NHG Standaard Diabetes Mellitus 2

31-3-2014
Disclosure belangen spreker : Kees van der Made (apotheker te IJmuiden)
NHG Standaard Diabetes
Mellitus 2
Farmacotherapie
Wijzigingen nieuwe standaard tov
standaard 2006
 Streefwaarden HbA1c zijn aangepast; deze waarden worden
beïnvloed door:
 Intensiteit van de diabetische behandeling
 Leeftijd van de patiënt
 Diabetes duur
 HbA1c streefwaarden ouderen in het algemeen hoger
 Zorg meer geïndividualiseerd
 Meer aandacht voor co morbiditeit
(potentiële)
belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
•
Sponsoring DOKH
bijeenkomst
Zie hieronder
Geen
Sanofi aventis
MSN
Glaxo SmithKline
NovoNordisk
Farmacotherapie
tov standaard 2006
 Voorkeur voor Gliclazide als Sulfonylureumderivaat
 Geen veranderingen noodzakelijk in bestaand
farmacotherapeutisch beleid (t.a.v. andere SUD’s dan
gliclazide)
 Verdere plaatsbepaling nieuwe glucose verlagende
middelen
 Zwangerschapsdiabetes gedurende 5 jaar jaarlijks nuchter
glucose
 farmacotherapie
Doel van de behandeling van DM 2
 Voorkomen en behandelen van klachten en complicaties
zoals:
1. (toename van) Hart- en vaatziekten
2. Chronische nier schade
3. Retino- en neuropathie
Aandachtspunten bij de
behandeling DM 2
 Educatie en leefstijladviezen (stoppen met roken, goede
voeding, gewichtsbeheersing, bewegen)
 Streef naar goede glykemische instelling; voorkom
hypoglykemieen
 Naast metformine, SUD en insuline zeer beperkte plaats voor
andere medicamenten
 Start met metformine en continueer dit in alle vervolgstappen
 Dit leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven
 Goede regulatie bloeddruk
 Statine en Antihypertensivum op basis van NHG standaard
Cardiovasculair risicomanagement
 Zorg bij DM-2 toenemende mate geïndividualiseerd
1
31-3-2014
Multifactoriële behandeling DM 2
vanwege verhoogd risico Hart-en
Vaatziekten
 Niet alleen afname hyperglykemie (vermindering micro vasculaire
complicaties en mogelijk macro vasculaire complicaties)
 Ook aanpak andere cardiovasculaire risicofactoren
 Roken, hypertensie en dyslipedemie
 Verbetering van gewicht en leefstijlfactoren (voeding en
bewegen)
 Bescherming nieren, zowel verminderde nierfunctie, als albuminurie
verhoogt het risico op cardiovasculaire morbiditeit, eindstadium
nierfalen en mortaliteit.
Etniciteit en DM2 therapie
 Mogelijk minder effect leefstijladviezen bij etnische
groepen t.o.v. autochtone bevolking
 Effect farmacotherapie orale DM-2 middelen geen
verschillen beschreven. Wel verschil in risico’s op
diabetes en bij de behandeling in het kader van CVRM
 Mogelijk verschil in effect van bariatrische chirurgie
tussen etnische groepen
 Verminderde nierfunctie heeft invloed op keuze medicatie, dosering
en heeft invloed op verwijsbeleid
Voeding en DM2
Vaccinaties
 Minder verzadigd vet ,suikerhoudende dranken en dranken met hoog gehalte
voedingszuren
 Influenza vaccinatie voorkomt complicaties
 Meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten
 Minder alcohol (max 2 eenheden per dag)
 Minder zout
 Geen meerwaarde van voedingssupplementen






Omega 3 vetzuren geen meerwaarde
Vitamine E geen meerwaarde
Zink geen meerwaarde
Vanadium geen meerwaarde (wel talrijke publicaties; effect op insulineresistentie? )
Chroom geen meerwaarde aangetoond (deficiëntie zeldzaam; mogelijk invloed op
insulineresistentie)
Kaneel geen duidelijk effect aangetoond op nuchtere bloedglucose
 56 % reductie van complicaties
 54 % reductie van ziekenhuisopnames
 58 % mortaliteitsreductie
 Eerste jaar is de reductie enigszins kleiner dan bij
vervolgvaccinaties
Comorbiditeit
Leeftijd en DM2
 Depressie. Komt 2 x vaker voor bij patiënten met DM2.
Dit kan leiden tot slechte glykemische regulatie en dus
een verhoogd risico op complicaties
 Bij kwetsbare ouderen belangrijkste doel voorkomen
van hypo- of hyperglykemieen
 Cognitieve stoornissen; verminderd geheugen en
snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, hebben
consequenties voor de behandeling van DM2
 Intensieve glykemische behandeling van ouderen heeft
geen zin en verhoogt de kans op hypoglykemieen
 Kanker ; verhoogde prevalentie bij DM2; echter
verbetering glykemische controle heeft geen invloed op
risico
 Tevens > schizofrenie , > seksuele dysfunctie (statinen,
ACE remmers, Betablokkers), > infecties
2
31-3-2014
Orale middelen bij DM 2
Metformine
 Metformine
 Eerste keus
 Sulfonylureumderivaten
 Altijd starten met metformine tenzij CI
 Repaglinide
 Verlaging mortaliteit en macrovasculaire en
diabetesgelateerde eindpunten
 Acarbose
 Remming gluconeogenese in de lever
 DPP-4 remmers
 Mogelijk verbetering insulinegevoeligheid
 GLP-1 analogen
 Lichte daling LDL en totaal cholesterol
 Pioglitason
 Effectiviteit hoog ; lage kosten
 SGLT2- remmer (extra glucosurie)
 Geen hypo; geen gewichtstoename
Bijwerkingen Metformine
Contraindicaties Metformine
 Gastroinstestinale klachten
 Nier- en leverinsufficientie
 5% verdraagt niet een tablet metformine
 15% - 20% verdraagt niet de maximale dosering (3 g)
 Melkzuuracidose (ernstig)
 Geen verhoogd risico indien rekening gehouden met CI
(nier- en leverinsufficientie, hypoxie bij HVZ, slechte
voedingstoestand, fors alcoholgebruik
 0,84 / 10000 patientjaren bij metformine
 0,9 / 10000 patientjaren bij niet metformine
 Metformine verlaagt mogelijk het risico op (sterfte
door) kanker
 Nierfunctie; volgende dia
 Leverfunctie CI ASAT of ALAT hoger dan 2,5 x bovengrens van de
normaalwaarden
 Hypoxie bij HVZ
 Slechte voedingstoestand, fors alcohol gebruik, stress situaties (operatie
of trauma). Bij 85 ml whisky al verhoging lactaat spiegels (wel ander
biguanide); algemeen 1-2 alcohol consumpties per dag geen probleem
 Iv toediening van rontgencontrastvloeistof (jodiumbevattend). Dubieus
(onvoldoende onderbouwing) ,zeker indien de CI (nierfunctie) goed
wordt aangehouden. Jodiumbevattende middelen kunnen
contrastnefropathie veroorzaken en dus melkzuuracidose. Advies: bij
nierfunctie <60 ml/min staken metformine 48 uur voor tot 48 uur na
procedure.
Nierfunctie en Metformine
Interacties Metformine
 Creatinineklaring < 30 ml/min/1,73m2 is CI
 Ritonavir (HIV-middel) remt metabolisme metformine
 Creatinineklaring 30 – 60 ml/min/1,73m2
 Mogelijk versterken ACE-remmers de hypoglykemische
werking van metformine
 Voorzichtigheid bij comedicatie en intercurrente ziekten
 Staken metformine bij braken,diarree,dreigende
dehydratie (intercurrente ziekten)
 Dosering: aanvankelijk 500 mg 2 dd ; vervolgens dosering
geleidelijk verhogen tot standaarddosering
 Interactie met coumarines (verminderde antistolling);
mechanisme onduidelijk en beperkte gegevens
beschikbaar
3
31-3-2014
Bijwerkingen
sulfonylureumderivaten
Sulfonylureumderivaten
 Tweede plaats in stappenplan NHG
 Stimuleren de insulinesecretie (via ATP sensitieve Kkanalen ------ ook in gladspierweefsel vaten en in
myocardweefsel; dit kan leiden tot cardiovasculaire
nadelige effecten (gliclazide is selectieve remmer !)
 Effectiviteit hoog
 Gewichtstoename van 2 kg tov metformine (10 jaar
follow up)
 Gewichttoename van 2 kg tov metformine (10 jaar
follow up)
 Hypoglykemieen (wel verschillen tussen de SUD’s)
 Oudere patient
 Verminderde nier- of leverfunctie (dosis aanpassing)
 Verminderde of onregelmatige voedselinname
 Ongewone lichamelijke belasting
 Cardiovasculaire nadelige effecten tov metformine (wel
verschillen tussen de SUD’ s)
 Hard eindpunt voor microvasculaire complicaties
Keuze sulfonylureumderivaten
Waarom gliclazide
 Welke mogelijkheden:
 Gliclazide even effectief als de andere SUD’s
 Gliclazide (voorkeur)
 Glibenclamide (niet; > kans hypo’s )
 Glimipiride (alternatief)
 Tolbutamide (alternatief)
 Creatinineklaring > 10 ml/min geen dosis aanpassingen; indien
klaring < 10 ml/min geen algemeen advies mogelijk Fabrikant
is voorzichtiger, maar voorzichtigheid wordt niet onderbouwd
door studies
 Gliclazide geeft minder hypoglykemieen dan glimiperide
en glibenclamide
 Vermindert de kans op microvasculaire complicaties
 Gliclazide is in een aantal studies geassocieerd met
lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte
door alle oorzaken vergeleken met andere SUD’s
 Geen dosisaanpassing bij verslechterende nierfunctie;
tolbutamide zou ook een alternatief zijn echter niet bij
fors slechte nierfunctie
Interacties SUD’s
Gliclazide 30 mg en 80 mg
Verschillen?
 Betablokkers
 Beide vormen van gliclazide even effectief
 maskering tachycardie en trillen als beginstadium
hypoglykemie
 Tijdens hypo kan niet selectieve betablokker ernstige
kortdurende hypertensie veroorzaken
 Betablokkers remmen de door SUD’s veroorzaakte
insulinesecretie uit het pancreas
 niet selectieve betablokkers groter probleem dan selectieve
betablokkers
 Ritonavir remt het metabolisme van SUD’s
 Interactie met azoolantimycotica. CYP2C9 remming leidt tot
mogelijk hypoglykemie (relevantie onduidelijk)
 Tabletten met 30 mg bevatten een kleinere hoeveelheid gliclazide , maar hebben
betere kinetische eigenschappen dan de tabletten met 80 mg gliclazide ; hierdoor
is een lagere dosering nodig
 Tabletten met 80 mg




Langzame absorptie (80%)
C max na 6-24 uur
T1/2 6-14 uur
Werking na 4-5 uur en kan 24 uur aanhouden
 Tabletten met 30 mg




Volledige absorptie
C max na 6-12 uur
T1/2 12-20 uur
Werking 1 dosis houdt 24 uur aan
4
31-3-2014
Overige Middelen
Niet opgenomen in stappenplan
 Repaglinide
Effectivieit hoog ( 11 mmol/mol HbA1c daling)
Werkt als SUD (echter kort en snel)
Geringe kans op hypo’ s ;gewichtstoename
Geen direct bewijs voor effectiviteit bij DM-gerelateerde morbiditeit en
mortaliteit
 CI ernstige leverfunctiestoornissen
 Kosten: goedkoop ; lange termijn veiligheid goed




 Acarbose
Effectiviteit minder hoog ( 8-9 mmol/mol; HbA1c daling)
Afbraak tot monosachariden wordt geremd
Geen hypo of gewichtstoename ; wel flatulentie (titreren)
Geen direct bewijs voor effectiviteit bij DM-gerelateerde morbiditeit en
mortaliteit
 Kosten: goedkoop ; lange termijn veiligheid goed




Vervolg overige middelen
 DPP-4 remmers
 Effectiviteit minder Hoog (7-9 mmol/mol HbA1c daling)
 Remmen afbraak incretine hormonen (GLP-1 , GIP) hierdoor verhoging
insuline secretie en vermindering glucagon secretie glucose afhankelijk
 Geringe gewichtstoename , geen hypo’s
 Geen direct bewijs voor effectiviteit bij DM-gerelateerde morbiditeit en
mortaliteit
 CI leverfunctiestoornis en ernstig hartfalen
 Kosten: duur ; lange termijn veiligheid onbekend
 GLP-1 analogen
 Effectiviteit hoog (11 mmol/mol HbA1c daling)
 Stimuleren na injectie insuline secretie en verlagen glucagon secretie
glucose afhankelijk
 Afname gewicht ,geen hypo’s , wel misselijkheid, acute pancreatitis
 Geen direct bewijs voor effectiviteit bij DM-gerelateerde morbiditeit en
mortaliteit
 Kosten: Duur ; lange termijn veiligheid onbekend
Vervolg overige middelen
Algemeen tav Stappenplan
 Pioglitazon
 Start bij orale DM-2 middelen met een lage dosering
 Effectiviteit minder hoog (9-11 mmol/mol HbA1c daling)
 Verbetert insulinegevoeligheid en verlaagt Triglyceriden- en
vetzuurplasmawaarden
 Gewichtstoename ,geen hypo’s, wel oedeem, > hartfalen, >
blaaskanker, > fractuur
 CI hartfalen, leveraandoeningen
 Geen eenduidig bewijs voor effectiviteit bij DM-gerelateerde
morbiditeit en mortaliteit
 Kosten: goedkoop, lange termijn veiligheid slecht
 SGLT-2 remmer
 Niet beoordeeld in de NHG standaard
 Verhoog dosering elke 2 tot 4 weken
 Ga over tot de volgende stap na het bereiken max dosering of als
ophoging door bijwerkingen niet mogelijk is en een glykemische
instelling nog onvoldoende is (HbA1c)
 Indien een van de middelen uit het stappenplan op bezwaren stuit
(bijwerkingen , CI’s )dan eerst de andere middelen uit het stappenplan
inzetten; daarna pas de andere opties toepassen
 Duotherapie is 11 mmol/mol effectiever in verlaging van HbA1c waarden
dan monotherapie
 Maak vervolgens een keuze op basis van: mate HbA1c daling,
hypoglykemieen, gewichtstoename, veiligheid langer termijn en kosten
Stappen plan
Vergeten Dosis
 Stap 1 Metformine in lage dosering; verhoging elke 2-4 weken
 Metformine
 Min 500 mg – Max 3000 mg 1-3 dd tijdens of na de maaltijd
 Stap 2 Voeg SUD toe aan Metformine
 Voorkeur: gliclazide mga 80 mg min 80 mg - max 240 mg 1-3 dd bij de
maaltijd
 Voorkeur: gliclazide mga 30 mg min 30 mg - max 120 mg 1 dd bij het
ontbijt
 Glimepiride min 1 mg - max 6 mg 1 dd kort voor of tijdens ontbijt
 Tolbutamide min 500 mg – 2000 mg 1-2 dd kort voor of tijdens ontbijt
en avondeten
 Stap 3 Voeg NPH insuline 1 dd toe aan orale DM-2 middelen (bij
nachtelijke hypoglykemieen kan worden overgestapt op
langwerkend analoog)
 Eenmaal daags ‘s morgens : neem vergeten tablet in bij de
volgende maaltijd. Wordt dit pas na de avondmaaltijd
ontdekt, sla dan de dosis over
 Tweemaal daags: neem de dosis van de ochtend alsnog bij
de lunch. Wordt dit na de lunch ontdekt sla de dosis dan
over. Tablet avondmaaltijd neem deze alsnog in met wat
voedsel.
 Driemaal daags: neem de vergeten dosis alsnog in, tenzij
het tijd is voor de volgende dosis, sla de dosis dan over
5
31-3-2014
Vergeten Dosis
Vergeten Dosis
 Gliclazide
 Tolbutamide
 Eenmaal daags ‘s morgens: neem de vergeten dosis in bij
de volgende maaltijd. Wordt het ontdekt na de
avondmaaltijd sla de dosis dan over
 Tweemaal daags: ‘s morgens vergeten dosis bij de lunch.
Wordt het ontdekt na de lunch sla de dosis dan over.
Vergeten dosis na de avondmaaltijd, sla deze over. Nooit
een tablet innemen voor het slapen
 Driemaal daags: sla vergeten dosis over en hervat normale
schema
Vergeten Dosis


Glimepiride

Vergeten dosis innemen bij de volgende maaltijd

Bij ontdekken na de avondmaaltijd, sla deze dosis over
Pioglitazon


DPP-4 remmers



Eenmaal daags: duurt het meer dan 8 uur voor de volgende dosis, neem de dosis alsnog in. Duurt het korter
dan 8 uur sla de dosis over
Neem de vergeten dosis op een ander tijdstip in op de dag; geen dubbele dosis op een dag
Vildagliptine : eenmaal daags zie algemeen DPP-4 remmers. Bij tweemaal daags: duurt het nog meer dan 4
uur voor de volgende dosis neem deze dosis dan alsnog in. Minder dan 4 uur sla de dosis over.
GLP-1 analogen

Exenatide: Tweemaal daags en al gegeten na ontdekken: sla de injectie over (6 uur tussen twee injecties;
nooit dubbele dosis)

Exenatide: Eenmaal per week: neem de vergeten injectie alsnog nooit minder dan 24 uur tussen twee
injecties
Liraglutide: duurt het nog meer dan 12 uur voor de volgende dosis dan; neem de injectie alsnog anders sla
de injectie over. Neem nooit een dubbele dosis

Roken en metabolisme DM-2
middelen
 Eenmaal daags ‘s morgens: neem de dosis bij de
eerstvolgende maaltijd. Wordt het pas na de avondmaaltijd
ontdekt sla de dosis dan over
 Tweemaal daags: neem een ‘s morgens vergeten dosis
alsnog in bij de lunch. Wordt het ontdekt na de lunch sla
deze dosis dan over. Wordt dit ontdekt na de avondmaaltijd
dan sla de dosis dan over. Nooit voor het slapen gaan
innemen.
Vergeten Dosis
 Acarbose
 Haal deze dosis niet in. Dit geneesmiddel alleen voor een
maaltijd gebruiken. Ook niet extra voor eten. Ook geen
dubbele dosis innemen om in te halen.
 Repaglinide
 Vergeten dosis niet inhalen. Neem de volgende dosis bij
volgende maaltijd. Nooit een dubbele dosis innemen en
nooit innemen voor het slapen gaan
 Algemeen: zie www.apotheek.nl
Intercurrente ziekten
 Roken heeft voornamelijk invloed op CYP1a2
 Aandoeningen met koorts , braken en diarree interfereren met
glucosemetabolisme
 Roken heeft geen relevante invloed op het metabolisme
van de orale DM-2 middelen
 Vooral bij patiënten met insulinegebruik kan een hypo of
hyperglykemie ontstaan en bestaande nierfunctievermindering
verergeren
 Voorkoming van dehydratie wordt extra vochtinname in de vorm
van bouillon aanbevolen
 Insuline niet staken wel aanpassen
 Dreigende dehydratie wel de metformine staken
 Dreigende dehydratie en bestaande nierschade diuretica staken
en aanpassen (dosering of stoppen) van ACE-remmers en ARB’s
6
31-3-2014
Hypo- en hyperglykemie
Conclusie Farmacotherapie
 Hypoglykemie bloedglucosewaarde lager dan 3,5 mmol/l met de bijpassende
klachten/verschijnselen. Vooral bij ouderen extra gevaarlijk
 Metformine is en blijft de basis voor de behandeling DM2
 Koolhydraat inname van 16-20 g suiker
 Bij verlaagd bewustzijn 20 tot 40 ml van een 50% glucoseoplossing iv (na 2-3 min
weer bewustzijn)
 Of indien IV niet mogelijk 1 mg glucagon sc of im (na 15 min weer bewustzijn)
 Na terugkeer bewustzijn weer koolhydraat rijke voeding
 Recidieven achterhalen van oorzaak. Langwerkende SUD en insuline s met
verlengde werking kunnen na enkele uren weer hypo geven
 Eerste keuze SUD wordt gliclazide
 Bij goede glykemische instelling kan SUD uit verleden
gehandhaafd blijven
 Voorlopig vrijwel geen plaats voor nieuwe middelen
zoals DDP-4 remmers en GLP-1 analogen
 Ramadan gevaar voor hypo- en hyperglykemie
 Patiënten met ernstige hyperglykemie : opname ziekenhuis
7

Download Report