BEVLOGEN EN VERVLOGEN TIJDEN

BEVLOGEN EN VERVLOGEN TIJDEN
Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen
Rede uitgesproken ter gelegenheid van haar afscheid als bijzonder hoogleraar
klinische voeding aan de Universiteit van Amsterdam / AMC op 25 april 2014
1
BEVLOGEN EN VERVLOGEN TIJDEN
Dames en heren,
Iedereen, die mij kent, weet, dat ik het liefst met stille trom via de achterdeur
zou willen vertrekken, maar dan zou ik een aantal van u tekort gedaan hebben.
Vandaar dit mooie symposium met uitmuntende sprekers over mijn favoriete
onderwerpen van voeding, ondervoeding en sondevoeding, overvoeding en
obesitas, en poliepen. Ze hebben wel het gras voor mijn voeten weggemaaid.
Ik heb dus maar eens naar mijn output over de jaren gekeken, om te zien, of ik
nog andere dingen te melden zou hebben. Vooral heb ik me daarbij
geconcentreerd op zaken, die door de tijd zijn ingehaald, of misschien, zelfs nu
nog, actueel zijn. Pas toen realiseerde ik me het grote verschil tussen de dag
van vandaag en die vervlogen 33 jaar. De enorme technische mogelijkheden
zijn pas iets van de laatste 50 jaar. We hebben een jong vak. Als maag-darmleverartsen werden wij als generalist, pluralist, en polyvalent, opgeleid. Op de
polikliniek zagen we de gehele MDL pathologie aan ons voorbij trekken, en bij
het scopiëren haalden we ruim onze aantallen. Het bijhouden van de literatuur
kostte je je avonden en weekends, maar was nog te doen. Dat is nu niet meer
het geval. Nu heb je al bij de opleiding van assistenten een beperking en
specialisatie: niemand mag meer alles en iedereen kiest een richting. En wat
gechargeerd gezegd: in de academie huizen mensen, die superspecialist zijn op
de vierkante centimeter. Maar wie heeft nog de helicopter view en de zo
noodzakelijke plurale klinische blik?
2
Ik bekeek dus eens mijn output: het totaal in rood, waarvan 211
gepeervieuwde artikelen in geel, 118 artikelen voor tijdschriften zonder
impactfactor in groen, en 113 hoofdstukken in boeken in blauw. U ziet ook de
beste jaren rondom het 40e-45e en op het einde een soort last-minute
inhaalslag: the end-of-life crisis. Er is eigenlijk niets, waar ik niet over
geschreven heb, zelfs de galwegen zitten erin en 2 artikelen over
endoechografie van de endeldarm bij varkens.
De superspecialisatie zie je ook terug in de publicaties, die je met vele mensen
moet delen. Van de gepeerviewde artikelen is bijna alles geschreven door
Tytgat en mij, en we hielden dat bijna 20 jaar vol, maar u ziet dat ook hier, met
de jaren, het aantal auteurs toeneemt, in het groen, met een gemiddelde van 9
auteurs per artikel de laatste 5 jaar. En dat zijn niet de stafleden, die toenamen
van toen 4 naar nu 19, maar auteurs van elders.
Met al deze gegevens heb ik besloten een persoonlijk verhaal te houden met
als rode draad mijn 33 jaar verblijf bij Guido Tytgat en daaraan opgehangen de
wetenschappelijke bevindingen.
Alles hierin is toeval, pech en samenloop van omstandigheden. Niets was van
tevoren uitgestippeld.
Wat ik niet wilde was carrière maken want mijn mening was altijd: hardlopers
zijn doodlopers. Maar hoe kwam ik toch bij Guido terecht?
3
Toen ik mijn artsenbul haalde in 1975, was er een grote werkeloosheid onder
artsen. Ik wist niet goed wat ik wilde: huisarts of internist worden, en ik werd
aangenomen in een van de eerste huisartsgroepspraktijken in Stamproy in de
Peel, en voor de interne opleiding in het Josefziekenhuis en Catharina
ziekenhuis in Eindhoven. Dat maakte de keuze er niet makkelijker op. Tossen
met de koningin boven besliste in het voordeel van de interne opleiding in het
Josefziekenhuis. Daar kwam ik door Willem Driessen in de ban van de
gastroenterologie. Maar iedere dag heen en weer van Maastricht naar
Eindhoven kwam me na een dienst, van vrijdag tot maandag, duur te staan. Het
was Sinterklaasavond, maandag 5 december. De Molukkers die, vanuit Weert,
assistentie wilden gaan verlenen bij de kaping in Deil, moesten worden
tegengehouden en of nu zij, of de politie, de electriciteitsvoorziening hadden
platgelegd, feit was wel, dat op de autobaan de stoplichten het niet deden en
een politieagent het verkeer met een klein zaklampje probeerde te regelen. Te
laat zag ik dat de stoplichten niet werkten en er 2 auto’s stilstonden. Ik wist dat
ik, met een grote Ford Granada station met een gastank achterin, niet meer op
tijd tot stilstand kon komen, en heb toen maar tussen de 2 auto’s in gemikt.
Links was er een grote Mercedes die ik vooruit duwde, rechts een Fiatje,
volbeladen met pakjes, die daarna verspreid over de autobaan lagen. Het Fiatje
en ik waren allebei total loss maar toch ben ik nog met de auto naar Maastricht
gereden. Bij aankomst kwam de 2e verrassing: Eddy had als Sinterklaascadeau
voor mij een Ford Fiësta gekocht en die vakkundig tijdens het parkeren
overlangs tegen de vangrail geparkeerd.
In ieder geval leidde dit ongeluk tot de overplaatsing naar het Annadal te
Maastricht dat toen met de academisering bezig was. Peter Pop leidde mij daar
op, en 3 jaar ben ik consulent interne geweest op de afdeling chirurgie, bij
professor Greep, een ongelooflijke dynamische afdeling en het Walhalla van de
parenterale voeding onder leiding van Peter Soeters en Robby Wesdorp. Na
het halen van het internisten briefje vroegen Greep en Pop me om chef de
clinique Gastroenterologie te worden. Dat wilde ik wel maar dan pas na het
volgen van de opleiding tot gastroenteroloog. Maar hoe doe je dat bij een
enorme werkeloosheid en geen geld? En dan is er opeens een deus ex machina.
In die tijd schreven Smith Klein en French een prijsvraag uit waarbij je een
4
innovatief studieprotocol moest indienen, en als je werd uitgekozen, mocht je
de opleiding tot gastroenteroloog op hun kosten gaan volgen.
Geholpen door Peter van Breda Vriesman, schreef ik het project: “De invloed
van enterale starvation tijdens totale parenterale voeding op structuur en
functie van de dunne darm”, waarmee ik, als perifeertje tussen 6 academische
inzendingen, de prijs kreeg. Ik kon kiezen tussen Jan van Tongeren en Guido
Tytgat. Het werd Guido en ik verruilde de internistische chirurg Peter Soeters
voor de chirurgische internist Guido Tytgat. Bij onze eerste kennismaking op
NVGE dagen in Veldhoven zei hij het lage percentage cathetersepsis in
Maastricht niet te geloven. Mijn eerste taak zou zijn de enterale voeding op de
kaart te zetten maar vooral endoscopische sondeplaatsingsmethoden te
ontwikkelen.
Dat resulteerde in 4 verschillende technieken om sondes te plaatsen, maar ook
in de uitbreiding van mijn Smith Klein en French project waarbij ik een 1 m 60
lange dunne scoop kreeg, de SIF-B. Hiermee kon je heel ver in de dunne darm
sondes plaatsen, en dus ook kijken wat er in het gebypasste bovenste deel van
de dunne darm gebeurde, waar geen voeding terecht kwam.
De vraag was: kun je zomaar ongestraft de darm overslaan bij het voeden via
het bloedvat of bij het voeden diep in de dunne darm? Ontstaat dan disuse
atrofie door het niet gebruiken en het niet stimuleren van darmsappen en
hormonen, net zoals je arm dunner wordt als hij 6 weken in het gips zit en niet
gebruikt wordt? En wordt de rust voor de darmcel dan niet juist zijn dood?
Heden ten dage weten we dat de dunne darmcel 50% en de dikke darm 70%
van zijn voeding uit de voeding in het darmgat haalt. Nu kennen we de bypass
colitis of diversion colitis door het ontbreken van voeding en weten we dat
deze colitis geneest op clysma’s met korte-keten vetzuren. De oude Romeinen
waren dus nog niet zo dom met hun voedingsclysmata van biefstuk, eieren en
bier!
We namen talrijke biopten uit het niet-gevoede bovenste deel van de dunne
darm bij de start, tijdens de kunstmatige voeding via het bloedvat of diep in de
dunne darm, en vlak voor de overgang naar gewone orale voeding en tijdens
gewone voeding.
5
We onderzochten de biopten morfologisch, morfometrisch en
electronenmicroscopisch. In de biopten werden plasmacellen histochemisch
gekleurd voor de aanwezigheid van immunoglobulines en werden
enzymactiviteiten bepaald, kwalitatief door histochemische kleuring en
kwantitatief biochemisch. Ook werd het rendement van beide voedingen
geëvalueerd aan de hand van lichaamsgewicht, pre-albumine en retinol
bindend proteïne. Dit betekende het tellen van meer dan 10.000 villi en
crypten in de avonduren en weekends. Het waren bevlogen tijden waarin je
alles deed en alles kon. We scopiëerden 9 dagdelen en deden 1 dagdeel
polikliniek. In tegenstelling tot nu hadden we op het rooster geen zwarte
vakken van afwezigheid voor wetenschappelijk werk en geen grijze vakken voor
administratie. In die tijd was Eddy werkeloos en moest dus overdag bereikbaar
zijn. ‘s Avonds kwam hij met de trein vanuit Maastricht naar Amsterdam, deed
op een rekenlineaal de statistiek – computers bestonden toen nog niet – en
zorgde dat ik die nacht even een uurtje kon slapen.’s Ochtends ging hij met de
eerste trein weer terug.
Met Guido zat ik uren achter de electronenmicroscoop in een heel koude
kamer. Volgens de huidige inzichten hebben we daar veel bruin vetweefsel
moeten aanmaken en heeft ons dat misschien tegen overgewicht beschermd.
De resultaten waren niet geheel verwacht. Tijdens parenterale voeding nam de
villushoogte af, door het afnemen van het aantal cellen per villus, niet door
afname van de celgrootte. De crypte diepte en het aantal cellen veranderden
niet. Na hervatten van de orale voeding: volledig herstel.
Tijdens diep enterale voeding nam de villushoogte toe, door toename van het
aantal cellen en niet door het groter worden van de cel. In de crypten
veranderde er niets. Het hervatten van de orale voeding had hier geen verder
toenemend effect.
Opvallend was de sterke toename van slijmbekercellen tijdens diep enteraal
voeden.
In beide gevallen was er geen effect op de plasmacellen. De enzymatische
functie van de darm liet bij beide voedingen hetzelfde beeld zien: een daling,
die, in het geval van de disaccharidasen en alkalische fosfatase, bij enterale
6
voeding veel sterker was dan bij totale parenterale voeding met een tragere
terugkeer naar normaal.
Electronenmicroscopisch waren er geen aanwijzingen voor celdegeneratie of
metabole stoornissen op cellulair niveau. Ook de uitrijping van de cel was
normaal.
Het rendement van de voeding was bij enterale toediening duidelijk groter dan
bij parenterale toediening, met een duidelijke sterkere toename van het
lichaamsgewicht en een grotere stijging van pre-albumine en retinol bindend
proteïne.
We meenden dan ook te kunnen concluderen, dat we wel verschillen hebben
kunnen aantonen tussen de duidelijk trofische invloed van enterale voeding ten
opzichte van parenterale voeding, maar dat de schadelijke effecten, zoals
gezien in het dierexperiment tijdens parenterale voeding, bij de mens niet
optraden. Voedingstechnisch gezien was enterale voeding beter dan
parenterale voeding.
De duidelijk verminderde enzymactiviteit bij enterale voeding, die overigens
zonder gevolgen bleef, meenden we toe te kunnen schrijven aan de
toegenomen nieuwvorming van cellen in de crypten, die te weinig tijd hadden
gehad om op de weg naar de villustop uit te rijpen.
Deze nog steeds niet gepubliceerde gegevens zijn nog zeer actueel: we voeden
veel mensen intrajejunaal en realiseren ons niet elke dag, wat er gebeurt bij
het bypassen van het hormonaal en secretoir meest actieve deel van de dunne
darm. In plaats van een verondersteld schadelijke effect, dat wij dus konden
weerleggen, is er misschien zelfs een gunstig effect. Chirurgen zien na de
maagbypass voor de behandeling van ernstige obesitas een direct, binnen
enkele dagen, optredende verbetering van de diabetes. Dit kan worden
verklaard door de foregut hypothese, waarbij het uitschakelen van passage van
voedsel door het bovenste deel van het maagdarmstelsel centraal staat, of
door de hindgut hypothese, waarbij het terecht komen van voedsel in
darmdelen, die normaliter niet die hoeveelheid voedsel zien, de verklaring is.
Onze bevindingen zouden dus passen bij de foregut hypothese en diëtisten
7
moeten maar eens onderzoeken of de diabetes makkelijker te regelen is bij
diep jejunaal voeden.
Op sondegebied zijn we heel trots op de nieuwste vinding, de Cortrak, een
sonde met een electromagnetische tip, die zijn weg doorseint naar een muis op
de buik van de patiënt, en afbeeldt op een scherm. Deze sonde wordt door
verpleegkundigen met 80% succes ingebracht diep in de dunne darm. Ann
Duflou is de grote voortrekker van dit project. Hier ziet u de tip van de sonde
zich bewegen door de maag, de maaguitgang, de 12-vingerige darm tot diep in
het jejunum, de nuchtere darm. Rechts de controle röntgenfoto.
Na driemaal gevraagd te zijn door Maastricht met alle
academiseringsperikelen, besloot ik toch in Amsterdam te blijven met een
echtgenoot op 220 km afstand. In 1984 kwam er een wervingsadvertentie voor
een Hoogleraar Klinische Voeding. Ik knipte die uit en schreef erop: Grapje? En
stopte het in het postvak van Guido.
Per ommegaande kreeg ik het retour met zijn bijschrift: Doen! Zo
communiceerden we toen! Ik heb gesolliciteerd en werd uitgekozen, maar toen
bleek dat ik niet gepromoveerd was. Gelukkig wilde Rijk Luyken, die tot dat
moment de leerstoel bekleedde, aanblijven tot ik gepromoveerd zou zijn.
Bij Guido doe je echter alles in drieën. Behalve de 33 jaar van dienst, ben ik 3
keer verhuisd, heb ik 3 auto’s total loss gereden en ben ik bijna 3 keer
gepromoveerd.
8
Mijn eerst promotie zou het net genoemde werk zijn over de dunne darm
structuur en functie. Men vond echter, dat alles overgeteld moest worden door
een 2e persoon en Professor James had wel iemand. Maar die knapte na 1
maand overspannen af, en dus moest ik op zoek naar een ander persoon of een
ander onderwerp. Inmiddels was ik ook gestart met de maagballon, die
toevallig door Don Wilson van de firma Wilson & Cook op mijn pad kwam.
Hierin waren 113 patiënten met uitgebreide metabole onderzoeken ingesloten
en van Don Wilson had ik mijn eerste computer, een Olivetti M24 gekregen,
waarin ik alles in SPSS 3.0 kon invoeren, ongeveer 1 miljoen gegevens. Ik had ze
horizontaal ingevoerd maar vanwege bepaalde statistische bewerkingen moest
ik ze ook verticaal hebben, en eenvoudig, met een druk op de knop ze
omzetten, zoals dat nu kan, kon toen nog niet. De computerzaak waar de
computer was gekocht kon dat wel, maar dat betekende dat de computer een
7-tal nachten zou moeten draaien. U raadt het al: ‘s nachts crashte de
computer en noch zij noch ik hadden een back-up. De database was zo groot,
dat die niet op één floppy paste en ik was alles kwijt. Dan maar een 3e
onderwerp.
Het waren bevlogen tijden, er was weinig maar de ontwikkelingen gingen
enorm snel. We konden gastroscopieën doen, coloscopieën met polypectomie,
en diagnostische ERCPs. Kees Huibregtse begon net met zijn galweg
endoprotheses. We deden diagnostische laparoscopieën met gerichte
leverbiopsie, we hadden de hydrolic multibite dunne darm biopsie, de Miller
Abbott sondes voor afbeelding van dunnedarm vernauwingen, de Sengstaken
ballon voor slokdarm varices bloedingen, en sinds 1979 ook de laser. Dat was
uniek, want laser licht was in de mens pas voor het eerst in 1976 door
Frühmorgen in Duitsland en Dwyer in de VS toegepast. Ton Verhoeven hield
zich met de laser bezig, maar toen hij ziek werd, nam ik het van hem over en
laserde voort tot 1999.
9
In 1988 resulteerde dit uiteindelijk in een proefschrift “The role of laser in
gastroenterology: a descriptive analysis of 8 years’ experience”. Ook dat ging
niet over rozen. Een harde return is bij een tekstverwerker en een computer
programma niet hetzelfde. Dat bleek bij de uitgever: de tekst en de tabellen
waren achter elkaar doorgeschreven en alles moest met de hand worden
gezet. Dat kostte 30.000 gulden en betekende dat ik tekstueel alles moest
rechtzetten wat 10 nachten doorwerken inhield. Op de weg terug van de
uitgever in Culemborg was ik zo overmoedig door slaapgebrek, dat ik meende
dat de auto zelf wel de slurf af naar Vinkeveen zou afrijden. Maar helaas, hij
reed rechtdoor tegen de vangrail.
Laser licht is een acronym voor licht versterking door gestimuleerde uitzending
van straling. Laserlicht is in tegenstelling tot gewoon licht monochromatisch,
coherent en parallel.
Als laserlicht op weefsel valt en in het geval van onze laser, de Neodymium:Yag
laser, door bloed wordt geabsorbeerd, ontstaat warmte, de eiwitten stollen,
het weefsel droogt uit, gaat aanbranden en tenslotte verdampen. Dit
aanbranden en verdampen wil je niet bij vlakke en kleine afwijkingen, maar
streef je bewust na bij hele grote gezwellen, die bloeden of obstructie van de
passage geven.
Er waren 3 categorieën van patiënten: patiënten met grote tapijtachtige
vlakgroeiende poliepen die niet mooi op een steeltje zaten en dus niet gelist
konden worden; met bloedende vaatafwijkingen; en met kanker met bloeding
of obstructie.
10
Bij de grote tapijtachtige poliepen was het succes met 56% minder goed dan bij
de middelmatige en kleinere varianten. Hier kregen we de poliepen weg in 85%
en 93%. Bij vaatafwijkingen waren we succesvol in 77%.
Zeer enthousiast waren we over de palliatieve behandeling bij slokdarm-,
maag- en dikke darmkanker met een goed palliatie in 81 tot 100% en relatief
weinig complicaties.
Sinds 1999 hebben we geen laser meer, het is een klasse IV apparaat met vele
voorzorgen vanwege de veiligheid en met logistiek gezien nogal wat eisen van
CO2 gas, stroomvoorziening en gedestilleerd water. Voor de vaatafwijkingen
hebben we nu argon plasma coagulatie, grote vlakke poliepen worden
opgespoten en dan gelist in brokken, maar voor de carcinomen vind ik de laser
nog steeds een gemis.
Ik laat u de laser in werking zien. U ziet het wit worden door eiwitstolling en het
verbranden en verdampen van weefsel. Deze laser is de Neodymium:Yag laser.
We hadden ook de Holmium laser, een laser die een geluid maakte als een
mitrailleur. Tijdens een uitzending van onze endoscopieën via de satelliet naar
elders showde ik de Holmium laser. Swinda Leito, de verpleegkundige met wie
ik altijd op de laserkamer stond en die deze laser fantastisch vond, realiseerde
zich niet, dat ik een microfoon ophad, toen ze me toefluisterde: “het lijkt net
Dessert Storm”.
Van uitstel kwam geen afstel. In 1992 volgde ik Rijk Luijken op als hoogleraar
Klinische Voeding en gaven we onze oraties: de afscheidsoratie van Rijk
“Ondermaats: te weinig van het noodzakelijke” en van mij “Bovenmaats: te
veel van het goede”.
11
Gelukkig had ik dus een extra job, want we zijn allemaal vele malen door Guido
ontslagen. We hadden ieder een endoscoop voor dagelijkse reiniging onder
onze hoede en oh wee, als daar pseudomonas in werd gevonden, dan werd je
ontslagen. Datzelfde gebeurde wanneer een scoop per ongeluk tussen de deur
kwam of er een fibertje brak tijdens een scopie, wat meteen resulteerde in een
extra zwart puntje in het beeld. We hadden nog meer klusjes.
In het WG en later het AMC had ik meestal de lavage dienst. Dat betekende dat
je ’s avonds de bak met water en zouten moest vullen, waarmee de dag erna
de patiënten via een neusmaagsonde werden schoongespoeld in voorbereiding
voor de coloscopie. Daar moest 120 liter water in en dat duurde meestal een
tijdje, zodat ik brieven ging dicteren. Tweemaal ben ik ontslagen omdat Guido
op zijn kamer om 8 u ‘s avonds werd gebeld door de dialyse, die beneden ons
zat, omdat het water door het plafond siepelde. Vandaar mijn animo om Klean
Prep in te voeren en vergelijkend onderzoek te doen naar Kleanprep,
Moviprep, Fosforal en nu Picoprep.
Heel veel onderzoek hebben we gedaan naar obesitas waarbij we telkens
probeerde een MDL tintje aan het onderzoek te geven. We deden onderzoek
naar 3 soorten ballonnen, 8 soorten pillen en ook meer invasieve ingrepen
zoals de maagband en endoscopische bariatrische maagverkleiningen.
De eerste met lucht gevulde Wilson Cook ballon zat vanuit de maag met een
vulslangetje aan de neus vast. Patiënten vielen 21 kg in driekwart jaar af. Dat
slangetje gaf veiligheid omdat de ballon gecontroleerd kon worden.
12
Toch deed niet iedereen dat trouw, en 3 maal trad een darmobstructie op met
eenmaal de noodzaak tot operatie. Tweemaal werden er maagzweren gezien
met klachten. Het slangetje was ook een soort gedragstherapie: als ze te snel of
te veel aten, begon het slangetje enorm aan de neus te trekken. Dertig maal
schoot het slangetje weg waarbij nog 20 maal het slangetje in de keel kon
worden gegrepen en 5 maal met een gastroscoop in de maag kon worden
opgevist. Vijf maal was het slangetje al verdwenen en werden deze 5 en nog 23
andere weggeschoten ballonnen via de anus uitgedefeceerd.
De gegevens van deze ballon brachten wij op het ICO congres in Jerusalem in
1986. Tevoren had een journalist van het NRC er lucht van gekregen en mij
geïnterviewd. Het artikel lag onder embargo bij de hoofdredacteur, maar in
komkommertijd besloot een redacteur zonder overleg op 31 juli het op de
voorpagina van de NRC te plaatsen. Meer dan 1000 mensen belden het
ziekenhuis en in overleg met de directie werd er snel een plan van aanpak
gemaakt.
Mijn ballon patiënten gingen als vrijwilligers aan de telefoon zitten en iedereen
kreeg een afspraak voor een bepaalde dag in oktober. Op deze dag bespraken
wij eerst het probleem van obesitas, daarna kregen ze een lunch van het
ziekenhuis, en ’s middags werd de therapie, inclusief de ballon, besproken. Dat
deden we zo 5 dagen lang.
We maakten van de nood een deugd door de mensen te vragen vragenlijsten in
te vullen en we kregen er bijna 800 retour. Dit resulteerde in een publicatie
over de sociale, maatschappelijke en gedragsmatige achtergronden van
obesitas met een belangrijke conclusie over de BMI van de persoon. BMI staat
13
voor Body Mass Index en is een maat voor het overgewicht. Een andere
benaming is de Quetelet index of QI vernoemd naar een Belgische arts. Wat
bleek: de QI van de obese vrouw was omgekeerd evenredig met het IQ van
haar partner, of in minder ingewikkelde termen: hoe dikker de een, des te
dommer de ander. Bijna 1/5 van de variantie in de BMI bij vrouwen, niet bij
mannen, kon worden toegeschreven aan sociale, familiale en gedragsmatige
factoren.
De mooiste studie met de ballonnen was de 2e studie met de Ballobes ballon
van 500 ml. Dit waren allemaal mensen, die op één van de 5 dagen geweest
waren en die een BMI van meer dan 50 moesten hebben, passend bij een
gewicht van 177 kg voor mannen en 166 voor vrouwen. We kregen de
toestemming van de medisch ethische commissie om een studie te doen met
een sham plaatsing: een nep plaatsing, waarbij de patiënt dus ook de
gastroscopie en de ballonplaatsing onderging, maar waarbij de endoscopist bij
de plaatsing geen verschil kon voelen tussen wel of geen ballon. Patiënten
werden 2 periodes van 17 weken behandeld: ballon-nep; nep-ballon, ballonballon en nep-nep. Ik heb nog even niet de getallen ingevuld zodat u even zelf
kunt bedenken wat er gebeurde. Ze kregen een advies van strenge
caloriebeperking met 1u fitness in fitness centrum Kiss op dinsdag en 1u
zwemmen in het Bijlmerbad op zaterdag. Hierbij moest ik, per order van de
AMC directie, vanwege eventuele reanimatie aanwezig zijn. Hier ziet u de
resultaten: ongeacht de behandeling viel iedereen in de eerste 17 weken
tussen de 34 en 41 kg af en in de 2e periode nog eens een kwart van dit
gewicht. In totaal waren ze dus 50 kg afgevallen ongeacht welke groep, en dus
ook de personen met de nep-nep. De intensieve begeleiding overrulede de
eventuele additionele effecten van de ballon en behaalde resultaten, die de
chirurgische resultaten evenaren. Maar wat blijft hiervan over op de langere
termijn?
Om dit te onderzoeken deden we een derde studie met Bioenterics ballon, die
u hier op een röntgenfoto ziet. We waren vooral geïnteresseerd naar het
gewichtsbeloop tijdens de eerste 13 weken echt of nep behandeling , tijdens 1
jaar ballon therapie en tijdens het 2e jaar zonder ballon.
14
Ongeacht een nep of een echte ballon vallen ze allemaal hetzelfde af in de
eerste 13 weken en 21 kg in het eerste jaar. Na het einde van het 2e jaar blijft
nog meer dan 60%, 13 kg, behouden.
Verbetering van aan obesitas geassocieerde ziekten is belangrijker dan het
gewichtsverlies. Hier is naar BMI categorie het aandeel met afwijkende
glucose-, cholesterol- en triglyceridenwaarden en hoge bloeddruk afgebeeld.
We zouden dat nu het metabool syndroom noemen. U ziet dat na flink
gewichtsverlies ook deze afwijkingen veel minder vaak voorkomen. Al dit
onderzoek gebeurde zonder sponsoring, we kregen alleen de ballonnen gratis.
Veel meer onderzoek deden we met weinig geld want veel geld en fondsen
waren er niet. Zo hadden we 3 pH meters gekocht voor het onderzoek naar
zure reflux in de slokdarm. De laatste groep van ballonpatiënten kwamen uit
Friesland en drie van hen stonden op maandag om 6u voor mijn deur om voor
24 uur aangesloten te worden aan de pH meter. Ze gingen dan naar huis en
waren de volgende ochtend weer om 6 u present, ik las de pH meters in in de
computer en ijkte alles weer zodat de volgende 3 om kwart over 6 konden
worden aangesloten. Zo konden we 42 patiënten mooi afhandelen in 4 weken
en dan volgde elke 13 weken later telkens weer zo’n ronde, tot 5 maal aan toe.
Bart van der Linden ben ik nog steeds dankbaar omdat ik hem zo vroeg mocht
bellen als er weer iets niet goed ging met de computer. Aanwezigheid van de
ballon gaf een tijdelijke en voorbijgaande toename van zure reflux. Ook een
groot gewichtsverlies van 35-50 kg gaf toename van reflux. Voor de
bariatrische chirurgen, die vaak na hun operaties een toename van reflux zien,
is dit belangrijk, want is de operatie of het enorme gewichtsverlies de oorzaak?
Low-budget onderzoek deden we ook met 4 studenten. Zij zochten, gewapend
met weegschaal en body impedantie meter, 236 patiënten, thuis op met hun
studenten OV jaarkaart. Deze patiënten ondergingen een verticale
maagverkleining tussen 1980 en 1997, en we wilden de lange termijn
resultaten analyseren van mensen, die niet meer onder controle waren.
Patiënten wisten twee derde van het grootste gewichtsverlies, van 48 kg,
behaald gemiddeld 17 maanden na de operatie, te behouden na gemiddelde
8,5 jaar na de operatie.
15
En dat je met weinig geld veel kunt doen bleek ook uit de studies met Marloes
van Ierland in 1995 met orlistat, een maag-lipase en pancreas-lipase remmer,
nu Xenical of Alli geheten. Dit middel zorgt ervoor dat 1/3 van het ingenomen
vet niet wordt opgenomen en met de ontlasting verdwijnt. We
veronderstelden dat de eerste splitsing van vet door het maaglipase niet zou
plaatsvinden, wat nodig is voor het opstarten van de cholecystokinine secretie.
Cholecystokinine, CCK, is nodig voor de galblaascontractie en remt de
maagontlediging. We veronderstelden dus een verminderde galblaascontractie
en daardoor verhoogde kans op galstenen, en een snellere maagontlediging
met daardoor minder vol zitten en minder verzadiging. Hiertoe moesten we op
de radionuleaire afdeling maagontledigingen doen en op de echo kamer de
galblaaslediging echografisch vervolgen. Dat deden we in het weekend met een
analiste die we 200 gulden betaalden.
Inderdaad was de galblaaslediging gestoord na 1 maand orlistat, maar zwakte
dit effect af na 1 jaar.
Er was geen effect op de maaglediging.
Ik heb u laten proeven aan 33 jaar fantastische en bevlogen jaren waarbij
patiënten en klinisch onderzoek op de eerste plaats kwamen en we veel
onderzoek met weinig geld konden doen. Aan het eind gekomen van mijn
overzicht wil ik nog een paar boodschappen meegeven.
1. Hou de generalist en pluralist MDL arts in ere als tegenwicht tegen de
academische superspecialist.
2. Voeding is nog steeds het stiefkindje in de medische opleiding. In 1985
stelde de National Research Council een uitgebreid rapport op over het
voedingsonderwijs in het medisch curriculum: 25 uur onderwijs en een
examen werd verplicht. In 1994 bleek slechts aan een kwart van de
faculteiten voedingsleer gegeven te worden, en 3% van de
examenvragen gingen over voeding, meestal gesteld door de kinderarts.
Ook de WHO stelde in 1989 de randvoorwaarden van de voedingskennis
bij de medicus practicus op. Als ik die zo lees mogen we allemaal onze
bul wel inleveren. Vijftien jaar gaf ik 2 weken het zeer intensieve
16
keuzeblok “voeding” aan de 3e jaars en kreeg ik 3 dagdelen voeding in de
huisartsenopleiding. Bij het nieuwe curriculum zijn ze afgeschaft.
De laatste 5 jaar trek ik met 120 stellingen over voeding in van “Kanis tot
Anus” door het land en bereikte al meer dan 1000 huisartsen.
3. Elk pondje gaat door het mondje en het kontje, is een spreuk die op elk
MDL bureau moet prijken.
4. MDL artsen moeten iets van voeding weten om ondervoeding te
herkennen en hun patiënten met malabsorptie, short bowel, IBS met het
laag FODMAP dieet en obstipatie met vezelrijke voeding goed te kunnen
behandelen.
5. Bij mijn oratie in 1992 meldde ik het voorkomen van obesitas bij 4-6%
van de bevolking. Inmiddels is dit 12%. Toen waren er geen kinderen met
een gewicht boven de 100 kg, nu zijn er al een 70-tal en komt morbide
obesitas bij bijna 19 000 kinderen in Nederland voor.
Waarom moet obesitas op het bordje van de MDL arts komen te liggen?
Ten eerste: Er is een toegenomen prevalentie van klachten en MDL ziekten bij
obesitas. Kijk maar eens, wat op u af zal komen, met deze relatieve risico’s op
klachten, en ziekten en kanker van de slokdarm, van 1,6 tot 3,1; en relative
risico’s van ziekten van colon, galblaas, pancreas en lever van 1,8 tot 11,2 en
van kanker tot 2,0.
Ten tweede: het maagdarmleverstelsel is betrokken bij de energie balans en
vandaar de opkomst van de endoscopische bariatrische therapie.
En ten derde: de MDL arts zal steeds meer worden ingeroepen bij bariatrische
complicaties en problemen.
Dames en heren,
Aan het eind gekomen rest mij nog een woord van dank uit te spreken.
17
Peter Soeters en Willem Driessen, jullie stonden aan de wieg van mijn interesse
in voeding en maagdarmleverziekten waarvoor ik zeer erkentelijk ben.
MDL artsen in Nederland, velen van jullie zijn bij Guido opgeleid en nog steeds
is er die warme band en dat gevoel van gezamenlijk de schouders eronder
zetten, waardoor onze afdeling groot geworden is, bedankt voor alles.
Ook de afdelingen Neurologie, Intensive care, Inwendige geneeskunde en
Radiologie hier in het AMC, bedankt voor jullie altijd klaar staan vooral bij de
behandeling van ALS, en voor het in mij gestelde vertrouwen.
Alle Wageningers en alle mensen van de Voedingsraad, Gezondheidsraad en
het Voedingscentrum, bedankt voor het vertrouwen in, en de kameraadschap
voor, dat kleine doktertje dat self-made in nutrition jullie wereld binnen stapte.
Greet VanSant, Martin Hiele en Dominique Jeanmart, bedankt voor de Danone
Chair en het gasthoogleraarschap in Leuven en voor het uitbrengen van mijn
boek “Facts and fallacies of diets in Gastroenterology”. Ik mocht dat gratis
toesturen aan heel MDL Nederland.
Diëtisten van Nederland en België, wat hebben we toch altijd actieve
nascholingen gehad op de opleiding en overal in den lande op locatie. Ik ben
nog steeds trots op mijn erelidmaatschap.
Diëtisten hier in huis, bedankt voor al jullie hulp, en dan speciaal Mabel, Flora,
Lilianne, Lenny en Lucinda. Bedankt voor al die studies die we samen hebben
gedaan!
Monique en Ellen, ontzettend bedankt voor het begeleiden van de patiënten
en het zeer consciëntieus invullen van de CRFs!
De hele afdeling MDL in het AMC: artsen, verpleegkundigen, research nurses,
balie minnen en secretariaat: wat hebben we toch een prachtige 33 jaren
gehad. De tijden zijn omgevlogen, ik zou het zo weer met jullie willen
overdoen!
Een speciaal woord van dank aan Anouk Kist, die enorm veel werk heeft verzet
voor vandaag en ook Evelien, Cyriel en André, bedankt voor het organiseren en
het in goed banen leiden van mijn afscheid.
18
Drie mensen heb ik tot het laatst bewaard.
Guido Tytgat, je was mijn motor zonder achteruit en altijd in overdrive. Wat
hebben we een goede tijd gehad. Bij jou kon altijd alles en als er iets fout ging
stond je altijd vierkant achter ons. We hebben ziektes zien komen en zien gaan.
En wat de parenterale voeding betreft: om het in MDL termen te zeggen: die
hebben we ons poepie laten ruiken, en de enterale voeding stevig op de kaart
gezet.
Mijn moeder, mamske, bedankt voor alles, en wat heerlijk dat u dit op uw 89e,
maar met een gebroken pootje, nog mag meemaken! Het zal niet gemakkelijk
geweest zijn, met een dochter altijd in de boeken, en twee zonen ver weg in
Brazilië en in Florida.
Eddy. Indertijd, tijdens mijn oratie, zei ik dat je geen dankwoord wilde en dat
we elkaar te weinig zagen, maar dat het de kwaliteit is die telt en niet de
kwantiteit. Dat is al die jaren zo gebleven, maar aan de kwantiteit gaan we nu
wat doen.
U allen dank ik hartelijk voor uw komst en uw belangstellingen. Ik heb gezegd.
19

Download Report