Intramuraal voor bepaalde tijd

Zorgleveringsovereenkomst AWBZ
intramuraal voor bepaalde tijd
De stichting Hillegomse Organisatie voor Zorgverlening aan Ouderen, statutair
gevestigd te Hillegom aan de Garbialaan 3 (2182 LA), rechtsgeldig vertegenwoordigd
door mevrouw A.J.C. Ricke-Molleman, directeur-bestuurder,
- hierna te noemen “HOZO” -
en
de heer/mevrouw ………………………………….., geboren te ………………………..
op …………………………, wonende te ………………………………. aan het adres
……………………………………… (…………), geïdentificeerd aan de hand van
zijn/haar paspoort / identiteitskaart / rijbewijs1 met nummer ………………………… en
Burgerservicenummer …………………….,
wettelijk vertegenwoordigd door2:
de heer/mevrouw ………………………………….., geboren te ………………………..
op …………………………, wonende te ………………………………. aan het adres
……………………………………… (…………), geïdentificeerd aan de hand van
zijn/haar paspoort / identiteitskaart / rijbewijs3 met nummer ………………………… en
Burgerservicenummer …………………….,
- hierna te noemen “de cliënt” -
verklaren te zijn overeengekomen als volgt:
De Algemene Voorwaarden van ActiZ en BTN zijn van toepassing op en maken
onderdeel uit van deze overeenkomst. In de onderhavige overeenkomst kan van
deze Algemene Voorwaarden worden afgeweken.
1
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Invullen indien de cliënt een mentor, bewindvoerder of curator heeft.
3
Doorhalen wat niet van toepassing is.
2
Pagina 1 van 6
--- Begripsomschrijvingen ---
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Op grond van deze wet worden medische kosten vergoed die
niet onder de zorgverzekering vallen en door bijna niemand op te brengen zijn.
Cliënt
Degene die op grond van een indicatiebesluit recht heeft op AWBZ-gefinancierde zorg in natura of
een Persoonsgebonden budget (PGB), dan wel degene die zelfgefinancierde zorg ontvangt.
Indicatiebesluit
Het besluit van een indicatieorgaan waarbij is vastgelegd of - en zo ja naar welke aard, omvang en
duur - een zorgvrager in aanmerking komt voor een zorgaanspraak op grond van de AWBZ.
(Wettelijk) vertegenwoordiger
Degene die namens de cliënt optreedt, indien deze niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn
belangen ter zake. Dit kan zijn een curator/mentor (door de rechter benoemd), een schriftelijk
gemachtigde (door de cliënt zelf in een schriftelijke verklaring benoemd), de echtgenoot/partner (niet
benoemd, vrijwillig), een ouder/kind/broer/zus (niet benoemd, vrijwillig).
Zorgarrangement
Een combinatie van soorten zorg, waarvan de inhoud en de samenstelling is gebaseerd op het
indicatiebesluit, welke wordt samengesteld door het zorgkantoor bij zorg in natura, dan wel door de
cliënt op basis van een PGB.
Zorgleefplan
Het document waarin periodiek de afspraken worden vastgelegd over de wijze waarop en de mate
waarin HOZO in overeenstemming met de cliënt zorg verleent op basis van het zorgarrangement. Het
zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
Zorgleveringsovereenkomst
De schriftelijke overeenkomst waarbij de ene partij, HOZO, zich jegens de andere partij, de cliënt,
verbindt tot het leveren van zorg, welzijn en diensten aan de cliënt.
ZVW
Zorgverzekeringswet. Deze wet verplicht iedereen ouder dan achttien jaar een wettelijk vastgestelde
basiszorgverzekering af te sluiten.
Pagina 2 van 6
--- Zorgverlening ---
Artikel 1
Algemeen
Kwaliteit en privacy
1.1
HOZO levert aan de cliënt zorg op basis van het overeengekomen
zorgarrangement en het zorgleefplan.
1.2
HOZO biedt verantwoorde zorg, die doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht
wordt verleend en voldoet aan de door HOZO vastgestelde kwaliteitseisen.
1.3
HOZO is verplicht jaarlijks de kwaliteit van de zorg te meten en daarvan
verslag te doen. HOZO zal daarbij geen persoonlijke gegevens van de cliënt
naar buiten brengen.
1.4
De medewerkers van HOZO hebben de plicht tot geheimhouding van alle
zaken betreffende de cliënt, die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn
gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot
geheimhouding daarvan zijn gehouden.
Aansprakelijkheid
1.5
HOZO en de cliënt zijn over en weer aansprakelijk voor schade die de ander
lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de uitvoering van deze
overeenkomst.
Wijzigingen
1.6
De onderhavige overeenkomst kan door HOZO eenzijdig worden aangevuld
en/of gewijzigd, uitsluitend na schriftelijke aankondiging tenminste vier weken
voorafgaande aan de aanvulling en/of wijziging. De cliënt heeft het recht
hierop binnen vier weken schriftelijk te reageren. Bij geen of geen tijdige
reactie verklaart de cliënt zich akkoord met de aanvulling en/of wijziging.
Pagina 3 van 6
Artikel 2
Zorg met verblijf voor bepaalde tijd
2.1
HOZO stelt de cliënt met ingang van ……………………. appartement …. in
Bloemswaard / Parkwijk / Maronia4 ter beschikking voor de duur van
……………………., derhalve tot en met ……………………... In overleg kan
besloten worden nogmaals een overeenkomst voor bepaalde tijd aan te gaan.
2.2
In geval van tijdelijk verblijf eindigt de overeenkomst van rechtswege door het
verlopen van de indicatie, het verstrijken van de overeengekomen
verblijfsperiode, het vertrek of het overlijden van de cliënt, dan wel door
afwezigheid van de cliënt, zoals bij ziekenhuisopname. In dat geval wordt het
appartement aan een nieuwe cliënt toegewezen. Bij eventuele terugkeer van
de cliënt en voldoende capaciteit bij HOZO kan een nieuwe overeenkomst met
de cliënt worden afgesloten en zal hem opnieuw een appartement worden
toegewezen.
Artikel 3
Zorgleefplan
3.1
Zo spoedig mogelijk na aanvang van de zorglevering, doch uiterlijk binnen zes
weken, wordt een individueel zorgleefplan opgesteld. Het zorgleefplan komt in
overleg met en met instemming van de cliënt of diens vertegenwoordiger tot
stand.
3.2
Het zorgleefplan wordt regelmatig geëvalueerd op initiatief van de cliënt, diens
vertegenwoordiger of HOZO en kan zo nodig worden gewijzigd op basis van
overeenstemming tussen de cliënt of diens vertegenwoordiger en HOZO. Bij
een nieuw indicatiebesluit - en dientengevolge een wijziging van het
zorgarrangement - vindt in elk geval een evaluatie van het zorgleefplan plaats.
Artikel 4
4.1
4
Informatie
HOZO informeert de cliënt en/of diens vertegenwoordiger regelmatig over
zowel de algemene gang van zaken met betrekking tot de zorgverlening, als
over de specifieke zaken die in het zorgleefplan zijn vastgelegd.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Pagina 4 van 6
4.2
Met het tekenen van deze overeenkomst verklaart de cliënt of diens
vertegenwoordiger de volgende informatiebrochures te hebben ontvangen:




Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf
Eigen bijdrage Zorg met Verblijf
Informatieboekje “Kortdurend Verblijf”
Klachtenregeling
Artikel 5
5.1
Cliënt machtigt hierbij om hem/haar in deze te vertegenwoordigen 5:
de heer/mevrouw ………………………………………………………., geboren te
…………………………………………………. op ……………………, wonende te
……………………………… aan het adres ……………………………………….
(……………).
5.2
Met het tekenen van deze overeenkomst geeft de cliënt of diens
vertegenwoordiger HOZO toestemming de medische gegevens van de cliënt
op te nemen in zijn zorgdossier.
5.3
Met het tekenen van deze overeenkomst geeft de cliënt of diens
vertegenwoordiger HOZO toestemming de in het zorgdossier opgenomen
gegevens met betrekking tot de indicatie en de individuele afspraken te
overleggen aan controlerende functionarissen en instanties in het kader van
de uitoefening van wettelijke taken.
5
Invullen indien de cliënt vrijwillig wenst zich te laten vertegenwoordigen.
Pagina 5 van 6
Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend te Hillegom op
………………….
Handtekening cliënt:
Handtekening HOZO:
dhr./mevr. ………………………..
mevr. A.J.C. Ricke-Molleman,
directeur-bestuurder
Handtekening vertegenwoordiger cliënt6:
dhr./mevr. …………………………………
6
Indien van toepassing.
Pagina 6 van 6

Download Report