Aanvraag voor een vergunning om met een voertuig toegang te krijgen tot het voetgangersgebied tussen 11u en 18u Gelieve uw gegevens in te vullen: Naam & voornaam Naam firma Ondernemingsnummer Straat Gemeente Telefoon ** E-mail …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… **verplicht 1 van beide in te vullen ……………………………………… Huisnummer Postcode Gsm ** ……………… Bus ……………… ……………… Land ……………… ………………………………………………. U mag me contacteren via dit e-mailadres voor correspondentie i.v.m. deze aanvraag en mogelijke verlenging van de vergunning(en) Gelieve de categorie aan te duiden waarvoor de aanvraag wordt ingediend: **  Bewoner (BEW)  Media (MED)  Begrafenissen (BEGR)  Nutsdiensten (NUT)  Cambio (CAM)  Takeldienst – depannage (TKD)  Garage of standplaats in het voetgangersgebied (STPL) De straat waar deze is gelegen: .....………………………….. Voeg hierbij ook een kopie van het huurcontract of eigendomsbewijs  Traiteur (HIN - HUIT)  Geldtransport (GTR)  Uitvoerende werken (UVW) Voorbeelden: onderhoudsdiensten, bouwbedrijven, technici, schilders, loodgieters, ruitenwassers, uitvoeren van herstellingen en onderhoud van toestellen  Gerechtsdeurwaarder (GDW)  Verhuisfirma’s (HUIS)  Handelaar (HIN - HUIT)  Zorgverstrekker (huisbezoek patiënten) (ZRG) RIZIV-nummer (indien van toepassing): ......……………………  Koerier (KOER)  Andere (VAR) …………………………………………………  Leverancier (LIN - LUIT)  Markten (MRKT) **selecteer 1 categorie De periode waarvoor de aanvraag wordt ingediend: Startdatum ** Einddatum ** …………………………………… …………………………………… **eind- en startdatum zijn verplicht **de maximale periode voor een aanvraag is 1 jaar, reken op 14 dagen tussen uw aanvraag en het moment dat u uw vergunning ontvangt De dag(en) en het (de) tijdstip(pen) waarvoor de aanvraag wordt ingediend: Maandag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Dinsdag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Woensdag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Donderdag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Vrijdag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Zaterdag van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. Zondag ** van (uur) …………………….. tot (uur) …………………….. **inclusief feestdagen Pagina 1 van 2 De voertuigen waarvoor de aanvraag wordt ingediend: Huidig kaartnummer Landcode Merk (inclusief koppeltekens) Nummerplaat ……………… ……………………… .…… .……………….. ……………… ……………………… .…… ……………… ……………………… ……………… Type Categorie (personenwagen, vrachtwagen, bestelwagen…) Tonnenmaat ** .…………….. ……………………………… ....……… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… .…… .……………….. .…………….. …………………………… ....……… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… ……………… ……………………… .…… .……………….. .…………….. ……………………………… ....……… **Gelieve voor vrachtvoertuigen de tonnenmaat op te geven Ik voeg een aparte lijst met alle gevraagde voertuiggegevens bij deze aanvraag. Motiveer waarom u niet voor 11u of na 18u kunt laden en lossen of een werk uitvoeren in het voetgangersgebied: ................................................................................................................................................................................... …………… ................................................................................................................................................................................... …………… ................................................................................................................................................................................... …………… ................................................................................................................................................................................... …………… ................................................................................................................................................................................... …………… Stuur dit formulier op naar Mobiliteitsbedrijf stad Gent, Botermarkt 1, 9000 Gent, of mail het naar [email protected]. Het Mobiliteitsbedrijf controleert de gegevens op deze aanvraag. Als alles volledig en correct is ingevuld en uw aanvraag gegrond is, wordt uw vergunningskaart naar u opgestuurd. Indien gegevens ontbreken, neemt het Mobiliteitsbedrijf contact met u op. Ik wil mijn vergunning zelf afhalen aan de balie. Mijn vergunning wordt niet meer naar mij opgestuurd. Reken op 5 werkdagen voor uw vergunning klaar is. Tijdens de Gentse Feesten en van Kerstdag t.e.m. Nieuwjaarsdag zijn de kantoren van het Mobiliteitsbedrijf stad Gent gesloten. Ik bevestig op eer dat deze aanvraag gedaan wordt conform de voorwaarden van artikel 22sexies van het Koninklijk Besluit van 1 december 1975 houdende algemeen reglement op de politie van het wegverkeer en van het gebruik van de openbare weg en neem er kennis van dat eventuele misbruiken zullen gesanctioneerd worden. Verklaring gedaan te ............................................... op ................................................. Handtekening aanvrager …………………………………… De persoonsgegevens die u verstrekt, worden opgenomen in de gegevensbestanden waarvan de stad Gent houder en verwerker is. Dit gebeurt in overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. U hebt het recht op toegang tot en kosteloze verbetering of schrapping van deze gegevens. Ook kunt u het Register bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer raadplegen. De persoonsgegevens die worden verzameld tijdens de administratieve verwerking zullen enkel worden gebruikt voor de stedelijke dienstverlening. Pagina 2 van 2