Achmea Voorschrijf Flits “Geneesmiddelen bij vergrote prostaat”

Achmea Voorschrijf Flits “Geneesmiddelen bij vergrote prostaat”
Geneesmiddelen bij vergrote prostaat
In deze Voorschrijf Flits besteden wij aandacht aan kwaliteit en gepast gebruik bij het voorschrijven
van geneesmiddelen bij klachten door een vergrote prostaat. Op dit moment gebruikt in Nederland
1 op de 7 mannen ouder dan 60 jaar een geneesmiddel voor deze indicatie (GIP-peilingen 2013, CBS,
Achmea). Wij beschrijven eerst kort de aanleiding voor deze Voorschrijf Flits, gevolgd door een
inhoudelijke toelichting en een overzicht van de kosten en mogelijke besparingen. Tenslotte wordt
aangegeven op welke wijze wij op gepast gebruik zullen gaan controleren en welke consequenties
Achmea hieraan zal verbinden.
Aanleiding voor deze Voorschrijf Flits
De belangrijkste geneesmiddelgroepen bij de behandeling van klachten door een vergrote prostaat
zijn selectieve α1-blokkers en 5-α-reductaseremmers. Deze kunnen zowel alleen als in combinatie
met elkaar gebruikt worden. De totale kosten voor deze beide groepen geneesmiddelen bedroegen
voor Achmea in 2013 8,7 miljoen euro, waarvan 5,1 miljoen euro aan kosten voor de 5-αreductaseremmers en combinatiepreparaten. Uit de declaratiegegevens van Achmea blijkt dat de
kosten voor de 5-α-reductaseremmers en combinatiepreparaten grotendeels gegenereerd worden
in de tweede lijn.
Er bestaat discussie over het nut van medicamenteuze behandeling van klachten bij een vergrote
prostaat. Indien toch gekozen wordt voor een medicamenteuze behandeling dient voor de meest
doelmatige therapie gekozen te worden. Bij de α1-blokkers is dit generiek alfuzosine of tamsulosine
met gereguleerde afgifte of verlengde werking. Bij de 5-α-reductaseremmers is dit generiek
finasteride.
Bij de α1-blokkers is op dit moment een duidelijke verschuiving waarneembaar van de goedkope
generieke middelen naar een veel duurder spécialité, dat geen middel van eerste keus is. Ook de 5-αreductaseremmers worden gemiddeld in ongeveer 4 van de 5 gevallen als spécialité voorgeschreven.
Indien de α1-blokkers en 5-α-reductaseremmers uitsluitend generiek voorgeschreven zouden
worden, zou dit voor Achmea-verzekerden een besparing van ruim 3,3 miljoen euro betekenen.
Inhoudelijke onderbouwing
In deze onderbouwing geven wij kort de conclusies weer die in een aantal onafhankelijke bronnen
worden genoemd t.a.v. de behandeling van klachten door een vergrote prostaat en welke
conclusies Achmea hier vervolgens zelf uit trekt.
Richtlijnen
Bij de behandeling van klachten bij een vergrote prostaat geldt voor de huisartsen de NHG-standaard
‘Mictieklachten bij mannen’, voor de urologen geldt de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor
Urologie ‘Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH’.
Hoewel deze Voorschrijf Flits in eerste instantie bestemd is voor specialisten, is de NHG-standaard in
zoverre van belang dat hierin huisartsen wordt geadviseerd geen 5-α-reductaseremmers voor te
schrijven: dit is voorbehouden aan de tweede lijn. Behandelingen met 5-α-reductaseremmers zullen
daarom grotendeels gestart worden in de tweede lijn. Wel zullen huisartsen herhalingsrecepten
uitschrijven voor deze geneesmiddelen. Uit onze declaratiegegevens blijkt dat 60% van de eerste
voorschriften voor een 5-α-reductaseremmer of een combinatiepreparaat met een 5-αreductaseremmer daadwerkelijk afkomstig is van een specialist, dus uit de tweede lijn.
De conclusies in de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH’ (Nederlandse Vereniging
voor Urologie, 2006) t.a.v. de medicamenteuze behandeling bij klachten door een vergrote prostaat
luiden als volgt:



De werkgroep beschouwt a-blokkers als een passende behandelingsmogelijkheid voor
patiënten met matige tot ernstige mictieklachten bij wie een invasieve therapie niet
noodzakelijk of gewenst is.
De werkgroep beschouwt behandeling met een 5a-reductaseremmer (finasteride,
dutasteride) als een passende mogelijkheid voor patiënten met matige tot ernstige klachten
met een prostaatvolume > 30-40 ml. Indien een snelle klachtenvermindering is gewenst, kan
(tijdelijk) combinatietherapie met een a-blokker worden gegeven.
De patiënt dient zorgvuldig te worden geïnformeerd over de mogelijk beperkte effectiviteit
en de specifieke bijwerkingen van de verschillende medicamenteuze behandelingen.
Geneesmiddelenbulletin
Vorig jaar is in het Geneesmiddelenbulletin een hoofdartikel verschenen getiteld ‘Medicamenteuze
behandeling van aspecifieke mictieklachten bij mannen’ (Gebu 2013; 47: 39-46). In dit
overzichtsartikel worden de huidige inzichten over het ontstaan en de behandeling van aspecifieke
mictieklachten besproken. Hierbij komen de beschikbare geneesmiddelen aan de orde en wordt de
balans van werkzaamheid en bijwerkingen van deze middelen opgemaakt. De conclusie in dit artikel
luidt als volgt (citaat):
Geconcludeerd wordt dat het natuurlijk beloop van aspecifieke mictieklachten bij mannen over het
algemeen gunstig is, de pathofysiologie onduidelijk is, de relatie tussen prostaatvolume en
mictieklachten zwak is, de werkingsmechanismen van de gebruikte geneesmiddelen onzeker zijn, en
dat in placebogecontroleerd onderzoek het effect van geneesmiddelen gering is. Derhalve zijn
primair voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling aangewezen en moet een
medicamenteuze behandeling over het algemeen worden ontmoedigd. Zo nodig komt alleen een αblokker in aanmerking, maar dit kan als een (in sommige gevallen dure) placebotherapie worden
beschouwd.
Farmacotherapeutisch Kompas
Ook in het Farmacotherapeutisch Kompas 2014 worden aanwijzingen gegeven t.a.v. de
medicamenteuze behandeling van klachten door een vergrote prostaat. Hier wordt eveneens
geadviseerd om bij lichte symptomatologie een afwachtend beleid te voeren. Bij milde tot matig
ernstige symptomen komt eventueel een α1-blokker of, in de tweede lijn, een 5-α-reductaseremmer
in aanmerking. Binnen de α1-blokkers geeft het Farmacotherapeutisch Kompas de voorkeur aan
alfuzosine en tamsulosine met gereguleerde afgifte of verlengde werking, omdat de bijwerkingen van
α1-blokkers het minst uitgesproken zijn bij deze middelen. Bij de 5-α-reductaseremmers gaat
vanwege de prijs de voorkeur uit naar finasteride.
Om bij patiënten met relatief grote prostaat de symptomen snel te verlichten is de combinatie van
een 5-α-reductaseremmer met een α1-blokker gedurende ten minste de eerste maanden van de
therapie mogelijk.
Conclusies op basis van bovengenoemde literatuur
Uit bovengenoemde literatuur trekt Achmea de volgende conclusies t.a.v. de behandeling van
klachten bij een vergrote prostaat:





Er bestaat discussie over het nut van een medicamenteuze behandeling bij klachten door een
vergrote prostaat.
Indien besloten wordt tot een medicamenteuze behandeling komt eventueel een α1-blokker
of, in de tweede lijn, een 5-α-reductaseremmer in aanmerking.
Binnen de α1-blokkers zijn volgens het Farmacotherapeutisch Kompas alfuzosine en
tamsulosine met gereguleerde afgifte of verlengde werking de geneesmiddelen van eerste
keus.
Indien bij de behandeling met een 5-α-reductaseremmer een snelle klachtenvermindering is
gewenst, kan (tijdelijk) combinatietherapie met een α1-blokker worden gegeven.
Bij de 5-α-reductaseremmers gaat vanwege de prijs de voorkeur uit naar finasteride.
Kosten en mogelijke besparingen
Zoals hierboven al aangegeven bestaat er discussie over het nut van medicamenteuze behandeling
bij klachten door een vergrote prostaat. Als toch besloten wordt tot een medicamenteuze therapie,
dan dient uit doelmatigheidsoverwegingen en op grond van gepast geneesmiddelengebruik gekozen
te worden voor de meest doelmatige therapie. Uit onderstaande tabel blijkt dat er grote verschillen
in kosten bestaan tussen de beschikbare geneesmiddelen:
Middel
Kosten per 30 DDD’s (€)
tamsulosine 0,4 mg generiek / tamsulosine 0,4 mg spécialité
alfuzosine10 mg generiek / alfuzosine 10 mg spécialité
silodosine 8 mg (alleen spécialité)
finasteride 5 mg generiek / finasteride 5 mg spécialité
dutasteride 0,5 mg (alleen spécialité)
1,61 / 12,31
1,21 / 12,66
11,40
1,50 / 11,76
26,60
combinatie generieke alfuzosine los + generiek finasteride los
vaste combinatie tamsulosine/dutasteride (alleen spécialité)
2,71
25,79
(bron: www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd september 2014)
Achmea heeft geconstateerd dat de doelmatigheid bij het voorschrijven en daarmee de kosten van
de medicamenteuze behandeling van klachten door een vergrote prostaat in veel instellingen
onvoldoende aandacht krijgen. Dit blijkt onder meer uit onze benchmark poliklinisch voorschrijven.
Hierin heeft Achmea een indicator opgenomen om het generiek voorschrijven van de 5-αreductaseremmers te kunnen benchmarken. De waarde van de indicator is 100% als uitsluitend
generiek wordt voorgeschreven. Landelijk bedraagt de gemiddelde waarde op dit moment 21,2%. Dit
betekent dat deze middelen zeer veel als spécialité worden voorgeschreven. Indien de 5-αreductaseremmers uitsluitend generiek voorgeschreven zouden worden, al dan niet in combinatie
met een generieke α1-blokker, zou dit voor Achmea-verzekerden een besparing van 3,2 miljoen euro
betekenen.
Daarnaast zien wij in onze declaratiegegevens bij de α1-blokkers een duidelijke verschuiving van de
goedkope generieke middelen naar het veel duurdere silodosine, de enige α1-blokker die op dit
moment niet generiek beschikbaar is. Deze stijging bedroeg de afgelopen 2 jaar gemiddeld ruim 6%
per maand. Dit spécialité wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas niet aangeraden als middel van
eerste keus. Hier kan generiek voorschrijven en afleveren nog een extra besparing opleveren van EUR
150.000,-.
Evaluatie van het voorschrijfgedrag
Achmea vindt het een gezamenlijke verantwoordelijkheid om de geneesmiddelenkosten beheersbaar
te houden. Bij alle contractafspraken en afspraken tussen veldpartijen is dit een belangrijk aspect.
Wij verzoeken u daarom dringend het voorschrijven van α1-blokkers en 5-α-reductaseremmers
binnen uw instelling op korte termijn te evalueren en waar nodig bij te stellen. Hierbij kunt u gebruik
maken van de Achmea benchmark Poliklinisch Voorschrijven. In deze benchmark is een indicator
(indicator E1: ‘Voorkeursmiddelen 5-α-reductaseremmers’) opgenomen die laat zien in welke mate
5-α-reductaseremmers binnen uw instelling generiek worden voorgeschreven. Mocht u nog geen
gebruik maken van deze benchmark, dan kunt u zich hiervoor aanmelden door een e-mail te sturen
naar [email protected].
Materiële controle
In de vorige Voorschrijf Flits is al meegedeeld dat Achmea in materiële controles op gepast gebruik
mede aandacht zal besteden aan geneesmiddelen die onderwerp zijn van een Voorschrijf Flits. Dit
geldt eveneens voor de 5-α-reductaseremmers en α1-blokkers. Hierbij zal het uitgangspunt zijn dat
bij het voorschrijven van 5-α-reductaseremmers in principe generiek finasteride voorgeschreven kan
worden, en dat bij noodzaak voor het gebruik van een α1-blokker in principe een generieke α1blokker toegevoegd kan worden aan de finasteride. Op basis van de geraadpleegde literatuur gaat
hierbij de voorkeur uit naar tamsulosine of alfuzosine met gereguleerde afgifte of verlengde werking.
De te hanteren getalsmatige norm zullen wij te zijner tijd, wanneer wij de materiële controles
daadwerkelijk gaan uitvoeren, nader kenbaar maken en onderbouwen. Daarbij zal Achmea ook
onderzoeken wat het effect van het poliklinisch voorschrijven van spécialités is op de vervolgkosten
in de eerste lijn.
Wellicht ten overvloede wijzen wij u erop dat wanneer uit een materiële controle blijkt dat er geen
sprake is geweest van gepaste zorg, dit consequenties voor uw instelling kan hebben. Te denken valt
aan het terugvorderen van door Achmea gedane onverschuldigde betalingen.
Vragen?
Hebt u vragen of opmerkingen naar aanleiding van deze Voorschrijf Flits, dan kunt u een e-mail
sturen naar [email protected].

Download Report