Benchmarkresultaten 2013

Benchmarkresultaten 2013
Rapportage en achtergrondinformatie
Inhoudsopgave
Samenvatting3
Voorwoord5
Inleiding
7
1. Benchmark CVA-zorgketens
1.1Inleiding
1.2 Algemene kenmerken
8
8
8
2. Benchmark indicatoren
2.1 Indicator trombolyse percentage/infarcten
2.2 Indicator ‘deur-tot-naald’ tijd
2.3 Indicator ‘begin-tot-deur’ tijd
2.4 Indicator percentage trombolyses < 1 uur
2.5 Indicator ernst van de beroerte: Barthel Index
2.6 Indicator Functionele toestand na drie maanden: modified Rankin Scale (mRS) 2.7 Indicator mortaliteit na een maand/na drie maanden
2.8 Indicator verblijfplaats na drie maanden
2.9 Indicator slikscreening
2.10 Indicator tijdigheid TIA-diagnostiek
2.11 Indicator ketenaansturing
2.12 Indicator verblijfsduur en uitstroom
Conclusies en discussie
10
10
12
13
14
14
15
16
18
18
19
20
20
Benchmarkresultaten 2013
Rapportage en achtergrondinformatie
23
Ingrid Middelkoop
Projectcoördinator Kennisnetwerk CVA Nederland
Raymond Wimmers
Teammanager Kennis en Trends,
projectleider beroerte, Nederlandse Hartstichting
Augustus 2014
2
3
Samenvatting
In dit rapport vindt u een overzicht van resultaten van de CVA
Benchmark over het jaar 2013, geregistreerd en verzameld door
CVA-zorgketens en verwerkt door Kennisnetwerk CVA Nederland.
Elk jaar sluiten meer CVA-zorgketens zich aan bij het Kennis
netwerk, zodat van steeds meer CVA-patiënten de kwaliteit van
zorg kan worden geëvalueerd. In totaal is het aantal patiënten
over wie gegevens werden aangeleverd gestegen van 7.393
(2005) naar 24.734 (2013).
Door de jaren zien we positieve ontwikkelingen in de kwaliteit
van zorg tot uiting komen in verschillende van de kwaliteitsindicatoren. Het mediane percentage van patiënten met een
beroerte dat wordt getrombolyseerd laat een stijging zien van
5,5% in 2005 naar 14,6% in 2013. De mediane ‘deur-tot-naald’
tijd daalde van 80 minuten in 2005 naar 38 minuten in 2013.
De ‘begin-tot-deur’ tijd was voor de getrombolyseerde CVA-patiënten in de afgelopen drie jaren ongeveer gelijk (op of net onder
de 80 minuten). Gegevens omtrent de ‘begin-tot-deur’ tijd voor
alle CVA-patiënten (dus ook voor diegenen die niet werden getrombolyseerd) waren beperkt en daarom nog niet te analyseren.
Ook dit jaar zijn er weer meer ketens die gegevens kunnen
aanleveren over de patiënt in de chronische fase, bijvoorbeeld
de verblijfplaats en functionele toestand na drie maanden
(modified Rankin Scale). Interpretatie van de resultaten van deze
indicatoren blijft lastig. Dataverzameling vindt niet altijd plaats
op het afgesproken tijdstip van drie maanden. Vaak wordt een
selecte groep en niet alle patiënten gescoord wat de betrouwbaarheid van de resultaten negatief beïnvloedt. Ook ontbreekt
nog een goede case-mix correctie.
Gegevens over mortaliteit (na een maand en na drie maanden)
worden verzameld, maar ook deze worden door lang niet alle
CVA-ketens aangeleverd. Het mediane percentage is door de
jaren heen slechts weinig verschoven. Wel is sprake van grote
variatie in percentages tussen de verschillende ketens.
Sinds vier jaar is de indicator ‘tijdigheid TIA-diagnostiek’ opgenomen in de benchmark. We streven ernaar om informatie te
verzamelen over de organisatie van de zorg welke een rol speelt
in het voorkómen van een CVA. Ongeveer de helft van de CVAzorgketens (41) verzamelt in 2013 gegevens voor deze indicator.
Ook voor deze indicator geldt dat interpretatie van de resultaten
nog niet goed mogelijk is wegens het niet eenduidig en volledig
verzamelen van de data door de ketens.
Naast gegevens over de indicatoren hebben we ook relevante
logistieke informatie opgenomen; hoe is bijvoorbeeld de ligduur
in het ziekenhuis voordat een patiënt wordt doorgeplaatst naar
een vervolginstelling? Mediaan was deze in 2010 ruim acht
dagen, in 2011 zeven dagen in 2012 zes dagen en in het jaar
2013 vijf dagen.
Vorig jaar was een indicator toegevoegd over verblijfsduur en
uitstroomgegevens in de revalidatiefase. Over 2013 kunnen we
de eerste spiegelinformatie laten zien, waarbij moet worden aangemerkt deze met de nodige voorzichtigheid te interpreteren.
Voor Kennisnetwerk CVA Nederland is de jaarlijkse CVA Benchmark geen doel op zich, maar een belangrijk middel om het
gesprek te bevorderen met en tussen de CVA-zorgketens over
de kwaliteit van zorg voor de CVA patiënt. Met het spiegelen
van resultaten willen we het landelijk uitwisselen van kennis
en kunde faciliteren. Steeds opnieuw benadrukken we hierbij
dat het gaat om keten benchmark, waarbij alle schakels van de
keten een taak hebben om gezamenlijk de kwaliteit van de CVAzorg naar een nog hoger plan te brengen.
Augustus 2014
4
5
Voorwoord
Het laatste van Benchmark 1.0
De Benchmark CVA van 2013 laat de verdere ontwikkelingen
zien die zich de laatste jaren al aftekenden: toename van
aantal deelnemende zorgketens, gegevens van meer CVApatiënten, meer uitkomstmetingen van meer patiënten en ook
verbeteringen in de zorg. Dit laatste wordt het duidelijkst door
de afnemende ‘deur-tot-naald’ tijd en het iets toenemende
percentage trombolyse.
Het aantal deelnemende ketens in deze benchmark is 66.
Hoeveel meer ketens er mee zouden kunnen doen weten
we niet zeker. Enkele ziekenhuizen zijn opgehouden acute
CVA-patiënten op te vangen, andere zijn gefuseerd of werken
intensief samen. Veel zijn het er niet die nog niet deelnemen.
We merken dit ook uit het enthousiasme dat spreekt op de
coördinatorendagen en op het landelijke congres.
De CVA Benchmark heet inmiddels ‘Benchmark 1.0’. Hiermee
geven we de in gang gezette ontwikkelingen aan. Benchmark
1.0 heeft betrekking op de manier waarop we tot nog toe gegevens verzameld hebben: geaggregeerd op zorgketenniveau.
Dat heeft ons in staat gesteld op relatief eenvoudige wijze
een overzicht te krijgen van de prestaties van een zorgketen.
Voordelen zijn dan ook de beperkte kosten voor verzamelen en
invoeren van de gegevens. Ook de analyse is minder tijdrovend
dan het zou zijn bij individuele gegevens. Toch zijn we in 2013
met DICA gaan samenwerken en hebben we samen met DICA
een website ontworpen waarin individuele gegevens ingevoerd
kunnen worden.
Deze noemen we de ‘CVA Benchmark 2.0’ en is gestart in januari 2014. Het is werk in uitvoering, de website was zeker niet
foutloos en heeft meer werk gekost dan verwacht om in orde
te krijgen. Inmiddels wordt er gewerkt aan de mogelijkheid om
gegevens per bestand op te laden. Voor veel ketens zou dit een
zeer goede mogelijkheid zijn die veel beter aansluit bij hetgeen
men al zelf ontwikkeld heeft. Ook dit gaat niet zonder hort of
stoot en het is geweldig wat een aantal uwer al gedaan heeft
aan testen en ontwikkelen om dit mogelijk te maken. Ook hier
is nog meer werk nodig en we hopen dat dit nog in 2014 gaat
lukken, zodat we over dit jaar inderdaad individuele gegevens
kunnen analyseren. Deze ontwikkeling gaat het mogelijk
maken daadwerkelijk zorg kwaliteit te vergelijken. We hebben
dan gegevens over een patiënt, weten waar die vandaan komt
(postcode) zodat we ook kunnen kijken per regio hoe de zorg
verloopt en het vervolg en de uitkomst kunnen voor een individu vastgelegd worden.
Echt zorgvuldig zal dat pas lukken als we de gegevens die in
‘Benchmark 3.0’ verkregen worden ter beschikking hebben.
In dit project wordt immers een algoritme voor casemix correctie ontwikkeld, zodat we kunnen weten of uitkomstverschillen
tussen zorgketens verklaard kunnen worden doordat de
patiëntkenmerken anders zijn of dat dit met de zorg te maken
heeft. In dit project wordt nauw samengewerkt met de NVN,
VRA, Verenso, NHG, Achmea, ZN, DICA, NFU en de patiëntenvereniging Samen Verder. Eind 2015 moet dit in de Benchmark
ingewerkt worden zodat de gegevensverzameling over 2016
ook in dit opzicht ‘state of the art‘ zal zijn.
Het meten van patiëntervaring wordt heel spannend, de
methodiek staat nog in de kinderschoenen en we zijn met een
project bezig om hier de eerste ervaringen mee op te doen.
Hier komen we op terug.
We zijn weer een eind verder op weg met de spiegel die ons
vertelt hoe wij voor onze patiënten zorgen en waar we verder
kunnen verbeteren. We zien nu al de verbeteringen en daar
gaan we mee door. Dank voor de geweldige inzet!
Martien Limburg, neuroloog
Kennisnetwerk CVA Nederland
6
7
Inleiding
Om de zorg voor patiënten met een Cerebro Vasculair Accident
(CVA) verder te verbeteren en te borgen is in 2006 door partijen
uit het veld de Stichting Kennisnetwerk CVA Nederland opgericht.
Dit kennisnetwerk is door en voor professionals in de CVA-zorg,
in samenwerking met de Nederlandse CVA-vereniging Samen
Verder, opgesteld en is een echte bottom-up organisatie.
In 2006 is gestart met 23 CVA-zorgketens. Begin 2014 kent het
Kennisnetwerk zorgketens van in totaal 85 ziekenhuizen. In
totaal zijn in Nederland circa 90 CVA-zorgketens. CVA-zorgketens
zijn regionale netwerken van zorgverleners en instellingen die
gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg
en behandeling voor patiënten met een CVA waarborgen in alle
fasen van de aandoening: de acute fase, de revalidatie fase en
de chronische fase. Doel is het realiseren van afname van mortaliteit en invaliditeit en de kwaliteit van leven van patiënten met
een beroerte te verhogen en hun terugkeer naar de oorspronkelijke leefsituatie te bevorderen. De deelnemers aan de CVA-zorgketens dragen in gezamenlijkheid zorg voor de totale kwaliteit
van de keten, waarbij begeleiding van de mantelzorg expliciet
onderdeel uitmaakt van het zorg- en behandelplan in elke schakel van de keten. De patiënt wordt in diverse zorgomgevingen
behandeld en wint in toenemende mate aan zelfstandigheid.
Iedere schakel heeft zijn eigen verantwoordelijkheid.
en zinvolle informatie kan de zorg van de ketens met elkaar
worden vergeleken en kunnen ketens van elkaars sterke kanten
leren.
Teneinde een belangrijke doelstelling van het Kennisnetwerk
(‘meetbaar betere zorg voor de CVA-patiënt’) te verwezenlijken,
wordt vanaf 2005 spiegelinformatie verzameld. De CVA-zorg
ketens worden hierbij ondersteund door de werkgroep benchmark van het Kennisnetwerk. Het doel van de werkgroep Bench
mark is het tot stand brengen van een ketenbenchmark van de
zorg voor CVA-patiënten aan de hand van landelijk geaccepteerde
prestatie-indicatoren voor de ketenzorg. Met betrouwbare, valide
Leeswijzer
Bij aanvang is gekozen voor een basisset van vijf indicatoren,
afkomstig uit de Europese doelstelling volgens de Verklaring van
Helsingborg: percentage trombolyse, ‘deur-tot-naald’ tijd, mortaliteit één maand na het optreden van de beroerte, verblijfplaats
drie maanden na het optreden van de beroerte en functioneel
herstel na drie maanden. Verder wordt gevraagd naar leeftijd en
geslacht van de CVA-patiënt en zou de functionele toestand na
vier dagen moeten worden bepaald middels de Barthel Index
(als benadering van ernst van de beroerte).
Naar aanleiding van het verschijnen van de richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ van
het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft de
werkgroep Benchmark in 2009 de basisset aangevuld met de
indicatoren tijdigheid TIA-diagnostiek, slikscreening, ketenaansturing en verblijfsduur in het ziekenhuis. Sinds 2011 is ook
de ‘begin-tot-deur’ tijd opgenomen als indicator en sinds 2012
wordt informatie verzameld over de patiënt in de revalidatiefase.
Het voorliggende rapport geeft overzicht van benchmarkresultaten van de afgelopen jaren.
In Hoofdstuk 1 wordt een overzicht gegeven van algemene
patiëntkenmerken zoals die in de afgelopen jaren door CVA-zorgketens werden aangeleverd aan Kennisnetwerk CVA Nederland.
In Hoofdstuk 2 staan de resultaten gepresenteerd van het jaar
2013. Het document wordt afgesloten met conclusies en een
aanzet tot discussie.
8
9
figuur 1 // aantal bloedingen/infarcten
bloeding
1000
infarct
900
800
700
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
42
43
45
46
48
49
52
56
58
59
61
63
64
65
66
67
70
71
72
73
75
76
78
79
80
81
82
83
84
85
1
aantal
600
Benchmark
CVA-zorgketens
In de volgende paragrafen staat vermeld hoe de dataverzameling is verlopen en hoe de samenstelling is van de
patiëntengroep waarover de data zijn verzameld. Vervolgens wordt per indicator ingegaan op achtergronden en
resultaten.
1.1
1.2
Inleiding
Algemene kenmerken
…
…
In tabel 1 wordt de verhouding mannen/ vrouwen getoond van
de patiëntengroep waarover in een bepaald jaar data werden
aangeleverd. In de tabel staat het percentage mannen genoteerd.
Over het jaar 2013 zijn (net als voorgaande jaren) gegevens uitgevraagd bij de bij het Kennisnetwerk aangesloten CVA-ketens.
Hiertoe ontvingen de ketencoördinatoren van alle aangesloten
CVA-ketens begin 2014 een invulformulier waarop data van het
voorgaande jaar konden worden genoteerd. Resultaten werden
verzameld op groepsniveau per ziekenhuis over de vastgestelde
prestatie-indicatoren.
In totaal stuurden de ketencoördinatoren over 66 ziekenhuizen
(van de op dat moment 85 aangesloten zorgketens) geheel of
gedeeltelijk ingevulde formulieren retour. Kwaliteitsindicatoren
over de acute fase (‘deur-tot-naald’ tijd, trombolysepercentage)
werden door de meeste ziekenhuizen aangeleverd. Andere
indicatoren zoals verblijfplaats na drie maanden en tijdigheid
TIA-diagnostiek werden veelal onvolledig of helemaal niet aangeleverd. Over de in 2012 toegevoegde indicator 11 ‘Verblijfsduur
en uitstroomgegevens revalidatie’ konden slechts enkele ketens
data aanleveren.
In tabel 2 wordt de gemiddelde leeftijd getoond waarop een CVA
optreedt.
In tabel 3 staat het totaal aantal CVA- en TIA-patiënten vermeld
waarover in betreffende jaar data zijn aangeleverd. Over het jaar
2013 zijn over bijna 25.000 CVA-patiënten data verzameld en
opgestuurd naar het Kennisnetwerk. Figuur 1 geeft deze aantallen nogmaals weer, waarbij ieder balkje de groep CVA-patiënten
van een ziekenhuis vertegenwoordigt. Op de Y-as is het aantal
patiënten weergegeven. CVA-ketens en ziekenhuizen worden op
de X-as weergegeven door nummers teneinde de anonimiteit te
waarborgen.
ziekenhuis
tabel 1 // man/vrouw (% mannen)
registratie jaar
gemiddelde
mediaan 200520062007 200820092010 2011 2012 2013
49.350.651.2 51.6 52.049.851.0 51.0 50.0
49.550.950.950.7 50.949.650.7 50.050.0
tabel 2 // leeftijd waarbij het cva optreedt
registratie jaar
gemiddelde
mediaan 200520062007 200820092010 2011 2012 2013
71.571.371.772.171.072.071.971.772.0
72.071.4 71.7 72.071.4 72.1 72.072.1 72.0
tabel 3 // verhouding bloeding/infarct *
jaar
totaal cva
bloeding
bloeding in %
infarct
infarct in %
tia
2009
2010
2011
2012
2013
14074 17993 21794 23164 24734
1909
2325
2851
3146
3366
14
13
13
14
13
11298
15083 18889 20012 21031
80
84
87
86
5075
9638
11414
10645 11464
86
* Het aantal infarcten en bloedingen is door een aantal ketens niet
separaat aangegeven. Hierdoor kan het aantal ‘totaal CVA’ afwijken
van de optelsom ‘bloedingen’ en ‘infarcten’.
10
figuur 2 // funnelplot percentage trombolyse bij infarct (2013)
35
data
average
2sd limits
3sd limits
30
trombolyse in %
2
25
Benchmark
indicatoren
20
15
10
5
0
0
200
400
600
aantal patiënten
In de volgende paragrafen worden de indicatoren zoals vastgelegd voor de benchmark uitgelicht. Achtereenvolgens wordt per indicator achtergrondinformatie gegeven, waarna de resultaten over de afgelopen kalenderjaren
worden getoond in tabellen en grafieken.
tabel 4 // trombolyse percentage/infarcten
2.1
Indicator trombolyse percentage /
infarcten
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
9.6 12.014.214.214.815.0
9.0 12.214.513.714.214.6
5540546261 65
…
Achtergrond
Beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd)
staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt
door vasculaire gebeurtenissen. Het meest voorkomend zijn
de herseninfarcten. Ongeveer een vijfde behoort tot de groep
van de hersenbloedingen. De behandeling is gericht op herstel
van zoveel mogelijk beschadigde functies, de verbetering van
de kwaliteit van leven en op het voorkómen van een recidief.
De acute opvang geschiedt in een ziekenhuis, bij voorkeur op
een stroke unit. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld worden met trombolyse. Voorwaarde is dat dit plaatsvindt
binnen viereneenhalf uur na de eerste verschijnselen van een
beroerte. Daarnaast geldt binnen het tijdsvenster van viereneenhalf uur dat hoe eerder de behandeling begint, des te beter het
resultaat is (Hacke, 2008). Het percentage trombolyse dat onder
de gunstigste omstandigheden te behalen is, ligt theoretisch
rond de 25% (Boode 2007).
Tabel 4 toont de gemiddelde en de mediane trombolysepercentages bij patiënten met een infarct over de afgelopen zes kalenderjaren. De groepen zijn per jaar verschillend, omdat er steeds
nieuwe stroke services deel gaan nemen. Toch lijkt de conclusie
gerechtvaardigd dat er in de afgelopen jaren sprake is van een
stijging in het percentage trombolyse, waarbij het opvallend is
dat het percentage sinds 2011 niet veel verder gestegen is.
Figuur 2 toont de funnelplot met betrekking tot het trombolyse
percentage bij mensen met een infarct. De kromme lijnen geven
de betrouwbaarheidsintervallen weer. De binnenste twee lijnen
vormen de 95% betrouwbaarheidsinterval, de buitenste lijnen
de 99% betrouwbaarheidsinterval. De variatie tussen de lijnen
van het betrouwbaarheidsinterval kan gezien worden als een
natuurlijke variatie. Ziekenhuizen met een waarde die valt onder
de ondergrens van het 99% betrouwbaarheidsinterval zouden
eens moeten kijken wat hiervan de reden zou kunnen zijn. Het
kan natuurlijk altijd toeval zijn of gevolg zijn van de complexiteit
van de patiëntenpopulatie, maar mogelijk ook zou het proces
verbeterd kunnen worden.
Bij de registratie van CVA-zorg kunnen coderingsfactoren een
rol spelen. De grens tussen CVA en TIA kan in een acute situatie
verschillend worden geïnterpreteerd. Indien bijvoorbeeld ziekenhuizen, meer dan andere, onterecht veel TIA’s als infarcten
coderen, zal het percentage trombolyse relatief laag zijn, net als
het percentage sterfte.
De verhouding tussen TIA’s en infarcten kan ook veranderen
indien CVA-patiënten door de ambulance juist wel of niet naar
een bepaald ziekenhuis worden vervoerd.
Juist deze samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen zijn
gewenst (immers niet elk ziekenhuis is 24x7 in staat vlot trombolyse te verrichten), maar leiden tot complexe analyses. Op dit
moment hebben wij dat niet gedaan, maar dat is zeker iets waar
in de toekomst mee rekening gehouden zal worden.
800
1000
12
13
2008(60)
2009(55)
2010(50.5)
2011(46.5)
2012(42)
2013(38)
figuur 3 // indicator: deur-tot-naald tijd
2011(80)
2012(79)
2013(79)
60
60
125
125
50
50
100
100
40
40
30
30
75
75
20
20
50
50
10
10
25
25
0
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
42
43
45
46
48
49
52
56
58
59
61
63
64
66
67
70
72
73
75
76
78
79
80
81
82
83
84
85
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
35
36
37
38
39
40
42
43
45
46
49
52
58
61
63
66
67
70
78
79
80
81
82
83
84
150
onset to door (minuten)
70
70
gemiddelde dtn tijd in minuten
figuur 4 // indicator: begin-tot-deur tijd bij getrombolyseerde patiënten
ziekenhuis
ziekenhuis
2.2
Indicator ‘deur-tot-naald’ tijd
…
Achtergrond
De behandeling van een beroerte (CVA) is gericht op herstel van
zoveel mogelijk beschadigde functies, de verbetering van de
kwaliteit van leven en op het voorkómen van een recidief. De
acute opvang geschiedt in een ziekenhuis, bij voorkeur op een
stroke unit. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld
worden met trombolyse. Aangetoond is dat het effect van de
trombolyse behandeling tijdsafhankelijk is. Voorwaarde is dat de
trombolyse binnen viereneenhalf uur na de eerste verschijnselen
van een beroerte plaatsvindt (Hacke, 2008). Daarnaast geldt
binnen het tijdsvenster van viereneenhalf uur dat hoe eerder de
behandeling begint, des te beter het resultaat. Bij een efficiënte
organisatie moet de ‘deur-tot-naald’ tijd zo kort mogelijk zijn.
Veelal is dertig minuten voldoende. De 3-uursgrens is voor vele
behandelaars bepalend, de doorlooptijd neemt toe als patiënten
snel in het ziekenhuis zijn, vanuit de gedachte “er is nog genoeg
tijd”. Wordt de 3-uursgrens genaderd, dan blijkt het proces wel
sneller te kunnen worden doorlopen (Saver, 2004; Hacke 2004).
Er zijn oorzaken waardoor de ‘deur-tot-naald’ tijd terecht kan oplopen (bv. hypertensie bij binnenkomst, stuttering stroke). Ook
deze langere tijdsduur wordt opgeteld bij het bepalen van de
gemiddelde ‘deur-tot-naald’ tijd. Een keten kan intern bijhouden
wat de oorzaak van de vertraging was.
Hoe korter de tijd, des te effectiever is de trombolyse en dat zal
weer een positieve invloed hebben op de gezondheidstoestand
van de patiënten na drie maanden. De toestand van de patiënt
na drie maanden is een maat voor de kwaliteit van de geleverde
zorg (zie indicator 3 ‘functionele gezondheidstoestand drie
maanden na de beroerte’). Bij het (nog in een klein aantal centra
en experimenteel) toepassen van intra-arteriële trombolyses
gelden andere doorlooptijden, welke de ‘deur-tot-naald’ tijd ten
onrechte ongunstig zouden beïnvloeden. Dat is de reden dat
deze trombolyses niet worden meegenomen bij het bepalen van
het trombolysepercentage.
2.3
Tabel 5 geeft gemiddelde en mediane waarden weer van de
‘deur-tot-naald’ tijd in minuten over de afgelopen zes kalenderjaren. De groep waarover is gemeten in het jaar 2008 komt
niet overeen met die waarover is gemeten in 2012. Toch lijkt de
conclusie gerechtvaardigd dat er in de afgelopen jaren sprake is
van een daling in de ‘deur-tot-naald’ tijd.
tabel 5 // deur-tot-naald tijd (in minuten)
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
61.7 56.351.0 47.042.638.6
60.054.550.546.542.038.0
31 40486261 66
In figuur 3 worden op de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd
met een nummer) weergegeven. Op de Y-as staat de ‘deur-totnaald’ tijd weergegeven in minuten. Mediaan is de ‘deur-totnaald’ tijd in de afgelopen jaren gedaald naar ongeveer 38
minuten. Standaarddeviatie wordt in de figuur weergegeven
door de smalle verticale lijnen boven de balkjes.
Indicator ‘begin-tot-deur’ tijd
…
Achtergrond
Om te komen tot een zo hoog mogelijk trombolysepercentage
dient ook inzichtelijk te zijn in hoeverre de patiënt vertraging
heeft opgelopen in de pre-hospitale fase. Vanaf het moment van
optreden van de eerste symptomen (‘begin’) moet zowel de patiënt als de huisarts, maar ook het personeel van de meldkamer
en de ambulance adequaat handelen.
In een tussen oktober 1998 en mei 1999 in Nederland uitgevoerd
onderzoek (Dippel e.a.) blijkt dat de mediane tijdsduur tussen
het opmerken van de symptomen en de komst in het ziekenhuis
(‘begin-tot-deur’ tijd) 5 uur en 10 minuten bedraagt. 34 % van de
patiënten arriveert binnen 2-2,5 uur in het ziekenhuis.
Met ‘begin’ wordt het moment bedoeld waarop de eerste symptomen optreden. Indien niet duidelijk is wanneer het CVA is opgetreden, wordt het tijdstip waarop de patiënt het laatst zonder
symptomen was beschouwd als ‘begin’-moment (bv. tijdstip van
naar bed gaan).
Met ‘deur’ wordt het moment van binnenkomst op de spoed
eisende hulp (SEH) bedoeld.
Over kalenderjaar 2011 zijn alleen de ‘begin-tot-deur’ tijd gegevens verzameld van de CVA-patiënten die trombolyse ondergingen. Vanaf 2012 is de ‘begin-tot-deur’ tijd voor alle (ook de niet
getrombolyseerde) CVA-patiënten uitgevraagd, maar hiervan zijn
onvoldoende gegevens opgestuurd om te kunnen komen tot een
betrouwbare analyse.
In tabel 6 zijn mediaan en gemiddelden van deze indicator weergegeven, evenals de standaard deviatie (sd).
tabel 6 // begin-tot-deur tijd (in minuten)
registratie jaar
gemiddelde
sd
mediaan
sd
n =
% geregistreerd
2011 20122013
84.179.279.6
49.554.050.8
80.079.0 78.8
46.049.048.0
3641 52
50 68
75
Pre-hospitale vertraging voor het ondergaan van een trombolyse
behandeling na een herseninfarct kan veroorzaakt worden:
➺ a. Door vertraging aan de kant van de patiënt:
→N
iet de signalen van een beroerte herkennen
→N
iet de noodzaak van spoed onderkennen
→N
iet direct 112 bellen
➺ b. Doordat personeel van de meldkamer of ambulance een
beroerte niet als spoed triageert.
Het terugdringen van ‘begin-tot-deur’ tijd is ook een taak van
de keten. Goede afspraken met huisarts en ambulance zijn
noodzakelijk. Ketens kunnen zelf ook zorgdragen voor lokale
campagnes.
In figuur 4 worden op de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd
met een nummer) weergegeven. Op de Y-as staat de ‘begin-totdeur’ tijd weergegeven in minuten.
150
14
15
figuur 5 // trombolyses < 1 uur
120
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
15
10
10
5
5
0
0
ziekenhuis
ziekenhuis
2.4
2.6
Indicator percentage trombolyse < 1 uur
…
Achtergrond
Toen Kennisnetwerk CVA Nederland in 2006 begon met het
verzamelen van benchmarkdata, was het trombolyseren binnen
een uur na aankomst in het ziekenhuis voor veel CVA-ketens een
uitdaging. Inmiddels hebben de aandacht voor dit onderwerp en
verbeteringen in organisatie van de zorg geleid tot sterke verlaging van de ‘deur-tot-naald’ tijd. Het lijkt haalbaar om te streven
naar een ‘deur-tot-naald’ tijd van < 30 minuten voor 80% van de
getrombolyseerde patiënten.
In tabel 7 en figuur 5 wordt weergegeven welk percentage van de
getrombolyseerde patiënten de trombolyse binnen een uur na
aankomst in het ziekenhuis heeft ontvangen.
hoewel er bijvoorbeeld sterke plafondeffecten zijn. Naar verwachting zal in de volgende fase van de Benchmark deze schaal
alleen gebruikt worden tijdens de intramurale revalidatie.
tabel 7 // percentage trombolyses < 1 uur
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
60.470.079.2 81.5 86.589.5
62.5
71.8
80.7
83.3
86.0
91.7
47 42 55 586064
2.5
Indicator ernst van de beroerte: Barthel
Index
…
Achtergrond
Met de Barthel Index (BI) wordt de mate van zelfstandigheid van
het algemeen dagelijks leven (ADL) geëvalueerd. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze schaal valide en betrouwbaar is op individueel niveau en voor gebruik op populatieniveau
(epidemiologisch onderzoek), bijvoorbeeld als uitkomstmaat
Indicator functionele toestand na drie
maanden: modified Rankin Scale (mRS)
…
Achtergrond
De Barthel Index, gemeten 4 dagen (of eerder) na de beroerte
zegt iets over de case mix van de totale populatie CVA-patiënten
die opgenomen werden in de keten. Het kan een voorspellende
waarde hebben én het kan uitkomsten (bijvoorbeeld mortaliteit)
deels verklaren. Om pragmatische redenen is gekozen voor dag
4, daar waarschijnlijk de hele populatie op dag 4 nog in het
ziekenhuis ligt en het meten van de Barthel Index dus relatief
eenvoudig ingebouwd kan worden binnen het systeem, inclusief
verslaglegging ervan. Een betere schaal is de National Institutes
of Health Stroke Scale (NIHSS), een soort samenvatting van het
neurologisch onderzoek. Naar verwachting zal deze de komende
tijd in toenemende mate gebruikt worden en kunnen we deze
gaan gebruiken voor de casemix correctie.
Tabel 8 toont de Barthel Index, mediaan en gemiddeld, over de
afgelopen zes jaar. In figuur 6 worden op de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd met een nummer) weergegeven. Op de
Y-as staat de gescoorde Barthel Index weergegeven. Standaarddeviatie wordt in de figuur weergegeven door de smalle verticale
lijnen boven de balkjes. Zoals te zien is, is de spreiding van de
BI tussen de verschillende ziekenhuizen niet erg groot, in tegenstelling tussen verschillende andere resultaten.
tabel 8 // e rnst van de beroerte: barthel index
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
10.812.011.4 12.1 12.5 12.5
11.611.811.812.312.412.4
232033454852
20
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
15
16
17
19
20
21
23
24
25
27
28
29
30
31
32
35
36
37
39
40
42
43
45
46
48
49
52
58
61
67
75
76
78
79
80
81
82
83
84
85
100
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
33
35
36
37
38
39
40
42
43
45
46
48
49
52
56
58
59
61
63
64
66
67
70
72
73
75
76
78
79
80
81
82
83
84
85
% trombolyses < 1 uur
120
2008(11.6)
2009(11.8)
2010(11.8)
2011(12.3)
2012(12.4)
2013(12.4)
figuur 6 // indicator: ernst van de beroerte (barthel index 4 dagen)
bi-score
2008(62.5)
2009(71.8)
2010(80.7)
2011(83.3)
2012(86.0)
2013(91.7)
Een goed functioneel herstel na een beroerte hangt af van het
type beroerte, de ernst van de neurologische uitval, de leeftijd,
co-morbiditeit, en de behandeling van de patiënt. De behandeling van patiënten met een beroerte heeft tot doel het beperken
van de neurologische schade, het voorkómen van complicaties en het revalideren tot een zo goed mogelijke functionele
toestand. Na ongeveer drie maanden heeft het belangrijkste
neurologische herstel plaatsgevonden. Ook de belangrijkste
effecten van revalidatie en aanpassing van de omgeving zijn
dan zichtbaar. Hoewel ook in de periode na drie maanden nog
verder herstel plaats kan vinden, is omwille van registreerbaarheid gekozen voor een indicator die de situatie na drie maanden
beschrijft. Een samenvattende maat voor het functioneren van
de patiënt wordt gevormd door de 6-punts modified Rankin
Scale. Dit is een eenvoudig af te nemen maat (ook telefonisch),
die gevalideerd is en bij vrijwel alle zorgverleners bekend is.
Naast de eenvoud en validiteit is van belang dat de belangrijkste
effectief bevonden interventies in de zorg voor patiënten met
een beroerte, aangetoond zijn met deze schaal. De proportie
patiënten in de betere categorie is een uitkomstindicator voor de
kwaliteit van zorg, die juist het bereiken van deze toestand tot
doel heeft.
Er is een grote variatie in proportie goede uitkomsten tussen
ziekenhuizen (Bots, 2006; van Breda, 2005). Ook is er flinke
variatie in de zorgprocessen die leiden tot een goede functionele
uitkomst: vanwege het globale karakter van deze uitkomstmaat
zal verdere analyse van zorgprocessen nodig zijn om punten
voor verbetering aan te wijzen. Zowel op het gebied van medische behandeling (trombolyse), verpleegkundige zorg (voorkomen van complicaties, mobiliseren) als logistiek en revalidatie
bestaat aanzienlijke variatie (Scholte op Reimer, 2006). Deze
indicator is gericht op de uitkomst van zorg van de hele keten.
Tabel 9 toont de gemiddelde en mediane scores van de mRS zoals aangeleverd over de afgelopen zes kalenderjaren. Weergegeven wordt het percentage CVA-patiënten (exclusief de overledenen na drie maanden) dat lager scoorde dan 3, dat wil zeggen
ADL onafhankelijk is.
De indicator ‘mRS na drie maanden’ blijkt voor veel CVA-ketens
moeilijk te registreren en te verzamelen. Ketencoördinatoren
melden hiervoor verschillende redenen: het is moeilijk om alle
CVA-patiënten in beeld te houden nadat zij het ziekenhuis hebben verlaten. Daarnaast zijn binnen de organisatie van de CVAketen vaak geen duidelijke afspraken gemaakt over welke van de
organisaties de verantwoordelijkheid heeft ten aanzien van het
scoren van de mRS.
tabel 9 // functionele toestand na drie maanden:
percentage mrs < 3
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
58.458.659.1 62.561.9 64.3
61.1
53.5
64.0
65.7
65.0
70.6
8 10 17 283240
In figuur 7 worden op de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd
met een nummer) weergegeven. Op de Y-as staat de het percentage CVA-patiënten dat na drie maanden een mRS kleiner dan
3 scoorde. Door de jaren heen ligt de gemiddelde score steeds
rond de 65%. Hierbij moet worden opgemerkt dat de aangeleverde data vaak niet compleet waren. Veel van de CVA-ketens
konden slechts voor een gedeelte van de groep CVA-patiënten
de mRS scoren. Indien er in dat geval sprake was van een bepaalde selectie (bijvoorbeeld alleen de thuiswonende patiënten
zijn gescoord), betekent het dat voorzichtigheid geboden is bij
de interpretatie van de gegevens.
16
17
2008(61.1)
2009(53.5)
2010(63.2)
2011(64.7)
2012(65.0)
2013(70.0)
20
15
15
10
10
5
5
0
0
ziekenhuis
ziekenhuis
2008(11.3)
2009(12.7)
2010(11.7)
2011(10.2)
2012(13.1)
2013(11.5)
figuur 9 // indicator: mortaliteit % < drie maanden
20
15
15
10
10
5
5
0
0
ziekenhuis
Indicator mortaliteit na een maand /
na drie maanden
…
Achtergrond
tabel 10 // mortaliteit na een maand %
registratie jaar
200820092010 2011 2012 2013
gemiddelde
mediaan n =
9.09.810.18.99.69.0
10.010.110.19.4 9.9 9.6
15 2635484957
De sterfte na één maand is geassocieerd met de ernst van de
beroerte, comorbiditeit en kwaliteit van zorg. Juist vanwege dit
laatste aspect is het weergeven van de sterfte van belang, zij het
met een slag om de arm wat betreft case-mix correctie.
Geïntegreerde zorg voor CVA-patiënten blijkt de mortaliteit te
verminderen.
Er zijn diverse factoren die de kans op overlijden beïnvloeden,
bijvoorbeeld leeftijd, soort CVA, ernst van het CVA en comorbiditeit. Onvoldoende standaardisering van de registratie
zorgt ervoor dat ernst van de CVA en co-morbiditeit niet worden
meegenomen ter correctie van het mortaliteitscijfer. Leeftijd van
de patiënt en soort CVA worden wel geregistreerd. De Verklaring van Helsingborg spreekt van een mortaliteitscijfer na één
maand, waarbij het doel voor 2015 is gesteld, dat 85% van de
CVA-patiënten de eerste maand na het CVA overleven. Met het
beschikbaar hebben van dit cijfer kan een internationale benchmark worden uitgevoerd.
tabel 11 // mortaliteit na drie maanden %
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
11.212.911.911.212.811.7
11.312.711.710.213.111.5
13 17 2637 41 51
Tabel 10 toont gemiddeld en mediaan mortaliteitspercentage
één maand na optreden van het CVA. In figuur 8 worden op
de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd met een nummer)
weergegeven. Op de Y-as staat de het mortaliteitspercentage van
betreffende ziekenhuizen. Door de jaren heen ligt de mediaan
van deze score steeds rond de 9%.
25
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
32
35
36
37
38
40
42
45
46
49
52
58
61
63
65
67
71
78
79
80
81
83
84
% patiënten overleden < 3 mnd
25
2.7
25
20
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
27
28
29
30
31
32
35
36
37
38
39
40
42
43
45
46
48
49
52
58
61
63
65
67
70
71
73
75
76
78
79
80
81
83
84
81
84
79
80
61
78
52
58
49
45
46
43
42
39
40
37
38
35
36
32
29
25
28
24
0
21
0
23
10
20
20
10
17
20
19
30
11
40
30
15
40
9
50
10
60
50
7
60
8
70
5
80
70
6
80
3
90
4
25
100
90
2
% mrs < 3
100
figuur 8 // indicator: mortaliteit % < een maand
% patiënten overleden < 1 mnd
figuur 7 // indicator: functionele gezondheidstoestand mrs < 3
2008(9.0)
2009(9.7)
2010(10.1)
2011(8.9)
2012(9.6)
2013(9.0)
Mortaliteit na drie maanden
Op praktische gronden en aansluitend aan internationale ontwikkelingen is besloten de uitkomst na drie maanden te meten.
Praktische gronden zijn onder meer dat naarmate je langer
wacht er meer en andere ziekten op zullen treden die niets met
de beroerte en behandeling daarvan te maken zullen hebben.
Ook wordt de gegevensverzameling steeds lastiger uitvoerbaar
naarmate we langer wachten. Mits adequaat gecorrigeerd voor
relevante patiëntkenmerken wordt deze uitkomst immers mede
bepaald door de geleverde kwaliteit van zorg.
Tabel 11 toont gemiddeld en mediaan mortaliteitspercentage
drie maanden na optreden van het CVA. In figuur 9 worden op
de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd met een nummer)
weergegeven. Op de Y-as staat de het mortaliteitspercentage van
betreffende ziekenhuizen.
Voor veel ketens blijkt het niet mogelijk om de gehele groep
CVA-patiënten na drie maanden te evalueren. In dat geval wordt
voor een bepaalde selectie de mRS gescoord, welke niet representatief hoeft te zijn. Daarnaast is het zo dat er scores worden
aangeleverd die op een ander moment dan na drie maanden zijn
verzameld, bijvoorbeeld bij ontslag.
Deze factoren maken dat een betrouwbare interpretatie van de
resultaten van deze indicator nog niet mogelijk is.
18
19
2008(68.4)
2009(54.7)
2010(68.6)
2011(68.0)
2012(66.6)
2013(73.4)
figuur 10 // indicator: verblijfplaats na drie maanden
120
100
100
80
80
60
60
registratie jaar 2010
2011
2012
2013
abababab
gemiddelde tijd
3.62.53.9 2.33.92.54.42.3
(in dagen) (8.5) (3.6) (9.4) (2.4) (25.0)(5.2)
mediaan 3.4
2.4
3.6
2.0
3.6
1.8
4.0
1.6
40
40
n =
20
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27
29
30
31
32
35
36
37
38
40
42
45
46
49
52
58
61
63
65
67
71
73
78
79
80
81
83
84
% thuiswonenden patiënten
120
tabel 14 // tia-diagnostiek
(3.6) (1.5) (5.7) (1.6) (11.0)(1.4)
6 19 18 36203621 41
ziekenhuis
Slikscreening
2.8
Indicator verblijfplaats na drie maanden
…
Achtergrond
Ervan uitgaande dat het te verkiezen is dat een patiënt weer
thuis (of in de plaats van herkomst zoals in het verzorgingshuis)
verblijft na de beroerte, zegt het aantal patiënten dat thuis
woont na de beroerte iets over de effectiviteit van de zorgketen.
We hebben al informatie over de toestand van de patiënt zelf (uit
de mRS). Is de zorgketen, samen met de patiënt en mantelzorger
in staat geweest deze weer naar huis te laten gaan? Dit gegeven
heeft toegevoegde waarde boven de informatie over de functionele gezondheidstoestand.
De verblijfplaats van de patiënt na drie maanden kan iets zeggen
over het verloop van het behandelproces binnen de CVA-keten.
Binnen drie maanden is de meeste gezondheidswinst te behalen
en een duidelijke doelstelling in de Verklaring van Helsingborg
luidt: “70% van de CVA-patiënten die niet zijn overleden is na
drie maanden ADL-zelfstandig”. De factor “thuis” nemen we
aan, daar de meeste mensen ADL-zelfstandig zijn in de thuissituatie. De oorspronkelijke woonomgeving is buiten beschouwing
gelaten, daar dit merendeels de thuiswonenden zal betreffen
én om de registratie niet nog uitgebreider te laten worden dan
noodzakelijk.
Tabel 12 geeft weer wat over de afgelopen kalenderjaren mediaan en gemiddeld het percentage thuiswonende patiënten was,
drie maanden na optreden van het CVA. In figuur 10 worden op
de X-as de ziekenhuizen (geanonimiseerd met een nummer)
weergegeven. Op de Y-as staat de het percentage thuiswonenden na drie maanden van betreffende ziekenhuizen.
Ook voor deze indicator geldt dat interpretatie van de resultaten
bemoeilijkt wordt doordat veel ketens problemen ondervinden
bij het verzamelen van gegevens na drie maanden. Soms wordt
voor een gedeelte van de oorspronkelijke groep CVA-patiënten
de verblijfplaats gescoord, of wordt de verblijfplaats genoteerd
op een ander moment dan na drie maanden, bijvoorbeeld bij
ontslag.
Tabel 13 laat zien dat bij ongeveer de helft van de CVA-zorgketens geregistreerde slikscreening plaatsvindt. In 52% van de
gevallen wordt een geregistreerde slikscreening uitgevoerd met
zuurstofsaturatiemeting.
tabel 12 // percentage thuiswonenden patiënten
registratie jaar
gemiddelde
mediaan n =
200820092010 2011 2012 2013
64.350.764.464.1 65.269.8
68.4
54.8
68.6
68.0
66.6
73.4
17 19 2437 3951
2.9
Indicator slikscreening
…
Achtergrond
Wanneer een slikstoornis (dysfagie) niet tijdig wordt opgespoord, kan dit leiden tot verstikking, aspiratiepneumonie, onvoldoende inname van vocht / voedsel of angst voor verslikken
(Mann, 2000). Gevolgen hiervan kunnen dehydratie of ondervoeding zijn die op hun beurt mede kunnen leiden tot decubitus
of het slecht genezen daarvan. Bovendien vormt dehydratie een
risicofactor voor het ontstaan van obstipatie, urineweginfecties
en/ of nierfunctiestoornissen. Deze cascade van problemen
leidt tot een slechtere functionele gezondheidsuitkomst (Meijer,
2003; Odderson, 1995).
Het is dus van belang om slikstoornissen en aspiratie vroegtijdig
op te sporen om complicaties te voorkomen. De richtlijn Beroerte
(CBO, 2008) beveelt aan om bij alle CVA-patiënten direct na
opname een bedside slikscreening in combinatie met een zuurstofsaturatiemeting af te nemen, alvorens eten en drinken per os
wordt aangeboden. De slikscreening dient te worden uitgevoerd
door daartoe gekwalificeerd personeel.
Kennisnetwerk CVA Nederland is bekend met de discussie welke
wordt gevoerd over de juiste uitvoering van de slikscreening en
nut en noodzaak ervan. Zolang de Richtlijn Beroerte op dit punt
niet wordt gewijzigd, volgt het Kennisnetwerk de in de richtlijn
opgenomen aanbevelingen.
In de afgelopen jaren is gebleken dat bij de data van de slikscreening veel kanttekeningen te plaatsen zijn. Zo wordt vaak
genoteerd dat in ‘100%’ van de gevallen een slikscreening wordt
uitgevoerd. Dit getal zegt waarschijnlijk meer over de aanwezigheid van een protocol dat voorschrijft een slikscreening uit te
voeren, dan dat het betrouwbaar weergeeft in hoeverre er bij
elke patiënt een slikscreening is uitgevoerd. Zuurstofsaturatie
wordt in de meeste gevallen gemeten, omdat er bij elke patiënt
standaard een meter wordt gebruikt. Het is de vraag of de waarden worden verbonden aan de slikscreening en of dit leidt tot
consequenties voor het beleid.
Dit alles maakt dat deze indicator slechts beperkte waarde heeft
voor het meten van de kwaliteit van zorg.
tabel 13 // geregisteerde slikscreening in %
registratie jaar
slikscreening met o2 saturatiemeting
n =
20112012 2013
5165 52
5549 62
2.10
Indicator tijdigheid TIA-diagnostiek
…
Achtergrond
Vooral in de eerste weken tot maanden na een transient ischemic attack (TIA) is het risico van een beroerte met blijvende
gevolgen groot (Warlow, 1996; Hankey, 1994; Johnston, 2000;
Coul, 2004, Tsivgoulis, 2006). Bij een prospectief onderzoek
onder 1707 patiënten was binnen drie maanden na het optreden
van een TIA 10,5% opgenomen in een ziekenhuis met een beroerte. 50% van deze patiënten kreeg de beroerte binnen twee
dagen na de TIA, 85% binnen de eerste maand (Johnston, 2000).
Logistieke problemen bemoeilijken vaak de doorverwijzing naar
de tweede lijn. Het totale proces van diagnostiek, het opstellen
van het behandelplan en het bespreken van het behandelplan
met de patiënt geschiedt in meer dan de helft van de ketens in
een dag tijd. Bij ruim een kwart van de TIA-poli’s duurt het een
week. In 10% van de gevallen is er voor het totale proces een
maand nodig. De overige 10% van de klinieken weet niet hoeveel
tijd het proces in beslag neemt (Verschoor, 2006).
De tijd die verstrijkt tussen de TIA en het afronden van de diagnostiek kan een procesindicator vormen die een maat is voor
de tijdigheid van de zorg voor TIA-patiënten. Bij voorkeur is de
diagnostiek binnen 24 uur afgerond. Het percentage patiënten
bij wie de diagnostiek binnen 72 uur is afgerond dient 100% te
zijn. Er is gekozen voor het optreden van de TIA als startpunt en
niet de aanmelding bij de neuroloog, omdat dit vanuit het oogpunt van de patiënt de meest relevante maat is. Ook geeft deze
indicator zicht op het functioneren van het gedeelte van de keten
vóór het ziekenhuis.
Door ook het moment te noteren waarop de patiënt zich met
verschijnselen van een TIA meldt bij het ziekenhuis, wordt meer
inzicht verkregen in de oorzaken van mogelijke vertraging. Deze
melding kan telefonisch worden gedaan of persoonlijk door de
patiënt in het ziekenhuis.
Tijdigheid TIA-diagnostiek
Tabel 14 toont voor de afgelopen vier kalenderjaren twee verschillende aspecten ten aanzien van de TIA-diagnostiek:
A. de gemiddelde tijd (in dagen) verstreken tussen het optreden
van een TIA en het aanmelden bij het ziekenhuis (fysiek of
telefonisch);
B. de gemiddelde tijd (in dagen) verstreken tussen het aanmelden bij het ziekenhuis en het afronden van de TIA-diagnostiek.
Tussen haakjes wordt de standaard deviatie weergegeven.
20
21
figuur 11 // ketenaansturing
15-24 u / 4%
15-24 u
9-14 u
9%
0u
13%
28%
0u
13%
15-24 u
0u
10%
12%
9-14 u
9-14 u
18%
1-4 u
20%
5-8 u
1-4 u
35%
20%
2010
Tabel 19 toont de functionele toestand bij opname en ontslag
in revalidatiecentrum en op de revalidatie afdeling van het
verpleeghuis.
1-4 u
9-14 u
19%
Tabel 18 toont gemiddelde en mediane verblijfsduur in de
revalidatie.
7%
9%
1-4 u
19%
Verblijfsduur en functionele toestand revalidatie
Tabel 15 toont gemiddelde en mediane verblijfsduur voor ontslag
in dagen voor de afgelopen vier kalenderjaren. In het jaar 2013
was de mediane verblijfsduur vijf dagen.
In tabel 16 wordt de verblijfsduur verder uitgewerkt voor de
verschillende vervolginstellingen.
0u
15-24 u
Verblijfsduur voor ontslag in dagen
14%
13%
tabel 16 // verblijfsduur in het ziekenhuis voor ontslag (in dagen)
5-8 u
39%
2011
5-8 u
5-8 u
40%
19%
2012
2013
jaar
2009
2010
2011
2012
2013
2.11
2.12
Indicator ketenaansturing
Indicator verblijfsduur en uitstroom
…
De laatste CBO-richtlijn ‘Interne indicatoren Beroerte’ (2009)
biedt een overzicht van 10 interne indicatoren die inzicht geven
in de kwaliteit van zorg. De aanwezigheid van een CVA-ketencoördinator wordt genoemd als één van de 10 interne indicatoren. Gesteld wordt dat de effectiviteit en doelmatigheid van
een CVA-keten wordt bevorderd door de aanwezigheid van een
ketencoördinator.
Een CVA-ketencoördinator heeft een belangrijke rol in de verankering en borging van de CVA-keten. Zonder een dergelijke
coördinator verdwijnt het zicht op de keten, worden verstoringen niet goed meer opgemerkt en loopt de keten het risico op
fragmentatie. De ketencoördinator, actief op tactisch niveau,
onderhoudt contacten met de ketenpartners, en is (mede) verantwoordelijk voor het proces van monitoring van de prestaties
en kwaliteit van de keten. De coördinator kan ook een rol spelen
in het voorbereiden van het strategisch overleg en is het centrale
aanspreekpunt naar de bestuurders. Dit is een blijvende rol die,
afhankelijk van de voortgang en complexiteit van de keten meer
of minder intensief kan zijn. Van belang is dat de coördinator
ten dienste staat van de hele keten en niet namens één partij
opereert.
…
De indicator verblijfsduur is gerelateerd aan de doelmatigheid, continuïteit en coördinatie van de zorgketen. Veel van de
opnameduur in het ziekenhuis is niet strikt noodzakelijk, maar
bijvoorbeeld afhankelijk van diagnostiek die niet vlot verloopt.
Bovenstaande cirkeldiagrammen geven weer hoeveel uur per
week een ketencoördinator in zijn of haar functie in de afgelopen
jaren kon besteden aan keten-taken. Nog altijd zijn er ketencoördinatoren voor wie geen uren beschikbaar worden gesteld om
deze keten-taken uit te voeren. 93% van de ketens heeft een
ketencoördinator en mediaan besteedt deze acht uur per week
aan de keten. 78% van de ketencoördinatoren werkt aan de
hand van een functieomschrijving.
Een lange opnameduur heeft, behalve financiële consequenties,
tevens tot gevolg dat patiënten minder effectief gereactiveerd en
gerevalideerd worden.
jaar
verblijfsduur
gemiddelde
mediaan n =
6.0
19.0
15.0
18.0
8.0
30
27
29
21
28
5.9
16.0
13.0
16.7
8.8
40
39
38
30
30
5.0
16.0
11.5
18.0
7.0
52
50
59
38
46
4.0
13.0
10.5
12.5
6.0
50
52
50
40
41
4.0
12.0
9.0
10.0
5.0
58
59
54
47
51
2011
2012
% uitstroom % uitstroom 
revalidatiecentrum
 thuis
gemiddelde
mediaan
n=
gemiddelde
mediaan
n=
gemiddelde
mediaan
n=
% uitstroom  cva
unit verpleeghuis
% uitstroom 
verpleeghuis permanent
% overig % overleden
in ziekenhuis
54
6
21
5
7
9
55
6
21
4
6
9
50
50
48
40
46
48
54
6
21
4
7
8
53
6
21
3
6
8
55
55
53
47
51
53
54
7
21
3
7
7
53
7
22
2
5
7
62
62
60
54
60
62
tabel 18 // verblijfsduur revalidatie (in dagen)
jaar
tabel 15 // verblijfsduur voor ontslag
(in dagen)
eigen woon revalidatie- cva unit
permanent in overig
omgeving
centrum
verpleeghuis verpleeghuis
tabel 17 // percentage cva-patiënten dat vanuit het ziekenhuis uitstroomt naar eigen woonomgeving of vervolginstelling of overlijdt
2013
Naast de voor de opnameduur bepalende factoren zoals ernst
en aard van de beroerte en comorbiditeit, zijn interne processen
van belang. Ook samenwerking met thuiszorg, revalidatie- en
verpleeginstellingen spelen een belangrijke rol. Zorgketens waar
dit effectief en kwalitatief goed georganiseerd is, hebben meer
kans op kosteneffectieve zorg.
opgenomen
dagen
mediaan
n=
mediaan
n=
mediaan
n=
mediaan
n=
mediaan
n=
2013
gemiddelde
mediaan
n=
verblijfsduur in
revalidatiecentrum
verblijfsduur revalidatieafdeling verpleeghuis
54.9
44.8
51.5
42.0
31
35
20102011 20122013
8.17.36.15.4
8.0
7.0
6.0
5.0
tabel 19 // functionele toestand revalidatie
50605864
jaar
2013
gemiddelde
mediaan
n=
gemiddelde barthel gemiddelde barthel gemiddelde barthel bij
bij opname
bij ontslag
opname revalidatie-afdeling
revalidatiecentrum revalidatiecentrum verpleeghuis
gemiddelde barthel bij ontslag
revalidatie-afdeling verpleeghuis
14.0
16.6
10.0
13.5
12.0
18.0
9.5
13.5
17
17
24
25
22
23
Conclusie en discussie
Dit is alweer de tiende jaarlijkse benchmark van Kennisnetwerk
CVA Nederland. Dankzij de inspanningen van de CVA-zorgketens
die de jaargegevens hebben aangeleverd, zijn we weer in staat
geweest dit rapport te vervaardigen. Het is bijzonder bemoedigend het enthousiasme van de betrokken ketens te ervaren en
te merken dat we op de goede weg te zijn. Uit dit rapport blijkt
dat veel informatie over de kwaliteit van zorg verkregen wordt
uit deze jaarlijkse benchmarkdata. We zien dat de uitkomsten
van de (gespiegelde) indicatoren dienen als zinvolle basis voor
gesprekken tussen ketenpartners van een CVA-zorgketen en tussen zorgketens onderling.
We zien nu en in de toekomst een belangrijke rol weggelegd voor
de ketencoördinator. Hij of zij zal samen met de ketenpartners
steeds meer de regie moeten nemen waar het gaat om het onder
de aandacht brengen van de resultaten en uitdagingen voor de
keten bij belangrijke partijen. Het actief betrekken van de huisarts bij de CVA-zorgketen. De zorgverzekeraar beschouwen als
bondgenoot en partner in het zoeken naar oplossingen.
Op weg naar een betrouwbare interpretatie
In totaal zijn over 2013 door 66 ziekenhuizen gegevens aangeleverd over 24.734 CVA-patiënten. Volgens de meest recente
cijfers zoals gepubliceerd door de Hartstichting vonden er in
2013 42.817 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een infarct of
bloeding (Bron Dutch Hospital Data (DHD). Op grond van het
aantal ziekenhuizen dat aanlevert zouden we meer patiënten in
onze database verwachten. Voor deze discrepantie kunnen vele
verklaringen worden genoemd. In de eerste plaats ontbreken in
onze dataverzameling een aantal grote ziekenhuizen. Daarnaast
moeten de volgende aspecten in overweging worden genomen:
Worden alleen nieuwe/eerste CVA's meegeteld of niet; welke
diagnose categorieën worden geteld (alleen infarcten of bloedingen, wel of niet SAB’s, verwarring over wel of niet TIA's); worden
heropnames, al of niet binnen 3 maanden, meegeteld; worden
alleen ziekenhuisopnamen geteld of ook dagbehandelingen;
welke gegevensbronnen van DOT en DBC worden benut: gedeclareerde, geopende, gesloten of eigen ketenregistratie enz.
Kennisnetwerk CVA Nederland streeft ernaar een zo compleet
mogelijke en betrouwbare dataverzameling te bewerkstelligen
en de verwachting is dat we hierin de komende jaren grote stappen kunnen zetten.
Met ingang van 2014 verzamelen we de benchmarkdata met
behulp van DICA op individueel niveau. Dit gaat ons in staat
stellen veel nauwkeuriger bij te houden welke patiënten in welk
ziekenhuis werden opgenomen en wat de uitkomsten waren van
de behandeling. Voor het project ‘Doorontwikkeling Kwaliteitsregistratie CVA-Zorgketen’ (de zogenaamde ‘Benchmark 3.0’)
wordt een model van casemix-correctie ontwikkeld, waarmee de
betrouwbaarheid van de interpretatie van de resultaten naar een
hoger niveau kan worden getild.
Deelnemende ketens aan het
Kennisnetwerk CVA NederLand —
juli 2014
Grafisch ontwerp
Ontwerpburo Bertus, Maastricht
Drukwerk
Drukkerij Walters, Maastricht
© Maastricht 2014
Alkmaar - Medisch Centrum Alkmaar
Almelo - Ketenzorg CVA Almelo e.o.
Almere - Stroke Service Almere
Amersfoort - Stroke Service Eemland
Amstelveen - CVA keten Amstelland
Amsterdam - Stroke Service Amsterdam Noord
Amsterdam - Stroke Service Amsterdam Zuid-Oost
Amsterdam - Stroke Service Amsterdam Oost
Amsterdam - Stroke Service Amsterdam Zuid
Amsterdam - Stroke Service Amsterdam West
Apeldoorn - CVA keten Apeldoorn
Arnhem - Stroke Service Arnhem
Assen - Stroke Service Assen
Bergen op Zoom - Stroke Service Bergen op Zoom eo.
Blaricum - Zorgketen Beroerte Gooi- en Vechtstreek
Boxmeer - Stroke Service Boxmeer
Breda - Stroke Service Breda e.o.
Delft - Stroke Service DWO
Den Haag - CVA Zorgketen Haaglanden
Deventer - Stroke Service Deventer
Dirksland - Stroke Service Dirksland
Doetinchem - CVA keten West-Achterhoek
Dokkum - CVA keten Noord Oost Friesland
Dordrecht - CVA zorgketen Drechtzorg
Drachten - Stroke Service Zuid Oost Friesland
Ede - CVA zorgketen Gelderse Vallei
Eindhoven - CVA ketenzorg Eindhoven
Emmen - Stroke Service Zuid Oost Drenthe
Enschede - Stroke Service Enschede
Geldrop - Stroke Service Geldrop
Goes – CVA ketenzorg Midden en Noord Zeeland
Gouda - CVA Netwerk Midden Holland
Groningen - CVA netwerk Groningen
Haarlem - CVA Keten Zuid-Kennemerland
Hardenberg - Stroke Service Coevorden-Hardenberg
Harderwijk - CVA ketenzorg Noordwest Veluwe
Heemskerk - CVA keten Midden-Kennemerland
Heerenveen - Stroke service Heerenveen
Heerlen - Stroke Service Parkstad Limburg
Helmond - CVA-ketenzorg regio Helmond Quartz
Hoogeveen - Stroke Service Hoogeveen
Hoorn - Stroke Service West Friesland
Leeuwarden - CVA-Zorgketen Leeuwarden
Leiden - Leiderdorp - CVA keten Zuid Holland Noord
Lelystad - CVA zorgketen Noord en Oost Flevoland
Maastricht - CVA keten Maastricht en Heuvelland
Meppel - Stroke Service Meppel e.o.
Nijmegen - CWZ
Nijmegen - Stroke Service UMC Radboud
Purmerend - Stroke Service Purmerend
Roermond - Stroke Service Roermond
Roosendaal - Stroke Service Roosendaal
Rotterdam - Rotterdam Stroke Service
s-Hertogenbosch - CVA keten ‘s-Hertogenbosch
Sittard - CVA Zorgcircuit Westelijke mijnstreek
Sneek - Ketenzorg CVA Zuid West Friesland
Tiel - CVA ketenzorg regio Rivierenland
Tilburg - Hersenletselnetwerk Midden-Brabant
Utrecht - Stroke Service West
Utrecht - Stroke Service UMCU
Utrecht - Utrecht Diakonessenhuis Zeist en Doorn
Terneuzen – CVA keten Zeeuws Vlaanderen
Veghel - CVA Keten Oss--Uden-Veghel
Veldhoven - CVA keten Veldhoven
Venray - CVA Keten Noord-Limburg
Weert - Neurologie St Jans gasthuis Weert
Winschoten - Stroke service Oost Groningen
Winterswijk - CVA keten Oost-Achterhoek
Woerden - Zuwe CVA Ketenzorg
Zaandam - Stroke service Zaanstreek
Zoetermeer - Keten CVA Zoetermeer
Zutphen - Transmurale werkgroep CVA regio Zutphen
Zwolle - Transmurale Stroke Service Zwolle e.o.
Deze uitgave is tot stand gekomen met medewerking
van de Werkgroep Benchmark.
Joke Courlander
Stafmedewerker neurologie OLVG, Amsterdam
Martien Limburg
Neuroloog Flevoziekenhuis, Almere
Ingrid Middelkoop
Projectcoördinator Kennisnetwerk CVA Nederland, Maastricht
(voorzitter)
Henk Oude Hengel
Voormalig zorgmanager Orbis - Medisch en Zorgconcern, SittardGeleen
Dirk Raymakers
Specialist ouderengeneeskunde en medisch eindverantwoordelijke
Amstelring, Amsterdam
Wini Ruysink
Regisseur CVA-ketenzorg / beleidsmedewerker zorg Ziekenhuis
Gelderse Vallei, Ede
Paul Valkenburg
Zorgmanager neurologie/neurochirurgie Rijnstate Ziekenhuis,
Arnhem
Raymond Wimmers
Teammanager Kennis en Trends, projectleider beroerte,
Nederlandse Hartstichting, Den Haag
postadres p/a azM Patiënt & Zorg
Postbus 5800 | 6202 AZ Maastricht
telefoon +31 (0) 43 387 44 28
email [email protected]
www.kennisnetwerkcva.nl

Download Report