Inschrijfformulier cursus Stichting Creatief Centrum Halsteren IN WEEK 38 KRIJGT U BERICHT OF DAT DE CURSUS DOORGAAT Alleen in blokletters en volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Alle formulieren dienen uiterlijk 8 september 2014 bij de ledenadministratie binnen te zijn. Heer/Mevrouw* Voorletters ……………………. Roepnaam ………………………………………………….. Tussenvoegsels ………………………… Achternaam ………………………………………………………………….. Straat ………………………………………………………………………………………………. Huisnr. …………………… Postcode ……………………………………… Woonplaats ………………………………………………………………… Telefoonnr. ……………………………………………. Emailadres …………………………………………………..…… Geboortedatum …….. - …….. - ………… *doorhalen wat niet van toepassing is Te volgen cursus ……………………………………. welke dag ……….………dag aanvangstijd …….… uur Cursusbedrag € ………………… , 00 Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting Creatief Centrum Halsteren, om eenmalig € ……………….., 00 van bank of giro rekeningnummer ……………………………..………………….. af te schrijven, wegens cursusgeld. Ten name van: Uw naam ……………………………………………………………………………………………………………… Uw woonplaats ……………………………………………………………………………………………………………… Het bovenstaand bedrag wordt geïncasseerd op ….-….-20… Ons incassant ID is: NL44ZZZ411042880000 (door penningmeester in te vullen) Indien u geen gebruik wilt maken van de eenmalige machtiging dient u het cursusgeld voor 8 september 2014 overgemaakt te hebben op IBANnr. NL94RABO0118896210 ten name van CCH te Halsteren. Onder vermelding van uw naam en de te volgen cursus. Datum ……………………………………………… Handtekening: ……………………………………………………… Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen. Alleen ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Dit formulier opsturen (of in de brievenbus stoppen van) de ledenadministratie van Creatief Centrum Halsteren, Molenvlietsedijk 11, 4691 HS Tholen of in de speciale brievenbus (met ons logo erboven) in de hal van de Wittenhorst in Halsteren. Creatief Centrum Halsteren, voor een ontspannende en betaalbare hobby 18