Aanmeldingsformulier (Gaarne per persoon één formulier invullen) Naam deelnemer: …………………………………………………………….. Werkzaam als: …………………………………………………………….. Centrum/praktijk: …………………………………………………………….. Adres werk …………………………………………………. Adres privé ……………………………………………………… …………………………………………………. ……………………………………………………… Postcode …………………………………………………. Postcode ……………………………………………………… Plaats …………………………………………………. Woonplaats ……………………………………………………… Tel. …………………………………………………. Tel. ……………………………………………………… E-mail …………………………………………………. E-mail ……………………………………………………… Ik wil deelnemen aan de volgende module(s): (aankruisen wat van toepassing is) Educatie voor professionals werkzaam met kinderen o Module VOAA-DDD-R: afname, score en interpretatie. 14 maart, 2 april en 25 april 2014 € 575,-- o Ik wil …………… VOAA testsets afnemen. De kosten van de modules dienen zo spoedig mogelijk doch uiterlijk één maand voor aanvang van de module te worden overgemaakt op het bankrekeningnummer 45.31.71.850 van de Sint Maartenskliniek o.v.v. “Ergoscholing SMK” met de naam van de betreffende module(s) en uw naam. Bezoekadres Postadres Telefoon Internet Henstdal 3 Postbus 9011 (024) 365 9435 www.maartenskliniek.nl/maartensacademie 6574 NA Ubbergen (bij Nijmegen) 6500 GM Nijmegen E-mail: [email protected] 1/2 Kosten Cursusgelden zijn inclusief accommodatiekosten, software en cursusmateriaal. Aanmelding U schrijft zich in voor een module door het aanmeldingsformulier schriftelijk te zenden aan: Ergoscholing Sint Maartenskliniek T.a.v. secretariaat peuterrevalidatie/ergoscholing, Ine Verweijen Postbus 9011 6500 GM Nijmegen Het aanmeldingsformulier is te downloaden op onze website http://www.maartenskliniek.nl/kenniscentrum-rde/educatie/ Plaatsing geschiedt op volgorde van binnenkomst van het aanmeldingsformulier. Na aanmelding ontvangt u een deelnamebevestiging per e-mail. Contact [email protected] Aantal deelnemers Minimaal: 16 Bij onvoldoende belangstelling houdt Education zich het recht voor een module te annuleren. Annulering Uiterlijk vier weken voor aanvang van de cursus dient de schriftelijke annulering bij secretariaat Ergoscholing binnen te zijn. De annuleringskosten bedragen € 25,--. annulering binnen vier weken voor aanvang van de cursus zijn wij genoodzaakt volledige cursusgeld in rekening te brengen. Bent u onverhoopt verhinderd dan dient u daarvan in kennis te stellen en kan een collega u vervangen. Datum: ……………………………… Handtekening: ……………………………… Bezoekadres Postadres Telefoon Internet Henstdal 3 Postbus 9011 (024) 365 9435 www.maartenskliniek.nl/maartensacademie 6574 NA Ubbergen (bij Nijmegen) 6500 GM Nijmegen E-mail: [email protected] het Bij het ons 2/2
© Copyright 2024 ExpyDoc
