Zorgpad 1 Doelgroep zorgpad Definitie van de patiëntencategorie Risicogroepen Symptomen Patiëntenperspectief Bij patienten met chronische wonden is het normale wond genezingsproces verstoord en blijft de wond langdurig open. Patiënten met suikerziekte; Patiënten die een slechte doorbloeding hebben van aders en slagaders; Ook patiënten met slecht werkende aders hebben een verhoogd risico op chronische wonden, doordat bij hen onvoldoende vocht en afvalstoffen uit hun aders wordt afgevoerd. Spataderen wijzen hier vaak op. Roodheid Koortsvorming Lokale warmte Oedeem Pijn Slechte geur en pus Verlengde ontstekingsfase Disfunctie in weefselherstel Afwezigheid van reëpithalisatie Disfunctie van fibroblasten Verhoogde vorming wondexsudaat Verhoogde aanwezigheid van proteasen en cytokines Kan leiden tot infectie Het genezen van de wond Doel van het zorgpad Doelen Een zorgpad wordt gebruikt om een proces een naam te geven waarbij voor een groep patiënten (in dit geval patiënten met chronische wonden) de zorg rondom een bepaalde ziekte, diagnose of behandeling van begin tot eind wordt beschreven. Het doel van een 1 Verantwoordelijke/eigenaar/regievoerder Indicatie voor zorg zorgpad is om de zorg voor een bepaalde patiëntencategorie beter te stroomlijnen met de patiënt als uitgangspunt. Arts Decubitus wordt ook wel 'doorliggen' genoemd, hoewel het niet alleen doorliggen wordt veroorzaakt. Decubitus is iedere vorm van weefselversterf door druk- en schuifkrachten. Een open been is een open plek of zweer aan het onderbeen, meestal veroorzaakt door een stoornis in de bloedsomloop. Veel patiënten met suikerziekte ontwikkelen voetafwijkingen, de zogenaamde diabetische voet. Door de diabetes is het normale gevoel verminderd, en worden wondjes aan de voeten (te) laat opgemerkt. Dit kan leiden tot ernstige infecties. Als voetinfecties verwaarloosd of onvoldoende behandeld worden, kan dit op langere termijn zelfs tot amputatie leiden. Daarnaast zijn er nog diverse andere chronische wonden, zoals wonden na een ongeval/trauma die maar niet willen genezen, infecties etc. Beschrijving zorg Definitie van de zorg De behandeling heeft als centrale doelstelling de wond in een optimale toestand te herstellen. De volgorde van de behandelingen die de patiënt moet ondergaan is als volgt: De huisarts verwijst de patiënt naar huidtherapeut vanwege chronische wond. De huidtherapeut doet haar huidtherapeutische onderzoek door middel van inspectie en palpatie. Indien nodig kan de huidtherapeut de patiënt verder verwijzen naar de wondverpleegkundige. Inhoud zorg/samenvatting De huisarts van de patiënt geeft een diagnose, in dit geval een chronische wond. Ook kan er medicatie gegeven worden, onder andere; antibacteriële zalf of gel die ervoor zorgt dat de korst oplost. Ook kan er gebruik gemaakt worden van absorberend verband, vet gaas en zinkolie. De huisarts kan er ook voor kiezen de patiënt naar de huidtherapeut te verwijzen. De huidtherapeut verricht eerst haar huidtherapeutische onderzoek door middel van inspectie en palpatie. Vervolgens stelt ze een behandelplan op, indien patiënt akkoord gaat kan de behandelplan uitgevoerd worden. De huidtherapeut kan gebruik maken van verschillende behandelmogelijkheden. Bij een open wond kan er manuele lymfedrainage uitgevoerd 2 Literatuur worden. De wond wordt doorspoelt, waardoor de wond eerder gaat granuleren. Een ander behandelmethode is zwachtelen. De zwachtels zorgen voor een druk, hierdoor ontstaat er minder druk in de bloedvaten. Dit zorgt gelijk ook dat er een kleinere kans van oedeem plaatsvindt. Tevens kan er ook gebruik worden gemaakt van therapeutische elastische kousen. Dit is om te voorkomen dat er een nieuwe wond ontstaat. De huidtherapeut kan in dit zorgproces ook de wondverpleegkunde inschakelen. Deze is gespecialiseerd in wonden en kan specifieke behandelingen voor verschillende wonden uitvoeren. http://huidtherapie-brabant.nl/wondverzorging/ https://dermatologie.slingeland.nl/kenniscentrum/Behandelingen/Wondbehandeling/1056/1076 http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/behandeling-ulcis-cruris/samenvatting/ Zorgproces Patiënten die een wondpoli bezoeken, zijn verwezen door de huisarts of een andere specialist welke functioneren als poortwachter. ( A.J. Berendsen et all- 2006) Op de chronische wondpoli werken meerdere dokters en gespecialiseerde verpleegkundigen. Route Het eerste bezoek bestaat uit een gesprek met de wond- en decubitusconsulente en dermatologisch verpleegkundige. In dit gesprek wordt naar de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van de patiënt gevraagd, deze kunnen betrekking hebben op de wondgenezing. Hierna voeren de chirurg en de dermatoloog een lichamelijk onderzoek uit. Er worden eventueel aanvullende onderzoeken afgesproken. Het behandelplan wordt in overleg opgesteld. De behandelingen worden uitgevoerd door thuiszorg, huisarts, verpleeghuisarts, podotherapeut, dermatologieverpleegkundige en wond- en decubitusconsulente. Afhankelijk van de soort wond wordt er gekeken welke behandelingen er moeten worden toegepast en welke deskundigen daarvoor nodig zijn. Hierdoor verschillen de zorg trajecten van elkaar. Tijdspad Vereiste deskundigheid Chronische wonden komen in verschillende soorten met verschillende oorzaken voor. Hoelang het behandelingsproces duurt is dus afhankelijk van de soort wond, de oorzaak en de gradatie. Huisarts 3 Chirurg Dermatoloog Wond en decubitusconsulente Verpleegkundige Huidtherapeut Fysiotherapeut Podotherapeut Taakverdeling Disciplines/instanties Huisarts Dermatoloog Kerntaken -‐ Voorlichting en advies uitbrengen betreft de wond -‐ Samenwerking met de chirurg Wond en decubitusconsulente -‐ Verpleegkundige -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Instructie, begeleiding en ondersteuning geven aan patiënten die een verhoogd risico hebben op doorliggen (wat zou kunnen resulteren in doorligwonden). Tevens instructie, begeleiding en ondersteuning geven aan patiënten met (chronische) wonden. Observeren en classificeren van de wond. Analyseren van observaties en het aangeven van consequenties voor de wondverzorging. Uitvoeren van de behandeling, in overleg met de arts de behandeling aanpassen. Rapporteren van resultaten van wondverzorging aan eigen en andere disciplines. Overzien van de gevolgen van de verwonding en de behandeling daarvan Hoofddoelen -‐ Eventuele doorverwijzing -‐ Diagnose stellen -‐ Onderzoeken oorzaak, diagnose stellen, opstellen behandelplan -‐ Zorgen voor informatieoverdracht naar de thuiszorg, huisarts en andere instellingen. -‐ Specifieke wondzorg 4 Huidtherapeut -‐ Podotherapeut -‐ Chirurg Samenwerking disciplines Wijze samenwerken tussen de bovengenoemde disciplines voor de leefsituatie van de zorgvrager en zijn omgeving en het meenemen van deze aspecten in het verpleegkundige beleid (van Loghum, 2007). ‘Veel geziene wonden die de huidtherapeut behandelt zijn de ulcus cruris (open been), decubitus (doorligwonden) en de diatbetische voet. De wonden worden regelmatig gezien in combinatie met oedeem’, aldus de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten. Het maken van voetbescherming om uitwendige voetaandoeningen te verhelpen, bijvoorbeeld het vervaardigen van een beschermend viltverband waarmee delen van de voet drukvrij gelegd worden. -‐ Huidtherapeut beschikt over kennis en technieken om wonden te kunnen behandelen. -‐ Aanpassing in het schoeisel bijvoorbeeld bij een (chronische) wond. -‐ Necrotisch weefsel verwijderen zodat wond kan genezen Vaak zijn meerdere disciplines betrokken bij wondzorg. Daarbij is een goede coördinatie van zorgverlening van belang. Er zijn heel wat verschillende visieverschillen betreft een wondbehandeling. Daarnaast komen er steeds meer wondproducten op de markt, waardoor het vaak bemoeilijkt wordt om te kiezen wat nu de beste behandeling is (Richtlijnen wondverzorging, Lievensberg ziekenhuis). In de meeste gevallen zal een patiënt in eerste instantie naar de huisarts gaan. De huisarts zal vervolgens een diagnose stellen en beoordelen of verwijzing van belang is. Zo kan een patiënt met een ulcus bijvoorbeeld worden doorverwezen naar een huidtherapeut; de huidtherapeut beschikt over kennis en techniek betreft een ulcus en kan deze verder behandelen. Tevens in het ziekenhuishuis en in verzorgingstehuizen komen veel decubitus (doorligwonden) voor. In eerste instantie zal in veel gevallen de verpleegkundige de wond analyseren, waarna in overleg met de arts de wond door de verpleegkundige zal worden behandeld. Een wond en decubitusconsulente 5 kan zorgen instructie geven aan patiënten met (chronische wonden); een decubitusconsulente is tevens in staat ervoor te zorgen dat de informatie zal worden overgedragen naar bijvoorbeeld de thuiszorg, en huisarts en/of andere instellingen die op dat moment van belang zijn. In sommige gevallen geneest een wond niet vanzelf. In zo’n geval kan de patiënt worden doorverwezen naar een chirurg. Een chirurg kan dan necrotectomie toepassen. Necrotectomie is het chirurgisch verwijderen van dood weefsel waardoor de beschadigde plek zich kan vernieuwen en de wond kan genezen (Protocol Klinische behandeling, Huidziekten.nl). 6 Zorgpad 2 Doelgroep zorgpad Definitie van de patiëntencategorie Risicogroepen Symptomen Patiënten met hart of lever- en nieraandoeningen, na bestraling met kanker, na amputaties. Zwaar gevoel Een zwaar en vermoeid of ‘strak’ gevoel in een arm of been is kenmerkend voor een verstoorde lymfehuishouding zonder dat er zwelling zichtbaar hoeft te zijn. Het kan gezien worden als een waarschuwing. Weefselonderzoek wijst vaak uit dat er op celniveau al veranderingen zijn: een grovere en korrelige structuur van vetweefsel, verkleving van de huid met onderliggend weefsel en vergrote vetcellen. Het zware en vermoeide gevoel wordt subjectief lymfoedeem genoemd. Door rust te nemen kunnen deze symptomen verdwijnen. Het is belangrijk om dit subjectieve lymfoedeem te laten behandelen om erger – zwelling en verharding – te voorkomen. Zwelling Het meest typerende symptoom is de zwelling. De zwelling is onder te verdelen in indrukbaar (pitting) en niet-indrukbaar (non-pitting) oedeem. Of zwelling indrukbaar is, is na te gaan met de test van Godet: na het drukken op de zwelling – met een vinger of duim – blijft er een putje in de huid staan en de zwelling is dan pitting oedeem. Het putje vult zich in enkele seconden tot minuten dan weer langzaam en verdwijnt. De test van Godet is dan positief. Als het oedeem langer bestaat, verhardt het weefsel na verloop van tijd; de zwelling is niet meer gemakkelijk in te drukken en er ontstaat geen putje. Dit oedeem wordt nonpitting oedeem genoemd, of wel: de test van Godet is negatief. Het al dan niet positief zijn van de test van Godet zegt iets over de fase van het lymfoedeem. De zwelling veroorzaakt een gevoel van stuwing. Kleding, sieraden en schoenen gaan knellen door de omvangtoename en waardoor de afvoer verder wordt verstoord. Door het oedeem kunnen gewrichten stijf zijn, pijnlijk aanvoelen en minder beweeglijk zijn. Komt de 7 zwelling aan één zijde van het lichaam voor, dan heeft dat meestal ook gevolgen voor de lichaamshouding en het evenwichtsgevoel. Lymfoedeem kan van dag tot dag variëren in omvang. Men kan zich dit ‘vollopen’ of ‘leeglopen’ gewaar zijn. Het is een eigenaardig gevoel, alsof er ‘mieren of wormpjes onder de huid bewegen’. Pijn Lymfoedeem zelf is niet pijnlijk. Vooral als een arm of been langzaam ‘volloopt’ heeft het weefsel tijd om mee te geven, waardoor er geen pijn ervaren wordt. Toch kan er pijn worden gevoeld in en om het lymfoedeemgebied. Is de zwelling snel ontstaan, dan is er ineens een grotere druk op de weefsels en dit kan dan wel pijnlijk aanvoelen. Daarnaast neemt door het lymfoedeem het gewicht van een arm of been toe. Dit extra gewicht zorgt voor overbelasting en pijnlijke gewrichten, vooral van schouder of heup. Tijdens de chirurgische behandelingen vanwege kanker worden regelmatig gevoelszenuwtjes beschadigd. Hierdoor kan zich zenuwpijn (neuropathie) voordoen die kan verergeren bij lymfoedeem. Zenuwpijn kan als brandend, schrijnend, dof, zeurend of stekend ervaren worden. Is er ook lymfoedeem dan verergert dit deze gevoelsstoornissen. Het is moeilijk te behandelen, maar vaak wordt zenuwpijn minder als het lymfoedeem afneemt. Is er geen lymfoedeem aanwezig, dan kan een verstoord gevoel tóch het idee geven dat er zwelling is. Tintelingen Tintelingen zonder dat er een zichtbare zwelling en/of omvangtoename meetbaar is. Ook dit wijst op een beginnend lymfoedeem. Verandering van de huid Verandering van de huid, de verschijnselen van huidafwijking bestaan aanvankelijk alleen uit een bleke verdikking en smetplekken in huidplooien. Later kunnen wratachtige verhoorningen of zweertjes met lekkend lymevocht ontstaan. (Warme plek, pijnlijke plek, rode plek….) Lymfoedeem in andere delen van het lichaam Ook in andere lichaamsdelen kan lymfoedeem ontstaan. Dan gaat het om het hoofd/hals gebied met inbegrip van het gezicht en om de romp, inclusief de genitaliën. Op deze plaatsen kan de druk van het oedeem benauwen en knellen en daardoor voor andere 8 problemen zorgen. Patiëntenperspectief Patiënten kunnen stabilisatie en / of geringe verbetering van oedeem verwachten. Doel van het zorgpad Doelen Verantwoordelijke/eigenaar/regievoerder Indicatie voor zorg Een zorgpad wordt gebruikt om een proces een naam te geven waarbij voor een groep patiënten(in dit geval patiënten met lymfoedeem) de zorg rondom een bepaalde ziekte, diagnose of behandeling van begin tot eind wordt beschreven. Het doel van een zorgpad is om de zorg voor een bepaalde patiëntencategorie beter te stroomlijnen met de patiënt als uitgangspunt. Rosemarijn Bot Een patiënt met lymfoedeem wordt voornamelijk doorverwezen door een arts. Een arts kan de patiënt doorverwijzen naar de huidtherapeut. Beschrijving zorg Definitie van de zorg Inhoud zorg/samenvatting Bij oedeem is huidzorg een belangrijk onderdeel binnen de voorlichting. Huidzorg is een van de vier pijlers van de behandeling van lymfoedeem: manuele lymfdrainage, compressietherapie, oefentherapie en huidzorg. Ook voor patiënten met een verhoogd risico op de ontwikkeling van lymfoedeem is huidzorg van groot belang. Compressietherapie Bij het bandageren wordt meestal als basis de ambulante compressietherapie gehanteerd. De materiaalkeuze lijkt ondergeschikt aan training en correcte toepassing van de compressietherapie. Getracht wordt met een minimum aan materiaal een optimaal effect te bereiken.Bij de behandeling van lymfoedeem en lymfaticoveneuze insufficiëntie heeft het bandageren tot doel de reductie van volume, verkregen door massagetechnieken en/of apparatieve compressie, te behouden tot de volgende behandeling7. Afhankelijk van de oedeemgraad kan door de combinatie van bandageren en spierpomptraining het volume verder afnemen. Bij de behandeling van het veneuze oedeem heeft het bandageren tot doel reductie van het volume te bewerkstelligen. Het combineren van bandageren en spierpomptraining leidt tot een verdere vermindering van het veneuze oedeem. De combinatie van bandageren en spierpomptraining wordt ambulante compressietherapie genoemd. Compressievormen waarmee de patiënt mobiel is, heten ambulante compressie. 9 Bij deze compressievormen worden de activiteiten en participatie niet of minimaal beperkt. Bandageren wordt toegepast tot er geen verdere reductie van oedeem meer mogelijk is. De therapeutisch elastische kous dient het bereikte resultaat te behouden. Oefentherapie Bij oefentherapie, om de veneuze en lymfogene afvoer te bevorderen, kan gebruik worden gemaakt van de ademhaling en van beweging. Oefentherapie wordt zowel bij veneus oedeem als bij lymfoedeem meestal met bandageren gecombineerd. Bij de combinatie van oefentherapie en korte-rekzwachtels spreekt men van ambulante compressietherapie. Ambulante compressietherapie is de therapie van eerste keus bij veneus oedeem. Bij de behandeling van veneus oedeem wordt met de ambulante compressie oedeemreductie verkregen. Bij de behandeling van lymfoedeem wordt, afhankelijk van de oedeemgraad, meer oedeemreductie nagestreefd, of getracht de reductie van het oedeem verkregen door massagetechnieken en/of apparatieve compressie, te behouden tot de volgende behandeling. Bij oefentherapie wordt bij lymfoedeem ook de combinatie met korterekzwachtels gebruikt. Manuele lymfedrainage § § § § Manuele lymfedrainage is een massagemethode die tracht de functie van het lymfesysteem op een adequate wijze te ondersteunen en kan het volgende bewerkstelligen: drainage; vasomotorische reacties; neurogene effecten; reparatie/regeneratie; immunologische effecten. Manuele lymfedrainage heeft met betrekking tot de lokale weefselverstoring bij oedeem een aantal effecten, die een normalisering van de homeostase bewerkstelligen bij oedeem, bij een wond of bij een ontsteking. De drainage-effecten zijn te verklaren door de invloed van de manuele lymfedrainage op het lymfesysteem, het bloedvatsysteem en het interstitium. Door de geleidelijke toe- en afname van de druk tijdens de manuele lymfedrainage worden de lymfecapillairen gevuld. Door het ritme van de handeling worden de endotheliale juncties 10 middels hun filamenten geopend om daarna bij vulling gecomprimeerd te worden. Op dat moment vindt er voortstuwing plaats van de lymfecapillair naar het eerste lymfangion. Door enerzijds de manuele lymfedrainage te zien als totaaltherapie met de daaraan verbonden invloeden en door anderzijds bepaalde pathologische beelden deels als uitingen van focaal oedeem te benaderen, is het opstellen van een indicatielijst geen gemakkelijke opgave. Als (deel)behandeling bij een aandoening zal enerzijds de manuele lymfedrainage soms niet het verwachte resultaat opleveren voor patiënt en/of therapeut. Er is bewijs dat manuele lymfedrainage, in combinatie met compressietherapie, oefentherapie en/of huidzorg een vermindering van lymfoedeem geeft. Doordat de manuele lymfedrainage vaak niet de therapie van eerste keuze vormt, wordt de waarde van de manuele lymfedrainage anderzijds nogal eens onderschat. De volgende lijst is een compilatie uit de literatuur. § § § § § § § § § § § § § § Indicaties: Vanuit de pathologie: neurovegetatieve dystonie; lymfoedeem veneus oedeem; lipoedeem. Vanuit de etiologie: oedeem ten gevolge van trauma of heelkundig ingrijpen oedeem van reumatische oorsprong: ten gevolge van ‘aspecifieke mesenchymreacties ten gevolge van actieve/reactieve artritis ten gevolge van auto-immuun ziekten. oedeem ten gevolge van ontstekingen oedeem ten gevolge van aangeboren aandoeningen Vanuit de lokalisatie van het oedeem: oedeem van het zenuwstelsel: centraal zenuwstelsel perifeer zenuwstelsel 11 § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § oedeem in het keel-, neus- en oorgebied, zoals bij chronische sinusitis; oedeem van de huid en onderhuids bindweefsel oedeem van of rond inwendige organen, zoals bij vasculitis. Vanuit stoornissen, onder andere: verminderde lymfetransportcapaciteit (LTC) regeneratie van het lymfesysteem oedeem verhoogde weefselspanning verhoogde reactiviteit verminderde mobiliteit ontstekingsreacties vermoeidheid. (neuropathische) pijn. verhoogde orthosympathische activiteit. Vanuit de beperkingen, onder andere. verstoord lichaamsbeeld. verminderde grijpvaardigheid. verminderde loopvaardigheid. Absolute contra-indicaties beperken zich ten aanzien van de manuele lymfedrainage tot de lokale omstandigheden. De lokale contra-indicaties kunnen voortkomen uit: acute ontsteking dermatitis op basis van radiotherapie acute trombose maligniteit hyperthyreose; ziekte van Basedow sinus-caroticus-syndroom. De dermatitis op basis van radiotherapie vormt een contra-indicatie voor manuele lymfedrainage tot ongeveer zes weken na het stoppen van de radiotherapie. 12 § § Literatuur Relatieve contra-indicaties: decompensatio cordis maligniteit. Afhankelijk van de oorzaak van het lymfoedeem en mogelijke interventie ten aanzien van de maligniteit dient samen met de behandelende medicus en patiënt een besluit te worden genomen over het eventueel meebehandelen van de maligniteit. http://mijn.bsl.nl/mijn-bsl/boeken/oedeem-en-oedeemtherapie--9789031350575/lymfoedeem/4108964.html Zorgproces De oedeemtherapeut bespreekt met de patiënt onderzoeksbevindingen en het plan van aanpak (behandelplan). Voor de behandeling start is het belangrijk dat de patiënt met het plan instemt. In de eerste fase is de frequentie van behandelen meestal twee per week 45 minuten per behandeling. Later in de behandeling wordt de frequentie individueel bepaald. De behandeling bestaat vaak uit een combinatie van onderstaande onderdelen: Manuele lymfedrainage: door middel van speciale massagetechnieken worden de lymfebanen gestimuleerd om het vocht beter af te voeren. Route Ambulante compressietherapie: door een combinatie van zwachtelen en bewegen wordt de afvoer van vocht gestimuleerd zodat de zwelling afneemt. Compressie met behulp van een lymfepress-apparaat (indien nodig) Oefentherapie, houding- en bewegingsadviezen Voorlichting / advisering Littekenbehandeling Adviseren bij het aanmeten en gebruik van een elastische kous Ademhalingsoefeningen om de lymfe-afvoer te stimuleren 13 Aanleren van zelfmassage Afhankelijk van de klachten en de voortgang in het behandeltraject komt de patiënt een aantal keren terug. De voortgang wordt objectief gemaakt door de omvangsmetingen regelmatig te herhalen. Als een verdere oedeemafname niet reëel lijkt, wordt het aanmeten van een steunkous besproken. De oedeemtherapeut bespreekt met de patiënt ook een aantal leefregels en oefeningen voor thuis. Het is belangrijk dat de patiënt zelf de regie over de aandoening kunt krijgen en houden. Zelfmanagement is daarbij belangrijk. Als de patiënt het lymfoedeem zelf goed onder controle heeft, is verdere behandeling niet nodig. Wel kan er met de patiënt een controlemoment worden afgesproken. Nemen de klachten weer toe, dan kan de patiënt opnieuw een afspraak maken met de oedeemtherapeut. Leefregels Het is heel belangrijk om wondjes te voorkomen. Infecties geven een kans op verslechtering van lymfoedeem. Als er toch een wondje is ontstaan moet de patiënt het goed ontsmetten met een desinfecterend middel. Probeer ook insectenbeten te voorkomen; als de patiënt toch wordt gebeten vermijd dan het openkrabben van de korstjes. Schimmelinfecties aan de voeten moeten snel behandeld worden. Ook dit is een toegang voor bacteriën. Laat geen bloed afnemen aan het aangedane lichaamsdeel. Laat ook geen infuus inbrengen of een injectie geven aan het aangedane lichaamsdeel. Gebruik bij ontharen een crème. Vet de huid regelmatig in. Dat voorkomt kloofjes (een mogelijke toegang voor bacteriën). Vermijd warmte. Pas op met druk van buiten (insnoering bh-bandje, horloge, strakke boorden aan truien/sokken). Tijdspad Lymfoedeem ontstaat door een invloed van buitenaf die het lymfestelsel beschadigt. Dat 14 Vereiste deskundigheid kan een wondroosinfectie zijn, ernstige verbranding van de huid of een open botbreuk. Vaker is lymfoedeem een gevolg van de behandeling van kanker. Lymfklieren worden verwijderd of beschadigd door operatie en bestraling. Ze kunnen dan hun werk niet meer goed doen. Het oedeem ontwikkelt zich in de buurt van de beschadigde onderdelen van het lymfestelsel en kan dus in theorie in het hele lichaam voorkomen. De meest voorkomende plekken zijn echter de armen en benen. Lymfoedeem kan direct na behandeling optreden, maar het kan ook vele jaren later op een onverwacht moment opkomen. De behandeling van lymfoedeem varieert per patiënt en hoe snel het lichaam reageert op de behandelingen. Arts, huidtherapeut, dermatoloog, fysiotherapeut. Taakverdeling Disciplines/instanties Ontstuwingsfase: Huisarts Uroloog Vaatchirurg Reconstructieve chirurg Reductie chirurg Dermatoloog Kerntaken -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Voorlichting en advies Diagnose stellen Doorverwijzen naar vaatchirurg Aanvraag echo duplex Bloedonderzoek Enkel armidex (bij een enkel armidex heeft de patiënt waarschijnlijk een vernauwde slagader) - Eventuele medicatie voorschrijven -‐ Conservatieve therapie -‐ aanleg van meerdere lymfoveneuze (LV) shunts -‐ Herstel en verbetering van het lymfetransport -‐ Het teniet doen van de late gevolgen van de non-pitting oedeem -‐ Recidivering van ericypelas en cosmetische problemen -‐ Behandelplan opstellen (samen met de huidtherapeut -‐ Het verminderen en stabiliseren van Hoofddoelen -Diagnose stellen -Doorverwijzen -Medicatie voorschrijven - Aanleg van meerdere lymfoveneuze (LV) shunts - Herstel en verbetering van het lymfetransport - Recidivering van ericypelas en cosmetische problemen -Het verminderen en stabiliseren van het oedeem 15 Huidtherapeut -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Fysiotherapeut Onderhoudsfase: Adviseur compressie therapie Specialistische lymfologie verpleegkunde -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ het oedeem (stabiliseren pas in de onderhoudsfase), d.m.v. behandeltechnieken (zie bij Huidtherapeut) Behandelplan opstellen (samen met de dermatoloog Manuele lymfdrainage Fibrosegrepen Ambulante compressietherapie Lymftaping Zwachtelen Aanmeten therapeutische elastische kous Voorlichting geven Huidverzorging Manuele lymfdrainage Fibrosegrepen Ambulante compressietherapie Lymftaping Zwachtelen Oefentherapie Uitleg en oefenschema Advies geven over: - Zwachtelen - Aanmeten therapeutische elastische kousen - Niet elastische verbanden - Intimiderende mechanische compressie therapie Voorlichting en instructie geven Diëtaire en psychosociale ondersteuning Zelfstandig aanmeten van therapeutische elastische kousen - Vermindering van oedeem bewerkstelligen en het lichaam helpen het overtollige vocht te verwijderen - resultaat stabiel houden - Specifieke oedeemfysiotherapeutische zorgverlening aan cliënten met ziektebeelden die mede betrekking hebben op en/of hun oorzaak vinden in afwijkingen, beschadigingen of ziekten in het lymfecirculatiesysteem en/of bloedcirculatiesysteem. - Advies geven over het stabiel houden van het oedeem m.b.v. compressie therapie - Ondersteunen bij het zelf aanbrengen van kousen e.d. - Diëtaire en psychosociale ondersteuning geven 16 Maatschappelijk werkster -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Pressotherapie - Hulpverlenen aan patiënten met Hulpverlenen aan patiënten met psychosociale problemen die te psychosociale problemen die te maken hebben met de aandoening. maken hebben met de aandoening Concrete / informatieve hulp verlenen Onderzoek en rapportage Signaleren, belangenbehartiging en preventie Onderwijs Samenwerking disciplines Wijze samenwerken tussen de bovengenoemde disciplines Voor een goede samenwerking tussen disciplines speelt continuïteit van zorg een belangrijke rol. Dat betekent dus zorg zonder overlappingen, ofwel hiaten (tussenpauzes) genoemd. Als huidtherapeut werk je met verschillende disciplines. De disciplines die aan bod komen bij de aandoening lymfoedeem zijn als volgt: Als eerst komt de patiënt bij de huisarts terecht, deze stelt de diagnose en geeft voorlichting en advies. Als de huisarts klaar is met zijn hoofdtaken wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog. De uroloog schrijft eventuele medicatie voor (lasix) en vervolgens komt de patiënt bij de vaatchirurg terecht. De vaatchirurg legt meerdere lymfoveneuze shunts aan en zorgt voor een herstel en verbetering van het lymfetransport. Eventueel wordt er reductie chirurgie toegepast. Dit is voor recidivering van erycipelas. De dermatoloog wordt hierbij ook ingeschakeld voor het verminderen en stabiliseren van oedeem en de huidtherapeut zorgt ervoor dat de oedeem stabiel blijft. De fysiotherapeut die ook een belangrijk rol hierin heeft, verleent specifieke oedeem fysiotherapeutische zorgverlening op hun oorzaak vindende aandoening, in dit geval lymfoedeem. Tenslotte komt de patiënt terecht bij de adviseur compressie therapie. Die geeft advies over het stabiel houden van het oedeem m.b.v. compressietherapie. De specialistische lymfologie verpleegkundige ondersteunt bij het zelf aanbrengen van de kousen, meestal gaat zij naar het huis van de patiënt om haar instructie te geven over hoe zij zelfstandig de kousen kan aanbrengen. Hiernaast biedt zij diëtaire en psychosociale ondersteuning. Als laatst wordt de maatschappelijk werkster ingeschakeld. Zij verleent hulp aan de patiënt als deze psychosociale problemen krijgt die met de aandoening te maken hebben. Gedurende dit hele proces is het van belang dat de disciplines continu met elkaar overleggen over hoe de 17 stand van zaken is. Dit kunnen ze doen door MDO (Multi disciplinair overleg) wekelijks met elkaar te houden. 18 Zorgtraject casus 1 19 Uitwerking zorgtraject casus 1 Doelgroep zorgpad Definitie van de patiëntencategorie Risicogroepen Zorg voor chronische wonden ontstaan door een verstoring in het genezingsproces van een normale wond. Chronische wond op de linker scheenbeen van meneer Brand, dat niet goed wil genezen. Roodheid Koorts Lokale warmte Oedeem Pijn Slechte geur en pus. Verlengde ontstekingsfase Disfunctie in weefselherstel Groter worden van wondranden Disfunctie van fibroblasten Verhoogde vorming wondexsudaat Kan leiden tot infectie Symptomen Patiëntenperspectief Zo goed mogelijk de wond laten genezen Beschrijving zorg Definitie van de zorg Het is belangrijk dat de wond wordt regelmatig wordt schoongemaakt en verbonden. Er kan ook gezwachteld worden om de oedeem te bestrijden. Inhoud zorg/samenvatting Bij inspectie blijkt de wond er niet mooi uit te zien en de wond stinkt. Duidelijk is ook dat er sprake van oedeem in het been. De komende weken zal de wond van meneer ongeveer twee maal per week verzorgd moeten worden. Ook is het belangrijk dat er gezwachteld gaat worden om het oedeem te 20 bestrijden. Hierdoor kan de wond ook beter genezen. Zorgproces Fase 1 : Probleemherkenning Meneer Brand heeft een wond op zijn linker scheenbeen en zit met zijn been omhoog op een stoel. Een paar weken geleden heeft hij zich aan de punt van de salontafel gestoten. Hij had toen een lelijke diepe wond midden op zijn scheenbeen. De verzorging heeft er een gaasje op gedaan met een pleister er overheen. Probleem is dat de wond niet goed wil genezen maar eigenlijk alleen maar groter wordt. Daarom heeft de verzorging de huisarts gevraagd te komen kijken. Die heeft een ander soort gaasjes erop laten doen maar de wond wordt maar niet beter. De huisarts heeft gevraagd om de huidtherapeut ernaar te laten kijken. Fase 2 : behandelfase Route De huisarts verwijst meneer Brand door naar de huidtherapeut. Bij inspectie blijkt de wond er niet mooi uit te zien en de wond stinkt. Duidelijk is ook dat er sprake is van oedeem in het been. De komende weken zal de wond van meneer ongeveer twee maal per week verzorgd moeten worden. Ook is het belangrijk dat er gezwachteld gaat worden om het oedeem te bestrijden. Hierdoor kan de wond ook beter genezen. Fase 3 : Onderhoudsfase In deze fase komen de volgende disciplines aan bod: - De huidtherapeut zal de wond verzorgen en het oedeem behandelen. - Verzorging: de verzorging zal regelmatig de wond in de gaten houden, en laat bij bijzonderheden dit aan de huidtherapeut weten. - De huisarts: de huisarts van meneer Brand is de eindverantwoordelijke. Indien er andere complicaties ontstaan door de slechte wondgenezing, kan de huisarts ingrijpen. Fase 4 : Nazorg De verzorging zal een aantal keer per week bij meneer langskomen om meneer te helpen met zijn wondgenezing en oedeem. Tijdspad Door de huidtherapeut opgestelde behandelplan staat er ook in hoe lang de behandeling van de 21 wond en oedeem zal duren. De wond zal twee maal per week door de huidtherapeut behandeld worden. Vereiste deskundigheid Huisarts, huidtherapeut, verzorging De centrale doelstelling is om de wond van meneer Brand, die moeilijk geneesbaar is, te laten genezen. Daarnaast zal er ook gezwachteld worden om de oedeem van meneer te verhelpen. Hierdoor zal ook het kwaliteit van leven van meneer verbeterd worden. Centrale doelstelling Taakverdeling Disciplines/instanties Kerntaken Hoofddoelen behandelfase -‐ Lichamelijke gesteldheid van de patiënt onderzoeken -‐ Diagnose stellen -‐ Huidtherapeut -‐ patiënt onderzoeken en doorverwijzen. Wond onderzoeken -‐ Behandelen van de wond -‐ Oedeem onderzoeken -‐ Oedeem behandelen -‐ Diagnose stellen Huisarts 22 -‐ Onderhoudsfase: Behandelplan opstellen -‐ Verzorging Chronische wond en been verzorgen en zonodig huidtherapeut op de hoogte stellen -‐ Wondzorg en oedeem Samenwerking disciplines Wijze samenwerken tussen de bovengenoemde disciplines Voor een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines speelt continuïteit van zorg een belangrijke rol. Dat betekent dus zorg zonder overlappingen, ofwel hiaten genoemd. Als huidtherapeut werk je met verschillende disciplines samen. De disciplines in het multidisciplinair behandelplan werken als volgt samen: De verzorging heeft een gaasje met een pleister op de wond van de scheenbeen van meneer Brand gedaan. Helaas wil de wond niet goed genezen, en wordt het alleen maar groter. Daarom heeft de verzorging aan de huisarts gevraagd er naar te kijken. Die heeft er een ander soort gaasje op laten doen, maar de wond wordt maar niet beter. De huisarts besluit meneer Brand naar de huidtherapeut te verwijzen. De huidtherapeut voert eerst haar inspectie en palpatie uit. Bij inspectie blijkt de wond er niet mooi uit te zien en de wond stinkt. Duidelijk is ook dat er sprake is van oedeem in het been. De komende weken zal de wond van meneer ongeveer twee maal per week verzorgd moeten worden. Ook is het belangrijk dat er gezwachteld gaat worden om het oedeem te bestrijden. Hierdoor kan de wond ook beter genezen. Gedurende het zorgproces is het van belang dat de verschillende disciplines met elkaar overleggen hoe het proces verloopt. Dit wordt gedaan middels multidisciplinair overleg. 23 Adviezen voor Oud-West Hoe kan de samenwerking in gezondheidscentrum Oud-West worden geoptimaliseerd? In gezondheidscentrum Oud-West komen verschillende patiënten voor met verschillende aandoeningen. Wij hebben vier aandoeningen onder de loop genomen, waarop de zorgtrajecten en de zorgpaden zijn gemaakt. Doordat een patiënt een bepaald traject ondergaat, komen er verschillende behandelingen en disciplines bij kijken. Om ervoor te zorgen dat de samenwerking en het overleg tussen de behandelaars binnen Oud-West zo goed mogelijk verloopt, is het belangrijk dat er een duidelijk behandelschema wordt opgesteld. Dit kan worden gedaan met behulp van zorgpaden en zorgtrajecten. D.m.v. de zorgpaden weet iedere discipline wat precies zijn of haar taken zijn. Op deze manier kan er optimale zorg aan de patiënten worden geboden binnen het zorgcentrum. Naast de algemene zorgpaden, bestaan er ook zorgtrajecten. Deze zijn specifiek gericht op de patiënt zelf. De zorgtrajecten binnen centrum Oud-West beschrijven een specifiek proces voor de patiënt. Hierdoor weten de verschillende disciplines hoe er precies moet worden gehandeld ten aanzien van de patiënt. De gegevens van de patiënten zullen worden vastgelegd in het computersysteem. Iedere patiënt heeft een eigen zorgtraject en een bijbehorend en algemeen zorgpad welke ook in het systeem worden opgenomen. Daarnaast kan de voortgang in dit dossier per patiënt worden bijgehouden, zodat iedere zorgverlener binnen het zorgcentrum een duidelijk overzicht heeft in de voortgang van de patiënt. De huisarts is verantwoordelijk voor de handelingen en de verschillende disciplines die worden betrokken bij de behandeling van de patiënt. Iedere patiënt zal allereerst bij de huisarts komen, en de arts zal dan bepalen hoe de patiënt het beste kan worden behandeld en welk zorgplan het beste voor de patiënt kan worden toegepast. Hierna zal de arts in overleg met de verschillende disciplines en specifiek behandeltraject opstellen. Wanneer zorgcentrum Oud-West zich in de toekomst focust op de zorgpaden en de zorgtrajecten, kan er optimale zorg worden geboden voor de patiënten. Iedere discipline weet zijn of haar taak, en doordat de vorderingen van de patiënten door iedere discipline kunnen worden bijgehouden en gecontroleerd, is er een duidelijk overzicht van het proces dat de patiënt ondergaat. 24 Bewijs eigen praktijk 4 behaald 25
© Copyright 2024 ExpyDoc
