Zorgprogramma
Ouderenzorg
OCE Nijmegen 2014
Inhoudsopgave
1.Inleiding
1.1 Kwetsbaarheid bij ouderen
1.2 Organisatie van ouderenzorg
1.3 Financiering
3
3
3
3
2.
4
4
4
4
4
Zorgprogramma Ouderenzorg
2.1 Doel
2.2 Definitie kwetsbaarheid
2.3 Doelgroep zorgprogramma
2.4 Patiëntenzorg én organisatie
3. Opbouw zorgprogramma:
patiëntenzorg
5
3.1Module 0: Opsporen kwetsbare
ouderen6
3.2 Module 1: Identificatie van kwetsbare
ouderen7
3.2.1 Easycare instrument trap 1
8
3.2.2 Easycare-instrument trap 2
9
3.2.3 Verdieping: probleemanalyse
11
3.3 Module 2: Niet kwetsbare ouderen11
3.4 Module 3: Kwetsbare ouderen
zonder complexe zorgsituatie
12
3.5 Module 4: Kwetsbare ouderen
met complexe zorgsituatie
12
3.5.1 Inhoud van de zorg
13
3.5.2 Organisatie van de zorg
15
4. Organisatie & samenwerking
4.1 Samenwerking met het
verzorgingshuis
4.2 Transferzorg (opname en ontslag)
4.3 Het (wijk)netwerk
4.4 Rol huisartsenpraktijk of SWV
4.5 Vormen van samenwerking
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
17
17
17
18
19
19
5. Kwaliteitseisen beroepsgroepen
20
5.1Inleiding
20
5.2 Kwaliteitseisen per beroepsgroep 20
6. Praktische zaken
25
6.1 De ProgrammaAdviesGroep (PAG) 25
6.2 Ondersteuning vanuit
OCE Nijmegen
25
6.3 Contactpersonen zorgprogramma 26
7.Implementatie
7.1 Randvoorwaarden deelname
7.2 Advies opstart patiëntenzorg
27
27
27
8.
29
29
29
29
ICT ondersteuning
8.1 ICT applicaties
8.2 Verwijzing in KIS
8.3ZWIP
Bijlage 1 Afkortingen
31
Bijlage 2 Stappenplan start zorgprogramma32
Bijlage 3 ICPC-codering ouderenzorg
33
Bijlage 4 Doelenwijzer en actieplan
34
Bijlage 5 NHG zorgplan
36
Bijlage 6 Geneesmiddelgebruik bij ouderen: START- EN STOPCRITERIA
38
Bijlage 7 Stappenplan
Medicatiebeoordeling
46
Bijlage 8 Flowchart Organisatie &
Samenwerking
47
Bijlage 9 Flowchart Patiëntenzorg
48
Bijlage 10Voorstel werkzaamheden
eerste jaar
49
Bijlage 11Consulteren SOG
50
Bijlage 12Consultatielijst
52
1.Inleiding
De vergrijzing van Nederland zal in de komende
jaren versneld doorzetten. De verwachting is dat
er over vijf jaar een half miljoen 65-plussers
bijkomen, twee keer zoveel als in de voorgaande
vijf jaar. In 2040 zal de vergrijzing op haar
hoogtepunt zijn. Nederland telt dan 4,6 miljoen
inwoners van 65 jaar of ouder, een kwart van
de totale bevolking. In 2050 zijn er 4,5 miljoen
65-plussers, waarvan 1,8 miljoen inwoners
80-plus zijn.1
Door de toegenomen vergrijzing stijgt het aantal
mensen met chronische (ouderdoms-) ziekten
sterk. De beperkingen die de verslechterende
gezondheidstoestand met zich meebrengen,
kunnen bij deze ouderen leiden tot een
verhoogde kwetsbaarheid.
1.1 Kwetsbaarheid bij ouderen
Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd
worden als een proces van het opeenstapelen
van lichamelijke, psychische en/of sociale
tekorten in het functioneren en het ontbreken
van voldoende compenserende factoren.
Dit proces vergroot de kans op negatieve
gezondheids-uitkomsten, zoals
functiebeperkingen, opname en vroegtijdig
overlijden.
Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door
gezondheidsproblemen en de daaruit
voortkomende beperkingen, maar ook door de
mate waarin mensen beschikken over sociale
vaardigheden, financiële middelen en een sociaal
netwerk.
1.2 Organisatie van ouderenzorg
Kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie
hebben vaak met verschillende hulpverleners te
maken, die niet altijd van elkaars betrokkenheid
op de hoogte zijn. Daarom is een
georganiseerde, samenhangende, wijkgerichte
aanpak van zorg in de eerste lijn nodig.
Een sterk functionerende eerste lijn kan
voorkomen dat kwetsbare ouderen een beroep
doen op duurdere en complexe zorg en wordt
daarom gezien als een antwoord voor de
groeiende vraag naar zorg en de stijgende
zorgkosten.
1.3 Financiering
90% van de Nederlandse zorg wordt geleverd
door huisartsen en andere hulpverleners in de
eerste lijn, tegen slechts 4% van het totale
budget van de zorg. Huisartsen zien 89% van
de kwetsbare ouderen.3
In 2030 zijn naar verwachting ongeveer 1 miljoen
65-plussers kwetsbaar. Een kwart van de
zelfstandig wonende ouderen is kwetsbaar.
In verzorgingshuizen is driekwart van de
bewoners kwetsbaar en in verpleeghuizen is
bijna elke bewoner kwetsbaar. Van de kwetsbare
ouderen is circa 70% fysiek kwetsbaar en circa
60% psychisch of sociaal kwetsbaar.2
1 bron: Sociaal en Cultureel Planbureau en Provincie Gelderland
2 bron: Sociaal en Cultureel Planbureau, Kwetsbare ouderen in de praktijk, 2011
3 bron: Nivel 2011
3
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
2.Zorgprogramma Ouderenzorg
Huisartsen uit Nijmegen en omstreken, verenigd
in OCE Nijmegen, hebben het initiatief genomen
om een zorgprogramma Ouderenzorg te
ontwikkelen. Hierin zijn modules opgenomen
waarmee vanuit de huisartsenpraktijk (op
wijkniveau) vroegsignalering van kwetsbare
ouderen en (multidisciplinaire) zorg kan worden
gerealiseerd.
OCE Nijmegen wil bijdragen aan de ontwikkeling
van een zorgnetwerk dat in staat is om het
sociale netwerk van de kwetsbare ouderen te
versterken. De kennis en ervaring opgedaan
vanuit de Zowel NN projecten op het gebied van
ouderenzorg in de regio Nijmegen en omstreken
wordt door het zorgprogramma geborgd. Het
zorgprogramma baseert zich daarnaast op brede
ervaringen van de afgelopen jaren; ‘best
practice’.
2.1 Doel
Het zorgprogramma Ouderenzorg heeft als doel
het leveren van proactieve, integrale,
samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen
vanuit het perspectief van de oudere.
Met dit zorgprogramma wil OCE Nijmegen
vanuit de huisartsenpraktijk de kwetsbare
ouderen opsporen. Vervolgens bieden we
afgestemd op de wensen van de oudere
behandeling, ondersteuning en begeleiding op
maat om de kwaliteit van leven zo lang mogelijk
te behouden en waar mogelijk te verbeteren.
Onze uitgangspunten zijn ondersteuning dicht bij
huis en samenwerking met netwerkpartners.
Door hierbij te streven naar een goede
gezondheid en kwaliteit van leven zal het beroep
op zware, kostbare zorg afnemen. Met dit
zorgprogramma wordt ook de transparantie ten
behoeve van zorginkoop door zorgverzekeraars
bewerkstelligd.
4
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
2.2 Definitie kwetsbaarheid
Een kwetsbare oudere is een oudere waarbij er
sprake is van een toenemend risico op verlies van
functies, zowel fysiek als cognitief, en waarbij
een afname van zelfredzaamheid waarschijnlijk
wordt. Zingeving en welzijn zijn hierbij
meebepalende factoren.
Bij een kwetsbare oudere kan naast complexiteit
van de oudere in medische zin, sprake zijn van
complexiteit van zorg (“case complexity”
tegenover “care complexity”).Dit kan onder
andere ontstaan als de hulpverleners, die bij de
begeleiding van de oudere betrokken zijn,
onvoldoende met elkaar communiceren
waardoor het ontbreekt aan afstemming van de
zorg
2.3 Doelgroep zorgprogramma
De doelgroep van het zorgprogramma
Ouderenzorg bestaat uit alle ouderen van 75 jaar
en ouder.
Ook 60-plussers kunnen worden opgenomen in
het programma als er sprake is van een
kwetsbare oudere met complexe zorgsituatie.
2.4 Patiëntenzorg én organisatie
Ouderenzorg kent in de uitvoering twee pijlers:
• Patiëntenzorg (hoofdstuk 3)
• Organisatie & samenwerking met de
netwerkpartners (hoofdstuk 4)
3.Opbouw zorgprogramma:
patiëntenzorg
De opbouw van het zorgprogramma hanteert
binnen de patiëntenzorg (hoofdstuk 3) een
viertal modules:
• Module 1: Identificatie van kwetsbare
ouderen
• Module 2: Niet kwetsbare ouderen
•
•
Module 3: Ouderen die geïdentificeerd zijn
als kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie
Module 4: Ouderen die geïdentificeerd zijn
als kwetsbaar met complexe zorgsituatie
Start ouderenzorgprogramma
Populatiescreening
(H 3.1 blz 6)
Onduidelijk of
kwetsbaar
Uitvoer Easycare
Trap 1, door huisarts
(H 3.2.1 blz 8)
Huisbezoek
voor Easycare Trap
2, door POH/WVK
(H 3.2.2 blz 9)
Onduidelijk of
kwetsbaar
MODULE 4: KWETSBAAR
EN COMPLEX
MODULE 2:
KWETSBAAR
EN NIET
COMPLEX
MODULE 2:
NIET
KWETSBAAR
MODULE 1: IDENTIFICATIE
Casefinding
(H 3.1 blz 6)
5
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Niet kwetsbaar
(H3.3 blz 11)
Na 2 jaar: herhalen
Easycare Trap 1
Kwetsbaar
(H3.4 blz 12)
Na 1 jaar: evaluatie
probleem­gebieden
Kwetsbaar &
complex
(H3.5 blz 12)
Start module 4
van zorgprogramma
1. Zorgplan opstellen (H 3.5.2 blz 15)
2. Zorgcöordinator benoemen (H 3.5.2 blz 16)
3. 1x per jaar Easycare afnemen (deels)
4. 2x per jaar MDO organiseren (H 3.5.2 blz 16)
5. Medicatiebeoordeling
3.1Module 0:
Opsporen kwetsbare ouderen
Afhankelijk van de opbouw van de
huisartsenpraktijk kunnen verschillende
benaderingen worden gebruikt om de kwetsbare
ouderen met complexe zorgsituatie in kaart te
brengen: via case finding of populatie screening.
Case finding
Patiënten worden op individuele basis gescreend.
Men kan een onderverdeling maken in de
volgende groepen:
• Reeds bekende kwetsbare patiënt
• Patiënten die relatief onbekend zijn in
de praktijk (o.a. zorgmijders)
6
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
• Patiënten waar veel hulpverleners bij
betrokken zijn
Bij deze benadering kunnen signalen van
thuiszorgmedewerkers, apothekers, paramedici,
specialisten, praktijkassistentes, naasten of vanuit
de buurt van grote waarde zijn.
Populatie screening
Jaarlijks worden verschillende leeftijdsgroepen
gescreend, waarbij de selectie wordt gemaakt op
basis van het geboortejaar. Men start
bijvoorbeeld met de groep van 85-plussers.
3.2 Module 1:
Identificatie van kwetsbare ouderen
Om de kwetsbaarheid en complexiteit van de
zorgsituatie van ouderen te beoordelen wordt
de Easycare methode gebruikt. Het Easycare
instrument bestaat uit twee typen vragenlijsten
om kwetsbare ouderen te identificeren:
• Easycare-instrument trap 1: een korte
vragenlijst voor de huisarts
• Easycare-instrument trap 2: een uitgebreide
vragenlijst voor de probleeminventarisatie van
verschillende domeinen
Deze vragenlijsten en de werkinstructies zijn te
vinden in de werkmap “Implementatie”.
Het instrument levert uiteindelijk drie mogelijke
conclusies op:
• Niet kwetsbaar (module 2)
• Kwetsbaar niet complex (module 3)
• Kwetsbaar en complex (module 4) Easycare Methodiek
Easycare Instrument Trap 1
niet kwetsbaar
kwetsbaar
onduidelijk
Easycare Instrument Trap 2
niet kwetsbaar
7
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
kwetsbaar
zonder complexe
zorgsituatie
Kwetsbaar
onduidelijk
met complexe
zorgsituatie
3.2.1 Easycare instrument trap 1
Deze eerste trap van het Easycare instrument is
een verkorte vragenlijst, die door de huisarts
wordt ingevuld op basis van beschikbare
gegevens.
Indien de huisarts al weet dat het om
kwetsbaarheid gaat met (vermoeden van) een
complexe zorgsituatie is een trap 1 niet nodig.
Men kan dan meteen overgaan tot inzetten van
het Easycare instrument trap 2.
Dit levert een van de volgende conclusies op:
• Niet kwetsbaar
• Onduidelijk
• Kwetsbaar
Onderwerpen Easycare trap 1
Multimorbiditeit
Mobiliteit en vallen
Polyfarmacie
Eenzaamheid en sociaal netwerk
Geheugenproblemen
Mantelzorg
Zintuigen
Depressieve klachten, lichamelijk onverklaarbare klachten,
angstklachten en overige psychiatrische klachten
Beperkingen dagelijks leven
8
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
3.2.2 Easycare-instrument trap 2
De tweede trap is geschikt om de mate van
kwetsbaarheid en de complexiteit van de
zorgsituatie te bepalen.
geval van onduidelijkheid de ontbrekende
gegevens en blinde vlekken in kaart wil brengen.
Bij case finding (zie 3.1) zal men meestal zonder
trap 1 een huisbezoek inzetten.
Om kwetsbaarheid en complexiteit van de
zorgsituatie te kunnen beoordelen dient de
patiënt in de thuissituatie te worden bezocht (het
huisbezoek). Het is niet doelmatig om bij iedere
oudere een huisbezoek in te zetten: dat vraagt
teveel van de beschikbare capaciteit en is
kostbaar. Het rendement is groter om te starten
bij ouderen waarvan men op basis van trap 1 al
kwetsbaarheid vermoedt of waar men in het
De huisarts dient een afweging te maken welke
professional het meest geschikt is om het
Easycare instrument af te nemen. Het heeft de
voorkeur dit te laten doen door een hulpverlener
die al in de situatie betrokken is, zoals een
praktijkondersteuner van de huisarts (POH) of
een (wijk)verpleegkundige van een betrokken
thuiszorgorganisatie.
Het Easycare instrument trap 2 geeft op systematische wijze inzicht in:
9
Persoonlijke situatie
• Afkomst
• Opleiding
• Burgerlijke staat
Zorggebruik en
ondersteuning
•
•
•
•
•
• Kinderen
• Woonsituatie
• Soort woning (voorzieningen)
Mantelzorgers en vrijwilliger ondersteuning
Professionele hulpverleners en de tevredenheid op geleverde zorg
Inventarisatie behoeften aan extra hulp/ondersteuning
Relevantie aandoeningen / medische voorgeschiedenis
Evaluatie medicatiegebruik
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Het Easycare instrument trap 2 geeft op systematische wijze inzicht in
De risico’s op
kwetsbaarheid op de
verschillende domeinen
•
•
•
•
•
•
•
De voor de oudere
belangrijke zaken
Mantelzorger
Zien, horen en communiceren
Voor zichzelf zorgen
o Persoonlijke verzorging
o Huishoudelijk werk
o Maaltijden bereiden en eten
Verplaatsen
o Verplaatsen binnenshuis en buitenshuis
o Vallen
o Reizen
Veiligheid
o Binnenshuis en buitenshuis
o Hulp bij ziekte of noodgeval
o Veilig voelen bij de zorg die wordt geleverd
Woning en financiën
Gezond blijven
o Beweging
o Roken en alcoholgebruik
o Bloeddruk en gewicht, aankomen/afvallen
o Mondproblemen
Psychische gezondheid en welzijn
o Ontspannende activiteiten en hobby
o Belemmeringen daarbij in de afgelopen 4 weken door fysieke/
emotionele problemen
o Ervaren gezondheid
o Sociale netwerk
o Eenzaamheid
o Rouw
o Slapen
o Ervaren pijn
o Ervaren depressieve klachten, nervositeit of angst
o Gelukkig voelen, ervaren kwaliteit van leven (t.o.v. jaar geleden)
en rapportcijfer geven aan het leven van dit moment
o Zorgen maken over geheugen of last van vergeetachtigheid
(aangevuld met korte geheugentest)
• Dingen die belangrijk gevonden worden voor de gezondheid,
zorg en welzijn
• Indien er 1 ding gedaan zou kunnen worden om de situatie te verbeteren, wat zou dat dan zijn?
Daarnaast wordt met het Easycare instrument aan de hand van 5
vragen gekeken naar de belasting van de (belangrijkste) mantelzorger.
Het instrument levert een van de volgende
conclusies op:
• Niet kwetsbaar
• Kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie
• Kwetsbaar met complexe zorgsituatie
10
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
De POH en/of (wijk)verpleegkundige en de
huisarts evalueren samen het huisbezoek.
Hierbij dient aan bod te komen:
• Resultaten en conclusie Easycare instrument
• Noodzakelijke acties ten behoeve van
verdere diagnostiek
• Inventarisatie betrokken hulpverleners en
sociale netwerk
• Verslaglegging en conclusie kwetsbaarheid
patiënt (met of zonder complexe zorgsituatie)
in HIS
• Op basis van de conclusie instroom in de
modules zoals hieronder beschreven
Persoonlijke doelen
Het laatste onderwerp van Easycare trap 2 kan
aanleiding zijn om een breder doel (zoals langer
thuis blijven wonen of op bezoek kunnen gaan)
te vertalen naar haalbare en meer concrete
persoonlijke doelen. Vanuit een van de Zowel NN
projecten is een zogeheten ‘Doelenwijzer’
ontwikkeld om ouderen te helpen doelen te
formuleren (zie bijlage 4).
Toestemming ouderen en mantelzorger
• De oudere moet toestemming geven om de
informatie te mogen delen met betrokken
hulpverleners.
• Ook de mantelzorger dient toestemming te
geven om de informatie te mogen delen met
hulpverleners die bij de oudere betrokken zijn.
3.2.3 Verdieping: probleemanalyse
Vanuit het Easycare instrument kan men ten
behoeve van een probleemanalyse al direct een
verdiepingsslag maken met behulp van
verdiepingsvragen en aanvullende testen zoals de
MMSE en EDIZ. De probleemanalyse levert met
de beschrijving van de problemen, hulpvragen en
behoeften van de ouderen een goede basis voor
het opstellen van het multidisciplinair zorgplan.
Screening
• Identificatie
kwetsbaarheid
11
3.3 Module 2: Niet kwetsbare ouderen
De ouderen die in deze categorie vallen,
beschikken, al dan niet met ondersteuning van
hun mantelzorg/sociale netwerk, nog over
voldoende flexibiliteit om somatische, psychoemotionele, sociale problemen en existentiële
vraagstukken het hoofd te bieden. De eigen
regiefunctie is doorgaans goed. In veel gevallen
is men zelfstandig (maar niet per se zelfredzaam).
Vaak is men nog actief participerend in de
maatschappij en beschikt men over sociale
contacten waar men op terug kan vallen.
Doorgaans is er geen sprake van cognitieve
stoornissen en woont men in een zelfstandige
woning, met een (niet-zieke) partner of
mantelzorger.
Voor deze doelgroep kan op basis van de
conclusie een vervolgtraject worden bepaald en
kunnen leefstijladviezen, preventieprogramma’s
en activiteiten op zorg- en welzijnsgebied
worden aangeboden.
Het advies voor het vervolgen van deze
doelgroep is het minimaal eens per twee jaar
afnemen van de trap 1. Op indicatie kan dit
eerder gebeuren. Hierbij dient de kwetsbaarheid
en complexiteit steeds opnieuw kritisch
beoordeeld te worden.
Verdieping
• Probleem analyse op
bepaalde domeinen
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Zorgplan
• Behandeldoelen
• Afstemmen zorg met
hulpverleners patiënt
3.4 Module 3: Kwetsbare ouderen
zonder complexe zorgsituatie
Module 3 bevat een zeer heterogene groep van
ouderen: variërend van vitaal tot (eigenlijk al)
kwetsbaar en complex, maar er zijn voldoende
in- of externe compensatiemechanismen
aanwezig die voor een stabiele situatie zorgen.
De stabiliteit kan snel veranderen als er een
compensatiemechanisme wegvalt.
Bij module 3 valt te denken aan patiënten met
enkele van de volgende kenmerken:
• Multimorbiditeit, d.w.z. twee of meer
chronische aandoeningen
• Milde cognitieve stoornissen
• Polyfarmacie (chronisch gebruik van
minimaal vijf geneesmiddelen)
• Eenzaamheid
• In staat om reguliere controles te volgen
• Weinig ongeplande zorg nodig
• Redelijk adequate eigen regiefunctie
• Voldoende mantelzorg
Het advies voor het vervolgen van deze
doelgroep is om een keer per jaar het Easycare
instrument af te nemen om wijzigingen in de
situatie in kaart te brengen. Op indicatie kan dit
vaker gebeuren. Men kan er dan voor kiezen
slechts gedeeltelijk te screenen op de relevante
domeinen. Indien er sprake is van polyfarmacie
(chronisch gebruik van minimaal 5
geneesmiddelen) wordt aanbevolen om op basis
van aanvullende criteria (nierfunctie, cognitie,
vallen, therapietrouw, niet zelfstandig wonend,
niet geplande ziekenhuisopname) te beoordelen
of een medicatiebeoordeling wenselijk/
noodzakelijk is.
Op basis van de conclusie van het Easycare
instrument wordt het vervolgtraject bepaald.
Mogelijke extra interventies zijn: noodzakelijke
acties ten behoeve van verdere diagnostiek,
uitbreiding zorg(indicatie), leefstijladviezen,
preventieprogramma’s en activiteiten op zorg- en
welzijnsgebied.
12
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
3.5Module 4: Kwetsbare ouderen met
complexe zorgsituatie
In module 4 zijn zéér kwetsbare ouderen
opgenomen waarbij het zorgprogramma in een
aantal specifieke interventies voorziet. Deze
module is onderverdeeld in:
1. Inhoud van de zorg
2.Organisaties van de zorg
Bij het in kaart brengen van de mate van
kwetsbaarheid en de complexiteit van de
zorgsituatie kan men denken aan een combinatie
van een aantal kenmerken die op een grotere
mate van kwetsbaarheid en een complexe
zorgsituatie duiden. De complexiteit en het
ontbreken van compenserende factoren leiden
tot een instabiele situatie. Het gaat om de
volgende kenmerken:
• Multimorbiditeit: d.w.z. twee of meer
chronische aandoeningen
• Milde tot ernstige cognitieve stoornissen
• Polyfarmacie (chronisch gebruik van minimaal
vijf geneesmiddelen)
• Aanwezig zijn van een of meerdere
geriatrische syndromen (vallen, ondergewicht,
incontinentie, communicatiestoornis,
decubitus, depressie)
• Meerdere hulpverleners betrokken
• Frequente hulpvragen met semi-spoed
karakter
• Veel ongeplande zorg nodig
• Veelal niet (makkelijk) in staat om reguliere
controles te volgen
• Inadequate eigen regiefunctie
• Alleenstaand
• Geen of weinig ondersteuning vanuit
hulpverleners en/of instabiele mantelzorg
Het kan zijn dat een verdere probleemanalyse
nodig is als aanvulling op de basisvragen in het
Easycare instrument waarvoor meerdere
huisbezoeken nodig zijn. Evenals in module 3 is
het vervolgtraject afhankelijk van de resultaten
van de (aanvullende) diagnostiek.
3.5.1 Inhoud van de zorg
Zorgverlening
Toelichting
Screening mbv Easycare
Minimaal één keer per jaar een gedeelte van het Easycare
instrument af nemen om wijzigingen in de situatie in kaart te
brengen. Op indicatie kan tussentijds de gehele trap 2 worden
afgenomen of men kan gedeeltelijk screenen op de relevante
domeinen
MDO
Minimaal 2x per jaar de patiënt op het MDO bespreken. Dit kan
digitaal dan wel fysiek. Afhankelijk van de problematiek is
frequenter multidisciplinair overleg nodig.
Zie verdere toelichting hieronder
Medicatiebeoordeling
1 x per jaar voeren huisarts en apotheker de
medicatiebeoordeling uit. Zie verdere toelichting hieronder
Consultatie
Doel is de afstemming van zorg optimaliseren en kennis t.a.v.
bepaalde problematiek delen. De hulpverlener kan telefonisch of
digitaal worden geconsulteerd. Indien de huisarts het wenselijk
vindt kan de hulpverlener bij het MDO betrokken worden.
Zie toelichting hieronder
Medicatiebeoordeling
Onder polyfarmacie wordt het chronisch gebruik
van vijf of meer geneesmiddelen verstaan.
Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen,
waarvoor meerdere geneesmiddelen chronisch
worden gebruikt en waarbij noodzakelijke
chronische medicatie vaker ontbreekt.
Polyfarmacie leidt naast het gewenste effect ook
tot interacties en bijwerkingen. Daarnaast
kunnen slechte therapietrouw en
onderbehandeling een probleem zijn. Verder
volstaat bij de oudere vaak een lagere dosering
door verandering in kinetiek en dynamiek. Het is
van belang dat geneesmiddelen op de juiste
wijze worden voorgeschreven en ingenomen.
Een gestructureerde medicatiebeoordeling
optimaliseert het medicijngebruik in termen van
veiligheid, effectiviteit en patiëntvriendelijkheid.
13
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
De medicatiebeoordeling wordt door huisarts en
apotheker samen uitgevoerd in een aantal
stappen (zie schema). Het stappenplan voor de
medicatiebeoordeling is gebaseerd op de
Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) polyfarmacie bij
ouderen. De huisarts is de hulpverlener die de
regie voert bij patiënten met polyfarmacie en de
apotheker de geneesmiddeldeskundige. Zij
kunnen naar eigen oordeel taken delegeren.
Schematische weergave proces medicatiebeoordeling
voorbereiding
Stap 1: farmacotherapeutische anamnese
Stap 4: terugkoppeling
en monitoring
Stap 2: farmacotherapeutische analyse
Stap 3: farmacotherapeutisch behandelplan
Stappen medicatiebeoordeling
14
Voorbereiding
• actueel medicatie overzicht;
• episodelijst met relevante ICPC codes ;
• relevante metingen en lab waarden.
Stap 1:
farmacotherapeutische
anamnese
• actueel geneesmiddelengebruik (recept en zelfzorg)
en therapietrouw;
• gebruiksgemak: zoals inname, frequentie;
• (ervaren) bijwerkingen / allergieën;
• kennis , zorgen en verwachtingen van de patiënt.
Stap 2:
farmacotherapeutische
analyse door huisarts en
apotheker
•
•
•
•
•
•
•
•
bevindingen uit de farmacotherapeutische anamnese;
onderbehandeling;
effectiviteit medicatie;
overbehandeling;
(potentiele) bijwerkingen;
klinisch relevante contra-indicaties en interacties;
onjuiste doseringen;
gebruiksgemak.
Stap 3:
opstellen
farmacotherapeutisch
behandelplan door huisarts
en apotheker
•
•
•
•
behandeldoelen;
gesignaleerde problemen uit stap 1 & 2;
prioritering;
vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan met daarbij
verantwoordelijkheden van betrokken hulpverleners.
Stap 4:
terugkoppelen voorstel
farmacotherapeutisch
behandelplan
•
•
•
•
terugkoppelen naar patiënt (en/of diens mantelzorger);
actualiseren medicatie;
vaststellen evaluatie momenten;
effectueren.
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Consultatiefunctie
Bij kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie
kunnen veel hulpverleners en instanties
betrokken zijn. Hierbij kan gedacht worden aan:
• GGZ (waaronder SPV, POH-GGZ
Maatschappelijk werk)
• Kaderhuisarts ouderengeneeskunde
• Paramedici
• Sociale wijkteam
• Specialist ouderengeneeskunde (SOG)
• Specialisten tweede lijn (waaronder geriater)
• Specialistische verpleegkundigen
• Welzijn & zingeving
• WMO loket
• Zorgtrajectbegeleider dementie
Er is een consultatielijst beschikbaar met
hulpverleners van verschillende organisaties in de
OCE regio die betrokken zijn in de ouderenzorg.
Deze hulpverleners hebben expliciet aangegeven
zich beschikbaar te stellen voor
consultatiefunctie.
3.5.2 Organisatie van de zorg
Omdat bij deze doelgroep vaak meerdere
hulpverleners betrokken zijn, heeft de
(multidisciplinaire) afstemming van zorg prioriteit.
Het is bij deze patiëntengroep belangrijk om:
• Een zorgplan op te stellen;
• Een zorgcoördinator te benoemen;
• De patiënt in te plannen voor het
multidisciplinair overleg (MDO).
Belangrijk is hierbij een prioritering aan te geven:
welke problemen zijn het meest urgent voor de
oudere zelf, de naaste(n) of mantelzorger en
voor de hulpverlening.
Hieronder wordt verder ingegaan op deze drie
onderwerpen.
Het multidisciplinair zorgplan
Wat is het multidisciplinair zorgplan?
Het multidisciplinair zorgplan brengt samenhang
in de zorg en is een middel voor regievoering
door de huisarts. Bij de doelgroep kwetsbare
ouderen met complexe zorgsituatie zal meestal
sprake zijn van een multidisciplinair zorgplan
omdat meerdere hulpverleners betrokken zijn die
elk hun eigen behandelplan hebben, waardoor
onderlinge afstemming samen en met de patiënt
noodzakelijk is.
Door het systematisch in kaart brengen van de
problemen kan men hulpvragen definiëren en
15
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
een beeld krijgen van de noodzakelijke
interventies. Vervolgens kan behandeling,
ondersteuning en begeleiding op maat worden
geboden om de kwaliteit van leven zo lang
mogelijk te behouden en waar mogelijk te
verbeteren; uiteraard afgestemd op de wensen
van de oudere.
Wat staat er in het multidisciplinair zorgplan?
In het digitale of fysieke MDO wordt het
zorgplan gestructureerd en wordt de urgentie
van de problemen bepaald. Het zorgprogramma
hanteert het NHG multidisciplinair zorgplan (zie
bijlage 5) dat wordt opgesteld volgens het
SFMPC-model:
• Somatisch
• Functioneel
• Maatschappelijk
• Psychisch
• Communicatief
Per probleem wordt een haalbaar doel
geformuleerd, met de benodigde interventie en
een evaluatiedatum. Deze doelen dienen aan te
sluiten op de wensen en mogelijkheden die de
patiënt heeft. In het zorgplan wordt tevens
genoteerd wie de zorgcoördinator is.
Wie is verantwoordelijk?
Belangrijk is dat betrokken hulpverleners zelf hun
(deel)verantwoordelijkheid nemen. Ieder dient
vanuit de eigen discipline in het zorgplan te
noteren wat de problemen, haalbare doelen en
acties zijn.
Digitaal of op papier
Het multidisciplinair zorgplan is digitaal of op
papier beschikbaar. De digitale vorm biedt tevens
door de digitale overlegtafel (zie ZWIP hoofdstuk
8.3) de volgende mogelijkheden:
• Betrokken hulpverleners kunnen over de
grenzen van de eigen organisatie veilig
communiceren en informatie delen;
• Vergroten van de betrokkenheid van de
patiënt bij de eigen zorg en/of betere
communicatie en betrokkenheid van de
mantelzorg.
In het kader van de WGBO dient voorafgaand
aan het aanleggen van een multidisciplinair
dossier toestemming te worden gevraagd aan
de patiënt.
Zorgcoördinator
Wat doet de zorgcoördinator?
De zorgcoördinator is diegene die
verantwoordelijk is voor het coördineren van de
zorg voor de individuele kwetsbare oudere. Dit
gebeurt in overleg met de oudere en/of
mantelzorger.
Wie is de zorgcoördinator?
De rol van zorgcoördinator kan worden vervuld
door de huisarts, POH of verantwoordelijke (wijk)
verpleegkundige, dan wel door een case
manager of zorgtraject begeleider dementie,
wanneer deze reeds betrokken is.
Welke taken heeft de zorgcoördinator?
Taken van de zorgcoördinator zijn o.a.
• proces rondom zorgplan bewaken
• aanmaken en actueel houden zorgplan
• afstemmen welke zorg en begeleiding
geleverd moet worden
• in samenspraak met huisarts patiënt (her)
aanmelden voor MDO
• voorbereiden van het MDO
• verslaglegging van de conclusies vanuit het
MDO in het multidisciplinair zorgplan
• coördineren van de overdracht van zorg bij
ziekenhuisopname en –ontslag, en opname
in een verpleeghuis of andere zorginstelling.
Multidisciplinair overleg
Wat wordt besproken in een MDO?
Tijdens het MDO wordt het (concept)
multidisciplinair zorgplan besproken.
Hoe vaak een MDO?
• Een kwetsbare oudere met complexe
zorgsituatie dient tweemaal per jaar in een
multidisciplinair overleg (MDO) besproken te
worden.
• Het aantal MDO’s op jaarbasis zal variëren per
praktijk op basis van het aantal ouderen met
een zorgplan. Door (aanvullend) digitaal
multidisciplinair overleg (zie ZWIP hoofdstuk
10 ICT) wordt continuïteit van zorg geborgd.
Wie is aanwezig bij het MDO?
• Uitgangspunt is dat tijdens een fysiek MDO
ten minste een huisarts, praktijkondersteuner
en/of een (wijk)verpleegkundige aanwezig is.
16
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
• O
mdat een huisartsenpraktijk met meerdere
thuiszorgorganisaties te maken heeft, heeft
het ten behoeve van de efficiëntie de voorkeur
om per (thuiszorg)organisatie het aantal
mensen, die deelnemen aan het MDO, te
beperken.
• De overige betrokken hulpverleners kunnen
worden uitgenodigd om fysiek deel te nemen
of kunnen vooraf worden geconsulteerd,
eventueel via een digitaal MDO.
Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO)
Hierdoor kan ook worden voldaan aan de weten regelgeving: hulpverleners die geen
zorgrelatie hebben met een bepaalde patiënt
hebben geen inzage recht (WGBO) en horen
geen kennis te nemen van diens zorgdossier.
Alternatief is het instellen van anonieme MDO’s,
waarbij structureel disciplines vertegenwoordigd
zijn die geen zorgrelatie hoeven te hebben met
de te bespreken patiënten.
Verslag en uitkomsten MDO
De zorgcoördinator maakt aantekeningen over
de besproken patiënt en verwerkt deze in het
zorgplan met acties en namen van de
verantwoordelijken hiervoor. De uitkomsten van
het MDO en het zorgplan worden met de
oudere en/of mantelzorger(s) besproken.
Doorgaans gebeurt dit tijdens een huisbezoek.
4.Organisatie & samenwerking
4.1 Samenwerking met het
verzorgingshuis
Hoewel het aantal ouderen stijgt, vindt steeds
minder zorg binnen de muren van een
verzorgingshuis plaats. Momenteel bevindt
Nederland zich in een overgangssituatie, waarbij
de zorg zich verplaatst naar buiten de muren van
de instelling (extramuralisering). De organisatie
van de zorg ligt nu nog voornamelijk binnen de
muren van de instelling, met de EVVer als
verantwoordelijke voor de coördinatie van zorg.
De intramurale organisatie is verantwoordelijk
voor het MDO. Gaandeweg zal de regie van het
MDO zich echter steeds meer verplaatsen naar
extramuraal, namelijk de huisartsenpraktijk. De
uitdaging waar we in deze overgangssituatie mee
te maken hebben is om de vertaalslag te maken
van intramuraal naar extramuraal denken. Om de
verandering van regie te bewerkstelligen is het
van belang dat een extramurale hulpverlener die
verbonden is aan de huisartspraktijk de
zorgcoördinator wordt.
Samenwerking met specialist
ouderengeneeskunde
De specialist ouderengeneeskunde is bij deze
populatie meestal betrokken en het is aan te
bevelen gebruik te maken van de kennis die
vanuit diens expertise aanwezig is. Het ligt
daarnaast voor de hand in de overgangssituatie
gebruik te maken van de bestaande
samenwerkingsverbanden uit het intramurale
MDO.
De kwetsbare oudere in het verzorgingshuis
Binnen het zorgprogramma worden de patiënten
van het huidige verzorgingshuis beschouwd als
alle andere ouderen buiten het verzorgingshuis.
De patiënten doorlopen dezelfde procedure als
andere patiënten, zoals beschreven in module 1
(screening en probleemanalyse). Als blijkt dat een
patiënt kwetsbaar en complex is, zal een
zorgplan worden gemaakt en wordt deze
besproken in een MDO, zoals benoemd in
17
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
module 4. Bij patiënten die in een
verzorgingshuis of kleinschalige woonvorm voor
ouderen komen te wonen is sprake van een
hoge prevalentie van kwetsbaarheid met
complexe situatie. Daarom dient binnen één
maand gestart te worden met screenen, tenzij de
mate van kwetsbaarheid al bekend is.
Zorgcoördinatie
De rol van de zorgcoördinator is in de
extramurale setting niet anders dan in de
intramurale setting. Wel vindt er nauw contact
plaats met de intramurale organisatie. Het is van
belang om hierbij afspraken te maken over:
• De verdeling van verantwoordelijkheden en
invulling van de verschillende rollen.
• De bereikbaarheid van de zorgcoördinator en
huisarts.
• De communicatie met de familie/mantelzorg,
met name ten aanzien van de inventarisatie
voor het zorgplan en bevindingen en
conclusies naar aanleiding van het MDO.
• De contactpersoon voor het CIZ ten aanzien
van ZZP verhogingen.
Wanneer een patiënt verhuist naar een
verpleeghuis, of juist naar een extramurale
setting, zorgt de zorgcoördinator voor de
overdracht, inclusief actueel zorgplan.
4.2 Transferzorg
Wanneer een oudere is opgenomen in een
ziekenhuis, is bij ontslag vaak sprake van verlies
van functionaliteit. Dit geldt in het bijzonder voor
de groep kwetsbare ouderen met complexe
zorgsituatie. Wanneer gedurende de opname
naast aandacht voor de medische problemen ook
aandacht is voor geriatrische aspecten voorkom
je een deel van dit verlies. Een goed
georganiseerde zorgketen voor, tijdens en na het
ontslag draagt bij aan het beperken of zelfs
voorkomen van verlies van functionaliteit.
Aandachtspunten
Bij opname en ontslag zijn de volgende aandachtspunten van belang:
AandachtspuntToelichting
Inhoud overdracht door de
huisarts bij opname
• Mate van kwetsbaarheid en complexiteit: dit kan telefonisch
maar ook via zorgdomein (volgens het SFMPC-model);
• Zorgplan (indien aanwezig);
• Actuele medicatie en medicatiebeleid;
• Reanimatiebeleid;
• Aandachtspunten voor de patiënt in zorg en sociale context.
• Diagnose, behandeling en prognose verder beloop in de
thuissituatie;
Inhoud overdracht vanuit het • Complicaties die van invloed zijn op de mate van
kwetsbaarheid;
ziekenhuis bij ontslag
• Duidelijk medicatieoverzicht en wijzigingen in medicatiebeleid;
• Wijzigingen in reanimatiebeleid.
Zorgcoördinator
De zorgcoördinator wordt betrokken bij de
voorbereidingen van het ontslag, zodat bij
terugkeer in thuissituatie de zorg afgestemd is
op de zorgbehoefte van de patiënt.
Laagdrempelig intercollegiaal overleg tijdens de
opname heeft meerwaarde. Zodra het
ontslagmoment bekend is, worden de huisarts,
POH en betrokken (wijk)verpleegkundige
geïnformeerd. In complexe zorgsituatie wordt
vanuit het transferpunt de in te schakelen
thuiszorgorganisatie afgestemd met patiënt en
huisarts.
Initiatieven transferzorg
In onze regio zijn er verscheidene initiatieven
vanuit de tweede lijn op het gebied van
transferzorg. Het zorgprogramma sluit hier zo
veel mogelijk bij aan.
4.3 Het (wijk)netwerk
“Ouderenzorg verbeteren” vraagt om
samenwerking in een (wijk)netwerk. Onder het
(wijk)netwerk verstaan we de huisartsenpraktijk
met haar netwerkpartners. Met netwerkpartners
bedoelen we: organisaties of zelfstandigen
betrokken bij de ouderenzorg (in de wijk, stad,
dorp). Zij zijn via zorg en welzijn van ouderen
verbonden aan de huisartsenpraktijk zoals:
• Apothekers;
• (para)medici;
• Thuiszorgorganisaties;
• Welzijnsorganisaties;
18
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
• GGZ;
• Maatschappelijk werk;
• Specialisten ouderengeneeskunde.
Specialisten ouderengeneeskunde kunnen in
complexe zorgsituaties zowel in de thuissituatie
als in verzorgingshuizen betrokken zijn.
Elke netwerkpartner is een organisatie met één
of meerdere hulpverleners die bij verschillende
ouderen betrokken zijn (horende bij de
huisartsenpraktijk of SWV). Er worden geleidelijk
aan meer betrokken hulpverleners en (daarmee
hun organisaties) geïdentificeerd, waardoor het
netwerk in de tijd zal groeien.
Deelname in het persoonlijke netwerk van een
oudere wordt beëindigd als de zorgrelatie stopt.
Het persoonlijke netwerk is dus dynamisch want
hulpverleners wisselen in de tijd.
Dit maakt dat in de dagelijkse praktijk ‘de’
netwerkpartner vele gezichten en functies kent
Door de maatschappelijke ontwikkelingen en
veranderingen in financiering zullen invulling en
taken van de verschillende netwerkpartners de
komende jaren veranderen. Dit zal aanpassingen
van het zorgprogramma vereisen.
Het netwerk kan bij voorkeur wijkgebonden zijn,
maar dit is zeker niet altijd te realiseren,
bijvoorbeeld in een stadspraktijk.
Netwerkpartners zijn dan lastiger te identificeren
en een samenwerkingsovereenkomst bij de
opstart is moeilijker te realiseren.
4.4 Rol huisartsenpraktijk of SWV
Ouderenzorg kan geïnitieerd worden vanuit één
huisartsenpraktijk of een samenwerkingsverband
(SWV) van verschillende huisartsenpraktijken. De
rol van de huisartsenpraktijk of SWV is
coördineren en verbinden: identificeren en
samenbrengen van de netwerkpartner. Belangrijk
hierbij is dat de huisarts, POH en (wijk)
verpleegkundige op de hoogte zijn van de
competenties van de andere netwerkpartners.
Het verdient aanbeveling om een team te
benoemen van een coördinerend huisarts en
coördinerende POH die voor de ouderenzorg de
vaste aanspreekpunten zijn binnen het SWV en
voor de netwerkpartners. Voor de logistiek en
planning kan men een administratief
medewerker inzetten (of de POH).
19
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
4.5 Vormen van samenwerking
Met de kernspelers die vanaf de opstart van de
ouderenzorg betrokken zijn, kan de
huisartsenpraktijk of SWV de visie delen en
worden werkafspraken gemaakt voor de opstart
en het inrichten van de ouderenzorg. Er zijn
verschillende vormen van samenwerking
mogelijk. Afhankelijk van de organisaties kan
men uitgaan van:
• Het delen van de visie en doelen van het
zorgprogramma ouderenzorg zonder formele
verbintenis
• Een intentieverklaring waarin men de intentie
tot samenwerking uitspreekt en de visie en
doelen op ouderenzorg deelt
• Een samenwerkingsovereenkomst waarin men
naast bovengenoemde visie en doelen ook
concrete werkafspraken vastlegt.
De laatste optie wordt sneller gerealiseerd bij een
nauwe samenwerking tussen de partijen.
5.Kwaliteitseisen beroepsgroepen
5.1 Inleiding
Om de zorg binnen het OCE zorgprogramma
ouderenzorg op passende wijze te kunnen
leveren, is het van belang dat de hulpverleners
uit de verschillende beroepsgroepen voldoende
geschoold en bekwaam zijn. In dit hoofdstuk
worden de kwaliteitseisen beschreven ten
aanzien van de verschillende hulpverleners die
zorg of diensten verlenen binnen het
zorgprogramma. Deze zorg- en dienstverlening is
gebaseerd op de huidige professionele
standaarden en richtlijnen.
5.2 Kwaliteitseisen per beroepsgroep
In de tabellen hieronder volgt een uiteenzetting
van de kwaliteitseisen per beroepsgroep. Voor de
huisarts, praktijkondersteuner, (wijk)
verpleegkundige, fysiotherapeut en
ergotherapeut geldt tevens het volgende:
• Neemt deel aan (bij)scholing omtrent
ouderenzorg;
• Neemt zo nodig deel aan multidisciplinair
overleg;
• Geeft input/feedback t.b.v. zorgketen
ouderenzorg;
• Registreert conform eisen zorgprogramma.
Huisarts
Zorg/dienstverlening
20
• Is in staat kwetsbare ouderen te herkennen (via case finding of
populatiescreening);
• Is in staat om de regie te voeren over de ouderenmodule in de
praktijk;
• Is in staat de rol van coördinator ouderenzorg op zich te
nemen;
• Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen;
• Verleent medisch inhoudelijke zorg;
• Stemt werkwijze af binnen zorgketen ouderenzorg.
Verwijzing
Niet van toepassing.
Beroepseisen
Scholing in probleemgericht denken, werken met een zorgplan,
geriatrische syndromen, polyfarmacie en expertise van het
ouderennetwerk gewenst.
Beschikbaarheid
Laagdrempelig beschikbaar voor patiënt en mantelzorger
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Praktijkondersteuner
Zorg/dienstverlening
• Is in staat de rol van coördinator ouderenzorg op zich te
nemen;
• Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen;
• Bereidt het MDO voor;
• Is in staat om het Easycare instrument af te nemen;
• Is opgeleid / voldoende toegerust om de probleemanalyse (verdiepingsvragen en testen) uit te voeren (zie beroepseisen).
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• HBO denkniveau, dan wel opgeleid tot POH en bekwaam
geworden;
• Easycare diagnostiek scholing zal worden gevolgd binnen
twee jaar na implementatie;
• Volgt scholing in probleemgericht denken, werken met een
zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie, expertise van
het ouderennetwerk.
Beschikbaarheid
Is in staat om binnen vier weken na aanmelden door huisarts de
Easycare af te nemen.
(Wijk)verpleegkundige
21
Zorg/dienstverlening
•
•
•
•
Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen;
Bereidt het MDO voor;
Is in staat om het Easycare instrument af te nemen;
Is opgeleid / voldoende toegerust om de probleemanalyse
(verdiepingsvragen en testen) uit te voeren (zie beroepseisen).
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• Heeft ten minste niveau 4;
• Easycare diagnostiek scholing zal worden gevolgd binnen twee
jaar na implementatie;
• Is geschoold in probleemgericht denken, werken met een
zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie, expertise van
het ouderennetwerk
Beschikbaarheid
Is in staat om binnen vier weken na aanmelden door huisarts de
Easycare af te nemen.
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Specialist ouderengeneeskunde
Zorg/dienstverlening
• Is in staat de noodzakelijke zorg en behandeling in kaart te
brengen (zorgdiagnostiek);
• Is in staat een inschatting te maken van de ontwikkeling van de zorg- en behandelvraag (zorgprognostiek);
• Is in staat een plan op te stellen om de zorg- , behandel- en
begeleidingsdoelen te realiseren (zorgmanagement);
• Maakt deel uit van geriatrisch netwerk in eerste lijn;
• Is gericht op multidisciplinair samenwerken;
• Participeert in MDO en bij periodieke medicatie reviews;
• Adviseert huisarts op consultbasis;
• Kan optreden als medebehandelaar;
• Stemt werkwijze af binnen de multidisciplinaire zorgketen
ouderenzorg;
• Heeft efficiënte praktijkvoering in rol als consulent en
medebehandelaar.
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• Aantoonbare expertise op gebied van chronische geriatrisch
somatische en psychogeriatrische problematiek, palliatieve zorg
en geriatrische revalidatie;
• Ervaring met werken in multidisciplinaire eerste lijn ouderenzorg
in samenwerking met de huisarts;
• Ervaring met multidisciplinair zorgplan en SFMPC systematiek.
Beschikbaarheid
Laagdrempelig beschikbaar voor collega’s van geriatrisch netwerk
(digitaal, telefonisch en fysiek), in het bijzonder voor de huisarts
voor consultatie of medebehandeling.
Ergotherapeut
Zorg/dienstverlening
22
• Bevorderen van zelfredzaamheid en productiviteit door
aandragen van praktische oplossingen voor problemen in huis;
• Valpreventie, motivational interviewing.
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• Basisopleiding (reeds voldoende op ouderen gericht);
• Zinvolle aanvullingen: EDOMAH (ergotherapie bij
dementerende ouderen en hun mantelzorger aan huis), COPD,
valpreventie, motivational interviewing.
Beschikbaarheid
• Start zorgverlening binnen vier weken na aanmelding
• Mogelijkheid tot spoedbehandeling binnen één week
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Fysiotherapeut
Zorg/dienstverlening
•
•
•
•
Beoordeling beweegactiviteit en valrisico;
Beweegadvies;
Verbeteren van inspanningsvermogen en fysieke activiteit;
Verbeteren van kennis, lifestyle, zelfmanagement en
zelfvertrouwen van de patiënt.
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• Opgenomen in het kwaliteitsregister (CKR) van het KNGF en
voldoet aan de wettelijke eisen voor (her)-registratie;
• Specifieke scholing gevolgd op het gebied van ouderenzorg.
Beschikbaarheid
• Start zorgverlening binnen twee weken na aanmelding
• Mogelijkheid tot spoedbehandeling binnen één week
Apotheker
Zorg/dienstverlening
• Kan samen met andere betrokken partijen en in onderling
overleg een medicatiebeoordeling uitvoeren op basis van de
MDR Polyfarmacie bij ouderen 2012;
• Kan een farmacotherapeutische anamnese afnemen bij de
patiënt;
• Kan een farmacotherapeutische analyse uitvoeren en op
gestructureerde wijze farmacotherapie gerelateerde problemen
identificeren, formuleren en prioriteren;
• Kan een relevant, praktisch en onderbouwd advies formuleren
en bediscussiëren over de optimale farmacotherapie voor de
individuele patiënt, aan de voorschrijver en aan de patiënt;
• Kan in samenwerking met de voorschrijver(s) en de patiënt een
farmacotherapeutisch behandelplan opstellen, uitvoeren en
monitoren;
• Kan de patiënt motiveren om zijn of haar geneesmiddelen op
een goede manier in te nemen en de patiënt betrekken bij de
farmacotherapeutische behandeling.
Verwijzing
Via de huisarts.
Beroepseisen
• Werkt op basis van de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling;
• Heeft bij voorkeur aanvullende scholing gevolgd
(bijvoorbeeld de PIAF- of SAFE-opleiding).
Beschikbaarheid
In onderling overleg.
Praktijkassistente
De signaalfunctie van de praktijkassistentes is belangrijk. Het is te overwegen om
praktijkassistentes van praktijken die deelnemen aan het zorgprogramma te scholen in het
herkennen van signalen van kwetsbaarheid, c.q. geriatrische reuzen.
23
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Welzijn
Welzijn kan op verschillende manieren betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen.
Het verdient aanbeveling dat er professionele hulpverleners beschikbaar zijn en blijven ten
behoeve van structurele samenwerking met de huisartsenpraktijk en deelname MDO.
24
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
6.Praktische zaken
6.1 De ProgrammaAdviesGroep (PAG)
De PAG is verantwoordelijk voor de
concretisering en invulling van het
zorgprogramma. Zodoende is er sprake van
een goede aansluiting met de dagelijkse praktijk
en de behoeften van betrokken doelgroepen.
In de PAG ouderenzorg (gestart april 2012) zijn
Naam
Functie
Marianne Dees
Huisarts
Chantal Hensens
Huisarts
Els van der Put
Kaderhuisarts ouderengeneeskunde
Thijs Volkers
Huisarts, voorzitter PAG
Mirjam Cluitmans
Huisarts in opleiding, differentiatie ouderengeneeskunde
Leny Geertsen
POH
Anne Elsinghorst
Verpleegkundige Buurtzorg
Monique Janssen Aalders
Verpleegkundige ZZG
Margreet Jacobs*
Kwaliteitsfunctionaris OCE*
Jean Nielen
Programmacoördinator Ouderenzorg OCE
Gerda Woltjer
Programmamanager OCE
Wilma Derksen
Projectleider ouderenzorg OCE
6.2 Ondersteuning vanuit OCE Nijmegen
OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de
organisatie van zorg. De uitgangspunten van
OCE Nijmegen zijn:
• Huisartsen houden zelf de regie over de
chronische zorg.
• Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd.
• De zorg is transparant.
25
naast OCE medewerkers de volgende
beroepsgroepen vertegenwoordigd:
• Huisartsen;
• POHs met ervaring in de ouderenzorg;
• Thuiszorg: 3 thuiszorgorganisaties
(ZZG, zMW en Buurtzorg).
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
OCE Nijmegen heeft een faciliterende rol bij het
aanvragen van M&I modules ouderenzorg van
de verschillende zorgverzekeraars, zoals de
module:
• ‘Zorg aan kwetsbare ouderen’ van VGZ (UVIT)
• ‘Aanvraag Complexe Ouderenzorg’ van CZ
Conform de financiële structuur van deze
betaalmodules, moeten M&I modules nog
steeds door de huisartsenpraktijk zelf worden
ingediend, dat kan OCE Nijmegen niet doen.
De ondersteuning bestaat uit:
• Een (voor)ingevuld aanvraagformulier: op
basis van ervaringen met de aanvragen heeft
OCE Nijmegen al een aantal onderwerpen en
vereisten (voor)ingevuld in het
aanvraagformulier, welke door de
huisartsenpraktijk verder ‘op maat’ kan
worden gemaakt.
• A
anbieden van de mogelijkheid om het
aanvraagformulier te screenen op volledigheid
en vereisten van de zorgverzekeraars voordat
de huisartsenpraktijk die zelf indient. Zo
kunnen onnodige aanpassingen voorkomen
worden en kan de communicatie met de
zorgverzekeraar en de doorlooptijd aanzienlijk
worden bekort.
• Bewaken van de doorlooptijd en begeleiden
bij het beantwoorden van de vragen die de
zorgverzekeraar nog heeft.
• Terugkoppelen wat dit voor uw
praktijkvoering betekent, zodat u betere
keuzes kan maken en de werkzaamheden er
op kan afstemmen.
6.3 Contactpersonen zorgprogramma
Contactpersoon
Functie
Aandachtsgebied
Contactgegevens
Els van der Put
Kaderhuisarts
Inhoudelijke vragen
ouderenzorg
[email protected]
Jean Nielen
Ma, wo, do
Programma-coördinator
Inhoudelijke vragen,
ZWIP, scholing
[email protected]
Gerda Woltjer
ma, di, do, vr
(om de week)
Programma-manager
Financiële of
organisatorische
vragen
[email protected]
Franceska Hubers
Secretaresse
ma, di, wo, vr
26
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Planning en praktische
[email protected]
vragen
7.Implementatie
Praktische implementatie betekent dat men start
met de onderdelen:
• Organisatie en samenwerking in ouderenzorg:
o Met netwerkpartners
o In de huisartsenpraktijk
• Patiëntenzorg.
Voor meer informatie zie flowcharts bijlage 8
en 9.
De ervaring leert dat het werken in de
ouderenzorg, en vooral de multidisciplinaire
samenwerking en afstemming, complex is.
Betrokken hulpverleners en hun organisaties
maken hierbij hun eigen leercurves door. Het
eerste jaar zal de leercurve met name gevormd
worden door het leren door ervaring. Waar
nodig voorziet de OCE hierbij in coaching.
7.1 Randvoorwaarden deelname
Randvoorwaarden voor deelname zijn:
• Bevestigen deelname aan zorgprogramma;
• Beschikbaarheid betrokken hulpverleners;
• Ouderenzorg vindt plaats vanuit de
huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door
een praktijkondersteuner;
• Bijwonen van scholinginformatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen;
• OCE Nijmegen heeft toestemming om
gegevens vanuit het HIS te extraheren, die
nodig zijn om de DM2 zorg te monitoren;
• Financiering.
7.2 Advies opstart patiëntenzorg
De ervaring leert dat het werken in de
ouderenzorg, en vooral de multidisciplinaire
samenwerking en afstemming, complex is. Op
basis van de ervaringen uit de proefimplementatie geven wij u de volgende adviezen.
Onderwerp
Advies
Casefinding
Selectie van patiënten in eerste instantie op basis van case finding.
Alleen indien dit onvoldoende start patiënten oplevert aanvullend
selecteren via populatiescreening.
15 patiënten
Uit ervaring blijkt dat het voor een normpraktijk in het eerste jaar
haalbaar is te komen tot circa 15 kwetsbare ouderen met complexe
zorgsituatie.
Werkafspraken kernteam Formuleer voorafgaand aan de opstart voorlopige werkafspraken
m.b.t. de rollen, de vereisten voor het zorgprogramma,
Huisarts, POH,
overlegmomenten en terugkoppeling.
Wijkverpleegkundige
27
Werkwijze doorlopen
Loop de gehele werkwijze door aan de hand van een casus om te
kijken of betrokkenen voldoende bekend te zijn met de Easycare
methodiek, materialen en het werken met de ICT.
Consultatielijst
Het is aan te bevelen een consultatielijst beschikbaar te hebben. De
consultatielijst die beschikbaar wordt gesteld door de OCE kan
hiervoor als basis dienen.
Bespreken zorgplan
Plan in het begin ruim tijd, bijv. 30 min. per nieuwe patiënt en 20 min.
per vervolgbespreking. Afhankelijk van de leercurve zal de tijd die
nodig is om de casuïstiek te bespreken korter worden.
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Onderwerp
Advies
MDO
Begin de eerste MDO’s met een beperkt aantal aanwezigen: de
huisarts, POH en de (wijk)verpleegkundigen. Naar behoefte kan in een
latere fase het aantal hulpverleners uitgebreid worden. Dit kan zowel
fysiek als digitaal (ZWIP: zie hoofdstuk 10 Zorgprogramma).
SOG
Indien gewenst kan deelname van een SOG aan het MDO of via
consultatiefunctie voorafgaand aan het MDO de eerste keren helpen
met het opbouwen van kennis en ervaring rondom complexe zorg of
specifieke vraagstellingen.
In bijlage 10 is een tabel opgenomen met een
voorstel voor de verdeling van werkzaamheden
in het eerste jaar. Indien er vragen zijn of extra
28
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
behoefte aan coaching kan men contact
opnemen met de programma coördinator van de
OCE (zie 6.3)
8.ICT-ondersteuning
8.1 ICT applicaties
ICT kan het zorgproces ondersteunen en
randvoorwaarden voor betere kwalitatieve zorg
faciliteren.
Het zorgprogramma ouderenzorg wordt op de
volgende wijze ICT-matig ondersteund:
• Via het KIS (KetenInformatieSysteem):
module ouderenzorg
• Via ZWIP (geïntegreerd met KIS)
8.2 Verwijzing in KIS
In KIS kan men via een verwijzingsmodule de
patiënt doorverwijzen naar een ketenpartner.
Ketenpartners die al in KIS werken voor de
andere zorgprogramma’s zijn bijv.
fysiotherapeuten en diëtisten. Voor het
ouderenzorgprogramma is het noodzakelijk dat
de (wijk)verpleegkundigen van de verschillende
thuiszorgorganisaties als ketenpartners worden
toegevoegd.
Module ouderenzorg in KIS
De onderdelen van het zorgprogramma
ouderenzorg zijn:
• Easycare trap 1;
• Easycare instrument met aanvullend:
oToestemming van de oudere om informatie
te delen met andere betrokken
hulpverleners (WGBO);
o Mantelzorger vragenlijst;
oToestemming van de mantelzorg om
informatie te delen met andere betrokken
hulpverleners (WGBO).
• Beoordeling kwetsbaarheid bestaat uit:
oSamenvatting;
o Beoordeling kwetsbaarheid;
oResultaten conclusiebespreking met de
huisarts.
29
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
8.3 ZWIP
Wat is ZWIP?
ZWIP is een innovatieve ICT tool dat zijn
oorsprong vindt in een ouderenzorgproject dat
gesubsidieerd door het Nationaal Programma
Ouderenzorg (NPO) in opdracht van VWS.
Betrokken hulpverleners moeten in staat zijn om
veilig over de grenzen van hun eigen organisatie
te communiceren.
Wat biedt ZWIP?
ZWIP biedt de mogelijkheid tot:
• Communicatie: multidisciplinaire afstemming
aan de ‘digitale overlegtafel’;
• Delen van informatie, zoals het
multidisciplinaire zorgplan en een overzicht
van alle ondersteuning die de oudere krijgt
vanuit professionele zorgverlening, maar ook
familie/mantelzorg en vrijwilligers.
In deze zorginnovatie hebben nieuwe wijzen van
communiceren technisch en functioneel vorm
gekregen: de communicatie (berichtenverkeer)
maakt deel uit het multidisciplinaire
patiëntendossier, zodat hulpverleners samen met
de patiënt over dezelfde berichten beschikken en
kunnen reageren. Indien een hulpverlener niet
meer tot het persoonlijke netwerk van de patiënt
behoort (zorgrelatie is beëindigd) blijven de
berichten bij de patiënt. Een volgende
hulpverlener kan naadloos aansluiten:
dit bevordert continuïteit van zorg.
Gebruik van ZWIP
De huisarts kan tijdens de conclusiebespreking
voor een kwetsbare oudere met complexe
zorgsituatie een indicatie voor ZWIP stellen.
Deze patiënt stroomt in via module 4 van het
zorgprogramma en ZWIP ondersteunt daarbij het
zorgproces en zorgt voor de registratie van de
volgende onderdelen:
• Betrokken hulpverleners;
• Aangewezen zorgcoördinator;
• Communicatie en afstemming van zorg;
• Persoonlijke doelen van de patiënt in
samenhang met de behandeldoelen van de
verschillende hulpverleners;
30
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
• Multidisciplinair zorgplan;
• MDO verslag;
• Registratie van aanwezigheid van en/of
geconsulteerde deelnemers;
• Medicatieoverzicht;
• Medicatiebeoordeling.
Het is mogelijk de kwetsbare oudere met of
zonder complexe zorgsituatie, en/of diens
mantelzorger zelf deel te laten nemen aan ZWIP.
Dit vergroot de participatie bij het eigen
zorgproces.
Bijlage 1 Afkortingen
EDIZ
Ervaren Druk Informele Hulpverleners
GGZ
Geestelijke Gezondheidszorg
HIS
Huisarts Informatie Systeem
ICPC-codes
International Classification of Primary Care KIS
Keten Informatie Systeem chronische zorg
M&I module Modernisering en Innovatie
MDO
Multidisciplinair overleg
MDR
Multidisciplinaire Richtlijnen
MMSE
Mini Mental State Examination
NHG Nederlandse Huisartsen Genootschap
OCE
Organisatie Chronische Eerstelijnszorg
PAG
Programma Adviesgroep Ouderenzorg
POH
Praktijkondersteuner van de huisarts
SFMPC-model Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief
SOG
Specialist Ouderengeneeskunde
SPV
Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
STRIP-analyse Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing
SWVSamenwerkingsverband
TOS
Tweetraps Ouderen Screening
WGBO
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
WMO
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
zMW
Zorggroep Maas en Waal
ZOWEL NN
Zorg voor Ouderen en Welzijn Netwerk Nijmegen
ZWIP
Zorg- en WelzijnsInfoPortaal
ZZG
Zorggroep Zuid-Gelderland
31
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 2 Stappenplan start zorgprogramma
Start ouderenzorgprogramma
Casefinding
(H 3.1 blz 6)
Onduidelijk of
kwetsbaar
Populatiescreening
(H 3.1 blz 6)
Aanleveren Excel
bestand OCE
MODULE 1: IDENTIFICATIE
Inspoel patiënten
Protopics KIS
door OCE
Handmatig
invoeren patiënt
in Protopics
Uitvoer Easycare
Trap 1, door huisarts
(H 3.2.1 blz 8)
Huisbezoek voor
Easycare Trap 2,
door POH/WVK
(H 3.2.2 blz 9)
Onduidelijk of
kwetsbaar
Bespreken
resultaat huisbezoek
met HA en POH/WVK
MODULE 4: KWETSBAAR
EN COMPLEX
MODULE 2:
KWETSBAAR
EN NIET
COMPLEX
MODULE 2:
NIET
KWETSBAAR
Beoordeling &
conclusiebespreking
32
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Niet kwetsbaar
(H3.3 blz 11)
Na 2 jaar: herhalen
Easycare Trap 1
Kwetsbaar
(H3.4 blz 12)
Na 1 jaar: evaluatie
probleem­gebieden
Kwetsbaar &
complex
(H3.5 blz 12)
Start module 4
van zorgprogramma
1. Zorgplan opstellen (H 3.5.2 blz 15)
2. Zorgcöordinator benoemen (H 3.5.2 blz 16)
3. 1x per jaar Easycare afnemen (deels)
4. 2x per jaar MDO organiseren (H 3.5.2 blz 16)
5. Medicatiebeoordeling
Bijlage 3 ICPC-codering ouderenzorg
Momenteel worden de volgende ICPC-codes gebruikt:
A05:
Na inventarisatie van de kwetsbaarheid van een oudere wordt onder A05 een episode
aangemaakt. De conclusie van de inventarisatie wordt in de episoderegel vermeld: niet kwetsbaar,
kwetsbaar of kwetsbaar complex. Voor een episode kwetsbaar of kwetsbaar complex geldt een
probleemstatus.
A13:
Bij polyfarmacie (gebruik van ≥ 5 geneesmiddelen) wordt onder A13 de episode polyfarmacie
aangemaakt. Gegevens van de medicatiebeoordeling worden in deze episode opgenomen. Voor
de episode polyfarmacie geldt een probleemstatus.
A20:
Behandelwensen van de oudere en afspraken hierover met de oudere en/of mantelzorger worden
vastgelegd onder de episode A20.
Op korte termijn zijn er wijzigingen in en aanvullingen op de ICPC-codes voor de ouderenzorg te
verwachten. Deze veranderingen worden in de volgende versie van het Zorgprogramma
Ouderenzorg verwerkt.
33
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 4 Doelenwijzer en actieplan
Doelen van ouderen
Hieronder staan een aantal onderwerpen waarvan ouderen hebben aangegeven dat ze die
belangrijk vinden. Misschien zijn er een aantal onderwerpen die ook voor u belangrijk zijn. U kunt
ook uw eigen onderwerpen toevoegen in de lege tekstwolkjes. Welk onderwerp vindt u het
belangrijkst? Is er een onderwerp waar u iets aan zou willen veranderen?
Vallen voorkomen Medicijnen Gezond eten Omgaan met pijn Onafhankelijk blijven Geheugen Beter lopen Eenzaamheid Activiteiten 34
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Boosheid Financiën Omgaan met ouder worden Sociale contacten Thuis blijven wonen Meer of andere zorg Actieplan van:
Datum:
Gemaakt met:
Wat zou ik graag willen? Welk doel zou ik mezelf willen stellen?
Hoe belangrijk is dit voor mij?*
1
2
3
4
5
6
7
8
Heel erg onbelangrijk
9
10
Heel erg belangrijk
Waarom vind ik dit belangrijk?
Zijn er dingen die het moeilijk voor mij maken om dit te bereiken?
❏ Nee � ❏ Ja, namelijk:
Wat zou me kunnen helpen om deze dingen te overwinnen?
Wat ga ik doen (als eerste stap op weg naar mijn doel)?
Wat:
Vanaf wanneer:
Hoe:
Hoe vaak:
Hoe zeker ben ik dat dit mij lukt?!
1
2
3
4
5
Heel erg onzeker
6
7
8
9
10
Heel erg zeker
Wanneer bespreek ik hoe het gegaan is?
Datum:
* Als de oudere kiest voor 6 of lager, bespreek dan: Als u een score geeft van 6 of lager, dan
is het misschien niet het belangrijkste wat u zou willen. Is er iets wat u belangrijker vindt, of is
er een onderdeel hiervan dat u echt belangrijk vindt?
! Als de oudere kiest voor 6 of lager, bespreek dan: Als u een score geeft van 6 of lager, dan
is de kans groot dat het u niet lukt. Bedenk of u iets kunt aanpassen zodat u zeker weet dat
het u lukt.
35
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 5 NHG zorgplan
HUISARTSENZORG VOOR OUDEREN MET COMPLEXE PROBLEMATIEK
Ouderen met complexe problematiek vragen van u als huisarts en van de praktijkondersteuner een bijzondere, pro-actieve benadering (zie het NHGStandpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen). Bij multimorbiditeit schiet een ziektegerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt centraal
te stellen, met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. Pro-actieve zorg is het inschatten
van de risico’s op verslechtering in functioneren en het bieden van interventies die deze risico’s verkleinen. Kernwoorden in dit proces zijn: anticipeer,
delegeer, evalueer.
Deze kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven
PROBLEEMINVENTARISATIE
SFMPC-model: Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief)
Als eerste stap maakt u een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende levensgebieden. Geef hierbij een prioritering aan; welke
problemen zijn het meest urgent voor de oudere zelf en voor de hulpverlening?
Probleeminventarisatie van de heer/mevrouw.........................
AANDACHTSGEBIEDEN PROBLEMEN
URGENTIE
Somatisch
Somatisch
Functioneel
Functioneel
Maatschappelijk
Maatschappelijk
Psychisch
Psychisch
Communicatief
Communicatief
36
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
ZORGBEHANDELPLAN
Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering. U of uw praktijkondersteuner stelt het op in overleg met de
oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici. U formuleert eerst een hoofddoel: gaat het om
herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet u op volgorde van urgentie en u
formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de
zorgcoördinator is.
Zorgbehandelplan van de heer/mevrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hoofddoel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Casemanager: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zorgcoördinator: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROBLEEM
DOEL
ACTIE HUISARTSENZORG (WAT, WIE)
ACTIE KETENPARTNERS (WAT, WIE)
EVALUATIEDATUM
FRADIE
Als acroniem bij de te nemen stappen voor pro-actieve zorg bij ouderen met complexe problematiek kunt u FRADIE hanteren: Functioneren
inventariseren (SFMPC), Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen
37
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 6 Geneesmiddelgebruik bij ouderen: START- EN STOPCRITERIA
Tabel A. Startcriteria voor voorschrijven van geneesmiddelen bij veelvoorkomende aandoeningen bij
ouderen
De START-criteria uit de MDR zijn gebaseerd op de in Ierland opgestelde START-criteria (Screening
Tool to Alert doctors to Right Treatment).1 Het zijn op evidence gebaseerde voorschrijfadviezen voor
ouderen bij regelmatig voorkomende aandoeningen. De START-criteria zijn een hulpmiddel bij het
uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse in de medicatiebeoordeling. Raadpleeg voor de
indicatiestelling en specifieke geneesmiddelkeuze de vigerende richtlijnen. De aanbevelingen zijn niet
altijd op iedere individuele patiënt van toepassing en beargumenteerd afwijken kan wenselijk zijn.
Geneesmiddel
Wanneer toevoegen?
Aanvullende informatie
Cardiovasculair
ACE remmer
(of bij bijwer­kingen
een angiotensine
II- antagonist)
Bij chronisch hartfalen
Bij diabetes mellitus met pro­teïnurie
en levensverwachting vanaf 10 jaar
Na acuut myocardinfarct
Statine
Bij een VG van coronair, cerebraal of
perifeer arteriële symptomen of na
acuut myocardinfarct of bij DM en
een LDL > 2,5 mmol/l
Antihypertensiva
Indien de systolische bloeddruk
> 160 mmHg
Diuretica
Bij chronisch hartfalen
Bètablokker
Bij stabiele angina pectoris, na acuut
myocardinfarct, bij stabiele patiënt
met chronisch hartfalen (lage dosis)
Acetylsalicylzuur /
carbasalaat­calcium
Bij chronisch atriumfibrilleren indien
orale anticoagulantia gecontraindiceerd zijn, bij chronisch stabiele angina pectoris, na acuut myocardinfarct
Acetylsalicylzuur/
carbasalaatcalcium
en/of clopidogrel
Voorgeschiedenis van coronair,
cerebraal of perifeer arteriële
symptomen en sinusritme
Orale anticoagulantia
Bij chronisch atriumfibrilleren
Levensverwachting > 5 jaar
1 Gallagher et al. STOPP and START. Consensus validation. Int J ClinPharmacolTher 2008;46:72-83
38
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Geneesmiddel
Wanneer toevoegen?
Aanvullende informatie
Respiratoir
Inhalatie van
kortwerkende bèta2
agonist of
anticholinergicum
Bij lichte tot matige astma of COPD
Inhalatiecorticosteroïd
Bij matige tot ernstige astma of COPD
In geval van COPD Gold
III-V (en voorspelde
FEV1<50%) met frequente
exacerbaties (2 of meer per
jaar)
Zuurstoftherapie
Bij chronisch respiratoir falen
Arteriële bloedgaswaarde
≤ 7,3 kPa
Centraal zenuwstelsel
Levodopa
Bij ziekte van Parkinson met
functionele beperkingen en handicaps
Antidepressivum
Bij depressie (volgens DSM IV-criteria)
Gastro-intestinaal
Protonpompremmer
Bij ernstige gastro-oesofageale reflux
of peptische strictuur waarvoor
dilatatie nodig is
Bij NSAID en:
- (complicatie van) peptisch ulcus in
anamnese
- leeftijd ≥70 jaar
- leeftijd 60-70 jaar en gelijktijdig
gebruik van: orale anticoagulantia,
oraal corticosteroïd, SSRI,
acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium
Bij lage dosering acetylsalicylzuur of
carbasalaatcalcium en:
- ≥60 jaar en peptisch ulcus in
anamnese
- ≥70 jaar en gelijktijdig gebruik van:
orale anticoagulantia, oraal
corticosteroïd, SSRI − ≥80 jaar
Vezelsupplement
39
Bij chronische symptomatische
diverticulose met obstipatie
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Indien psychotherapie niet
effectief is of indien de
patiënt geen psychotherapie
wenst
Geneesmiddel
Wanneer toevoegen?
Aanvullende informatie
DMARD
(disease- modifying
antirheumatic drugs)
Bij actieve matige tot ernstige
reumatoïde artritis (> 4 weken)
Verwijs naar reumatoloog
Bisfosfonaten
Bij onderhoudstherapie > 3 maanden
met corticosteroïden
Indien 7,5 mg prednison of
meer/dag (of equivalent)
Calcium en vitamine D
Bij patiënten met(verhoogd risico op)
osteoporose
Tenzij voldoende inname
van calcium en voldoende
blootstelling aan zonlicht
Metformine
Bij diabetes mellitus type 2
start met 2 dd 500 mg bij
eGFR 30-50
ACE-remmer of
angiotensine IIantagonist
Bij diabetes mellitus en nefropathie
proteïnurie of microalbuminurie (30mg/24uur)
evt. gecombineerd met
eGFR < 50 NB pas zo nodig
de dosering aan bij
verminderde nierfunctie
Trombocytenaggregatie-remmer
Bij diabetes mellitus en bewezen harten vaatziekten
Hypertensie,
hypercholesterolemie, roken
Statine
Bij diabetes mellitus met verhoogd risico
op hart- en vaatziekte
ook zonder bewezen
hart- en vaatziekten
Bewegingsapparaat
Endocrien
Overig
Laxans
40
Bij opiaatgebruik
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Tabel B. Stopcriteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere patiënten
De STOP-criteria uit de MDR zijn gebaseerd op de STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples’
Prescriptions).1 Het zijn klinisch significante criteria voor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij
oudere patiënten.
Deze criteria vervangen de Beerslijst en vormen geen verbodslijst maar een hulpmiddel bij het
uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse van de medicatiebeoordeling (zie stroomschema
medicatiebeoordeling). Beargumenteerd afwijken van de aanbevelingen kan op patiëntniveau
wenselijk zijn.
Geneesmiddel
Wanneer potentieel ongewenst?
Waarom potentieel
ongewenst?
Digoxine
In dosering > 0,125 mg/dag bij
eGFR < 50
Verhoogd risico op
toxiciteit
Lisdiuretica
Bij enkeloedeem zonder klinische
tekenen van hartfalen
Niet bewezen effectief
Als eerste lijns behandeling hypertensie
Onvoldoende effectief
Thiazidediuretica
Bij jicht in de voorgeschiedenis
Verhoogd risico op jichtaanval
Niet-selectieve bètablokker (propranolol,
carvedilol, oxprenolol,
pindolol, labetalol,
sotalol)
Bij COPD
Verhoogd risico op
bronchospasmen
Bètablokker
In combinatie met verapamil
Verhoogd risico op symp­
tomatische hartblokkade
Diltiazem of verapamil
Bij hartfalen NYHA klasse III-IV
Negatief inotroop, kan
hartfalen verergeren
Calciumantagonisten
Bij chronische obstipatie
Kan verergering obstipatie
geven
Salicylaten
(acetylsalicylzuur,
carbasalaatcalcium)
Dosering > 160 mg/dag
Niet bewezen effectief
Indien geen voorgeschiedenis van
coronair, cerebraal of perifeer arteriële
symptomen
Niet bewezen effectief
Bij duizeligheid niet gerelateerd aan
cerebrovasculaire ziekte
Niet bewezen effectief
Dipyridamol
Als monotherapie voor
cardiovasculaire secundaire preventie
Niet bewezen effectief
Orale anticoagulantia
- B
ij gebruik > 6 maanden bij een 1e,
ongecompliceerde DVT
- B
ij gebruik > 12 maanden bij een 1e,
ongecompliceerde longembolie
Geen bewijs voor
aanvullende effectiviteit
Trombocytenaggregatie- remmers/ orale
anticoagulantia
Bij stollingsstoornis
Verhoogd risico op bloeding
Cardiovasculair
41
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Geneesmiddel
Wanneer potentieel
ongewenst?
Waarom potentieel
ongewenst?
Centraal zenuwstelsel en psychofarmaca
Bij dementie
Kan verslechtering cognitie geven
Bij glaucoom
Kan verergering glaucoom geven
Bij cardiale geleidingsstoornissen
Vanwege pro-aritmische werking
Bij obstipatie
Kan verergering obstipatie geven
Bij prostatisme of voorgeschie­
denis van urineretentie
Verhoogd risico op urineretentie
In combinatie met opiaten en/of
calciumantagonisten
Verhoogd risico op obstipatie
Langwerkende
benzodiazepinen
(zoals nitrazepam,
diazepam)
Als monotherapie voor
cardiovasculaire secundaire
preventie
Niet bewezen effectief
Antipsychotica
Bij parkinsonisme
Verergering extrapiramidale
bijwerkingen (clozapine en
quetiapine uitgezonderd)
Bij gebruik > 1 maand
Risico op verwardheid, hypotensie,
extrapiramidale bijwerkingen en
vallen
Fenothiazine
antipsychotica
(chloorpromazine,
periciazine, flufenazine
en perfenazine)
Bij epilepsie
Kan convulsiedrempel verlagen
Parasympaticolytische
antiparkinsonmiddelen
(biperideen, trihexy­
fenidyl)
Bij behandeling extrapiramidale
bijwerkingen van antipsychotica
Verhoogd risico op anti-cholinerge
toxiciteit
SSRI's
Bij niet iatrogene hyponatriëmie
(Na <130 mmol/l in laatste 2 mnd)
Verhoogd risico op recidief
hyponatriëmie
Klassieke
antihistaminica
Bij gebruik > 1 week
Verhoogd risico op sedatie en
anticholinerge bijwerkingen
Bij diarree e.c.i.
Verhoogd risico op: vertraagde
diagnose, vertraagd herstel, niet
herkende gastro-enteritis, vererge­
ring obstipatie met overloop
diarree en ontstaan toxische
megacolon bij IBD
Bij ernstige infectieuze gastroenteritis (bloederige diarree, hoge
koorts of ernstige systemische
toxiciteit)
Verhoogd risico op exacerbatie of
verlenging infectie
Tricyclische antidepressiva (anti­cho­
linerge effecten zijn
het sterkst bij amitriptyline enhet minst
sterk bij nortriptyline)
Gastro-intestinaal
Loperamide of
codeïne
42
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Geneesmiddel
Wanneer potentieel
ongewenst?
Waarom potentieel
ongewenst?
Gastro-intestinaal (vervolg)
Metoclopramide
Bij parkinsonisme
Verhoogd risico op verergering
parkinsonisme door centrale
dopamineblokkade. Alternatief:
domperidom
Protonpompremmer
Bij maximale therapeutische
dosis > 8 weken bij ulcuslijden
Ontbreken bewijs voor extra
effectiviteit
Butylscopolamine
Bij chronische obstipatie
Door anti cholinerge werking
verhoogd risico op verergering
obstipatie en cognitieve
achteruitgang
Theofylline
Als monotherapie bij COPD
Veiligere en effectievere
alternatieven beschikbaar
Systemische
corticosteroïden
I.p.v. inhalatiecorticosteroïden als
onderhoudstherapie van matigernstige COPD
Onnodige blootstelling aan lange
termijn bijwerkingen van
systemische corticosteroïden
Ipratropium of
tiotropium
Bij glaucoom
Kan verergering glaucoom geven
Bij matige tot ernstige hypertensie
Kan verergering hypertensie geven
Bij hartfalen
Kan verergering hartfalen geven
Bij chronische nierinsufficiëntie
(eGFR < 50)
Kan nierfunctie verder doen
verslechteren
Bij gebruik > 3 maanden voor
symptoombestrijding van milde
osteoartritis
Niet bewezen effectiever dan
paracetamol
Bij gebruik > 3 maanden als
onderhoudsbehandeling bij jicht
zonder contra-indicatie of
bewezen ineffectiviteit voor
allopurinol
Verhoogd risico op gastrointestinale bloedingen en andere
bijwerkingen
Corticosteroïden
Bij gebruik > 3 maanden als
monotherapie bij reumatische
artritis of osteoartritis
Onnodige blootstelling aan lange
termijn bijwerkingen van
systemische corticosteroïden
Colchicine
Bij gebruik > 3 maanden als
onderhoudsbehandeling jicht
zonder contra-indicatie of
bewezen ineffectiviteit voor
allopurinol
Alleen geïndiceerd bij acute
jichtaanvallen en ter voorkoming
van een jichtaanval bij het begin
van een urinezuur verlagende
therapie
Respiratoir
Bewegingsapparaat
NSAIDs
43
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Geneesmiddel
Wanneer potentieel
ongewenst?
Waarom potentieel
ongewenst?
Urogenitale parasympatico- lytica (anticholinergica):
(oxybutynine solifenacine, tolterodine,
darifenacine, fesoterodine)
Bij dementie
Verhoogd risico op verwardheid
en agitatie
Bij chronisch glaucoom
Kan verergering glaucoom geven
Bij chronisch obstipatie
Kan verergering obstipatie geven
Bij chronische mictieklachten
Verhoogd risico op urineretentie
Selectieve alfa1receptorblokkers
Bij mannen met dagelijkse
incontinentie
Kan toename urinefrequentie en
incontinentie geven
Bij urinekatheter in situ > 2 mnd
Niet bewezen effectief
Glibenclamide
Bij diabetes mellitus type 2
Kan hypoglykemieperiode verlengen
Niet selectieve bètablokker (propranolol,
carvedilol, oxprenolol,
pindolol, labetalol,
sotalol)
Bij patiënten met diabetes
mellitus en regelmatige
hypoglycaemieen (> 1 maand)
Kan hypoglykemie maskeren
Oestrogenen
Bij voorgeschiedenis van
borstkanker
Verhoogd risico op recidief
Urogenitaal
Endocrien
Bij voorgeschiedenis van veneuze
trombo-embolie
Zonder progestagenen bij
patiënten met intacte uterus
Verhoogd risico op
endometriumcarcinoom
Bij voorgeschiedenis van val of
valneiging
Verhoogd risico op vallen vanwege
o.a. sedatie, parkinsonisme,
orthostatische hypotensie,
duizeligheid (afhankelijk van
medicament)
Bij voorgeschiedenis van
orthostatische hypotensie
Verhoogd risico op vallen
Mobiliteit
Benzodiazepinen
Antipsychotica
Klassieke
antihistaminica
Langwerkende
opiaten
Vaatverwijders
44
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Geneesmiddel
Wanneer potentieel
ongewenst?
Waarom potentieel
ongewenst?
Bij langdurig gebruik als eerste
lijns therapie bij lichte of matige
pijn
niet volgens WHO pijnladder
Bij langdurig gebruik bij dementie
Kan verergering cognitief
functioneren geven
Cave: wel verantwoord indien
palliatieve zorg of matige tot
ernstige chronische pijn
Bij elk duplicaat voorschrift
Streven naar optimalisatie
mono­therapie
Pijn
Opiaten
Overig
Dubbelmedicatie
(verschillende geneesmiddelen uit dezelfde
geneesmiddelgroep)
45
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 7 Stappenplan Medicatiebeoordeling
!
!
!(""$)$!!
&(!#&,!&!
!
-/'%,)*+(%$%./-(//'1)2)#/0!"
!
0/,8&!1-!#)%/&-%%1'%.%%2-)$$%,%.#(1/.)2#('%"14)+%.!
-%3-).)-!!,1)2)#/&!#3/1!
5%1-).$%1$%.)%1&4.#3)%%-,-).-!
5%1-).$%1$%#/'.)3)%!
5%1(//'$5!,1)2)#/<5!,).5//1!&'!!.$%
-!!.$%.!
2)'.!,%.5!.5%1-).$%1$%3(%1!0)%31/46!
.)%39%,&23!.$)'6/.%.$5%19/1').'2"5%10,%%'(4)2!
.)%3'%0,!.$%9)%+%.(4)2/0.!-%!
%9%#1)3%1)!'%,$%.5//10!3):.3%.).(%39)%+%.(4)2-%3%%.,!.'%1%/0.!-%$441%.5//1
0!3):.3%."4)3%.(%39)%+%.(4)2")*53(4)26/.%.$5%19/1').'2(4)25%10,%%'(4)2!
&#$
"&$#'&%!
!%!
($+ !(!%
(""$%&#!!
)./5%1,%'-%3$%0!3):.3%53-%3-!.3%,9/1'%12/0"!2)25!.
(%3-%$)#!3)%/5%19)#(3!
!#34%%,'%.%%2-)$$%,'%"14)+%.'%"14)+2'%-!+!
")*6%1+).'%.!,,%1')%:.!
%15!1).'%.01/",%-%.%.+%..)25!.$%0!3):.3!
9/1'%.%.5%16!#(3).'%.5!.$%0!3):.3!
&#$
46
3)%%53"#,)0)$%.
20%#314-%3#!
-%$)#!3)%/5%19)#(3!
3%14'+/00%,).'.!!10!3):.3%./&$)%.25%19/1'%.$%!
!!.0!22%.!#34%%,-%$)#!3)%/5%19)#(3!
"!&"$!!
!132%.!0/3(%+%1%5!,4%1%.!&'%201/+%.!#3)%2!
")..%.-!!.$%..!/5%1,%'0!3):.3!
%5!,4!3)%%.-/.)3/1).'5!23'%,%'$).&!1-!#/3(%1!0%4
3)2#(%"%(!.$%,0,!.!
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
!
"%(!.$%,$/%,%.!
'%2)'.!,%%1$%01/",%-%.4)323!0%.
!
01)/1)3%1).'!
5%1$%,%.5!.!#3)%23422%.!132%.!0/3(%+%1!
%5!,4!3)%!
&#"")"'#!
'%6)#(3!
,!".)%1&4.#3)%,%5%1&4.#
"&$#'&%!*%!
&#($#&,!&!
(%&%&!$ "&$#'&%!#!!
%0)2/$%,)*2301/",%%-,)*23!
-%3).'%.",/%$$14+0/,2
/1$%.).''%'%5%.2!
/.$%1"%(!.$%,).'!
%&&%#3)5)3%)35!.$%-%$)#!3)%!
/5%1"%(!.$%,).'!
!
+,).)2#(1%,%5!.3%#/.31!").$)#!3)%2%.).3%1!#3)%2!
/.*4)23%$/2%1).'%.!
'%"14)+2'%-!+!
&#($$&%!#"&$!
"#%&!$ "&$#'&%!#!!
5//1'%2#()%$%.)2
$("""$!-).)-!!,70%1*!!1!
3):.3%.3%2%,%#3%1%.-%3"%(4,05!.
(%3%,%+31/.)2#(0!3):.3%.$/22)%1!
%,%+31/.)2#(%#/.31/,%/05//12#(1)*
5%.5!.0/3%.3)%%,/.'%2#()+3%-%
$)#!3)%5//1/4$%1%.!
1%')231!3)%-/'%,)*+(%)$5//1!#3)%2
%.!&201!+%.-%$)#!3)%"%//1$%,).'!
'/%$%2!-%.6%1+).'3422%.!132%.
!0/3(%+%1!
3/%1%)+%.$%&).!.#)%1).'!
Bijlage 8 Flowchart Organisatie & Samenwerking
Organiseer vanuit de huisartsenpraktijk
• Coördinerend huisarts
• Algemene coördinator ouderenzorg (POH/verpleegkundige)
➜ aanspreekpunt binnen de praktijk
➜ aanspreekpunt voor netwerkpartners
Taken en verantwoordelijkheden verdelen:
• organisatie
• planning
• scholing
• t.b.v. ICT ouderenzorgmodule in KIS & ZWIP
- registratie medewerkers huisartsenpraktijk
- registratie medewerkers van netwerkpartners
Bespreken in huisartsenpraktijk:
• zorgprogramma met werkzaamheden en workflow
• voorstel eerste jaar toetsen op haalbaarheid (tijd en capaciteit)
• inrichting ouderenzorg (netwerkpartners, MDO’s, medicatie beoordeling)
• hoeveel verzekerden 75 jaar en ouder (en per zorgverzekeraar)
• hoeveel zorgplan patiënten middels case finding in 1e jaar (streven)
• hoeveel per huisarts(koppel) verdelen
• werken met KIS ouderenzorgmodule als ondersteuning van zorgproces
• registratie indicatoren vanuit KIS en ZWIP
• evaluatie / rapportage
• planning 2e jaar
Organiseer netwerk
Partijen betrokken bij de ouderenzorg rondom
huisartsenpraktijk(en) in de wijk / stad(deel) / dorp(en)
➜ samenwerkingsverband
• ‘los verband’
• intentieverklaring
• samenwerkingsovereenkomst
Organiseer kernteam(s)
Huisartsen / POH’s (wijk)verpleegkundigen
➜ werkafspraken praktijk + thuiszorg
➜ wie zijn betrokken bij zorgplannen en vervullen rol van
zorgcoördinator / case manager / zorgtrajectbegeleider
➜ wie bij MDO’s
van verschillende thuiszorgorganisatie
Organiseer Mdo’s
➜ werkafspraken
• minimaal 2x per jaar zorgplanpatiënt bespreken
• duur van een fysieke overleg (MDO)
• frequentie per jaar: overleg doorplannen
• definieer kernteam en ‘vaste bezetting’
• wie op uitnodiging (zorgrelatie / dossierbespreken)
• consultatiefunctie
47
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 9 Flowchart Patiëntenzorg
Module 1: Indentificatie kwetsbare
oudere d.m.v. huisbezoek
• Door POH of (wijk)verpleegkundige
• Op welke domeinen liggen de risico’s
• Evt probleem analyse
• Samenvatting
Bij case finding:
trap1 door huisarts optioneel
Module 2: Niet kwetsbaar
Conclusiebespreking
• Conclusie bevestiging
• Instroom module 2, 3, 4
• Vervolgactie / interventies
Verlengen conclusie
bespreking
Module 4: Kwetsbaar met
complexe zorgsituatie
• Indicatie ZWIP
• Wie rol netwerkcoördinator
• Benoemen zorgcoördinator /
case manager / ZTB
• Multidisciplinair zorgplan: betrokken
hulpverleners
• Wie bij MDO aanwezig
• Patiënt aanmelden Mdo (streefdatum)
Terugkoppeling naar patiënt
48
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Module 3: Kwetsbaar
zonder complexe zorgsituatie
• Indicatie ZWIP
• (patiënt participatie)
• Wie rol netwerlcoördinator)
Bijlage 10 Voorstel werkzaamheden eerste jaar
1e kwartaal
2e kwartaal
3e kwartaal
4e kwartaal
Selecteren van
patiënten
Casefinding
Casefinding
Casefinding,
evt populatiescreening
Casefinding,
evt populatiescreening
Werkafspraken
maken
Opstart:
- Werkafspraken maken
binnen HA praktijk.
- Werkafspraken maken
met ketenpartners.
Evaluatie startfase:
- Evalueren werkafspraken.
- Zo nodig aanpassen.
- Evt. uitbreiden consultatielijst
Tussentijdse evaluatie:
- E valueren werkafspraken.
- Zo nodig aanpassen.
- Evt. uitbreiden consultatielijst
Evaluatie: 1e jaar
- Evalueren werkafspraken.
- Zo nodig aanpassen.
- Evt. uitbreiden consultatielijst
MDO
Proef MDO en 1e MDO
- Proef MDO:…
- 1e MDO: bespreken 2-5
patiënten’kwetsbaar en
complex’ (Module 4)
Vervolg MDO´s
- Bespreken nieuwe
patiënten’kwetsbaar en
complex’
- Evt. aanpassen zorgplan
patiënten uit proef MDO
Vervolg MDO´s
-B
espreken nieuwe
patiënten’kwetsbaar en
complex’
- Follow up patiënten
1e kwartaal.
Vervolg MDO´s
- Continueren opzet
- Follow up patiënten
2e kwartaal
Medicatie
beoordeling
Nog niet mee beginnen
Medicatie beoordeling
inrichten:
- Werkafspraken met
apotheker
- Proef medicatie beoordeling
- Evalueren proces en resultaat
1e medicatiebeoordeling:
- Patiënten ’kwetsbaar en
complex’ uit 1e kwartaal.
- bij voorkeur voorafgaand
aan 2e MDO.
Continueren opzet:
- Patiënten ’kwetsbaar en
complex’ uit 2e kwartaal.
- Zo mogelijk overige patiënten (o.b.v. leeftijd: > 75 jaar
en polyfarmacie: > 5).
(H 3.1)
(H 4)
(H 3.5.2)
(H 3.5.1)
49
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 11 Consulteren SOg (1)
Het consulteren van een specialist
ouderengeneeskunde
Praktische informatie voor de huisarts
Oudere patiënten met complexe problematiek vragen speciale aandacht van de huisarts. Het NHG-Standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’ geeft de huisarts de
regierol in de zorg voor hen. Het beveelt aan
dat de huisarts, bij behoefte aan consultatie,
zelf consultatiemogelijkheden ontwikkelt:
met de kaderhuisarts, de specialist ouderengeneeskunde, de medisch specialist (klinisch
geriater, internist) en medewerkers van de
GGZ. Deze folder gaat over consultatie van
de specialist ouderengeneeskunde.
Met welke vragen kunt u bij de
specialist ouderengeneeskunde
terecht?
Voor u als huisarts bestaat er een goede mogelijkheid om een specialist ouderengeneeskunde
te consulteren (voorheen verpleeghuisarts).
U kunt van deze mogelijkheid gebruikmaken bij
kwetsbare ouderen met complexe problematiek
in de thuissituatie of in het verzorgingshuis.
Probleemanalyse bij multimorbiditeit
Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere
gevallen bezoekt een specialist ouderengeneeskunde de patiënt en stuurt daarna een advies
over zorg en behandeling aan de huisarts.
Apathie en depressie, stemmingsstoornissen
in het algemeen
Na consultatie is eventueel medebehandeling
mogelijk.
U kunt bij een verpleeghuis bij u in de buurt
naar een specialist ouderengeneeskunde
vragen. (Zie ommezijde ‘Hoe vindt u het
telefoonnummer’.) Veel verpleeghuizen bieden
de consultatiefunctie aan. De AWBZ vergoedt
de consulten, tot een bepaald aantal per
patiënt per jaar. Er is voor consultatie geen
CIZ-indicatie nodig. Voor medebehandeling
wel.
Bij een groot aantal van uw patiënten in het
verzorgingshuis is de specialist ouderengeneeskunde vanuit de AWBZ-zorg waarschijnlijk al
betrokken. Over hen kunt u de specialist ouderengeneeskunde ook consulteren.
50
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
De waarde van de specialist ouderengeneeskunde
ligt voor de huisarts in de combinatie van generalistische en specialistische geriatrische expertise.
U kunt bij hem/haar terecht met vragen om
diagnostiek, behandeladvies c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek bij de
volgende problemen en onderwerpen:
Mobiliteitsproblemen en verminderde
zelfredzaamheid
Dementie, geheugenproblemen, wanen,
hallucinaties en verwardheid
Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag
Late gevolgen van het CVA (waaronder
de ‘onzichtbare’ gevolgen)
Chronische progressieve neurologische
aandoeningen (MS, M.Parkinson)
Palliatieve/terminale zorg
Vallen en valgevolgen
Advies over medisch beleid en over intentie
van behandeling en medicatiebeleid
Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht
Advies over zorg of opname
Advies over somatische of psychogeriatrische
indicatie
Polyfarmacie
Bijlage 11 Consulteren SOG (2)
Wat doet de specialist ouderengeneeskunde bij een consult?
De specialist ouderengeneeskunde werkt volgens
een vaste werkwijze die een meerwaarde heeft
voor kwetsbare ouderen. De activiteiten zijn
afhankelijk van de vraagstelling en van de
bevindingen tijdens het consult.
1 Beoordelen van de medische
voorgeschiedenis
(op basis van de gegevens van de
verwijzende/aanvragende huisarts)
2 Anamnese en onderzoek:
Verhelderen van de consultvraag van
de huisarts en van de hulpvraag/wensen
van de patiënt/mantelzorger
Somatische, functionele, maatschappelijke,
psychische en communicatieve aandachtsgebieden (‘SFMPC’) en belevingsaspecten
Medicatiegebruik, voedingsstatus,
levensloop
Zo mogelijk heteroanamnese
Eventuele inschakeling paramedici
bij diagnostiek
3 Probleeminventarisatie en analyse
4 Bespreken met de huisarts:
Bespreken van behandeladvies
en van eventueel zorgplan
Afspraken met de huisarts over
communicatie met patiënt/mantelzorg
Afspraak over evaluatiemoment
Hoe vindt u het telefoonnummer van
een verpleeghuis op www.kiesbeter.nl
1 Ga naar www.kiesbeter.nl
kies de rubriek Zorgverleners.
2 Ga naar Snel zoeken
selecteer Verpleging en verzorging
vul uw eigen postcode in.
3 Klik op Zoek zorgverlener.
4 Zie rechts op de pagina :
kies onder Type zorgorganisatie,
het trefwoord Verpleeghuis en klik op Toon
kies dan onder Zorg,
het trefwoord Specialist ouderengeneeskunde en klik op Toon
5 Klik tot slot op de naam van het gewenste
verpleeghuis in het overzicht Resultaten.
Of google met ‘verpleeghuis’ en plaatsnaam.
Publicaties
Op www.lhv.nl is de Handreiking ‘Complexe
ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis’
beschikbaar. Klik op Producten LHVHandreikingen. De Handreiking is ook
telefonisch bij de LHV aan te vragen.
Op www.nhg.org vindt u het NHG-Standpunt
‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’.
Klik op Het NHG NHG-Beleid.
Op de NHG-site vindt u ook de NHG-LESA
‘Dementie’ (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak met de specialisten ouderengeneeskunde). Klik op Kenniscentrum Richtlijnen Samenwerkingsrichtlijnen LESA’s LESA Dementie.
5 Schriftelijk verslag aan de huisarts
Contact
Ruimte voor aantekeningen/
telefoonnummers
Deze folder is een gezamenlijk product van
onderstaande organisaties.
LHV
NHG
Verenso
www.lhv.nl
www.nhg.org
www.verenso.nl
(030) 28 23 723 (030) 28 23 500 (030) 28 23 481
De folder is gemaakt binnen het project ‘Ketenzorg specialist ouderengeneeskunde en huisarts
door consultatie’ (LHV, Verenso, NHG; met
subsidie van het ministerie van VWS).
Voor meer informatie over deze folder kunt u
contact opnemen met Verenso, specialisten in
ouderengeneeskunde: (030) 28 23 481 of
e-mail: [email protected]
51
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Bijlage 12 Consultatielijst
Lijst t.b.v. consultatie ouderenzorg. Onderstaande professionals hebben zich opgegeven om in de regio een consultatiefunctie voor de
huisartsenpraktijken te vervullen
Naam
Voornaam
Organisatie
Specialisatie
Telefoonnummer
Email-adres
Put, van der
Els
consulent OCE
Kaderhuisarts ProgrammaAdviesGroep
Ouderenzorg
024 350 13 13
[email protected]
Graaf, de
Willemijn
consulent OCE
Kaderhuisarts
024 684 10 30
[email protected]
Geriafoon 7x24 uur door geriater bemand*
52
Olde Rikkert
Marcel
UMCN
*Geriater VIP-poli(bv Emeriti) met
aandachtsveld einde-leven vragen
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Schoon
Yvonne
UMCN
*Geriater met aandachtsveld valrisico
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Claassen
Jurgen
UMCN
*Geriater met aandachtsveld dementie /
geheugenklachten
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Diepstraten
Annemie
UMCN
*Geriater met aandachtsveld
multimorbiditeit en einde-levensvragen
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Lagro
Joep
UMCN
*Geriater met aandachtsveld syncope /
wegrakingen / hypo- en hypertensie
06 - 21 10 49 57
[email protected].
Jacobsen
Didy
UMCN
*Geriater met aandachtsveld complexe
polyfarmacie
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Iersel, vaWn
Marianne
UMCN
*Geriater met aandachtsveld triage op
kwetsbaarheid
06 - 21 10 49 57
[email protected]
Poll van der
Sascha
CWZ
Klinisch geriater
024 - 365 71 26
[email protected]
Benraad
Carolien
GGZ Pro
Persona
GGZ Geriater
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
53
Naam
Voornaam
Organisatie
Specialisatie
Telefoonnummer
HoogendoornStroband
T.A
ZRT
Neuroloog geheugenpoli de Waterpoort
in St. Elisabeth
0344 - 674 911
Verweij
R.D.
ZRT
Neuroloog geheugenpoli de Waterpoort
in St. Elisabeth
0344 - 674 911
Hendriks
Norbert
ZZG
Specialist Ouderengeneeskunde
024 - 32 75 111
[email protected]
Dijk, van
Agda
ZZG
SO, voormalig huisarts, veelal werkzaam
in de 1e lijn als SO
024 - 38 28 170
[email protected]
Komen
Ronny
ZZG
SO, locatie Doekenborg (chron. somatiek)
en Waterrijk (PG)
024 - 35 75 198
[email protected]
Belt, van den
Jozien
ZZG
SO, locatie WZC Maldenburch, Broekkant
Malden
024 - 35 70 570
[email protected]
Valenberg, van
Josien
ZZG
Specialist Ouderengeneeskunde
Benraad
Meeke
Kalorama
Specialist Ouderengeneeskunde
024 - 68 47 777
[email protected]
Jongh, de
Frank
Kalorama
Specialist Ouderengeneeskunde
024 - 68 47 777
[email protected]
Borgh, van der
Jean Pierre
De Waalboog
SO: jonge mensen met dementie, mensen
met verstandelijke beperking met dementie
024 - 32 28 264
[email protected]
Bossers
Jule
De Waalboog
Specialist ouderengeneeskunde: palliatieve
zorg
024 - 32 28 264
[email protected]
Brink, van
den
Anne
De Waalboog
Specialist ouderengeneeskunde
024 - 32 28 264
[email protected]
Broekhoven,
van
Hillery
De Waalboog
Specialist Ouderengeneeskunde
024 - 32 28 264
h.vanbroekhoven@
waalboog.nl
Hettinga
Laurence
De Waalboog
Specialist Ouderengeneeskunde
024 -32 28 264
[email protected]
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Email-adres
54
Naam
Voornaam
Organisatie
Specialisatie
Telefoonnummer
Email-adres
Kalmthout,
van
Piet
De Waalboog
SO: medische verklaringen t.b.v
onderbewindstelling en mentorschap
024 - 32 28 264
[email protected]
Koopmans
Raymond
De Waalboog
SO: dementiediagnostiek, probleemgedrag,
ouderenpsychiatrie, polyfarmacie
024 - 32 28 264
[email protected]
Kort, de
Mirjam
De Waalboog
SO: dagbehandeling PG en vragen rondom
opname/zorgdiagnostiek
024 - 32 28 264
[email protected]
Waaij van der
Vicky
zorggroep
Maas & Waal
SO, hoofd Medisch Paramedische Dienst - St.
Elisabeth
0487 - 59 96 00/
06 - 10 97 26 17
Croon, de
Carolien
zorggroep
Maas & Waal
SO; aandachtsgebied geriatrische revalidatie Zorghotel St. Elisabeth
0487-59 96 00/
06 - 51 25 79 81
Bouwman
Annemiek
zorggroep
Maas & Waal
SO; aandachtsgebied geriatrische revalidatie
en palliatieve zorg - St. Elisabeth
0487-59 96 00/
06 - 10 97 20 27
Bogaert
Gabien
zorggroep
Maas & Waal
SO; aandachtsgebied geriatrische revalidatie Waelwick
0487 -59 96 66/
06 - 20 17 72 30
Carty
Adolita
zorggroep
Maas & Waal
SO; aandachtsgebied geriatrische revalidatie
en palliatieve zorg - Waelwick
0487 - 59 96 66
Harbers
Heleen
zorggroep
Maas & Waal
SO; aandachtsgebied dementie /
Geheugenpoli ZRT - St. Elisabeth
0487 - 59 96 00/
06 - 10 97 19 10
Doerwald
Nina
zorggroep
Maas & Waal
SO, locatie Waelwick en de verpleegunit De
Hulsen
0487 - 50 96 66/
06 - 10 97 25 68
Drabbe
Miranda
zorggroep
Maas & Waal
SO, locatie De Kasteelhof
0487-50 96 66/
06 - 51 31 86 85
Klijberg
Margot
zorggroep
Maas & Waal
SO, locatie verpleegunit De Hulsen
0487 - 50 96 66/
06 - 20 49 55 40
Berendsen
Inge
zorggroep
Maas & Waal
Ergotherapeut; aandachtsgebied
kwetsbare ouderen in eerste lijn
0487 - 50 96 66
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
[email protected]
[email protected]
55
Naam
Voornaam
Organisatie
Specialisatie
Telefoonnummer
Olthof
Mariëlle
zorggroep
Maas & Waal
Logopediste; aandachtsgebied kwetsbare
ouderen in eerste lijn
0487 - 509 684/
509666
Louter
Peter
zorggroep
Maas & Waal
Fysiotherapeut/hoofd Paramedische
dienst aandachtsgebied geriatrische
revalidatie/eerstelijnszorg /scholing
0487 - 50 96 66
[email protected]
Barten
Dymphie
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Oost
024 – 382 22 11
[email protected]
Rodie
Berry
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Oost
024 – 382 22 11
[email protected]
Donders
Felie
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel West
024 – 377 43 05
[email protected]
Berg, van den
Marla
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel West
024 – 377 43 05
[email protected]
Driel, van
Gemma
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Midden
024 – 355 69 48
[email protected]
Ooijen, van
Trees
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Midden
024 – 355 69 48
[email protected]
Hoetink
Els
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Midden
024 – 355 69 48
[email protected]
Dellemann
Renate
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Midden
024 – 355 69 48
[email protected]
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Email-adres
Naam
Voornaam
Organisatie
Specialisatie
Telefoonnummer
Email-adres
Groen
Fem
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur stadsdeel Zuid
024 – 344 89 82
[email protected]
Witte, de
Carlien
Swon
het seniorennetwerk
Ouderenadviseur, specialisatie allochtone
ouderen
024 – 378 61 02
[email protected]
Gulik, van
Angela
Coördinatiepunt Mantelzorgonder
steuning
Mantelzorgconsulent
024 – 365 01 50
[email protected]
Eppink
Karolien
Coördinatiepunt Mantelzorgonder
steuning
Mantelzorgconsulent en
Zorgtrajectbegeleider dementie
024 – 365 01 50
[email protected]
Swon het
seniorennetwerk medewerkers:
Informatie en advies
Annemarie van der Hoek; Astrid Jacobs;
Erika Antvelink, Lydia de Klerk
024 – 365 01 90
[email protected]
Swoninformatiecentrum
56
OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2014
Onderdeel van de
Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen | CIHN
Weg door Jonkerbos 108
6532 SZ Nijmegen
Telefoon (024) 352 35 81
Fax (024) 352 35 73
[email protected]
www.ocenijmegen.nl

een ergotherapeut (m/v)

Psychiatrisch verpleegkundige IBE

Spelregels paasblikken zoeken 6 april 2015

zichtbaar resultaat

secretaresse MDO

Interne advertentie Intranet

Ik zit ergens mee - Department of Social Services