BESTELFORMULIER Glasnet Nieuwkoop Hierbij meld ik mijn bedrijf/organisatie aan voor een glasvezel aansluiting op onderstaand adres op bedrijventerrein De Olm op het collectieve netwerk van Glasnet Nieuwkoop. Glasnet Nieuwkoop is een initiatief van de ondernemers, Stichting Duurzaam Ondernemen Nieuwkoop en FiberRevolution! Contact gegevens Naam organisatie .............................................. Adres .............................................. Postcode + plaats ........ Telefoonnummer .............................................. Contactpersoon Hr / Mevr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail .............................................. GSM nummer ............................................... E-mail box voor e-factuur ............................................... Bankrekeningnummer (Iban) .............................................. KvK-nummer .............................................. Opmerkingen .............................................. .................................. .............................................. Keuze van bandbreedte en contractperiode Pakket Instap Basis Hoog Ethernet 1:1 Bandbreedte 40 Mbps 100 Mbps 250 Mbps Contractperiode 5 jaar ☐ € 149,☐ € 169,☐ € 199,- ☐ ☐ ☐ 3 jaar € 159,€ 179,€ 209,- De collectieve eenmalige aansluitkosten bedragen € 199,- per aansluiting Betaalwijze ☐ Wij gaan akkoord met automatische incasso. ☐ Wij gaan niet akkoord met automatische incasso en betalen een toeslag van 5% over het factuurbedrag. Wij gaan akkoord met de algemene voorwaarden van FiberRevolution Nederland BV en de specifieke afspraken over Glasnet Nieuwkoop. Alle vermelde prijzen zijn excl. BTW. Bij voldoende deelnemers en goedkeuring Rabobank CIF zal tot aanleg worden overgegaan. Een uitreksel Kamer van Koophandel niet ouder dan twee maanden en een kopie van geldig identiteitsbewijs van tekenbevoegde zijn door ons bijgesloten. Naam (tekenbevoegde) ................................................ Functie ................................................ Handtekening ................................................ Plaats ................................................ Datum ................................................ svp volledig en in blokletters invullen met zwarte pen en uw keuzes duidelijk aanvinken Bestelformulier Glasnet Nieuwkoop versie 1.0, 090714