Personalised care in guidelines is a contradiction

commentaar
OPINIE
‘Personalised care’ in richtlijnen: een contradictio in
terminis
Roger A.M.J. Damoiseaux
Een richtlijn kan per definitie niet zo gedetailleerd zijn
dat die rechtstreeks te vertalen is naar de patiënt in uw
spreekkamer. Een zo ver doorgevoerde detaillering in
richtlijnen is onzinnig. Aan de andere kant is een richtlijn alleen op hoofdlijnen ook niet zinnig omdat er geen
patiënt gemiddeld is. De recente NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ doet een voorzichtige poging om de
streefwaarden van HbA1c afhankelijk te maken van
meerdere patiëntkenmerken.1 De kans op complicaties is
niet alleen anders voor verschillende leeftijdsgroepen en
verschillende duur van diabetes,2 maar varieert natuurlijk ook met de levensverwachting en comorbiditeit.
De vraag komt dan naar boven in hoeverre een richtlijn
‘personalised care’ ofwel maatwerk kan beschrijven. Bij
een teveel aan variatie binnen een richtlijn is het voorstelbaar dat de individuele arts zijn of haar individuele
voorkeur opzoekt, toepast en legitimeert zoals die dat
ook vóór de komst van de richtlijnen deed. Richtlijnen
moeten boven alles overzichtelijk blijven. Richtlijnen met
meer dan 100 pagina’s nodigen mij niet uit tot lezen. Wat
moet er wel in een richtlijn en wat is er voor de expertise
van de arts?
Leeftijd en levensverwachting
Leeftijd en levensverwachting moeten we zeker meenemen in een richtlijn. Dit gebeurt ook al. Als er voldoende
bewijs is dat het effect van behandelen gerelateerd is aan
de leeftijd, dan kan dit voor de arts en de patiënt meespelen in de beslissing een behandeling te starten of voort te
zetten. Bij diabetes zijn de complicaties per leeftijdsgroep
verschillend. Hypoglykemie komt veel vaker voor bij de
oudere diabeet. Het eindstadium van nierinsufficiëntie
daarentegen komt minder voor bij de oudere diabeet.2 We
weten ook dat lage streefwaarden van HbA1c tot oversterfte leiden in de hogere leeftijdsklassen.1In het kader
van cardiovasculair risicomanagement weten we ook dat
een te forse behandeling van de bloeddruk bij ouderen
leidt tot oversterfte.3 Dat naast de leeftijd ook de levensverwachting een rol speelt spreekt voor zich. De termijn
waarop een patiënt profijt kan hebben van zijn behandeling moet natuurlijk wel binnen zijn ‘statistische’ levensverwachting passen.
Sekseverschillen
Risico’s op het krijgen van aandoeningen en effecten van
behandeling kunnen verschillen voor de beide seksen.
Het is hierbij wel belangrijk om gevonden verschillen
goed te wegen en hieraan de juiste conclusies te verbinden. In de NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ is
dit zorgvuldig gebeurd.4 Er zijn wel verschillen in presentatie tussen mannen en vrouwen met verschijnselen van
een acuut coronair syndroom, maar die zijn zo klein en
klinisch zo weinig relevant dat ze geen plaats hebben
gekregen in de richtlijn. De behandeling van risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zijn bij gelijke
waarden verschillend voor mannen en vrouwen. Dit heeft
te maken met het verschil van het 10-jaarsrisico op ziekte
of sterfte door hart- en vaatziekten tussen mannen en
vrouwen.3Maar het opsplitsen van de populatie in tweeën
is in feite nauwelijks een detaillering van de richtlijn te
noemen.
Multimorbiditeit
UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en
Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.
Prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts
([email protected]).
Als argument dat richtlijnen niet goed toepasbaar zijn in
de dagelijkse praktijk wordt de multimorbiditeit onder
patiënten vaak genoemd. De meeste richtlijnen gaan over
één aandoening of klacht. Het kan dan ook complex wor-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7408
1
OPINIE
den als een patiënt meerdere aandoeningen tegelijk heeft.
Als je alle afzonderlijke richtlijnen toepast bij een patiënt
met meerdere aandoeningen krijg je stapeling van behandelingen die niet altijd even goed op elkaar aansluiten.
Voor aandoeningen die sterk met elkaar samenhangen
wat betreft etiologie en prognose, is het wel verstandig
om dit in de richtlijn op te nemen. Als voorbeeld kunnen
we de behandeling van hypertensie en diabetes noemen.
In de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ en in die van diabetes wordt uitgebreid naar elkaar
verwezen en er worden specifieke behandelvoorkeuren
genoemd als beide aandoeningen aanwezig zijn.1,3 Als die
relatie minder helder is, dan wordt het te complex om in
een richtlijn met alle aspecten rekening te houden. Een
pleidooi om richtlijnen voor patiënten te maken en niet
voor aandoeningen gaat dit probleem niet oplossen.5,6 Er
zijn simpelweg te veel combinaties van aandoeningen om
daar enigszins zinvol richtlijnen voor te ontwikkelen.
aandoening zult behandelen, maar het kan ook zijn dat je
gezien een slechte prognose van een combinatie van aandoeningen juist intensiever moet behandelen. Dit betekent ook dat artsen niet blind kunnen varen op richtlijnen maar dat ze op de hoogte moeten blijven van
bewijsvoering specifiek gericht op de individuele patiënt
of dit in ieder geval gericht moeten kunnen opzoeken. Dit
vraagt academische vaardigheden die voldoende in het
curriculum van basisartsen en in de vervolgopleidingen
geïntegreerd moeten zijn. Deze vaardigheden omvatten
het zoeken in de medische literatuur, kennis van de
methoden van onderzoek en het op waarde schatten van
de resultaten. Artsen zullen deze dan ook hun hele
beroepsmatige leven op peil moeten houden. En dan nog
zullen er situaties zijn waar er gewoon geen bewijs is en je
als professional met die onzekerheid moet omgaan. Dan
spelen je klinische ervaring, je kennis van de patiënt en
natuurlijk de wens van de patiënt een belangrijke rol.
Persoonlijke zorg
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Personalised care hoort volgens mij dan ook niet in een
richtlijn thuis. Je levert als dokter die persoonlijke zorg in
overleg met je patiënt. Rekening houdend met de richtlijnen zal de arts voor elke patiënt moeten aangeven wat de
voor- en nadelen zijn van combinaties van behandelingen. Soms houdt dat in dat je minder intensief voor een
Aanvaard op 22 januari 2014
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7408
> Kijk ook op www.ntvg.nl/opinie
●
Literatuur
1
Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard diabetes
4
2
Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY, John PM, Moffet HH, Karter AJ. Rates
5
multimorbidity. Age Ageing. 2013;42:62-9.
The diabetes and aging study. JAMA Intern Med.
NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening).
Huisarts Wet. 2012;55:14-28.
2
Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for
diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with
of complications and mortality in older patients with diabetes mellitus.
3
Rutten F, Bakx C, Bruins Slot M, et al. NHG-standaard acuut coronair
syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet. 2012;55:564-70.
mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56:512-25.
6
Roland M, Pattison C. Better management of patients with
multimorbidity. BMJ. 2013;346:f2510.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7408

Download Report