BSN(burgerservicenummer - Gemeente Olst

AANGIFTE WOONADRES
O vestiging
O verhuizing binnen de gemeente
O emigratie naar:
● Land......................................................
● Tijdsduur................................................
BSN(burgerservicenummer) : ……………………………………………………
Naam
: ………………………………………………………………………………………….……….
Voornamen
: ……………………………………………………………………………..………….….……..
Geb.datum/-plaats : ……………………………………………………………………………………….………….
Datum verhuizing : …………………………………………… telefoon: …………………………..….…………
Oud adres
: …………………………………………………………………………………………………..
Pc + woonpl
: …………………………………………………………………………………………………..
Gemeente
: …………………………………………………………………………………………………..
Achterblijvende personen : O neen O ja, te weten..………………………...…………………………………...
Nieuw adres
: ………………………………………………………………………………………..…………
Pc + woonpl
: ……………………………………………………………………………….………..…….…..
Wijze bewoning:
O zelfstandig
O in gezin ouders
O samenwonend
*
O inwonend
*
Aangifte heeft mede betrekking op: (naam, voornamen, geboortedatum en –plaats, BSN)
1 …………………………………………………………………………………………BSN:……………………..….
2 …………………………………………………………………………………………BSN:……………………..….
3 …………………………………………………………………………………………BSN:……………………..….
4 …………………………………………………………………………………………BSN:………………………...
De aangifte is gedaan door : ……………………………………………………………………………………..…
Datum aangifte
: ……………………………………………………………………………………..…
Handtekening
: ……………………………………………………………………………………..…
s.v.p. kopie legitimatiebewijs meesturen !!
LET OP: Bij het bewust toelaten of doen van onjuiste registratie en/of het nalaten van juiste/verplichte registratie in de BRP, kan een
bestuurlijke boete worden opgelegd van max. € 325,-.
*
Voor informatie over inwoning of samenwoning zie punt 2.
1
Ter informatie:
1. Verplicht tot aangifte zijn:
- meerderjarige betrokkene zelf;
- ouders, gezaghouders/voogden/verzorgers van jongeren tot 18 jaar;
- curatoren.
Bevoegd tot aangifte zijn:
- minderjarige betrokkene vanaf 16 jaar;
- de ouder en zijn kind voor elkaar, indien beide hetzelfde woonadres hebben;
- echtgenoten/partners voor elkaar, indien beiden hetzelfde woonadres hebben;
- elke meerderjarige voor een persoon die hem schriftelijk gemachtigd heeft.
De handtekeningen van zowel de gemachtigde als de volmachtgever worden altijd geverifieerd aan
de hand van een geldig legitimatiebewijs.
2 Bij inwoning of samenwoning kan onderstaande verklaring worden ingevuld. Hieruit blijkt dat de
medebewoner(s) op de hoogte is(zijn) van deze aangifte. De handtekening van (de) medebewoner(s)
wordt altijd geverifieerd aan de hand van een geldig legitimatiebewijs.
3. U heeft het recht om verstrekkingsbeperking(geheimhouding) van uw gegevens te vragen. Dit verzoek
dient u schriftelijk in. Een aanvraagformulier is verkrijgbaar aan de balie van het kcc of kunt u
downloaden van www.olst-wijhe.nl.
VERKLARING
Ondergetekende(n),
(naam, voornamen, BSN)
1. …………………………………………………………………………….…………BSN:…………………………..
2. ……………………………………………………………………………….………BSN:…………………………..
Adres …………………………………………………………………..……………….………………………………..
verklaart/verklaren bekend te zijn met de voorgenomen inschrijving in de basisregistratie personen van de
op voorzijde vermelde persoon/personen, op het reeds door hem/haar/hen bewoonde adres.
Plaats
: ……………………………………………………………………………………………………
Datum
: ……………………………………………………………………………………………………
Handtekening(en) : ……………………………………………………….…………………………………………...
Door de gemeente in te vullen
Aangifte ingenomen door en d.d.
:
……………………………………………………………..
BRP-mutatie door en d.d.
:
……………………………………………………………..
BRP-controle door en d.d.
:
……………………………………………………………..
Pakket uitgereikt
:
ja/nee
Kennisgeving verhuizing verzonden d.d. door
:
……………………………………………………………...
2

Download Report