 15-20.
12. Meola S.D. (2013). Brachycephalic Airway Syndrome. Topics in Companian Animal Medecine
28, 91-96.
13. Oechtering G.U., Ingmar K., Noeller C. (2008a). Brachycephalic Airway Syndrome. Part 1: A
new understanding – it’s an intranasal problem!. NAVC Conference 2008, 1450-1451.
14. Oechtering G.U., Ingmar K., Noeller C. (2008b).Bracycephalic Airway syndrome. Part 2:
Laser-assisted turbinectomy (LATE) – A novel therapeutic approach. NAVC Conference 2008,
1452-1453.
15. Oechtering T.H., Oechtering G.U., Nöller C. (2007). Structural characteristics of the nose in
brachycephalic dog breeds analyzed by computed tomography. Tierärtzliche Praxis 34, 177187.
16. Poncet C.M., Dupré G.P., Freiche V.G., Estrada M.M., Poubanne Y.A., Bouvy B.M. (2005).
Prevalence of gastrointestinal tract lesions in 73 brachycephalic dogs with upper respiratory
syndrome. Journal of Small Animal Practice 46 (6), 273-279.
13
17. Thrall D.E.(2013). Radiographic features of bone tumors and bone infection. In: Thrall D.E.
th
(editor). Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 6 Ed. Saunders, Elsevier, St. Louis,
Missouri, 307-309.
18. Tobias K.M., Johnston S.A. (2012). Respitory System. In: Tobias K.M., Johnston S.A.
(editors). Veterinary Surgery Small Animal. Volume 2. Saunders, Elsevier, St. Louis, Missouri,
1734-1751.
19. Trappler M., Moore K.W. (2011). Canine Brachycephalic Airway Syndrome: Surgical
Management. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 33, 11-15.
20. Trappler M., Moore K.W. (2011). Canine Brachycephalic Airway Syndrome: Pathyphysiology,
Diagnosis and non-surgical Management. Compendium on continuing education for the
practicing veterinarian 33, 18-21.
21. Venker-van Haagen A.J. (2005). The nose and nasal sinuses. In: Venker-van Haagen A.J.
st
(editors). Ear, nose, throath, and tracheobronchial diseases in dogs and cats. 1
Ed.
Hannover, Schlüterse, 54-79.
22. Windsor R. C. and Johnson L. R. (2006). Canine Chronic Inflammatory Rhinitis. Clinical
Techniques in Small Animal Practice 21, 76-81.
14
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN VAN EEN DIAFYSAIRE
FEMURFRACTUUR BIJ EEN VLINDERHONDJE
door
Doenja BOUMANS
Promotor: Dierenarts Y. Samoy
Copromotor: Dierenarts D. Van Vynckt
Casusbespreking in het kader
van de masterproef
15
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar
te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht,
in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen
van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het
auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft
benaderd en neergeschreven.
De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies
en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
16
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting
1
Inleiding
2
I.
LITERATUURSTUDIE
4
1. Plaatfixatie
1.1. Dynamic Compression Plate (DCP) en Limited Contact Dynamic
Compression Plate (LCDCP)
4
1.2. Locking Plates
5
1.2.1. Locking Compression Plate (Synthes)
5
1.2.2. String of Pearls (Orthomed)
6
1.2.3. Fixin system (Traumavet)
6
1.2.4. Advanced Locking Plate (Kyon)
7
2. Externe skeletale fixatie
8
2.1. Gebruik
8
2.2. Materiaal
9
2.3. Types van externe skeletale fixatie
10
2.3.1. Lineaire configuratie
10
2.3.2. Circulaire configuratie
13
2.3.3. Tie-in configuratie
14
2.4. Voordelen van externe skeletale fixatie
2.5. Nadelen van externe skeletale fixatie
2.6. Complicaties
15
II.
1.
2.
3.
4.
5.
CASUISTIEK
Signalement – Anamnese
Klinisch onderzoek – Orthopedisch onderzoek
Beeldvorming – Chirurgie – Nabehandeling
Complicaties
Controle
17
17
18
18
18
19
Discussie
20
Conclusie
23
Literatuurlijst
24
1
SAMENVATTING
Een drie maanden oud Vlinderhondje werd doorverwezen naar de faculteit na een val
uit de zetel. Bij de eigen dierenarts werd een röntgenfoto genomen en werd een schuine,
hoog diafysaire femurfractuur vastgesteld van de rechter achterpoot. Hoewel een dergelijke
fractuur chirurgisch op verschillende wijzen kan benaderd worden, zijn de complexiteit van
de fractuur, de leeftijd en de grootte van het dier voorname parameters in de therapiekeuze.
De jonge leeftijd en het fijne gestalte van dit vlinderhondje vormen in deze casus allicht
complicerende factoren. Er werd gekozen voor plaatfixatie van het type Fixin, met vier
schroeven, bicorticaal geplaatst. De ingreep en het postchirurgisch herstel verliepen
probleemloos, echter tien dagen nadien trad een ernstig complicatie op. Na een bruuske
beweging van het hondje, stond het dier plots weer op drie poten. Radiografisch werd een
nieuwe, dwarse fractuur vastgesteld, net distaal van het distale uiteinde van de plaat. De
plaat werd vervolgens verwijderd en er werd een externe fixatie, type I, in combinatie met
een intramedullaire pin en cerclage geplaatst. Deze casus beschrijft verschillende modellen
van plaatfixatie en externe fixatie en onderzoekt waardoor de complicatie is opgetreden.
INLEIDING
Diafysaire fracturen van de femur komen geregeld voor bij honden (Tembhurne et al.,
2010). Gewoonlijk zijn ze het gevolg van een erg trauma. Diafysaire femurfracturen gaan
vaak gepaard met weke delen beschadiging en hematoomvorming. De meeste
femurfracturen zijn gesloten, door de dikke spiermassa rond het bot (Roush, 2013). Er zijn
verschillende types van diafysaire femurfracturen: dwarse, schuine, spiraalvormige,
versplinterde, multipele en groenhoutfracturen (Beale, Pozzi, 2012).
Het gebruik van interne fixatiesystemen bij de behandeling van diafysaire
femurfracturen wordt reeds lang toegepast en geregeld verschijnen er nieuwe ontwikkelingen
op de markt. Een frequente toepassing zijn de osteosyntheseplaten, die in allerlei vormen,
lengtes en materialen beschikbaar zijn. Conventionele platen kunnen gebruikt worden als
compressieplaten of neutralisatieplaten, die nauw op het bot aansluiten (Tobias, Johnston,
2012). Vroeger werd compressie verwezenlijkt door gebruik te maken van een
opspanapparaat. Nadien werden deze platen ingeruild voor zelfopspannende modellen,
namelijk de Dynamic Compression Plates (DCP) en nadien de Limited Contact Dynamic
Compression Plates (LCDCP). De stabiliteit van dergelijke platen wordt bepaald door de
wrijvingskrachten tussen de plaat en het bot. Deze krachten worden veroorzaakt door de
axiale kracht van de schroeven en door de frictiecoëfficiënt tussen plaat en bot. Wanneer de
krachten overschreden worden, kan de plaat verschuiven en verlies van reductie tussen de
botfragmenten, loskomen van de schroeven, of beide veroorzaken (Schütz, Sudkamp, 2003).
Bovendien worden dergelijke platen op invasieve chirurgische wijze aangebracht, waardoor
het risico op beennecrose, vertraagde heling, infectie of refracturatie bestaat (Roush, 2013).
Door het innige contact tussen de plaat en het bot, wordt de vascularisatie van het periost
onderdrukt en wordt de helingstijd aldus verlengd. Bij deze systemen primeert een
anatomische reconstructie van het bot (Beale, Pozzi, 2012).
De meest recente systemen of de lockingplates kaderen in het concept van
biologische interne fixatie (Roush, 2013). Hierbij wordt een zekere elasticiteit van het
fixatiesysteem beoogd om de heling te stimuleren. Tevens wordt er gestreefd naar een
reductie in het aantal schroeven en minimaal contact tussen de plaat en het bot (Igna,
Schuszler, 2010). Dit contact is immers niet meer noodzakelijk, daar bij de locking systemen
de schroeven zowel in het bot als in de plaat gefixeerd worden. Bij biologische fixatie wordt
niet zozeer een correcte anatomische reconstructie beoogd, maar wordt de nadruk gelegd
op een functioneel, stabiel eindresultaat. De platen kunnen op minimaal invasieve wijze of
volgens het MIPO (Minimal Invasive Plate Osteosynthesis) principe geplaatst worden
(Wagner, Frigg, 2006).
2
Een alternatieve fixatietechniek bestaat uit de externe skeletale fixatie. Dergelijke
systemen laten een snel functieherstel toe, maar vereisen meer nabehandeling dan bij
plaatfixatie (Johnson, DeCamp, 1999). Een groot voordeel is dat ze de vascularisatie ter
hoogte van de fractuurhaard nauwelijks beïnvloeden, waardoor er sneller callusvorming en
dus heling optreedt (Beale, Pozzi, 2012). Technisch gezien zijn ze ook makkelijker te
plaatsen dan de osteosyntheseplaten en bovendien is er minder gespecialiseerd materiaal
vereist (Kraus et al., 2003). Er zijn verschillende types en configuraties beschikbaar, met elk
hun voor- en nadelen. Het signalement en het type fractuur zijn bepalend voor de keuze van
behandeling (Piermattei, DeCamp, 2006). In wat volgt wordt een overzicht gegeven van de
meest courante osteosyntheseplaten en wordt het concept van externe skeletale fixatie
verduidelijkt.
ILITERATUURSTUDIE
3
1. Plaatfixatie
1.1.
Dynamic Compression Plate (DCP) en Limited Contact Dynamic Compression
Plate (LCDCP)
De Dynamic Compression Plates of DCP werden in 1969 op de markt gebracht. De
schroeven worden in een dergelijke plaat excentrisch geplaatst, waardoor een axiale
compressie bekomen wordtbij het indraaien van de schroeven (Igna, Schuszler, 2010). Door
de specifieke geometrie van de schroefgaten wordt bij het aandraaien van één schroef een
compressie van ongeveer 1 mm bereikt (Tobias, Johnston, 2012). Dankzij dit design, kon de
techniek met het opspanapparaat verlaten worden (Igna, Schuszler, 2010).
Figuur 1. Dynamic Compression Plate. Belangrijk is de architectuur van de
schroefgaten.
Een groot nadeel van dergelijke platen is dat ze, door het innige contact met het bot,
de vascularisatie van het onderliggende periost in het gedrag brengen. Hierdoor wordt de
helingstijd aanzienlijk verlengd en stijgt de kans op osteoporose (Uhthoff et al., 2006). Om
deze complicaties op te vangen, werd een nieuw design ontwikkeld, namelijk de Limited
Contact Dynamic Compression Plate. Zoals de naam het zegt, zijn bij dergelijke platen
uitsparingen voorzien aan de onderzijde om het contact met het bot te reduceren. Deze
reductie bedraagt meer dan 50% (Igna, Schuszler, 2010). Aldus wordt de bloedvoorziening
minder beïnvloed (Tobias, Johnston, 2012). Een bijkomend voordeel ten opzichte van zijn
voorganger, is een egalere krachtverdeling over de plaat. Hierdoor zullen minder snel
mechanische complicaties, zoals het breken van de plaat, optreden (Uhthoff et al., 2006).
4
Figuur 2. Boven: de bovenzijde van een LCDCP. Onder: de onderzijde van een
LCDCP waarin de uitsparingen zichtbaar zijn.
1.2.
Locking Plates
1.2.1. Locking compression plate (Synthes)
Dit mechanisme is uniek omdat het de gunstige eigenschappen van locking plates
bezit, maar terzelfder tijd conventionele technieken toelaat. De plaat is vervaardigd uit
roestvrij staal en titanium (Schutz, Sudkamp, 2003). De kenmerkende eigenschap zijn de
zogenaamde ‘Combi holes’. Hiermee bedoelt men de schroefgaten in de plaat die langs één
zijde een conisch geschroefde opening en langs de andere zijde een klassieke ‘dynamic
compressic unit’ heeft. Dit laat de keuze om in de openingen een locking schroef ofwel een
conventionele schroef te plaatsen. De conventionele schroeven worden gebruikt voor axiale
compressie, door ze in excentrische of neutrale positie te plaatsen. De locking schroeven
worden gebruikt voor de fixatie van de fragmenten (Wagner, Frigg, 2006). Door de
schroefdraad kunnen deze schroeven enkel in loodrechte richting gefixeerd worden. De
chirurg heeft dus de keuze tussen het gebruik van conventionele technieken, locking
technieken of een combinatie van beide. De onderzijde van de plaat vertoont, net zoals de
LCDCP, uitsparingen. Dit maakt deze plaat aantrekkelijk bij patiënten met verminderde
botkwaliteit (Piermattei et al., 2006). Bijkomende voordelen zijn dat het aantal schroeven aan
iedere zijde van de fractuur kan gereduceerd worden dankzij de goede stabiliteit van het
systeem (Wagner, Frigg, 2006). Een mogelijks nadeel is het feit dat de chirurg vertrouwd
moet zijn met zowel de conventionele als de recentere locking technieken (Roush, 2013).
Figuur 3. Een ‘Combi hole’ van een locking compression plate.
5
1.2.2. String of pearls systeem (Orthomed)
Het string of pearls systeem, geïllustreerd in figuur 4, is een recente, roestvrij stalen
plaat, die werd ontworpen voor zowel de humane als de diergeneeskunde. Ze bestaat uiteen
aaneenschakeling van parels en cilindrische tussenstukken of internodes. De parels zijn
voorzien van openingen (verschillende diameters beschikbaar) met een schroefdraad,
waarin standaard schroeven gefixeerd kunnen worden (Kraus, 2010). De cilindrische
tussenstukken laten een rotatie toe van maximaal 6°, waardoor de plaat in verschillende
vlakken kan geplooid worden. Dit maakt de constructie toepasbaar voor verschillende types
en lokalisaties van fracturen (Kraus, 2010). Zowel (versplinterde) fracturen van de femur,
radius/ulna, tibia, pelvis, maxilla en mandibula als wervelfracturen en –luxaties komen in
aanmerking (Scrimgeour, Worth, 2011). Mechanische studies toonden aan dat dit type van
plaat een stijfheid bezit die tot 50% hoger en een buigkracht die 16-30% hoger ligt dan bij
DCP, LCDCP en LCP (Ness, 2009a). Het gebruik van standaard schroeven brengt een
lagere kost met zich mee (Ness, 2009b). Anderzijds verhoogt het risico op afbreken van de
schroeven. Het gebruik van een voldoende aantal schroeven per fragment kan dit risico
aanzienlijk reduceren (Kraus, 2010).
Figuur 4. SOP plaat.
1.2.3. Fixin systeem (Traumavet)
Het fixin systeem is een mechanisme voor osteosynthese dat uit drie componenten
bestaat. De eerste component is een plaat, die bestaat uit roestvrij staal, die van gaten met
6
een schroefdraad voorzien is. In deze gaten wordt een tweede component, namelijk een uit
titanium vervaardigde ‘bushing insert’ geplaatst. Doordat deze aan de buitenzijde voorzien
zijn van een schroefdraad, kan men ze vastschroeven in de plaat. De binnenzijde is conisch
van vorm. De derde component zijn zelfdraadtrekkende schroeven gemaakt uit titanium, die
perfect passen in de ‘bushing insert’, dankzij de conische vorm van hun kop (Petazzoni,
2010).
Figuur 5. De verschillende componenten van het Fixin locking plate systeem.
Figuur 6. Fixin locking plate systeem.
Het Fixin-systeem vertoont enkele voordelen ten opzichte van andere locking plates.
-
De schroeven kunnen makkelijk verwijderd worden indien nodig
-
Een goede vascularisatie wordt verzekerd doordat het periost intact blijft
-
De krachten worden evenredig verdeeld over het systeem, waardoor het risico op
loskomen van de schroeven of breken van de plaat tot een minimum herleid wordt
-
Het scheef indraaien (‘cross threading’) van de kop van de schroef in de plaat wordt
vermeden dankzij de architectuur van het systeem (Roush, 2013)
1.2.4. Advanced locking plate systeem (Kyon)
De bedoeling van dit design was om de helingstijd te bevorderen, een verhoogde
resistentie tegenover infecties te bekomen en de chirurgische toepassingsmogelijkheden uit
te breiden (Inauen et al., 2009). De onderzijde van dezeuit titanium vervaardigde plaat
minimaliseert het contact met het bot, waardoor de vascularisatie optimaal blijft. Anderzijds
wordt ook een minimale interferentie met de bovenliggende weken delen gegarandeerd
(Tercanlioglu, Sarierler, 2009). De schroefopeningen zijn zodanig ontworpen dat de chirurg
7
de keuze heeft om conventionele, dan wel locking schroeven te gebruiken (Boudriau, 2010).
De conventionele schroeven kunnen onder verschillende hoeken gefixeerd worden, de
locking schroeven slechts onder een vaste hoek (Hutchinson, 2012). Naargelang de positie
van de schroeven kan deze plaat als compressieplaat of neutralisatieplaat gebruikt worden.
Twee eigenschappen van dit systeem zijn verantwoordelijk voor het locking mechanisme.
Ten eerste wordt de schroefdraad van de schroef in de schroefopening gefixeerd. Ten
tweede zorgt de conische vorm van de schroefkop, die mooi past in de schroefopening, voor
extra versteviging (Inauen et al., 2009). Het voordeel van dit ontwerp is dat de platen kunnen
gebogen worden in twee vlakken waardoor de toepassingsmogelijkheden uitbreiden. Dit
systeem is commercieel beschikbaar in verschillende afmetingen, zowel voor katten, honden
als paarden (Kyon website).
Figuur 7. Onder- en bovenzijden van het ALPS. Verschillende plaatafmetingen zijn
commercieel beschikbaar.
2. Externe skeletale fixatie
2.1.
Gebruik
Externe skeletale fixatie wordt toegepast bij verschillende open en gesloten lange bot
fracturen, bepaalde wervelfracturen of –luxaties, luxatie of arthrodese van bepaalde
gewrichten en ondersteuning na ligament- of peesreconstructies. Het systeem is eveneens
geschikt in geval van geïnfecteerde (osteomyelitis) of versplinterde fracturen en bij
vertraagde heling (‘delayed union’). Bij fracturen met uitgebreide weke delen beschadiging
zijn ze eveneens de techniek bij uitstek (Tobias, Johnston, 2012). Ze worden vaak in
combinatie met interne fixatie gebruikt. Externe skeletale fixatiesystemen bestaan in
enerzijds lineaire en anderzijds circulaire configuratie (Kraus et al., 2003).
8
2.2.
Materiaal
Het systeem bestaat uit percutane transfixatiepinnen die de botfragmenten met een
extern kader verbinden. Deze pinnen zijn gewoonlijk vervaardigd uit roestvrij staal en worden
door middel van pinklemmen met een externe brugpin verbonden. De transfixatiepinnen
hebben een scherpe punt. Ze zijn glad (Steinmann pinnen) of zijn voorzien van een
schroefdraad met een positief of een negatief profiel. Een schroefdraad zorgt voor een
stevigere bevestiging in het bot in vergelijking met de gladde varianten (Johnson, DeCamp,
1999). Gladde schroeven zijn het meest geschikt voor gebruik bij jonge patiënten, met
stabiele, eenvoudige fracturen en in kleine patiënten met zeer fijne botten (Tobias, Johnston,
2012). Bij een positief profiel wordt de schroefdraad op de as van de pin aangebracht,
waardoor de binnenste diameter van de schroefdraad gelijk is aan de diameter van de as
van de pin. Dit type van transfixatiepin wordt het vaakst gebruikt. Bij een negatief profiel
wordt de schroefdraad uit de as van de pin geslepen, waardoor in dit geval de binnenste
diameter van de schroefdraad kleiner wordt dan de as van de transfixatiepin (Kraus et al.,
2003). Een groter aantal pinnen in elk fragment van de fractuur zorgt voor meer stabiliteit van
het systeem. Echter, het maximum aantal pinnen in elk fragment ligt op vier (Tobias,
Johnston, 2012).
Men spreekt over halve pinnen wanneer ze slechts één huidoppervlakte penetreren
met transfixatie door de cis en trans cortices van het bot. Deze pinnen zijn op het einde
voorzien van een schroefdraad. Volle pinnen penetreren de huidoppervlakte, de cis en trans
cortices van het bot en vervolgens de huidoppervlakte aan de trans-zijde. Deze pinnen
hebben in het midden een schroefdraad (Kraus et al., 2003).
Figuur 8. Steinman pin.
Figuur 9. Transfixatieschroef met positief profiel.
9
Figuur 10. Transfixatieschroef met negatief profiel.
Brugpinnen kunnen uit verschillende materialen vervaardigd zijn, zoals roestvrij staal,
aluminium, carborvezel, titanium, acrylium, en zijn verkrijgbaar in verschillende maten en
lengtes. Hun functie bestaat uit het verbinden van de transfixatiepinnen, door middel van
pinklemmen, aan het externe kader. De pinklemmen functioneren als verbinding tussen de
brugpin en de transfixatiepinnen (Tobias, Johnston, 2012).
2.3.
Types van externe skeletale fixatoren
2.3.1. Lineare systemen
Deze systemen worden ingedeeld in drie types: I, II en III. Types I en II worden nog
verder onderverdeeld in a en b. De classificatie is gebaseerd op het aantal vlakken in de
ruimte gevormd door de brugpinnen en het aantal huidoppervlakten die door de
transfixatiepinnen gepenetreerd worden (Kraus et al., 2003). De keuze tussen de
verschillende types wordt gemaakt op basis van het signalement van de patiënt en de
complexiteit van de fractuur (Johnson, DeCamp, 1999).
2.3.1.1.
Type I configuratie
De type I systemen zijn unilaterale constructies. Het externe kader wordt met andere
woorden slechts langs één zijde van het lidmaat aangebracht. Bij dit systeem worden halve
transfixatiepinnen gebruikt. Type Ia heeft een unilaterale en uniplanaire configuratie terwijl
type Ib een unilaterale, maar biplanaire constructie vormt (Tobias, Johnston, 2012).
Type Ia wordt courant gebruikt aan de craniomediale oppervlakte van radius en tibia
en aan de laterale oppervlakte van humerus of femur. De transfixatiepinnen en het externe
kader bevinden zich in één vlak (uniplanair)(Kraus et al., 2003). Dit type van externe fixator
leent zich uitstekend voor de behandeling van eenvoudige, dwarse, diafysaire fracturen bij
jonge dieren. Het systeem kan relatief snel geplaatst en verwijderd worden. Hoewel dit soort
constructie niet het hoogst scoort op het vlak van sterkte en buigweerstand, kan het
aanbrengen van een tweede brugpin, in het verlengde van de eerste, deze parameters met
een factor 2,5 doen verhogen (Tobias, Johnston, 2012). Dit fixatiesysteem biedt minder
stabiliteit dan de andere types, maar het is net de aanwezige microbeweging die
10
callusvorming stimuleert en aldus tot een sneller herstel van de fractuur leidt (Gemmil et al.,
2004).
Figuur 11. Externe fixatie van het type Ia voor stabilisatie van tibia fractuur.
Type Ib wordt het vaakst toegepast op radius en tibia. Hier wordt, in bovenaanzicht,
een hoek van 90° gevormd door twee brugpinnen en het te behandelen bot. Ook dit type
biedt een uitstekende stabilisatie in geval van eenvoudige fracturen (Johnson, DeCamp,
1999). Bovendien is deze constructie resistenter tegenover schuifspanning dan type II
fixatoren (Gemmil et al., 2004). Daar waar type Ia voor diafysaire fracturen gebruikt werd,
wordt type Ib doorgaans toegepast bij proximale of distale breuken. Type Ia en Ib zijn de
enige contructies die kunnen toegepast worden bij humerus- of femurfracturen. De nauwe
aansluiting van humerus en femur tegen het lichaam, verhinderen immers het gebruik van
bilaterale systemen (Harari, 1992).
Figuur 12. Links:Externe fixatie van het type Ib voor stabilisatie van tibia
fractuur. Rechts: bovenaanzicht.
11
2.3.1.2.
Type II configuratie
Type II externe fixatoren zijn bilaterale, uniplanaire constructies. Deze fixatoren
vereisen het gebruik van volle pinnen, eventueel in combinatie met halve pinnen (type IIb). In
vergelijking met type I, wordt type II fixatie eerder toegepast bij complexe fracturenen,
omwille van de bilaterale configuratie, enkel distaal van het knie- en ellebooggewricht (Kraus
et al., 2003).
Type IIa maakt uitsluitend gebruik van volle pinnen. Het wordt vaak gebruikt bij
fracturen van de tibia (Kraus et al., 2003). Een mogelijks biomechanisch nadeel bestaat uit
het aligneren van de volle pinnen in één vlak, om bevestiging aan de pinklemmen toe te
laten. Dit nadeel wordt gedeeltelijk geëlimineerd door gebruik te maken van type IIb, ten
koste van een matig verlies aan sterkte van het systeem (Gemmil et al., 2004).
Figuur 13. Externe fixatie van het type IIa voor stabilisatie van een tibia fractuur.
12
Figuur 14. Externe fixatie van het type IIb voor stabilisatie van tibia fractuur.
2.3.1.3.
Type III configuratie
Type III externe fixatie is een combinatie van type I en II die onderling een hoek van
90° vormen. Het zijn bilaterale, biplanaire fixatiesystemen. Een dergelijke opstelling wordt
voornamelijk toegepast bij erg complexe breuken met uitgebreid verlies van botweefsel en bij
grote honden. Dit systeem garandeert de grootste stabiliteit, maar is niet bruikbaar bij
humerus of femur. Het wordt daarentegen het vaakst gebruikt bij tibiale fracturen, maar ook
de radius komt in aanmerking. Dit complexe design komt eveneens met de hoogste kostprijs
(Tobias, Johnston, 2012).
Figuur 15.Externe fixatie van het type III voor stabilisatie van tibia fractuur.
2.3.2. Circulaire configuratie
13
Circulaire externe skeletale fixatie of ringfixatoren werd door Ilizarov voor het eerst
gecommercialiseerd. In tegenstelling tot de voorgaande configuraties, wordt gebruik gemaakt
van dunne, flexibele Kirschner draden als transfixatiepinnen. Stijfheid wordt gecreëerd door
de draden onder spanning te plaatsen (Kraus et al., 2003). De ringen van het systeem
kunnen door middel van schroeven van positie gewijzigd worden, waardoor druk, dan wel
spanning op de botfragmenten uitgeoefend wordt (Johnson, DeCamp, 1999). De primaire
applicatie in de diergeneeskunde is correctieve osteotomie in geval van standafwijkingen
(varus- en valgusdeformaties). Soms echter, wordt dit systeem ook toegepast bij (complexe)
fracturen van lange botten of wervels of bij arthrodese. Systemen met enkel ringen (Ilizarov),
maar ook hybride systemen (combinaties van ring- en lineaire configuratie) zijn beschikbaar
(Tobias, Johnston, 2012).
Figuur 16. Circulaire externe skeletale fixatie van het type Ilizarov.
2.3.3. Tie-in configuratie
Deze configuratie combineert externe skeletale fixatie van type Ia of type Ib, met een
intramedullaire nageling en kan toegepast worden bij fracturen van tibia, humerus en femur.
De stabiliteit en de resistentie tegen buigen worden significant verhoogd door de
intramedullaire pin. bij fracturen van humerus of femur, waar type II en III niet kunnen
geplaatst worden (McPherren et al., 1992).
2.4.
-
Voordelen van externe fixatie
Minimaal invasieve methode, waardoor de bloedvoorziening en weke delen maximaal
gespaard worden
-
Geen implantaten aan de fractuurlijn
14
-
Aanbrengen via gesloten methode is mogelijk, waardoor iatrogeen trauma tot een
minimum herleid wordt
-
Bruikbaar bij open fracturen en bij geïnfecteerd bot
-
De normale beweeglijkheid van gewrichten blijft behouden
-
Compatibel met interne fixatie methodes
-
Herbruikbaarheid van de pinklemmen en brugpinnen
-
Technisch relatief gemakkelijk aan te brengen en te verwijderen
-
Biedt een optimaal milieu voor bot- en wondheling (Tobias, Johnston, 2012; Kraus et
al., 2003; Harari, 1992)
2.5.
-
Nadelen van externe fixatie
Nazorg is arbeidsintensief: het systeem moet regelmatig gereinigd en gecontroleerd
worden om bijkomende schade en complicaties te voorkomen
-
De stabielste systemen (type II en type III) kunnen niet toegepast worden bij fracturen
van femur of humerus
-
Moeilijker en pijnlijker in gebieden met veel spiermassa
-
Kostprijs (Tobias, Johnston, 2012; Kraus et al., 2003; Harari, 1992)
2.6.
Complicaties
Complicaties geassocieerd met externe skeletale fixatie kunnen rechtstreeks
veroorzaakt worden door het gebruikte materiaal of gerelateerd zijn aan het onderliggende
type van breuk. Complicaties van de eerste soort geven doorgaans minder nefaste gevolgen
voor de patiënt en de heling van de fractuur. Huidirritatie en infectie van de boorgaten treden
regelmatig op, doch kunnen relatief gemakkelijk ingeperkt worden door middel van lokale
therapie en antibioticumbehandeling (Harari, 1992). Infectie dient vermeden te worden door
aseptisch te werken, de tractie op de huid rondom de pinnen te reduceren en beweging
tussen de pinnen, de huid en het bot tot een minimum te herleiden (Tobias, Johnston, 2012).
Regelmatige pinreiniging en verbandvervanging om de twee dagen is aan te raden. Infectie
van de boorgaten kan immers aanleiding geven tot focale osteomyelitis en sequestervorming
(Roush, 2013).
Het mechanisch falen van de transfixatiepinnen of andere componenten van het
frame is doorgaans te wijten aan een fout ingeschatte constructie van het systeem. Een
adequate grootte, het correcte type, aantal en locatie van de pinnenen een juiste configuratie
moet het systeem van optimale biomechanische karakteristieken verzekeren (Piermattei,
DeCamp, 2006).
15
Vaak wordt voor externe fixatie gekozen bij complexe fracturen met eventueel
uitgebreide weke delen beschadiging.Dit impliceert dat men rekening moet houden met
vertraagde heling, mal-union of non-union, ook al is externe fixatie de meest optimale keuze
(Tobias, Johnston, 2012). Transfixatiepinnen moeten op een minimum afstand van 1,5 tot 2
cm van de fractuurlijn geplaatst worden en de diameter van de pin mag niet meer dan 2030% bedragen van de diameter van het bot. Indien men deze richtlijnen negeert, komt
immers de bloedvoorziening ter hoogte van de fractuurlijn, en aldus het helingsproces, in het
gedrang en heeft men bovendien meer kans op het inbrengen van een bacteriële infectie
afkomstig van het pin-weefsel raakvlak (Piermattei, DeCamp, 2006).
16
7. CASUISTIEK
7.1.
Signalement en anamnese
Een drie maanden oud, mannelijk intact Vlinderhondje werd, na doorverwijzing,
aangeboden met een hoog diafysaire, schuine femurfractuur na een val uit de zetel.
7.2.
Klinisch onderzoek – orthopedisch onderzoek
Op klinisch onderzoek bleek het hondje fractuurmank. Bij palpatie van de aangetaste femur
leek het dier pijnlijk. Een milde crepitatie werd vastgesteld rond de fractuurhaard. De overige
botten en gewrichten vertoonden een normale range of motion en geen pijn bij flexie of
extensie.
7.3.
Beeldvorming – chirurgie – nabehandeling
Er werd geopteerd voor een plaat neutralisatie van het type Fixin, met vier gaten en
vier schroeven, bicorticaal geplaatst. De fractuur werd op standaard wijze benaderd. Na
expositie van het bot, werd de fractuur gereduceerd en gefixeerd. Er werd standaard
gesloten.
Post operatief werden röntgenfoto’s (mediolaterale en craniocaudale opnamen)
genomen. Er werd mild subcutaan emfyseem vastgesteld.
Figuur 17. Craniocaudale en mediolaterale opname post-operatief na het plaatsen
van een Fixin plaat met 4 schroeven.
17
Er werd aan de eigenaar geadviseerd om de hond rustig te houden en bruuske
bewegingen te vermijden. De nabehandeling bestond uit carprofen 20 mg (Rimadyl®, Pfizer),
½ tablet één maal daags gedurende twintig dagen, amoxicilline-clavulaarzuur (Clavaseptin®,
Vétoquinol),
½
tablet,
twee
maal
per
dag
gedurende
zeven
dagen
en
een
voedingssupplement (Kynosil®, B+Pharma) 10 ml één maal per dag. Een maand na de
ingreep zou de hond ter controle aangeboden worden.
7.4.
Complicaties
Het hondje herstelde goed na de operatie. Er was steunname op de rechter
achterpoot, tot tien dagen na de ingreep. Toen maakte het hondje een bruuske beweging bij
het uitlaten en stond hij plots weer op drie poten, met duidelijke tekenen van pijn. De
eigenaars hadden kennelijk moeite om het hondje rustig te houden. Twee uur na het
ongeval, werden opnieuw röntgenfoto’s (mediolaterale en craniocaudale opnamen) van de
rechter achterpoot genomen. Op de foto’s werd een korte, schuine fractuur van de femur
zichtbaar, net distaal van de meest distale schroef, met een ernstige hoekvorming naar
caudaal en mediale verplaatsing van het distale deel van de poot. De originele fractuur was
nog steeds zichtbaar tussen de tweede en de derde schroef, met slechts minimale
verplaatsing van de fragmenten. Een matige hoeveelheid van nieuw beenvorming werd
gezien op het niveau van de distale fractuurlijn en mediaal ter hoogte van de derde schroef.
Een afname van de botopaciteit ter hoogte van de femorale diafyse werd ook vastgesteld.
Figuur 18. Craniocaudale (links) en mediolaterale (rechts) opname. Een
schuine fractuur met ernstige hoekvorming en verplaatsing is zichtbaar onder de
plaat.
18
Een dag later werd de hond opnieuw onder anesthesie gebracht om een reductie en
fixatie van de fracturen uit te voeren. Dit maal werd geopteerd voor een externe fixatie (type
Ia), gecombineerd met een intramedullaire nagel en cerclage. Er werden vier pinnen
gebruikt: een brugpin (dikte: 3 mm), twee fixatiepinnen (dikte: 1,5 mm) en een intramedullaire
pin (dikte: 1,4 mm). Postoperatief werd opnieuw een röntgenfoto (mediolaterale en
craniocaudale opnamen) genomen. Er werd tot een goede reductie van de fractuur
geconcludeerd.
Figuur 19. Mediolaterale (links) en craniocaudale (rechts) opnamen postoperatief na het plaatsen van externe skeletale fixatie type Ia.
De nabehandeling bestond uit amoxicilline-clavulaanzuur 50 mg (Clavaseptin®,
Vétoquinol) ½ tablet twee maal per dag, gedurende zeven dagen en carprofen 20 mg
(Rimadyl®, Pfizer) ½ tablet één maal daags gedurende vijf dagen. Aan de eigenaar werd het
advies gegeven om de hond rustig te houden en niet los van de leiband te laten lopen. Om
de drie dagen werd een verbandwissel uitgevoerd. Dagelijks werd fysiotherapie toegepast
om contractuur van de musculus quadriceps te vermijden.
7.5.
Controle
Na twee weken werd het hondje ter controle aangeboden. Onder sedatie werd een
nieuwe röntgenfoto gemaakt waarop de fractuurlijn nog steeds zichtbaar was. Een minimale
laterale verplaatsing van het grote fragment proximolateraal van de fractuurlijn werd
opgemerkt. Mediaal echter was een mooie aflijning van de fragmenten te zien. Er werd
eveneens callusvorming vastgesteld. Er kon een gunstige evolutie van de femurfractuur
geconcludeerd worden.Diezelfde dag nog werden er twee pinnen van de externe fixatie
19
verwijderd. Na tien dagen kwam de hond weer op controle. Hij steunde terug op zijn beide
achterpoten en vertoonde geen pijn meer. Op lichamelijk en orthopedisch onderzoek werden
geen afwijkingen aangetroffen. Ter hoogte van de externe fixatie werd geen opzetting of
reactie gevoeld. Er werd wel milde spieratrofie van de linker bil vastgesteld.Wederom werden
röntgenfoto’s genomen om het helingsproces te evalueren.De foto’s toonden een mooie
appositie van de fragmenten in craniocaudale richting, met nog slechts een minimale
verplaatsing van het distale fragment.De fractuur leek langs craniaal, caudaal en mediaal
compleet geheeld te zijn en langs lateraal bijna compleet. Ter hoogte van de femorale
diafyse waren mediaal en lateraal enkele zwakke, verticaal georiënteerde radioluscente
lijnen zichtbaar. De dwarse fractuurlijn zelf was niet meer te zien. Er werd besloten tot een
gunstige evolutie van het helingsproces.
Figuur 20. Controle opnamen mediolateraal (links) en craniocaudaal (rechts). Er
werd een gunstig helingsproces vastgesteld.
Dezelfde dag werd de externe fixatie verwijderd. De hond hoefde niet meer op
controle te komen, tenzij in geval van complicaties.
DISCUSSIE
Diafysaire femurfracturen vertegenwoordigen 56% van alle femorale fracturen bij de
hond. Honden jonger dan een jaar worden het vaakst getroffen, weliswaar door hun
nieuwsgierige en wispelturige aard (Beale, 2004). Hoewel de diafyse van jonge dieren zich
uitstekend leent voor verschillende fixatiemethoden, worden frequent complicaties
vastgesteld bij therapie. De zwakke mechanische eigenschappen van immatuur bot, maakt
de uitdaging voor de chirurg enorm groot (Braden et al., 1994). Immatuur bot wordt immers
gekarakteriseerd door een fijne, elastische cortex, omgeven door een dikke laag periost.
Dergelijke eigenschappen garanderen nochtans een gunstige en snelle heling, doch
vermindert de stevigheid in vergelijking met matuur bot. De corticale botdensiteit is zeer laag
vanaf de geboorte tot de leeftijd van twee maanden en neemt dan gradueel toe tot de leeftijd
van zes maanden (Tobias, Johnston, 2012). Skeletale maturiteit wordt bij jonge honden
bereikt tussen de leeftijd van 5 maand (toy rassen) en 18 maand (reuzenrassen)(Torzili,
1981). Bij Pepito was het skelet op het moment van het ongeluk dus nog niet volgroeid.
Men kan zich afvragen of bij Pepito, het 3 maanden oud vlinderhondje, externe
coaptatie een doordachte keuze had kunnen zijn. Gezien zijn leeftijd, kon immers een zeer
snelle heling verwacht worden. Doorgaans wordt echter het gebruik van spalken en
verbanden bij femurfracturen niet als primaire therapie toegepast. Omwille van de
anatomische lokalisatie is het immers complex om immobilisatie van het proximale (heup) en
distale (knie) gewricht te bereiken. Een spica splint kan eventueel in overweging genomen
worden bij dieren jonger dan een jaar, met een stabiele, non-articulaire, niet verplaatste
diafysairefemurfractuur, die bovendien enkelvoudig, gesloten, voldoende reduceerbaar
(>50% contact) en recent (nog geen spiercontractie) is (Tobias, Johnston, 2012). Een
schuine fractuur, zoals bij Pepito, is echter onvoldoende stabiel waardoor een spalk slechts
twee van de vier mechanische krachten, uitgeoefend op de botfragmenten, zou kunnen
opvangen. Een spalk biedt voldoende weerstand tegenover buig- en rotationele krachten,
maar echter onvoldoende tegenover compressie en afschuiven (Piermattei, DeCamp, 2006).
Een bijkomend aspect dat in het nadeel van conservatieve therapie pleit, is het feit dat jonge
dieren zeer snel gewrichts- en spierstijfheid ontwikkelen, wat tot een irreversibele contractuur
van de musculus quadriceps kan leiden. Dit wordt soms reeds gezien na enkele dagen van
immobilisatie (Roush J.K., 2013). Op basis van vernoemde risico’s en nadelen werd de idee
van conservatieve therapie snel verlaten.
Plaat osteosynthese is de keuze bij uitstek in geval van diafysaire femurfracturen bij
jonge honden. De fixatieplaat moet echter weloverwogen geselecteerd worden op basis van
mechanische, biologische en klinische parameters die zowel de patiënt als de breuk zelf
bepalen (Piermattei, DeCamp, 2006). Het voordeel van het gebruik van een plaat is dat een
goede reductie, functionele reconstructie en vroege (beperkte) mobilisatie bereikt kan
worden. Door snel het lidmaat terug te mobiliseren wordt de heling bevorderd, door het
stimuleren van axiale microbeweging (Tobias, Johnston, 2012). Onbruiksatrofie en
spiercontracturen, een groot risico bij jonge patiënten zoals Pepito, worden tevens
vermeden. Hoewel de meest voorkomende complicaties bij het gebruik van plaatfixatie
bestaan uit het in gedrang brengen van de periostale bloedvoorziening en het mechanisch
falen met breken van de plaat en/of schroeven, worden deze tot een minimum herleid bij het
gebruik van het Fixin systeem. De vascularisatie blijft immers intact en de krachten worden
evenredig over de plaat gedistribueerd. Het kenmerkende locking design van dergelijke
platen verhindert het breken van de schroeven. Echter, ter hoogte van de plaatuiteinden
wordt de grootste concentratie van spanning opgebouwd. Overdreven post chirurgische
beweging of een onrechtmatige keuze in de afmetingen van de plaat, kunnen een nieuwe
fractuur veroorzaken, net proximaal of distaal van de plaatuiteinden, zoals bij Pepito (Schütz,
Sudkamp, 2003). Ondanks dat er specifieke richtlijnen werden opgesteld door de AO
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) voor de minimum afmetingen van platen en
de diameters van schroeven bij de behandeling van specifieke fracturen bij verschillende
groottes van honden, blijft het behandelen van een fractuur bij toy rassen steeds een grote
chirurgische uitdaging. Doorgaans wordt ook de 6-cortices regel voorgeschreven (Glyde,
2012). Deze houdt in dat aan elke zijde van de fractuur minstens drie schroeven bicorticaal
geplaatst moeten worden, om voldoende stabiliteit te garanderen. Bij toy rassen moet deze
regel soms noodgedwongen overtreden worden, uit gebrek aan ruimte (Tobias, Johnston,
2012). Bij Pepito werd geopteerd voor het plaatsen van twee bicorticale schroeven langs
elke zijde. Uit de anamnese blijkt echter dat de eigenaars van Pepito moeite hadden met de
opgelegde bewegingsbeperking bij het hondje. Dit kan een verklaring zijn voor de
opgetreden complicatie.
Externe fixatie is bij dit type van fractuur niet de eerste keuze omwille van de dikke
spiermassa rond de femur en het beperkt gebruik ervan (enkel type I is mogelijk)(Beale,
Pozzi, 2012). Bij kleine dieren vormt de spiermassa geen groot probleem en omwille van
boven vernoemde voordelen van externe fixatie, kon deze behandeling voor Pepito een goed
alternatief bieden.
Een vroege stabilisatie, hokrust en een beperkte bewegingsvrijheid zorgen voor een
significante daling van postoperatieve complicaties. Beweging met een sterke impact op de
botheling moet minstens vermeden worden totdat klinische heling radiografisch bevestigd
kan worden. Concreet betekent dit voor honden van drie maanden, zoals in het geval van
Pepito, een periode van 3 tot 5 weken. Volwassen honden bereiken een klinische heling van
diafysaire fracturen slechts na 7 tot 12 weken. Na deze periode kan de normale activiteit
gradueel weer opgebouwd worden (Tobias, Johnston, 2012).
CONCLUSIE
Hoewel moderne osteosyntheseplaten veel voordelen bieden tegenover de oudere
modellen, treden toch frequent complicaties op. Een veel voorkomende oorzaak is het niet
respecteren van de nodig helingstijd en dus de nodige rust voor het dier. Jonge dieren, zoals
in deze casus beschreven, vertonen een snellere heling, doch bezitten een lage corticale
densiteit en zijn dus fragieler. Het fijne gestalte van het dier kan mogelijks een voordeel
vormen (minder gewicht op de helende fractuur), doch kan mogelijks ook nadelig zijn (minder
packing rond de fractuur).
LITERATUURLIJST
23. Beale B.S. (2004). Orthopedic clinical techniques femur fracture repair. Clinical Techics of
Small Animal Practice, 19, 134-150.
24. Beale B.S. Pozzi A. (2012). Minimal Invasive Fracture Repair. An Issue of Veterinary Clinics:
Small Animal Practice.Saunders, Elsevier, St. Louis, Missouri, 42.
25. Boghossian M. (2010). Use of Meynard Clamps External Skeletal Fixator with Intramedullary
th
tie-in Pin for the Treatment of Femoral Fractures in dogs and cats. A four case report. 15
Annual European ESVOT Congress report, 644-645.
26. Boudrieau R.J. (2010). Clinical application of the advanced locking plate system (ALPS).
ACVS Veterinary Symposium, the surgicalsummit, 428-431.
27. Braden T.D, Eicker S.W, Abdinoor D and Prieur W.D. (1994). Characteristics of 1000 femur
fractures in the dog and cat. V.C.O.T, 8, 203-209.
28. Gemmill T.J., Cave T.A., Clements D.N., Clarke S.P., Bennett D., Carmichael S. (2004).
Treatment of canine and feline diaphyseal radial and tibial fractures with low-stiffness external
skeletal fixation. Journal of Small AnimalPractice 45, 85-91.
29. Glyde M. (2012). How to use bone plates and screws. CPD Solutions. Transferring knowledge
through excellence in training, 3-11.
30. Harari J. (1992). Complications of external skeletal fixations. Veterinary Clinics of North
America. Small Animal Practice 22, 99-107.
31. Hutchinson G. (2012). ALPS locking plate system – Introduction & Application. Veterinary
Symposium, the surgical summit, 246-247.
32. Igna C.,Schuszler L. (2010). Current concepts of Internal Plate Fixation of Fractures. Bulletin
UASVM, Veterinary Medecine, 2, 67.
33. Inauen R., Koch D., Bass M. (2009). Arthodesis of the tarsometatarsal joints in a cat with a
two hole advanced locking plate system. Veterinary and Comparative Orthopedics and
Traumatology, 22, 166-169.
34. Johnson A.L., DeCamp C.E. (1999). External skeletal fixation. Linear fixators. Veterinary
Clinics of North America, Small Animal Practice 29, 1135-1152.
35. Kraus K.H., Toombs J.P., Ness M.G. (2003). External fixation in Small Animal Practice. First
Edition. Blackwell Publishing Company, 5-88.
36. Kraus K.H. (2010). Clinical applications of the SOP locking plate system. 2010 ACVS
Veterinary Symposium, the surgical summit, 436-437.
37. McPherren M.A., Schwarz P.D., Histand M.D. (1992). Mechanical Evaluation of half-pin (type
I) external skeletal fixation in combination with a single intramedullary pin. Veterinary Surgery,
21, 178-182.
38. Ness M.G. (2009a). The effect of bending and twisting on the stiffness and strenght of the 3.5
SOP implant. Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology, 22, 132-136.
39. Ness M.G. (2009b). Repair of Y-T humeral fractures in the dog using String of Pearls locking
plates. Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology, 22, 492-497.
40. Petazzoni M., Urizzi A., Verdonck B., Jaeger G. (2010). Fixin internal fixator: Concept and
technique. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 4, 250-253.
41. Piermattei D., Flo G., DeCamp C. (2006). Handbook of Small Animal Orthopedics and
th
Fracture Repair. 4 Ed. Saunders, Elsevier, St. Louis, Missouri, 78.
42. Roush J.K. (2013). New methods of Fracture Repair. Western Veterinary Conference.
Manhattan, Kansas, USA, 2013.
43. Scrimgeour A.B., Worth A.J.(2011). The use of the string of pearls locking plate system in the
stabilization in a comminted calcaneal fracture in a giant breed dog. Case Reports in
Veterinary Medecine. Hindawi Publishing Corporation, 4.
44. Schütz M, Südkamp N.P. (2003). Revolution in plate osteosynthesis. New internal fixator
systems. Journal of orthopaedicscience 8, 252-258.
45. Tembhurne R.D., Gahlod B.M., Dhakate M.S., Akhare S.B., Uphadhye S.V., Bawaskar S.
(2010). Management of femoral fracture with the use of horn peg in canine. Veterinary World
3, 37-41.
46. Tercanlioglu H., Sarierler M. (2009). Femur Fractures and Treatment Options in Dogs which
brought our clinics. 98-101.
47. Tobias K.M., Johnston S.A. (2012). Musculoskeletal System. Veterinary Surgery Small
th
Animal. Volume 1, 4 Ed. Saunders, Elsevier, St. Louis, Missouri, 1734-1751.
48. Torzilli, P.A, Takebe K. and Burstein A.H. (1981). Structural properties of immature canine
bone. Journal of Biomechanical Engeering 103:232-238.
49. Uhthoff, H. K., Poitras P., Backman D.S. (2006). Internal plate fixation of fractures: short
history and recent developments. Journal of Orthopedic Sciences. 11, 118-126.
50. Wagner, M. and R. Frigg (2006). AO manual of fracture management, internal fixators:
concepts and cases using LCP and LISS. Clavadelerstrasse: AO Publishing, 1-57.

Download Report