interne
geneeskunde
Nummer 1
Jaargang 5
maart 2014
Magazine voor de internist
Mihai Netea
Jonge prof kijkt over
grenzen heen
De verpleegkundig
specialist
Een dag uit het leven van
Annette Galema-Boers
Nederlandse Internisten Vereniging
Wisseling van de wacht
bij NJM
Interview met Marcel Levi
en Paul van Daele
De senior specialst
Resultaten enquête over
leeftijd en werk
Kracht in diversiteit.
Mihai Netea
De uit Roemenië afkomstige
Mihai Netea kijkt letterlijk en
figuurlijk over grenzen heen.
“Door brede samenwerking
tussen allerlei kennisgebieden
ontstaat innovatieve wetenschap”,
is de overtuiging van deze jonge
professor.
Enquête leeftijd en werk
Het onderwerp ‘leeftijd en werk’
leeft onder senior internisten,
anesthesiologen en chirurgen. Wat
zijn de meest in het oog springende
resultaten?
8
DE KNUPPEL IN HET
INTERNISTENHOK:
IFMS
27
VAN AMSTERDAM
NAAR ROTTERDAM
11
Een dag uit het leven van…. 13
De verpleegkundig specialist
Annette Galema-Boers uit het
Erasmus MC schetst haar werkdag in
woord en beeld.
Marcel van de Ree In de nieuwe rubriek ‘Onderzoek in
de periferie’ staat het onderzoek
centraal dat wordt uitgevoerd
door internisten in een perifeer
ziekenhuis.
22
Historie Het Snapper-instituut en de Franse
Revolutie
24
28
18
Medicus in het theater
Dokter Faust – Een medicus en het
pact met de duivel (3)
20
Hora Est
31
Stellingen uit recente proefschriften
InHoud
INTERVIEW4
rubrieken
E-mail uit het buitenland
Erik Klok is als vierdejaars AIOS
interne geneeskunde werkzaam in
Mainz, Duitsland
JNIV
Landelijke Opleidingsdag
Interne Geneeskunde
Hoe zit het met ….? De Fusie van de Jonge Orde
16
Yvo Smulders
MG-tjes
32
published in collaboration with the netherlands association of internal medicine
“Swelling of the eyelid; what is your diagnosis?”
Mechanism and treatment of steroid diabetes
•
Ethylene glycol and methanol intoxication
•
Compression ther apy for orthostatic hypotension
•
Proton pump inhibitors and tr anspl ant rejection
•
Nephrocalcinosis in Bart ter syndrome
•
Health costs of chronic abdominal pain
•
Outcomes of haematological patients on the ICU
Fe brua r y 2 014 , Vol . 7 2 , No . 0 2 , I s s n 03 0 0 -2 9 7 7
14-02-14 14:49
interne geneeskunde
1 · 2014
1
Advertorial
AANKONDIGING
Internist… en dan?
JNIV Opiniesessie tijdens
de Internistendagen 2014
Thema: Opgeleid tot
werkloosheid…?
Hoeveel werklozen zijn er? Is het echt zo erg als het
lijkt? Moeten we de keuzevrijheid voor differentiaties
beperken om te zorgen dat er niet te veel mensen
worden opgeleid waar elders tekorten zijn? Moeten
65-plussers ruimte maken voor Jonge Klaren?
Wil je meer weten? Meedenken over oplossingen?
Geef je mening, het gaat om jouw baan!
Waar
MECC Maastricht, tijdens de Internistendagen 2014
Wanneer
Donderdag 24 april 2014, 13.45 uur
Voor wie
AIOS en internisten
Door wie
JNIV en een expertpanel bestaande uit:
prof. dr. M.M.E. Schneider (Commissie
Behoefteraming en Capaciteitsplanning)
dr. A.A. Kroon (MUMC+)
dr. J. van den Heuvel (Reinier de Graaf Ziekenhuis
Groep)
Algehele leiding: prof. dr. P.C. Huijgens
We zijn op weg in het Synergieproject!
Na uw goedkeuring tijdens de algemene ledenvergadering is een start gemaakt met het
Synergietraject. Hierin werken alle wetenschappelijke verenigingen, het bestuur van de Orde van
Medisch Specialisten (OMS) en van de Landelijke vereniging van Artsen in dienstverband (LAD)
samen aan de oprichting van een Federatie van Medisch Specialisten in Nederland (FMSN), die per
1 januari 2015 de belangen gaat behartigen van alle medisch specialisten. Deze federatie gaat zich
namens de deelnemende partijen bezighouden met kwaliteit, opleidingen en beroepsbelangen
en zal een gezamenlijke externe communicatie voeren. De federatie zal worden geleid door een
onafhankelijk bestuur, samengesteld uit de voorzitters van de Raden Kwaliteit, Opleidingen en
Beroepsbelangen, een algemeen bestuurslid en een algemeen (vice-)voorzitter.
Het hoogste orgaan van deze federatie wordt de Ledenraad, bestaande uit de voorzitters van alle
wetenschappelijke verenigingen. Ik zal de NIV daarin vertegenwoordigen en als grotere organisatie
hebben wij drie stemmen in deze vergadering.
Wat is er al veranderd voor de NIV? In dit transitiejaar, 2014, wordt gezamenlijk opgetrokken
bij de activiteiten van de raden Kwaliteit, het Concilium en op het gebied van communicatie.
Werknemersbelangen en bekostiging vallen in 2014 nog onder de verantwoordelijkheid van de
LAD en OMS, maar sinds 1 januari bieden de OMS en de LAD al een gezamenlijk lidmaatschap
aan voor medisch specialisten in dienstverband. U hebt waarschijnlijk gemerkt dat hiervoor een
eenmalige aparte bijdrage van 125 euro is gevraagd.
Goed nieuws voor de NIV: Frank Bosch is op de vergadering van het BOO gekozen als een van de
drie leden van het presidium: de voorbereidende stuurgroep, die het pad naar de samenwerking
moet effenen. Misschien staat het allemaal wat ver af van uw dagelijkse zorgen en bezigheden,
maar we staan tijdens de regiobijeenkomsten (die ongetwijfeld al in uw agenda staan genoteerd).
graag met u bij deze ontwikkelingen stil. Ook willen we dan graag met u spreken over de integrale
bekostiging die in 2015 op ons af komt: Hoe bereidt uw vakgroep/maatschap zich voor? En ten
slotte willen we het hebben over taakherschikking en het Optimaal functioneren van medisch
specialisten en hoe de NIV de aanbevelingen uit het OFMS-rapport kan vormgeven.
En dan ook maar een cijfer waar we trots op terugkijken: 2.6! Dat is het cijfer dat onze collega’s Levi
en Van Daele als een tussenstand noteren van de impactfactor van ons eigen Netherlands Journal of
Medicine. Inmiddels is het stokje doorgegeven aan Rotterdam en wensen we hen veel succes met de
redactie van ons blad!
Ook zijn er nu in totaal twee succesvolle Snappercursussen gehouden en wordt momenteel
gekeken naar de wijze waarop we dit succes het best kunnen vasthouden en kunnen
vermenigvuldigen, zodat we ons als internist op deze unieke wijze kunnen blijven nascholen.
Bijna 200 AIOS, opleiders en een handjevol belangstellenden (onder wie ondergetekende)
waren bijeen op de drukbezochte Opleidersdag in Hotel Theater Figi in Zeist om met elkaar zeer
levendige discussies te houden en workshops te volgen. U leest hierover meer in dit magazine.
Leest u vooral ook het artikel over onze beroemde generalist: professor Isodore Snapper. Verder
in dit magazine ook veel aandacht voor de specialist: de senior specialist, de vocalist-specialist, de
verpleegkundig specialist en graag ook uw speciale aandacht achterin voor de columnist-specialist,
pardon, de publicist-specialist. Genoeg cijfers en letters, ik hoop u in ieder geval te spreken op de
regiobijeenkomsten en anders op de Internistendagen!
Van de voorzitter
CIJFERS
Sophia de Rooij, voorzitter
colofon
Interne Geneeskunde,
magazine voor de internist
5e jaargang, nummer 1, maart 2014
Vormgeving en DTP:
HGPDESiGN
Alphen aan den Rijn
Redactie:
Johanneke Portielje (hoofdredacteur),
Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van
de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus
Uitgever:
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn
Redactie-adres:
Van Zuiden Communications B.V.
E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
ISSN 2211-100X
© NIV, 2014
Website NIV: www.internisten.nl
interne geneeskunde
1 · 2014
3
4
interne geneeskunde
1 · 2014
INTERVIEW
Over grenzen heen
Mihai Netea is hoogleraar, internist-infectioloog en doet
toponderzoek naar infecties
Dit is het vierde artikel in een serie interviews met collega-internisten die op jongere leeftijd hoogleraar zijn geworden.
Zij vertellen over hun passie voor het vak, hun onderzoek en over de missie die zij hebben.
De interesse in infectieziekten ontstond door contact met internist
en hoogleraar Jos van der Meer uit
Nijmegen, vertelt Netea. “Ik heb in
Roemenië geneeskunde gestudeerd.
Toen er eind jaren 80 meer samen­
werking kwam met Europa, kreeg
onze universiteit een paar beurzen
waardoor ik voor een zomerschool
naar Amsterdam kon. Ik hoorde een
lezing van Van der Meer en vroeg
hem of ik naar Nederland kon komen
voor onderzoek. Uiteindelijk heb ik
mijn promotie-onderzoek bij hem
gedaan.” Netea kwam samen met zijn
vrouw Romana naar Nederland. Zij is
nu endocrinoloog in het Radboudumc.
Netea promoveerde in 1998 cum laude
aan de Radboud Universiteit op onderzoek naar de regulatie van pro-inflammatoire cytokinen bij sepsis.
Genetisch defect
Netea en zijn
collega’s ontdekten
dat chronische
schimmelinfecties
een genetische
achtergrond hebben
Een van de speerpunten in Netea’s
onderzoek is de herkenning van
schimmels door ons afweersysteem.
De schimmel Candida albicans veroorzaakt de meeste infecties tijdens het
leven en is de vierde belangrijkste
oorzaak van sepsis. Negentig procent
van alle vrouwen heeft minstens
één keer in het leven een schimmel­
infectie, en sommige vrouwen hebben
dit wel drie of vier keer per jaar.
interne geneeskunde
1 · 2014
TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG
Prof. Mihai Netea was pas 39 jaar
toen hij in 2008 hoogleraar
Experimentele interne geneeskunde
werd aan het Radboudumc in
Nijmegen. Hij behoort als internistinfectioloog tot de top met zijn
onderzoek naar de aangeboren
afweer en weerstand tegen infecties.
De uit Roemenië afkomstige
Netea kijkt letterlijk en figuurlijk
over grenzen heen. “Door brede
samenwerking tussen allerlei
kennisgebieden ontstaat innovatieve
wetenschap.”
5
Een systemische candida-infectie
bij patiënten met een verminderde
afweer kent een mortaliteit van dertig
tot veertig procent.
Het onderzoek leidde in 2011 tot een
belangrijke ontdekking, gepubliceerd
in de New England Journal of Medicine.
Samen met onderzoekers van de afdeling Genetica vond Netea dat ernstige
chronische schimmelinfecties een
genetische achtergrond hebben. Met
de sequencingtechnologie werd aangetoond dat bij patiënten in vijf families het eiwit STAT1 defect is. STAT1
is onderdeel van het signaalsysteem
van T-cellen tegen Candida. Netea: “Bij
onze patiënten liep die cellulaire communicatie vast bij het STAT1-eiwit.
Daardoor worden twee signaalstoffen
niet aangemaakt, namelijk interferongamma en interleukine-17. En juist die
twee stoffen spelen een belangrijke rol
bij de verdediging van de huid en de
slijmvliezen tegen schimmels.”
De ontdekking geeft meer mogelijk­
heden om schimmelinfecties te
behandelen. Netea vertelt dat de afgelopen tien jaar al verschillende antischimmelmiddelen beschikbaar zijn
gekomen, maar dat de mortaliteit nog
steeds hoog is. “Nu weten we dat een
minderheid van de patiënten met ernstige candida-infectie een genetisch
defect heeft. Hopelijk kunnen we met
nieuwe medicijnen, in combinatie met
bestaande middelen, het immuunsysteem versterken en de sterfte verlagen. Interferon-gamma is al meer
dan twintig jaar beschikbaar voor de
behandeling van patiënten met een
andere immuundeficiëntie: de chronische granulomateuze ziekte. Er zijn
gunstige immunologische effecten
gezien bij een klein aantal patiënten
met een ernstige schimmelinfectie bij
wie wij interferon-gamma hebben toegediend. Wij hopen dat toekomstige
klinische trials ook een klinisch effect
kunnen bevestigen.”
Immunologisch geheugen
Een andere onderzoekslijn richt zich
op de cellulaire immuunrespons.
Ook daarin zijn in het recente verleden belangrijke stappen gezet: de
onderzoeksgroep van Netea heeft in
de afgelopen drie jaar aangetoond
dat niet alleen T- en B-cellen, maar
ook fagocyten een geheugen voor
patho­genen kunnen opbouwen.
“We hebben altijd geleerd dat het
immuunsysteem bestaat uit een aan­
geboren en een adaptieve afweer. De
aangeboren afweer bestaat uit onder
andere de macrofagen, mestcellen en
naturalkiller­cellen. Het reageert snel
en effectief, maar is niet-specifiek en
heeft geen immuno­logisch geheugen.
De adaptieve afweer heeft tien tot
“De integratie van
kennis vind ik een
van de belangrijkste
ontwikkelingen van de
afgelopen jaren.”
Prof. Mihai Netea richt zich in zijn werk ook op zijn geboorteland Roemenië.
Er zijn enkele directe samenwerkingsprojecten, onder meer op het
gebied van sepsis en de ziekte van Lyme. Daarnaast zijn er over en weer
uitwisselingsprogramma’s voor studenten die enkele maanden onderzoek willen
doen. “Met name antibioticaresistentie is een groeiend probleem in Roemenië,
net als in andere Oost- en Zuid-Europese landen. Vanuit Nederland proberen we
artsen in Roemenië te adviseren over het gebruik van antibiotica.”
6
interne geneeskunde
1 · 2014
veertien dagen nodig om te reageren,
is specifiek gericht tegen een antigeen
en bouwt een immunologisch geheugen op waardoor bij herinfectie de
respons sneller is. Als dit onderscheid
bestaat, is het eigenlijk vreemd. Want
maar vijf procent van alle dieren en
planten op aarde heeft een adaptief
immuunsysteem.”
Volgens Netea klopt deze theorie dan
ook niet. Zo kunnen ook planten
resistent worden tegen schimmel­
infecties. Dat heet systemic acquired
resistance, een fenomeen dat al ruim
een halve eeuw bekend is. “Dit
wordt ook gezien bij bijvoorbeeld de
Drosophila (fruitvlieg) en muggen.
We vroegen ons daarom af: heeft
ook de aangeboren immuniteit van
gewervelde dieren een geheugen? Dat
hebben we onderzocht bij muizen die
geen T- en B-cellen hebben. Als we die
eerst vaccineerden tegen Candida en
daarna infecteerden,
bleek toch een deel te overleven.
Ze hadden dus een bepaalde mate
van immunologisch geheugen, zelfs
zónder T- en B-cellen.”
DNA wordt losser
Een verklaring hiervoor is te vinden
op DNA-niveau. Het DNA is sterk
opgerold in cellen aanwezig en
omgeven door eiwitten. Hoe losser
het geheel is, hoe makkelijker het
DNA is af te lezen. Netea heeft hier
onderzoek naar gedaan samen met
de afdeling Moleculaire biologie
van prof. Henk Stunnenberg van het
Radboudumc. Het blijkt dat het DNA
in een cel na een infectieuze stimulus
losser is op precies díe plekken die
belangrijk zijn bij de afweerreactie.
De cel is door deze epigenetische verandering beter in staat om te reageren
op een volgende infectie.
Dit lijkt ook bij mensen voor te komen,
vertelt Netea. “Veel epidemiologische
studies hebben laten zien dat kinderen
die zijn gevaccineerd met het BCGvaccin, het vaccin tegen tuberculose,
ook beter beschermd zijn tegen infecties met andere micro-organismen.
Gevaccineerde kinderen in Afrika
hebben bijvoorbeeld ruim veertig
procent minder kans om te overlijden
aan sepsis of een respiratoire infectie.
Onze theorie is dat de cellen na BCGvaccinatie een epigenetische verande­
ring ondergaan waardoor ze beter
kunnen reageren op meerdere soorten
infecties. We hebben dat aangetoond
in studies met monocyten en macro­
fagen. Collega’s in de Verenigde
Staten hebben hetzelfde laten zien met
natural­k illercellen.”
CURRICULUM VITAE
Mihai Netea studeerde geneeskunde aan de Cluj-Napoca University in
Roemenië, waar hij in 1993 afstudeerde. In 1998 promoveerde hij cum laude
aan de Radboud Universiteit op de dissertatie Regulatie van pro-inflammatoire
cytokinen in sepsis.
Aansluitend volgde hij van 2000 tot 2004 de opleiding tot specialist Interne
geneeskunde en van 2005 tot 2006 de opleiding Infectieziekten. In 2001 kwam
dr. Netea in dienst van het UMC St Radboud (nu Radboudumc geheten), sinds
2007 werkt hij er als universitair hoofdonderzoeker/specialist infectieziekten.
Als hoogleraar Experimentele interne geneeskunde richt Netea zich op de
introductie van geavanceerde technieken op het gebied van moleculaire
biologie en celbiologie, en op de versterking van de band tussen fundamentele
wetenschap en klinisch onderzoek.
Die kennis is van belang voor vaccina­
ties. De huidige vaccins maken alleen
gebruik van het adaptieve immuno­
logisch geheugen. Netea: “Maar
misschien kunnen we vaccins ontwikkelen die ook het aangeboren
immunologisch geheugen kunnen
benutten. Dan worden vaccinaties veel
effectiever. De komende jaren gaan
we hier veel onderzoek naar doen.”
Dat onderzoek gebeurt met name
binnen het Radboud Centre for
Infectious Diseases, dat dit voorjaar
open gaat. Dat centrum is een voortzetting van het Nijmegen Institute for
Infection, Inflammation and Immunity.
Het nieuwe centrum zal zich nog meer
focussen op integratie van onderzoek,
patiëntenzorg en onderwijs. Netea
denkt daarbij aan samenwerking tussen
allerlei disciplines. “Zelf richt ik me met
name op infectieziekten, maar ik ben
ook betrokken bij onderzoeksprogramma’s van collega’s. Onder andere op het
gebied van diabetes mellitus type 2,
vasculaire ziekten en oncologie. Er
zijn steeds meer aanwijzingen dat bij
ouderen een chronisch ontstekingsproces plaatsvindt, ook wel inflamma­
ging genoemd. Het is belangrijk dat
we daar gezamenlijk onderzoek naar
doen en kennis bundelen. Dat geldt
ook voor auto-immuunziekten, waarbij
epigenetische veranderingen wellicht
juist zijn doorgeslagen.”
Kennis bundelen
Netea pleit voor brede samenwerking
tussen allerlei vakgebieden. Dat
leidt tot innovatieve wetenschap.
Deskundigen kunnen binnen een team
vanuit verschillende hoeken kennis
inbrengen en bundelen, geholpen
door nieuwe onderzoekstechnieken.
“Je bent niet meer gelimiteerd door
de kennis en mogelijkheden binnen
je eigen afdeling. Als internist kan ik
ook meedoen aan genomics, proteomics, microbiomics… Je kunt methodo­
logieën en concepten uit andere
gebieden, van wiskunde tot biopsychologie of meteorologie, in je eigen veld
gebruiken. Er zijn veel mogelijkheden
voor integratie van kennis. Dat vind ik
een van de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren.”
interne geneeskunde
1 · 2014
7
ENQUETE LEEFTIJD EN WERK
TEKST EN BEELDEN: LEDEN VAN DE WERKGROEP VAN DE NIV, NVVH EN DE NVA
Wetenschappelijk verenigingen doen gezamenlijk onderzoek naar
de relatie tussen leeftijd en werk
8
Aandacht voor de
senior specialist
Recent hebben de NIV, de NVvH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) en de NVA (Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie) de samenwerking opgezocht en een enquête uitgezet over leeftijdsgebonden klachten en werk onder
medisch specialisten tussen de 50 en 65 jaar. Het onderwerp staat bij alle drie de wetenschappelijke verenigingen op de
agenda omdat de medisch specialist steeds langer doorwerkt. Het is voor de beroepsgroep van belang dat de specialist
de pensioengerechtigde leeftijd fit en gezond haalt. Bovendien dient de eventuele afname van vaardigheden door
leeftijdsgebonden klachten niet ten koste te gaan van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De hoge respons van 65% en
de vele reacties bevestigen dat het onderwerp leeft en aandacht behoeft. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de
meest in het oog springende resultaten van de enquête.
interne geneeskunde
1 · 2014
Iets minder dan de helft ervaart geen
leeftijdsgebonden klachten
Er is geen significant onderscheid tussen de drie
specialismen in de ervaring van leeftijdsgebonden
klachten. Daarnaast blijken medisch specialisten in
loondienstverband even vaak klachten te ervaren
als vrijgevestigde medisch specialisten. Wel blijken
vrouwen vaker klachten te ervaren dan mannen
(figuur 1). Opvallend is echter wel dat er geen verschil tussen mannen en vrouwen is aangetroffen als
het gaat om de aard van de klachten en de impact
van deze klachten op het werk.
Ervaart u leeftijdsgebonden klachten, zoals bijvoorbeeld
gewrichtspijn, stress en concentratieverlies?
50%
40%
30%
20%
10%
Figuur 1.
Hebben leeftijdsgebonden klachten invloed op uw
technische- danwel beoordelingsvaardigheden?
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ja
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Alle overige reacties
Trillende handen
Angst (bijvoorbeeld
faalangst)
Anesthesioloog
Internist
Chirurg
Average
Vermoeidheid
0
Concentratieverlies
Een respondent: “Ik juich het
toe dat hier aandacht aan wordt
besteed, er rust nog een taboe op.
Expertiseontwikkeling is hard nodig,
zeker nu we langer door mogen
werken, wat velen ook graag willen
(ik ook als het me gegeven is).”
In welke mate hebben de onderstaande leeftijdsgebonden klachten impact
op het uitvoeren van uw werkzaamheden? (1=geen impact, 5=veel impact)
Stress
Dit zegt een derde van de medisch specialisten die
klachten ervaart. Een respondent: “Dit werk is te
zwaar, zowel fysiek als mentaal, om het tot je 67e voor
de volle 100% te kunnen volhouden. De diensten maken
Figuur 2.
Gewrichtspijn
Leeftijdsgebonden klachten kunnen
leiden tot voortijdig beëindigen
werkzaamheden
Nee
Anesthesioloog
Internist
Chirurg
Rug- en
nekklachten
De medisch specialisten ervaren de veranderende
organisatie als de grootste bron van stress (figuur 4).
Respondenten pleiten voor ‘rust op het front’ rondom
financiering- en bekostigingssystematiek. Daarnaast
blijkt dat ook de dienstfrequentie, dienst­intensiteit,
lange werkdagen en werkdruk een grote invloed
hebben op het ontstaan of verergeren van de ervaren
klachten. Een internist-respondent: “Diensten en admi­
nistratieve rompslomp zijn de grootste boosdoeners”.
Verminderde conditie
In deze enquête is het begrip ‘leeftijdsgebonden
klachten’ breder gedefinieerd. Stress en vermoeidheid zijn bijvoorbeeld ook meegenomen. Juist dít
blijken de klachten te zijn die het meeste invloed
hebben op het uitvoeren van de werkzaamheden
(figuur 3).
Nee
Ja
Man
Vrouw
Verminderd gehoord
Internisten geven aan dat vaardig­heden minder
vaak worden beïnvloed door de ervaren klachten
(figuur 2). Waarschijnlijk is dit te verklaren doordat
de interne geneeskunde een beschouwend vak
is, waarbij het aantal te verrichten handelingen
minder is, in tegenstelling tot de heelkunde en in
mindere mate de anesthesiologie.
0%
Afnemende visus
Een derde van de medisch specialisten die klachten
ervaren, geeft aan dat deze invloed hebben op zowel
technische als klinische vaardigheden. Een respondent:
“Ik ben pas 50, maar zie het niet zitten om tot mijn 67e
door te werken, niet alleen voor mijzelf, maar vooral voor
de patiënten. Helaas zie ik dit ook vaak bij oudere collega’s
gebeuren, enkele jaren vóór hun pensioen. De meesten
willen dat echter niet toegeven.”
Figuur 3.
interne geneeskunde
1 · 2014
9
In welke mate hebben onderstaande punten invloed op uw
leeftijdsgebonden klachten? (1=geen invloed, 5=veel invloed)
4
Aandacht voor de senior
specialist
3,5
Belangrijk is dat het onderwerp binnen de
maatschapen/vakgroepen bespreekbaar is en dat
gezamenlijk wordt gekeken naar mogelijkheden
om fit en gezond de pensioengerechtigde leeftijd
te behalen. De volgende adviezen kunnen hierbij
behulpzaam zijn:
• Zet het onderwerp ‘werkbelasting’ op de
agenda van de maatschap/vakgroep
• Doe aan langetermijncarrière­planning
• Trek tijdig aan de bel bij het ontstaan van
klachten
• Onderzoek de mogelijkheden voor coaching
• Zorg voor een goede leeftijds­opbouw van de
maatschap
• Heb aandacht voor preventieve maatregelen
zoals bijvoorbeeld ergonomie
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Toenemende
specialisatie
Thuissituatie
Veranderende
organisatie
Mondige patiënt
Anesthesioloog
Internist
Chirurg
Fysieke belasting
Geestelijke belasting
Werkdruk
Lange
werkdagen
Dienstfrequentie
Dienstintensiteit
0
het fysiek heel zwaar. Het herstellen van de steeds terug­
kerende ‘jetlag’ wordt steeds moeilijker”. Reductie van
de dienstfrequentie of meer herstel na diensten
worden gezien als de belangrijkste maatregelen
om gezond en fit de pensioen­gerechtigde leeftijd
te bereiken. Ook het verkorten van de werkweek of
meer verlofdagen zouden hier een positieve bijdrage
aan leveren. Medisch specialisten die aangeven dat
hun vaardigheden negatief worden beïnvloed door
hun klachten verwachten een groter effect van
boven­genoemde maatregelen.
Van de respondenten geeft 45% echter aan dat binnen
hun maatschap/vakgroep geen leeftijds­gebonden
maatregelen beschikbaar zijn of dat deze niet
bespreekbaar zijn (figuur 5). Bij vrijgevestigde respondenten ligt dit percentage op 54%. Nog opvallender is echter dat 32% van de specialisten in loondienstverband aangeeft dat binnen hun vakgroep
leeftijds­gebonden maatregelen niet bespreekbaar
zijn. Medisch specialisten in loondienst kunnen
echter terugvallen op de cao (AMS of UMC). Medisch
specia­listen in vrije vestiging dienen dit binnen de
maatschap gezamenlijk op te lossen, wat directe
gevolgen heeft voor de organisatie van de maatschap. Ook zien we per specialisme niveauverschillen in de maatregelen die beschikbaar zijn.
Figuur 4.
60%
Welke leeftijdsgebonden maatregelen zijn in
uw maatschap/vakgroep al beschikbaar?
50%
40%
30%
20%
10%
Alle overige reacties
Coaching
Aanpassen faciliteiten
ergonomie
Meer managementtaken /
onderwijs
Meer poli’s / minder OK
Anesthesioloog
Internist
Chirurg
Minder poli’s
Extra verlopdagen
Verkorten werkweek /
parttime
Meer herstel na diensten / vrij na diensten
Reductie
dienstenfrequentie
Geen maatregelen /
niet bespreekbaar
0%
Plezier in het werk
Figuur 5.
Kerngegevens enquête
Geënquêteerden 1600 internisten, anesthesiologen en chirurgen tussen de
50 en 65 jaar
Respondenten
1037 (65% respons)
Geslacht
man
78%
vrouw
22%
Specialisme
internisten
41%
anesthesisten
38 % chirurgen
Werkzaam
loondienst
40%
vrije vestiging
60%
21%
Bij de vraag “Hoe beleeft u uw werk ten opzichte
van 20 jaar geleden?” heeft 70% van de respondenten aangegeven met evenveel of meer plezier naar
hun werk te gaan. 53% van de medisch specialisten
die aan­geven dat ze leeftijdsgebonden klachten
ervaren, gaat echter met minder plezier naar hun
werk. Ongeacht de leeftijd moeten we voorkómen
dat medisch specialisten met minder plezier naar
hun werk gaan. Of nog erger: vroegtijdig moeten
stoppen met het uitoefenen van hun beroep. De NIV,
NVvH en NVA zullen gezamenlijk in een werkgroep
de mogelijkheden onderzoeken om hier een bijdrage
aan te leveren.
Wilt u reageren op dit artikel?
U kunt uw reactie sturen naar:
[email protected].
10
interne geneeskunde
1 · 2014
INTERVIEW
“Proberen om de impactfactor verder te verhogen”
NJM van ‘Amsterdam’
naar ‘Rotterdam’
Het hoofdredacteurschap van het
Netherlands Journal of Medicine
(NJM) gaat na vijf jaar over van
het AMC in Amsterdam naar het
Erasmus MC in Rotterdam. Scheidend
hoofdredacteur prof. Marcel Levi en
aanstaand hoofdredacteur dr. Paul
van Daele vertellen over de invulling
van deze functie.
het accent van het blad iets minder te
liggen op puur wetenschappelijke artikelen en iets meer op praktijksituaties.
Een ander doel was het verhogen van
de impactfactor. Daarmee krijgt het
blad meer aanzien, waardoor je weer
betere stukken krijgt. Dat werkt als
een positieve spiraal.”
Voor de overgang van Amsterdam naar
Rotterdam bestaat geen officiële
procedure. Van Daele is een keer bij
Levi op bezoek geweest om over het
hoofd­redacteurschap te praten en
onder meer te bespreken hoe artikelen tot stand komen. Dat ging ook zo
toen Levi de functie overnam van zijn
TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: M. LEVI, P. VAN DAELE
Van Daele ontvangt het blad wel
iedere maand, net als alle internisten in Nederland, maar was er tot nu
toe niet direct bij betrokken. Hij werd
voor de functie gevraagd door opleider Jan van Saase van het Erasmus
MC, die lid is van de redactieraad.
“Ik ben nu wel een van de redacteuren van een tijdschrift voor studenten
van het Erasmus MC en ik beoordeel
ook wetenschappelijke artikelen als
referent. Maar verder heb ik weinig
ervaring op het gebied van bladen
maken. Ik vond het een eer om het
hoofd­redacteurschap op me te mogen
nemen. En ook wel spannend, bijvoor­
beeld om een goede redactieraad
samen te stellen. In het AMC hebben
ze jonge actieve mensen bij het blad
betrokken, en zo wil ik het ook gaan
doen. Ik heb al enkele mensen benaderd met verschillende expertises,
zoals oncologie en farmacologie.”
Meer aanzien
Levi blikt met een goed gevoel terug
op de afgelopen vijf jaar als hoofdredacteur. “Ik heb het met heel veel
plezier gedaan. We hebben enkele
doelen kunnen verwezenlijken, namelijk
iets meer overzichtsartikelen plaatsen voor internisten en een platform
bieden aan aio’s om te publiceren. Zij
kunnen schrijven over bijvoorbeeld
bijzondere casussen, iets waar het NJM
zich prima voor leent. Daarmee komt
Levi blikt met een goed gevoel terug op vijf jaar hoofdredacteurschap.
interne geneeskunde
1 · 2014
11
voorganger in Nijmegen. “Ja, dat ene
bezoek is het wel zo’n beetje”, lacht
hij. “Verder is het vooral een kwestie
van je eigen weg vinden. Maar
Nederland is een klein land. Bij vragen
of problemen weten we elkaar altijd
snel te vinden.”
Levi vond het meteen vanaf het begin
leuk om te doen. Via het blad hoorde
hij meer over wat internisten in het
land zoal doen en wat hen boeit. “Veel
mensen zijn enthousiast en gedreven
met hun werk bezig. Als je iemand
vraagt om een artikel, krijg je meestal
een positief antwoord. Een nadeel
daarvan is wel dat er meestal meer
aanbod aan artikelen is dan je kunt
plaatsen. Je moet iemand dan ‘nee’
verkopen, en niet iedereen kan daar
tegen.”
Vaak geciteerd
Levi heeft gemerkt dat het NJM niet
alleen in Nederland, maar ook in
andere landen goed staat aangaschreven. Alle artikelen worden in PubMed
gerubriceerd en de hele wereld kan er
kennis van nemen. “Dat vind ik een
groot goed. Sommige artikelen zijn
vaak gedownload en geciteerd.
Bijvoorbeeld het artikel over de
invloed op de fosfaathuishouding bij
frequent gebruik van een maagzuurremmer. Het NJM heeft daar als eerste
over gepubliceerd.”
Artsen hebben met hun werk uiteraard
al een goed gevulde agenda. Past het
hoofdredacteurschap daar nog wel
bij? Volgens Levi is dat goed te doen.
“Zéker met de mogelijkheden van
tegenwoordig om online te werken.
Van Daele noemt het NJM een degelijk blad waarvan hij de opzet voorlopig wil laten
zoals die is.
Dr. Paul van Daele deed zijn opleiding in Nijmegen en Rotterdam en werkt sinds
2001 als internist-immunoloog in het Erasmus MC.
Prof. Marcel Levi deed zijn opleiding in Amsterdam en aan de universiteiten van
Oxford, Perugia en Leuven. Hij is internist, decaan van de faculteit Geneeskunde
van de UvA en bestuursvoorzitter van het AMC. Zijn aandachtsgebieden zijn
onder meer bloedstolling en trombose, en vasculaire geneeskunde.
12
interne geneeskunde
1 · 2014
Overal waar een internetverbinding is,
kun je er aan werken. Elke week ben je
er wel even mee bezig, ik schat enkele
uren per week. Je legt contacten met
auteurs, stuurt artikelen naar reviewers
en er moet van alles gebeuren om het
blad heen. Goede secretariële ondersteuning is daarbij wel van belang.”
Van Daele gaat eveneens uit van circa
vier uur per week die hij aan het
magazine gaat besteden. “In de loop
van de tijd zal het wel sneller gaan, als
ik er wat handigheid in krijg. En het
voordeel van de huidige tijd lijkt me
inderdaad dat je vrijwel overal elektronisch kunt werken.”
Geen andere opzet
Van Daele denkt niet dat hij meteen
een heel andere koers gaat varen met
het magazine. Hij noemt NJM een
degelijk blad waarvan hij de opzet
voorlopig wil laten zoals die is. Hij
gaat er wel aan werken om de impactfactor te verhogen. “Die is onder Levi
al gestegen naar 2,6 en NJM staat
in de top 25 van algemeen interne
bladen. Toch wil ik proberen om de
impactfactor nog hoger te krijgen. Dat
kan denk ik met nòg betere artikelen.
Ik zou het ook prettig vinden als er
iets meer internationale artikelen in
komen.”
De nieuwe hoofdredacteur zal ook
andere bladen gaan bekijken om
nieuwe ideeën op te doen, bijvoorbeeld voor de opmaak van NJM. Hij
noemt de fotoquiz als een onderdeel
dat het blad al wat luchtiger maakt.
“Als dat in kleur zou kunnen, zou
het nog iets aantrekkelijker worden.
Maar ik denk dat we dan wel tegen de
drukkosten aanlopen.” Levi beaamt
dat: “We hebben wel eens over kleur
nagedacht, maar dat is inderdaad een
financiële kwestie.”
Beide internisten vinden NJM onmisbaar voor de NIV. Levi: “Het is immers
een grote vereniging. Dan heb je echt
een eigen wetenschappelijk tijdschrift
nodig.” Van Daele noemt als sterk
punt dat alle internisten het thuisgestuurd krijgen. “Dus je bereikt het
hele Nederlandse veld, ook de periferie. Daar vindt het grootste deel
van de patiëntenzorg plaats. Ik vind
het positief dat NJM vaak case reports
heeft vanuit de periferie. Veel andere
bladen stappen daar van af. Maar juist
de perifere internisten zien vaak de
interessante casussen.”
NIV
Een dag uit het leven van
de verpleegkundig
specialist
1. Voorbespreking van het spreekuur.
TEKST: Annette Galema-Boers, Marjolijn Verstegen – beelden: BART VERSTEEG
De NIV is momenteel bezig om
met de beroepsverenigingen
NAPA (Nederlandse Associatie
Physician Assistants) en V&VN
(Verpleegkundigen & Verzorgenden
Nederland) afspraken te maken over
de wijze waarop de samenwerking
het best kan worden vormgegeven.
In veel maatschappen en vakgroepen
zullen al verpleegkundig specialisten
of physician assistants werkzaam
zijn. Hoe borgen deze vakgroepen/
maatschappen hun kwaliteit
en welke afspraken zijn nodig
om de samenwerking tussen de
internist en de physician assistants/
verpleegkundig specialisten
goed te laten verlopen? Hoe
ziet nu een werkdag van een
verpleegkundig specialist er uit?
Annette Galema-Boers is werkzaam
als verpleegkundig specialist in het
Erasmus MC. Aan de hand van tekst
en beelden schetst zij een beeld van
haar dagelijkse werkzaamheden.
Het spreekuur van de
verpleegkundig specialist
vasculaire zorg
“Onze cardiovasculaire geneticapolikliniek is een familiepolikliniek voor
patiënten met premature hart- en
vaatziekten (zelf of in de familie). De
behandeling beperkt zich niet tot de
patiënt, maar breidt zich uit naar de
hele familie. Familieleden met een
verhoogd cholesterol of hart- en vaatziekten worden opgespoord en behandeld. Op onze polikliniek zien we veel
patiënten met een erfelijke vetstofwisselingsstoornis. Als verpleegkundig
specialist houd ik vandaag spreekuur.
De patiënten die ik zie, hebben over
het algemeen een erfelijke dislipidemie, al dan niet gecombineerd met
hypertensie en/of diabetes mellitus
type II. Over deze patiëntengroep
2. Met een coassisent wordt het spreekuur doorgenomen.
interne geneeskunde
1 · 2014
13
Wat is een verpleegkundig specialist?
Voorheen werd de verpleegkundig specialist ook wel
aangeduid als nurse practitioner. Met de indeling van
verpleegkundige beroepen is in Nederland afscheid
genomen van deze titel. Deze is niet beschermd en geeft
geen bevoegdheden. De opleiding verpleegkundig specialist
bestaat uit een HBO-Masteropleiding. Verpleegkundig
specialisten zijn geregistreerd in het specialistenregister
van de Wet BIG (artikel 14). De titel ‘Verpleegkundig
Specialist’ is sinds 2009 een wettelijk beschermde titel en
uitsluitend voorbehouden aan diegenen die deze opleiding
hebben afgerond. Zij leveren zelfstandig geïntegreerde
specialistische zorg op verpleegkundig expertniveau maar
ook geprotocolleerde medische zorg en behandeling. Zij zijn
vooral werkzaam binnen bepaalde patiëntengroepen. Deze
kunnen laag-complex of juist bijzonder specialistisch zijn.
Een verpleegkundig specialist is niet hetzelfde als een
gespecialiseerd verpleegkundige. Een gespecialiseerd
verpleegkundige is een verpleegkundige (BIG-geregistreerd)
met één of meer expertisegebieden, zoals intensive care,
oncologie, geriatrie of diabeteszorg. Zij gaan niet, zoals de
verpleegkundig specialist, een zelfstandige behandelrelatie
aan met de patiënt. Daarnaast is er de physician assistant.
Het verschil tussen een verpleegkundig specialist en een
physician assistant uit zich in de breedte van het vakgebied.
De physician assistant richt zich vooral op het geneeskundig
domein (cure) en de verpleegkundig specialist op het
geneeskundig (cure) en verpleegkundig domein (care).
Welke voorbehouden handelingen de verpleegkundig
specialist zelfstandig mag indiceren en uitvoeren hangt af
van het deelspecialisme waarin de verpleegkundig specialist
is ingeschreven. Er zijn vijf deelspecialismen: geestelijke
gezondheidszorg, acute zorg, intensieve zorg, chronische
zorg en preventieve zorg. De physician assistant mag
voorbehouden handelingen uitvoeren binnen het gehele
geneeskundige domein (mits bekwaam), maar is werkzaam
op een deelgebied van het geneeskundige domein.
3 en 4. Drie patiënten uit dezelfde familie op het spreekuur: een vader, zoon en
dochter met familiaire hypercholesterolemie.
4. Bloeddrukmeting is onderdeel van de controle.
14
interne geneeskunde
1 · 2014
heeft vooraf afstemming plaatsgevonden met de internist-vasculair geneeskundige (foto 1).
Tijdens het spreekuur ziet de patiënt
zowel de arts als de verpleegkundig
specialist. De therapie is levenslang en
bestaat uit twee onderdelen: medicamenteus en leefstijlbegeleiding. De leefstijlbegeleiding die ik geef richt zich
op het voorkomen van en het stoppen
met roken, het adequaat omgaan met
medicijnen, gezonde cholesterolarme
voeding, voldoende lichaamsbeweging en zo nodig gewichtsreductie.
Ondersteuning van het zelfmanagement vindt plaats tijdens het spreekuur
en tijdens een van de educatieavonden
die ik samen met het hele team voor
deze patiënten organiseer. Door kennis
en inzicht wordt getracht patiënten
bewust te maken van hun leefstijl en
zo een blijvende gedragsverandering
aan te leren.
Vandaag loopt een coassistent met mij
mee. We nemen het spreekuur door
(foto 2).
De eerste patiënt is een 36-jarige man
met een familiaire hypercholesterolemie (FH) en een bewezen genmutatie.
Hij slikt trouw de maximale medicatie
(atorvastatine 80 mg en ezetimibe 10
mg) en verdraagt dit goed. Hij rookt
niet, heeft een goede bloeddruk, loopt
drie keer per week hard en heeft een
BMI van 24 kg/m2. Ik bespreek samen
met hem alle uitslagen, maar hij haalt
bij lange na niet de streefwaarde van
het LDL-cholesterol (2,5 mmol/l). Ik
stuur hem door naar onze arts-onderzoeker om te beoordelen of we deze
patiënt in studieverband nieuwe medicijnen (PCSK9-remmers) kunnen aanbieden. Aansluitend laat ik hem naar
de researchverpleegkundige gaan om
de stamboom van de familie van deze
FH-patiënt verder aan te vullen. Zo
kan ik zijn kinderen op tijd uitnodigen
voor het spreekuur.
De tweede patiënt is een 67-jarige
vrouw met een familiair gecombineerde dislipidemie, hypertensie en
een CVA in de voorgeschiedenis. Zij
rookt en heeft overgewicht. Als ik naar
haar klachtenpatroon vraag, vertelt zij
sinds een paar maanden dagelijks een
krampende pijn op de borst te hebben,
uitstralend naar de kaak en arm. Ze
denkt dat het van de medicatie komt.
Haar bloeddruk en hartslag zijn binnen
de streefwaarden. Ik bespreek samen
met haar de uitslagen van het bloedonderzoek. Omdat ik haar verdenk van
angina pectoris, bel ik met de consulent cardiologie. Ik wijzig haar medicatie en instrueer haar over wat te doen
bij pijn op de borst. Binnen drie dagen
kan ze worden gezien op de fast-trackpolikliniek van de cardiologie. Ik geef
haar nogmaals een dringend stoppenmet-rokenadvies en in overleg wil zij
proberen te stoppen met behulp van
medicatie. We maken samen een plan.
(Foto 3 en 4) De volgende drie patiënten komen uit dezelfde familie: een
vader, zoon en dochter met FH en een
bewezen genmutatie. De vader uit het
gezin heeft twee broers verloren op
jonge leeftijd (46 en 55 jaar). Hij werd
behandeld met een statine maar verdraagt deze niet. Hij vertelt zich er
ziek en depressief van te voelen en is
gestopt met de medicatie. Hij heeft
alle statines geprobeerd in diverse
doseringen, zo ook rodegistrijst.
Daarom stuur ik hem naar onze artsonderzoeker om te beoordelen of hij
voldoet aan de criteria voor de studie
bij statine-intolerante patiënten.
(Foto 5) Ook zijn kinderen (16 en 19 jaar)
bleken de mutatie te hebben en gebruiken sinds kort een statine. Zij verdragen
dit wel goed maar zijn nog onvoldoende
ingesteld. Ze bewegen voldoende en
hebben een normaal gewicht. Na de toelichting op de bloeduitslagen bespreek
ik het advies van het ophogen van de
medicatie, het belang van therapietrouw en de invloed van roken bij FH.
Volgende keer bezoeken ze in verband
met de privacy apart het spreekuur.
Een jonge vrouw met FH en een toekomstige zwangerschapswens bezoekt het
spreekuur. Zij vraagt mij hoe om te gaan
met haar medicatie in de toekomst.
Ik leg haar uit dat de statine dient te
worden gestaakt alvorens zwanger te
worden, en bespreek de mogelijkheid
van colesevelam. Ook vertel ik haar en
haar vriend aan de hand van de stamboom van de familie hoe FH overerft.
Dan komt Karin (11 jaar, groep 7) met
haar moeder. Beiden hebben ze FH
maar Karin slikt nog geen medicatie.
5. Ook de kinderen bleken de genmutatie te hebben.
6. Tijdens de wekelijkse multidisciplinaire bijeenkomst worden nieuwe en complexe
patiënten besproken.
Met kennis en inzicht creëer
ik bewustzijn; dit is de
eerste stap op weg naar
gedragsverandering.
Ik vraag aan haar wat ze vindt van
roken. “Vies en heel slecht voor je”
zegt ze, “ik ga ik het nooit doen”. Heel
goed, ik schrijf het op, vertel ik haar.
Deze negatieve attitude ten aanzien
van roken moet ze de komende jaren
vasthouden. Ik geef haar spullen
mee voor haar spreekbeurt over FH.
Volgend jaar komen ze terug. Zo zie
ik 12 patiënten op het spreekuur. Ook
staan er nog een drietal telefonische
afspraken gepland met betrekking
tot uitslagen van de datascoop, bloed­
onderzoek en medicatie. Aansluitend
aan het spreekuur schrijf ik de brieven
aan de verwijzend arts en de consulten voor de diverse afdelingen.
(Foto 6) Daarna direct door naar de
multidisciplinaire vasculaire bespreking. Eén keer per week worden
hier nieuwe en complexe patiënten
gezamenlijk besproken. Vasculair
geneeskundigen gericht op hypertensie, lipiden en diabetes mellitus,
een cardioloog, diëtisten, diabetes­
verpleegkundigen, de psycholoog, arts
assistenten en de research verpleegkundige zijn hierbij aanwezig.
Na afloop bespreek ik met de internist
de vervolgstappen van mijn onlangs
gepubliceerde artikel in het European
Journal of Clinical Pharmacology;
Predicting non-adherence in familial
hypercholesterolemia patients.”
interne geneeskunde
1 · 2014
15
16
TEKST EN BEELDEN: Erik Klok
E-MAIL UIT HET BUITENLAND
s
t
a
a
l
p
d
n
a
t
S
m
a
i
n
z
interne geneeskunde
1 · 2014
Van: Erik Klok, vierdejaars AIOS interne geneeskunde in LUMC
Standplaats: Mainz (Duitsland)
Periode: Sinds november 2013
Sinds 1 november 2013 werkt internist in opleiding Erik Klok als postdoc bij het
Centrum für Thrombose und Hämostase der Universitätsmedizin Mainz. Hij liet zijn
verloofde tijdelijk ‘in de steek’ voor een translationeel onderzoeksproject naar de overgang van acute naar chronische longembolieën en pulmonale hypertensie.
Je hebt de keuze gemaakt om in het buitenland te wonen en werken. Waarom heb
je die keuze gemaakt?
Toen ik na het afronden van mijn proefschrift in januari 2010 begon met de opleiding
tot internist, was mijn spreekwoordelijke honger naar wetenschap verre van gestild.
Op dat moment speelde ik al met het idee om mijn horizon te verbreden in een internationale onderzoeksgroep, maar door het drukke bestaan van een beginnende AIOS
kwam het er de eerste jaren niet van. Begin 2013 besprak ik de mogelijkheden van
een buitenlandse stage met mijn mentor, professor Menno Huisman. Wij hebben op
dat moment samen een actieplan gemaakt, en met succes!
Hoe ben je in Mainz terechtgekomen?
Hét speerpunt van het Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH) is translationeel
onderzoek, een onderwerp waar ik nog weinig ervaring mee had. Bij een eerder gezamenlijk wetenschappelijk project had ik al eens contact gehad met het hoofd van de klinische
afdeling van het CTH, professor Stavros Konstantinides. Bij nieuw overleg bleken zijn
ideeën voor het verder in kaart brengen van het mechanisme van het wel of niet oplossen van longembolieën prachtig bij mijn promotieonderzoek aan te sluiten. Het goede
gevoel tijdens mijn eerste bezoeken aan het CTH en ondersteuning van het Niels Stensen
Fellowship waren doorslaggevende argumenten om het avontuur aan te gaan.
Was het een grote verandering voor je?
De grootste verandering ten opzichte van mijn voornamelijk klinische werkzaamheden
de afgelopen jaren is ongestoord te kunnen werken zonder dat je pieper continu gaat.
Patiëntenzorg hoef ik gelukkig niet helemaal te missen omdat ik meeloop in de polikliniek voor pulmonale hypertensie. Aanpassen aan het leven in Duitsland is verder
niet zo lastig, grote cultuurverschillen met Nederland zijn er immers niet. Daarnaast
kon ik mezelf al redelijk in het Duits redden en ben ik meteen na aankomst met een
aanvullende taalcursus begonnen. Mijn Duitse collega’s grijpen echter de kans om hun
Engels te oefenen met beide handen aan, zodat ik nauwelijks aan het in de praktijk
brengen van mijn nieuwvergaarde talenkennis toekom.
Je vertelt dat je ook in de kliniek komt. Zijn er zaken waarvan wij in Nederland
kunnen leren?
Interessant genoeg is in Duitsland de longemboliezorg in handen van de cardioloog
en niet, zoals in Nederland, van de internist of longarts. Hun klinische aanpak is dan
ook anders, maar niet per se beter: zo krijgen alle longemboliepatiënten een echo
van het hart en is de drempel om trombolyse toe te passen lager dan ik in Nederland
gewend ben. Van de organisatie van een Duitse polikliniek kunnen we wel nog het
een en ander opsteken: voor de meeste aandoeningen bestaat namelijk een goed­
lopende zorgstraat. Aan patiënten die bijvoorbeeld zijn verwezen voor evaluatie
van pulmonale hypertensie, wordt gevraagd daarvoor de hele dag uit te trekken. Zij
worden eerst ’s morgens tussen 8.00 en 9.00 uur door een cardioloog gezien, die het
diagnostische vervolgtraject bepaalt. Aan het eind van de dag gaan de patiënten in de
regel met een volledige diagnose naar huis, waarbij alle relevante beeldvormende en
functionele testen zijn uitgevoerd.
De hoge mate van ‘Deutsche Gründlichkeit’ heeft ook zijn nadelen. Het kostte mij drie
dagen en evenzoveel handtekeningen mét stempels om in het ziekenhuisrestaurant te
kunnen eten. Ik zal het verder maar niet hebben over de administratieve hindernissenloop die ik moest volbrengen om een internetverbinding in mijn kamer te organiseren…
Hoe zie je jouw toekomst voor de komende drie tot vijf jaar?
Mijn masterplan voor de komende jaren bestaat uit het afronden van de opleiding
tot internist met aandachtsgebied vasculaire geneeskunde, en het tot een goed einde
brengen van de onderzoeksprojecten waarbij ik zowel in Leiden als in Mainz betrokken ben. Daarna mik ik op een baan als internist in een academisch ziekenhuis.
interne geneeskunde
1 · 2014
17
BEST PRACTICE
Landelijke Opleidingsdag
Interne Geneeskunde (LOIG)
TEKST: LENA DRESSELAARS – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM (NIV)
23 januari jl. was het weer zover. De Landelijke Opleidingsdag Interne
Geneeskunde (LOIG) vond plaats in Hotel Figi te Zeist. Met bijna
200 deelnemers was dit een overweldigende opkomst.
18
Een nieuw element van deze dag was
de JNIV Opleidingsprijs. Deze prijs –
een geldbedrag van 1000 euro – werd
uitgereikt aan het centrum dat het
meest originele, vernieuwende en
toepasbare initiatief had genomen
om de opleidingskwaliteit te verbeteren. Uit de 26(!) aanmeldingen waren
begin december 2013 drie centra
genomineerd, te weten het Meander
Medisch Centrum uit Amersfoort
met ‘KPB voor de baas’, het
Catharinaziekenhuis uit Eindhoven
met de ‘KPB-poli’ en het Radboudumc
te Nijmegen met de STUARTS (studentassistenten die ondersteunende, nietmedische diensten leveren tijdens
diensturen). Deze opleidingsgroepen
namen een filmpje op dat hun idee
interne geneeskunde
1 · 2014
illustreerde en waarmee zij probeerden
het publiek te overtuigen op hen te
stemmen in de stemronde die volgde
aan het eind van de Opleidingsdag.
Na een spannende strijd kwam het
Catharinaziekenhuis met de KPB-poli
als winnaar uit de bus. Hun initiatief
Met bijna 200
deelnemers was
de opkomst
overweldigend.
bestaat uit een wekelijkse observatie
door een internist van een volledig
consult op de polikliniek. Zij vertelden het geld te willen besteden aan
een camera om ook video-observaties
van hun poli’s te kunnen maken en
bespreken.
Best Practices
Overigens werd tijdens de Opleidings­
dag in een workshop ook eer gedaan
aan de overige inzendingen voor de
Opleidingsprijs onder de naam ‘Best
Practices’. In deze workshop lichtten
de ziekenhuizen die een idee hadden
ingezonden, hun initiatief toe en
werden vragen beantwoord als “wat
zijn de beren op de weg bij het invoeren hiervan?”, of “is het toepasbaar in
zowel academie als periferie?” Diverse
centra raakten hierdoor enthousiast,
en het zou de organisatie niet ver-
bazen als de initiatieven op korte
termijn overgenomen zullen worden.
Als u niet bij de workshop aanwezig
bent geweest maar wel graag kennis
neemt van de initiatieven, kijk dan op
www.internisten.nl.
Om een greep te doen uit de besproken
‘Best Practices’: veel centra worstelen
met het aanbieden van gestructureerd
onderwijs, al dan niet in de vorm van
kennistoets- of zoekvragen, en hebben
hier diverse ideeën voor bedacht om
commitment te creëren en daadwerkelijk onderwijs te ver­zorgen. Ook was
een aantal wat ‘zachtere’ initiatie­ven
ingestuurd zoals de cursus ‘Mindfull­
ness’, maar ook signalering van
seksuele intimidatie. Uniek door
zijn eenvoud was het idee van de
‘D-RECT kleurenkaart’ van het Medisch
Centrum Alkmaar, waarbij door middel
van kleuren wordt gevisualiseerd hoe
de verdeling ligt binnen de groep
die een mening geeft over de opleiding. Ook de soms lastig in te vullen
competentie ‘medisch leiderschap’
werd gestimuleerd met de AIOS als
voorzitter van de overdracht, en
het ‘Verwonder en Verbeterproject’,
waarbij AIOS worden gestimuleerd
om op de werkvloer mee te denken
over problemen waar zij tegen aanlopen en over oplossingen daarvoor.
Overigens werd deze competentie
tijdens de Opleidingsdag ook in een
aparte workshop behandeld, gezien
het belang hiervan.
Onderwerpen van overige workshops
waren onder andere het motiveren
Het Catharinaziekenhuis kwam als winnaar uit de bus.
Best practices:
van elkaar leren en
elkaar inspireren
van de opleidingsgroep via een speciale psychologische methode (Balintmethode), het portfolio voor beginners en gevorderden en hoe om te
gaan met het leren en bijhouden van
vaardigheden op de werkvloer.
De LOIG-commissie vond de dag erg
geslaagd en bedankt iedereen voor
zijn enthousiasme en inzet!
Discussie over de rol van ziekenhuisartsen tijdens het opleidingscafé, een terugkerend onderdeel van de LOIG-dag.
interne geneeskunde
1 · 2014
19
HOE ZIT HET MET …?
De Fusie van de Jonge Orde
Op woensdag 27 november 2013 werd per ALV-besluit
vastgelegd dat de fusie tussen de Landelijke vereniging
voor Medisch Specialisten in Opleiding (LVAG) en De
Jonge Orde vanaf 1 januari 2014 een feit is. Gezamenlijk
zullen zij doorgaan onder de naam De Jonge Specialist
(DJS). De juniorverenigingen (waaronder de JNIV) zullen
vertegenwoordigd zijn in een adviserende Raad Junior
Verenigingen (RJV). Hoogste tijd om Gabie de Jong,
voorzitter van De Jonge Specialist, een aantal vragen te
stellen.
TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT – BEELD: DJS
Wat doet een aios chirurgie in een tijdschrift voor
internisten?
Haha, multidisciplinair tijdschrift! Hoewel natuurlijk
toeval, wel een mooie aanleiding om te vertellen dat De
Jonge Specialist een specialisme-overschrijdende belangen­
behartigende organisatie is voor alle medisch specialisten
in opleiding, inclusief profielartsen. Onze organisatie is er
op ingericht om zoveel mogelijk op individueel niveau
voor aios te kunnen betekenen, maar wil ook een goed
proeflokaal kunnen zijn voor het grotere perspectief:
welke zaken leven er specialismenoverkoepelend, kunnen
we tips en trics met elkaar delen en hoe zorgen we dat
algemene informatie zo goed mogelijk bij alle aios van
Nederland terechtkomt? Als er bovendien om de mening
van aios in Nederland wordt gevraagd, zorgen wij dat die
er komt, goed onderbouwd.
20
Wat doet DJS voor jou als individuele aios?
De Jonge Specialist biedt jou als aios een tal van zaken die
je nergens anders zo gespecialiseerd en professioneel kunt
krijgen. Eén van de belangrijkste vind ik de individuele
dienstverlening. In het dagelijks leven loop je als aios soms
tegen dingen aan waar je wel hinder van ondervindt, maar
niet de tijd en exacte achtergrondkennis voor hebt om het
ook in detail uit te zoeken. Denk aan te hoge werkdruk,
problemen met je opleidingsplan, roosterproblemen, conflicten met je opleider. Als lid van DJS kun je dan bijvoorbeeld gebruikmaken van het aios meldpunt en van tools op
onze website (zoals de working time evaluater). Het aios
meldpunt is voor DJS een graadmeter voor problemen die
spelen in het land, maar kunnen voor individuele leden
een goed startpunt zijn voor hulp. DJS verleent namelijk
volledige juridische bijstand bij arbeidsrechtelijke zaken,
zoals arbeidsvoorwaarden, ontslag en arbeidsongeschiktheid. Ook verlenen we bijstand bij opleidingsgerelateerde
zaken, zoals een geschil tussen opleider en aios (over een
stagnerende opleidingsvoortgang of de beëindiging van de
opleiding) of een geschil van een gehele opleidingsgroep
(bijvoorbeeld als de kwaliteit van een opleiding in het
geding is). Voor dit soort gespecialiseerde vragen (je bent
immers een specialist in opleiding en hebt naast een werkgeversrelatie ook een opleidingsrelatie met je supervisor) is
interne geneeskunde
1 · 2014
gespecialiseerde kennis nodig. DJS heeft die in huis en met
een lidmaatschap mag je hiervan onbeperkt gebruikmaken! Op onze website vind je een compleet en actueel overzicht van de voordelen van een lidmaatschap van DJS:
www.dejongespecialist.nl.
Wat doet DJS voor ons als aios?
Deze vraag is veel breder en maatschappelijker van aard.
Er zijn 6000 aios in Nederland en we vormen een belangrijke groep zorgverleners in de (ziekenhuis)zorg. Een groep
die hard wil werken, een mening heeft en bovendien erg
goed wil worden in het vak. Dit zorgt ervoor dat aios het
belangrijk vinden dat alles rondom deze opleiding en
arbeidsvoorwaarden adequaat is geregeld. Er zijn veel instanties die zich richten op de inhoud en kwaliteit van de opleiding (bijvoorbeeld het College Genees­
kundig Specialismen, de Registratie­commissie Genees­
kundig Specialismen, de Raad Opleidingen, Modernisering
Medische Vervolg­opleidingen, het platform Medisch leiderschap en Etalageproject). Er zijn minstens zo veel instanties die zich richten op de randvoorwaarden en maatschappelijke inbedding van een goede opleiding (onder
meer het ministerie van VWS, de Raad Kwaliteit, het
Capaciteitsorgaan, de European Junior Doctors). DJS zorgt
ervoor dat de stem van de aios op al deze plekken wordt
gehoord, dat aios input kunnen leveren op plannen en dat
er een snelle terugkoppeling is van alle ideeën naar de
mensen om wie het gaat, namelijk de aios!
Zoals al eerder gezegd zijn we natuurlijk niet alleen zorgverleners en opleidingsconsumenten, maar ook werk­
nemers. Werknemers die bereid zijn hard te werken, maar
wel tegen passende voorwaarden. De Jonge Specialist behartigt dan ook de belangen van aios bij de onderhandelingen
voor de cao voor ziekenhuizen en de cao voor academische
ziekenhuizen (UMC). Verder ben je via DJS vertegenwoordigd in de Raad Beroepsbelangen en besteden we veel aandacht aan zaken als arbeidstijdenwetgeving, problematiek
van jonge klaren en pensioenopbouw.
Wat is de achtergrond voor de fusie geweest?
Het initiatief om te fuseren is ruim 1,5 jaar geleden ontstaan en is het resultaat van een steeds intensievere
samenwerking. Er is veel werk te verrichten rondom de
belangenbehartiging van aios en voor zowel DJO als
de LVAG was het duidelijk dat we dit alleen naar een
hoger niveau zouden kunnen tillen als we een organisatie maken die professioneler en efficiënter is. Bovendien
levert een fusie de mogelijkheid op om van beide organisaties de krenten uit de pap te halen en daar een nog
sterkere organisatie op te zetten. Ook inhoudelijk zijn we
sterker doordat we nu één vertegenwoordiger zijn en de
kennis zich concentreert in één groep.
Het bestuur van De Jonge Specialist. Van linksboven naar rechtsboven: Jesse Habets (bestuurslid), Hanneke Verheijde
(ambtelijk secretaris), Jenneke Kramer (bestuurslid), Chella van der Post (vicevoorzitter), Bas Hammer (secretaris),
Lieve Knarren (bestuurslid), Charlotte de Bruin (bestuurslid), Richard Schol (bestuurslid). Linksonder: Marjolein Kremers
(penningmeester), rechtsonder: Gabie de Jong (voorzitter). Niet op de foto: Niene Peek (bestuurslid), Laura van Geffen
(bestuurslid), Nurah Hammoud (bestuurslid).
Wat zijn belangrijke thema’s binnen DJS?
De Jonge Specialist heeft vier belangrijke
thema’s: Opleiding, Beroepsbelangen, Toekomst &
Innovatie en Dienstverlening. Hiervan is voor de meeste
aios “Toekomst en Innovatie” het minst bekend, dus wellicht is het aardig om daarover iets meer te vertellen.
De opleiding tot medisch specialist is aan vernieuwing
en verandering onderhevig. De maatschappij en de rollen
daarbinnen van arts en medisch specialist veranderen
voortdurend, waarbij in deze tijden van financiële krapte
kostenbeheersing en doelmatig werken voor uitdagingen
zorgen om onze zorg kwalitatief goed en tevens toegankelijk te houden. De commissie Toekomst en Innovatie
houdt zich bezig met deze veranderingen en vernieuwingen in de zorg. We bepalen onze eigen visie over uiteenlopende actuele onderwerpen, die een rol spelen in de
maatschappij en kijken naar de impact hiervan voor de
aios en/of medisch specialist. Zo kun je op onze website
opiniërende stukken vinden over het nut van promoveren,
taak­herschikking en het EPD. Een van de meest recente
hoogtepunten van de commissie Toekomst & Innovatie is
de presentatie van het visiedocument Coach, Cure & Care
2025, dat je ook kunt vinden op onze website. Het document is het resultaat van discussiebijeenkomsten van de
werkgroep Zorg 2025 en bespreekt hoe we de gezondheidszorg in de toekomst betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief
hoogstaand kunnen houden, waarbij de kwaliteit van zorg
voor de patiënt centraal blijft staan. Uniek aan deze groep
is dat er verschillende jonge zorgprofessionals in opleiding waren vertegenwoordigd: medisch specialisten, huisartsen, sportartsen, sociaal-geneeskundigen, specialisten
ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, ziekenhuisapothekers en openbare apothekers.
interne geneeskunde
1 · 2014
21
Wetenschap in de periferie
Internist Marcel van de Ree
in de periferie actief
als onderzoeker
In deze nieuwe rubriek wordt
aandacht besteed aan onderzoek
door internisten die in de
periferie werkzaam zijn. Voor
deze editie spraken we met dr.
Marcel van de Ree, internist–
vasculair geneeskundige in het
Diakonessenhuis te Utrecht.
Marcel van de Ree onderbrak als student
al zijn coschappen om cholesterol­
onderzoek te doen. De studies naar
het effect van statines bij diabetes die
hij tijdens de opleiding tot internist
(LUMC) uitvoerde, leidden in 2002 tot
zijn proefschrift ‘Type 2 diabetes mellitus: the vascular wall and the effect
of HMC-coA reductase inhibitors on
cardiovascular risk factors’. Inmiddels
is Van de Ree werkzaam als hoofd
van de vasculaire polikliniek in het
Diakonessenhuis in Utrecht, waar zijn
maatschap hem een uur per week
ruimte geeft voor wetenschappelijk
onderzoek. Van de Ree: “Daarnaast
kan ik het een en ander doen op mijn
niet-patiëntgebonden dag waarop al
mijn administratieve taken zijn geclusterd. Aangezien alle andere dagen voor
100% zijn gevuld, besteed ik een vaste
avond in de week aan mijn werk.”
Diakonessenhuis
Van de Ree: “Al zolang ik in het
Diakonessenhuis werk, lopen er
weten­schappelijke studies, zowel door
ons als door anderen geïnitieerd.
Mijn connecties uit de academie,
waaronder Menno Huisman en John
Kastelein hebben wat dat laatste
betreft veel opgeleverd.” Zo neemt het
Diakonessenhuis deel aan de door het
LUMC geïnitieerde VESTA-studie naar
de veiligheid van thuisbehandeling
van patiënten met longembolie. Van
de Ree: “Waar we ook trots op zijn
is de Trousseau-studie naar het nut
van uitgebreide screening op maligniteit bij patiënten met idio­pathische
veneuze trombo-embolie.” Uit de
resultaten bleek dat CT-scans en
mammo­g rafie weinig toevoegen aan
een goede anamnese, lichamelijk
onderzoek, routinelab en een thoraxfoto.1 Van de Ree: “Deze bevinding
heeft bijgedragen aan het reduceren
van overbodig en duur onderzoek
en helpt ook om goed onderbouwd
vragen van de patiënt te kunnen
beantwoorden.” Daarnaast wordt deelgenomen aan internationale studies
naar nieuwe geneesmiddelen op het
gebied van trombose, cholesterol en
hypertensie. Van de Ree: “ Ik kies
daar de vernieuwende en relevante
onderzoeken uit, bijvoorbeeld naar
middelen waaraan volgens mij echt
behoefte is of studies bij lastige populaties.”
TEKST: SANNE CLAESSENS – BEELD: MARCEL VAN DE REE
Kracht van de periferie
22
“De patiënten zitten
in de periferie en de
organisatiekunde en
de connecties in de
academie. De uitdaging
voor de toekomst is om
die twee bij elkaar te
krijgen.”
interne geneeskunde
1 · 2014
Wat betreft onderzoek dat door het
Diakonessenhuis is geïnitieerd, loopt
nu een studie naar de plaats van
fundo­scopie bij hypertensiescreening.
Van de Ree: “Wat zijn de kosten, wat
levert het op en bij welke patiënt?
De kracht van de periferie is om een
vraagstelling te formuleren op basis
van problemen uit de dagelijkse praktijk.” Zo werd ook, in samenwerking
met de anesthesie, vastgesteld dat
een te groot percentage patiënten dat
voor een ingreep moet stoppen met
fenpro­coumon, op het moment van de
ingreep een te hoge INR-waarde heeft,
waardoor de ingreep moet worden
uitgesteld of een andere interventie
moet plaatsvinden. Van de Ree: “Dit
soort gegevens kunnen bijdragen
van de Ree:
“In de periferie zien
we veel patiënten
met ogenschijnlijk
eenvoudige
problematiek
waarvan de
behandeling niet
altijd even goed is
onderbouwd. Veel van
onze reviewstudies zijn
dan ook ontstaan uit
discussies tijdens het
ochtendrapport.”
aan optimalisatie van protocollen die
veel worden gebruikt in de dagelijkse
praktijk.”
OCTAVIA
Het resultaat van een andere interne
samenwerking, met dermatologie en
radiologie, is de OCTAVIA-studie, een
prospectieve multicenterstudie, geïnitieerd door het Diakonessenhuis, naar
de optimale duur van het dragen van
elastische kousen ter voorkoming van
posttrombotisch syndroom. Van de
Ree: “Dit onderzoeksvoorstel heb ik
zelf geschreven, maar dat was niet
mogelijk geweest zonder de hulp van
Menno Huisman, voor wie het schrijven van aanvragen corebusiness is.
Voor zaken als financiering en samenwerking met andere afdelingen en
klinieken heb je in de periferie echt
iemand uit de academie nodig.” Voor
het includeren van de 500 benodigde
patiënten doet Van de Ree een beroep
op opleidingsgenoten en andere collegavasculair geneeskundigen uit de regio:
“Die connecties moet je gebruiken.
Wat dat betreft ben ik het eens met
prof. dr. Douwe Biesma, oud-opleider
in Utrecht die het als een morele verplichting zag om bij te dragen aan
studies, opgezet door iemand in je
opleidingsregio.”
Reviewstudies
Van de Ree: “In de periferie zien we
veel patiënten met ogenschijnlijk
eenvoudige problematiek waarvan de
behandeling niet altijd even goed is
onderbouwd. Veel van onze reviewstudies zijn dan ook ontstaat uit discussies tijdens het ochtendrapport.”
Voorbeelden daarvan zijn publicaties
over situaties waarin de d-dimeer
(niet) veilig kan worden gebruikt 2 of
over het veilig voorschrijven van domperidon.3 Daarnaast heeft Van de Ree
bijgedragen aan reviewstudies naar
de behandelstrategie bij patiënten
met maagbloedingen door acetylsalicylzuur3 en over hypertensie door het
levonorgestrel-afgevend spiraaltje.4
Van de Ree: “Het doel van deze studies
is de mogelijkheden, risico’s en alternatieven in kaart te brengen voor situaties we veel tegenkomen in de dagelijkse praktijk.”
Toekomst
Van de Ree: “De patiënten zitten in
de periferie en de organisatiekunde
en de connecties in de academie. De
uitdaging voor de toekomst is om die
twee bij elkaar te krijgen.” Van de Ree
zou dan ook graag zien dat assistenten
in opleiding voor een aandachtsgebied
een deel van de opleiding perifeer
volgen. Van de Ree: “Op die manier
worden ze beter voorbereid op de
dagelijkse praktijk en hebben ze
toegang tot de patiënten voor het
onderzoek dat op hun vakgebied loopt
in de academie.”
Referenties
1. Van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der
Griend R, et al. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous
thrombo­embolism warranted? J
Thromb Haemost. 2011;9:79-84.
2. Bruinstroop E, van de Ree MA, Huisman
MV. The use of D-dimer in specific clinical
conditions: a narrative review. Eur J
Intern Med. 2009;20:441-6.
3. van Roeden SE, Belle-van Meerkerk G,
van Tuyl SA, et al. Domperidon en het
risico op acute hartdood. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2013;157:A6770.
4. Struijk M, Postma DF, van Tuyl SA, et
al. Optimal drug therapy after aspirin-­
induced upper gastrointestinal bleeding.
Eur J Intern Med. 2012;23:227-30.
5. Vos AG, van de Ree MA. Hypertension
and use of an intrauterine levonorgestrel-releasing device. Neth J Med.
2012;70:431.
interne geneeskunde
1 · 2014
23
HISTORIE
TEKST EN BEELDEN: Prof. dr. H.F.P.Hillen
24
Het Snapper-instituut
en de Franse Revolutie
De NIV heeft haar expertisecentrum
voor de na- en bijscholing van
internisten, het Snapper-instituut
genoemd. Die keuze zal niet alleen
gebaseerd zijn op de internationale
faam van Isodore Snapper (1889-1973).
Snapper was hoofd van de interne
kliniek in het Wilhelmina Gasthuis
in Amsterdam en vanaf 1944 hoofd
en opleider van de interne kliniek
in het Mount Sinai Hospital in New
York. Snapper werd en wordt echter
bovenal gewaardeerd als auteur van
zijn magnum opus ‘Bedside Medicine’
en als de ‘champion of bedside medicine’. Vooral in die context past zijn
naam voortreffelijk bij een instituut
waarin de kennis en de vaardigheden
die iedere internist moet beheersen
interactief en rond het al of niet gesimuleerde ziekbed worden gedoceerd.
Geneeskunde rond het ziekbed en het
daaraan verbonden onderwijs aan
het ziekbed werden vanaf het begin
van de twintigste eeuw in Nederland
kenmerkende fundamenten van de
interne geneeskunde. Iedere internist
kent wel het voorbeeld van de ervaren
clinicus die de kennis en de kunde
aan het ziekbed van de individuele
patiënt toepast en daarover inspirerend communiceert en leert. Tijdens
de laatste Domusdag sprak Piet Borst
nog enthousiast en vol bewondering
over zijn vader als bevlogen en inspirerend leermeester. Borst werd op
zaterdagochtend op de fiets gevolgd
door een hele school op weg naar zijn
klinische lessen in het Binnengasthuis.
Eerder heb ik al met Karl Brandt
geschreven over de meesterlijke
Schalm in Arnhem. Bij visitaties in
Leiden noemen de studenten steevast
de naam van Edo Meinders wanneer
het om klinisch onderwijs gaat. De
Nederlandse traditie van de kampioenen van de ziekbedgeneeskunde
interne geneeskunde
1 · 2014
wordt nu als een kostbaar erfgoed
voortgezet in het Snapper-instituut.
In dit artikel worden enkele aspecten
van de geschiedenis van dit ‘bedsideerfgoed’ beschreven.
De bedsidemythe van
Boerhaave
Veel publicaties over de geschiedenis
van bedside medicine beginnen met
het Collegium medico-practicum in
Figuur 1. Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), arts filosoof. Hervormer van
het medisch onderwijs tijdens de Franse Revolutie.
het St. Caecilia Gasthuis in Leiden
als bakermat van het klinisch onderwijs in Nederland en mogelijk in heel
Europa. Daarbij speelt mythevorming rond de grote Boerhaave een
rol. In 1636 werden in het St. Caecilia
Gasthuis weliswaar twaalf bedden
ingericht voor het klinisch onderwijs
door Heurnius en later door De le
Boë Sylvius, de praktische klinische
opleiding had in de Leidse Academie
echter weinig prioriteit. Dat bleef ook
onder Boerhaave het geval. Herman
Boerhaave (1668-1738) trok vooral met
zijn unieke theoretische colleges en
door het gebruikelijke privé-onderwijs
een groot aantal internationale studenten naar Leiden. Onderwijs aan
het ziekbed bleef echter beperkt tot
klinische demonstraties rond hooguit
enkele bedden. De ontwikkeling van
bedside medicine kwam pas echt
op gang door de ontwikkeling van
‘medécine d’observation’ in de Franse
Revolutie.
De revolutie van de Franse
geneeskunde
Binnen de Franse Revolutie voltrok
zich na 1794 op basis van de denkbeelden van de arts-filosoof Pierre Jean
Georges Cabanis (1757-1808) de Franse
medische revolutie. Cabanis (figuur 1)
schreef als invloedrijk lid van de Raad
van Vijfhonderd het nieuwe plan voor
het medisch onderwijs in zijn Coup
d’oeil sur les révolutions et la réforme de
la médecine à Paris (1795). In navolging
van de empiristische opvattingen van
Francis Bacon en vooral John Locke
werd de verouderde boekenkennis vervangen door observatie, waarneming,
als bron van kennis en onderwijs.
De filosofie van de observatie ging
geheel in de geest van de Verlichting
vooraf aan de geneeskunde van de
observatie. De plannen van Cabanis
voor de hervorming van het medisch
onderwijs werden door de Assemblées
aanvaard. In de Écoles de Santé
de la Revolution werd voortaan de
‘médecine d’observation’ gedoceerd.
Klinische observatie en inductie van
klinische waarnemingen werden uitgangspunten voor het nieuwe onderwijs. Bedside medecine is in de eerste
plaats gebaseerd op observatie aan
het ziekbed en dat is precies wat in de
grote Parijse ziekenhuizen werd geïntroduceerd tijdens de overgang van
de achttiende naar de negentiende
eeuw. In de massale ziekenzalen van
de Charité en Hôtel Dieu werden geselecteerde studenten vier jaar getraind
in de klinische observatie. De besten
uit deze groep verwierven de status
Figuur 2. Pieter Klazes Pel (1852-1919), grondlegger van de Amsterdamse
internistenschool.
van ‘interne’ als inwonend assistent.
De internisten Corvisart en Laënnec
introduceerden de waarnemingen
door percussie en auscultatie. Zij
doceerden de fysische diagnostiek in
conférences aan kleine groepen studenten. De obductiekamer werd een
ruim voorziene practicumzaal onder
leiding van Pinel en Bichat. Pierre
Alexandre Louis vertaalde klinische
waarnemingen in statistiek en het
begin van evidence-based medicine.
Klinische observatie, leren in de klinische context, kleinschalig onderwijs
aan het bed van de patiënt het ontwikkelen van een klinische blik, de ‘coup
d’oeil’ en het vaardigheidsonderwijs
zijn onderdelen van bedside medecine
en bedside teaching die rechtsreeks
van de onderwijsfilosofie van Cabanis
afstammen.
Bedside medecine uit Berlijn
De Franse school was succesvol
en trok studenten uit heel Europa
naar Parijs. Lange tijd was ‘ancien
interne des hôpiteaux de Paris’ een
eretitel die voor volle spreekkamers
zorgde. In 1822 ondernamen twee
Nederlandse studenten, Herman van
Hall uit Amsterdam en Willem Vrolik
uit Utrecht, de reis naar Parijs om
stage te lopen bij Laennec. Zij brachten als eersten de stethoscoop naar
Nederland.
De Parijse school ging vervolgens aan
dit succes ten onder. De École de Santé
werd in 1796 École de Médecine’ en
had binnen vier jaar 1200 studenten.
Kleinschalig onderwijs en bedside
medicine werden door de grote aantallen studenten na 1825 steeds
minder mogelijk. Elders in Europa,
deels geïnspireerd door het Parijse
model, werd vooral in de kliniek van
de Charité in Berlijn de klinische
observatie gecombineerd met de verworvenheden van de nieuwe natuurwetenschappen. In de Berlijnse school
werden de biomedische basisvakken,
vooral de fysiologie, de klinische
chemie en later de farmacologie, toenemend betrokken bij de interpretatie
van klinische waarnemingen aan
het ziekbed. Die nieuwe vorm van
bedside medecine werd door Samuel
Siegmund Rosenstein (1832-1906) in
interne geneeskunde
1 · 2014
25
Nederland geïntroduceerd. Hij was
een leerling van Ludwig Traube die in
de Charité naast Virchow naam had
gemaakt als een veelgevraagd clinicus
met veel aandacht voor zijn patiënten.
Volgens Pannekoek maakte Rosenstein
rond 1860 tijdens een studiereis ook
kennis met de kliniek in Parijs. In
1865 aanvaardde Rosenstein het hoogleraarschap in de geneeskunde in
Groningen met de inaugurele rede
Die Beziehungen zwischen Wissenschaft
und Praxis in der Medizin. Zijn leerling Pel heeft de bedside medecine
die Rosenstein uit Berlijn had meegenomen, treffend beschreven: “Nog
zie ik Rosenstein voor mij zitten in de
collegezaal. Het ziekbed in het midden,
een schare studenten er omheen en de
Leermeester gezeten op een eenvoudig
leuningstoeltje naast de zieke”…”Hij
leerde ons waarnemen, ondervragen en
bovenal denken. Zieken en geen ziekten
behandelen –dit waren zijn beginselen.
Docent als geen ander, bezat hij in hooge
mate de gave, zijn kennis aan anderen
mede te deelen en zoo heeft hij bij
menigeen den lust tot wetenschappelijk
onderzoek door woord en daad wakker
geschud”. En verder: “ante omnia non
nocere”, geheel in overeenstemming
met het motto ‘primum non-nocere’
van het Snapper-instituut.
De Nederlandse traditie van
bedside medicine
Pieter Klazes Pel (1852-1919) was leerling van Rosenstein en bij uitstek de
opvolger in de traditie van bedside
medecine (figuur 2). Hij werd in 1883
benoemd als hoogleraar ziektekunde
en geneeskunde aan de Universiteit
van Amsterdam. “Terwijl het hoofdken­
merk van de tegenwoordige klinische
wetenschap gelegen is in de consequente
toepassing van de natuurwetenschap­
pelijke methode van onderzoek aan het
ziekbed, wordt de hooge betekenis eener
onbevooroordeelde waarneming ook
thans geen enkel ogenblijk uit het oog
verloren”…. “Slechts aan het ziekbed kan
de student de ziekteverschijnselen leeren
waarnemen en constateeren, hunnen
oorsprong en hunne beteekenis leeren
doorgronden, den loop der ziekte leeren
kennen en de waargenomen ziektever­
schijnselen tot een bepaald ziektebeeld
leeren ombineren”schrijft Pel in zijn
inaugurele rede. Pel was een goed
spreker en schreef met een vlotte pen
17 klinische lessen in het Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde. Hij wordt
in De Amsterdamse Internistenschool
door veel van zijn leerlingen en opvolgers als een begenadigd docent en
een scherpzinnig breedgeoriënteerd
algemeen internist geroemd. Pel gaf
voor studenten vier uur per week
onderwijs in de fysische diagnostiek
en in de kliniek van acute infectie­
ziekten. Kom daar nog maar eens om
in de agenda van de huidige professor.
In die traditie, na een opleiding bij
Hijmans van den Bergh, werd de jonge
Snapper (figuur 3) in 1919 op dertigjarige leeftijd hoogleraar Algemene
Ziektekunde en Propedeutische
Kliniek. Tot zijn vlucht voor de Nazi’s
bouwde Snapper in het Wilhelmina
Gasthuis een internationale reputatie
als docent en onderzoeker op. De bij-
zondere persoonlijkheid van Snapper
is door zijn student Simon Vestdijk
mooi beschreven in de zevende roman
uit de Anton Wachter-cyclus: “…en
hij toverde hun de ziekten voor met de
losse hand en het achteloos virtuositeits­
vertoon van de Europese vermaardheid
op 35-jarige leeftijd. En toch alles even
precies, leerzaam, stelselmatig. Daar
kwam hij schommelend binnenlopen,
jong en al wat kaal, het Spinoza-achtige
gelaat door een berustende glimlach
overtogen. En dan begon hij”.
In 1960 verscheen ‘Bedside Medicine’
en tijdens mijn studie heb ik al veel
profijt gehad van de leerzame en
kraakheldere beschrijving van de
interne ziektebeelden door de bril van
de zeer ervaren Snapper. Tot mijn verrassing hebben de klinische observaties in de tweede uitgave uit 1967 de
tand des tijds goed doorstaan. Lees de
kliniek van pneumonie, het myeloom
en beri beri en u herkent de relevante
klinische details van de patiënt in het
ziekbed. De traditie van de revolutionaire bedside medicine, in Nederland
vooral gevestigd door Rosenstein, Pel
en Snapper, wordt dus terecht voortgezet door de nieuwe kampioenen van
de moderne bedside medicine in het
Snapper-instituut.
Literatuur
• Beukers H. Clinical teaching in Leiden
from its beginning until the end of the
Eighteenth century. In Beukers H, Moll
J. Clinical teaching, past and present.
Clio Medica. Amsterdam:Rodopi; 1989.
• Bonner TN. Becoming a physician.
Baltimore/London: John Hopkins
University Press; 1995.
• Princetown NJ: Princetown University
Press; 1980.
• Snapper I, Kahn AI. Bedside Medicine.
2nd edition, New York and London:
Grune & Stratton; 1967.
• Staum MS. Cabanis: Enlightenment
and medical philosophy in the French
revolution.
• Van Gijn J, Gijselhart JP. Isodore
Snapper (1889-1973)en Bedside
medicine. Ned.Tijdschr Geneesk.
2011;155:A2647.
• Van Lieburg MJ. De tijd op schrift.
Een selectie van bronteksten uit
het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 1857-1957. Rotterdam:
Erasmus Publishing; 2007.
• Van Lieburg MJ. De Amsterdamse
Internistenschool. Rotterdam: Erasmus
Publishing; 2008.
• Vestdijk S. De rimpels van Esther
Ornstein. 10 e druk. Amsterdam: Nijgh &
Van Ditmar: 1999. pag 556.
Figuur 3. Isodore Snapper (1889-1973), auteur van ‘Bedside Medicine’.
26
interne geneeskunde
1 · 2014
De vleermuis en de reflectie der intercollegiale toetsing
met wie je in het verleden wel eens
een aanvaring hebt gehad, waarbij al
weet dat je toen misschien verkeerd
zat in je reactie of interpretatie? Of
kies je collega’s uit die over de hele
linie lyrisch over je zijn, de zogeheten ‘vriendjes’ binnen het ziekenhuis. Dat is een dilemma, welhaast
duivels. Of hebben we hier eerder
te maken met een lemma, een veronderstelling dat het tóch wel goed
zit met je functioneren? Dus kun je
net zo goed je beste maatjes in het
ziekenhuis uitkiezen die natuurlijk
geheel vrij zijn om je te beoordelen
en over je te oordelen. Handjeklap,
eindgesprek, klaar. Over twee jaar
zien we wel weer wat op ons pad is
gekomen. Hetzelfde geldt voor de
acht medewerkers. Nemen we de
koffie­juffrouw, met wie je het zo
goed kunt vinden en met wie je Boer
zoekt vrouw van de vorige avond
nabespreekt en analyseert, of nemen
we de teamleider van de klinische
afdeling die je meerdere malen heeft
aangesproken op je botte manier
van visitelopen? Geen lastige keuze,
lijkt mij. En ligt het voor de enquête
onder de 25 patiënten dan anders?
Ja en nee. Het hangt er helemaal van
af hoe je ligt bij je doktersassistentes
die de vragenformulieren ‘at random’
aan je patiën­ten uitdeelt. Zij voelt
haarfijn aan welke patiënten goed
zullen oordelen over de specialist.
Problemen ontstaan als je problemen
met je doktersassistente hebt (gehad),
zeker als zij niet gevraagd is om mee
te doen aan de IFMS.
De IFMS in deze vorm is als een vleermuis: die is stekeblind maar kan met
akelige precisie en met grote snelheid alle obstakels omzeilen en recht
op zijn prooi af gaan.
Reageren?
Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij? Dat kan door een e-mail te
sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde. Het e-mailadres van de redactie
luidt: [email protected]. In de volgende uitgave van Interne
Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.
interne geneeskunde
1 · 2014
TEKST: HANS ABLIJ, REDACTIELID
In 2008 is een systeem ingevoerd
voor verantwoorde evaluatie van het
individueel professioneel functioneren van de medisch specialisten,
het IFMS. Het is een nobel en terecht
streven om als medisch specialist
te worden getoetst en opbouwende
kritiek te krijgen van je collega’s, verpleegkundigen en ander ziekenhuispersoneel. Verbeter de wereld (lees:
de patiëntenzorg), begin bij jezelf.
Maar kritiek krijgen doet pijn en is
soms moeilijk te incasseren. En niets
is minder menselijk om kritiek te
vermijden, hoe opbouwend deze ook
is. In het Diaconessenhuis Leiden is
gekozen voor de methode Multisource
Feedback, bestaande uit een gestructureerde vragenlijst voor zelfevaluatie, een portfolio, en drie gestructureerde vragenlijsten voor acht
collega’s, acht medewerkers en 25
patiënten. Dat geeft een statistisch
fraaie weergave van het functioneren van de dokter binnen de organisatie, zou je zeggen. Maar hier zijn
een aantal nadelen aan verbonden.
Of voordelen, het is maar hoe je het
bekijkt. Je mag namelijk als auditee
zelf de acht collega’s en acht medewerkers uitkiezen! En dan wordt de
keuze makkelijk. Of moeilijk, het is
maar hoe je het bekijkt. Want wat
doe je dan? Kies je 16 mensen uit van
wie je van tevoren weet dat je van
hen een aan het eind van de rit een
aantal verbeterpunten voorgeschoteld krijgt? Bijvoorbeeld van collega’s
DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK
IFMS
27
De medicus in het theater 13
TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK
28
Dokter Faust – Een medicus
en het pact met de duivel
Deel 3: Faust in de opera, vóór, tijdens en ná Goethe
De historische figuur Dokter Faust uit
de tijd van de Reformatie heeft in de
eeuwen daarna een literaire ontwikkeling doorgemaakt die zijn hoogtepunt
bereikt in Goethes Faust. Er zijn meerdere Faustopera’s gecomponeerd, die
vrijwel alle zijn ontstaan ná Goethes
tragedie. Er is één uitzondering: Faust
van Louis Spohr (1784-1859). Alle
andere opera’s zijn van ná Goethes
meesterwerk (en in meer of mindere
mate gebaseerd op dit werk), waarvan
de meest bekende zijn: La damnation
de Faust van Hector Berlioz (1846),
Faust van Charles Gounod (1859),
Mefistofeles van Arrigo Boito (1860)
en Doktor Faust van Ferruccio Busoni
(1925). Er zijn ook minder bekende
werken die nog nauwelijks uitgevoerd
worden: Faust und Marguerite en Faust
up to date van Meyer Lutz (1888) en
Historia von D. Johann Fausten van
Alfred Schnittke (1994). Het thema
van de dokter en wetenschapper die
zijn ziel aan de duivel verkoopt in
ruil voor liefde, jeugd, geld, macht en
kennis blijft dus fascineren, hoewel
de muziek die gecomponeerd is vanaf
de tweede helft van de 20e eeuw het
publiek steeds minder aanspreekt.
Faust van Louis Spohr
Faust van Louis Spohr wordt
beschouwd als de eerste Romantische
interne geneeskunde
1 · 2014
opera. Nog geboren in de nadagen
van de klassieken (Mozart, Haydn) en
midden in de tijd van de Verlichting,
was hij een componist van de
Romantiek. Als kind was hij een virtuoos violist en werd hij wel vergeleken
met zijn tijdgenoot Niccolò Paganini
(1782-1840). De laatste had natuurlijk het voordeel van het Marfansyndroom, waardoor zijn lange en
buigzame vingers een snelheid en
bereik hadden die andere violisten,
hoe virtuoos ook, moesten ontberen.
Hoewel Spohr musicologisch als uitermate progressief gold, heeft hij het
Classicisme en de Verlichting nooit de
rug toe gekeerd: als autodidact ploos
hij de partituren van Mozart minutieus uit en was hij tevens een actief
vrijmetselaar.
Spohrs Faust ging in 1816 in première
in Praag, dus ná het verschijnen van de
eerste druk van Goethes Faust (1808).
In hetzelfde theater (Ständetheater)
vond in 1787 ook de première plaats
van Mozarts Don Giovanni, waarin
de protagonist van de opera, net
als Faust, eindigt in het hellevuur.
Spohr zal zeker het meesterwerk
van Goethe gekend hebben, of zelfs
gelezen hebben. Toch is zijn opera
niet gebaseerd op Goethes tragedie
en is deze zelfs in het geheel niet
beïnvloed door dit werk. Zoals in het
vorige deel al gezegd is: Faust ‘hing in
de lucht’ tijdens de gehele 18e eeuw.
Toneelschrijvers verzonnen allerlei
variaties op de Duitse legende, waarbij
de ene keer de liefde of rijkdom het
hoofdthema was en de andere keer de
macht der kennis.
Het libretto
Het libretto voor de opera is geschreven
door Josef Karl Bernard (1781-8150) en is
gebaseerd op twee andere werken: (1)
het in 1791 gepubliceerde toneelstuk
Fausts leben, Thaten und Höllenfahrt
van Friedrich Maximilian Klinger
(1752-1831, de naamgever van de literaire stroming Sturm und Drang), (2)
een gedicht van Heinrich von Kleist
(1777-1811).
In het libretto van Bernard heeft
Faust met de hulp van Mephisto al
veel bereikt: hij heeft bij aanvang
van de opera al een enorme rijkdom
vergaard, en heeft bovendien zijn
reumatische oude lijf zien transformeren in een vitale en viriele adolescent met een ongekende potentie
van lichaam en geest. In deze opera
draait het dus niet meer zozeer om de
medicus die naar alomvattende kennis
streeft. Bij Bernard/Spohr draait het
om het najagen van de liefde (of lust,
zo u wilt). En niet de liefde voor één
vrouw, zoals in Goethes Faust. Want
het werk van Goethe is een tragedie
en de tragedie is dat het altijd gaat om
de beantwoorde of onbeantwoorde
liefde van één schoonheid, een Helena
van Troje, een ideaalbeeld van de
eeuwige liefde. In Spohrs Faust wordt
echter een universele zwakheid van
de mens blootgelegd: de ideale en
eeuwige liefde bestaat niet en heeft
een voorbijgaande emotionele lading
en betekenis die verliefdheid heet. Een
fysiologisch proces op het niveau van
neurotransmitters dat hooguit twee
jaar duurt. Daarna smelt de magie als
sneeuw voor de zon en de energie die
zo uitbundig aanwezig was, vervaagt
en verdwijnt zelfs in zijn geheel, om
plaats te maken voor de drang naar
een nieuw avontuur. De maatschappelijke normen en het gezinsleven
leggen ons echter aan banden. En dat
is misschien maar goed ook. We zijn
tenslotte niet gebaat bij een wereldwijde orgie en de chaos die daarvan
het gevolg is.
Bij Spohr heeft Faust de liefde van
het burgermeisje Röschen kunnen
winnen. Een toch niet al te grote
prestatie voor een medicus en wetenschapper met statuur. In de euforie
van zijn verliefdheid wil hij nu nog
alleen maar goede daden verrichten,
als een ware wereldverbeteraar. Hij
heeft tenslotte de aardse almacht en
de hulp van de duivel Mephisto. Maar
wie komt op zijn pad? Precies! Een
andere vrouw, en ze heet Kunigunde.
Nog nauwelijks bekomen van de verovering van Röschen wordt Faust
smoorverliefd op Kunigunde. Maar er
is echter een complicerende factor:
Kunigunde is verloofd met een graaf
en dat belooft dus niet veel goeds. Er
komt een toverdrank aan te pas om
Kunigundes liefde als een bloem te
laten buigen richting de zonnestralen van Faust. En passant, en natuurlijk met de hulp van Mephisto, raakt
de graaf, die het vluchtende kersverse
liefdespaar achterna zit, dodelijk
gewond bij een val. Mephisto verveelt
zich ondertussen stierlijk met dit soort
ondermaanse liefdesperikelen en
heeft er schoon genoeg van. Hij krijgt
heimwee naar huis en haard en houdt
het voor gezien. De opportune Faust
besluit dan maar een rustig leven te
willen leiden met zijn Röschen. Het
verhaal lijkt allemaal als een nachtkaars uit te gaan, ware het niet dat
Kunigunde erachter komt dat Faust
zijn hart al had vergeven aan Röschen
en Röschen vervolgens weet krijgt van
de liaison tussen Faust en Kunigunde.
En zo is iedereen ongelukkig. Vooral
Faust, want al zijn vrienden keren
hem de rug toe. Maar niet Mephisto,
de lachende vierde, de grote winnaar,
die zijn trofee komt halen en Faust het
hellevuur in sleept.
De dokter en het lichte
meisje
Het mag een wonder heten dat liaisons
dangereuses binnen de medische
sector tot een minimum beperkt zijn.
Er zijn weinig beroepen waarin de
beoefenaar dagelijks zo veel mensen
ontmoet in alle soorten en maten, van
alle leeftijden en van beide seksen.
Voor ieder wat wils zou je zeggen.
En toch komt de dokter niet of hoogstens zeer zelden in de verleiding een
affaire te beginnen. En dan bedoel
ik uiteraard niet met patiënten, want
dát is werkelijk onethisch. Maar met
anderen op de werkvloer. Hoe komt
dat toch? Zijn dokters gespeend van
de hulp van een Mephisto, terwijl
hij altijd onder ons in ons najagen
van succes, op welk gebied dan ook?
Waarschijnlijk ligt het anders. Het
vak is te mooi en geeft ons al genoeg
afleiding en verleiding. Mephisto zal
geen tijd en energie besteden aan een
markt waarin de aandelenkoers van
de verleiding sinds jaar en dag stabiel
laag is. Er valt nauwelijks wat te halen
voor hem. Toch?
interne geneeskunde
1 · 2014
29
Hora Est
Stellingen uit recente proefschriften
Niet alles wat gemeten kan worden is waardevol en niet alles wat waardevol is kan
gemeten worden (Albert Einstein)
Het aantal specialisten dat zich met een patiënt bemoeit, is niet evenredig (en soms
zelfs omgekeerd evenredig) met de kwaliteit van de zorg voor diezelfde patiënt
The delivery of good medical care is often to do as much nothing as possible (Samuel
Shem, uit: House of God, 1978)
Hanneke J.B.H. Beijers, Mechanisms of cardiovascular disease in the metabolic syndrome and type 2
diabetes mellitus: focus on adverse intermediate phenotypes (Maastricht, 31 oktober 2013)
Vertrouwen in de werking van de kunstmatige alvleesklier is een belangrijk aspect
van de veronderstelde intentie tot gebruik hiervan
Hoe meer je omgaat met mensen met diabetes, des te meer realiseer je je wat er niet
gevraagd wordt tijdens een consult
Arianne C. van Bon, The artificial pancreas, a challenge to research (Amsterdam,
11 december 2013)
Het herstel na uit balans gebracht te zijn zegt niet alleen figuurlijk, maar ook
letterlijk veel over de weerbaarheid van de mens
In het licht van de huidige demografische ontwikkelingen is het ontbreken van
ouderenzorg in de Nederlandse medische opleidingen een uiting van veroudering van
deze curricula
De huidige medische opleiding is te veel georiënteerd op “doen” en te weinig op
“laten”
Joep Lagro, Cardiovascular and cerebrovascular physiological measurements in clinical practice
and prognostics in geriatric patients (Nijmegen, 11 september 2013)
Omdat zelfmanagement kan bijdragen aan een betere kwaliteitvan leven, meer
ziekte-inzicht en betere therapietrouw, dient naar een toename van het aantal
thuisdialysepatiënten in Nederland gestreefd te worden
Gezamelijke besluitvorming (shared decision making) moet worden bevorderd in de spreek­
kamer, maar de patiënt dient wel de keuzevrijheid te houden om de arts te laten beslissen
Te weten dat je onwetend bent, is het begin van alle wijsheid (Marion Zimmer Bradley,
The Mists of Avalon, 1983)
Jacqueline S. Mourer, Late concentration-controlled calcineurin inhibitor withdrawal with
mycophenolate mofetil in renal transplant recipients (Leiden, 21 januari 2014)
interne geneeskunde
1 · 2014
31
Column
HeinSmulders
Yvo
Visser
MG-tjes
Lang niet zo’n plezier gehad als bij het lezen van een recente JAMA
(2013;310:2271-81). Wat hadden ze nou gedaan? Een groep AIOS en nurse
practitioners die met enige regelmaat een moeilijk gesprek (MG) met
patiënten voert, met name over het levenseinde, was gerandomiseerd in
een groep die intensieve gesprekstraining kreeg en een ‘doe-wat-je-hartje-ingeeft-groep’. Daarna zijn deze collega’s in het wild met hun competenties aan de slag gegaan en werd patiënten en hun familieleden na
zo’n MG-tje gevraagd wat ze er nu eigenlijk van vonden, en hoe ze zich
voelden.
U heeft het misschien zelf ook gelezen, of kunt het wel raden: degenen
die de getrainde dokters hadden gesproken gaven geen hogere waardering voor het gesprek en voelden zich na afloop zelfs significant depressiever dan de controlegroep. De ironie van die uitkomst is best vrolijk, maar
echt grappig werd het pas in de discussie van het artikel: de patiënten
konden de ‘enhanced communication skills’ volgens de onderzoekers niet
waarderen omdat ze daar niet voor getraind waren! Mijn buikje schudt
weer van het lachen nu ik het hier opschrijf. ‘U moet goed begrijpen,
beste patiënt, dat het niet aan u is om te bepalen wat een goed gesprek
is, tenminste niet zolang u geen diploma goed-gesprek-herkennen heeft
behaald. Tot die tijd bepalen wij dat graag zelf, geholpen door psychohologen die weliswaar nooit een patiënt van dichtbij hebben gezien, maar
hier wel héééél hard voor gestudeerd hebben.’ Komisch, nietwaar? Ik
natuurlijk meteen een ingezonden brief gestuurd, dat het nog lang geen
1 april is, en er dus een vergissing in het spel moest zijn.
Dit soort MG-tjes, over behandelbeperkingen bijvoorbeeld, vond ik persoonlijk altijd knap lastig. Maar zoals je bij alles na enige tijd wel een zeker
zelfvertrouwen krijgt, begon ik de laatste jaren te geloven dat ik ook dit
wel redelijk goed beheerste. En zoals het vaker gaat, blijkt dat vertrouwen je dan weer de das om te doen. Zoals laatst, toen ik op de SEH bij een
dame die werkelijk in alle opzichten ver in het asymptotische deel van haar
overlevingscurve verkeerde een behandelbeperking ter sprake bracht. Zelf
vond ze het geloof ik allang prima, maar zoonlief ging dermate uit zijn dak
dat ik het bordje ‘berispt’ al om mijn nek voelde hangen. De vraag doet
zich voor hoe zoiets dan mis gaat. Gewoon pech? Een beproefde modus
die het meestal wel doet, maar nu toevallig niet? Of had ik te véél vaardigheid en vertrouwen, en was het MG-tje daardoor routineus, plichtmatig of
ongevoelig geworden?
Hoe dan ook, de vraag is of we onze jongelui moeten trainen in dit soort
exercities. Mixed feelings: enerzijds baart oefening kunst, maar anderzijds heb ik er mijn handen al aan vol om ze na jarenlang marineren in de
diepere gespreksleer te deconditioneren, en ze bijvoorbeeld te overtuigen
dat een gesprek met een patiënt óók een gewóón gesprek is. Gaan we ze
met trainingen niet het laatste restje echtheid in MG-tjes ontnemen? Wel,
in ieder geval zou ik de psychohologen maar op ruime afstand houden:
veel te professioneel.
Hoe liep het af? Wel, een klacht is er nooit gekomen. De schrik van de
reactie maakte me vermoedelijk weer een beetje mens, waarna de kou
wel weer verdween. En JAMA heeft de ingezonden brief geaccepteerd,
maar vanwege ‘oncollegiaal taalgebruik’ zodanig versleuteld dat ‘ie tamelijk nietszeggend is geworden. Heb dat maar zo gelaten. Een mens moet
immers publiceren, nietwaar?
32
interne geneeskunde
1 · 2014

Interne Geneeskunde

Casuïstiek ziekenhuizen

Boeiend werkbezoek MANP aan VS

T L B T h o rax b a n d a ge re c e p t fo r m u l i e r

Business Intelligence Specialist Reporting / Data warehousing / Big

Studiefiche - Studiegids

sollicitatieprocedure opleiding interne geneeskunde OOR

DO RE MI - Muziekschool Marjon Geldof

programme opera sans intermezzo nl6.indd

informatie voor patiënten en hun mantelzorgers - AZ Sint