Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut
Karin Boer-Vreeke
Lucelle van de Ven-Stevens
Madelein Vroomen
Melanie Eissens
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Voorwoord
Voor u ligt het Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut. Dit Profiel is het mooie resultaat van
samenwerking tussen vertegenwoordigers van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie
(NGHT) en Ergotherapie Nederland (EN). Allen ergotherapeuten, zich inzettend voor erkenning
van de waarde van hun professie: ergotherapie en hun bijzondere passie, handtherapie.
De maatschappelijke relevantie van deze erkenning komt in dit profiel, geïllustreerd in de
casussen, zeer treffend naar voren. Waar de samenleving; zorgvragers, politiek en
zorgverzekeraars kritischer worden op de zinvolle besteding van middelen draagt het Profiel bij
aan het zichtbaar maken van de toegevoegde waarde van gespecialiseerde Handergotherapeuten.
Wij verwachten dat dit Profiel een grote bijdrage zal leveren aan de erkenning en verdere
ontwikkeling van de handtherapie in het algemeen en die van handtherapie verzorgd door de
hand-ergotherapeut in het bijzonder.
Wij willen de auteurs van het Profiel een groot compliment maken voor het resultaat van een
voorbeeldig samenwerkingsproces en voor hun grote inzet en doorzettingsvermogen.
Theo van der Bom, directeur bestuurder van EN
Hans van den Berg, voorzitter van het NGHT
Ergotherapie Nederland,
Utrecht, April 2014.
1
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut
Inhoud
Inhoud ............................................................................................................................................................................2
Samenvatting .................................................................................................................................................................3
Introductie .....................................................................................................................................................................5
1
Hand-ergotherapie ................................................................................................................................................7
2
Handelen .............................................................................................................................................................10
3
Cliënt ...................................................................................................................................................................12
3.1
De cliënt binnen de hand-ergotherapie: ....................................................................................................12
3.2
Achtergrond van de cliënt ..........................................................................................................................13
3.3
Leeftijdscategorieën ...................................................................................................................................14
3.3.1 Kind & jeugd ...........................................................................................................................................14
3.3.2 Volwassenen ...........................................................................................................................................14
3.3.3 Ouderen ..................................................................................................................................................14
4
Activiteiten ..........................................................................................................................................................16
4.1
Hand-ergotherapie in de acute zorg ...........................................................................................................16
4.2
Hand-ergotherapie bij beperkingen ...........................................................................................................18
5
Context ................................................................................................................................................................22
6
Hand-ergotherapeut ...........................................................................................................................................24
6.1
Kennis Kerndomein Hand-ergotherapie .....................................................................................................24
6.2
Kennis medische wetenschappen en aanverwante wetenschappen. ........................................................25
6.3
Cliëntgerichte vaardigheden van de hand-ergotherapeut .........................................................................26
6.4
Organisatiegerichte vaardigheden .............................................................................................................27
6.4.1 Communiceren .......................................................................................................................................27
6.4.2 Samenwerken .........................................................................................................................................27
6.4.3 Organiseren ............................................................................................................................................28
6.4.4 Ondernemen ...........................................................................................................................................28
6.4.5 Zorg dragen voor kwaliteit .....................................................................................................................28
6.5
Beroepsgerichte vaardigheden...................................................................................................................28
6.6
Attitude.......................................................................................................................................................28
7
Werksetting van de hand-ergotherapeut ............................................................................................................30
7.1
Directe Toegang Ergotherapie ....................................................................................................................30
8
Methodisch handelen..........................................................................................................................................31
8.1
Methodisch handelen .................................................................................................................................31
8.1.1 Benadering van de cliënt: .......................................................................................................................31
8.1.2 Gebruik van inhouds- en procesmodellen: .............................................................................................31
8.2
ICF Core Sets for Hand Conditions .............................................................................................................32
8.3
Professioneel Redeneren ............................................................................................................................32
9
Kwaliteit...............................................................................................................................................................33
9.1
Nederlands Gezelschap voor Handtherapie, het NGHT .............................................................................33
9.2
Functieprofiel Handtherapie ......................................................................................................................33
9.3
Certificering ................................................................................................................................................34
9.4
Opleiding Handtherapie .............................................................................................................................34
9.5
Kwaliteit en richtlijnen ................................................................................................................................34
10 Historisch perspectief ..........................................................................................................................................36
Literatuur .....................................................................................................................................................................38
Bijlage 1 Hand Therapist Profile …………………………………………………………………………………………………………………………….42
Bijlage 2. Methodisch handelen binnen hand-ergotherapie .......................................................................................43
Bijlage 3. Nationale en Internationale tijdschriften .....................................................................................................49
Bijlage 4. Brief_Core_Set_Hand_Conditions ................................................................................................................50
2
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Samenvatting
Het profiel ‘specialisatie hand-ergotherapie’ is geschreven om tot een beschermd en erkend
specialisme te komen. Het profiel is tot stand gekomen door een samenwerkingsverband tussen
Ergotherapie Nederland (EN) en het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT).
In dit beroepsprofiel wordt beschreven in welk opzicht de hand-ergotherapeut afwijkt van de
beroepspraktijk van de generalist ergotherapeut.
Het ‘Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie’, het ‘Beroepsprofiel
Ergotherapeut’, de derde druk van ‘Grondslagen van de Ergotherapie’ en het internationaal
erkende ‘Hand Therapist Profile’ (bijlage 1) hebben als basis gediend voor dit document.
Vanaf de jaren 70 ontwikkelde de hand-ergotherapie zich in sterke mate als een specialistische
behandeling, volgend op de toegenomen mogelijkheden van chirurgische technieken bij arm/handletsels en handaandoeningen zoals de microchirurgie.
Sinds 1990 vond verdere professionalisering in Nederland plaats, onder andere door de
oprichting van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie, het NGHT. In Nederland zijn er
sindsdien diverse aanbieders van een Opleiding Handtherapie. Binnen de Europese en
Internationale Federatie van verenigingen voor handtherapie (EFSHT, respectievelijk IFSHT) is
overeenstemming bereikt over het ‘Hand Therapist Profile’. De mogelijkheid tot nationale en
Europese certificering is hieruit voortgevloeid. Wereldwijd wordt het belang van specialisatie
van ergotherapeuten als handtherapeut onderkend.
Hand-ergotherapie
Gezien de complexiteit van de handfunctie, is specifieke kennis van onder andere de anatomie,
de pathologie, de chirurgische interventies en de herstelprocessen en meer specifiek
wondgenezingsproces nodig om arm-/handletsels goed te kunnen behandelen. Deze kennis is
van grote invloed op zowel de interventie als de timing van interventie. Handtherapie richt zich
op het verbeteren van de voorwaarden voor bewegen, het faciliteren van een goed
genezingsproces en het verbeteren van de arm- /handfunctie.
Bij arm- en/of handproblemen kan een verstoring in de handfunctie voor verschillende
individuele cliënten zeer diverse gevolgen hebben. Denk bijvoorbeeld aan het kunnen piano
spelen als hobby of als concertpianist.
Hand-ergotherapeuten werken met alle leeftijdscategorieën: kinderen, volwassenen en
ouderen. De hulpvraag varieert per levensfase.
De behandeling van een hand-ergotherapeut kan worden ingedeeld in twee fasen, namelijk de
acute zorg en therapie bij beperkingen. In de acute fase wordt over het algemeen gekozen voor
de bottom-up benadering. De behandeling na een acuut letsel of na chirurgisch ingrijpen is in
eerste instantie stoornisgericht en start zo snel mogelijk. De hand-ergotherapeut gebruikt in
deze acute fase het biomechanische referentiekader. Nadat de eerste tijdsgebonden acties zijn
verricht zoals aanleggen van een spalk, instructies ten behoeve van wondverzorging,
oedeembestrijding, oefeningen en gebruik van de hand, evalueert de hand-ergotherapeut de
problemen in het uitvoeren van activiteiten van de cliënt, bijvoorbeeld met de Canadian
Occupational Performance Measure (COPM). De hand-ergotherapeut beschikt over specifieke
3
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
kennis om deze (tijdelijke) functiestoornissen te vertalen naar (tijdelijke) mogelijkheden voor de
cliënt.
Voor de nabehandeling van diverse acute letsels of na operatief ingrijpen bestaan er evidence
based protocollen. Het is de expertise van de hand-ergotherapeut om te beoordelen of en zo ja
op welke manier er van een protocol moet worden afgeweken. Binnen de hand-ergotherapie
wordt een protocol daarom meer gehanteerd als een behandelrichtlijn. De fase van
wondgenezing is in de therapie weliswaar leidend, maar de hand-ergotherapeut baseert de
keuze van de interventie op de gewenste en maximaal haalbare functionele mogelijkheden van
de hand in een latere fase van de revalidatieperiode (Boer-Vreeke K, 2013, Fitzpatrick N, 2004).
Het is belangrijk voor het uiteindelijke resultaat dat op het juiste moment de juiste acties
worden ingezet.
In de niet-acute fase of bij blijvende beperkingen kiest men voor een top-down benadering. Bij
blijvende beperkingen door een handletsel of handaandoeningen kan de hand-ergotherapeut
een handfunctie-analyse uitvoeren. Middels het meten van zowel (beperkingen in) dagelijkse
activiteiten en (problemen in) participatie als het meten van (stoornissen in) functies krijgen de
cliënt én de behandelaar beter inzicht in de specifieke klachten. Dit helpt de behandelaar om de
cliënt beter te informeren over de behandelopties. De hand-ergotherapeutische behandeling
kan bijvoorbeeld gericht zijn op verbetering van functie, zoals het trainen van bewegingen en
vaardigheden, spalkbehandeling, dan wel het verbeteren van de mogelijkheden door het leren
inzetten van de aangedane hand(en) in betekenisvolle activiteiten, het leren inschatten van de
eigen mogelijkheden/belastbaarheid van de aangedane hand(en), of het (gedoseerd) opbouwen
van belasting. Ook kan de hand-ergotherapeut samen met de cliënt zoeken naar
compensatiestrategieën, bijvoorbeeld door het aanpassen van de werkwijze, gebruik te maken
van hulpmiddelen, een spalk of het aanpassen van de (werk)omgeving.
De hand-ergotherapeut zal echter altijd laveren tussen de bottom-up of top-down benadering,
en beoordelen wanneer en welke benadering het meest effectief en passend is. Hier ontstaat
het ‘maatwerk’ van de occupation-based, cliëntgerichte benadering van een handergotherapeut.
Hand-ergotherapeuten zijn werkzaam in bijna alle gebieden van de Nederlandse
gezondheidszorg. De meeste hand-ergotherapeuten werken in algemene ziekenhuizen,
universitaire ziekenhuizen, eerstelijns praktijken, revalidatiecentra en verpleeghuizen.
Sinds 1 augustus 2011 is het voor cliënten mogelijk direct met een hulpvraag naar een
ergotherapeut te gaan op basis van DTE (= Directe Toegankelijkheid Ergotherapie).
In het profiel wordt verder aandacht besteedt aan competentiegebieden van een handergotherapeut, het kerndomein ‘handelen’ als onderdeel van hand-ergotherapie, de rol van de
cliënt binnen de hand-ergotherapie, behoud en verbeteren van kwaliteit, en de relatie van
hand-ergotherapie met het ICF: International Classification of Functioning Disability and Health
(WHO, 2001).
4
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Introductie
Dit is het ‘Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut’. Ergotherapeuten, die werken met cliënten
met arm/handproblematiek hebben zich de laatste jaren steeds meer ontwikkeld als
specialisten binnen de beroepsgroep ergotherapie in Nederland. Een hand-ergotherapeut
onderscheidt zich door specifieke kennis, ervaring en vaardigheden van een algemene
ergotherapeut. In het proces om te komen tot een beschermd en erkend specialisme handergotherapie is dit Profiel geschreven. Met arm/hand wordt de gehele keten van de bovenste
extremiteit bedoeld. Dus met ‘aandoeningen van de arm/hand’ wordt bijvoorbeeld bedoeld:
(pathologische) afwijkingen in de hand, pols, onderarm en/of elleboog als gevolg van trauma,
ziekte of congenitale aandoeningen; en daarnaast schouderproblematiek als gevolg van hand,
pols, onderarm of elleboogletsel (CPK-NGHT, 2010; Boer-Vreeke K, 2013). De termen
aandoeningen, letsels, pathologie worden in deze tekst afwisselend gebruikt.
Dit document beschrijft de huidige nationale en internationale ontwikkelingen op het gebied
van handtherapie en in het bijzonder hand-ergotherapie. Het kan worden gelezen als aanvulling
op het ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’ of als een op zichzelf staand document. Alle wet- en
regelgeving, die van toepassing is op ergotherapeuten, is ook van toepassing op de handergotherapeuten (zie herziene Beroepscode en gedragsregels Ergotherapeut, 2014). Het Profiel
beschrijft alleen die situaties, waar de beroepspraktijk afwijkt van die van een algemeen
ergotherapeut. Dit om herhaling van het ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’ te voorkomen en de
leesbaarheid te vergroten.
Het ‘Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut’ heeft vier op zichzelf staande doelen, die met
elkaar in verband staan:
• beroepsdoel: het profiel ondersteunt hand-ergotherapeuten als specialistische groep binnen
het beroep en beschrijft de expertise van een hand-ergotherapeut. Dit profiel, het ‘Hand
Therapist Profile’ (EFSHT, 2012; zie bijlage 1) en de certificeringseisen van het NGHT zijn de
uitgangspunten voor het vaststellen van de criteria Eerder Verworven Competenties (=EVC) in
het kader van de specialisatie hand-ergotherapie.
• onderwijsdoel: het profiel is het uitgangspunt voor de curricula van de Opleidingen
Ergotherapie, de Post – HBO Opleidingen Handtherapie en voor alle aanbieders van cursussen
op het gebied van handtherapie.
• maatschappelijk doel: het profiel geeft aan wat hand-ergotherapie kan bijdragen aan de
gezondheid en het welzijn van cliënten met een letsel of aandoening aan de bovenste
extremiteit. Deze cliënten hebben vragen over het uitvoeren van activiteiten en het kunnen
participeren.
• Public Relation (PR) doel: het profiel is te gebruiken voor een PR beleid ten behoeve van
profilering naar diverse stakeholders en potentiële cliënten.
Het ‘Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut’ is op de volgende wijze tot stand gekomen. Naar
aanleiding van overleg tussen Ergotherapie Nederland (EN) en het Nederlands Gezelschap voor
Handtherapie (NGHT) is het ‘Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie’
opgesteld. Dit gaf voldoende basis voor het schrijven van een Nederlands ‘Profiel Specialisatie
Hand-ergotherapeut’. Het ‘Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie’, het
5
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’, de derde druk van ‘Grondslagen van de Ergotherapie’ en het
internationaal erkende ‘Hand Therapist Profile’ (bijlage 1) hebben als basis gediend voor dit
document.
Het concept is voorgelegd aan het bestuur en commissieleden van het NGHT, aan de bestuurder
van EN en aan een klankbordgroep bestaande uit leden van beide verenigingen dus zowel van
het NGHT als EN. Tevens is een concept voorgelegd aan en besproken met de auteurs van het
‘Profiel Specialisatie Kinderergotherapeut’, leden van Ergotherapie Nederland en het NGHT en
een groep externe stakeholders. Ook zijn de leden door middel van een tweetal artikelen in het
Ergotherapie Magazine en het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie geïnformeerd.
Alle reacties zijn verwerkt in de definitieve versie, die ter goedkeuring is gepresenteerd op de
Algemene Leden Vergadering van Ergotherapie Nederland van 24 april 2014.
Leeswijzer
Ergotherapie, dus ook hand-ergotherapie, wordt gekenmerkt door een interactie tussen de
ergotherapeut en de cliënt, waarbij het handelen centraal staat binnen een bepaalde omgeving
(Hagedorn R, 1995). De drie kernelementen, waarop de ergotherapie stoelt, zijn de persoon,
zijn handelen en de context. In dit document is ook voor deze opbouw gekozen.
Het document is zo geschreven dat u het in zijn geheel kunt lezen, maar ook in delen. Voorin
het document vindt u een samenvatting.
In het kader van de leesbaarheid is er in de tekst gekozen voor de mannelijke vorm. Overal waar
‘hij’ staat kan ook de vrouwelijke vorm ‘zij’ van toepassing zijn. Om dezelfde reden is er voor de
term ‘cliënt’ gekozen, waarmee de hulpvrager in de breedste zin wordt bedoeld. Hieronder
verstaan we niet alleen de hulpvrager zelf maar ook het systeem of de omgeving, waarin hij
participeert.
De casussen zijn gebaseerd op ware gebeurtenissen, maar zijn zodanig veranderd dat de
anonimiteit van de cliënt gewaarborgd is. De casussen zijn geschreven vanuit het
cliëntperspectief en illustreren het proces in de praktijk van de hand-ergotherapeut. Uiteraard
is het mogelijk dat er, op basis van de context, bij andere cliënten andere keuzes worden
gemaakt.
6
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
1
Hand-ergotherapie
Gezien de complexiteit van de handfunctie, is specifieke kennis van onder andere de anatomie,
de pathologie, de chirurgische interventies en de herstelprocessen nodig om arm-/handletsels
goed te kunnen behandelen. Een hand-ergotherapeut zal bovendien een occupation-based en
cliëntgerichte benadering hanteren om de functionele mogelijkheden van de cliënt in zijn
context te vergroten. In hoofstuk 3 t/m 6 wordt dit uitgebreider beschreven.
Casus van Malika
Malika is 36 en heeft al 12 jaar Reumatoïde Artritis. Zij heeft een full time baan, is getrouwd en heeft
momenteel twee kinderen van 7 en 1 en een druk sociaal leven. In verband met de kinderwens kon zij een
periode niet maximaal met medicatie worden behandeld, waardoor met name de functie van de kleine
handgewrichten en polsen zijn verslechterd. Via het gezamenlijke handenspreekuur komt zij bij de handergotherapeut om de problemen, die zij in het dagelijks leven tegen komt, te inventariseren en te bespreken
welke behandelmogelijkheden voor haar het beste zijn.
Omdat haar handfunctie in een korte tijd verslechterd is, wordt zij, eigenlijk voor het eerst sinds het
openbaren van haar ziekte, geconfronteerd met het feit dat zij beperkt wordt in haar functioneren. Dit
maakt haar emotioneel. De hand-ergotherapeut brengt met behulp van de COPM in kaart welke problemen
voor Malika belangrijk zijn. Deze problemen hangen samen met haar rollen als moeder en als werknemer. Zij
merkt dit vooral in de verzorging van haar jongste dochter en het uitvoeren van haar werk.
De hand-ergotherapeut bespreekt met haar de acute praktische problemen en zoekt naar tijdelijke
oplossingen voor de beperkingen. Daarnaast legt de hand-ergotherapeut, na het uitvoeren van een
handonderzoek, vast in welke gewrichten de problematiek zich vooral openbaart. Aan de hand van het
onderzoek, probeert de hand-ergotherapeut met behulp van spalkjes na te bootsen wat het effect van een
bepaalde operatie zou kunnen zijn, zodat Malika een gefundeerde keuze kan maken welke operatie voor
haar het meeste profijt zal opleveren. Daarbij wordt rekening gehouden met voor Malika betekenisvolle
activiteiten in haar eigen omgeving.
Pre operatief wordt er al gestart met oefenen en spalken om het effect van de operatie te versterken en de
nabehandeling te vergemakkelijken. Na de operatie komt Malika opnieuw bij de hand-ergotherapeut. Na de
acute fase is er veel aandacht is voor preventie en ondersteuning, waarbij Malika leert haar dagelijkse
activiteiten op verantwoorde wijze weer op te pakken.
Handfunctie
‘De hand is ons belangrijkste sociale orgaan. We strelen en tasten. We arbeiden. We
schilderen en schrijven. We begroeten en nemen afscheid. We communiceren en
troosten. Zonder hand geen volwaardig bestaan’ (Houpt P, Isala Klinieken Zwolle, 2005).
Voor het dagelijks handelen is een goede handfunctie essentieel. De taken van de hand zijn
divers en zeer verschillend per persoon en per beroepsgroep. De arm-/handfunctie is daarom
altijd een belangrijk aandachtspunt van de ergotherapie geweest.
7
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
De onderarm, pols en hand bestaan uit 29 botstukken, 3 motorische en sensibele hoofdzenuwtakken, 2 arteriële hoofdvaten, 20 extrinsieke spiergroepen, 17 intrinsieke spiergroepen,
en talloze ligamentaire structuren die stabiliteit bieden. Een goede samenwerking tussen al
deze structuren is onontbeerlijk om te kunnen voelen, grijpen, loslaten, manipuleren, duwen en
trekken. Deze spierbalans maakt ontelbaar veel grove en fijne motorische bewegingen mogelijk.
De handen zijn, evenals het gezicht, meestal niet bedekt. In het sociale verkeer geven we
iemand vaak als eerste een hand. De hand is, als het ware, het visitekaartje. Hierdoor kunnen
bijvoorbeeld brandwonden, littekens of afwijkingen aan de handen van grote invloed zijn op het
sociale en emotionele welbevinden van de cliënt.
De hand is één van de belangrijkste, zo niet het belangrijkste, instrument waarmee mensen in
staat zijn activiteiten op het gebied van wonen/zorgen, werken/leren en vrije tijd/spel uit te
voeren. De eisen, die aan de handfunctie gesteld worden, verschillen per individu. Ze worden
bepaald door dat wat de cliënt graag wil (kunnen) doen en welke rol hij wil vervullen. Een
bouwvakker zal met name grove motorische activiteiten met knijpkracht uitvoeren, terwijl voor
een concertpianist of violist een fijne motorische coördinatie vereist is en een moeder, die haar
baby verzorgt, zal beide nodig hebben. Een stoornis in de handfunctie is vrijwel altijd van
invloed op het handelen. In de praktijk blijkt dan ook dat de stoornissen en beperkingen, die de
individuele cliënt ervaart, verschillen (Kus S, 2011; 92(8)).
Stoornissen in de arm-/handfunctie kunnen ontstaan als gevolg van een trauma, operatie,
aandoening of een aangeboren afwijking. Deze stoornissen, en de beperkingen die daaruit
voortvloeien, kunnen van zowel tijdelijke als chronische aard zijn.
Hand-ergotherapie
Achtergrond informatie
Handletsels zijn de meest voorkomende letsels op de spoedeisende hulp (Trybus M, 2006). Van de
binnenkomende letsels op de Spoedeisende Hulp (SEH) bestaat 20 % uit handletsel. (Dias JJ, 2006). Jaarlijks
zijn dat maar liefst 250.000 mensen met verwondingen aan handen en polsen. Dat blijkt uit de jongste
analyses die VeiligheidNL (vroeger Consument en Veiligheid) op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor
Handchirurgie (NVvH) heeft uitgevoerd. Deze gegevens zijn verkregen uit het Letsel Informatie Systeem (LIS).
Het LIS registreert slachtoffers met relatief ernstiger letsel: slachtoffers met letsels die hebben geleid tot een
bezoek aan de SEH afdeling van een ziekenhuis (Venema A, 2007). Deze hand- en polsletsels kosten 540
miljoen euro per jaar. Een aanzienlijk deel hiervan (300 miljoen euro) wordt veroorzaakt door
productiviteitsverlies. In de Monitor arbeidsongevallen 2010 van TNO blijkt dat 53% (36.000 personen) van de
arbeidsongevallen, die een SEH (moeten) bezoeken een letsel hebben aan schouder, arm en/of hand (van der
Klauw M, 2012). Een groot deel van de handletsels betreft ogenschijnlijk eenvoudig letsel, dat evenwel
ingrijpend is en een lange hersteltijd vergt (de Putter CE, 2012).
Hoewel een handletsel zelden een levensbedreigende aandoening is, kan het wel leiden tot hoge ziektecijfers
en arbeidsongeschiktheid door restproblemen. Deze restproblemen ontstaan in functies en anatomische
eigenschappen van de vinger en hand zelf (stoornissen), maar worden vooral merkbaar tijdens activiteiten in
het dagelijks leven (beperkingen) (Trybus M, 2006; Poerbodipoero SJ, 2007).
Uit: Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie, Boer-Vreeke, van de Ven-Stevens, & Vroomen,
2013.
8
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Hand-ergotherapie is:
− Client-centered. De cliënt staat in de interventie centraal. De hand-ergotherapeut houdt
rekening met zijn overtuigingen, motivatie, doelen en wensen. Onderzoek van Harth et al
(2008) heeft aangetoond dat een cliëntgerichte benadering binnen de handtherapie voor
betere resultaten zorgt dan een standaard oefenprogramma. Aan het einde van de behandeling
hadden de cliënten, die een cliëntgericht programma hadden gekregen een betere range of
motion, een betere kracht, minder pijn en waren zij meer tevreden over het resultaat.
Bovendien was de behandeling gemiddeld ruim 7 dagen korter, wat een substantieel verschil in
kosten oplevert. Zowel voor de zorgverzekeraars als voor de werkgevers, omdat cliënten eerder
in staat zijn hun werkzaamheden te hervatten.
− Occupation-based. Daarbij is het handelen zowel middel als doel van de hand-ergotherapie.
Een hand-ergotherapeut is geschoold in het in kaart brengen van fysieke beperkingen en die
beperkingen te vertalen naar problemen in het handelen. Dat betekent ook dat bijvoorbeeld
samen met een cliënt wordt gekeken welke interventies, conservatief of chirurgisch, de
voorkeur hebben of in welke volgorde interventies moeten worden gedaan. Het creëren van
voorwaarden voor het handelen door te helpen bij het maken van keuzes, het adviseren van
een spalk of operatie, het oefenen van een functie of vaardigheid is een taak van de handergotherapeut;
− Context-based. Hand-ergotherapie richt zich op het handelen in de fysieke, sociale,
institutionele en culturele omgeving van de cliënt. De wisselwerking tussen zijn
gezondheidstoestand (aandoening of letsel), persoonlijke en omgevingsfactoren bepaalt
iemands functioneren. Deze factoren beïnvloeden elkaar en hebben een versterkende of een
belemmerende invloed op het zorgproces en de eindresultaten van de behandeling. De handergotherapeut heeft daarom niet alleen aandacht voor het herstelproces van de arm/hand. In
zijn behandeling houdt hij rekening met de persoonlijke omstandigheden en context van de
cliënt. ;
− Evidence-based. De hand-ergotherapie is gebaseerd op informatie en ervaringen van de
cliënt, een kritische review van relevant wetenschappelijk onderzoek en ervaring/expertise van
de hand-ergotherapeut (van Hartingsveldt M, 2010, p. 10-11). Dit alles met betrekking tot de
diverse soorten pathologie van de arm/hand en onderzoeken naar de effecten van
behandeltechnieken.
9
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
2
Handelen
De ergotherapie gebruikt verschillende, internationaal geaccepteerde inhoudsmodellen, waarin
de relatie tussen het handelen en de elementen cliënt, activiteiten en context worden
beschreven. ‘Het PEO-model leent zich goed voor de uitleg van het kerndomein van de
ergotherapie, maar ook voor de hand-ergotherapie, omdat dit model op een eenvoudige wijze
de relatie tussen de elementen van het handelen weergeeft’ (van Hartingsveldt M, 2010, p. 25).
De kernelementen van het handelen zijn de aangrijpingspunten voor therapie: de voorwaarden
van de cliënt(P), de activiteiten(O) en de omgeving(E).
Figuur 2.1 Het inhoudsmodel PEO (Law M, 1996)
Het handelen is het kerndomein van de ergotherapie, zo ook bij de hand-ergotherapie. Voor de
uitgebreide theoretische onderbouwing van het handelen verwijzen we naar het Beroepsprofiel
Ergotherapeut, hoofdstuk 3 (van Hartingsveldt M, 2010).
‘Het handelen van mensen (occupation, (van Hartingsveldt M, 2008)) kent verschillende, met
elkaar samenhangende dimensies: het ‘doen’ (doing), het ‘zijn´ (being), het ‘worden’
(becoming) en het ergens ‘bijhoren’ (belonging)’ (van Hartingsveldt, 2010, p. 28).
Bij de cliënt met arm- en/of handproblemen zijn de voorwaarden om te handelen verstoord
door verlies of vermindering van sensomotorische en/of psychosociale vaardigheden als gevolg
van een handaandoening. ‘Onder een (dreigende) verstoring in het handelen wordt verstaan
een (dreigende) tijdelijke of blijvende onmogelijkheid om te handelen, om gewenste rollen te
vervullen, relaties aan te gaan en/of betekenisvolle activiteiten uit te voeren’ (Satink T & van de
Velde D in: le Granse M, 2012, p. 76). Ogenschijnlijk klein letsel aan armen en handen kan
gepaard gaan met stoornissen zoals blijvende pijn, gevoelloosheid of beperkingen bij het
bewegen (Boer-Vreeke K, 2013). Een verstoring in de handfunctie kan voor verschillende
individuele cliënten zeer diverse gevolgen hebben. Denk bijvoorbeeld aan het piano kunnen
spelen als hobby of als concertpianist. Of, door een handfunctiestoornis kan iemand de vingers
onvoldoende buigen en/of strekken waardoor het grijpen beperkt is. Hierdoor kan hij niet goed
een mes hanteren tijdens bijvoorbeeld brood smeren of groenten snijden. Dit heeft gevolgen
voor zijn rol als ouder als hij brood smeert voor zijn kind of als werknemer in de keuken van een
restaurant. Uit onderzoek komt naar voren dat cliënten zichzelf zien in relatie tot hun
bezigheden en rollen. Letsels of condities, die interfereren met iemands rollen, gewoontes,
10
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
tijdsbesteding, activiteitenpatronen, werkervaring en algehele participatie, roepen vaak een
gevoel van disfunctioneren op en een verlangen naar ‘normaal zijn’ (Hasselkus B, 2002 in: Amini
D, Fact Sheet AOTA, 2011). Dit niet kunnen handelen heeft gevolgen voor het zijn, worden en
het ergens bij horen.
Casus Edwin:
e
Edwin is een 46 jarige stratenmaker, die al sind zijn 15 jaar dit beroep uitoefent. Hij werkt als ZZP-er. Hij
komt in behandeling vanwege doorbloedingsproblemen in zijn rechter hand, waarschijnlijk als gevolg van
jarenlang slaan met de zware stratenmakershamer. De doorbloedingsproblemen zijn door de vaatchirurg
hersteld middels een bypass operatie. Edwin is een sterke roker en sinds kort is er ook diabetes mellitus
vastgesteld.
Bij het handfunctieonderzoek blijkt Edwin in beide handen slecht te presteren op fijnmotorische manipulatie
testen. Ook heeft hij een geringe knijpkracht in vergelijking met leeftijdsgenoten. Uit de Semmes Weinstein
Monofilmenten test komt naar voren dat er sprake is van verminderde beschermende sensibiliteit in beide
handen. Edwin heeft last van koude-intolerantie. De verwachting is dat dit niet zal herstellen.
Aanvankelijk is de behandeling gericht op het verbeteren van het manipuleren. Echter uit de
activiteitenanalyse van de hand-ergotherapeut komt naar voren dat Edwin weinig fijnmotorische
activiteiten verricht. Hij wil het liefst weer aan de slag als stratenmaker en daarvoor moet hij stenen van 1-2
kilo in zijn hand kunnen klemmen in de zogenaamde extensiegreep (het voorwerp wordt tussen duim en de
gestrekte vingers, geklemd waarbij de vingers in de MCP-gewrichten gebogen zijn). Op basis van de
verzamelde informatie van de hand-ergotherapeut wordt in overleg met Edwin het oefenprogramma
bijgesteld. Hij maakt een start met functioneel trainen met stenen gewichten.
Omdat een stratenmaker buiten werkt, vormt de koude-intolerantie een groot obstakel in de
werkhervatting. De hand-ergotherapeut zoekt een werkhandschoen die de hand op temperatuur houdt en
niet belemmert in het bewegen en grijpen. Hij maakt daarvoor een neopreen proefhandschoen. Uiteindelijk
kiezen ze voor een sterke overhandschoen van Kevlar (zeer slijtvast materiaal), die Edwin over extra
isolerende handschoenen kan dragen. Edwin kan nu uitproberen of werkhervatting weer tot de
mogelijkheden behoort.
De nabehandeling van een flexorpeesletsel van de ringvinger en pink heeft in basis eenzelfde
verloop. Echter, naast de (protocollaire) spalkbehandeling en oefeningen, kan de handergotherapeutische behandeling per persoon sterk verschillen door de context waarin de
persoon handelt. Fitzpatrick (2004) beschrijft twee casussen waarin beide cliënten eenzelfde
flexorpeesletsel van de vierde en vijfde vinger rechts hebben. In het ene geval betreft het de
begeleiding van een 43-jarige moeder die het letsel oploopt als gevolg van huiselijk geweld door
haar man; in het andere geval de begeleiding van een 10-jarig meisje dat uitglijdt in het
zwembad en met haar hand door een glazen deur valt. Beiden hebben een vergelijkbaar letsel,
echter de betekenis en de gevolgen van het letsel voor het handelen zijn heel verschillend en als
gevolg daarvan ook de hand-ergotherapeutische behandeling.
11
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
3
Cliënt
‘De individuele cliënt is expert van zijn eigen leven en brengt zijn eigen levensverhaal in,
met daarbij zijn handelingsrepertoire, handelingspatronen, mogelijkheden, vaardigheden
en kennis van gezondheid en hulpvragen die hij heeft in relatie tot beperkingen in
participatie en activiteiten’ (van Hartingsveldt, M 2008).
3.1 De cliënt binnen de hand-ergotherapie:
De hand- ergotherapeut ziet de cliënt als ervaringsdeskundige en actieve deelnemer aan het
interventieproces. ‘De cliënt bepaalt welke handelingen en activiteiten voor hem belangrijk zijn
en bepaalt de mate waarin hij wil deelnemen aan het dagelijks handelen’ (van Hartingsveldt M,
2010, p. 36). Voor de cliënt kan het genereren van inkomen belangrijk zijn, waarvoor hij zijn
hand intensief moet gebruiken binnen zijn werkzaamheden. Tijdens de acute fase, na
bijvoorbeeld een handtrauma, zou het genezingsproces de mogelijkheden binnen het handelen
kunnen beïnvloeden. Zie ter illustratie de casus van Willem.
De hand-ergotherapeut beschikt over specifieke kennis om de fases van wondgenezing te
vertalen naar de (tijdelijke) mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Bij een postoperatieve
behandeling kan het, voor de goede wondgenezing en herstel van de anatomische structuren,
van belang zijn om regelmatig actief en gedoseerd te bewegen en (nog) niet te belasten. Bij te
grote/frequente belasting kan een hechting los gaan, kan de hand reageren met vegetatieve
ontregelingsverschijnselen of het genezingsproces vertragen; dit kan het te behalen
eindresultaat beïnvloeden. De hand-ergotherapeut heeft de kennis en vaardigheden om de
cliënt hierover goed voor te lichten en tevens hierbij de gevolgen van zijn (oefen)gedrag te
benoemen. Op deze manier werkt de hand-ergotherapeut samen met de cliënt aan de
voorwaarden voor een goede genezing met als lange termijnresultaat een zo groot mogelijke
belastbaarheid van de hand tijdens het dagelijks handelen.
Hand-ergotherapie en zelfmanagement
Zelfmanagement, eigen regie en autonomie zijn begrippen die inmiddels bekend zijn in de
gezondheidszorg, in het bijzonder binnen ergotherapie. Niet in de laatste plaats door de
(her)introductie van de participatiemaatschappij.
Hand-ergotherapeuten zijn bij uitstek deskundigen op het gebied van het vergroten of
verbeteren van het zelfmanagement en participatie van cliënten. De hand-ergotherapeut leert
de cliënt zelf zorg te dragen voor zijn hand/arm zodat hij zelf het herstel in zijn hand positief kan
beïnvloeden. Dit doet de hand-ergotherapeut door de cliënt informatie te geven over het letsel
of de operatie, de belastbaarheid van de hand op dat moment (wat mag ik doen/moet ik laten,
oefeningen), wondverzorging en spalkgebruik. Op deze manier leert de cliënt in de acute fase
het herstel van zijn hand zelf te managen.
Ook in de latere fases van het revalidatieproces, richt de hand-ergotherapeut zich samen met
de cliënt op het vergroten van de eigen regie ten aanzien van de activiteiten en participatie. Hij
leert de cliënt op welke wijze hij zelf invloed kan uitoefenen op zijn eigen gedrag of de
12
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
omstandigheden door iets (anders) te doen of te laten. Juist het gebruik maken en faciliteren
van zelfmanagement kenmerkt de hand-ergotherapeutische behandeling. ‘Gedurende het hele
proces zal de ergotherapeut zich bezig houden met het versterken van de autonomie,
zelfmanagement, empowerment en dergelijke van de cliënt. Als expert van zijn handelen zit de
cliënt ‘aan het stuur van deze rit’ (Logister-Proost I & Steensels M in: le Granse, 2012, p. 504505).
Casus van Willem:
Willem is een 59-jarige boer met een gemengd bedrijf. Hij heeft meerdere machines, die hij ook aan bedrijven in de
omgeving verhuurt als extra inkomen. Het onderhoud aan deze machines doet hij zoveel mogelijk zelf.
Willem heeft altijd hard gewerkt en was bovengemiddeld sterk qua handkracht. Echter de jaren eisen hun tol. Door
ernstige slijtage in zijn polsgewrichten wordt hij steeds meer gehinderd in zijn werk. Hij kan zijn 80 koeien alleen nog
melken met behulp van polsspalken en pijnmedicatie. Zijn handkracht gaat als gevolg van de pijnklachten achteruit en hij
moet via het uitzendbureau externe hulp inhuren omdat hij het niet meer alleen af kan. De plastisch chirurg stelt vast dat
er sprake is van een zogenaamde SLAC-wrist*, waarbij de verwachting is dat de polsfunctie steeds verder zal
verslechteren.
De plastisch chirurg besluit samen met Willem tot een proximale rij carpectomie voor de rechter hand. Willem heeft extra
hulp ingehuurd om de post operatieve fase te overbruggen, maar hij blijft in zijn dagelijkse praktijk koeien melken en
machines, die stuk gaan, repareren. Door de overbelasting in de herstelfase reageert zijn hand met veel zwelling van de
vingers en is vegetatief ontregelt (zweten, verkleuring, zwelling). Het herstel stagneert.
Om dit proces te keren wordt er in de behandeling veel aandacht besteed aan voorlichting over de wondgenezing en de
reacties van het lichaam op stressoren (zowel de fysieke stress van arbeid verrichten als de mentale stress die veroorzaakt
wordt door het inkomensverlies en conflicten met naasten). Door Willen te begeleiden in het vinden van een betere balans
tussen belasting en belastbaarheid en hem te leren omgaan met de lastige situaties verbetert de handfunctie gaande
weg. De hand wordt minder reactief en de zwelling neemt af. Met behulp van spalktherapie, drukhandschoenen,
oefentherapie en oedeemtherapie neemt de zwelling van de hand af en wordt bewegen beter mogelijk. Nu kan hij
dagelijkse activiteiten beter uitvoeren en na verloop van tijd neemt, door toenemend gebruik, de kracht en functie verder
toe.
Bij ontslag slikt Willem geen pijnmedicatie meer. Hij is tevreden over het eindresultaat. De meeste handelingen kan hij
weer uitvoeren. Zijn knijpkracht is hersteld tot 60% van de knijpkracht die hij voor de operatie behaalde met de Jamar
meter, wat als een goed resultaat geldt na een dergelijke ingreep. Hiermee scoort hij iets minder dan gemiddeld ten
opzichte van leeftijdsgenoten zonder klachten. Bij zware handelingen zoals bij reparatie van machines, draagt hij
polsspalken, schakelt hij veel eerder over op een hulpmiddel of hulp van een ander. Hij kan nu veel beter inschatten wat
zijn handen en polsen aankunnen.
*SLAC-wrist = scapho lunate advanced collaps. Een karakteristieke destructie van het polsgewricht als gevolg
van een scheur in het ligament tussen het os scaphoïd en os lunatum.
3.2 Achtergrond van de cliënt
De achtergronden van de cliënten, waarmee de hand-ergotherapeut te maken krijgt, zijn zeer
divers en een doorsnede van de maatschappij. De achtergrond varieert bijvoorbeeld van een
academisch geschoolde werknemer tot een verstandelijk beperkte cliënt werkzaam in de
sociale werkplaats, van bouwvakker tot psychiatrisch patiënt na een mislukte suïcidepoging, van
streng gelovige moslim tot atheïst.
13
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Casus van Egina
Egina is een 21 jarige studente van Hindoestaanse afkomst. Bij het inruimen van de vaatwasser heeft zij een
snijverwonding opgelopen aan haar rechter hand. Hierdoor zijn de buigpezen van haar pink en ringvinger beschadigd. De
plastisch chirurg heeft de pezen operatief hersteld en na drie dagen komt zij bij de hand-ergotherapeut voor een spalk en
oefentherapie. Het letsel en de spalk zorgen ervoor dat zij haar rechter hand tijdelijk niet functioneel kan/mag
inschakelen. Omdat de linker hand in haar cultuur onrein is en zij die nooit zal gebruiken voor het aanraken van
bijvoorbeeld voedsel, levert dit voor haar problemen op in het dagelijks leven. De hand-ergotherapeut bekijkt met haar de
mogelijkheden. Samen komen ze tot de oplossing de spalk tijdens het eten te vervangen door een bandje, dat de
aangedane vingers in flexie fixeert. Hierdoor kan zij de overige vingers tijdens het eten toch gebruiken en hoeft ze geen
voedsel aan te raken met haar onreine linker hand.
3.3 Leeftijdscategorieën
Hand-ergotherapeuten werken met alle leeftijdscategorieën: kinderen, volwassenen en
ouderen. De hulpvraag varieert per levensfase.
3.3.1 Kind & jeugd
Het kan gaan om aangeboren aandoeningen (anomalieën) en trauma’s. Het accent van de
begeleiding ligt bij de jonge doelgroep, naast de behandeling van het arm-/handletsel of de
pathologie, op bevordering van de lichamelijke en mentale ontwikkeling en het (leren) inzetten
van de arm en/of hand tijdens dagelijkse activiteiten.
Hierin zie je vaak een samenwerking van een kinderergotherapeut met een handergotherapeut. In de transitieperiode van kind naar volwassene komen meer algemene
vraagstellingen aan bod op het gebied van werken/leren, wonen/zorgen en vrije tijd/spel. In
deze fase is de zorg ook meer gericht op preventie van overbelasting en het vergroten van de
mogelijkheden van actieve participatie.
3.3.2 Volwassenen
De grootste doelgroep van de hand-ergotherapie betreft volwassenen die als gevolg van een
trauma, aandoening of ziekte (pathologische) afwijkingen hebben in de hand, pols, onderarm
en/of elleboog. Daarnaast hebben zij soms secundaire schouderproblematiek als gevolg van het
letsel (CPK-NGHT, 2010; Boer-Vreeke K, 2013).
De functieproblemen worden deels veroorzaakt door letsels/trauma’s, die ontstaan tijdens de
beroepsuitoefening of uitoefening van vrijetijdsactiviteiten (denk aan een arbeidsongeval,
ongeluk op weg van huis naar werk, een sportletsel, trauma door klussen in/om het huis).
Andere oorzaken van arm-/ handfunctieproblemen zijn degeneratieve, reumatische en
orthopedische aandoeningen, neurologische aandoeningen en overbelastingsklachten.
Deze volwassenen hebben veelal betaald of onbetaald werk en hebben vragen op het gebied
van werken/leren, wonen/zorgen, vrije tijd/spel.
3.3.3 Ouderen
Bij de oudere mens staan degeneratieve, reumatische, neurologische of orthopedische
aandoeningen van de bovenste extremiteit meer op de voorgrond. De vraagstellingen binnen
14
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
deze doelgroep liggen naast de behandeling van het arm-/handletsel of pathologie meer op het
vlak van wonen/zorgen en vrije tijd/spel.
15
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
4
Activiteiten
‘Een activiteit is een serie taken met een specifiek eindpunt of resultaat.’
(Polatajko HJ, 2007, in: van Hartingsveldt M, 2010, p. 47).
Handtherapie richt zich op het verbeteren van de voorwaarden voor bewegen, het faciliteren
van een goed genezingsproces en het verbeteren van de arm- /handfunctie. Hiermee is een
directe link naar het uitvoeren van activiteiten te leggen. Volgens de International Classification
of Functioning Disability and Health (=ICF) (WHO, 2001) wordt onder activiteiten zowel totale
activiteiten verstaan als deelhandelingen van taken en basisvaardigheden. Basisvaardigheden
bestaan uit een verzameling functies en mentale processen. Voor de uitvoering van deze
basisvaardigheden is een goede arm-/handfunctie een belangrijke voorwaarde. Stoornissen in
de arm-/handfunctie zijn bijvoorbeeld een beperkte gewrichtsmobiliteit, een gestoord
bewegingspatroon, verstoorde sensibiliteit waardoor het sensomotorisch functioneren
verstoord is, of pijnklachten tijdens of na het belasten.
Casus van Youssef
Youssef is een 54-jarige automonteur die, tijdens familiebezoek in Marokko, met zijn dominante linker duim onder een
motorblok van een auto is gekomen. Hierdoor heeft hij een ernstig crushletsel met open fractuur opgelopen, dat door
inadequaat behandelen geïnfecteerd is geraakt. Bij terugkomst in Nederland heeft de plastisch chirurg zijn duim distaal
van het MCP gewricht moeten amputeren en is de wond gesloten met een huidlap van zijn bovenbeen. Direct daarna is
Youssef verwezen naar de hand-ergotherapeut.
In de acute fase is er aandacht voor het onderhouden van de mobiliteit van de overige duimgewrichten en vingers, het
verminderen van de zwelling en adviezen voor het (tijdelijk) eenhandig functioneren. Zodra de wond goed gesloten is,
heeft de ergotherapeut samen met Youssef een inventarisatie gemaakt van zijn werkzaamheden en bekeken welke
mogelijkheden er zijn om terug te keren in zijn eigen beroep. Daarnaast is tevens aandacht besteedt aan het
desentiseren van de stomp, zodat de overgevoelige duimtop niet hindert bij het inschakelen van de hand. Hoewel de
grijpfunctie en het manipuleren met kleine voorwerpen van zijn linker hand zijn beperkt, kan hij goed gebruik maken van
de duimstomp en hier kleinere, niet zware voorwerpen mee vastklemmen. Door anders te leren handelen en soms
gebruik te maken van een individueel gemaakte handschoen met antislip voor een betere grip kan Youssef bijna alle
werkzaamheden in de werkplaats weer uitvoeren.
De behandeling van een hand-ergotherapeut kan worden ingedeeld in twee fasen, namelijk de
acute zorg en therapie bij beperkingen. In de acute fase wordt over het algemeen gekozen voor
de bottom-up benadering. In de niet acute fase of bij blijvende beperkingen kiest men voor een
top-down benadering. De hand-ergotherapeut zal echter altijd laveren tussen deze twee
benaderingswijzen. Beide worden hieronder verder toegelicht.
4.1 Hand-ergotherapie in de acute zorg
De behandeling na een acuut letsel of na chirurgisch ingrijpen is in eerste instantie
stoornisgericht en start zo snel mogelijk. Nadat de eerste tijdsgebonden acties zijn verricht zoals
aanleggen van een spalk, instructies ten behoeve van wondverzorging, oedeembestrijding,
16
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
oefeningen en gebruik van de hand, evalueert de hand-ergotherapeut de problemen in het
uitvoeren van activiteiten van de cliënt, bijvoorbeeld met de Canadian Occupational
Performance Measure (COPM).
De hand-ergotherapeut gebruikt in deze acute fase het biomechanische referentiekader en een
bottom-up benadering. Bij de bottom-up benadering veronderstelt men dat door het opheffen
dan wel verminderen van een stoornis in de arm-/handfunctie het handelingsprobleem
automatisch zal afnemen. De bottom-up benadering is meest van toepassing als de gezondheid
in het geding is en er tijdgebonden acties moeten worden verricht (Weinstock-Zlotnick G, 2004).
Het biomechanische referentiekader is het best passend voor interventies gericht op behoud
van bewegingsuitslagen en kracht en preventie van het ontstaan van littekenweefsel (Kinebian
A & Logister-Proost I in: le Granse M, 2012, p. 391). De focus ligt op het herwinnen van functies
en basisvaardigheden door het begeleiden van goed weefselherstel of beschermen van de
geopereerde/gelaedeerde structuren, als zijnde voorwaardenscheppend voor het uiteindelijk
uitvoeren van activiteiten. De hand-ergotherapeut heeft, naast specifieke kennis van de
anatomie en biomechanica, kennis van de wondgenezing en weefselherstelprocessen van de
diverse structuren (pees, zenuwweefsel, bot, ligament) in de arm/hand. Hij is vaardig in het
behandelen en aanpassen van de behandeling/interventies ter regulatie van
oedeem/doorbloeding, pijn, littekenvorming, bewegingsuitslag/mobiliteit, wondgenezing,
kracht, handvaardigheid, sensibiliteit, functie, uithoudingsvermogen, houding en beweging
(CPK-NGHT, 2005).
Voor de nabehandeling van diverse acute letsels of na operatief ingrijpen bestaan er evidence
based protocollen. Het is de expertise van de hand-ergotherapeut om te beoordelen of en zo ja
op welke manier er van een protocol moet worden afgeweken. Binnen de hand-ergotherapie
wordt een protocol daarom meer gehanteerd als een behandelrichtlijn. De fase van
wondgenezing is in de therapie weliswaar leidend, maar de hand-ergotherapeut baseert de
keuze van de interventie op de gewenste en maximaal haalbare functionele mogelijkheden van
de hand in een latere fase van de revalidatieperiode (Boer-Vreeke K, 2013, Fitzpatrick N, 2004).
Het is belangrijk voor het uiteindelijke resultaat dat op het juiste moment de juiste acties
worden ingezet.
Voorbeelden van vroegtijdige interventies door een hand-ergotherapeut zijn:
- Het aanleggen van een spalk om herstelde structuren te beschermen, bijvoorbeeld na
een peesletsel;
- Het instrueren van oefeningen om de mobiliteit te behouden en/of te verbeteren,
bijvoorbeeld na een fasciëctomie;
- Het vervaardigen van een handspalk in een zo functioneel mogelijke positie om
contractuurvorming in een niet functionele stand te voorkomen, bijvoorbeeld bij
ernstige letsels zoals zenuwletsels , replantaties, crushletsels etc.
Wanneer de structuren van de hand het toelaten, oefent de hand-ergotherapeut de
basisvaardigheden, die nodig zijn om een activiteit uit te voeren. Voorbeelden van
basisvaardigheden zijn: grijpen, knijpen, doseren, manipuleren en loslaten van voorwerpen.
Daarnaast evalueert en instrueert de hand-ergotherapeut de activiteiten, die een cliënt wil
uitvoeren, bijvoorbeeld het strikken van de veters, opvouwen van de was of werken in de tuin.
Het is kenmerkend voor de hand-ergotherapie dat de interventie afwisselend gericht is op het
verbeteren van functie, het uitvoeren van activiteiten en (weer) kunnen participeren. Tijdens de
behandeling loopt dit vloeiend in elkaar over.
17
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Tijdens de herstelfase kan de cliënt (tijdelijke) problemen ondervinden in het uitvoeren van zijn
dagelijkse activiteiten, waarvoor hij ook begeleiding krijgt van een hand-ergotherapeut,
bijvoorbeeld eenhandigheidstraining.
‘Naar de ontslagfase toe werkend kan een referentiekader gericht op herstel en ontwikkeling
beter van toepassing zijn, omdat het dan gaat om thema’s zoals arbeidsreïntegratie of
terugkeer naar school. Mogelijk worden reeds ingezette strategieën vanuit het biomechanisch
referentiekader wel gecontinueerd, zoals actieve oefeningen voor behoud van
bewegingsuitslagen en het blijven dragen van drukverband’ (Kinebian A & Logister-Proost I in: le
Granse M, 2012, p. 391).
Stewart Pettengill en van Strien (Stewart Pettengill S, 2002, p.431) beschrijven als doel van de
behandeling van een flexorpeesletsel, de noodzaak van een sterke hechting (van de flexorpees)
die glijdt. Dit suggereert dat het herstellen van de onderliggende pathologie automatisch zal
resulteren in het herstel van optimaal functioneren. Case-Smith (2003) zegt daarentegen dat
behandeling zowel gericht moet zijn op herstel van de lichaamsstructuren én op iemands
individuele overwegingen ten aanzien van zijn eigen handelen. Er is immers een verschil tussen
herstel van functie en (optimaal) kunnen handelen (Fitzpatrick N, 2004).
Uit diverse onderzoeken blijkt dat de relatie tussen stoornissen en beperkingen niet lineair is.
Indien een cliënt weinig (handfunctie)stoornissen vertoont, betekent dat niet automatisch dat
hij weinig beperkingen in activiteiten ervaart (Dias J, 2008; Jansen C, 1993; Arnould C, 2007;
Michener S, 2001; Mink van der Molen A, 2003).
Als er sprake is van blijvende beperkingen loopt de acute zorg over in de handergotherapeutische behandeling bij blijvende beperkingen (zie 4.2).
4.2 Hand-ergotherapie bij beperkingen
Bij blijvende beperkingen door een handletsel of handaandoeningen zal een handergotherapeut eerder kiezen voor een top-down of occupation-based benadering tijdens
assessment en behandeling (van de Ven-Stevens 2003). Deze benadering past bij een probleem
in het kunnen participeren als gevolg van arm-/handstoornissen (Weinstock-Zlotnick G, 2004).
De hand-ergotherapeut ‘start vanuit een breed perspectief en bekijkt de cliënt in zijn
handelingscontext en gaat uit van wat belangrijk is voor de cliënt (Edwards et al, 2003; Schemm
2003)’ (Logister I & Kinebian A in : le Granse M, 2012, p. 504). Als instrument wordt hiervoor
vaak de COPM gebruikt.
Stoornissen en beperkingen vragen om een andere behandeling. Het is noodzakelijk om deze
beiden te meten. De hand-ergotherapeut kan een handfunctie-analyse uitvoeren. Middels het
meten van zowel (beperkingen in) dagelijkse activiteiten en (problemen in) participatie als het
meten van (stoornissen in) functies krijgen de cliënt én de behandelaar beter inzicht in de
specifieke klachten. Dit helpt de behandelaar om de cliënt beter te informeren over de
behandelopties.
Een top-down of occupation-based assessment (Hocking C, 2001) start bij het handelen in de
context en bekijkt daarna, volgens de Taxonomic Code of Occupational Performance (TCOP)
(Polatajko HJ, 2007), de problemen van het handelen op het niveau van de activiteit, de taak en
de basisvaardigheid, en test zo nodig de voorwaarden van het handelen.
18
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Wanneer de participatieproblemen of beperkingen veroorzaakt worden door stoornissen, kan
het assessment op functieniveau uitgevoerd worden. Pijn, bewegingsbeperkingen,
sensibiliteitsstoornissen en verminderde knijpkracht kunnen effect hebben op de handfunctie
en het uitvoeren van activiteiten en het kan daarom nodig zijn om deze functies te meten.
Verder dienen de omgevingsfactoren en de wensen en verwachtingen van de cliënt
geëvalueerd te worden. Het ‘assessment resultaat’ (ergotherapie diagnose) is een beschrijving
van de elementen die getest of geëvalueerd zijn (van de Ven-Stevens L, 2004).
In het besluitvormingsproces, werken de teamleden, waaronder de hand-ergotherapeut, en de
cliënt samen om te bepalen welk resultaat van een medische of paramedische interventie
mogelijk, aan te raden en/of wenselijk is. Het resultaat van de assessment, de ergotherapie
diagnose, wordt gebruikt om te bepalen welke medische en paramedische
behandelmogelijkheden er zijn. Het is van belang hierbij te bepalen of en zo ja welke
verbetering gewenst is en welke winst van de behandeling verwacht mag worden in het
functioneel inschakelen van de hand, maar ook in het functioneren, of wel de kwaliteit van
leven van de cliënt. Na het besluitvormingsproces vindt eventueel behandeling en evaluatie
plaats (van de Ven-Stevens L, 2004).
Casus van Martine
Martine heeft enkele jaren na een ernstig trauma met een complex handletsel, een toename van
handfunctieproblemen. Zij kan de vingers en duim niet meer volledig strekken.
Vanwege de toenemende handproblemen bezoekt Martine een plastisch chirurg. De plastisch chirurg stelt
voor een operatie (een peestranspositie) uit te voeren om het actief strekken van de duim mogelijk te maken
en de vingers beter te strekken. Martine wordt eerst naar een hand-ergotherapeut doorverwezen voor een
handfunctieanalyse om de functionele beperkingen bij de dagelijkse activiteiten goed in kaart te brengen en
om te beoordelen of de voorgestelde operatie de beste keuze is.
In deze evaluatie komt naar voren dat Martine vooral moeite heeft met het vasthouden van voorwerpen
vanwege een beperkte knijpkracht in de duim. Omdat ook het strekken van haar vingers steeds minder goed
lukt, wordt het vastpakken van grote voorwerpen steeds lastiger. Het stoort haar echter het meest dat zij
regelmatig dingen uit haar handen laat vallen, zowel tijdens huishoudelijke activiteiten als op haar werk.
Na uitleg van de hand-ergotherapeut over de consequenties van de voorgestelde operatie (het verbeteren
van de strekking van de duim en vingers zou ten koste kunnen gaan van de knijpkracht van de duim) is in
overleg met Martine en de chirurg besloten om voorlopig geen operatie uit te voeren. Wel is door de handergotherapeut een spalk gemaakt, waarmee de vingers geleidelijk aan worden opgerekt; dit bevordert het
actief strekken van de vingers. Een ondersteunende functionele spalk zorgt voor een betere grijpfunctie,
waardoor Martine in haar dagelijkse activiteiten minder beperkingen ondervindt. De hand-ergotherapie
heeft als effect dat het Martine stimuleert haar hand meer te gebruiken en zij daardoor ook functionele
voortuitgang boekt. De ervaren problemen zijn hiermee opgeheven.
De hand-ergotherapeutische behandeling kan bijvoorbeeld gericht zijn op verbetering van
functie, zoals het trainen van bewegingen en vaardigheden, spalkbehandeling, dan wel het
verbeteren van de mogelijkheden door het leren inzetten van de aangedane hand(en) in
betekenisvolle activiteiten, het leren inschatten van de eigen mogelijkheden/belastbaarheid van
de aangedane hand(en), of het (gedoseerd) opbouwen van belasting.
19
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Indien er geen of onvoldoende verbetering van functie meer mogelijk is, is er veel aandacht
voor het anders, opnieuw, effectiever en veilig leren handelen. Daarbij is er ook aandacht voor
omgaan met verlies van handelen (Kinébanian A & logister-Proost I in: le Granse M, 2012, p.
383-409). Dit komt voort uit het humanitaire perspectief, namelijk dat mensen door
handelingservaringen op te doen, kunnen veranderen en/of zich kunnen aanpassen aan nieuwe
omstandigheden (Kinébanian A & Logister I in: le Granse M, 2012 p 395). De handergotherapeut zoekt samen met de cliënt naar compensatiestrategieën, bijvoorbeeld door het
aanpassen van de werkwijze, gebruik te maken van hulpmiddelen, een spalk of het aanpassen
van de (werk)omgeving (Boer-Vreeke K, 2013).
In een cliëntgerichte benadering betekent dat spalkbehandeling meer is dan het enkel
verstrekken van een spalk. Uitgangspunt is altijd het mogelijk maken van huidig of toekomstig
handelen. Spalken, die met zorg zijn ontworpen en gemaakt en waarbij de wensen en eisen van
de client ten aanzien van bijvoorbeeld hygiëne, (draag)comfort, kleur en gebruiksgemak worden
gerespecteerd, leveren een belangrijke bijdrage in het dagelijks handelen. Ze kunnen pijn
verminderen, gewrichten stabiliseren, kwetsbare structuren beschermen en waardevolle
activiteiten mogelijk maken (Mc Kee P, in: Townsend E, 2007, p.194; Fess E, 2005). Bij het
verstrekken van een spalk hoort ook het geven van oefen- en draaginstructies over wanneer de
spalk gedragen dient te worden, de draagduur, het reinigen etc. Ook dient er altijd een
evaluatie plaats te vinden zodat de cliënt zijn ervaringen kan bespreken en het ontwerp zo
nodig kan worden aangepast.
Casus van Mariska
Mariska heeft ten gevolge van een voetbaltrauma een fractuur van MCP 5 distaal in het gewricht opgelopen.
Na consolidatie van de fractuur heeft zij een luxerende extensorpees over het MCP 5 naar radiair bij
bewegingen van meer dan 40 graden flexie. Mariska is bekend met hypermobiliteit van al haar gewrichten.
De plastisch chirurg vraagt de hand-ergotherapeut of het mogelijk is het afglijden van de pees te voorkomen
met behulp van een spalk. Wanneer dit niet lukt, zal centralisatie van de extensorpees middels een operatie
het probleem kunnen verhelpen.
Mariska is medewerkster op een kinderdagverblijf en verzorgt kinderen van 0-2 jaar. Ze is zeer gemotiveerd
om een spalkje uit te proberen aangezien zij grote angst heeft voor een nieuwe operatie. Ze wil deze zo lang
mogelijk uitstellen.
De hand-ergotherapeut start met het maken van een spalk, waarbij nauwkeurig wordt gekeken of de spalk
veilig kan worden gebruikt in haar werk met zeer jongen kinderen. Verschillende, op maat gemaakte spalkjes
worden uitgeprobeerd. Verder besteedt de hand-ergotherapeut aandacht aan het doornemen van dagelijkse
activiteiten, waarbij hij let op het inschakelen van de hand en het beperken van flexie van het MCP 5.
Door gebruik van de spalk bij dagelijkse activiteiten heeft Mariska goed leren omgaan met haar
handbeperking en is een nieuwe operatie niet nodig. De spalk beperkt het buigen in het MCP-gewricht. Dit is
voor haar niet hinderlijk bij het uitvoeren van haar dagelijkse activiteiten en werk, omdat zij een groot
bewegingsbereik heeft in zowel haar PIP- als haar DIP-gewrichtje. Uiteindelijk is de spalk, in overleg met de
instrumentmaker, omgezet in een definitieve Silverring, waar Mariska zeer tevreden mee is.
Een hand-ergotherapeut moet dus kunnen laveren tussen de bottom-up en de top-down
benadering. Beide benaderingen worden afwisselend toegepast. De hand-ergotherapeut moet
het inzicht hebben wanneer en welke benadering het meest effectief en passend is. Hier
ontstaat het ‘maatwerk’ van de occupation-based, cliëntgerichte benadering (Wilding C, 2007).
20
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Uit onderzoek blijkt dat op het individu gerichte occupation-based behandeling binnen een
handtherapeutische setting leidt tot betere behandelresultaten (Chan & Spencer, 2004 in: Jack
J, 2010).
21
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
5
Context
‘De context is de som van alle factoren die een persoon, organisatie of populatie omringen
en die zijn bestaan, ontwikkeling en handelen beïnvloeden. De context en het handelen
hebben een wederkerige relatie: de context heeft invloed op het handelen en het
handelen heeft invloed op de omgeving’ (Polatajko HJ, 2007 in: van Hartingsveldt M,
2010).
In het ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’ staat dat in toenemende mate de context het
aangrijpingspunt vormt om het handelen te veranderen, zodat de cliënt kan participeren in de
maatschappij. Dit hoofdstuk beschrijft hoe de context terugkomt binnen de hand-ergotherapie.
Handelingscontext
Binnen de hand-ergotherapie spelen de contexten, waarbinnen een cliënt functioneert,
dezelfde rol als binnen de algemene ergotherapie. Zo onderscheidt men de fysieke, sociale,
culturele, temporele en virtuele omgeving, die invloed hebben op iemands handelen (van Nes F
& Heijsman A in: le Granse, 2012 p. 271-286).
In deze omgevingsgerichte aanpak kan iedereen, die invloed heeft op de hulpvraag, betrokken
worden bij het hand-ergotherapietraject, zoals gezinsleden, werkgever, etc. (Boer-Vreeke K,
2013).
De aandacht binnen de hand-ergotherapeutische behandeling ligt veelal op verbeteren van de
voorwaarden voor het handelen door middel van het trainen/oefenen van functies en
vaardigheden. De hand-ergotherapeut vertaalt samen met de cliënt de eisen, die de omgeving
stelt of de context waarbinnen gehandeld moet worden, naar de te behalen doelen. De handergotherapeut stimuleert de cliënt om activiteiten uit te voeren door aanpassing van de
context. De cliënt wordt uitgelokt zijn hand zo normaal mogelijk in te schakelen en daarmee te
oefenen, met als doel de handfunctie te verbeteren.
Hand-ergotherapeuten werken vooral vanuit een behandelafdeling c.q. eigen praktijk en weinig
in de eigen omgeving van de cliënt. Behandelen in de context vindt wel plaats, echter
incidenteel, bijv. in de werksituatie om de beroepsspecifieke taken te oefenen. Een voorbeeld
van een specifieke context die binnen de hand-ergotherapie veel voorkomt is het besturen van
een voertuig (fiets, brommer, motor, auto). De hand-ergotherapeut adviseert de cliënt contact
op te nemen met het CBR om te beoordelen of hij nog rijgeschikt is. Een cliënt met blijvende
beperkingen kan namelijk nog prima in staat zijn zelfstandig een voertuig te besturen.
22
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Casus van Hans
Hans is een 43 jarige trambestuurder, die tijdens het klussen een snijverwonding aan zijn rechterduim
oploopt. Het gevolg is een gecombineerd letsel van de lange buigpees en de zenuw. Deze structuren zijn
door de plastisch chirurg gehecht en binnen 3 dagen start hij met therapie bij de hand-ergotherapeut.
Hans krijgt een beschermende spalk en een oefenprogramma, waarbij hij elk uur moet oefenen. Hij mag de
eerste periode zijn hand niet inschakelen en krijgt adviezen mee om thuis eenhandig zijn dagelijkse
activiteiten uit te voeren.
Zodra de spalk na 6 weken af gaat, meldt Hans dat zijn baas verwacht dat hij weer aan het werk kan gaan
op de tram. De spalk is namelijk af en Hans kan zijn duim toch weer bewegen. Echter het gevoel in de
duimtop is door het zenuwletsel nog niet hersteld en herstel van het gevoel zal meer tijd vergen. Dit levert
een gevaarlijke situatie op, omdat op de tram de rechter duim wordt gebruikt voor het bedienen van de
rem. Hans mag pas weer de tram besturen als ook de sensibele functie hersteld is. Na ongeveer 3 maanden
is de zenuw voldoende ingegroeid en kan Hans zijn werk als trambestuurder hervatten. De handergotherapeut adviseert de cliënt, om in overleg met zijn werkgever of bedrijfsarts, tot die tijd vervangend
werk te doen, waarbij het gevoel in de duimtop niet noodzakelijk is.
23
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
6
Hand-ergotherapeut
Competentiegebieden
Een competente hand-ergotherapeut heeft de benodigde kennis, inzicht, vaardigheden en
attitude voor de uitvoering van een veilige, effectieve en efficiënte behandeling.
Dit hoofdstuk beschrijft de specifieke en generieke competentiegebieden van de handergotherapeut aan de hand van de Body of Knowledge, Skills and Attitudes (BOKSA, 2013) zoals
deze op dit moment ontwikkeld wordt voor het opleidingsprogramma tot ergotherapeut op alle
opleidingen. Voor het schrijven van dit profiel is gebruik gemaakt van de laatst beschikbare
conceptversie.
De BOKSA onderscheidt:
 Kennis Kerndomein Ergotherapie,
 Kennis Medische wetenschappen en aanverwante wetenschappen,
 Cliëntgerichte vaardigheden,
 Organisatiegerichte vaardigheden,
 Beroepsgerichte vaardigheden,
 Attitude.
Achtergrondinformatie:
Kennis:
Vaardigheden:
Attitude:
Kennis gaat over weten en inzicht. Het geleerde over feiten, verhoudingen, technieken en
procedures.
Vaardigheden zijn een uit meerdere onderdelen bestaande complexe en doelgerichte
handeling, waarbij de verschillende onderdelen samen een geheel vormen, terwijl een
leerproces noodzakelijk is om deze handelingen onder de knie te krijgen. Een vaardigheid
kan opgedeeld worden in deelhandelingen en/of componenten en kent een onderliggend
kennisdomein.
Attitude kenmerkt zich door professioneel gedrag en persoonlijke kenmerken. Attitude
geeft weer hoe iemand zich opstelt tegenover personen, organisatie, beroep en
maatschappij. Attitude is een combinatie van “weet hebben van”, “iets doen” en
“betrokken zijn”
(BOKSA, 2013).
6.1 Kennis Kerndomein Hand-ergotherapie
Een ergotherapeut is expert in het mogelijk maken van het handelen, het uitvoeren van
activiteiten en het (weer) kunnen participeren in de maatschappij. Een hand-ergotherapeut is
tevens expert in het leggen van relaties tussen de anatomie en pathologie van de bovenste
extremiteit en de ervaren problemen op het gebied van wonen/zorgen, werken/leren en vrije
tijd/spel.
24
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
6.2 Kennis medische wetenschappen en aanverwante wetenschappen.
De hand-ergotherapeut is werkzaam in zeer diverse behandelsituaties. De behandeling start
veelal binnen enkele dagen na letsel of operatie en eindigt soms pas bij werkhervatting of het
oppakken van productieve (zorg) taken (EFSHT, 2012). Dit is afhankelijk van de
handelingswensen van een cliënt. Zie hoofdstuk 4.
Om deze zorg te kunnen realiseren heeft een hand-ergotherapeut kennis van:
A. Lichaamsfuncties (zoals beweging, sensibiliteit, kracht, propriocepsis, coördinatie enz.)
en lichaamsstructuren (ligamenten, pezen, spieren, huid etc.) van de bovenste
extremiteit en stoornissen hierin. Hiermee samenhangend is kennis van de
wondgenezing (en hygiëne maatregelen ten behoeve van de wondgenezing) essentieel.
B. Kennis van pathologie: de hand-ergotherapeut dient te beschikken over kennis van
anatomie, fysiologie, biomechanica en pathologie van de volgende letsels en
aandoeningen van de bovenste extremiteit, die de oorzaak van een beperkt
functioneren kunnen zijn (in alfabetische volgorde):
 aandoeningen van het centrale zenuwstelsel voor zover zij invloed hebben op de
bovenste extremiteit (o.a. CVA, MS, dwarslaesie, CP);
 amputaties;
 Complex Regionaal Pijn Syndroom, type 1;
 complexe traumata van de nek, schouder, arm en hand (o.a. crushletsels,
replantaties);
 congenitale anomalieën;
 fracturen/dislocaties/gewrichtsinstabiliteit;
 infecties;
 m. Dupuytren;
 nagelbedletsels;
 peesletsels;
 perifere zenuwletsels;
 reumatische aandoeningen;
 tumoren;
 vasculaire aandoeningen;
 verbrandingen;
 weke delen aandoeningen/myofasciale pijn (waaronder CANS) (CPK-NGHT, 2005;
EFSHT, 2012).
C. Het handelen (activiteitenniveau): Zoals beschreven in hoofdstuk 2 en 4.
D. Context en sociale consequenties: (participatieniveau): Zoals beschreven in hoofdstuk 5.
25
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Casus van Peter
Peter is een 37 jarige, rechts dominante motoragent, die voor analyse van zijn problemen door de
revalidatiearts werd verwezen naar hand-ergotherapie. Peter heeft 14 maanden daarvoor, tijdens zijn
werk, een motorongeluk gehad, waarbij hij aan beide polsen complexe fracturen heeft opgelopen,
evenals een kuitbeen fractuur rechts en een aantal gebroken ribben.
Omdat hij na ontslag uit het ziekenhuis beperkt is in zijn mobiliteit, is hij voor behandeling bij een
fysiotherapeut bij hem om de hoek terecht gekomen. Na 14 maanden heeft hij links vrijwel zijn volledige
handfunctie terug en heeft hij geen problemen meer met staan en lopen. Rechts daarentegen is zijn
handfunctie zeer slecht, waardoor hij zijn werkzaamheden op straat nog niet mag uitvoeren. Hij kan zijn
wapen nog niet hanteren en ook nog niet motorrijden. De fysiotherapeut heeft tot dan toe tweemaal per
week de vingers van de rechter hand doorbewogen. Dit had steeds slechts een kortdurend effect van
enkele uren.
De hand-ergotherapeut constateert een forse intrinsic tightness*met neiging tot swanneckdeformiteit**
van alle vingers. Hoewel het trauma al meer dan een jaar geleden is gebeurd, wordt in overleg met Peter
een redressie spalk gemaakt de intrinsieke musculatuur op te rekken.
Drie maanden van intensief spalken (de gehele nacht en indien mogelijk ook overdag meerdere malen
een half uur) zorgen ervoor dat Peter bijna een gesloten vuist kan maken. Peter kan zijn wapen weer
hanteren en mag weer de straat op. Bij alle dagelijks activiteiten kan hij zijn hand beter inschakelen
waardoor de coördinatie en functie van de vingers verder verbetert.
Het motorrijden blijft echter onmogelijk, omdat hij onvoldoende soepelheid in zijn middel- en wijsvinger
heeft om van de gashandel over te pakken naar de rem. Deze problemen verergeren bij koude. De
plastisch chirurg voert een tenolyse/artrolyse uit, waarna Peter een dag postoperatief de handergotherapie hervat. Spalken en functioneel oefenen hebben ertoe geleid dat Peter bijna 2 jaar na zijn
trauma weer in staat is motor te rijden, mits hij verwarmde handschoenen draagt.
*intrinsic tightness: verkorting van de intrinsieke handspieren, met als (mogelijk) gevolg een onvermogen
tot het strekken van de MCP-gewrichten als de PIP en DIP gewrichten volledig gebogen zijn.
**swanneckdeformiteit: dwangstand in de vingers met overstrekking van het PIP-gewricht en buigstand
van het DIP-gewricht van de vinger.
6.3 Cliëntgerichte vaardigheden van de hand-ergotherapeut
Voor het vastleggen en analyseren van de stoornissen en beperkingen van de cliënt met een
handletsel of handaandoening zijn veel instrumenten beschikbaar en in de literatuur
beschreven (Casanova 1993, van de Ven-Stevens 2007, 2009). In Europa wordt er naar
gestreefd consensus te bereiken. Indien dezelfde instrumenten gebruikt worden, kunnen
gegevens eenvoudiger verzameld en geëvalueerd worden. De hand-ergotherapeut beheerst
vaardigheden om handtherapeutische problemen adequaat te analyseren, te onderzoeken, te
meten, te evalueren en therapeutisch te beïnvloeden.
Zo kan een hand-ergotherapeut bijvoorbeeld:
- wond/wondgenezing beoordelen en de wond verzorgen;
- een lichamelijk (bewegings)onderzoek van de arm/hand afnemen;
- afwijkingen in bewegingspatronen van de hand herkennen;
- op de juiste manier en het juiste moment metingen uitvoeren om de
‘handtherapeutische diagnose’ te stellen, bijvoorbeeld de sensibiliteit in kaart brengen
met de Semmes Weinstein monofilamenten test, de Range of Motion vastleggen met
een goniometer;
26
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
-
-
problemen inventariseren in het dagelijks handelen. Bijvoorbeeld: intake, Canadian
Occupational Performance Measurement (=COPM), afnemen van de Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand-(= DASH), Patient Rated Wrist-Hand Evaluation-(=PRWHE) of
Michigan Hand Outcomes Questionnaire (=MHOQ-DLV)-vragenlijsten.
resultaten van metingen interpreteren en vertalen naar het dagelijks handelen en
omzetten in therapiedoelen of aangepaste werkwijzen;
de cliënt voorlichten, bijvoorbeeld over de aard van de aandoening, de consequenties
voor het dagelijks handelen en de behandelmogelijkheden;
handspalken ontwerpen en vervaardigen als onderdeel van de behandeling of als
ondersteuning in het dagelijks functioneren;
behandelprotocollen/-richtlijnen toepassen en vertalen naar de belastbaarheid en
situatie van de individuele cliënt;
een desensibiliseringsprogramma opstellen en de cliënt begeleiden tijdens het uitvoeren
van het programma;
een gericht oefenprogramma opstellen, de oefeningen instrueren en controleren op de
juiste uitvoering; krachttraining geven (Boer-Vreeke K, 2013).
6.4 Organisatiegerichte vaardigheden
Hieronder wordt verstaan:
- communiceren
- samenwerken
- organiseren
- ondernemen
- zorg dragen voor kwaliteit (BOKSA, 2013).
6.4.1 Communiceren
Voor de hand-ergotherapeut geldt dat het competentiegebied ‘communiceren’ is gericht op een
effectieve verbale en non-verbale communicatie met de cliënt. Kenmerkend voor de handergotherapie is het geven van voorlichting over de anatomie en pathologie van de bovenste
extremiteit en het instrueren van oefeningen om de functie van de hand te verbeteren en
activiteiten mogelijk te maken. Hierbij is het van belang voorlichting te geven over de
consequenties die het handelen van de cliënt kunnen hebben op het herstel en het te behalen
eindresultaat (zie ook hoofdstuk 3.1). De hand-ergotherapeut maakt gebruik van
gesprekstechnieken zoals bijvoorbeeld Motivational Interviewing of Health Counseling. Doel is
dat de cliënt hierdoor zelf een deel van de regie kan nemen in zijn eigen herstel (zie Hoofdstuk
3.1 Hand-ergotherapie en zelfmanagement).
6.4.2 Samenwerken
De ergotherapeut gaat een functionele samenwerkingsrelatie aan met de cliënt, onderhoudt
deze en rondt de samenwerking zorgvuldig af. Hand-ergotherapeuten kunnen als
samenwerkingspartner binnen een zorgpad of ketenzorg werkzaam zijn. De handergotherapeut werkt intensief samen met andere professionals, zoals de handchirurg (dikwijls
een plastisch chirurg, traumatoloog, of orthopeed), revalidatiearts en hand-fysiotherapeut. Met
hen deelt hij gezamenlijke ontwikkelingen, de positie binnen de organisatie, beleid en
regelgeving en ontwikkeling van gezamenlijke behandelrichtlijnen en protocollen voor de cliënt.
27
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
6.4.3 Organiseren
Hieronder valt het onder de aandacht brengen van het belang van participeren in de
maatschappij bij diverse partijen zoals artsen, zorgverzekeraars, politiek en
patiëntenorganisaties. Zo wordt er van de hand-ergotherapeut verwacht dat hij niet alleen
tijdens een individuele behandeling van een cliënt aandacht heeft voor participatie.
6.4.4 Ondernemen
De hand-ergotherapeut zet handtherapeutische diensten in de markt (zowel binnen instellingen
als bij het voeren van een eigen praktijk) volgens managementprincipes zoals
kosteneffectiviteit, financiën en administratie van materialen en middelen. Hij heeft een
ondernemende attitude en profileert de hand-ergotherapie. Hij stelt werkprocessen vast en
draagt zo nodig zorg voor een personeelsbeleid.
6.4.5 Zorg dragen voor kwaliteit
De behandeling van de hand-ergotherapeut moet net als die van de algemeen ergotherapeut
voldoen aan de geldende kwaliteitsnormen. Dit houdt onder anderen in dat de effectiviteit van
de behandeling en de cliënt tevredenheid worden gemeten en vastgelegd. Hiervoor zijn diverse
modellen, vragenlijsten en keurmerken beschikbaar die per afdeling zullen verschillen.
In hoofdstuk 8 en 9 wordt dieper ingegaan op het zorgdragen voor kwaliteit binnen de handergotherapie.
6.5 Beroepsgerichte vaardigheden
Met beroepsgerichte vaardigheden wordt het onderzoeken, innoveren, leren en ontwikkelen
bedoeld.
De hoeveelheid aan zeer dicht op elkaar liggende structuren en de enorme verscheidenheid aan
pathologie maakt het onmogelijk om de arm/hand goed te onderzoeken en te behandelen als je
je daar niet specifiek in schoolt en blijft scholen middels literatuur, cursussen en congressen. De
hand-ergotherapeut is in staat om op algemeen maatschappelijke en beroeps specifieke
innovaties te reflecteren en deze te integreren in het eigen professionele handelen. In de eisen,
die gesteld zijn voor (her)certificering als handtherapeut in Nederland, wordt dit beschreven bij
’Scholing’ en ’Congressen’ (CPK-NGHT, 2010-2013).
6.6 Attitude
De attitude-aspecten voor de hand-ergotherapeut verschillen niet van die van de algemeen
ergotherapeut. De hand-ergotherapeut heeft respect voor ervaringen, interesses, keuzes en
verantwoordelijkheden van de cliënt en zijn culturele normen en waarden en mogelijkheden.
De cliënt wordt uitgedaagd betrokken te zijn bij het behandelproces en de hand-ergotherapeut
is creatief in het vinden van mogelijkheden om de cliënt hierin te begeleiden. De handergotherapeut is in staat keuzes te verantwoorden, te reflecteren op het eigen handelen en
hierover open te communiceren. Ook is hij zich bewust van de algemene sociaal-
28
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
maatschappelijke ontwikkelingen voor zover deze van invloed kunnen zijn op het handelen van
de cliënt en de therapeut zelf.
29
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
7
Werksetting van de hand-ergotherapeut
Handtherapie wordt in Nederland bedreven door ergotherapeuten en fysiotherapeuten, die
zich bekwaamd hebben in de behandeling van cliënten met arm-/handletsel of –pathologie.
Hand-ergotherapeuten zijn werkzaam in bijna alle gebieden van de Nederlandse
gezondheidszorg. De meeste hand-ergotherapeuten werken in algemene ziekenhuizen,
universitaire ziekenhuizen, eerstelijns praktijken, revalidatiecentra en verpleeghuizen. Zij
werken in veel gevallen nauw samen met plastisch (hand)chirurgen en revalidatieartsen.
Bewust wordt ook samenwerking gezocht met orthopedisch chirurgen, algemeen chirurgen,
traumatologen, reumatologen, psychologen, maatschappelijk werkenden en andere
professioneel betrokkenen. Daarnaast zijn er soms samenwerkingsverbanden met
gipsverbandmeesters of orthopedisch instrumentmakers. Binnen diverse organisaties bestaan
er (multidisciplinaire) handenteams, vaak op basis van diagnose of complexiteit georganiseerd,
zoals het Neurologische, Reumatische of Complexe Handenteam (CPK-NGHT, 2005). Ook komen
er steeds meer transmurale netwerken en samenwerkingsverbanden tot stand. Handergotherapeuten behandelen in het algemeen op verwijzing van een huisarts of specialist. De
therapeut is verantwoordelijk voor de behandeling en begeleiding en rapporteert bevindingen,
uitkomsten en resultaten terug aan de verwijzer.
7.1 Directe Toegang Ergotherapie
Sinds 1 augustus 2011 is het voor cliënten mogelijk direct met een hulpvraag naar een
ergotherapeut te gaan op basis van DTE (= Directe Toegankelijkheid Ergotherapie). Cliënten
kunnen zonder verwijsbrief van de arts naar de ergotherapeut.
Om als hand-ergotherapeut direct toegankelijk te zijn, is het nodig om over een aantal zaken
geïnformeerd en geschoold te zijn, zoals de screening, verslaglegging en implementatie van DTE
in de eigen praktijk of organisatie. In de DTE-screening inventariseert de ergotherapeut:
- of de vraag een hand-ergotherapeutische vraag is;
- of er aanwijzingen zijn vanuit het handelen/gedrag, dat verwijzing naar een arts nodig is;
- of er aanwijzingen zijn vanuit de communicatie, dat verwijzing naar een arts nodig is;
- of op grond van rode vlaggen, verwijzing naar een arts nodig is.
In de DTE-screening inventariseert de hand-ergotherapeut alle gebieden, zodat er een compleet
beeld ontstaat, wat zo nodig aan een arts gerapporteerd kan worden. De therapeut bespreekt
de uitkomst van de DTE-screening met de cliënt en informeert, na toestemming van de cliënt,
de (huis)arts van de cliënt altijd over de hulpvraag van de cliënt en de bevindingen van de DTEscreening.
30
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
8
Methodisch handelen
8.1 Methodisch handelen
Hand-ergotherapeuten maken gebruik van een van de verschillende procesmodellen en
inhoudsmodellen, afhankelijk van hun visie en het gekozen referentiekader – passend bij de
problematiek van de cliënt (van Hartingsveldt M, 2010) en zijn culturele achtergrond (le Granse
M, 2012, p. 505). ‘De keuze voor een procesmodel en een bepaalde ordening in de gegevens
kan ook bepaald worden door multidisciplinaire afspraken over het samenwerken volgens één
visie en/of benadering. De keuze voor een inhoudsmodel heeft te maken met de visie van de
ergotherapeut (bijvoorbeeld PEO, MOHO, CMOP-E, Kawa), maar ook met het soort vraag
betreffende het handelingsprobleem’ (Logister I & Kinebian A in : le Granse M, 2012, p 505).
8.1.1 Benadering van de cliënt:
Bij acute zorg (zie hoofdstuk 4.1) kiezen cliënt en hand-ergotherapeut ervoor om het proces
bottom-up te benaderen, terwijl de hand-ergotherapeut bij blijvende beperkingen (zie 4.2) vaak
kiest voor een top-down benadering tijdens assessment en behandeling.
8.1.2 Gebruik van inhouds- en procesmodellen:
Achtergrondinformatie
‘Een ergotherapie-inhoudsmodel bepaalt door welke bril de ergotherapeut kijkt om informatie te clusteren
en te interpreteren (Kinébanian A & Logister I in: le Granse M, 2012, p. 396). ‘Het hanteren van een
procesmodel vormt een belangrijk onderdeel van het methodisch handelen in de ergotherapie’
(Kinébanian A & Logister I in: le Granse M, 2012, p. 397). De individuele ergotherapeut bepaalt op basis
van zijn visie welke model hij kiest (Kinébanian A & Logister I in: le Granse M, 2012, p. 396).
Tijdens het methodisch handelen maakt een hand-ergotherapeut met de cliënt op basis van
professioneel redeneren een bewuste afweging tussen de verschillende mogelijkheden. Dit
gebeurt op grond van evidence based/practice based theorieën en modellen om een probleem
te inventariseren, te interpreteren en op te lossen (Boer-Vreeke K, 2013; van Hartingsveldt M,
2010, p. 77-82).
In dit profiel is ervoor gekozen om het methodisch handelen van de hand-ergotherapeut te
illustreren middels het Canadian Practice Process Framework. Het Canadian Practice Process
Framework (=CPPF) (Townsend EA, 2007) geeft inzicht in de acht actiepunten van het
ergotherapeutisch behandelproces. Afhankelijk van individuele visie van de hand-ergotherapeut
of zijn praktijkcontext (werkomgeving) kan er ook voor andere procesmodellen gekozen
worden. In bijlage 2 vindt u een beschrijving van het ergotherapeutisch behandelproces zoals
het er in de praktijk van de hand-ergotherapie uit kan zien. Geen fase van deze basisstructuur
van het methodisch handelen kan worden overgeslagen. In de praktijk wordt wel vaak
tegelijkertijd aan verschillende fasen gewerkt of is het in sommige situaties wenselijk om in een
andere volgorde te werken.
31
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
8.2 ICF Core Sets for Hand Conditions
Binnen de hand-ergotherapie wordt gebruik gemaakt van de ICF Core sets. Tijdens de
internationale ICF consensusconferentie in mei 2009 hebben drieëntwintig experts in totaal 117
categorieën voor een uitgebreide (Comprehensive) Core Set en 23 categorieën voor een
beknopte (Brief) Core Set geselecteerd ((2010), zie bijlage 4). De beknopte en uitgebreide ICF
Core Set voor Hand Condities (BICF-CS respectievelijk CICF-CS) kunnen dienen als een nuttig
instrument om de handtherapeuten, handchirurgen, revalidatieartsen en onderzoekers te
begeleiden bij de beoordeling van het functioneren en de gezondheid van een patiënt, zowel in
de klinische praktijk als in wetenschappelijke studies (Rudolf KD, 2012; Rudolf KD, 2010; Cieza A,
2004; Stucki G, 2004; ICF research branche, 2010). Inmiddels hebben experts uit Europa
meegewerkt aan een Delphi studie en is er grotendeels consensus bereikt over welke
meetinstrumenten in een basisset gebruikt kunnen worden voor de assessment van 12 van de
23 categorieën van de Brief ICF Core Set for Hand Conditions.
8.3 Professioneel Redeneren
Tijdens het professioneel redeneren streeft de hand-ergotherapeut naar de meest effectieve,
veilige, efficiënte en tot tevredenheid leidende werkwijze om een geïdentificeerd doel te
bereiken, zoals in het ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’ beschreven staat (van Hartingsveldt M,
2010). ‘Professioneel redeneren is het denkproces dat plaatsvindt bij het definieren van het
probleem van de cliënt, het bepalen van doelen of resultaten, de keuze voor interventies en het
evalueren van het behandel- of zorgproces (Visser E & Beishuizen Y, 2001; Heijsman A &
Bernards N, 2001)’ (Daniëls R & Verhoef J in: le Granse M, 2012, p. 529).
Ergotherapeuten redeneren over de cliënt vanuit twee perspectieven, de zogenaamde twobody practice:
- vanuit het lichaam als een machine waarvan onderdelen niet meer kunnen functioneren
(biomedisch referentiekader);
- vanuit de persoon als een levend wezen, vol met persoonlijke betekenissen
(interpretatief referentiekader) (Mattingly C in: le Granse M, 2012, p. 530).
Zoals beschreven in hoofdstuk 4 is dit laveren tussen beide perspectieven kenmerkend voor de
hand-ergotherapie. Een van de aandachtspunten van therapie is verbeteren van functie, echter
er kan ook sprake zijn van blijvende beperkingen, die vragen om anders handelen om tot
betekenisvol handelen te komen.
32
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
9
Kwaliteit
Kwalitatief goede zorg is verantwoorde zorg, die tegemoet komt aan de reële wensen en
behoeften van de cliënt en die doeltreffend, doelmatig en cliënt gecentreerd is. De
doeltreffendheid en effectiviteit van de hand-ergotherapeut worden bepaald door de mate
waarin datgene wat onder optimale omstandigheden als bereikbaar is vastgesteld, onder
dagelijkse condities ook daadwerkelijk wordt bereikt. De doelmatigheid en efficiëntie van de
ergotherapeut zijn de mate waarin de inspanningen (geld, middelen, tijd) zich verhouden tot de
opbrengsten (baten van zorg). Tussen doeltreffendheid en doelmatigheid zit een spanningsveld,
waarin de therapeut de juiste balans in alle afwegingen zoekt (van der Hulst in: Grondslagen
van de ergotherapie (2006); van Hartingsveldt M, 2010).
Wereldwijd wordt het belang van specialisatie van ergotherapeuten als handtherapeut
onderkend. Ontwikkelingen, waaronder een overeenstemming over het ‘Hand Therapist Profile’
en het komen tot certificering, binnen de Europese en Internationale Federatie van
verenigingen voor handtherapie (EFSHT, respectievelijk IFSHT) zijn hiervan een voorbeeld.
Daarnaast is er, door de ‘ICF Research Branch of the Collaborating Center for the Family of
International Classifications in Germany’, de ‘Brief and Comprehensive ICF Core Sets for Hand
Conditions’ samengesteld, in samenwerking met specialisten op het gebied van handchirurgie
en handtherapie (World Health Organization, 2001)(2010).
In Nederland zijn de titels ’hand-ergotherapie’ en ’hand-ergotherapeut’ nog niet beschermd,
maar de huidige ontwikkelingen geven voldoende aanleiding om erkenning van dit specialisme
voor ergotherapeuten te overwegen.
Naast de kwaliteitscriteria en het kwaliteitsbeleid, die beschreven staan in het ‘Beroepsprofiel
Ergotherapeut’, kunnen diverse ontwikkelingen en initiatieven genoemd worden die bijdragen
aan kwaliteitsverbetering. Deze worden in de volgende alinea’s verder toegelicht.
9.1 Nederlands Gezelschap voor Handtherapie, het NGHT
Doelstelling NGHT
Het NGHT is een vereniging, die streeft naar bevordering van het niveau van handtherapie. Het
stimuleren van samenwerking en uitwisseling van kennis en ervaring tussen alle betrokken
specialisten is hierbij een middel. Het NGHT wil een onafhankelijk podium bieden. De taken en
activiteiten van het NGHT, hebben als doel bij te dragen aan kwaliteitsverbetering van
handtherapie.
9.2 Functieprofiel Handtherapie
De Commissie Profilering en Kwaliteitsverbetering heeft in opdracht van het NGHT in 2005 het
‘functieprofiel handtherapeut’ opgesteld en dit is door de leden goedgekeurd. Dit functieprofiel
is in de Europese Federatie van verenigingen voor handtherapie (EFSHT) ingebracht en met
enkele wijzigingen aangenomen als Europees functieprofiel. Inmiddels heeft ook de
Internationale Federatie, de IFSHT, dit profiel als internationaal document erkend. Het
Internationaal erkende ‘Hand Therapist Profile’ is als bijlage 1 opgenomen in dit profiel. In het
internationale ‘Hand Therapist Profile’ wordt er geen onderscheid gemaakt tussen taken van
33
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
ergo- en fysiotherapeuten. De vooropleiding als fysiotherapeut of ergotherapeut is wel van
invloed op de wijze, waarop de hij de handtherapie in praktijk brengt.
9.3 Certificering
Na het opstellen van het functieprofiel is door het NGHT en de EFSHT gewerkt aan een
certificeringstraject. Sinds 2010 is het mogelijk om bij het NGHT een aanvraag tot certificering in
te dienen, met een portfoliosysteem. Om voor certificering in aanmerking te komen, worden
eisen gesteld aan het lidmaatschap, de werkervaring, de scholing en de bijdrage aan de
handtherapie. De aanvraagprocedure tot certificering is beschreven en te vinden op de website
van het NGHT, www.handtherapie.com. Het NGHT certificaat Handtherapeut - NL (CHT-NL), kan
beschouwd worden als een keurmerk en is vijf jaar geldig. Op de site van het NGHT is een lijst
gepubliceerd met alle gecertificeerde handtherapeuten. In 2013 zijn de eisen en procedure voor
hercertificering na vijf jaar vastgesteld. Ook voor de hercertificering zijn eisen gesteld aan
bovengenoemde aspecten lidmaatschap, werkervaring, scholing en bijdrage aan de
handtherapie.
Nederlandse handtherapeuten zijn namens het NGHT betrokken geweest bij het ontwikkelen
van de certificering bij de EFSHT. Hiervoor geldt een andere aanvraagprocedure en zijn hogere
eisen vastgesteld. Deze eisen zijn gepubliceerd op de site van het
EFSHT:http://ww.eurohandtherapy.org/EFSHT/ec-echt. De certificering bij de EFSHT leidt tot de
European Certified Hand Therapist (ECHT).
9.4 Opleiding Handtherapie
In Nederland zijn er diverse aanbieders van een Opleiding Handtherapie, die door ADAP
(www.accreditatie.nu) erkend zijn, waaronder Erasmus-MC (Rotterdam), Nederlands
Paramedisch Instituut (Amersfoort), Pro Education onderdeel van NCOI (Amsterdam) en de
eerstelijns praktijk ‘Handtherapie Nederland’.
9.5 Kwaliteit en richtlijnen
Evidence based richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende,
vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg.
Voor de behandelopties binnen de hand-ergotherapie zijn diverse evidence-based protocollen
en richtlijnen beschikbaar. Handtherapeuten participeren ook in de ontwikkeling van landelijke
behandelrichtlijnen zoals de CBO-richtlijn CRPS-I of de behandelrichtlijn M. Dupuytren. Deze
worden beschreven in diverse publicaties en naslagwerken, waaronder verschillende
tijdschriften (zie bijlage 3) en boeken zoals Rehabilitation of the Hand (Mosby, 2002; BoerVreeke K, 2013).
Ook wetenschappelijk onderzoek binnen het aandachtsgebied van de (ergotherapie)
handtherapie vindt in toenemende mate plaats. Diverse studies zijn gericht op het bepalen van
het effect van een van de behandeltechnieken van de handtherapie. Deze onderzoeken tonen
aan dat verschillende onderdelen van handtherapie een positief effect hebben. Bij het carpaal
tunnel syndroom wordt bijvoorbeeld een positief effect gevonden van spalkbehandeling en
zenuw-glij-oefeningen (Muller M, 2004). Cliënten, die een vroeg gecontroleerd
bewegingsprogramma ontvingen na een peestranspositie, herstelden sneller dan
geïmmobiliseerde cliënten en hadden een kortere revalidatieperiode (Germann G, 2001).
34
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
‘Return to work’ kan positief beïnvloed worden door hand-ergotherapie met een cliëntgerichte
aanpak (Harth A, 2008; Boer-Vreeke K, 2013).
35
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
10 Historisch perspectief
De geschiedenis van de ergotherapie start in de 19 e eeuw in Frankrijk. Het kunnen uitvoeren
van handelingen met de handen, zowel met een intacte als met een gestoorde handfunctie,
heeft binnen de ergotherapie altijd een grote rol gespeeld. In eerste instantie ligt het accent op
het doen van werk/activiteiten. Daarbij maakt een mens onwillekeurig veel gebruik van zijn
handen. Gaandeweg komt er steeds meer de nadruk op het herstellen van functie en handelen
met een gestoorde handfunctie.
De ontwikkeling van handtherapie is vanaf de Eerste Wereldoorlog gestart in de Verenigde
Staten, Canada en Australië en vandaar uit naar Europa uitgebreid. In deze ontwikkelingen
hadden ergotherapeuten (occupational therapists) een voortrekkersrol. In de Verenigde Staten,
Canada en Australië is handtherapie dan ook al vele jaren een erkend en gevestigd specialisme.
Voor de ontwikkeling van de hand-ergotherapie is het feit, dat er de afgelopen eeuw meerdere
oorlogen zijn geweest, van essentieel belang geweest. De vele gewonden hadden revalidatie
nodig. Door de occupational and recreational operations oefende de patiënt specifieke
bewegingen en het feit dat hij daadwerkelijk iets zinvols maakte, motiveerde hem om door te
zetten. De vorderingen werden ‘opgemeten’ en ook dat werkte motiverend (Kinébanian A &
van de Velde D in: le Granse M, 2012 p 38).
‘Tijdens de Eerste Wereldoorlog werden voor het eerst instrumenten ontwikkeld om
bewegingsuitslag te meten opdat een meer wetenschappelijke rapportage mogelijk werd.
Tijdens de oorlog werd ook een aanvang gemaakt met kinesiologische analyse van activiteiten
opdat men de juiste activiteit bij een lichamelijke afwijking kon kiezen. Aanpassingen aan
activiteiten werden ontworpen opdat de patiënt specifieke spieren of bewegingsuitslag van de
gewrichten kon oefenen. Deze invulling van de ergotherapie werd later bekend als de
biomechanische benadering (Kinébanian A & van de Velde D in: le Granse M, 2012, p.38). De
biomechanische benadering is op dit moment nog terug te vinden bij de hulpmiddelen en
voorzieningen en de aangepaste spelletjes (bijvoorbeeld dammen met knijpers of met heel
grote of juist heel kleine damstenen) die gebruikt worden voor bijvoorbeeld functietraining van
de hand (Kinébanian A & van de Velde D in: le Granse M, 2012, p.42).
Tijdens de Tweede Wereldoorlog overleefden veel soldaten met letsels van de bovenste
extremiteit als gevolg van de verbeterde transportsystemen, verbeterde Eerste Hulp nabij het
slagveld en het beter kunnen behandelen van infecties. De handchirurgen in dienst van het
leger, zoals Bunnell, deden veel ervaring op met opereren en behandelen van letsels van de
bovenste extremiteit (Yakobina SC, 2008).
Vanaf de jaren 70 ontwikkelde de hand-ergotherapie zich in sterke mate als een specialistische
behandeling. Deze ontwikkeling is een logisch gevolg van de toegenomen mogelijkheden van
chirurgische behandelingen bij arm-/handletsels en handaandoeningen, die in die periode
plaatsvonden (Melvin JL, 1985). Door de verbeterde operatietechnieken, zoals de
microchirurgie, werd het belang van post chirurgische behandeling steeds groter. Nauwe
samenwerkingsverbanden tussen (hand)chirurgen en therapeuten (zowel ergo- als
fysiotherapeuten) hebben zo geleid tot het ontstaan van het specialisme handtherapie. De
ontwikkeling en beschikbaarheid van (thermoplastische) materialen ten behoeve van het
36
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
vervaardigen van spalken heeft hierin eveneens een rol gespeeld, omdat het hierdoor mogelijk
werd steeds verfijnder te mobiliseren en immobiliseren.
Scholing
Sinds eind jaren 80 zijn er door verschillende scholingsaanbieders diverse opleidingen en
cursussen ontwikkeld en gegeven op het gebied van handtherapie. Sindsdien zijn er intra- en
extramuraal steeds meer handenteams en handencentra ontstaan en blijft de vraag naar
scholing aanwezig.
Nederlands Gezelschap voor Handtherapie, NGHT
Sinds 1990 vond verdere professionalisering in Nederland plaats, onder andere door de
oprichting van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie, het NGHT. Nederlandse
handtherapeuten hebben ook aan de wieg gestaan van de Europese Federatie van Verenigingen
voor Handtherapie (EFSHT).
37
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Literatuur
Amini D Fact Sheet: The unique role of occupational therapy in rehabilitation of the hand [Fact Sheet] AOTA –
2011.
Arnould C, Penta M, Thonnard JL. Hand impairments and their relationship with manual ability in children with
cerebral palsy. J Rehabil Med 2007 November;39(9):708-14.
Baum CM, Law M Occupational therapy practice: focusing on occupational performance. [Tijdschrift] Am J Occup
Ther – 1997- Vol 51(4) – p. 277-288.
Beattie M Codepentent no more: How to stop controlling others and start caring for yourself [Boek].- Hazelden:
Center City, 1992.
Boer-Vreeke K, van de Ven- Stevens L, Vroomen M Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie
[Rapport]/ NGHT - 2013.
Bolkenstein H, van Olden G [Tijdschrift] Medisch contact- 9 mei 2013 - p. 1018-1020.
nd
Casanova JS, editor. Clinical assessment recommendations. 2 ed. Chicago: American Society of Hand Therapists;
1992.
Case-Smith J Outcomes in Hand Rehabilitation Using Occupational Therapy Services [Tijdschrift] Am J Occup Ther –
2003 - 57(5) – p. 499-506.
Chan J, Spencer J Adaptation to hand injury: An evolving experience [Tijdschrift] Am J Occup Ther – 2004 – Vol 58,
p.128-139.
Cieza A, Ewert T, Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G Development of ICF Core Sets for patients with
chronic conditions [Tijdschrift] J Rehabil Med.- juli 2004.- 44 suppl.- p. 9-11.
CPK-NGHT Aanvraagformulier CHT-NL [Online] www.handtherapie.com - 2010.- 2013.
CPK-NGHT Hand Therapist Profile, concept 2005 [Online] www.handtherapie.com. - 2005 - 2013.
Craik J, Davis J, Polatajko HJ Introducing the Canadian Practice Process Framework (CPPF): Amplifying the context.
[Sectie van boek] Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Well-being &
Justice Through Occupation/ boekaut. Townsend EA & Polatajko HJ, editors.- Ottawa: CAOT Publications ACE,
2007.- 2ed. - p.229-246.
de Putter CE, Selles RW, Polinder S, Panneman MJ, Hovius SE, van Beeck EF Economic impact of hand and wrist
injuries: health-care costs and productivity costs in a population-based study. [Tijdschrift] J Bone Joint Surg Am.2012.- 9 - Vol. 94.- p. e561-e567.
Dias JJ, Garcia Elias M Hand injury costs [Tijdschrift] Injury.- 2006.- 11: Vol. 37.- p. 1071-1077.
Dias JJ, Rajan RA, Thompson JR. Which questionnaire is best? The reliability, validity and ease of use of the Patient
Evaluation Measure, the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand and the Michigan Hand Outcome Measure. J
Hand Surg Eur Vol 2008 February;33(1):9-17.
Driessen MJA Occupational therapy in hospital based care in the Netherlands. [Boek].- Amsterdam: Vrije
Universiteit; 1997.
38
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
EFSHT Hand Therapist Profile [Online]= EFSHT_Hand Therapist Profile_2012.pdf//
http://www.eurohandtherapy.org/EFSHT_Hand Therapist Profile_2012.pdf- 2012.- aug. 2013.
Fess EE, Gettle KS, Philips CA, Janson JR, 'Hand and Upper Extremity Splinting; Principles & Methods', [Boek] Elsevier - Mosby 3rd ed., 2005
Fitzpatrick N, Presnell S Can Occupational Therapists be Hand Therapists? [Tijdschrift] – Br J Occup Ther – nov.
2004- Vol 67 (11) – p.508-510.
Germann G, Wagner H, Blome-Eberwein S, Karle B, Wittemann M Early dynamic motion versus postoperative
immobilization in patients with extensor indicis proprius transfer to restore thumb extension: a prospective
randomized study. [Tijdschrift] J Hand Surg Am.- 2001.- 6: Vol. 26.- p. 1111-1115.
le Granse M, van Hartingsveldt MJ, Kinébanian A Grondslagen van de ergotherapie. 3 ed. [Boek] – Amsterdam.
Reed Business, 2012.
Hagedorn R Occupational Therapy; Perspectives and Processes. [Boek].- Edinburgh: Churchill/Livingstone, 1995.
Harth A, Germann G, Jester A Evaluating the effectiveness of a patient-oriented hand rehabilitation programme.
[Tijdschrift] J Hand Surg Eur.- Vol 2008; 33(6).- p. 771-778.
Heijsman A, Bernards N Klinisch redeneren. . [Sectie van boek]: / boekaut. Kuiper C, Balm M editors.- Paramedisch
handelen: Het ontwikkelen van een beroepsattitude. - Utrecht - Lemma – 2001.
Hocking C Implementing occupation-based assessment. [Tijdschrift] Am J Occup Ther – 2001 – Vol 55(4) – p. 463469.
Hogeschool van Amsterdam, Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Hogeschool Rotterdam, Zuyd Hogeschool
National Transcript Bachelor of Health Ergotherapie 2013-X, (BOKSA) conceptversie [Rapport] - 2013.
Houpt P, Ontwikkelplan, Centre of Excellence Handencentrum, [Beleidsstuk]// Zwolle: Isala Klinikeken, 2005.
http://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects/other-health-conditions/development-of-icf-core-setsfor-hand-conditions.html [Online] ICF Research Branch.- 2010.- 2013.
Jack J, Estes RI, Documenting Progress Hand Therapy Treatment Shift From Biomechanical to Occuaptional
Adaptation, [Tijdschrift] Am J Occup Ther. – 2010 – 1. Vol 64- p. 82-87.
Jansen CW, Watson MG. Measurement of range of motion of the finger after flexor tendon repair in zone II of the
hand. J Hand Surg Am 1993 May;18(3):411-7.
Kus S, Ven van de-Stevens LA, Coenen M, Berno S, Kollerits B, Cieza A What is our knowledge of functioning and
disability in hand conditions based on? [Tijdschrift] Arch Phys Med Rehabil.- 2011; 92(8).- p. 1326-1332.
Mattingly C, Fleming MH Clinical reasoning: Forms of inquiry in a therapeutic practice. [Boek} Philadelphia (PA) –
FA Davis – 1994.
Mattingly C What is clinical reasoning? [Tijdschrift] Am J Occup Ther – 1991.- Vol 45 (11) – p. 979-986.
Melvin JL Roles and Functions of Occupational Therapy in Hand Rehabilitation.[Tijdschrift] Am J Occup Ther – 1985
– Vol 39(12) – p. 795-798.
Michener SK, Olson AL, Humphrey BA et al. Relationship among grip strength, functional outcomes, and work
performance following hand trauma. Work 2001;16(3):209-17.
39
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Mink van der Molen AB, Ettema AM, Hovius SE. Outcome of hand trauma: the hand injury severity scoring system
(HISS) and subsequent impairment and disability. J Hand Surg [Br] 2003 August;28(4):295-9.
Mosby Rehabilitation of the hand and upper extremity [Sectie van boek] Rev.ed. of: Rehabilitation of the Hand. 4th
ed. 1995. 5th ed.- 2002.
Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deisroth L, Hard J, MacDermid JC Effectiveness of hand therapy
interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. [Tijdschrift] J Hand Ther.2004.- 2: Vol. 17.- p. 210-228.
Pierce D Occupation by Design: Building Therapeutic Power [Boek].- Philadelphia: F.A. Davies Company, 2003.
Poerbodipoero SJ, Steultjens MPM, Beek van der AJ, Dekker J Pain, disability in daily activities and work
participation in patients with traumatic hand injury. [Tijdschrift] Br J Hand Ther.- 2007.- 2: Vol. 12.- p. 40-47.
Polatajko HJ, Backman C, Baptiste S, Davis J, Eftekhar P, Harvey A Human occupation in context [Sectie van boek]
Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy vision for Health, Well-being, & Justice through
Occupation/ boekaut. Townsend EA & Polatajko HJ editors.- Ottawa: CAOT Publications ACE, 2007.- 2ed - p.37-61.
Polatajko HJ, Davis J, Stewart D, Cantin N, Amoroso B & Purdie L, Zimmerman D (2007). Specifying the domain of
concern: occupation as core. [Sectie van boek] Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy vision
for Health, Well-being, & Justice through Occupation/ boekaut. Townsend EA & Polatajko HJ editors.- Ottawa:
CAOT Publications ACE, 2007.- 2ed. - p. 13-36.
Pollock N Client-centered assessment. [Tijdschrift] Am J Occup Ther – 1993 - 47(4) – p 298-301.
Rudolf KD, Kus S, Chung KC, Johnston M, Leblanc M, Cieza A Development of the International Classification of
Functioning, Disability and Health core sets for hand conditions--results of the World Health Organization
International Concensus process [Tijdschrift] Disabil Rehabil.- 2012.- 8: Vol. 34.- p. 681-93.
Rudolf KD, Kus S, Coenen M, Dereskewitz C, van de Ven-Stevens LA, Cieza A report on the International ICF
Consensus Conference on the ICF Core Sets for Hand Conditions [Tijdschrift] Hand Therapy.- 2010.- 3: Vol. 15.- p.
73-6.
Stewart Pettengill K, van Strien G Postoperative management of flexor tendon injuries. [Sectie van boek]: Hunter J,
th
Mackin E, Callahan A, eds. Rehabiltation of the hand and upper extremity, Philadelphia – CV Mosby – 2002 - 5 ed.
Stucki G, Grimby G Applying the ICF in Medicine [Tijdschrift] J Rehabil Med.- juli (44 suppl) 2004 - p. 5-6.
Townsend EA & Polatajko HJ Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Wellbeing, & Justice through Occupation [Boek] ON: CAOT Publications ACE.- Ottawa, Ontario, 2007.
Trombly C Anticipating the future: Assessment of occupational function [Tijdschrift] Am J Occup Ther. – 1993 – Vol
47 – p. 253-257.
Trybus M, Lorkowski J, Brongel L, Hladki W Causes and consequences of hand injuries. [Tijdschrift] American
Journal of Surgery.- 2006.- 1: Vol. 192.- p. 52-57.
van der Hulst P, Wouda P Kwaliteitszorg [Sectie van boek] Grondslagen van de ergotherapie/ boekaut. Kinébanian
A le Granse M, editors.- Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.- 2ed.
van der Klauw M, Bakhuys Roozeboom M, Stam C, Ybema JF, Nijman S, Venema A Monitor Arbeidsongevallen in
Nederland 2010 [Rapport] TNO innovation for life - 2012.
40
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
van Hartingsveldt M, Logister-Proost I, Kinébanian A Beroepsprofiel Ergotherapeut [Boek].- Utrecht: Ergotherapie
Nederland/Boom Lemma Uitgevers, 2010.
van Hartingsveldt MJ, Piskur B, Stomph M Het Canadian Practice Process Framework, Van procesmodel naar
process framework,[Tijdschrift] Wetenschappelijk tijdschrift voor ergotherapie – 2008 – Vol. 2 – p 1-6.
van de Ven-Stevens L, Corstens-Mignot M SEAH, deel 1: een kennismaking. Ontwikkeling 'Standaard Ergotherapie
Assessment bij Handfunctiestoornissen' [Tijdschrift] Ned Tijdschr Ergoth – Vol. 32(1) - 8-13 – 2004.
van de Ven-Stevens L, Munneke M, Spauwen PHM, van der Linde H. Assessment of activities in patients with hand
injury: a review of instruments in use. Br J Hand Ther 2007;12:4-14.
Venema A, Bloemhoff A, Stam C, Ybema JF, de Vroome EMM, Schoots W Verantwoording Monitor
Arbeidsongevallen, 1e herziening. [Rapport] Arbeid; TNO.- [sl]: TNO Kwaliteit van leven, 2007.
Ven van de -Stevens L, Munneke M, Terwee CB, Spauwen PHM, Linde van der H. Clinimetric properties of
instruments to assess activities in patients with hand injury: A systematic review of the literature. Arch Phys Med
Rehabil 2009;90(1):151-69.
Ven-Stevens L. van de, M. Graff, P. Spauwen, H. van der Linde, S. Geurts (2011, May) Research Project: A
systematic process to develop hand therapy guidelines on assessment. Oral presentation ‘project HandART-Hand
Assessment Recommendations for Therapy’ at the Congress of the European Federation of Societies for Hand
Therapy, Oslo, Norway.
Visser E, Beishuizen Y Clinical reasoning. Zorg op maat. Amersfoort – Nederlands Paramedisch Instituut, 2001.
Weinstock-Zlotnick G, Hinojosa J The issue is: Bottom-up or top-down evaluation: is one better than the other?
[Tijdschrift] Am J Occup Ther – 2004- Vol 58 (5) – p. 594-598.
Wilding C, Whiteford G, Occupation and occupational therapy: Knowledge paradigms and everyday practice
[Tijdschrift] Austr Occup Ther J.--2007—Vol 54--p.185-193
World Health Organization ICF: International Classification of Functioning Disability and Health [Rapport]/ World
Health Organization.- Geneva: [sn], 2001.
Yakobina SH, Yakobina SR,Harrison, Weaver S, War, What is it Good for? Histroical Contribution of the Military
and War to Occupational Therapy and Hand Therapy [Tijdschrift] J Hand Ther – 2008 – April-June - p 106-114.
41
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Bijlage 1. EFSHT Hand Therapist Profile
EFSHT _ Hand
Therapist Profile_2012.pdf
42
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Bijlage 2. Methodisch handelen binnen hand-ergotherapie
4.1
Professioneel redeneren
Tijdens het methodisch handelen maakt een ergotherapeut met de cliënt op basis van
professioneel redeneren een bewuste afweging tussen de verschillende mogelijkheden op
grond van theorieën en modellen om een probleem te inventariseren, te interpreteren en op te
lossen.
4.2
Canadian Practice Proces Framework
Figuur 1 Canadian Practice Proces Framework (CPPF) (van Hartingsveldt M, 2008)
Het Canadian Practice Process Framework (CPPF) (Townsend 2007) geeft in dit document
inzicht in de acht actiepunten van het ergotherapeutisch behandelproces.
43
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Stappen
Stap 1
CPPF
Enter/initiate
Stap 2
Set the stage
Stap 3
Assess/evaluate *
Omschrijving
Beoordelen of er een
indicatie
voor
ergotherapie is
Onderhandelen over de
invulling
van
de
samenwerking
Taak
Verwijzing/Intake
Vormgeving
Op
basis
van
verwijzing/DTE en intake
Intake
Afspraak
op
praktijk/afdeling
Bij recent handletsel of
na chirurgisch ingrijpen
Behandeling
Hand-/armfunctie
analyseren,
persoonlijke,
omgevingsen
handelingsgerichte
problemen in kaart
brengen
Observatie
Plan van aanpak
Vervaardigen
spalken,
instructie
oefeningen/belasting,
oedeembestrijding,
contractuurpreventie en
wondverzorging
Inspectie van de hand
(li/re vergelijken, huid,
zweet,
atrofie,
vascularisatie,
eeltvorming, litteken), BFO
(actief
en
passief,
palpatie),
bewegingspatroon,
coördinatie, grepen, pijn,
crepitaties
en
ROM,
activiteit
Specificeren
bewegingsbeperking,
stabiliteit,
provocatietesten, kracht,
sensibiliteit,
oedeemmeting,
basisvaardigheden
COPM, DASH, MHOQ,
PRWHE, STI, 2PD, SWMT,
MMT,
Dynamometrie
(Jamar,
Pinch),
pegboardtesten,
SODA,
JTHFT, VAS pijn/gebruik,
AMPS
Behandelplan i.o.m. cliënt
Behandeling
Behandelsessies
Screening/onderzoek
Assessments
Stap 4
Agree on objectives
and plan
Stap 5
Implement the plan
Stap 6
Monitor andmodify
Stap 7
Evaluateoutcome
Opstellen van plan van
aanpak
met
behandeldoelen
Het plan van aanpak
uitvoeren
Evalueren
van
behandeldoelen
en
plan van aanpak
Evalueren
van
behandeluitkomsten
Evaluatie doelen
plan van aanpak.
Evaluatie uitkomsten
en
de
Herobservatie en evaluatie
i.o.m. cliënt
Assessment en evaluatie
gesprek met cliënt
In een multidisciplinaire
werkomgeving is dit vaak
een teambespreking al
dan niet in aanwezigheid
van cliënt, waar de
resultaten
van
de
assessments
worden
44
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Stap 8
Conclude/exit
Het
gezamenlijk
beëindigen van de
behandeling
Afronding
ingebracht(evt.
metscreeningsinstrument).
Afrondendgesprek, CCE
BFO- BewegingsfunctieOnderzoek; ROM- range of motion; COPM- Canadian Occupational Performance Measure; DASH- Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand-vragenlijst; MHOQ- Michigan Hand Outcomes Questionnaire; PRWHE- Patient Rated Wrist-Hand Evaluation; STIShapeTexture Identification test; 2PD- twee puntsdiscriminatietest; SWMT- Semmes Weinstein Monofilamententest; MMT- Manual Muscle
Testing; SODA- Sequential Occupational Dexterity Assesment; JTHFT- Jebson Test of Hand Function; VAS- Visual Analog Scale; AMPSAssessment of Motor and Process Skills; CEE- CliëntenErvarenErgotherapie.
Toelichting op de actiepunten van het framework
Ad 1 Enter / initiate: beginpunt
Tijdens de startfase krijgen de cliënt en de hand-ergotherapeut samen meer duidelijkheid over
de problemen ten aanzien van het dagelijks handelen in de context. De therapeut geeft aan wat
zijn mogelijkheden zijn betreffende de vraag van de cliënt.
De hand-ergotherapeut vraagt bij aanmelding de basisinformatie op en verricht de DTEscreening als er geen verwijzing van een arts is. Hij bericht in overleg met de cliënt hierover de
huisarts.
De hand-ergotherapeut start de behandeling met anamnese en onderzoek (gesprek,
bewegingsonderzoek en eventueel de cliënt vragenlijsten laten invullen). Indien nodig vraagt de
hand-ergotherapeut informatie van andere (para)medici.
Behandeling en te behalen resultaat worden beïnvloed door de aanwezige
pathologie/aandoening, actuele belastbaarheid van het weefsel, beloop en/of fase van
weefselherstel en de indruk van het adaptieve vermogen van het weefsel en de cliënt (o.a. de
algehele gezondheids- en voedingstoestand, leeftijd, roken, alcoholgebruik, bijkomende
aandoeningen zoals diabetes mellitus, copingstijl).
Indien een acuut handletsel of een hand chirurgisch ingrijpen vraagt om directe de behandeling
te starten, verricht de hand-ergotherapeut de eerste noodzakelijke zorg. De uitgebreide
anamnese zal dan in een later stadium plaatsvinden. De begeleiding in deze fase houdt sterk
rekening met de fases van wondgenezing en de maatregelen die genomen moeten worden om
herstel van de handfunctie zo optimaal mogelijk te laten verlopen.
De hand-ergotherapeut maakt indien nodig spalken en instrueert de cliënt of er belast mag
worden op basis van wondgenezing, oedeembestrijding en contractuurpreventie en instrueert
oefeningen. Er is aandacht voor zelfstandigheid bij ADL-activiteiten binnen de toegestane
grenzen (bijvoorbeeld eenhandigheidstraining).
Ad 2 Set the stage: cliëntgerichte intake
Wanneer de urgente handelingen om een goede wondgenezing te bevorderen zijn verricht,
inventariseert de hand-ergotherapeut welke problemen er worden ervaren binnen het dagelijks
handelen en de mogelijk te behalen doelen. De hand-ergotherapeut gebruikt evidence-based
meetinstrumenten om de problemen in het handelen in kaart te brengen en evidence-based
interventiemethoden om het handelingsprobleem op te lossen, zodat de cliënt zijn dagelijks
handelen weer naar tevredenheid kan uitvoeren.
De ergotherapeut nodigt de cliënt uit zijn verhaal te vertellen, de problemen in het dagelijks
handelen uiteen te zetten en aan te geven welke betekenis deze problemen hebben. De
hulpvraag wordt concreet geformuleerd en geobjectiveerd. Er vindt uitwisseling plaats van
gemeenschappelijke verwachtingen.
45
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Ad 3 Assess / evaluate: onderzoek en analyse
In deze fase vindt gericht onderzoek plaats naar de oorzaak van de beperking in het handelen.
o Observatie mogelijkheden:
o Inspectie van de hand (li/re vergelijken, huid, zweet, atrofie, doorbloeding, eeltvorming,
litteken),
o Bewegingsfunctie onderzoek (BFO) zowel actief als passief, palpatie, crepitaties,
o Observatie van bewegingspatroon, coördinatie, grepen,
o Uitvragen van pijn,
o Range of motion onderzoek passief en actief (ROM),
o Vrije observatie van activiteiten,
o Activiteitendag-/weeklijst.
Testen/meetinstrumenten, bijvoorbeeld:
o Canadian Occupational Performance Measurement (COPM),
o Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand-vragenlijst (DASH),
o Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHOQ),
o Patient Rated Wrist-Hand Evaluation (PRWHE),
o Specificeren bewegingsbeperking: goniometer,
o Specificeren stabiliteit van een gewricht,
o Provocatietesten,
o Oedeemmeting,
o Krachtmeting: bijvoorbeeld Manual Muscle Testing (MMT), dynamometrie (Jamar,
Pinch),
o Sensibiliteitsonderzoek: bijvoorbeeld Shape Texture Identification test(STI), twee
puntsdiscriminatietest (2PD), Semmes Weinstein Monofilamententest (SWMT),
o Pegboardtesten, bijvoorbeeld Nine Hole Pegboard Test, Purdue Pegboard Test,
o Instrumenten om basisvaardigheden te testen: bijv. Box and Block Test (BBT), Minnesota
Manual Dexterity Test (MMDT), Moberg Pick-Up Test,
o Instrumenten om (deel)handelingen te testen: bijv. Arthritis Hand Function Test (AHFT),
Jebson-Taylor Hand Function Test (JTHFT), Sequential Occupational Dexterity
Assessment (SODA), Sollerman Hand Function Test,
o Instrumenten om handelingen/activiteiten te meten: bijv. Assessment of motor and
Process Skills (AMPS), werkplekonderzoek.
De hand-ergotherapeut interpreteert de resultaten van het onderzoek, zodat een aannemelijke
verklaring opgesteld kan worden voor de problemen in het handelen van de cliënt. Sterke
kanten en hulpbronnen van de cliënt worden hierin meegenomen. De hand-ergotherapeut legt
deze gegevens vast in een korte rapportage of teamverslag. De therapeut of het behandelteam
deelt de bevindingen met de cliënt. Samen stelt men de behandeldoelen op.
Ad 4 Agree on objectives and plan: overeenstemming over plan
De behandeling van acute letsels of na chirurgisch ingrijpen is in eerste instantie vooral gericht
op het herwinnen van functies en vaardigheden. De hand-ergotherapeut is vaardig in het
behandelen en aanpassen van de behandeling/interventies ter regulatie van
oedeem/doorbloeding, pijn, littekens, bewegingsuitslag/mobiliteit, wondgenezing, kracht,
handvaardigheid, sensibiliteit, functie, uithoudingsvermogen, houding en beweging (NGHT
46
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
2005). In de begeleiding is de fase van wondgenezing weliswaar leidend, maar de handergotherapeut gaat wel uit van de gewenste en maximaal haalbare functionele mogelijkheden
van de hand, in een latere fase van de revalidatieperiode.
Nadat de handfunctie geoptimaliseerd is door training en/of spalkbehandeling, kunnen
restklachten blijven bestaan. Bij blijvende beperkingen of achteruitgang van functies is er veel
aandacht voor het anders, opnieuw en beter leren handelen. Het handelen dat problemen
oplevert is middel en doel van de ergotherapie (occupation-based). De interventie vindt plaats
in de context van het handelen dat problemen oplevert en is gericht op de cliënt en zijn
handelen. Samenwerking staat centraal en krijgt vorm door het aangaan van de dialoog met de
cliënt en overige betrokkenen. De hand-ergotherapeut zoekt samen met de cliënt naar
compensatiestrategieën, bijvoorbeeld door het aanpassen van de werkwijze, gebruik te maken
van hulpmiddelen of aanpassing van de (werk)omgeving. De hand-ergotherapeut kan ook
orthesen maken of adviseren om gewrichten te ondersteunen of functies te verbeteren.
Zo mogelijk kan de hand-ergotherapeut een handfunctieanalyse uitvoeren waarbij de
beperkingen, mogelijkheden en wensen in kaart gebracht worden. De resultaten van een
handfunctieanalyse kunnen gebruikt worden in het besluitvormingsproces in het
multidisciplinair team en voor het stellen van vervolgdoelstellingen in de revalidatie.
Ad 5 Implement plan: implementatie plan
Om functies en vaardigheden van de cliënt te vergroten en het dagelijks handelen te verbeteren
gebruikt de hand-ergotherapeut de volgende referentiekaders. Het uitgangspunt hierbij is de
samenwerking met cliënt en andere betrokkenen in de keten.
Er kan gebruik gemaakt worden van de technieken en middelen, zoals bijvoorbeeld (in
alfabetische volgorde):
o Activiteiten,
o Adaptatietechniek en ondersteunende voorzieningen,
o Belastingopbouw binnen de werksituatie,
o Desensibilisatie,
o Functietraining van (nek), schouder, elleboog, pols en hand,
o Gebruik van elektronische oefenprogramma’s zoals E-link, WII,
o Gestandaardiseerde en niet-gestandaardiseerde onderzoeken en oefenprogramma’s,
o Instructie van ergonomisch gebruik van de hand in dagelijkse activiteiten,
o Krachttraining,
o Littekenbehandeling (druk, massage, gebruik van gelsheets),
o Meerdimensionaal belasting-/belastbaarheidsmodel,
o Mobilisatie van gewrichten,
o Oedeembestrijding,
o Protheses,
o Sensorische re-educatie,
o Spalkbehandeling,
o Spiegeltherapie,
o Training van dagelijkse activiteiten (ADL),
o Voorlichting aan cliënt en familie,
o Wondverzorging.
(NGHT 2005).
Ad 6
Monitor en modify: volgen en bijstellen
47
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Bij de uitvoering van het plan van aanpak wordt er regelmatig geëvalueerd en worden, indien
nodig, doelstellingen bijgesteld en interventies gewijzigd.
Ad 7 Evaluate the outcome: evaluatie
Samen met de cliënt evalueert de hand-ergotherapeut de vooruitgang op de gestelde doelen,
met meetinstrumenten die ook in de eerste fase gebruikt zijn, zoals de COPM, goniometrie,
dynamometrie. De interventie wordt afgerond als gestelde doelen zijn bereikt en de cliënt geen
nieuwe hulpvragen heeft. Als (onofficiële) richtlijn hanteert men het principe dat de cliënt zijn
hand/arm weer onbewust gebruikt tijdens het handelen. De sensomotorische cirkel van
bewegen, voelen en motorisch bijsturen is dan weer rond.
Als de cliënt nieuwe problemen in het handelen ervaart, wordt het ergotherapieproces
verlengd en worden opnieuw doelen en plan van aanpak afgesproken.
Indien de doelen niet bereikt zijn, bespreken de hand-ergotherapeut en de cliënt een vervolg,
waarbij verwijzing naar een andere professional tot de mogelijkheden behoort.
Bij afronding van de therapie vraagt de hand-ergotherapeut de cliënt een vragenlijst in te vullen
om zijn ervaringen te meten, bijvoorbeeld de CEE.
Ad 8 Conclude, exit: conclusie, einde
Bij het beëindigen van het ergotherapieproces moet voor beide partijen duidelijk zijn wat de
reden hiervoor is. De hand-ergotherapeut schrijft een eindverslag waarin hij het resultaat van
de interventie beschrijft eventueel aan gevuld met adviezen en afspraken. De verwijzer, cliënt
en andere betrokkenen ontvangen dit verslag.
Tijdens het hele proces kijkt de hand-ergotherapeut kritisch of er bij het getoonde
handelingsprobleem aangrijpingspunten zijn voor de ergotherapeutische behandeling, of dat
het wenselijk is bij dit probleem andere specialismen te betrekken.
48
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Bijlage 3. Nationale en Internationale tijdschriften

American
Association
for
Hand
Surgery:
Hand
http://www.springer.com/medicine/surgery/journal/11552

American Society of Hand Therapists: Journal of Hand Therapy (www.jhandtherapy.org)

Ergotherapie Magazine

European Federation of Societies of Hand Therapy and British Association of Hand
Therapists: Hand Therapy (http://ht.rsmjournals.com/current.dtl)

Federation of European Societies for Surgery of the Hand and British Society for Surgery
of
the
Hand:
Journal
of
Hand
Surgery
http://www.bssh.ac.uk/education/journalofhandsurgery

Nederlands Gezelschap voor HandTherapie: Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie

Swiss Journal of Handtherapy

Wetenschappelijk Tijdschrift voor Ergotherapie

Zeitschrift für Handtherapie.
49
Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut, 2014
Bijlage 4. Brief_Core_Set_Hand_Conditions
50

Handtherapie - Algera Fysiotherapie

beroepsverenigingen en belangenorganisaties

Volwassenen - Plan ergotherapie

Stemprocedure

Titel ergotherapieproduct

Bijlage 1 - Vlaams Ergotherapeutenverbond VZW

ErasmusMC symposium en cursussen 2014

Bijlage 2

Organogram PBD