Transmurale werkafspraken DM (RTA) SEZ Zaanstreek 2014

Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus
Zaanstreek
Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland
&
Diabetesteam Zaans Medisch Centrum (ZMC)
April 2014
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
1
Inhoudsopgave
1
Kernpunten Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus Zaanstreek
3
2
Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland
3
3
3.1
Diabetesteam ZMC
Patiënten onder behandeling van diabetesteam ZMC
4
4
4
4.1
4.2
4.3
Consultatie en/ of verwijzing diabetesteam ZMC
Procedure consultatie
Procedure verwijzing
Terug verwijzing naar SEZ huisarts
5
5
5
5
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
Indicaties voor consultatie en verwijzing
Diagnostiek
Zwangerschap
Glycemische regulatie
Dyslipidemie
Hypertensie
Nierfunctiestoornissen
Voetproblemen
Obesitas
Psychologische problematiek
6
6
6
7
8
8
9
10
10
10
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
2
1
Kernpunten Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus Zaanstreek
•
De Transmurale Werkafspraken Diabetes mellitus (Werkafspraken DM) 1 zijn ontwikkeld door de
SEZ en ZMC, en hebben betrekking op alle patiënten met DM van een bij de SEZ aangesloten
huisarts.
Uitgangspunt is dat de SEZ huisarts eindverantwoordelijk is voor patiënten zónder een complexe
(diabetes) zorgvraag en de ZMC internist voor patiënten mét complexe diabeteszorg vraag.
De Werkafspraken DM geven aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij alle
patiënten met DM. Ook worden aanbevelingen gedaan over consultatie van of verwijzing naar
het diabetesteam ZMC (tabel 1).
Het beredeneerd afwijken van de aanbevelingen in deze Werkafspraken DM door een SEZ
huisarts en/ of ZMC internist is gerechtvaardigd bij afweging van relevante factoren in de
concrete situatie.
De Werkafspraken DM is een dynamisch document. De inhoud ervan zal uiterlijk 3 jaar na
verschijning worden geëvalueerd. Indien nieuwe ontwikkelingen hiertoe aanleiding geven zal de
inhoud ervan eerder worden geactualiseerd.
•
•
•
•
2
•
•
•
•
•
•
Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland
Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) Zaanstreek Waterland voert sinds najaar 2007 het
programma eerstelijns diabetes ketenzorg uit middels een integraal ketentarief (DBC). De
zorggroep kent als werkgebied naast de Zaanstreek ook Waterland en Midden Kennemerland.
Medio 2013 participeren 24 Zaanse huisartsenpraktijken (46 huisartsen) in de diabetesketen. In
vrijwel alle praktijken is sprake van de inzet van een praktijkondersteuner (POH-S). In praktijken
die niet over een POH-S beschikken wordt een diabetesverpleegkundige (DVK) van of namens
huisartsenlaboratorium Salt ingezet. De POH-S of DVK verzorgt in vrijwel alle gevallen de
kwartaalcontroles. De jaarcontrole wordt in de meeste praktijken door de huisarts verzorgd.
Om de verschillende aspecten van de zorgketen conform de vigerende richtlijnen en
standaarden uit te kunnen voeren sluit SEZ (onderaanneem)overeenkomsten met diëtisten, Salt
(laboratorium, fundusfoto’s en inzet DVK), internisten en oogartsen (beoordeling fundus).
Voor de inzet van de diabetes kaderarts wordt samengewerkt met nascholingsorganisatie DokH.
De kaderarts is laagdrempelig bereikbaar voor ingewikkelde casuïstiek. Verder geeft de
kaderarts gevraagd en ongevraagd advies aan SEZ en bezoekt zij praktijken. Tijdens deze
praktijkbezoeken komen zowel de organisatie van de zorg (wie doet wat en wanneer?) als de
inhoud van de kwaliteit van zorg aan de orde.
Ten behoeve van benchmark- en spiegelinformatie worden kwaliteitsdata uit de
huisartsenpraktijken gegenereerd en gerapporteerd door het Kenniscentrum voor Ketenzorg
Zwolle.
SEZ kent een Expertteam diabetes waarin naast huisarts, POH-s en kaderarts ook de diëtist, DVK
en internist/endocrinoloog zitting hebben. Het Expertteam richt zich op inhoudelijke
kwaliteitsbevordering in de ruimste zin van het woord.
1
A. Sluiter & et. al. (2012) Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type 2. Huisarts en Wetenschap, 2012;
55(1):S1-12.
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
3
3
Diabetesteam ZMC
Het multidisciplinaire diabetesteam van het ZMC bestaat uit:
• 2 endocrinologen
• 5 diabetesverpleegkundigen
• 2 diëtisten
• 1 podotherapeut
• 2 klinisch psychologen
Daarnaast zijn er structurele samenwerkingsafspraken binnen het ZMC met:
• Het diabetes voetenteam die bestaat uit een endocrinoloog die eindverantwoordelijk is voor de
diabeteszorg, een chirurg, een revalidatiearts, een orthopedisch schoenmaker, een
wondverpleegkundige en een gipsverbandmeester.
• De vakgroep oogartsen over diabetes gerelateerde controles en behandelingen.
• De maatschap gynaecologie over de begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes en over
vrouwen met zwangerschapsdiabetes.
• De vakgroep anesthesie over de behandeling van alle patiënten met diabetes voor, tijdens en na
een operatie.
• De dialyseafdeling over de begeleiding van patiënten met diabetes die voorbereid worden op
en/ of dialyseren.
• Het kinderdiabetesteam voor afstemming over de inhoud van de diabeteszorg en de transitie
van kinderen met diabetes.
• Het klinisch chemisch laboratorium over o.a. de controle van de bloedglucosemeters.
De structurele samenwerkingsafspraken zijn schriftelijk vastgelegd in richtlijnen, protocollen en/ of
het handboek van het diabetesteam.
Dr. A. Binnerts en dr. B. Kanen zijn, als endocrinologen, eindverantwoordelijk voor het beleid van het
multidisciplinaire diabetesteam. Afspraken die zijn gemaakt met de endocrinologen betreffende de
behandeling van de diabetes patiënten gelden voor alle diabetes patiënten onder behandeling van
de internisten van het ZMC.
3.1
Patiënten onder behandeling van diabetesteam ZMC
Bepaalde categorieën patiënten blijven in principe onder behandeling van het diabetesteam ZMC
bijvoorbeeld als er sprake is:
• DM type 1;
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults);
• Zwangerschap(swens);
• Behandeling met een insulinepomp en/ continue glucosesensor;
• Ernstige co morbiditeit;
• Progressieve (micro)albuminurie en/ of achteruitgang van de nierfunctie;
• Complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven bijvoorbeeld recidief
voetulcera en ernstige autonome neuropathie;
• Complexiteit van zorg bijvoorbeeld dialyse, frequente operaties en oncologische behandeling in
combinatie met ontregeling diabetes en
• Een duidelijke en gemotiveerde wens hiertoe van de patiënt waarbij de internist de SEZ huisarts
hiervan schriftelijk op de hoogte stelt.
Belangrijk is echter dat de patiënt met DM zorg krijgt die het beste aansluit op zijn persoonlijke
omstandigheden en behoeften.
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
4
4
Consultatie en/ of verwijzing diabetesteam ZMC
In de Werkafspraken DM, worden aanbevelingen gedaan over consultatie van of verwijzing naar het
diabetesteam ZMC onder bepaalde omstandigheden. De intentie is dat deze aanbevelingen een
bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg door de laagdrempelige bereikbaarheid van het
diabetesteam ZMC.
4.1
Procedure consultatie
Consultatie van de endocrinologen van het ZMC vindt in principe plaats via het mailadres
[email protected]
De endocrinologen zullen in principe binnen 1 week de consultvraag beantwoorden via de mail en/
of telefonisch overleggen met de aanvrager van het consult.
Bij consultvragen die met spoed behandeld moeten worden kan telefonisch contact opgenomen
worden met dr. Binnerts en/ of dr. Kanen via telefoonnummer 075-6502911
Bij consultatie vermelden en/ of ter bespreking gereed hebben:
NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënt, reden van consultatie, voorgeschiedenis,
huidige medicatie, beloop (medicamenteuze) behandeling diabetes, beloop relevante laboratorium
uitslagen (zoals HbA1c, lipidenspectrum, albumine/ creatinine ratio en GFR) en andere voor
consultatie relevante gegevens.
4.2
Procedure verwijzing
Patiënten met diabetes worden bij voorkeur verwezen naar één van de endocrinologen, dr. A.
Binnerts of dr. B. Kanen via telnr. 075-6501230, behalve bij:
• ernstige nierfunctie problemen → verwijzing nefroloog via telnr. 075-6501230
• een diabetisch voetulcus → verwijzing wondexpertisecentrum (combinatieafspraak vaatchirurg
en wondverpleegkundige) met spoed via vaatpoli telnr. 075-6501300
• neuropathie → verwijzing neuroloog via telnr. 075-6501255
Bij verwijzing vermelden:
NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënt, reden van verwijzing, voorgeschiedenis,
huidige medicatie, bijwerkingen/ interacties, beloop (medicamenteuze) behandeling diabetes en
beloop relevante laboratorium uitslagen (zoals HbA1c, lipidenspectrum, albumine/ creatinine ratio
en GFR).
Op indicatie bij verwijzing vermelden:
Familieanamnese, etniciteit, luxerende omstandigheden, overwegingen m.b.t. (medicamenteuze)
behandeling diabetes, bloedglucose uitslagen, actueel risicoprofiel, beloop (medicamenteuze)
behandeling nierfunctieproblemen, hypertensie en/ of dyslipidemie, onbehandelde zowel als
behandelde bloeddruk-registraties, beloop van gewicht en/ of BMI, motivatieproblematiek, en
mogelijkheden voor opvang thuis,
4.3
Terug verwijzing naar SEZ huisarts
Patiënten worden terug verwezen naar de SEZ huisarts indien:
• de vraag van de huisarts is beantwoord,
• de gevraagde diagnostiek is afgerond,
• de individuele streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en/of
• de comorbiditeit optimaal is behandeld.
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
5
5
Indicaties voor consultatie en verwijzing
Onderstaande beoogt aanbevelingen te geven over de diagnostiek, behandeling en het beleid bij alle
patiënten met DM door de SEZ huisarts en/ of ZMC internist. Ook worden aanbevelingen gedaan
over consultatie van of verwijzing naar het diabetesteam ZMC.
5.1
Diagnostiek
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Aanwijzingen voor ander
type diabetes dan type 2
(o.a. type 1, LADA en
MODY)
Overweegt verwijzing bij:
1. BMI < 27
2. Leeftijd < 25 jaar
3. Vroegtijdig falen orale medicatie
Adviseert over (consequenties)
van aanvullende diagnostiek
V
Huisarts
Internist
C/ V2
1.
V
5.2
Zwangerschap
Indicatie
Zwangerschapswens of
zwangerschap
3
Overweegt verwijzing na:
1. Informeren noodzaak preconceptioneel consult bij internist
i.v.m. aanpassing medicatie (tijdig
staken statine en antihypertensiva)
2.
3.
2
3
Adviseert over preconceptioneel behandeling
Adviseert over begeleiding
zwangerschap in
samenwerkingsverband
met gynaecoloog
Adviseert over endocriene
behandeling (ook bij
uitblijven van
insulinebehandeling)
C(onsultatie)/ V(erwijzing)
Zwangerschapsdiabetes of zwangerschap bij DM is absolute verwijsindicatie
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
6
5.3
Glycemische instelling
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Moeilijk te reguleren
diabetes mellitus
Overweegt consultatie bij:
1. Problemen bij het gebruik van (orale)
bloedglucose verlagende medicatie
(co morbiditeit, niet verdragen
medicatie en hypoglycemieën)
2. Onvoldoende correctie postprandiale
waarden
Adviseert t.a.v. strategie met
patiënt en in eigen
diabetesteam, waarna
behandeling wordt ingezet
C
Insulinetherapie
Overweegt verwijzing bij afwezigheid
randvoorwaarden en/ of onvoldoende
deskundigheid bij:
1. Aanvang insulinetherapie
2. Factoren zoals:
• Beroep (piloot. Chauffeur)
• Grote zorgen over injecteren en/
of gewichtstoename
• Recidiverende hypoglycemieën
3. Aanvang basaalbolusschema indien
onvoldoende effect 1- 2 x daags
insuline of relatief jonge, actieve
onregelmatig levende patiënt
Bespreekt alternatieven met
patiënt en eigen diabetesteam
waarna de behandeling ingezet
wordt
V
Dehydratie en
hyperglykemie (bij
koorts, braken of
diarree)
Overweegt verwijzing bij optreden
dehydratie of niet goed te corrigeren
hyperglykemie ondanks:
1. Staken metformine en diuretica bij
dehydratie
2. Extra vochtinname
3. Bij insulinegebruik: extra kortwerkend
insuline (2-4-6 regel)
Klinische observatie met zo
nodig:
• I.V – vochttoediening
• Insulinetoediening
• Kaliumsuppletie
Diagnostiek en therapie
luxerende ziekte
V
Ernstig hypoglykemie bij
gebruik van
langwerkende
bloedsuikerverlagende
medicatie (indien
adequate controle op
recidief thuis niet
mogelijk is)
Overweegt verwijzing bij geen structurele
verbetering ondanks:
1. Inname koolhydraatrijke drank
2. Bij bewustzijnsverlies 20-40 ml 50%glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon
s.c./i.m. gevolgd door inname
koolhydraatrijke drank
3. Inventariseert oorzaak hypoglykemie
Klinische observatie met
parenterale glucosetoediening
af te bouwen op geleide van
frequente glucosemeting
V
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
7
5.4
Dyslipidemie
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Persisterend LDL > 2,5
mmol/l bij hoog
4
risicoprofiel (>20%)
langer dan 1 jaar
(bij DM 15 jaar optellen
bij gebruik SCORE-tabel)
Overweegt consultatie na:
1. Evaluatie therapietrouw
2. Identificatie en behandeling bijdragen
leefstijlfactoren
3. Intensivering medicamenteuze
behandeling
4. Overweging familiaire
hypercholesterolemie (FHC)
1.
Adviseert over aanvullende
diagnostiek
Adviseert over aanvullende
medicatie ofwel accepteren
van een LDL > 2,5
C
TC > 8 mmol/l,
TC/ HDL > 8 en/ of
LDL > 5 mmol/l
Overweegt verwijzing na:
1. Uitsluiten alcoholisme, nefrotisch
syndroom, hypothyreoïdie en
leverziekten
2. Bepaling kans score op FHC (bij score
> 6 genetisch onderzoek of verwijzing
internist)
1.
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar
secundaire oorzaken
Adviseert over behandeling
V
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar
secundaire en familiaire
oorzaken
Adviseert over aanvullende
medicatie op basis van het
risico op pancreatitis
V
Triglyceriden nuchter >
6 mmol/l
2.
2.
Overweegt verwijzing na:
1. Opnieuw bepalen nuchter
triglyceridengehalte
2. Nagaan oorzaken als onvoldoende
ingestelde DM en overmatig
alcoholgebruik
3. Geven leefstijladviezen
4. Evt. verwijzing diëtiste
5. Start simvastatine 40mg
1.
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Therapieresistente
hypertensie (systolische
RR > 140 mmHG
ondanks triple therapie
bij mensen < 80 jaar en
RR > 160 mmHg bij
mensen > 80 jaar)
Overweegt verwijzing bij aanhoudend
resistente hypertensie (6 mnd.) na:
1. Uitsluiten pseudoresistentie
2. Identificatie leefstijlfactoren en
vermindering bloeddruk verhogende
stoffen en/ of medicatie
3. Overwegen secundaire hypertensie
1.
V
5.5
2.
Hypertensie
2.
3.
Adviseert over belang
voldoende zoutbeperking
(natriumexcretie < 100
ml/24 uur)
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar
secundaire oorzaken
(endocien, renovasculair en
OSAS)
Adviseert over aanvullende
medicatie (spirinolacton)
4
Walma, E.P. & T.J. Wiersma NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts en
Wetenschap 2006; 49: 202-204
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
8
5.6
Nierfunctiestoornissen
Indicatie
Huisarts
5
Internist
C/ V2
Adviseert over aanvullende
diagnostiek
Adviseert over aanvullende
maatregelen ter
voorkoming verdere
achteruitgang nierfunctie
Adviseert over behandeling
van de bloeddruk en bij
afwijkend
laboratoriumonderzoek
(o.a. vitamine D)
C
Adviseert over maatregelen
ter voorkoming van
verdere verslechtering
nieren en late complicaties
Adviseert over behandeling
van symptomen zoals
oedeem
V
Adviseert over aanvullende
diagnostiek
Adviseert over aanvullende
en/ of aanpassing
medicatie
C
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar andere
diagnose dan diabetische
nefropathie
Adviseert over aanvullende
en/ of aanpassing
medicatie
V
Patiënten < 65 jaar met
eGFR 45-60 ml/min,
Patiënten > 65 jaar met
eGFR 30-45 ml/min,
patiënten met daling
GFR met > 3 ml/min per
jaar of patiënten met
metabole ontregeling bij
aanvullend laboratorium
onderzoek
Overweegt consultatie van
nefroloog/endocrinoloog na
1. Onderzoek urine-sediment
2. Aanvullend laboratorium onderzoek
3. Echografie urinewegen bij cystenieren
in familie of aanwijzingen voor
postrenale obstructie
4. Algemene adviezen en maatregelen
(zout, gewicht, roken, medicatie,
voorkomen dehydratie)
1.
Patiënten < 65 jaar met
eGFR < 45 ml/min,
patiënten > 65 jaar met
eGFR < 30 ml/min,
Overweegt verwijzing naar nefroloog6 na:
1. Onderzoek urine-sediment
2. Aanvullend laboratorium onderzoek
3. Echografie urinewegen bij cystenieren
in familie of aanwijzingen voor
postrenale obstructie
4. Algemene adviezen en maatregelen
(zout, gewicht, roken, medicatie,
voorkomen dehydratie)
1.
Overweegt consultatie
nefroloog/endocrinoloog5 bij optredende
progressie ondanks:
1. Voorschrijven RAS-remmer (bij
levensverwachting > 10 jaar)
1.
Overweegt verwijzing naar nefroloog6 na
uitsluiten van oorzaken zoals ontregelde
diabetes, manifest hartfalen,
urineweginfectie of een koortsende ziekte
1.
Toename
microalbuminurie
Macroalbuminurie
(>300 mg/24 uur;
= proteinurie >500
mg/24 uur)
2.
3.
2.
2.
2.
5
Relatieve verwijsindicatie volgens Overeenkomst Nefrologen-Huisartsen Verwijsbeleid Zaanstreek n.a.v. LTA-Chronisch
Nierschade
6
Absolute verwijsindicatie volgens Overeenkomst Nefrologen-Huisartsen Verwijsbeleid Zaanstreek n.a.v. LTA-Chronisch
Nierschade
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
9
5.7
Voetproblemen
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Diabetisch voetulcus
Overweegt verwijzing naar
wondexpertisecentrum ZMC na:
1. Bij een niet plantair, oppervlakkig,
neuropathisch ulcus zonder tekenen
van PAV:
• Na 48 uur indien geen verbetering
bij herbeoordeling behandeling;
evt. met antibiotica bij cellulitis
• Binnen 2 weken bij geen genezing
of genezingstendens bij
regelmatige herbeoordeling
2. Direct bij alle overige ulcera
Adviseert over behandeling;
indien nodig in samenspraak
met voetenteam van ZMC
V
Neuropathie
Overweegt verwijzing naar neuroloog na:
1. Alertheid andere neuropathieën
2. Zorg voor preventieve maatregelen
en adequate pijnstilling
1.
V
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
(Ernstige) obesitas met
sterk tot extreem
verhoogd gewichtsgerelateerd
gezondheidsrisico
Overweegt verwijzing voor beoordeling
indicatie bariatrische chirurgie bij:
1. BMI > 40 of
2. BMI > 35 én gangbare nietchirurgische behandelingen zonder
gewenst effect
1.
V
5.8
5.9
2.
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar
polyneuropathieën
Adviseert over behandeling
Obesitas
2.
Adviseert over aanvullende
diagnostiek naar
secundaire obesitas.
Adviseert over gerichte
behandeling zoals een zeer
laag calorisch dieet,
intensieve gecombineerde
leefstijlinterventie, initiatie
van een incretinegebaseerd behandelregime
of bariatrische chirurgie
Psychologische problematiek
Indicatie
Huisarts
Internist
C/ V2
Psychologische
problematiek
Overweegt verwijzing bij aanhoudende
klachten van psychologische aard
gerelateerd aan diabetes
Adviseert over aanvullende
diagnostiek en eventueel
behandeling door diabetesteam
incl. klinisch psycholoog
V
Transmurale werkafspraken Diabetes Mellitus van SEZ/ ZMC 8 april 2014
10

Download Report