KETENZORG DM 2015 VOO RBE ELD Nemen in aanmerking dat: •Het primaire doel van deze samenwerking de bevordering van de gezondheid en de kwaliteit van leven van de patiëntenpopulatie met Diabetes Mellitus type 2 is; •De samenwerking het inhoudelijk en organisatorisch optimaliseren van de zorg behelst voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 door een multidisciplinaire benadering binnen de eerstelijns gezondheidszorg (inclusief consultatiemogelijkheid van tweedelijns disciplines), waarbij de best practices voor integrale ketenzorg zijn gebaseerd op de NHG-standaard en de landelijke zorgstandaard. •Zorg voor patiënten met Diabetes Mellitus type 2 bij voorkeur is georganiseerd in de eerstelijn, integraal onder één contract. •De voorwaarden voor bekostiging worden gevormd door de Beleidsregel van de NZa huisartsen en multidisciplinaire zorg BR/CU-7105 zoals die thans luidt, dan wel komt te luiden gedurende de looptijd van de overeenkomst. Verder komen partijen het navolgende overeen: Tarief De overeengekomen prijs gedurende de looptijd van de overeenkomst bedraagt € patiënt per jaar of te wel € per Diabetes Mellitus type 2 per kwartaal, die is verzekerd bij Achmea en is ingeschreven op naam van een bij de zorggroep gecontracteerde huisarts voor de geleverde diabeteszorg en waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is. Het tarief is een gemiddeld tarief per diabetes patiënt op jaarbasis en te declareren via de prestatiecode 40001. Het in de ‘Inkoopvoorwaarden 2015- multidisciplinaire zorg’ genoemde percentage van het tarief is variabel en wordt achteraf uitbetaald indien aan de gestelde voorwaarden is voldaan Het jaartarief 2015 is als volgt opgebouwd: Basistarief (verplichte modules): € Kwaliteit & organisatie: € Voetbehandeling:€ Keteninformatiesysteem:€ Opslag vier maal insuline: € Zorgzwaarte:€ Laboratorium:€ Bij het Basistarief en Kwaliteit en organisatie betreft het 95% van het uiteindelijk te behalen tarief. De resterende 5% kan achteraf worden verkregen na het behalen van de gestelde resultaten. 1.Definities Artikel 1 Definities a. Formele controle: De controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de zorgaanbieder voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft: die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; tot de levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is en het een tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wet 180001316 marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 1 b. Fraude: onder fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de levering van de zorg door de zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen, waarop de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. c. Huisarts: een in Nederland vrijgevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die is ingeschreven als huisarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG); VOO RBE ELD d. Ketenzorg: Een programmatische aanpak van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. De zorg voor deze specifieke patiëntencategorie is optimaal op elkaar afgestemd. e. Materiële controle: de controle waarbij nagegaan wordt of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie uit het oogpunt van doelmatigheid en rechtmatigheid, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijze het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van verzekerde. f. Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 10 van de Zvw, door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie een polisblad is afgegeven; g. Zorggroep: een rechtspersoonlijkheid met op schrift gestelde statuten die deze overeenkomst is aangegaan en welke bestaat uit verschillende zorgdisciplines waarvan de discipline huisartsenzorg verplicht is. h. Zorgverzekeraar: de verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al dan niet onder label of via gevolmachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. 2. Kwaliteit van zorg Artikel 2 Kwaliteitseisen aan de zorggroep 1.De zorggroep verplicht zich de zorg te doen uitvoeren zoals vastgelegd de ‘Inkoopvoorwaarden 2015- multidisciplinaire zorg’ en met inachtneming van het bepaalde in de Beleidsregel inclusief de daarbij behorende regelingen en voorschriften. Gedurende de contractperiode kunnen na bereikte wederzijdse overeenstemming tussen partijen functies/aanvullende modules worden toegevoegd. 2.De zorggroep is verantwoordelijk voor het adequaat borgen van de relevante (financiële) afspraken die voortvloeien uit deze overeenkomst in de overeenkomsten en (werk)afspraken met de ondercontractanten en door haar ingeschakelde derden. De zorggroep draagt er zorg voor dat op elk moment in de behandeling duidelijk is welke zorgverlener de hoofdbehandelaar is. 3.De zorggroep verstrekt binnen drie maanden na de ingangsdatum van het contract een overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten inclusief de AGB-codes aan Achmea en geeft dit ook periodiek door aan Vektis. De zorggroep zorgt ervoor dat zij gedurende de looptijd van deze overeenkomst altijd beschikt over een actueel overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten. 4.De zorggroep zendt jaarlijks vóór 1 juli een door de accountant gecontroleerde jaarrekening van het afgelopen jaar toe als bedoeld in regeling verslaglegging WTZi en toegelicht in de ‘Inkoopvoorwaarden 2015- multidisciplinaire zorg’. Bij de verantwoording van bestede gelden wordt een onderscheid gemaakt in organisatiekosten en gespecificeerde zorgkosten. Tevens wordt jaarlijks het kwaliteitsjaarverslag toegezonden waarin de benchmark DM indicatoren en de voortgang op de verbeterpunten in ieder geval zijn opgenomen. Andere informatie, relevant voor het periodiek overleg, wordt door partijen tijdig verzonden. 5.De zorggroep is verantwoordelijk voor het tijdig aanleveren van de dataset op geaggregeerd niveau, mede voor de landelijke benchmark ten behoeve van alle zorgverzekeraars. De dataset en de nadere beschrijving van het aanleveren van data zijn vastgelegd in de ‘Inkoopvoorwaarden 2015- multidisciplinaire zorg’. 6.De zorggroep is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van spiegelinformatie (zowel proces- als uitkomstindicatoren), voor de jaarlijkse bespreking van de resultaten met de deelnemende zorgaanbieders. 7.De verzekerde en/of diens wettelijke vertegenwoordiger, heeft recht op door of namens de zorggroep te verstrekken informatie over deelname aan het DM ketenzorgprogramma, het geanonimiseerd aanleveren van gegevens en verwerking van gegevens. 8.De zorggroep heeft de verplichting - indien er sprake is van een statutenwijziging die van invloed is op de te leveren en overeengekomen prestaties - dit direct aan Achmea te melden. Artikel 3 Kwaliteit van zorgverleners 1.De zorggroep en de door haar ingeschakelde zorgverleners (loondienstmedewerkers, gedetacheerd personeel dan wel zelfstandige onderaannemers) nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en adequate klachtenregelingen. Multidisciplinaire werkafspraken en protocollen zijn schriftelijk vastgelegd. Indien gewenst, kan Achmea deze opvragen. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 2 2.De zorggroep stelt een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus op met minimaal de volgende elementen: klantervaringen, •ICT toepassingen voor informatie-uitwisseling, •controle op onterechte en dubbele declaraties, •resultaten dataset, •scholing en intercollegiale toetsing . Het kwaliteitsbeleid is voor alle door haar ingeschakelde zorgverleners inzichtelijk en kenbaar. VOO RBE ELD 3.De zorggroep garandeert dat door haar ingeschakelde zorgverleners de zorgprestatie uitvoeren zoals overeengekomen in deze overeenkomst en garandeert de continuïteit van de zorg die wordt geleverd. Behoudens de medische verantwoordelijkheid van de ingeschakelde zorgverleners, is de zorggroep in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg inclusief de organisatie en coördinatie. 4.De zorggroep waarborgt dat van de verzekerden een geautomatiseerd zorgdossier wordt bijgehouden en dat de deelnemende zorgverleners uniform registreren conform de landelijke richtlijnen. Artikel 4 Kwaliteit en omvang van zorg 1.De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen ≥ 18 jaar houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. 2.De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de meest recente NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en NDF zorgstandaard, en gelden op het moment van sluiten van deze overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie. De prestatie betreft dat deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld. 3.Nadere beschrijving van bovenstaande ketenzorg in de eerstelijns gezondheidszorg is vastgelegd in ‘Inkoopvoorwaarden 2015multidisciplinaire zorg’. Artikel 5 Overleg 1. Partijen voeren minstens eenmaal per jaar overleg over de voortgang en de resultaten. 2.Uiterlijk drie maanden voor het verstrijken van de looptijd van deze overeenkomst treden partijen opnieuw met elkaar in overleg over een eventuele nieuwe overeenkomst. 3.In geval van onvoorziene omstandigheden, bijvoorbeeld als de continuïteit van de zorggroep of zorgprogramma in gevaar komt, neemt de zorggroep direct contact met Achmea op. 4.Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot onderhavige samenwerking zonder elkaar daarover vooraf te informeren. 5.Discussie over het beleid van Achmea of zorggroep wordt tussen Achmea en de zorggroep gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken. 3. Declareren en tarieven Artikel 6 Declaratiebepalingen 1.De declaratiebepalingen zijn terug te vinden op www.achmeazorg.nl. In aanvulling daarop geldt als algemene randvoorwaarde voor het rechtmatig kunnen declareren van de zorgprestaties dat de diagnose Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld en dat de patiënt “in zorg” is. De patiënt is “in zorg” indien de patiënt voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met de in deze overeenkomst beschreven prestaties. 2.Het is uitsluitend de zorggroep bij deze overeenkomst toegestaan om rechtstreeks bij Achmea te declareren en niet de onder haar vallende zorgverleners. Alle onder verantwoordelijkheid van de zorggroep ingeschakelde derden waarvan de zorg valt onder de reikwijdte van dit contract kunnen alleen en uitsluitend bij de zorggroep declareren tenzij Achmea hierover afwijkende afspraken heeft gemaakt en die kenbaar heeft gemaakt aan de wederpartij. Artikel 7 Verplichtingen Achmea 1.Achmea zorgt voor een goede bereikbaarheid waarbij de contractant vragen kan stellen aan Achmea onder meer met betrekking tot de uitvoering van de overeenkomst. Dit kan via het e-mailadres of telefoonnummers die vermeld staan op de websites van Achmea. 2.Achmea zorgt ervoor dat de verzekerde beschikt over een bewijs van inschrijving bij Achmea en actualiseert de bestanden van VECOZO ten aanzien van de verzekeringsgerechtigdheid. 3.Achmea informeert de zorggroep regelmatig over voor de zorggroep relevante informatie en ontwikkelingen betreffende de ketenzorg. 4.Achmea hecht belang aan een goed overleg met de zorggroep. Met het oog hierop heeft Achmea regelmatig overleg met de zorggroep over het beleid en de visie. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 3 Artikel 8 Tarief 1.De zorggroep declareert per kwartaal voor een patiënt die DM ketenzorg in dat kwartaal (peildatum is eerste van het kwartaal) ontvangt en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. Deze patiënt is verzekerd bij Achmea en is ingeschreven op naam van een bij de zorggroep gecontracteerde huisarts. 2.In de bij deze overeenkomst horende bijlage financiële spelregels 2015 zijn nadere regels bepaald voor het verrekenen van gelden die niet VOO RBE ELD aan zorgkosten zijn besteed. Artikel 9 Uitsluiten dubbelloop financiering 1.Deze overeenkomst sluit financiering uit: •voor Diabetes Mellitus type 2 ketenzorg die reeds gefinancierd is in een DOT in het A- en B-segment. In dit geval ontstaat het recht op vergoeding van het tarief van de keten-DBC vanaf het eerst volgende kwartaal na het moment dat de behandeling onder de DOT is geëindigd; als de patiënt doorverwezen wordt naar de tweedelijn eindigt het recht op vergoeding van het tarief van de keten-DBC met ingang van het eerstvolgende kwartaal dat de patiënt feitelijk door de tweedelijn in behandeling is genomen. •bij samenloop van prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening van chronische aandoeningen onderling; •Voor prestaties die vallen onder het bepaalde in artikel 4 van deze overeenkomst en die hiervoor al financiering kennen. 2.De zorggroep draagt zorg voor een adequate registratie van het hoofdbehandelaarschap en de verwijs en terugverwijsdata zodat het declaratierecht kenbaar is. De zorggroep draagt er zorg voor dat haar ondercontractanten voor de zorg die onder de keten valt niet separaat bij de zorgverzekeraar declareren. 3.De zorggroep draagt zorg voor een adequate controle op de juistheid van declaraties ingediend door zichzelf en door haar ingeschakelde ondercontractanten. 4.Achmea geeft de zorggroep jaarlijks een overzicht van de dubbele declaraties van voorafgaande jaren. 4. Naleving en controle Artikel 10 Controle 1Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2Achmea is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door de zorgaanbieder. Daarnaast controleert Achmea op de geleverde zorg die zijn grondslag vindt in de aanvullende verzekering(en) en controleert Achmea of de geleverde zorg voldoet aan de overeengekomen kwaliteitseisen. 3De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in de Zorgverzekeringswet en Regeling Zorgverzekering en de bepalingen uit de Wet bescherming persoonsgegevens. 4Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 5Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid (waaronder het niet voldoen aan de overeengekomen kwaliteitseisen) in/van de geleverde zorg kan Achmea de contractant hierop aanspreken. 6Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de zorgverzekeraar overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen: •het opleggen van een waarschuwing; •het registreren van de zorgaanbieder in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; •terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek; •een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of •melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). •opzegging van de overeenkomst. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 4 Artikel 11 Fraude 1. De zorgaanbieder verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren. 2. In het geval van fraude kan Achmea naar eigen keuze en in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: •de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terugvorderen of verrekenen; •deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; •registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; •een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of •melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). VOO RBE ELD Artikel 12 Naleving 1. Om in aanmerking te komen voor het contract en dient de contractant aan de gestelde voorwaarden te voldoen. Achmea vertrouwt hierbij op de juistheid van de door de contractant opgegeven informatie . 2. Naast het bepaalde in de artikelen 10, zesde lid, en artikel 11, tweede lid, behoudt Achmea zich het recht voor om contractant voor het jaar volgende op de controle tenminste 1 jaar uit te sluiten voor contract en/of de daarbij behorende bijlagen. 5. Algemene bepalingen Artikel 13 Overdracht van rechten De zorggroep is niet gerechtigd zijn rechten uit dit contract aan derden over te dragen. In het geval de contractant desondanks zijn rechten uit dit contract aan derden overdraagt, is Achmea gerechtigd deze overeenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen. Artikel 14 Algemene voorwaarden De algemene voorwaarden van de zorggroep en/of andere voorwaarden van de zorggroep dan wel van de door haar ingeschakelde derden zullen in geen geval werking hebben jegens Achmea, noch afbreuk kunnen doen aan de verplichtingen die voortvloeien uit en samenhangen met deze overeenkomst. Artikel 15 Vrijwaringen De zorggroep draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van haar taken. Achmea is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden tengevolge van het handelen door de contractant. De zorggroep vrijwaart Achmea door ondertekening van deze overeenkomst van (toekomstige) aanspraken van derden (bijvoorbeeld onderaannemers) waartoe het handelen van de contractant aanleiding mocht geven Artikel 16 Wijzigingen Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke instemming van Achmea. Zij gaan, behoudens anders overeengekomen, onmiddellijk in na schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of bijlagen. Mondelinge afspraken, dan wel schriftelijke wijzigingsvoorstellen, onverschillig van welke aard door wie of wanneer zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke rechtskracht. Artikel 17 Geschillen Alle geschillen welke tussen partijen zijn ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, worden voorgelegd aan de daartoe bevoegde burgerlijke rechter. Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt. Is deze overeenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen partijen van kracht, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede afhandeling van de overeenkomst, dan wel voor een goede afhandeling van zorg ten behoeve van verzekerden. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 5 6. Einde van de overeenkomst Artikel 18 Einde van de overeenkomst Deze overeenkomst neemt een einde door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur en eindigt tussentijds: a) met wederzijds goedvinden; b) door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte; VOO RBE ELD c) door opzegging van de overeenkomst door één der partijen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden; d)indien ten gevolge van wetwijzigingen in de basisverzekering de voortzetting van het contract tussen partijen in redelijkheid onmogelijk is geworden; e) door faillissement van één van beide partijen en wel met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken; f) wanneer de contractant of Achmea niet meer voldoen aan de definities, genoemd in artikel 1; g) door een ten aanzien van één van beide partijen verleende surséance van betaling en wel vanaf de datum van de uitspraak daarvan. Overeenkomst 2015 Multidisciplinaire zorg 6
© Copyright 2024 ExpyDoc
