OF nummer 7/8 2012

Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers
jaargang 26 NR 7/8
augustus 2012
De mogelijkheden en
onmogelijkheden van statines
Nieuwste behandelmethodes bij
epilepsie
O p ti ma
Far ma
MS medicijnen zijn effectief maar
wel met veel bijwerkingen
Farmaceutisch
consulent
Karin Urbach
Scriptieonderzoek
Vitamine B12-tekort bij metformine
OF 7-8.indd 1
17-08-12 11:28
jaargang 26 NR 7/8
augustus 2012
O p ti ma
Far ma
colofon
in dit nummer
Optima Farma is een
uitgave van de KNMP
Interview
Redactieadres
Postbus 30460,
2500 GL Den Haag
tel. 070 373 73 02
fax 070 346 49 26
[email protected]
Farmaceutisch consulenten Marianka Steinberg
en Astrid de Haas over
medische zuurstof in de
apotheek. 10
Uitgever
Marianne Verhoeven
Actueel: MS
Hoofdredacteur
Elma Stitzinger
MS-medicijnen zijn effectief in het verminderen van aanvallen maar
de bijwerkingen zijn
fors. Een interview met
prof. Hintzen, specialist op het gebied
van MS. 12
Redactie
Irene Berbee
Margo Briejer
Edwin Bos
Marc de Leeuw
Mike Nettekoven
Annemiek Veelenturf
Froukje Wattel
PATIËNT
Vormgeving
Jaap Snijder
Leven met Parkinson.
Het verhaal van
Henriët van Vonno, over
angst voor bijwerkingen. 16
Fotografie
Hans Oostrum Fotografie,
Den Haag
Druk
Delthage B.V. Den Haag
Adreswijzingen &
abonnementen
KNMP, t.a.v. redactie Optima
Farma, Postbus 30460,
2500 GL Den Haag
tel. 070 373 73 02,
fax 070 346 49 26
[email protected]
Advertenties
Monique Ruigrok
tel. 070 373 74 07
[email protected]
Jan Breeman
tel. 06 460 961 50
[email protected]
Volgende Optima Farma
20 september
4 Nieuws & actualiteiten
9 Het vak: Scriptieonderzoek over
tekort aan vitamine B12 bij
metformine
18 Dossier: De mogelijkheden en
onmogelijkheden van statines
21 Het Vak: 1ste Symposium Pharmacy
Technicians voor apothekersassistenten
22 Dossier: Nieuwste behandelmethodes bij epilepsie
25 Het vak: Branding aan de balie
26 Dossier: Incontinentie groot taboe én FSC
Optima farma
OF 7-8.indd 3
bij dit nummer
Ontwikkelingen
Wat vind je toch zo leuk aan
geneesmiddelen? vragen vrienden mij weleens. Van hun kant
bekeken snap ik best dat ze zich
dat weleens afvragen: geneesmiddelen zijn duur, dus kost het
de samenleving veel geld. En het
slikken van geneesmiddelen is
een noodzakelijk kwaad: je bent
ziek en je wilt beter worden,
maar liever slik je niets. Ik zie
een geneesmiddel meer als een
zoektocht: hoe combineer je
de werkzame stoffen zodanig
dat ze in het lichaam dat doen
wat ze moeten doen: de mens
genezen van zijn kwaal. Het is
die zoektocht die geneesmiddelen zo interessant maakt. In
dit nummer kun je lezen over
de zoektocht naar het beste
geneesmiddel voor epilepsie,
MS, hart- en vaatziekten en hoe
we nog steeds het middel tegen
incontinentie niet gevonden
hebben. En in het verhaal van
een parkinsonpatiënt worden
we weer met de neus op de
feiten gedrukt. De bijwerkingen
van geneesmiddelen zijn soms
zo heftig dat de patiënt liever
helemaal niets slikt. Aandacht
en begrip daarvoor blijft nodig.
Maak jij het verschil aan de
balie?
groot probleem voor de toekomst
29 Verenigingsnieuws
Elma Stitzinger
Hoofdredacteur
3
17-08-12 11:28
Geneesmiddel tegen hoogteziekte in de maak
Kijk uit voor besmette muggen!
Wetenschappers van o.a. Universiteit Utrecht
zijn er achter waarom sommige mensen
last hebben van hoogte-ziekte; het zou om
het ontbreken van een bepaald gen gaan
waardoor hoogziekte veroorzaakt wordt. Die
wetenschap is belangrijk om een medicijn
tegen hoogte-ziekte te kunnen ontwikkelen. Tot nu toe is er geen geneesmiddel
tegen hoogte-ziekte beschikbaar. Volgens de
wetenschappers zal het wel nog jaren duren
voordat het medicijn op de markt komt.
Besmette muggen vormen een steeds
grotere bedreiging voor onze gezondheid. Ernstige ziekten zoals West-Nijlvirus,
knokkelkoorts en chikungunya worden
door besmette muggen op de mens
overgebracht. Oorspronkelijk komen
deze muggen vooral in Afrika voor maar
ze worden steeds vaker ook in Europa
gesignaleerd. De Povlakte in Italië, Griekenland en het zuidwesten van Turkije
zijn als risicogebied uitgeroepen.
Simpele oefeningen helpen beste bij duizelingen
Patiënten die last hebben van chronische duizelingen zijn het
meest gebaat bij een paar simpele oefeningen. Tot die conclusie
komen onderzoekers van de universiteit van Southampton. Een
bekende oefening is het hoofd steeds 30 seconden in een rustige
beweging opzij bewegen, en weer terug, vervolgens naar de andere kant opzij bewegen en weer terug. De schouders en nek moeten wel steeds ontspannen zijn en tijdens de oefening moet rustig
worden doorgeademd. Patiënten een folder met de oefeningen
meegeven zou dan ook het meest effectief zijn.
Bijna 17.000 vrouwen met overgangsklachten deden mee aan een onderzoek, 40% van hen volgde een vetarm dieet. Na een jaar hadden vrouwen die het dieet volgden minder last van overgangsklachten
Opvliegers? Afvallen!
Het beste medicijn tegen opvliegers is afvallen. Dat blijkt uit
Amerikaans onderzoek. Bijna 17.000 vrouwen deden er aan
mee. Vrouwen die 5 kilo of meer afvielen hadden significant
minder last van opvliegers en andere overgangsklachten dan
vrouwen die geen gewichtsverlies hadden. De afname van
opvliegers wordt verklaard doordat verlies van vet zorgt voor
minder isolatie waardoor het lichaam sneller warmte kwijtraakt. Waarom andere overgangsklachten ook verdwenen
konden de onderzoekers niet verklaren.
4
OF 7-8.indd 4
17-08-12 11:28
Nieuws & Actualiteiten
Botox tegen tremor bij MS
Botox zou uitkomst kunnen bieden om
tremor bij MS-patiënten tegen te gaan.
Met dit advies komen onderzoekers van
de Australische universiteit van Melbourne. 23 patiënten kregen gedurende 3 maanden Botox toegediend en 3
maanden een placebo. Na afloop bleek
dat gedurende de Botox-maanden de
tremors afnamen en de patiënten veel
beter in staat waren bepaalde handelingen te doen, zoals schrijven.
In 2011 telde Nederland 250.000 mensen met
dementie, in Engeland waren
dat er 800.000 en in België zo’n 150.000
Fysieke inspanning
helpt tegen dementie
Uit Amerikaans onderzoek blijkt
dat milde tot intensieve fysieke
inspanning het risico op dementie
met 40% doet afnemen. Tussen
1993 en 2003 werden 2280 ouderen zonder tekenen van dementie
gevolgd. Wat bleek? Ouderen
met de beste fysieke conditie hadden 3x minder kans op dementie
dan ouderen met een slechte
fysieke conditie.
en Nieuwe website Optima Farma
Optima Farma heeft een nieuwe website. Op optimafarma.nl
krijg je de laatste nieuwsberichten, informatie en verenigingsnieuws. Ook krijg je er informatie over opleidingen en de
meest recente vacatures. Surf dus regelmatig even langs!
Optima farma
OF 7-8.indd 5
5
17-08-12 11:28
Medicijntekort in Nederland
neemt toe
Tot voor kort werd gedacht dat Nederland niet
getroffen zou worden door medicijntekorten
zoals dat in andere landen als bijv. Canada en
de VS, wel het geval is. Daar komt de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) nu op terug.
Dit jaar alleen al zijn er 10 meldingen geweest
van een tekort.Het meest recent gemelde tekort is Caelyx, een middel tegen borst- en eierstokkanker. De tekorten zouden ontstaan door
centralisatie van productie van medicijnen en
grondstoffen in landen ver bij ons vandaan als
India en China.
Nieuwe richtlijn Lymeziekte
Er is een nieuwe richtlijn Lymeziekte. In de nieuwe richtlijn wordt
geadviseerd terughoudend te zijn
met preventief antibiotica slikken,
nu wordt wel preventief antibiotica voorgeschreven. De kans op
lymebesmetting zou minder groot
zijn dan de kans op resistentie voor
antibiotica. Geadviseerd wordt
de wond, na verwijdering van de
teek met een tekentang, goed in
de gaten te houden. Alleen bij
verkleuring of een rode ring om
de teekplek moet wel antibiotica
geslikt worden.
Ei allergie? Eet ei!
Onderzoekers van de Amerikaanse universiteit North Carolina,
School of Medicine komen tot een opmerkelijke
conclusie: het beste medicijn tegen
ei-allergie is…. ei!
Ze lieten 55 kinderen
met een ei-allergie
iedere dag een
kleine hoeveelheid
kippenei eten. Na
22 maanden was 75%
van de kinderen
ei-allergie vrij.
Aantal mensen
met hartfalen
stijgt fors
Volgens het RIVM
neemt het aantal mensen met hartfalen flink
toe. In een rapport
zegt het RIVM dat de
toename vooral wordt
veroorzaakt door mensen boven de 70 jaar.
Hartfalen leidt tot
kortademigheid en
vochtophoping in
de longen en benen.
Bewegen wordt
daardoor lastiger en
ook slaapproblemen
komen veelvuldig voor.
Homeopathie straks uit de
schappen?
Als het aan minister Schippers ligt, zullen homeopathische geneesmiddelen
per 1 juli uit de schappen verdwijnen.
Vanaf die datum mag de werking van
het geneesmiddel niet meer op de
verpakking of bijsluiter vermeld worden.
Schippers komt met de maatregel omdat
volgens haar wetenschappelijk bewijs
als voorwaarde geldt. De Koninklijke
Vereniging Homeopathie Nederland en
de brancheorganisatie voor zelfzorgfabrikanten Neprofarm hebben bij de Tweede
Kamer de noodklok geluid. Volgens hen
is dergelijk wetenschappelijk onderzoek
voor homeopathische geneesmiddelen
onmogelijk.
6
OF 7-8.indd 6
17-08-12 11:28
Nieuws & Actualiteiten
Doping
Met de Olympische
Spelen net achter
de rug zijn weer de
nodige discussies over
doping de revue gepasseerd. Weet jij eigenlijk welke geneesmiddelen
op de dopinglijst staan? Wist je bijvoorbeeld dat
diuretica niet mogen, net zo min als bèta-blokkers?
Benieuwd naar de complete lijst van verboden middelen bij (top)sport?
http://www.dopingautoriteit.nl/wat_is_doping/
dopinglijst/verboden-stoffenlijst-2012
ALS-patiënt kraakt receptuur experimenteel medicijn
Een Amerikaanse patiënt die lijdt aan
de ziekte ALS (Amyotrofische Lateraal
Sclerose) heeft de receptuur van het
nog experimenteel medicijn NP-001
van farmaceut Neuraltus weten te
achterhalen om het zelf te kunnen
bereiden. NP-001 bevindt zich nog in
een trialfase maar de resultaten zijn
zo veelbelovend dat ALS-patiënten
het middel massaal willen slikken.
Omdat de gemiddelde levensverwach-
ting van ALS-patiënten 3 tot 5 jaar is,
kunnen patiënten het zich niet veroorloven te wachten tot de trialfase,
die gemiddeld 10 jaar duurt, afgelopen is. NP-001 blijkt voornamelijk
uit natriumchloriet te bestaan. Van
natriumchloriet is bekend dat het een
sterk antibacteriële werking heeft.
Aangenomen wordt dat het antigene
activiteit en auto-immune reacties
voorkomt of verkleint.
Dagelijkse dosis vitamine C zou
verhoogd moeten worden naar 200 mg per dag. Nu is dat 90 mg voor mannen en 75 mg voor vrouwen. Dat betekent ruime een
verdubbeling van de dagelijkse dosis
Dagelijkse dosis vitamine C verdubbelen?
De dagelijkse dosis vitamine C moet ruimschoots verdubbeld worden. Tot die opmerkelijke aanbeveling komt Balz Frei, directeur van het Linus
Pauling Institute aan de Oregon State
University in de VS. Een sterke verhoging van de dosis van vitamine C zou
veel chronische ziekten voorkomen,
zoals hartziekten en kanker.
Maar ook aanverwante aandoeningen zoals hoge bloeddruk,
zwak immuunsysteem en
chronische ontstekingen
zouden voorkomen kunnen worden. Volgens Frei
is hiervoor een grote
hoeveelheid overtuigend
wetenschappelijk bewijs
geleverd. Frei wordt
beschouwd als een van
de meest vooraanstaande deskundigen op het
gebied van vitamine C.
De nieuwe aanbeveling
zou betekenen een dagelijkse dosis van 200 mg, die
neerkomt op vijf à negen stuks
fruit per dag. Op dit moment
wordt nog niet de helft aanbevolen als dagelijkse dosis.
Optima farma
OF 7-8.indd 7
7
17-08-12 11:28
Het Vak
Metformine kan vitamine B12-tekort geven
Scriptieonderzoek
Uit onderzoek bleek dat
diabetes type 2-patiënten
die metformine gebruiken
een tekort aan vitamine
B12 kunnen oplopen. Karin
Urbach, farmaceutisch consulent in opleiding, schreef
er een scriptie over. Wat is
het probleem en wat zijn
haar aanbevelingen?
Froukje Wattel
Langdurig gebruik van metformine
kan bij diabetes-type-2-patiënten leiden
tot een tekort aan vitamine B12. Dat
bleek onlangs uit een onderzoek van
het UMC Maastricht uit 2010 waarbij
onderzoekers 390 patiënten volgden gedurende 52 maanden, het langstdurende
onderzoek tot nu toe. Karin Urbach,
apothekersassistent en gediplomeerd
diabetesassistent bij Apotheek De Akker
in Harderwijk wijdde haar scriptie voor
de opleiding Farmaceutisch Consulent
aan dit onderwerp. Ook de apotheek
waar Karin werkt heeft veel diabetici
die metformine gebruiken. ‘‘Metformine
is de eerstekeusbehandeling bij diabetes
type 2’’, vertelt Karin. ‘‘In dit onderzoek
ging het speciaal om mensen die driemaal daags 850 mg metformine gebruiken, naast hun insuline. Bij die patiënten
bleek het vitamine B12-niveau 19%
lager te zijn dan bij de controlegroep.
Bovendien was bij hen het aminozuur
homocysteïne toegenomen, wat kan
leiden tot hart- en vaatziekten.’’
Vitamine B12-spiegel testen
Vanwege de klachten die een vitamine
B12-tekort kan geven, adviseert Karin
in haar scriptie om als apotheek alert te
zijn en de lokale huisartsen over deze
bijwerking van metformine te informeren. ‘‘Uit één van mijn praktijkonderzoeken bleek dat veel huisartsen niet weten
dat metforminegebruik kan leiden tot
een vitamine B12-tekort. Bovendien
zijn de klachten bij vitamine B12-tekort
vaak vaag en divers, zoals vermoeidheid, zenuwpijn, concentratiestoornis.
Sommige klachten lijken op ‘normale’
klachten ten gevolge van diabetes of
ouder worden.’’ Karin beveelt daarom
aan dat farmaceutisch consulenten een
Vitamine B12
Vitamine B12 (cobalamine) is onderdeel van het vitamine B-complex. Vitamine
B12 voorkomt een bepaalde vorm van bloedarmoede en is belangrijk voor een
goede weerstand. Vitamine B12 speelt een rol bij de vorming van gezonde rode
bloedcellen, zorgt voor een goede werking van het zenuwstelsel en draagt bij
aan de energievoorziening. Verder speelt vitamine B12 een rol bij de stofwisseling
van foliumzuur. Vitamine B12 komt alleen voor in voedingsmiddelen van dierlijke
afkomst, zoals vlees en zuivel. Meer informatie: www.stichtingb12tekort.nl
www.vitamine-info.nl
lijst maken van patiënten die langdurig
een hoge dosering metformine gebruiken. Dat wil zeggen: 3 maal daags 850
mg of meer, gedurende langer dan vijf
jaar.‘‘ Overleg daarna met de huisartsen
van deze patiënten. Diabetici komen
vaak voor controle bij de huisarts, het
zou goed zijn dan ook de vitamine
B12-spiegel te controleren. B12-tekort
is gelukkig goed te behandelen met
injecties, in tabletvorm wordt het echter
slecht opgenomen.’’
Belangstelling voor
Karins scriptie? Mail naar:
[email protected]
Optima farma
OF 7-8.indd 9
9
17-08-12 11:28
Medische zuurstof als medicijn
Controle en bewaking
I
Froukje Wattel
Sinds 2006 valt medische
zuurstof onder de Geneesmiddelenwet. Ook al wordt het
INTERVIEW
niet via de apotheek geleverd,
de apotheek is wel verantwoordelijk
voor controle en medicatiebewaking.
Hoe werkt dat in de praktijk van de
‘gewone’ apotheek? En wat doet de
gespecialiseerde ZOM Apotheek?
Patiënten die medische zuurstof gebruiken krijgen die
meestal thuisbezorgd omdat apotheken niet toegerust
zijn voor opslag van zuurstof. Door een wetswijziging
in 2006 is vastgesteld dat de apotheek betrokken moet
zijn bij de aanvraag van medische zuurstof. “Omdat
de zuurstof altijd al thuisbezorgd werd bij de patiënt,
Marianka Steinberg: "Bij de patiënt thuis uitleg
en instructie geven is belangrijk want daar
wordt de medische zuurstof echt gebruikt."
ging het vroeger buiten de apotheek om’’, vertelt
Astrid de Haas, farmaceutisch consulent bij Apotheek
Alkemade in Roelofarendsveen. ‘‘De apotheek wist
vaak niet eens dat iemand medische zuurstof gebruik10
OF 7-8.indd 10
Optima farma
17-08-12 11:28
Interview
te.’’ Toen de wetswijziging meer bekendheid kreeg
en medicatiebewaking verplicht werd in 2011, vroeg
haar apotheker aan Astrid de Haas om uit te zoeken
hoe die medicatiebewaking geregeld kon worden.
Een mooi onderwerp voor haar afstudeerscriptie als
farmaceutisch consulent, vond De Haas.
Aanvraag langs apotheek
Tegenwoordig gaan alle aanvragen voor medische
zuurstof eerst verplicht naar een apotheker voor
controle en opname in het medicatiedossier, zodat de
apotheek op de hoogte is. Leveranciers van medische
zuurstof hebben doorgaans een contract met een apotheek. ‘‘In de apotheek controleren wij op interacties,
bijvoorbeeld als mensen ook bleomycine, amiodaron
of corticosteroïden gebruiken’’, legt De Haas uit. ‘‘Al
staan nog niet alle interacties helemaal wetenschappelijk vast.’’ Heel vaak komt het overigens niet voor
dat mensen medische zuurstof gebruiken. Het wordt
meestal voorgeschreven bij ernstige COPD-klachten
of bij clusterhoofdpijnen. ‘‘Onze twee vestigingen hebben 16.000 patiënten, slechts tien van hen gebruiken
dit’’, aldus De Haas. Voeg daarbij dat opslag en
distributie van medische zuurstof aan strenge veiligheidseisen gebonden is, en het is duidelijk dat dit geen
medicijn is waarin apotheken zelf kunnen investeren
qua ruimte, tijd en kennis.
ZOM Apotheek Lelystad
De Zorg Op Maat (ZOM) apotheek werd in 2011
opgericht en is enig in haar soort. ZOM is onderdeel van de Medidis Groep, een leverancier
van medische zuurstof, respiratoire apparatuur
en verbruiksmaterialen. Aanvragen voor
zuurstof gaan via de specialist (vaak longarts)
naar Medidis. Die stuurt de aanvraag door naar
de apotheker van de ZOM Apotheek. Daags
daarna wordt de zuurstof thuis bij de patiënt
afgeleverd en aangesloten. Vervolgens bezoekt
de farmaceutisch consulent de patiënt. De ZOM
Apotheek is als volwaardige apotheek opgezet
en werkt in heel Nederland. De apotheek is
aangesloten bij de LAN (Long Alliantie Nederland).
Gespecialiseerde apotheek
De ZOM Apotheek, een gespecialiseerde apotheek
op het gebied van luchtwegaandoeningen, doet dit
wel. Marianka Steinberg, farmaceutisch consulent bij
de ZOM Apotheek vertelt: ‘‘Ik bezoek vervolgens de
patiënten die de medische zuurstof geleverd krijgen
om daar waar de medicijnen echt gebruikt worden,
namelijk bij de patiënt thuis, uitleg en instructie te
geven, maar ook begeleiding en medicatiebewaking.
Daardoor krijgen we een totaalplaatje van het medicijngebruik, dus ook mogelijke interacties, waardoor
we de medicatiebewaking optimaal kunnen uitvoeren.
Zo nodig communiceer ik relevante informatie over
de voortgang van de therapie met de behandelende
specialist, bijvoorbeeld de longarts. Als deze patiënten
ook andere medicijnen gebruiken, kunnen wij die ook
leveren.’’
Betere communicatie
Betekent de nieuwe regeling dat nu alles in kannen en
kruiken is? ‘‘Nog niet helemaal’’, vindt De Haas, die
haar scriptie inmiddels heeft afgerond en afgestudeerd
is. ‘‘De communicatie zou beter kunnen. Als een
patiënt start met zuurstof, krijgen wij een fax met
Astrid de Haas: "Systemen zijn niet
voldoende ingericht op het bewaken van
medicatie."
informatie over waarom hij of zij dit gebruikt en
sinds wanneer. Maar de systemen zijn niet voldoende
ingericht op het bewaken van de medicatie. Er wordt
alleen op bleomycine gecheckt, verder niet. Ook horen
we het meestal niet als een patiënt stopt met zuurstof.
Al komt het niet vaak voor - meestal is het gebruik
levenslang - toch gebeurt het wel eens. Dat wordt
meestal niet doorgegeven aan de apotheek, terwijl dat
wel zou moeten. Naar mijn idee zou het beter zijn als
de bronapotheek elke drie maanden een statusupdate
zou krijgen, zodat we kunnen checken of alles nog
klopt.’’
Optima farma
OF 7-8.indd 11
De scriptie van Astrid de Haas over medische zuurstof en de apotheek kun je aanvragen per email: [email protected]
11
17-08-12 11:28
MS: hightech het immuunsysteem te lijf
Onduidelijk is
MS de laatste jaren ju
vrouwen t
A
Mike Nettekoven
De beschikbare middelen om MS te beactueel
handelen zijn effectief
in het verminderen
van aanvallen. Nadeel is wel
dat de bijwerkingen fors zijn.
“We moeten ons beseffen
dat we het immuunsysteem
op een hightech manier
manipuleren”, zegt prof.
dr. Rogier Hintzen van het
Erasmus Medisch Centrum.
“Bijwerkingen horen er dan
bij.”
“Ik ben heel positief over hoe we met
de beschikbare medicijnen de aanvallen
bij multiple sclerose kunnen aanpakken.
Helaas kunnen we daarmee MS niet de
wereld uit helpen.”
Prof. dr. Rogier Hintzen, neuroloog én
immunoloog, is een van de specialisten
op het gebied van MS die Nederland rijk
is. Hij is in 2010 benoemd tot bijzonder
12
OF 7-8.indd 12
Optima farma
17-08-12 11:28
Actueel
is waarom n juist onder en toeneemt
Prof. Hintzen wil niet cynisch zijn over
therapeutische opties
hoogleraar multiple sclerose en neuroimmunologie aan het Erasmus MC te
Rotterdam. Het optimisme straalt door in
het gesprek in zijn kamer van het Rotterdamse ziekenhuis. De titel van zijn oratie
luidt dan ook: 'Alles is mogelijk'.
MS is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door ontstekingsaanvallen
van de hersenen of het ruggenmerg. Deze
ontstekingshaarden tasten het myeline
aan, het isolatiemateriaal rond de zenuwen, met als gevolg functie-uitval van een
arm, been of oog. Naast deze aanvallen
treedt ook geleidelijke zenuwschade op.
Door deze neurodegeneratie vordert de
ziekte waardoor mensen uiteindelijk in
Neuroloog én immunoloog
gespecialiseerd in MS
Prof. dr. Rogier Q. Hintzen (1963) is neuroloog en immunoloog aan het Erasmus
MC in Rotterdam. In 1994 promoveerde
hij in Amsterdam op onderzoek naar
eiwitten die een rol kunnen spelen bij
de ontwikkeling van multiple sclerose. In
het Erasmus MC richtte hij in 2002 een
MS-centrum op. Ook is hij lid van de wetenschappelijke raad van de Stichting MS
research. Hij doet onder meer onderzoek
naar MS bij kinderen.
Optima farma
OF 7-8.indd 13
een rolstoel kunnen terechtkomen.
De levensverwachting van mensen met
MS is nauwelijks korter dan die van
gezonde mensen. Omdat MS meestal na
de pubertijd begint, betekent dit dat de
ziekte langer dan vijftig jaar kan duren.
Bij zo’n 2 tot 4% van de mensen met MS
begint de ziekte al voor hun achttiende
verjaardag.
Omgeving
Genetische factoren spelen een rol, maar
omgevingsfactoren lijken belangrijker
te zijn bij het ontstaan van MS. Volgens
officiële bronnen zijn er in Nederland
16.000 mensen met MS, maar Hintzen is
sceptisch over dit getal. “Ik denk dat dit
getal eerder tussen de 16.000 en 24.000
ligt. De ziekte wordt tegenwoordig sneller
herkend, mede dankzij de ontwikkeling
van de MRI-scan.
Maar er is meer aan de hand. MS neemt
de laatste jaren toe en die toename is
vooral toe te schrijven aan vrouwen.
Welke lokale componenten hiervoor
verantwoordelijk zijn, is niet bekend.
Pilgebruik is waarschijnlijk geen factor
want de stijging in het aantal MS-gevallen
werd al ingezet voordat de anticonceptiepil werd geïntroduceerd. Waarschijnlijk
spelen blootstelling aan zonlicht en vitamine D wel een rol. Deze factoren zouden
beschermend werken tegen MS.”
Hintzen geeft aan dat er wel een bewezen
associatie is met het Epstein-Barr-virus dat
de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt. “Besmetting hiermee leidt tot een twee tot vier
keer hogere kans op MS. Waarschijnlijk is
de leeftijd waarop je met dit virus besmet
wordt, hiervoor bepalend. In tropische
landen vinden besmettingen met dit virus
vaak tijdens de peutertijd plaats terwijl in
het Westen voornamelijk pubers de ziekte
van Pfeiffer krijgen. Relatief laat dus.”
De meest voorkomende beginsymptomen van MS zijn zwakte in een of meer
ledematen, visusproblemen door neuritis
optica, tintelingen, scheelzien, moeheid
en incontinentie. Een minderheid van de
mensen heeft een relatief mild beloop van
de ziekte maar de meesten zullen na verloop van tijd nieuwe episodes van uitval
van neurologische functies hebben. Deze
episodes worden ook wel schubs genoemd
(uitgesproken als: sjoebs).
Schubs
Afhankelijk van het aantal en de intensiteit
van deze schubs wordt farmacotherapie
gestart. Hoogleraar Rogier Hintzen is er
echter een groot voorstander van dit in
overleg met de patiënt te doen. “De huidige medicatie heeft duidelijk effect op de
aanvallen en de laesies die met de MRI te
zien zijn. Het beloop op lange termijn van
MS lijkt ook gunstig te worden beïnvloed.
Patiënten worden door sommige van deze
middelen blootgesteld aan potentieel gevaarlijke bijwerkingen, zoals een verhoogd
infectierisico en leukopenie. Ik vind dus
dat je hierover met de patiënt in dialoog
moet gaan.”
Hintzen schat dat ongeveer 10 tot 20%
van de MS-patiënten een relatief rustige
vorm van de ziekte hebben. “Die geef
je dus liever niet een potentieel dodelijk
medicijn. Het probleem is echter dat je niet
weet wie een milde of ernstige vorm van
MS krijgt en wie al dan niet bijwerkingen
zullen ondervinden.”
Hintzen laat dus de keus aan de patiënt.
Iemand die binnen het jaar een uitgebreide
tweede aanval krijgt, komt in aanmerking
voor eerstelijnstherapie dat bestaat uit interferonbeta (Avonex, Rebif of Betaferon).
Tweede keus is glatirameer (Copaxone).
Met deze middelen is het aantal aanvallen
grofweg een derde minder, de aanvallen
zijn minder lang en minder heftig. “Besef
dat je nooit zult weten of het middel gewerkt heeft, zeg ik altijd tegen de patiënt”,
aldus Hintzen. “Je weet nooit hoeveel
aanvallen een patiënt gehad zou hebben
zonder therapie. Het is daarom ook erg
lastig te bepalen wanneer een patiënt moet
overstappen op een ander middel. Ik laat
dit weer afhangen van de aanvallen.”
Indien de patiënt ondanks de medicatie
13
17-08-12 11:28
Actueel
toch zware aanvallen krijgt, kan hij met
een van de nieuwere middelen starten zoals natalizumab (Tysabri) dat maandelijks
per infuus wordt toegediend. Overstappen
op een ander interferonpreparaat heeft
geen bewezen nut. Sinds kort is ook het
orale fingolimod (Gilenya) in Nederland
beschikbaar, dat net als natalizumab pas
vergoed wordt als eerstelijnstherapie eerst
is geprobeerd. De nieuwere middelen zijn
volgens Hintzen iets effectiever om aanvallen te verminderen: die geven zo’n twee
derde aanvalsreductie. Overigens wordt
voor de behandeling van exacerbaties
driedaagse stootkuren methylprednisolon
(1000 mg intraveneus) gegeven.
Bijwerkingen
Voor een select aantal patiënten wordt
off-label soms mitoxantron gegeven. Dit
cytostaticum wordt eens per drie maanden
intraveneus toegediend. “We zijn in Nederland met dit middel gestart bij MS. Het
geeft hele goede resultaten. Mensen met
zo’n vier schubs per jaar krijg je helemaal
aanvalsvrij. Het grote nadeel is echter dat
na zo’n tweeënhalf jaar behandeling de
patiënten cardiomyopathie ontwikkelen en
ook een verhoogde kans hebben op AML,
een vorm van leukemie. Met mitoxantron ben ik daarom wat terughoudender
geworden. De noodzaak dit te gebruiken
is ook minder geworden na de introductie
van natalizumab.”
Aan de andere kant geven ook natalizumab en fingolimod kans op bijwerkingen.
Van natalizumab is bekend dat het in
zeldzame gevallen hersenontsteking, progressieve multifocale leuko-encefalopathie
(PML), kan veroorzaken. Fingolimod geeft
cardiale bijwerkingen zoals arytmieën en
bradycardie. Patiënten moeten daarom
tijdens de eerste gift goed gemonitord
worden.
“Ik wil niet cynisch zijn over de therapeutische opties die we hebben”, zegt Hintzen.
“We kunnen daarmee de aanvallen goed
aanpakken maar we moeten daarbij wel
beseffen dat we het immuunsysteem op
een hightech manier aan het manipuleren
zijn. Daarom moeten we niet verbaasd zijn
over bijwerkingen. Die horen er dan bij.”
Drie typen MS
MS wordt meestal onderverdeeld in drie
typen:
• Relapsingremitting multiple sclerose (RRMS) waarmee MS bij 80-90% van de patiënten begint. Circa 30-45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm. Aanvallen van functieverlies (re
lapsen/exacerbaties) worden afgewis-
seld met perioden van (gedeeltelijk) herstel (remissies).
• Secundair progressieve multiple sclerose (SPMS) is een progressieve vorm, waarin circa de helft van de patiënten met de RRMS-vorm na ongeveer tien jaar over
gaat. Circa 30-45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm, waarbij naast exacerbaties een chronische progressie van functionele beperkingen optreedt.
• Primaire progressieve multiple sclerose (PPMS). Deze vanaf het begin van de
MS-symptomen progressieve vorm is bij 10–30% van de patiënten aanwezig. Een subtype is de marburg-variant, een agressieve, snel progressieve vorm op jeugdige leeftijd.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas
“Besef dat je nooit zult weten of het middel gewerkt heeft, zeg ik
altijd tegen de patiënt”
Zwakte, moeheid, spasmen, pijn, urineretentie
Bij multiple sclerose treden diverse symptomen op. Deze kunnen
in meer of mindere mate voorkomen. Een veel voorkomend
symptoom is zwakte in de armen of benen. Hierbij kan fysiotherapie en revalidatietraining helpen. Deze therapievormen
zullen de neurologische symptomen niet direct verbeteren, maar
zijn meer bedoeld om de patiënten te leren omgaan met hun
beperkingen.
Moeheid komt ook veel voor bij MS-patiënten. Dit wordt vaak als
zeer vervelend ervaren. Hiervoor wordt vaak amantadine (Symmetrel) voorgeschreven en soms modafinil. Door degeneratie
van motorische neuronen in het centrale zenuwstelsel kunnen
ook spasmen ontstaan. Hierdoor zal de mobiliteit van de patiënt
verminderen. Baclofen kan de spasticiteitsklachten verminderen.
Pijnklachten die bij MS voorkomen zijn vaak neuropatisch van
aard. Deze worden met de gangbare middelen behandeld. De
meerderheid van de MS-patiënten krijgt op termijn last van hun
blaas. Urineretentie, urge-incontinentie en urineweginfecties komen vaak voor. Ook deze worden met de gebruikelijke middelen
behandeld. Patiënten met een beperkt loopvermogen kunnen
baat hebben bij fampridine (Fampyra) dat sinds 2011 in Nederland beschikbaar is.
Optima farma
OF 7-8.indd 15
15
17-08-12 11:28
‘Schoppen
tegen de
keukenprullenbak’
Parkinsonpatiënt leeft met angst voor bijwerkingen
P
Edwin Bos
Het was bepaald geen feestelijke
oudejaarsavond op 31 december
2008. Uitgerekend die dag kreeg
patiënt Henriët van Vonno de diagnose
‘parkinson’ te horen van de
neuroloog. Vier maanden daarvoor hadden
de eerste symptomen zich bij haar geopenbaard. Ze werkte bij een callcenter en kreeg
op een dag opeens last van haar linkerarm.
Henriët van Vonno: “Op dat moment dacht
ik zelf aan een TIA. Het voelde alsof er een
stuk lood aan mijn arm hing. Het blind typen
ging opeens niet meer.” Vanaf dat moment
voelde ze zich ook niet meer prettig in een
ruimte met veel mensen.
In de jaren die volgden ging het snel
achteruit. Werken werd steeds moeilijker
en de werkgever wilde haar op geen enkele
manier ondersteunen. “Ook niet met
bijvoorbeeld een bezoek aan een ergotherapeut.” Van Vonno slikt sinds het begin
van de ziekte dagelijks ropinirol. Maar
omdat ze steeds meer last kreeg van tremoren – trillingen in haar been – moest de
dosering om de vijf à zes maanden worden
verhoogd. “Dat vind ik nog steeds eng. Bij
elke verhoging beland ik in een dip, bang
als ik ben voor bijwerkingen.”
16
OF 7-8.indd 16
Geneesmiddelen tegen
parkinson kunnen ernstige
bijwerkingen veroorzaken.
Een hogere dosering of een
nieuw geneesmiddel is voor
Henriët van Vonno daarom
een enge gebeurtenis. Soms
heeft ze last van agressieve
buien. “Ik ben helemaal
geen agressief persoon.
Daarom word ik zo verdrietig
van deze bijwerking.”
Het verhaal
achter de patiënt.
Wondermiddel
Van Vonno kreeg de afgelopen jaren ook
steeds meer last van pijn in haar schouders. Daar werd ze echter snel van verlost
toen ze de combinatie levodopa/carbidopa
(Sinemet) kreeg voorgeschreven. “Dat is
echt een wondermiddel. Een half uur na
inname was de pijn helemaal weg uit mijn
schouders.”
Van Vonno slikt Sinemet om de paar uur.
Haar mobiel fungeert daarbij als geheugensteuntje. Dat is ook wel nodig want de
ziekte tast haar kortetermijngeheugen aan.
“Mijn mobiel zit echt aan mijn lichaam
vastgeplakt.” Ze neemt haar medicatie
naar eigen zeggen altijd op tijd in. “Doe ik
dat niet, dan komt de pijn snel opzetten.
Kortom, ik moet wel.”
Van Vonno vreest het moment dat ze het
plafond bereikt van Sinemet. “Dan moet
ik waarschijnlijk overstappen op een
ander geneesmiddel, daar zie ik erg tegen
op.”
Na elke verhoging van een dosering is ze
meestal een paar weken misselijk. “Daar
ben ik bij een nieuw middel nog veel
banger voor. Parkinsonmiddelen zijn best
heftig, met veel kans op bijwerkingen.”
Van Vonno heeft sinds ze parkinsongeneesmiddelen gebruikt last van agressie.
Optima farma
17-08-12 11:28
De patiënt
van een longontsteking. “Toen heb ik ook
expliciet gevraagd ‘kan dit wel samen?’.
Maar dat heeft de apotheek altijd al
gecontroleerd. Ik kan lezen en schrijven
met mijn apotheek; dat mag ook wel eens
gezegd worden.” Van Vonno hoort mensen
om haar een soms klagen over hun apotheek, maar dat herkent ze niet. “Ik heb
heel goede ervaringen met mijn apotheek.
Ze denken altijd met me mee.”
"Ik kan lezen en schrijven met mijn
apotheek, dat mag ook wel eens gezegd
worden. Ze denken altijd met me mee."
Op dit moment is het vrij rustig en heeft
Van Vonno weinig last van symptomen.
“Ik zit nu in een rustig bootje. Een paar
jaar geleden was ik veel minder stabiel.
Dan is het leven echt niet zo geweldig.”
Parkinson is een invaliderende ziekte. Van
Vonno krijgt dan ook steeds meer last van
stijve spieren. Om de spieren soepel te
houden volgt ze drie keer per week oefentherapie en loopt en fietst ze elke dag.
Toch kan ze ondanks alles nu veel meer
genieten van het leven. “Ik ben bewuster
gaan leven en kan ook de dingen doen die
ik leuk vind. Maar hoe lang nog, dat is de
grote vraag …”l
“Parkinson kan leiden tot gedragsverandering en Sinemet kan dit versterken. In de
bijsluiter staat agressie niet vermeld, maar
wel ‘psychische veranderingen’.”
Van Vonno benadrukt dat ze helemaal
geen agressief persoon is. “Daarom word
ik ook zo verdrietig van deze bijwerking.” Meestal voelt ze een agressieve
bui aankomen en gaat ze mensen uit de
weg. “Dan voel ik me opeens boos; heb
ik een kort lontje.” Bij dit soort aanvallen
reageert ze zich af op de prullenbak in
de keuken. “Daar schop ik dan tegenaan.
Dat is natuurlijk heel naar.” De neuroloog
heeft haar ook gewaarschuwd voor andere
bijwerkingen van Sinemet, namelijk goken seksverslaving. “Hij heeft mij hierover
verteld en zal hier ook zelf op letten.”
Van Vonno heeft regelmatig contact met
haar neuroloog. “Mijn neuroloog luistert
heel goed naar mij. Hij is het meestal met
me eens als ik vraag of we een dosering
kunnen aanpassen.” De huisarts bezoekt
ze af en toe, maar het meeste contact heeft
ze met de neuroloog en de parkinsonverpleegkundige. “Met de verpleegkundige
neem ik contact op als ik me niet zo goed
voel. Met haar overleg ik welk geneesmiddel we kunnen ophogen. Zij overlegt
vervolgens met de neuroloog.”
Apotheek
Haar apotheker spreekt ze maar weinig.
Ze krijgt op tijd een bericht van de apotheek als haar medicatie bijna op is. “Ik
hoef helemaal niet meer in de kast te kijken hoeveel ik nog heb. Dat is heel prettig
als je geheugen achteruit gaat.” Proactief
herhalen ervaart Van Vonno als een zeer
goede dienst. “Daar blijf ik zeker gebruik
van maken.”
Krijgt ze een kuur voorgeschreven dan
vraagt ze wel expliciet in de apotheek
of deze goed combineert met de andere
geneesmiddelen. In december kreeg ze
antibioticum voorgeschreven als gevolg
PASPOORT:
Naam: Henriët van Vonno
Leeftijd: 48 jaar
Geneesmiddelen: domperidon, esome
prazol, ropinirol en levodopa/carbidopa
Bezoek aan de apotheek:
om de drie maanden
Soms voel ik me opeens
boos; heb ik een kort lontje
Optima farma
OF 7-8.indd 17
17
17-08-12 11:28
D
Mike Nettekoven
“Statines zijn fantastische
middelen”, zegt prof. dr. Frank
Visseren in zijn kamer op de
Dossier
tweede verdieping van het
Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU). Naast hoogleraar is
Visseren internist-vasculair geneeskundige,
epidemioloog en hoofd van de afdeling
Vasculaire Geneeskunde.
“Statines zijn veilig en hun effectiviteit is
onomstreden. Zeer veel klinische trials
met in totaal meer dan honderdduizend
mensen tonen dat aan. Statinetherapie
is de hoeksteen van de behandeling van
hypercholesterolemie. Maar de klinische
praktijk is weerbarstig. Er zijn patiënten
die geen of minder baat hebben bij deze
middelen of ze niet goed verdragen.”
Spierpijn
Klachten van moeheid en spierpijn komen
veel voor. Visseren schat dat zo’n 10 tot
15% van de statinegebruikers hiervan last
heeft. Hij heeft hierover gepubliceerd in
het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. “Dan heb ik het niet over rhabdomyolyse (afbraak van spierweefsel), want
dat komt zeer zelden voor. Hier in het
UMCU is het een paar jaar geleden dat ik
deze ernstige bijwerking voor het laatst
heb gezien bij een patiënt. De bijwerkingen die ik bedoel, zijn niet ernstig; ze zijn
niet levensbedreigend. Maar een statine
moet je levenslang gebruiken en daarom
streef je naar een therapie zonder neveneffecten.”
Naast een mogelijk verminderde therapietrouw beperken bijwerkingen artsen
in hun behandeling. “Bij patiënten die
statine-intolerant zijn wordt de dosering
van de cholesterolverlager verlaagd. Het
risico is dan dat streefwaarden voor LDLcholesterol niet worden gehaald. Ook zal
je bij deze patiënten de dosering minder
snel ophogen, mocht daar aanleiding voor
zijn.”
“Behalve voor verlaging van de dosering
kan je bij deze patiënten ook kiezen voor
een andere statine”, vervolgt Visseren.
Als iemand bijwerkingen ondervindt van
simvastatine, dan kun je bijvoorbeeld
atorvastatine proberen. Het is kwestie van
trial and error. We weten van tevoren niet
precies welke patiënt het goed doet op
welke statine. Verder kun je ook kiezen
voor een combinatie met ezetimibe om het
LDL-cholesterol te verlagen tot onder de
streefwaarde van 2,5 mmol per liter.”
Streefwaarden
Naast de groep patiënten die bijwerkingen ondervinden, zijn er ook mensen
die ondanks maximale medicamenteuze
18
OF 7-8.indd 18
Nieuwe geneesmiddelen in
onderzoek
Hoop voor
patiënten bij
wie statines
falen
Statines zijn effectief en veilig
bij hypercholesterolemie.
Toch zijn deze middelen
niet voor iedereen geschikt.
Bijvoorbeeld omdat ze
bijwerkingen veroorzaken of
omdat ze het LDL-cholesterol
onvoldoende verlagen.
Optima farma
17-08-12 11:28
r
ij
s
Dossier
behandeling de streefwaarden niet halen.
Professor Visseren geeft aan dat dit vooral
voorkomt bij patiënten met een erfelijk lipidenprobleem. “Een derde categorie patiënten aan wie naar mijn mening tot dusver
te weinig aandacht wordt geschonken, zijn
mensen die met medicijnen wel de streefwaarde voor LDL-cholesterol halen maar
desondanks toch progressie van vaatziekte
hebben. Dat uit zich bijvoorbeeld in een
nieuw hartinfarct. Bij deze patiënten moet
je het LDL nog verder verlagen, maar op
een gegeven moment loop je aan tegen de
grenzen van de huidige mogelijkheden.
Ook voor deze groep zijn nieuwe additionele therapieën dus zeer welkom.”
Gelukkig zijn er veel interessante ontwikkelingen.
Cholesterolklaring
Internist gespecialiseerd
in vasculaire geneeskunde
Prof. dr. Frank Visseren behaalde in
1993 zijn artsexamen aan de Universiteit Utrecht. Vijf jaar later promoveerde hij aan dezelfde universiteit.
In 1999 behaalde hij zijn registratie
als internist, gevolgd in 2001 door zijn
registratie in het aandachtsgebied
van vasculaire geneeskunde. Visseren
behaalde ook een mastertitel in de
klinische epidemiologie. Op 1 juni 2009
werd hij benoemd tot hoogleraar vasculaire geneeskunde bij de Universiteit
Utrecht. Hij is nu hoofd van de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het
Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Een daarvan is op het gebied van
cholesterolverlaging, Visseren: “PCSK9 is
een protease-enzym dat in de lever wordt
gemaakt. Het enzym bekort de levensduur van de LDL-receptor. Hierdoor is de
levercel minder goed in staat om cholesteroldeeltjes uit de circulatie te klaren. Door
remming van PCSK9 blijft de LDL-receptor langer in leven en kan de lever beter
zijn werk doen.”
Onderzoek toonde aan dat mensen met
een mutatie in PCSK9 levenslang verlaagde LDL-cholesterolspiegels hadden
10-15% van de statinegebruikers
last heeft van
moeheid en spierpijn
Systemische inflammatie door buikvet
Veelbelovend resultaat
“Atherosclerose is een ontstekingsproces dat multicausaal is”, vertelt prof. dr. Frank
Visseren van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. “Het ontstaat in slagaders van
het lichaam door risicofactoren zoals overgewicht, hoge bloeddruk, een verhoogd
cholesterol of roken. In dierexperimenteel onderzoek is daarnaast overtuigend bewijs
geleverd dat virusinfecties ook atherosclerose kunnen veroorzaken. Hiv-patiënten
krijgen relatief vaak vaatproblemen. Enerzijds komt dit door de middelen die zij
moeten slikken en door de veranderde immunologie bij de ziekte zelf. Anderzijds gaat
hiv zelf in het bloedvat zitten en zorgt daar rechtstreeks voor vaatproblemen.”
Maar het zal nog even duren voordat deze
PCSK9-remmer op de markt geïntroduceerd kan worden. Eerst moet aangetoond
worden dat deze effectiviteits- en veiligheidsresultaten ook in grotere en langer
durende studies worden behaald. Daaraan
hopen wij in het UMCU een steentje bij te
dragen.”l
“Verder is er ook een relatie tussen buikvet en systemische inflammatie. Dat heeft
Daniël Faber uit onze vakgroep aangetoond. Vetweefsel, en vooral buikvet, is niet
alleen een opslagdepot voor vet, maar is ook een actief orgaan wat dag en nacht
allerlei stofjes produceert die in de bloedbaan terechtkomen. Op deze manier kan
vetweefsel processen in bloedvaten beïnvloeden waardoor atherosclerose wordt
gestimuleerd. Op termijn kunnen hierdoor hartinfarcten, herseninfarcten en vaatlijden
van de benen ontstaan.”
van gemiddeld 15 tot 28%. Dit leidde bij
deze mensen tot een reductie in hart- en
vaatziekten van 47 tot 88%. De eerste
middelen die PCSK9 remmen zijn nu in
ontwikkeling.
Optima farma
OF 7-8.indd 19
19
17-08-12 11:28
Het Vak
Eerste FIP symposium voor Pharmacy
Technicians
don’t miss it!
Wat is apothekersassistent in het Engels? Precies,
pharmacy technician. En
zoals het een internationaal beroep pas, hebben
de pharmacy technicians
nu een eigen wereldwijd
symposium op 3 en 4
oktober.
Froukje Wattel
Natuurlijk is de rol en taak van de
assistent in elk land verschillend, door
verschillen in regelgeving en taken
van de apotheek. Maar nergens kan
de apotheker werken zonder zijn of
haar apotheekteam. En in wezen doen
assistenten overal hetzelfde soort werk.
Grote kans dus dat we veel van elkaar
kunnen leren.
Daarom vond de International Pharmaceutical Federation (FIP) het de hoogste
tijd worden om met apothekers en
assistenten om de tafel te gaan zitten.
Grijp deze unieke kans om samen met
collega’s uit ruim veertig landen veel
nieuwe inspiratie op te doen en meld je
aan!
Dag 1: rol en opleiding
De eerste dag staan twee sessies gepland. ’s Morgens komt als eerste de rol
van de pharmacy technician aan bod,
een verkenning naar de rol en de taken
wereldwijd.
De middagsessie gaat over de opleidingsmogelijkheden voor de teamleden.
Optima farma
OF 7-8.indd 21
Hoe ziet die opleiding er uit in verschillende landen? Wat zijn de doorgroeimogelijkheden, en hoe zit de accreditatie in
elkaar? Bij deze sessie wordt niet alleen
naar de westerse landen gekeken, maar
ook naar de rest van de wereld. Onder
meer de chief pharmacist uit Singapore
geeft een presentatie.
Daarnaast worden de uitkomsten
bekendgemaakt van een wereldwijd
Australisch onderzoek naar de rol van
apothekersassistenten.
Dag 2: patiëntveiligheid
Deze dag begint met patient safety, een
belangrijk onderwerp voor alle apotheken in de wereld. Wat kan een assistent
bijdragen om dit te verbeteren? Als
voorbeeld wordt een dreamteam voor
patiëntveiligheid gepresenteerd. De per-
fecte samenwerking tussen AA en apotheker, hoe ziet die eruit. Daarna is er
onder andere aandacht voor een Deense
case waarin tools voor verbetering van
de veiligheid uiteengezet worden.
De middag is gereserveerd voor een
aantal korte presentaties over diverse
onderwerpen en nieuwe ontwikkelingen. Voor Nederland spreekt Dirk
Stobbe (Saxionnext) over de bacherlorsopleiding tot farmaceutisch consulent
(pharmaceutical consultant). Net als
Nederland loopt ook Denemarken
voorop als het gaat om vervolgopleidingen en doorgroeimogelijkheden voor
apothekersassistenten. Een Deense afgevaardigde geeft een presentatie over de
Deense opleiding tot pharmaeconomist.
Uiteraard is er daarna gelegenheid tot
discussie en nadere kennismaking.
FIP Symposium for Pharmacy Technicians and Pharmacy
Support Workforce 3–4 oktober 2012
Programma 3 oktober
Session 1: The Role of the Pharmacy Technician
Session 2: Education for Pharmacy Technician / Support Staff
Programma 4 oktober
Session 3 Patient Safety
Session 4 Short Presentations
Kosten: 200,- per persoon
Accreditatiepunten: nee
Voertaal: Engels
Locatie: RAI, Amsterdam
Je kunt je opgeven
via onze website:
WWW
optimafarma.nl
21
17-08-12 11:28
Medicatie voorop bij behandeling
epilepsie
Juiste diagnose belangrijk
D
Marc de Leeuw
Chirurgie
“Voordat anti-epileptica worden ingezet is het belangrijk uit
te maken of werkelijk sprake
Dossier
is van epilepsie”, zegt prof.
dr. Schobben, gepensioneerd
hoogleraar farmacotherapie
aan de Universiteit Utrecht. Hij werkte
jarenlang als ziekenhuisapotheker in het
UMC Utrecht en is lid van het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).
Hij specialiseerde zich in de medicamenteuze behandeling van epilepsie.
“Het is belangrijk eerst de diagnose te stellen, want epilepsie kan met een heleboel
aandoeningen worden verward. Bijvoorbeeld met bepaalde neurologische aandoeningen, zoals tics en paniekaanvallen. Bij
psychogene epilepsie, een psychiatrisch
ziektebeeld, kunnen zelfs tonisch-clonische
aanvallen optreden.” Schobben benadrukt
dat een proefbehandeling met anti-epileptica niet de aangewezen weg is om uit
te maken of aanvallen werkelijk worden
veroorzaakt door epilepsie. Wanneer wel
sprake is van epilepsie – bevestigd met een
EEG – is behandeling niet altijd noodzakelijk. “Stel dat iemand alleen ’s nachts last
heeft van aanvallen, dan zou ik er niks aan
doen. Ook als iemand af en toe met zijn
arm trekt, maar verder geen hinder heeft,
is behandeling niet nodig.”
22
OF 7-8.indd 22
Medicatie is nog steeds de
hoeksteen van de behandeling van epilepsie. Wel
komen alternatieven zoals
chirurgie en zenuwstimulatie
sneller in beeld dan vroeger.
Dit artikel schetst de stand
van zaken bij de medicamenteuze behandeling van
epilepsie.
Medicatie is nog steeds de belangrijkste manier om epilepsie aan te pakken,
zegt Schobben. “Niet-medicamenteuze
behandelingen zoals zenuwstimulatie en
chirurgie worden steeds vaker toegepast,
maar het aandeel van deze behandelingen
is vergeleken met medicatie nog klein.
Een verschil met enkele jaren terug is dat
tegenwoordig, als medicatie na ongeveer
twee jaar geen succes heeft opgeleverd,
gekeken wordt naar alternatieven. Vroeger
was het gebruikelijk dat epilepsiepatiënten
tien jaar medicatie gebruikten voordat een
alternatief zoals chirurgie in beeld kwam.
Omdat men tegenwoordig de hersenen
steeds beter in beeld kan brengen is het
mogelijk te lokaliseren in welk gedeelte
van de hersenen de aanval optreedt. Dat
maakt chirurgie effectiever.”
Een ander punt is dat behandelaars nu
langer ‘durven’ te wachten met de inzet
van de behandeling van epilepsie. “Artsen
doen dat omdat zij niet meer bang zijn
dat de epileptische aanvallen zich sneller
herhalen wanneer de patiënt niet wordt
behandeld.” Dat is onder meer gebaseerd
op een groot onderzoek naar epilepsie bij
kinderen, onder leiding van prof. Arts uit
Rotterdam.
Schobben schetst nog een ontwikkeling.
“Door de vergrijzing zal het aantal ou-
Optima farma
17-08-12 11:28
Dossier
deren met epilepsie toenemen. Bij deze
categorie patiënten dragen aandoeningen als CVA en tumoren vaak bij aan
het ontstaan van epilepsie. Uiteraard
is de inzet in de eerste plaats behandeling van deze aandoeningen. De vraag
is of we bij deze patiënten – omdat ze
veel gevoeliger zijn voor de centrale
bijwerkingen van anti-epileptica – de
gebruikelijke middelen moeten toepassen. Uit onderzoek blijkt dat middelen
als levetiracetam, oxcarbazepine, topiramaat en zonisamide minder centrale
bijwerkingen hebben. Deze middelen
zijn mogelijk geschikter voor ouderen.
Een nadeel is dat ze wel enig effect op
het gedrag lijken te hebben. De kans op
psychoses lijkt bijvoorbeeld groter.”
Monotherapie
Besluit de neuroloog een behandeling
met anti-epileptica te starten dan krijgt
het gros van de patiënten natriumvalproaat, carbamazepine of lamotrigine,
stelt Schobben. Carbamazepine, lamotrigine, natriumvalproaat en oxcarbazepine zijn te beschouwen als eerstekeuzemiddelen. Deze zijn geregistreerd
als monotherapie. Topiramaat is ook
geregistreerd als monotherapie, maar er
is onvoldoende onderbouwing om dit
geneesmiddel aan te merken als eerste
keus. Topiramaat kan bij patiënten met
bijvoorbeeld overgewicht wel een eerste
keus zijn.
Bij de behandeling van een willekeurig
type epilepsie geldt in de regel geen
voorkeur voor een bepaald type antiepilepticum, zegt Schobben. “Het is
vaak zoeken naar een middel dat qua
bijwerkingen het beste wordt verdragen
en dat effectief is bij de patiënt. Monotherapie verdient daarbij de voorkeur.
Meestal komen daarbij carbamazepine
of natriumvalproaat in beeld. Weten-
Circa 5% van de bevolking maakt ooit een
epileptische aanval mee
schappelijk bewijs voor een grotere
effectiviteit van combinatietherapie
ontbreekt.”
Bijwerkingen
Anti-epileptica hebben karakteristieke
bijwerkingen. Schobben noemt enkele
voorbeelden die hij tijdens zijn werk
als ziekenhuisapotheker tegenkwam.
“Ik heb meerdere kinderen gezien met
rash als gevolg van lamotriginegebruik.
Er treedt dan huiduitslag over het hele
lichaam op. Een op de vijftig kinderen
met een rash ontwikkelt bij dit middel
het levensbedreigende Stevens-Johnsonsyndroom.”
Een ernstige bijwerking is leverfalen als
gevolg van natriumvalproaat. “Ik heb
dit in de praktijk twee keer gezien. Eén
keer is een patiënt daaraan overleden.
Het ‘griezelige’ eraan is dat deze bijwerkingen in de eerste zes maanden van de
behandeling kan optreden. Dat maakt
dat er niet altijd direct een link gelegd
wordt met natriumvalproaat.”
Als bijwerkingen aan het licht komen
wil dat niet altijd zeggen dat stoppen
nodig is. “Soms zijn bijwerkingen van
voorbijgaande aard. Treedt een nietbedreigende bijwerking op dan is het
verstandig eerst de dosering te verlagen
en dan weer op te bouwen, even titreren
dus. Vaak blijft de bijwerking dan uit.”
Schobben stelt dat er niet te krampach-
tig moet worden omgesprongen met
mogelijke bijwerkingen. “Bij bepaalde
anti-epileptica staat in de bijsluiter
dat regelmatig het bloed geprikt moet
worden op bijvoorbeeld leverwaarden.
Ik pleit ervoor vooral in de praktijk
goed te kijken en alert te zijn. Ontwikkelt iemand in de zomer griepachtige
verschijnselen dan is dat niet normaal.
Dat kan wijzen op neutropenie. Heb
oog voor onverwachte dingen.”
Korte termijn
Schobben verwacht op de korte termijn
weinig nieuwe middelen voor epilepsie.
“Nu ik werk bij het CBG – eerst was
ik betrokken bij research vanwege mijn
functie in de medisch ethische toesingscommissie – zie ik nieuwe medicatie
pas als deze ter registratie bij het CBG
komt. Maar ik zie op dit moment geen
middelen die het gaan worden.”
Epilepsie kent vier
hoofdgroepen
Epilepsie die met geneesmiddelen
wordt behandeld komt voor bij
ongeveer 5 op de 1000 mensen. Elke
jaar komen er per 100.000 patiënten,
30 nieuwe patiënten van 14 jaar of
ouder bij. Op kinderleeftijd is het
aantal nieuwe epilepsiepatiënten
dat er jaarlijks bijkomt relatief hoog,
dat aantal neemt vervolgens af en
stijgt weer op hogere leeftijd. Circa
5% van de bevolking maakt ooit een
epileptische aanval mee, 3-4% van
de kinderen maakt ooit een koortsconvulsie door. Komt dit laatste in de
familie voor dan is het risico op een
koortsconvulsie 4,5 keer zo hoog.
Er zijn vier hoofdgroepen bij epilepsie:
• lokalisatiegebonden epilepsie
(= partiële of focale epilepsie);
• gegeneraliseerde epilepsie;
• epilepsie waarvan niet vaststaat
of zij lokalisatiegebonden of
gegeneraliseerd is; speciale
syndromen.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas
Optima farma
OF 7-8.indd 23
23
17-08-12 11:28
OF 7-8.indd 24
17-08-12 11:28
Het vak
Branding aan
de balie
Het team als visitekaartje
Dat de apothekersassistent
aan de balie het visitekaartje voor de apotheek is,
weten we allemaal. Maar
hoe kun je daar méér mee
doen? Hoe straal je aan de
balie het vertrouwen uit
dat klanten doet voelen dat
ze aan het juiste adres zijn?
Trainer Beppie van Vliet
legt uit hoe je daarvoor
branding kunt inzetten.
Froukje Wattel
zien!’’ Bij dat laten zien speelt het apotheekteam de hoofdrol.
In de workshop komt dat dan ook
uitgebreid aan de orde. Bijvoorbeeld als
het gaat om je bewust worden van de
eerste indruk die je op cliënten maakt.
Hoe is je houding, je stem, je blik? Kijk
je de mensen voldoende aan? Kom
je overtuigend en krachtig over als je
uitleg geeft, en vraag je door?
‘‘Cliënten hebben tegenwoordig veel
keuze en weinig tijd’’, zegt Beppie van
Vliet van Common Simplicity Consult.
‘‘Producten zoals medicijnen zijn bijna
overal hetzelfde. Dus de vraag is: hoe
kun je waarde toevoegen, zodat ze
naar jouw apotheek blijven komen?
Daarbij kun je branding als instrument
gebruiken. Bij een brand (merk) gaat
het vooral om het imago (de uitstraling
van het bedrijf) en om de identiteit, om
wat de cliënt ziet, hoort en ervaart in de
apotheek. Je wilt dat hij of zij vertrouwen ervaart, zodat hij een volgende keer
weer naar jouw apotheek gaat.’’
Groeien als team
‘‘In de workshop leren mensen zichzelf goed weg te zetten. Door te laten
zien waar je voor staat, verhoog je het
vertrouwen in je bedrijf en je team. Als
team ga je in gesprek over hoe je goed
overkomt. Zonder jezelf geweld aan te
doen natuurlijk, want je moet wel jezelf
blijven. Kortom, we bespreken welke
dingen nu echt belangrijk zijn om als
zorgprofessional aan de balie goed over
te komen. In de praktijk blijkt deze
workshop vaak een gelegenheid om als
team samen verder te groeien.’’
Vertrouwen
‘‘Je moet je realiseren dat mensen graag
kiezen voor een vertrouwd en authentiek bedrijf, waar meer gebeurt dan
alleen maar medicijnen afleveren’’, aldus
Van Vliet, die de workshop Branding
aan de Balie voor apotheekteams geeft
‘‘In de apotheek wordt zorg van hoge
kwaliteit geleverd door gemotiveerde
zorgprofessionals. Laat dat dan ook
Workshop Brand Alert
Organisator: Common Simplicity Consult 06 423 71 233 of
[email protected] www.commonsimplicityconsult.nl
Optima farma
OF 7-8.indd 25
Branding =
het vergroten van de naamsbekendheid van een bedrijf en/of merk.
Niet alleen in grote, maar ook in
kleinere bedrijven kan dit belangrijk
zijn. Vooral als er veel concurrenten
zijn, kan het veel uitmaken of de
bedrijfsnaam of de merknaam wel
of niet in iemand opkomt.
Kosten: individueel: € 350,- per persoon, reductie bij meerdere mensen uit een
apotheek Ook mogelijk met het hele apotheekteam, bijvoorbeeld ‘s avonds in
de eigen apotheek, prijs wordt nader afgesproken. Groepsgrootte: 10 tot 12
personen.
25
17-08-12 11:28
Incontinentie: preventief nog
veel te doen
Probleem neemt
fors toe
D
Annemiek Veelenturf
Tim Harvey, een incontinentiepatiënt uit Engeland, was
Dossier
als kind een bedplasser. Steeds
wanneer het misging, kon hij
rekenen op straf van zijn ouders. Eenmaal
tiener stopte de incontinentie, om terug
te keren toen hij begin twintig was. “Tien
jaar lang perste ik ’s nachts mijn vingernagels in mijn handpalm. De hele nacht,
om op tijd het toilet te halen als ik moest
plassen.”
Tim Harvey kon met niemand over zijn
probleem praten. Niet met zijn vrouw, niet
met zijn vrienden, niet met zijn huisarts.
Bewogen zegt hij: “Ik vond: dit is iets dat
een man niet mag overkomen.” Na zo’n
twintig urinebuisinfecties verloor hij elke
controle over zijn blaas. Ook zijn bekkenbodemspieren zijn aangetast, waardoor
Harvey sinds kort ook incontinent is voor
ontlasting.
“Ik sta elke ochtend om vijf uur op voor
een irrigatie. Om de dag door te komen,
moet ik kleine porties eten. Een groot
deel van de dag ben ik ermee bezig. Het is
moeilijk te aanvaarden. “Kijk”, wijst hij
naar zijn kruin, “zie je die kale plek? Die
komt van alle stress.”
Impact
Beleidsmakers, leraren, familieleden, collega’s, zelfs zorgverleners onderschatten de
26
OF 7-8.indd 26
Omgeven door taboes, gebagatelliseerd als ‘bijeffect’
en genegeerd in omvang,
dreigt incontinentie sluipenderwijs uit te groeien tot een
toekomstprobleem van formaat. Echte oplossingen zijn
niet in zicht, wel is op het
gebied van preventie veel te
doen.
impact van incontinentie op het leven van
alledag. Niet alleen de lichamelijke ongemakken, zoals huiduitslag en infecties, zijn
groot. Vooral het psychisch lijden – door
angst te stinken of te lekken, wat op den
duur kan leiden tot sociaal isolement,
echtscheiding, depressie en werkloosheid –
drukt zwaar.
Daarbij komt het taboe, dat wereldwijd
levensgroot is. “Het onderwerp zit in een
verdomhoekje. Het is niet sexy op de bres
te staan voor incontinentiepatiënten”, zegt
de prof. dr. Adrian Wagg van de universiteit van Alberta in Canada. “Politici roeren
het onderwerp niet aan uit angst uitgelachen te worden. Incontinentie wordt
voortdurend gebagatelliseerd als ‘bijeffect’.
‘Je gaat er niet dood aan’ hoor je. Gelukkig beschouwt de Wereldgezondheidsorganisatie incontinentie nu als ziekte op zich.”
Eind april kwamen incontinentiedeskundigen van over de hele wereld in het Deense
Kopenhagen bijeen om tijdens het Global
Forum on Incontinence ervaringen uit te
wisselen en strategieën voor de toekomst
te bespreken. Want zeker is dat het probleem, naarmate de bevolking ouder en
talrijker wordt, fors zal toenemen. In elk
verzorgingstehuis is zo’n drie kwart van de
bewoners incontinent, in verpleeghuizen
treft de kwaal negen van de tien patiënten.
Is incontinentie tot het zeventigste
Optima farma
17-08-12 11:28
Dossier
levensjaar voornamelijk een vrouwenprobleem, halverwege de tachtig komen
de mannelijke patiënten in aantal
langszij. Prostaatproblemen vormen een
belangrijke oorzaak, evenals diabetes
mellitus, de ziekte van Alzheimer en
obesitas. Voor mannen is de schaamte
veel groter dan voor vrouwen, zegt dr.
Ian Banks, voorzitter van de European
Men’s Health Forum. “Ze negeren het,
weten niet wat ze ermee moeten. Vrouwen hebben tenminste nog ervaring
met maandverband en inlegkruisjes.
Mannen weten daar niets van en grijpen
in hun wanhoop soms naar pastic zakken.”
Operatie
Voor patiënten met inspanningsincontinentie – plas verliezen bij niezen,
sporten of lachen – kan een TVToperatie soelaas bieden. Hierbij krijgt
de urinebuis steun van een draagbandje.
Echter, op langere termijn kan de incontinentie terugkomen, waarschuwt prof.
dr. Heinz Kölbl van de universiteit van
Mainz in Duitsland. Veelbelovend zijn
onderzoeken met stamcellen waarbij
‘nieuwe’ blazen worden gemaakt, maar
zo’n therapie is nog ver weg. Ook
geneesmiddelonderzoek vindt plaats,
al blijkt keer op keer dat de effecten
van medicatie bij urine-incontinentie
beperkt zijn (zie kader).
Een deel van het antwoord op het
groeiende incontinentievraagstuk ligt in
preventie. Op dat vlak is veel te winnen.
Afvallen helpt: ieder BMI-punt minder
reduceert het risico op incontinentie
met 8%. Regelmatig oefeningen doen
met de bekkenbodemspieren is effectief
gebleken, evenals ‘gezond blaasgedrag’,
Effect van medicatie op incontinentie is beperkt
De effecten van anticholinerge medicatie
voor patiënten met urine-incontinentie zijn
beperkt. Meer dan vijf vrouwen moeten
worden behandeld om bij een patiënt
herstel van de incontinentie te bereiken.
Dat komt naar voren uit een meta-analyse
van 94 trials van de Amerikaanse onderzoeker Tatyana Shamliyan en collega’s van
de universiteit van Minnesota in de VS,
waarover het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde publiceert.
De onderzoekers zijn de effecten van vijf
middelen nagegaan. Per duizend vrouwen die fesoterodine gebruikten, werden
130 continent. Voor oxybutynine was dat
aantal 114 per duizend, voor trospium
Optima farma
OF 7-8.indd 27
Het is niet sexy op de
bres te staan voor
incontinentiepatiënten
zoals dr. Diane K. Newman, verbonden
aan de universiteit van Pennsylvania
(VS), propageert.
Newman is fel tegenstander van diëten
die een inname van soms wel vier liter
vocht per dag voorschrijven. “Een overvolle blaas geeft overbelasting, waardoor spieren oververmoeid raken, wat
leidt tot urineverlies. Maar te weinig
drinken is ook niet goed, want daarvan
kan je blaasinfecties krijgen. Een goede
richtlijn is 2500 milliliter per dag.”
Ga vooral vaak naar het toilet, zegt
Newman. “En als je gaat, doe dat dan
relaxed. Uit diverse onderzoeken komt
naar voren dat 50 tot 85% van de vrouwen die een openbaar toilet bezoeken
krampachtig boven de bril hangt. Bang
om ‘iets’ op te lopen. Wát dan wel, vraag
ik mij af. Zeker is dat dit toiletgedrag
heel schadelijk is.”
tussen de potjesmomenten door”, zegt
dr. Daniela Marschall-Kehrel, uroloog in
Frankfurt. “Dat ophouden leidt tot een
overbelaste blaas, die makkelijk overactief kan worden.”
“Pas als het kind oud genoeg is om te
begrijpen dat het bij aandrang het beste
op het potje kan zitten, bij pakweg drie
jaar of ouder, is het moment daar met
de training te beginnen. Prijs het dan
omdat het ontspannen zijn plasje doet. ”
Er bestaat een duidelijk verband tussen
(bed)plasproblemen op jonge leeftijd
Potjestraining
Een goede blaasgezondheid, en daarmee
een zo klein mogelijk risico op incontinentie, begint al bij de ‘potjestraining’.
Ouders moeten daarmee vooral niet te
vroeg beginnen. “Zet je een kind van anderhalf jaar op een potje, en je moedigt
het aan, dan krijgt het in feite complimentjes voor het ophouden van de plas
eveneens 114 per duizend, voor solifenacine 107 per duizend en voor tolterodine
85 per duizend. Opvallend was dat 6% van
de vrouwen die oxybutynine gebruikten,
stopte vanwege vervelende bijwerkingen.
De onderzoekers wijzen erop dat naast
veelvoorkomende hinderlijke bijeffecten
als droge mond en verminderd cognitief
functioneren, ook gevaarlijke effecten
kunnen optreden. Onder meer kwam een
verhoogd risico op hallucinaties naar voren.
Bij gelijktijdig gebruik met antihistaminica
of leverenzymremmers kunnen ook ventriculaire ritmestoornissen en dood optreden.
De NHG-Standaard Incontinentie voor urine adviseert elke drie maanden de balans
tussen effect en bijwerkingen te evalueren.
en incontinentie later. Straffen pakt niet
zelden desastreus uit, doordat kinderen
letterlijk krampachtig met plassen leren
omgaan. De Engelse incontinentiepatiënt Laurel Salthouse is daarvan een extreem voorbeeld. Amper zes weken oud
moest zij van haar ouders zindelijk worden. Haar ouders hadden een eigen bedrijf, waar Laurel in een box de hele dag
stil moest zijn om klanten niet te storen.
“Ze trainden me door me te straffen. Ik
heb daardoor een strafsyndroom opgelopen. “ Het incontinentieprobleem van
Laurel, nu een zelfbewuste vrouw met
de missie het incontinentietaboe te lijf te
gaan, is nooit overgegaan. l
27
17-08-12 11:28
Verenigingsnieuws
O p ti ma
Far ma
Kom naar de Apotheek Praktijkdag op 6 oktober
Speciaal voor apothekerassistenten, farmaceutische consulenten en farmaceutische managers en apothekers wordt dit jaar de Apotheek Praktijkdag georganiseerd door de KNMP en Optima Farma. De praktijk staat centraal. Diverse
sprekers, waaronder KNMP-directeur Léon Tinke, besteden aandacht aan de
omgeving waarin je werkt: overheidsbeleid, zorgverzekeraars en je relatie met
andere zorgverleners en patiënten. Je keert geïnspireerd en met nieuwe kennis
en contacten weer terug naar huis.
Optima Farma
Meld je nu aan via optimafarma.nl
Voor vragen over je beroep of de
vereniging Optima Farma kun je
contact opnemen met
Margo Briejer, ambtelijk secretaris.
KNMP – Optima Farma
t.a.v. Margo Briejer
Postbus 13166
2500 ED Den Haag
telefoon: 070 373 72 15
e-mail: [email protected]
Agenda
28 augustus 2012
Openavond Saxionnext
Saxionnext.nl
29 augustus 2012
Grote Zorgdebat
Congrescentrum NBC Nieuwegein
knmp.nl
3 en 4 oktober 2012
FIP Centennial 2012,
RAI Amsterdam
6 oktober 2012
Apotheek Praktijkdag (KNMP en
Optima Farma)
RAI Amsterdam
25 september 2012
Dag van de Apothekerassistent
Optima farma
OF 7-8.indd 29
Win een gratis toegangskaart voor het eerste
internationale Symposium Pharmacy Technicians
voor apothekersassistenten
Op 3 en 4 oktober wordt werelds eerste internationale Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten georganiseerd tijdens het FIPCentennial in RAI,
Amsterdam. Tijdens een dagvullend programma kun je met collega’s uit verschillende delen van de wereld van gedachten wisselen over patientveiligheid, samenwerking in de apotheek en de (toekomstige) rol van apothekersassistenten.
Maar er worden ook interessante praktijkcasussen besproken uit bijv. Singapore en
Denemarken.
Kosten voor de twee internationale AA dagen zijn 200 euro (excl.BTW).
Je kunt je opgeven via onze website: optimafarma.nl
Maak kans op een gratis toegangskaart!
Speciaal voor Optima Farma heeft de FIP-organisatie twee gratis toegangskaarten
beschikbaar gesteld. Je kunt er een winnen als je meedoet aan de kennistest op
onze website. Onder de inzenders van de correcte antwoorden op de vijf vragen
worden twee vrijkaarten verloot. Doe mee en misschien win jij een van de
vrijkaarten!
29
17-08-12 11:28