Kwaliteitsbeleid 2014 - Algemeen Ziekenhuis Lokeren

BELEIDSPLAN
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 1
MISSIE
Het Algemeen Ziekenhuis Lokeren wil patiëntenzorg van topkwaliteit leveren, professioneel en
toegewijd aan elke unieke patiënt.
Patiëntveiligheid is een belangrijk aandachtspunt voor alle disciplines en op elk niveau bij al onze
medewerkers die evidence based werken. Alle leidinggevenden hebben aandacht voor
patiëntveiligheid en het patiëntveiligheidssysteem wordt gedragen door de raad van beheer van het
ziekenhuis.
VISIE
Binnen de kwaliteitszorg wordt veel aandacht besteed aan patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid is een
continu werkpunt in alle disciplines, nl. medische, verpleegkundige, paramedische en logistieke zorg.
Om dit te kunnen realiseren dient er gewerkt te worden in volgende domeinen:
 Cultuur: d.m.v. een cultuurmeting wordt het thema onder de aandacht gebracht en
worden acties ondernomen om de aandacht voor patiëntveiligheid te verhogen en een
veilig klimaat te creëren om incidenten te melden.
 Ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem en uitvoeren van een zelfevaluatie.
 Het operationeel maken van een meldingssysteem van incidenten waarbij een veilig
klimaat gecreëerd wordt op alle niveaus met specifieke aandacht voor de artsen. Na de
melding dient een analyse gemaakt te worden waarbij pro-actief en structureel ingegaan
wordt op mogelijke incidenten.
 Vanuit de voorgaande analyse worden thema’s gekozen waarbij een systematische
doorlichting gebeurt van de zorgprocessen. Hiermee beoogt het ziekenhuis de
veiligheidsrisico’s zoveel mogelijk weg te nemen.
 Continu verbeteren op de afdeling: initiatieven van op de werkvloer kunnen opgenomen
worden in het patiëntveiligheidssysteem.
 De zorgprocessen worden mee gestuurd en bewaakt door de patiënt en zijn familie.
 De resultaten worden zichtbaar gemaakt d.m.v. indicatoren die gepubliceerd worden.
 Door middel van jaarlijkse zelfevaluaties, veiligheidsrondes en interne audits worden de
verkregen resultaten opgevolgd.
Het kwaliteitsbeleid moet uiteindelijk resulteren in het behalen van geaccrediteerde zorg getoetst
door een externe organisatie en moet zichtbaar worden voor alle stakeholders van het ziekenhuis.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 2
DOELSTELLINGEN

Strategische doelstellingen:








De raad van beheer van het AZ Lokeren draagt de verantwoordelijkheid voor de
implementatie en toepassing van een veiligheidsmanagementsysteem.
De implementatie van een accrediteringstraject is een prioriteit en wordt gerealiseerd
tegen eind 2017. Dit accrediteringstraject omvat o.a. het ontwikkelen van een intern
auditbeleid en veilgheidsrondes.
Het AZ Lokeren neemt patiëntveiligheid structureel op in haar zorg en bedrijfsvoering.
De patiëntveiligheidscultuur wordt periodiek gemeten en de evolutie in de resultaten
worden gebruikt om het veiligheidsgevoel naar melding toe te verhogen.
Het meldingssysteem wordt verder ontwikkeld met daarin de nodige analyse tools en de
mogelijkheid tot verbeteracties. Er wordt voldaan aan de verplichtingen van de federale
overheid wat betreft de classificatie en de mogelijkheid tot het exporteren van de
gegevens.
Er wordt een analysemethode gebruikt die het mogelijk maakt om de structurele
tekortkomingen in patiëntveiligheid binnen de zorgprocessen te detecteren en te
verbeteren en dit zowel op retrograde als proactieve wijze .
Initiatieven van op de werkvloer worden onderdeel van een gestructureerde en
geïntegreerde aanpak om van veiligheid een dagelijks onderdeel te maken binnen het
ziekenhuis.
Uitgaande van voorgaande werkwijze wordt over de periode van de komende 5 jaar
gewerkt aan generieke thema’s zoals veiligheidsmanagement, leiderschap, communicatie
en patiënt en familie empowerment en dit voor specifieke thema’s zoals hoog risico
medicatie, safe surgery, identitovigilantie en transmurale zorg.




Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor hoog risico medicatie gehaald, nl.
hoog risico medicatie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en
patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbinnen alle betrokken actoren hun
verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie.
Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor Safe Surgery gehaald, nl.
‘Safe Surgery’ is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en
patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbinnen alle betrokken actoren hun
verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes
worden geïmplementeerd om een ‘Safe Surgery’ te garanderen.
Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor identitovigilantie gehaald, nl.
identitovigilantie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en
patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren dat zichtbaar wordt gemaakt door een
beleid over het bewaken en voorkomen van fouten en risico’s gerelateerd aan alle
mogelijke patiëntidentificatieprocessen.
Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor transmurale zorg gehaald, nl.
transmurale zorg is een prioritair aandachtspunt binnen het kwaliteits- en
patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbij integratie en continuïteit van de
zorg bevorderd wordt met het oog op de realisatie van een meer patiëntgerichte zorg.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 3





Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de klinische performantie.
Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de operationele performantie.
Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de gebruiker.
Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de medewerker.
Operationele doelstellingen:
 Het comité patiëntveiligheid komt maandelijks samen als onderdeel van de stuurgroep
‘kwaliteit’.
 Patiëntveiligheid is een agendapunt binnen de raad van beheer (directiecomité).
 De nodige middelen en ondersteuning worden door de raad van beheer (directiecomité)
voorzien.
 Opstart accrediteringstraject aan de hand van Qmentum software en dmv begeleiding van
NIAZ. Concreet betekent dit voor 2014 de opmaak van het ziekenhuisprofiel en uitvoeren
van de zelfevaluatie.
Operationele doelstellingen in het kader van het contract patiëntveiligheid FOD

Veiligheidsmanagement
 In 2014:

Maken van een (geactualiseerd) kwaliteits-en patiëntveiligheidsplan.

Het meld- en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten waarbij gestreefd
wordt naar één centraal meldportaal waarin alle incidenttypes kunnen worden
gemeld, verder verfijnen. De werkgroep ‘agressie’ wordt actief betrokken bij de
behandeling van de agressie-incidenten. Concreet komt de werkgroep 4 maal
per jaar samen om de agressie-incidenten te bespreken en formuleert
verbeteracties naar het comité patiëntveiligheid.

Er worden 5 retrospectieve en 3 proactieve incidentanalyses uitgevoerd.
Incidenten en bijna-incidenten worden geclassificeerd in de WHO taxonomie;
Verbeteracties naar aanleiding van incidentanalyses worden procesmatig
opgevolgd en besproken met de betrokken zorgverleners en de directie.

Opmaken van een stappenplan waarin concreet wordt omschreven hoe de 9
verbeteracties vanaf 2015 worden geïmplementeerd en procesmatig opgevolgd.
Minimaal rapporteren per verbeteractie, over de zelf geformuleerde
jaarobjectieven, meetbare indicatoren, streefwaarden, meetfrequentie,
meetniveau en specificeren aan wie over de resultaten van metingen wordt
gecommuniceerd en hoe de resultaten worden voorgesteld aan de betrokken
zorgverleners.
De 4 criteria per specifiek thema koppelen aan elk strategisch objectief
geïntegreerd in het stappenplan;

Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.

In 2015:
Een derde patiëntveiligheidscultuurmeting uit voeren.
Start implementatie verbeteracties.
Het meld- en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten waarbij gestreefd
wordt naar één centraal meldportaal waarin alle incidenttypes kunnen worden
gemeld, verder verfijnen.
Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 4

Vanaf 2015 (tot 2017):
Het stappenplan met de gekozen verbeteracties op een procesmatige manier (PDCA)
uit voeren; rapporteren over de zelf geformuleerde jaarobjectieven, meetbare
indicatoren, streefwaarden, meetfrequentie, meetniveau en specificeren aan wie
over de resultaten van metingen wordt gecommuniceerd en hoe de resultaten
worden voorgesteld aan de betrokken zorgverleners;
Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
Patiënten kunnen een melding maken van onveilige situaties, bijna-incidenten en
incidenten.

Leiderschap
 In 2014:

Voorbereidingen treffen voor de opstart van interne audits.

Klinisch leiderschap wordt versterkt dmv van de voorbereiding of opstart van
veiligheidsrondes .

(ver)nieuw(d)e processen worden systematisch proactief geëvalueerd op
mogelijke patiëntveiligheidsrisico’s;

Er worden stappen gezet om te komen tot een enterprise risk
managementsysteem, een beheersplan met alle risico’s waarmee een ziekenhuis
kan worden geconfronteerd.
 Gedurende de periode 2015-2017:
Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
Het intern auditsysteem wordt gebruikt als een sturingsinstrument voor het
management om na te gaan in hoeverre er afwijkingen bestaan tussen de objectieven
en de realiteit.
Interne audits en de resultaten ervan worden gebruikt om verbetermaatregelen te
nemen.
Borging dat alle medemedewerkers op alle niveaus verantwoordelijkheid opnemen
voor kwaliteitsvolle en veilige zorg.

Communicatie
 In 2014:

Voorbereiding voor de opstart van een crisiscommunicatieplan. Concreet opstart
van een werkgroep rond crisiscommunicatie.

Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
 Gedurende de periode 2015-2017
Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
Bijkomende initiatieven ter ondersteuning worden genomen (voor specifieke
doelgroepen?) zoals:

een crisiscommunicatieplan;

een plan van aanpak bij een ernstig incident (ook t.a.v. de patiënt),

een plan van aanpak voor de second victim;

Patiënt en familie empowerment
 In 2014:

Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 5


Opmaken van planning rond patiënt en familie empowerment binnen de
specifieke thema’s.
Gedurende de periode 2015-2017
Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief
Bijkomende initiatieven ter ondersteuning worden genomen (voor specifieke
doelgroepen?) zoals:

responsabilisering van patiënten over de eigen rol in het individueel zorgtraject;

geven van educatie, aangepast aan de noden en de behoeften van de patiënt;

de mogelijkheid voor patiënten om in de eigen taal kunnen communiceren met
de zorgverstrekkers;

het stimuleren van patiënten, mantelzorgers en familie om alert te zijn op
veiligheidsrisico’s;

het samenwerken van ziekenhuizen met patiëntenorganisaties en met
organisaties van mantelzorgers/familieleden.

een (periodieke) vertegenwoordiging en/of structurele communicatie van en
met patiënten of patiëntenverenigingen in de raden van bestuur;

het betrekken van patiënten of patiëntenverenigingen bij zorgprocessen (cf.
klinische paden in het kader van PDCA).
Operationele doelstellingen in het kader van het kwaliteitsdecreet van de Vlaamse overheid

Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de klinische performantie.
Er wordt gebruik gemaakt van de indicatorenset van de Vlaamse overheid: VIP2.
Meer specifiek worden de indicatorenset omtrent cardiologie, moeder en kind en
orthopedie gebruikt.

Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de operationele performantie.
100 % ingrepen waarbij de administratieve gegevens in de operatieplanning in orde is.

Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de gebruiker.
In 2014 wordt tevredenheidsmeting gedaan op de afdelingen materniteit en dagziekenhuis
Het VIP2 biedt een instrument aan in samenwerking met het Vlaams patiëntenplatform dat
de tevredenheid van de patiënt meet en dat een benchmarking doet met andere
ziekenhuizen. Er wordt nagegaan of wij hieraan participeren.

Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de medewerker.
In 2014 wordt een medewerkerstevredenheidenquête gedaan.
Operationele doelstellingen in het kader van de klinische audits nucleaire geneeskunde


Vóór juni 2014 wordt een interne audit gedaan op de dienst scintigrafie.
Er worden verbeteracties gepland uitgaande van de interne audit.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 6
KWALITEITSTRUCTUREN EN FUNCTIES MBT KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
 Organogram
Raad van Beheer
Dhr. Van Vaerenberg D.
Algemeen directeur
Directiecomité
AZ Lokeren
Hoofdgeneesheer
Ombudsdienst
Geeft adviezen omtrent de verschillende
projecten
Geneesheren diensthoofden
Stafmedewerker
kwaliteitszorg
Stuurgroep "kwaliteit" /
comité "patiëntveiligheid"
Comité Ziekenhuishygiëne
Medisch Farmaceutisch
comité
Comité voor medisch
materiaal
Bloedtransfusiecomité
Comité HACCP
Comité antibioticabeleid
Kwaliteitscoördinator
Projecten Vlaams
kwaliteitsdecreet 2003
Projectteam "klinische performantie"
Data MKG-gegevens
Projecten FOD ivm kwaliteit
en patiëntveiligheid
Pijler 1:
Veiligheidsmanagementsysteem
Patiëntveiligheidsplan
Projectteam " klinische performantie"
Klinische zorgpaden
Projectteam "Operationele
performantie"
Operatieplanning
Projectteam "Evaluatie door de
gebruiker"
Patiëntentevredenheid
Projectteam "Evaluatie door de
medewerker"
Individueel opleidingsplan
Projectteam "Evaluatie door de
medewerker"
Medewerkertevredenheid
Patiëntveiligheidscultuur (meting,
verbeteracties)
Comité patiëntveiligheid
Pijler 2: analyseren en (her)ontwikkelen van een
proces
Project: klinisch pad ‘de totale
heupprothese’, knieprothese,
borstptahologie, bariatrische
heelkunde
Pijler 3: Samenstellen van een multidimensionele
indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid
Specifieke thema’s: hoog risico medicatie,
identitovigilantie, veilige chirurgie, transmurale
zorg
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 7
 Beschrijving: leden, werking
◊ Raad van beheer

Samenstelling:
 Voorzitter: dhr. De Block L.
 Ondervoorzitters:
 Dhr. H. Van Hoye
 Prof. Dr. Mortier(gedelegeerd bestuurder UZ Gent)
 Secretaris: dhr. Van Vaerenberg D. (algemeen directeur)
 Leden:
 Dr. D. Van Winckel (hoofdgeneesheer)
 Eddy Van Bockstal
 Gerry De Landtsheer
 Marjolein De Ridder
 Christiane De Maesschalck
 Mevr. M. Van Rijsselberghe (verpleegkundig directeur)
 Mevr. C. De Sweemer (financieel directeur)
◊ Directiecomité AZ Lokeren

Samenstelling:
 Voorzitter: dhr. Van Vaerenberg D.
 Leden:
 dhr. De Block L. (Voorzitter beheerraad)
 dr. Van Winckel D. (hoofdgeneesheer)
 mevr. De Sweemer C. (financieel directeur)
 mevr. Van Rijsselberghe M. (verpleegkundig directeur)
◊ Stuurgroep "kwaliteit" Comité "patiëntveiligheid"

Leden:
 Administratief departement: Dhr. Van Vaerenberg D.
 Medisch departement: Dr. Van Winckel D.
 Verpleegkundig departement: Mevr. Van Rijsselberghe M.
 Kwaliteitscoördinator: Dhr. Verniers G.
 Verpleegkundig ziekenhuishygiënist: Mevr. De Schouwer V.

Werking:
 Voorzitter: dhr. Verniers G.
 Secretariaat: mevr. Van Rijsselberghe M.
 De agenda wordt vastgelegd door de verschillende leden.
 Frequentie van vergaderingen: ad hoc, doch minimaal 1 maal per 2 maand.
 De stuurgroep / comité heeft een permanent bestaan.

Taken van de stuurgroep:
 Kiest het managementmodel waarmee gewerkt wordt.
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 8

 Voert een zelfevaluatie uit van de organisatie.
 Schrijft de missie en de visie uit.
 Bepaalt de thema’s waarrond gewerkt wordt.
 Identificeert de doelstellingen.
 Bepaalt de samenstelling van de projectteams die werken rond het thema.
 Legt de hulpmiddelen vast.
Tijdens de projecten:
 Volgt de werking van de projectteams op.
 Neemt de uiteindelijke beslissingen waar nodig.
 Treedt op als tussenpersoon tussen projectteam en beheer van de
organisatie.
◊ Comité ziekenhuishygiëne:

Leden:
 Dr. Sergooris L.: Voorzitter, geneesheer ziekenhuishygiënist en bacterioloog
 Mevr. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist
 Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer
 Dr. Neirinck P.: arts
 Mevr. Heremans A.: apothekeres
 Mevr. Naudts P.: hoofd facilitaire diensten
 Mevr. Van Rijsselberghe: verpleegkundig directeur
 Dhr. Van Vaerenberg: algemeen directeur
 Mevr. Van Eetvelde: apotheker
 Dr. Weyn F: arts
 Dr. Fedora L.: arts
 Mevr. Ongena S.: hoofdverpleegkundige
 Mevr. Van Hoecke E.: verpleegkundige
 Mevr. Herman W.: verpleegkundige
 Mevr. Roegiers R.: verpleegkundige
 Eventueel aan te vullen met specialisten van de besproken thema’s.
◊ Comité HACCP:

Leden:
 Mevr. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist
 Mevr. Van Rijsselberghe M.: verpleegkundig directeur
 Mevr. Naudts P.: hoofd facilitaire diensten
 Mevr. Aelbrecht A.: hoofd cafetaria
 Mevr. Snellings K.: kokkin
 Mevr. Heyman S.: diëtiste
 Aangevuld met drie personeelsleden van de keuken en de cafetaria (kan soms
wisselen)
◊ Medisch Farmaceutisch Comité:

Leden:
 Dhr. D’Hoore W.: apotheker
 Mevr. Buyck E.: apothekeres
 Mevr. Van Eetvelde: apotheker
 Dr. Casneuf R.: internist – gastro-enteroloog
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 9





Dr. De Naeyer P.: huisarts –CRA WZC Ter Durme
Dr. Fedora L.: pediater
Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer
Mevr. Van Rijsselberghe: verpleegkundig directeur
Dhr. Van Vaerenberg: algemeen directeur
◊ Comité voor medisch materiaal:

Leden:
 Mevr. Buyck E.: apothekeres
 Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer
 Dr. Luyssaert L.: oftalmoloog
 Dr. Van Eetvelde G.: orthopedist
 Dr. De Keukelaere I.: abdominaal chirurg
 Dhr. Pieters A.: hoofdverpleegkundige operatiekwartier
 Mevr. Van Rijsselberghe: verpleegkundig directeur
 Mevr.. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist
 Dhr. Van Vaerenberg: algemeen directeur
 Dr. Sergooris L.: geneesheer ziekenhuishygiënist en bacterioloog
 Aangevuld met artsen van de specialiteiten waarover op dit moment vergaderd
wordt.
◊ Bloedtransfusiecomité:

Leden:
 Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer
 Dr. Casaer J.: algemeen chirurg
 Dr. Moerman I.: anesthesiste
 Dr. Scheidt P.: gynaecologe
 Mevr.. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist
 Mevr. Van Rijsselberghe M.: hoofd verpleegkundig departement
 Dhr. Van Vaerenberg D.: algemeen directeur
 Dhr. D’Hoore W.: apotheker
 Dr. De Belser D.: Rode Kruis
 Dhr. Van Campenhout: stafmedewerker kwaliteitszorg
◊ Comité antibioticabeleid:

Leden:
 Dr. Sergooris: geneesheer ziekenhuishygiëne (voorzitter)
 Dr. De Keukelaere I.: abdominaal chirurg
 Dr. De Waele K.: geriater
 Dr. Fedora L.: pediater
 Mevr. Heremans A.: apothekeres
 Dhr. D’Hoore W.: apotheker/klinisch bioloog
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
Pagina | 10
 De kwaliteitsstructuren en functies worden kenbaar gemaakt via het intranet, de vergadering
hoofdverpleegkundigen en het personeelskrantje. Voor de artsen wordt nog een extra
mailing voorzien.
 De personen die betrokken zijn met de coördinatie van de kwaliteit en patiëntveiligheid zijn:
◊ De kwaliteitscoördinator: Geert Verniers
◊ Stafmedewerker kwaliteitszorg: Wim Van Campenhout
◊ De verpleegkundig ziekenhuishygiënist: Vanessa De Schouwer
◊ De ombudsvrouw: Mieke De Volder
 De tijdsinvestering voor de coördinatie van de kwaliteit en patiëntveiligheid:
kwaliteitscoördinator
Stafmedewerker kwaliteitszorg
verpleegkundig ziekenhuishygiënist
ombudsvrouw
Totaal
Kwaliteitsbeleid (versie 2014).doc
0,5 FTE
1 FTE
1 FTE
0,1 FTE
1,6 FTE
Pagina | 11

Download Report