TBC 2014 04 28 Inhoudelijk JaarVerslag 2013

Tuberculosebestrijding regio Utrecht
Inhoudelijk jaarverslag 2013
Tuberculosebestrijding regio Utrecht
Jaarverslag 2013
GGD Midden-Nederland
GG&GD Utrecht
Mei 2014
1
Voorwoord
Hierbij bied ik u het jaarverslag aan van de tuberculosebestrijding in de regio Utrecht. In
opdracht van de zesentwintig gemeentebesturen wordt door de unit Tuberculose de TBC
zorg uitgevoerd.
In het totale verzorgingsgebied wonen 1,2 miljoen inwoners. In 2013 zijn daar bij 60
patiënten tuberculose gediagnosticeerd.
Het aantal casussen neemt af; de complexiteit van de casus neemt toe. De laatste jaren
zien we de frequentie van meervoudige problematiek (huisvesting,
verslavingsproblematiek en onderliggende ziekten) toenemen.
Bijzonder was dat twee patiënten met meervoudige problematiek vanuit het bron- en
contactonderzoek zijn opgenomen in Beatrixoord te Haren.
Per 1 januari 2014 maakt de Tuberculosebestrijding onderdeel uit van de GGD Regio
Utrecht. In 2014 verhuizen wij naar het nieuwe Stadskantoor. Door de bijzonder centrale
ligging van het Stadskantoor verwachten wij ook meer aanloop van bezoekers.
Ron Rietman, unithoofd Tuberculosebestrijding
Afdeling Gezondheidsbescherming
Gemeente Utrecht/GG&GD
2
3
Inhoudsopgave
1.
Doel en kader .................................................................................... 5
2.
Algemene ontwikkelingen ................................................................. 6
Algemeen beeld tuberculose ................................................................................ 6
Aantal bezoekers en verrichte aantal onderzoeken ................................................. 7
LTBI-patiënten scherper gediagnosticeerd door IGRA-test ....................................... 7
Contactonderzoek BCG-gevaccineerden met IGRA-test. .......................................... 8
3.
Surveillance ...................................................................................... 8
4.
Bron- en contactonderzoek ............................................................... 8
5.
Preventie en screening risicogroepen ............................................. 10
Screening gedetineerden in de penitentiaire inrichtingen ........................................11
Screening asielzoekers .......................................................................................12
Vaccineren van kinderen ....................................................................................13
TBC vrij-verklaring voor emigranten ....................................................................14
Screening dak- en thuislozen en prostituees .........................................................14
6.
Onderzoek, begeleiding en behandeling .......................................... 15
Onderzoeksmethoden ........................................................................................15
Diagnose ..........................................................................................................16
Behandeling en begeleiding Multi Drug Resistent (MDR) patiënten ...........................17
Begeleiding en behandeling DOT en WOT patiënten ...............................................17
7.
Voordrachten en presentaties ......................................................... 18
8.
Regie en netwerk ............................................................................ 19
Samenwerking ..................................................................................................19
9.
Bedrijfsvoering................................................................................ 20
Team ...............................................................................................................20
Interne overlegvormen ......................................................................................20
Stagiaires .........................................................................................................21
Kwaliteitssysteem .............................................................................................21
Cliënt- & patiëntvolgsysteem ..............................................................................21
Klachten ..........................................................................................................21
Bijlagen:
1. Begrippenlijst
2. Gevonden Tbc-patiënten per gemeente in 2013
4
1. Doel en kader
Het beschermen tegen en bestrijden van infectieziektebestrijding en dus ook tuberculose
is een wettelijke taak van gemeenten. Dit is opgenomen in de Wet Publieke Gezondheid
(WPG). Het bestuur van GGD Midden-Nederland en GG&GD Utrecht hebben de unit
Tuberculosebestrijding van de GG&GD Utrecht opgedragen dit uit te voeren en hierover
te adviseren voor de regio Utrecht. In deze regio zijn dat de zesentwintig gemeenten die
tot de provincie Utrecht horen.
De taak behelst het actief en passief opsporen van personen op met actieve tuberculose
en/of met een tuberculose-infectie en behandelt deze. De TBC-bestrijding voert de
landelijk vastgesteld deeltaken (visi-taken) uit: surveillance, afhandeling meldingen,
beleidsadvisering, preventie, behandeling en begeleiding, bron- en contactopsporing,
regie en netwerk, vangnet, uitbraakmanagement en onderzoek.
Extra alertheid is er bij risicogroepen, zoals asielzoekers, gedetineerden, dak- en
thuislozen, mensen met onderliggende ziekten en dergelijke.
Tuberculose is een infectieziekte die volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) door
artsen en medisch specialisten gemeld moet worden bij de GG&GD. Op deze manier kan
de GG&GD TBC maatregelen nemen om verdere verspreiding ervan tegen te gaan en
burgers te beschermen. Ook de microbiologische laboratoria hebben een meldingsplicht.
De GG&GD geeft de melding geanonimiseerd door aan KNCV/RIVM.
Meldingsplichtige infectieziekten zijn ingedeeld in categorieën A, B en C. Tuberculose is
een categorie B1-ziekte. Dat betekent dat bij constatering het binnen een werkdag
gemeld moet worden. Ook kan de burgemeester bij B1-ziekten bij besmettelijke TBC
patiënten dwingende isolatiemaatregelen opleggen om de volksgezondheid te
beschermen.
Naast de Wpg zijn de Wet op geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo), de Wet
toelating zorginstellingen en de overige medische wettelijke regelgeving van toepassing.
De GG&GD en ook de TBC unit is HKZ gecertificeerd. In 2013 heeft de TBC unit het
certificaat Patiëntveiligheid behaald.
De uitvoering van tuberculosebestrijding is gebonden aan professionele medische kaders:
protocollen van de beroepsgroep Commissie Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) en
KNCV/Tuberculosefonds. Hierbij worden door KNCV/RIVM landelijke bevolkingsgegevens
en epidemiologische gegevens verzameld om trends in het voorkomen van TBC te
signaleren en de effectiviteit van de bestrijding te kunnen monitoren.
5
2. Algemene ontwikkelingen
Algemeen beeld tuberculose
Uit tabel 1 blijkt dat er de laatste twee jaren geen grote verschuivingen zijn opgetreden
in het aantal personen waarbij actieve tuberculose geconstateerd is (75 in 2011, 76 in
2012 en 60 in 2013). De daling in 2013 is conform het landelijke beeld. Dit lijkt
samenhang te hebben met de verminderde instroom van asielzoekers uit landen met een
hoge TBC incidentie.
Daarnaast is het aantal gevonden TBC-patiënten in de verschillende risicogroepen (zie
hoofdstuk 3) in 2012 ongeveer hetzelfde gebleven ten opzichte van voorgaande jaren.
De TBC-artsen en -verpleegkundigen hebben in 2013 geen grote verschillen in
woonplaats, wijk en buurt en sociale achtergronden waargenomen met betrekking tot het
aantal nieuwe Tbc-patiënten ten opzichte van voorgaande jaren.
Aantal inwoners
regio
Totaal
Totaal
Totaal
2011
2012
2013
1.228.874 1.243.161 1.245.294
Totaal
Totaal
Gemeente
GGD Midden- Elders
Utrecht
Nederland
321.916
Aantal nieuwe
LTBI* patiënten
82
141
98
Aantal nieuwe
TBC patiënten
75
76
60
Tabel 1: algemene gegevens TBC-patiënten regio Utrecht
Totaal
923.378
48
49
1
26
34
0
Patiënten van elders wonen buiten ons werkgebied maar hebben hun werk of studie in
Utrecht. Patiënten hebben dan vaak de voorkeur om in Utrecht onder behandeling of
controle te blijven.
*
LTBI:
Latent Tuberculose Infectie: deze personen dragen mogelijk een TBC-bacterie bij zich, maar
zijn niet ziek of besmettelijk
6
Aantal bezoekers en verrichte aantal onderzoeken
Uit tabel 2 komt naar voren dat het aantal bezoekers van de unit TBC opnieuw gedaald is
van 10.059 in 2012 naar 9.315 in 2013. De afname van het aantal bezoekers is deels te
verklaren door een nieuw screeningsbeleid voor immigranten en gedetineerden (zie
toelichting paragraaf gedetineerden, pagina 12). Met de afname in het aantal bezoekers
is ook het totaal aantal verrichte TBC-onderzoeken gedaald (zie tabel 2). Drie jaar op een
rij daalt het aantal bezoekers en het aantal handelingen.
Totaal aantal bezoekers
2011
2012
2013
12.334
10.059
9.315
Totaal aantal verrichte onderzoeken 15.716 13.056 11.241
Tabel 2: het totaal aantal bezoekers en het totaal aantal verrichte onderzoeken
LTBI-patiënten scherper gediagnosticeerd door IGRA-test
LTBI-patiënten zijn mensen met een latente tuberculose infectie, waarbij in het
immuunsysteem wel afweerstoffen te vinden zijn tegen de TBC-bacterie. Hierop stoelt de
conclusie dat zij in contact zijn geweest met TBC. Deze mensen zijn (nog) niet ziek en
niet besmettelijk voor de omgeving. Uit tabel 1, pagina 7, blijkt dat het aantal nieuwe
LTBI-patiënten in 2012 is toegenomen ten opzichte van 2011 en in 2013 afgenomen ten
opzichte van 2012.
De verklaring van de afname van het aantal nieuwe LTBI-patiënten is dat er vanaf 2011
scherper op LTBI gescreend kan worden door middel van IGRA test. Mensen met een
positieve Mantoux, maar met een negatieve IGRA worden niet meer als LTBI-patiënten
beschouwd.
Naast de Mantoux wordt nu dus ook de IGRA-test (Interferon Gamma Release Assay)
toegepast. De IGRA-test is in 2012 onderdeel geworden als regulier diagnosticum. De
procedure is dat uit het afgenomen bloed witte bloedcellen (afweercellen), na activeren
met een specifiek TBC-eiwit, een stof (gamma interferon) gaan produceren. IGRA werkt
met één TBC-eiwit en reageert niet op voorafgaande BCG-vaccinatie, waardoor deze
methode veel specifieker is voor het opsporen van LTBI. Dit heeft het grote voordeel
voor de patiënt dat, voordat er mogelijk sprake is van TBC-ziekte, er eerder een signaal
gevonden kan worden dat deze persoon in aanraking is geweest met TBC en er mogelijk
op termijn ziek van kan worden.
De IGRA-test wordt afgenomen en geanalyseerd in de laboratoria van de Utrechtse
ziekenhuizen. Patiënten worden hiervoor doorverwezen. Er zijn twee commerciële testen
beschikbaar: Quantiferon en Elispot. Er zijn in de praktijk geen grote onderlinge
verschillen. Beide testen zijn goed bruikbaar.
7
Contactonderzoek BCG-gevaccineerden met IGRA-test.
In de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) is besloten om landelijk de
procedure van het contactonderzoek bij BCG-gevaccineerden (mensen die een vaccin
tegen tuberculose hebben gehad) te veranderen. Naar aanleiding hiervan is in het najaar
van 2011 de procedure van contactonderzoek bij BCG-gevaccineerden gewijzigd. Deze
procedure is vervolgens ook in 2012 en 2013 uitgevoerd. Tot die tijd werden er alleen
longfoto’s gemaakt. Nu worden BCG-gevaccineerden gescreend met behulp van Mantoux.
Als deze positief of dubieus is, wordt een IGRA-test gedaan. Hierdoor kan nu ook bij
BCG-gevaccineerden een besmetting met tuberculose vastgesteld worden.
Overigens staat de daling van het aantal röntgenfoto's (van 6.723 in 2012 naar 6.056 in
2013) niet in relatie tot de invoering van de IGRA-test. De röntgenfoto en de IGRA
worden ingezet op basis van een andere indicatie. De daling van het aantal röntgenfoto's
is te verklaren door de afname in het aantal bezoekers en de hiermee samenhangende
afname in het aantal onderzoeksverrichtingen (zie tabel 2).
3. Surveillance
Door gegevens van patiënten en van bron- en contactonderzoek te verzamelen en te
registreren wordt er zicht op trends en clusters gekregen. Op deze wijze kunnen
verheffingen in de prevalentie in beeld gebracht worden. Deze surveillance heeft in 2013
geen aanleiding gegeven voor nadere analyse en interventies.
Door de verdeling van het werkgebied in regio’s waaraan een verpleegkundige is
toegewezen, is het snel bekend als er bij een bevolkingsgroep, woonbuurt of vereniging
een verheffing van het aantal tuberculosegevallen plaatsvindt. Hierna volgt direct
groepsgewijze onderzoeken (bron- en contactonderzoek). In 2013 is dat niet
voorgekomen.
4. Bron- en contactonderzoek
In 2013 is bron- en contactonderzoek uitgevoerd om meer besmettingen te voorkomen
bij personen met gevonden LTBI (Latente tuberculose infectie) of TBC-ziekte door in hun
sociale en professionele netwerk methodisch te zoeken naar de bron van besmetting.
Daarnaast wordt op deze manier voorkomen dat LTBI-infecties overgaan in actieve TBCziekte.
Als er ontdekt wordt dat een patiënt open (besmettelijke) TBC heeft, wordt er altijd
gekeken wie in zijn of haar omgeving besmet zouden kunnen zijn. Dit heet
contactonderzoek. Wordt er iemand gevonden met een LTBI (Latente Tuberculose
infectie), dan wordt daaromheen brononderzoek uitgevoerd.
Uit eigen surveillance was in de afgelopen jaren een lichte toename te zien van
Marokkaanse patiënten die koffiehuizen in Utrecht-West bezochten. De incidentie van
TBC onder Marokkanen in Utrecht is niet hoger dan de incidentie van TBC bij Marokkanen
in heel Nederland. De toepassing van het instrument DNA fingerprint was belangrijk om
de lichte toename van Marokkaanse patiënten vast te stellen. Met behulp van DNA
fingerprint is het mogelijk om tuberculosepatiënten die een bacterie met dezelfde
fingerprint hebben met elkaar linken, om een mogelijk epidemiologisch verband tussen
patiënten te herkennen en om zo het contactonderzoek te sturen.
8
Bron- en contactonderzoek in 2013
Wij voerden in 2013 43 Bron-en contactonderzoeken en 37 Bronopsporingsonderzoeken
uit. Totaal waren hierbij 913 personen betrokken.
Jaar
2010
2011
2012
2013
Broncontactonderzoek
47
31
44
43
Bronopsporing
89
53
46
37
Totaal betrokken
2.394
1.717
1.377
913
Door een scherpere indicatie voor LTBI wordt deze diagnose nog bij een beperkt aantal
mensen gesteld. Alleen hierbij wordt een brononderzoek gedaan. Het lijkt een trend dat
er steeds nauwkeuriger wordt beoordeeld om mensen in het contactonderzoek te
includeren. Ook worden de resultaten uit de 1e ring van het contactonderzoek afgewacht,
alvorens te beslissen om meer mensen te gaan onderzoeken. De contactonderzoeken
kunnen zo meer beperkt worden in de omvang. Dit gaat niet ten koste van de effectiviteit
9
5. Preventie en screening risicogroepen
Eén van de deeltaken van de unit tuberculosebestrijding is preventie en screening.
Verschillende risicogroepen zijn dan in beeld. Deze staan weergegeven in onderstaande
tabel.
Risicogroepen
(aantal bezoekers)
Gedetineerden
Bezoekers die een
verblijfsvergunning willen,
bv studenten,
gezinshereniging.
Werknemers met
beroepsrisico
Inwoners met risico op
besmetting (bron- en
contact onderzoek)
Kinderen voor BCGvaccinatie
Reizigers
Asielzoekers
Emigranten
Patiënten die zijn
doorverwezen door
huisarts/ziekenhuis
Dak- en thuislozen,
verslaafden en illegalen
Zeevarenden
Cliënten die komen uit eigen
beweging
Oud TBC-patiënten
Totaal
Totaal Nader
Totaal
gemeente
Totaal
Midden
2012
2.078
2013
2.027
Onderzoek
48
Utrecht
19
Nederland
28
1
2.031
1.881
42
22
19
1
37
14
15
8
1.406
1.447
Elders
1.377
913
29
9
18
2
1.318
1.495
3
0
0
3
1.207
288
81
933
219
71
5
17
0
2
6
0
2
11
0
1
0
0
124
89
8
4
4
0
1
1
0
0
0
0
0
0
14
37
49
58
19
31
0
0
0
0
79
66
0
0
0
0
1
0
1
0
191
77
98
16
36
Overige
10.059 9.315
Totaal aantal bezoekers
Tabel 3: aantal bezoekers per risicogroepen
Door de centrale ligging en de beperkte openstelling van andere TBC bureaus in de buurt
prefereren cliënten vaak de screening te ondergaan in een centrum GG&GD. Vaak is het
zo dat cliënten die in het noorden van de provincie wonen hun voorkeur hebben liggen bij
de GGD Amsterdam.
10
2011
A an tal bezo eker s per r is ic o g r o ep
2012
2013
3.000
2.500
A an tal
2.000
1.500
1.000
500
Overige
Oud tbc -patiënten
uit eigen beweging
Cliënten die komen
Zeevarenden
verslaafden en
doorverwezen
Dak en thuislozen,
Patiënten die zijn
Emigranten
Asielzoekers
Reizigers
vaccinatie
op besmetting
Kinderen voor BCG
beroepsrisico
Inwoners met risico
Werknemers met
Bezoekers voor een
verblijfsvergunning
Gedetineerden
0
Ris ic o g r o ep
Figuur 1: aantal bezoekers per risicogroep
Figuur 1 geeft een totaaloverzicht van de aantallen bezoekers per risicogroep.
In het hoofdstuk wordt verder ingezoomd op de belangrijkste risicogroepen
Screening gedetineerden in de penitentiaire inrichtingen
In de provincie Utrecht zijn vier penitentiaire inrichtingen. Om te voorkomen dat in deze
inrichtingen overdracht van tuberculose plaatsvindt, voerde de Dienst Justitiële
Inrichtingen (DJI) tot 2011 het beleid dat elke gedetineerde die nieuw de inrichting
binnenkomt gescreend moet worden. Vanaf 2011 is dit beleid bijgesteld, zodat alleen
gedetineerden die uit een hoog endemisch land komen of die klachten hebben die op TBC
zouden kunnen wijzen, worden gescreend. De screening wordt uitgevoerd op basis van
de opdracht van DJI die op basis van een aanbesteding gegund is aan de gezamenlijke
GGD’en in Nederland.
Zoals hierboven staat is het gevolg van het nieuwe screeningsbeleid van DJI dat het
aantal personen uit deze groep is afgenomen van 2.078 in 2012 naar 2.027 in 2013.
11
aantal gedetineerden per jaar
4000
aantal gedetineerden
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2009
2010
2011
2012
2013
2012
2013
jaar
Figuur 2 : Aantal gescreende gedetineerden per jaar
Screening asielzoekers
aantal asielzoekers per jaar
800
aantal asielzoekers
700
600
500
400
300
200
100
0
2009
2010
2011
jaar
Figuur 3: aantal gescreende asielzoekers per jaar
Uit figuur 3 blijkt dat het aantal asielzoekers voor screening al jaren gestaag terug loopt.
Dit lijkt gelijke trend te houden met het landelijk politiek asielbeleid. Het beleid om alle
asielzoekers gedurende de eerste 2 jaar van het verblijf in Nederland te screenen is
gewijzigd in 2010, zodat alleen asielzoekers uit hoog TBC endemische landen nog 2 jaar
gecontroleerd worden, de overige eenmaal. Verder wordt sinds 2010 de eerste screening
niet meer verspreid over het land uitgevoerd maar vanuit twee locaties, namelijk Ter
Apel en Schiphol. De vervolgscreening (thoraxfoto) wordt uitgevoerd door de lokale GGD
in opdracht van de Centrale Opvang Asielzoekers (COA) die deze opdracht heeft gegeven
aan de gezamenlijke GGD’en in Nederland.
In 2013 waren er 33 asielzoekers voor een eerste screening en 140 voor de
vervolgscreeningen (140 ). Deze mensen werden niet in Ter Apel of op Schiphol
gescreend.
In 2012 werd het programma "TB+" waarin de registratie van de screening van
asielzoekers wordt doorgevoerd, geïntegreerd in TUBIS (landelijk TBCcliëntvolgsysteem). Hierdoor wordt het beheer van de data van het COA eenvoudiger.
12
Vaccineren van kinderen
aantal kinderen voor BCG vaccinatie
aantal kinderen voor BCG
vaccinatie
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2009
2010
2011
2012
2013
jaar
Figuur 4: aantal kinderen met BCG-vaccinatie
Het Ministerie van VWS draagt het advies van De Gezondheidsraad uit over vaccinatie
van kinderen uit risicogroepen (met ouders afkomstig uit een hoog endemisch land),
tegen tuberculose te continueren. Bij jonge kinderen met TBC kunnen namelijk sneller en
ernstige complicaties optreden. Vaccinatie (BCG) is een effectieve manier om kinderen
hiertegen te beschermen. Uit figuur 4 blijkt dat in 2013 de risicogroep kinderen met
BCG-vaccinatie (kinderen die een vaccin tegen tuberculose hebben gehad) is gestegen.
Dit komt doordat het proces van aanlevering van de gegevens van deze kinderen is
verbeterd.
Kinderen in de leeftijd van zes maanden tot één jaar, waarvan één van de ouders uit een
hoog endemisch land komt, worden gevaccineerd tegen TBC. De ouders ontvangen
daarvoor van ons een oproepbrief. Hieraan zijn voor de ouders geen kosten verbonden.
Wij zien dat er bij 0,5 – 1 % bij de kinderen na vaccinatie een complicatie optreedt, zoals
een abces op de injectieplaats, of klierzwelling in de oksel. Soms leidt dit ongewenste
neveneffect tot een kortdurende behandeling met antibiotica.
13
TBC vrij-verklaring voor emigranten
In 2011 is er door de Australische overheid een andere procedure gestart voor de
mensen in Nederland die naar Australië emigreren of gaan backpacken. Zij moeten de
'geen TBC-verklaring' bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam halen. Dit
verklaart de sterke daling in 2012 en 2013 van het aantal emigratiekeuringen.
Jaar
2010
2011
2012
2013
Aantal emigratiekeuringen
140
157
81
71
Screening dak- en thuislozen en prostituees
De risicogroep van dak- en thuislozen en prostituees is geen groep die jaarlijks
gescreend wordt. Binnen de regio wordt scherp geobserveerd wanneer een persoon met
TBC uit deze doelgroep wordt gevonden. Er start dan een bron- en contactonderzoek.
In 2013 zijn er conform managementafspraken geen actieve acties geweest gericht op
bovenstaande risicogroepen.
Beide doelgroepen worden nu bij klachten, doorverwezen naar de unit
tuberculosebestrijding. Het doorverwijzen van cliënten uit de hele regio Utrecht, gebeurt
door medewerkers die dagelijks met deze doelgroepen werken. Zij kunnen telefonisch
contact met de unit opnemen en de cliënten naar ons dagelijkse inloopspreekuur
verwijzen.
14
6. Onderzoek, begeleiding en behandeling
Totaal
Totaal
Totaal
Totaal
Midden
Nederland
Elders
2013
Totaal
gemeente
Utrecht
2011
2012
Röntgenfoto
8.650
6.723
6.056
2.568
3.175
313
Mantoux
3.832
3.557
2.541
837
1.118
586
Vaccinatie
1.736
1.349
1.471
710
751
10
Leverfunctie
255
290
234
108
119
7
Banale kweek
85
77
77
43
31
3
Sputum (zonder banale kweek)
722
487
435
195
224
16
Bloedonderzoek
7
5
10
3
7
0
Nierfunctie
200
181
185
87
91
7
IGRA
229
387
232
96
114
22
Totaal aantal verrichtingen
15.716
13.056
11.241
4.647
5.630
964
Aantal consulten arts
1.834
1.864
1.433
616
711
106
Aantal consulten
verpleegkundige (zonder
1.661
1.638
1.547
680
826
Onderzoeksmethode
Midden-Nederland/Utrecht
Diagnose en behandeling
41
huisbezoeken)
Tabel 4: overzicht van het aantal onderzoeken en behandelingen
Opmerking: de ligging van de GG&GD Utrecht heeft een aanzuigende werking op het
gedeelte van de cliënten die in de categorie elders vallen. Cliënten hebben hun studie of
werk in de stad of de regio en prefereren de gang naar de GG&GD Utrecht. Anderzijds
gaan er mensen vanuit de randen van het werkgebied Utrecht naar GGD’en buiten de
regio.
Onderzoeksmethoden
Uit bovenstaande tabel blijkt dat het totaal aantal (diagnostische) verrichtingen gedaald
is, net zoals het totaal aantal bezoekers. De daling van het aantal bezoekers lijkt samen
te hangen met de sluiting van het TBC bureau in Amersfoort en de tijdelijke verhuizing
van het Jaarbeursplein naar de Kaatstraat in Utrecht. Verder valt op dat het verrichten
van de IGRA-onderzoeksmethode is toegenomen ten opzichte van vorig jaar. Dit komt
doordat de IGRA-test in 2011 onderdeel is geworden van een regulier diagnosticum
15
Röntgenfoto Mantoux
Röntgenfoto Mantoux
Risicogroepen
2012
2012
2013
2013
Gedetineerden
2131
0
2071
0
Bezoekers voor een
verblijfsvergunning
2057
18
1860
3
Werknemers met beroepsrisico
351
1089
369
1126
Inwoners met risico op besmetting 885
935
592
496
Kinderen voor BCG-vaccinatie
2
415
1
395
Reizigers
229
1020
152
478
Asielzoekers
294
1
222
2
Emigranten
82
8
67
8
Patiënten die zijn doorverwezen
95
25
99
20
Dak- en thuislozen, verslaafden en
17
illegalen
0
54
2
Zeevarenden
36
2
58
0
Cliënten die komen uit eigen
beweging
18
1
24
5
Oud TBC -patiënten
78
0
64
0
TBC-geïnfecteerde
370
0
349
0
TBC-patiënten (actief)
67
0
53
0
Overig
11
9
21
6
6056
2541
Totaal
6723
3523
Tabel 5: overzicht van het aantal onderzoeken en behandelingen per risicogroep
Opmerking: de Mantoux die door ons gezet en elders afgelezen zijn, zijn niet in deze
tabel meegenomen. Evenals omringende GGD’en houden wij geen strikt beleid aan ten
aanzien van bewoners uit omliggende regio's.
Diagnose
Vanuit medische verantwoordelijkheid beoordelen de artsen de röntgenfoto’s naast
tuberculose ook op de aanwezigheid van andere pathologie waaronder longkanker, harten vaatproblemen en gebroken ribben, conform goed zorgverlenerschap. Zo nodig
verwijst de arts een patiënt door naar de huisarts of klinisch specialist voor verdere
diagnostiek en behandeling.
Om de diagnose longtuberculose te bevestigen, worden er bij patiënten met afwijkingen
op de longfoto en hoestklachten sputumkweken ingezet. In 2013 waren dit er in totaal
435. Deze kweken worden op een scherpe indicatie aangevraagd en onderzocht in de
afdelingen Medische Microbiologie van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het
Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
16
Behandeling en begeleiding Multi Drug Resistent (MDR) patiënten
Patiënten die ziek zijn van een resistente tuberculosebacterie, vragen extra alertheid van
onze artsen en verpleegkundigen. Deze blijken ongevoelig te zijn voor de belangrijkste
en meest potente TBC-medicijnen. Er zijn in 2013 in de regio Utrecht 3 patiënten
geweest met MDR (Multi Drug Resistent) Tuberculose. Deze patiënten zijn voor
behandeling doorverwezen naar gespecialiseerde TBC-centra in Nederland (Dekkerswald
in Groesbeek en Beatrixoord in Haren, Groningen). De behandeling van een patiënt met
MDR duurt in de regel aanmerkelijk langer, te weten minimaal 18 maanden. De
behandeling wordt ingezet met die medicatie, waar de bacterie nog wel gevoelig voor is.
Dit zijn in de regel medicamenten, die een zwakke werking hebben tegen de TBCbacterie en vaak vervelende bijwerkingen geven. Door de patiënten wordt deze
behandeling als zwaar ervaren. De start van de behandeling gebeurt klinisch in het
ziekenhuis. Zodra de patiënten niet meer besmettelijk zijn voor de omgeving en de
medicatie goed wordt verdragen wordt de behandeling thuis voortgezet. De medicatie
wordt thuis onder toezicht van de thuiszorg ingenomen onder DOT (Directly Observed
Treatment). De sociaal verpleegkundige voert onder supervisie van de arts de
behandeling uit. Wij blijven zeer alert op MDR en XDR (Extreem Drugs Resistant), omdat
dit in het buitenland zeer sterk toeneemt en een bedreiging lijkt te gaan vormen voor
onze Nederlandse volksgezondheid.
Begeleiding en behandeling DOT en WOT patiënten
2010
2011
Aantal Directly Observed
20
14
Treatment patiënten (DOT)
Aantal Weakly Observed
11
11
Treatment patiënten (WOT)
Tabel 6: het aantal DOT- en WOT-patiënten
2012
20
8
2013
12
4
Voor de patiënt is de behandeling van tuberculose met medicijnen een zware belasting.
De patiënt heeft relatief snel geen klachten meer, maar moet wel ongeveer een half jaar
grote hoeveelheden medicijnen slikken, die vervelende bijwerkingen kunnen hebben. Het
volledig afmaken van de behandeling is nodig om de patiënt volledig te genezen en om
resistentie van de TBC bacterie te voorkomen. Om de kans op voortijdig staken van de
behandeling te voorkomen reduceren, is er voor sommige patiënten voor een deel of
voor de gehele behandeling Directly Observed Treatment (DOT) noodzakelijk. De
uitvoering gebeurt door onze sociaal verpleegkundige, of als dat mogelijk is door
medische diensten van Penitentiaire Inrichtingen, of door de thuiszorg. Uit tabel 1 blijkt
dat in 2013 12 van de 60 TBC-patiënten DOT en 4 van de 60 patiënten WOT hebben
gehad. WOT betekent dat patiënten op weekbasis medicijnen en controle door onze
sociaal verpleegkundige hebben gekregen.
17
7. Voordrachten en presentaties
Regelmatig worden artsen en verpleegkundigen gevraagd om presentaties te geven.
In 2013 werden door een van de artsen presentaties gegeven bij het UMCU samen met
een van de verpleegkundigen ten bate van de vervolgopleiding Hygiëne specialist in
UMCU.
In het kader van de landelijke bijscholing van de TBC verpleegkundigen werd door één
van de TBC artsen een college gegeven.
Door de verpleegkundigen werden presentaties gegeven bij de Hogeschool Utrecht, het
ROC Utrecht, een thuiszorgorganisatie en een gemeente.
18
8. Regie en netwerk
Professioneel informeren en onderhouden wij contacten met andere zorgverleners uit de
eerste en tweede lijn. Dit is met name vanuit de expertiserol van de artsen en
verpleegkundigen tuberculosebestrijding. Het doel is om te zorgen dat zo meer mogelijk
zorgverleners beschikken over actuele en medische kennis over TBC, alert zijn op
verschijnselen van de ziekte en ons weten te vinden voor consultatie.
We hebben zowel een regionale als een landelijke rol. De regionale rol komt tot uiting in
de volgende activiteiten. Samenwerken met behandelend artsen in ziekenhuizen in de
regio, zoals longartsen en internist-infectiologen en microbiologen. Hierdoor ontvangen
wij snel de verplichte meldingen volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg). Ook
verloopt de uitwisseling van patiëntgegevens goed. Er wordt ook doorverwezen wanneer
klinisch onderzoek nodig is.
Eén á twee keer per jaar hebben onze artsen overleg met de klinisch specialisten die in
de ziekenhuizen bij de behandeling van tuberculose betrokken zijn. Dit zijn specialisten
van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, het Diakonessenhuis en het UMC in
Utrecht, het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein en Utrecht, het Zuwe Hofpoort
ziekenhuis in Woerden en het Gelderse Vallei Ziekenhuis in Ede.
Naast de regionale rol wordt een landelijk rol vervuld. Dit blijkt uit de volgende
activiteiten:
een arts en een verpleegkundige nemen deel in Commissie Praktische
Tuberculosebestrijding (CPT);
een arts zit in de werkgroep nascholing (VvAwT);
een arts heeft zitting in de Nationale Tuberculose Register commissie (beoordelen
van wetenschappelijk aanvragen uit het Nationaal Tuberculose Register);
een verpleegkundige draagt bij aan het vormgeven landelijke verpleegkundige
nascholingsdagen;
een verpleegkundige zit in de communicatiecommissie KNCV;
een MTM-er (medisch technisch medewerker) heeft een bijdrage geleverd aan een
werkgroep m.b.t. bijscholing MTM-ers;
een MTM-er is betrokken bij de voortzetting van de beroepsorganisatie BéVé.
De unit manager heeft zitting in de stuurgroep TBC van GGD Nederland
Een arts zit in de werkgroep Elektronisch Voorschrijven van GGD Nederland
Samenwerking
Met de TBC-afdeling van de GGD Amsterdam zijn verkennende gesprekken gevoerd over
mogelijke vormen van samenwerking. De Regionaal Tuberculose Consulent is
gezamenlijk benoemd en geplaatst bij het RIVM. Op dit moment is dit vooral gericht op
gezamenlijke bijscholing voor de MTM-ers en er wordt intercollegiale toetsing voor de
verpleegkundigen georganiseerd. In 2013 is deze nadere samenwerking geëvalueerd en
wordt waar nodig in 2014 verder uitgebreid.
19
9. Bedrijfsvoering
Team
In 2013 veranderde enigszins de samenstelling van het team:
- één van de MTM-ers bereikte in november de pensioengerechtigde leeftijd
- één van de verpleegkundigen vervolgt de opleiding tot verpleegkundig specialist aan de
Hogeschool Utrecht.
Het team zag er per 31 december 2013 als volgt uit:
Functie
Fte
Artsen
Verpleegkundigen
MTM
Stagiaires
Totaal
1,8
2,6
7,9
1,6
13,9
Aantal
medewerkers
3
3
10
2
18
Interne overlegvormen
Binnen de unit TBC onderscheiden we de volgende interne overlegvormen:
dagelijks is er een 'keek op de dag' van 15 minuten met iedereen die op die
dag werkt. De informatie en/of werkafspraken worden vastgelegd zodat
iedereen elke dag up-to-date is. Omdat er 18 mensen onderdeel uitmaken
van het team van 13.9 fte helpt dit om alle deeltijders eenvoudig te
informeren en actuele zaken zo spoedig mogelijk te structureren of op te
lossen;
het MTM-overleg is structureel en wordt nagenoeg tweemaandelijks
gehouden;
het Medisch overleg (artsen en verpleegkundigen) is maandelijks gehouden
en voldeed voor alle betrokkenen,
het patiëntenoverleg vond wekelijks plaats tussen artsen en
verpleegkundigen;
een verpleegkundige had zitting in de MIC-commissie (Melding Incident
Cliëntenzorg).
tussen het unithoofd en de medisch eindverantwoordelijke is nagenoeg
dagelijks overleg.
20
Stagiaires
In 2013 heeft de unit drie co-assistenten gehad vanuit de Universiteit Utrecht die
ieder 4 weken bleven. Deze co-assistenten werkten aan onderzoeken welke
uitgemond zijn in de volgende literatuuronderzoeken:
-
literatuuronderzoek naar de bijwerkingen van BCG-vaccinatie en de behandeling
daarvan
literatuuronderzoek naar effectieve follow up van patiënten, die worden
behandeld met antituberculose middelen en aanbevelingen voor de praktijk
Ook medisch specialisten in de laatste fase van de opleiding tot internist –
infectioloog en medisch microbioloog doen TBC-stage bij de Unit TBC. In 2013 zijn
er drie medisch specialisten i.o. langs geweest. Twaalf coassistenten hebben 1 dag
stage gedaan bij de Unit TBC.
In 2013 zijn er twee stagiaire HBO-Verpleegkunde gestart en twee stagiaires bij de
MTM vanuit de opleiding voor doktersassistente. Beiden hebben hun opleiding in
2013 succesvol kunnen afronden.
Kwaliteitssysteem
In 2013 is het interne kwaliteitssysteem (HKZ) nauwlettend bijgehouden door één
van de MTM-ers.
De verantwoordelijkheid om alle procedureveranderingen te signaleren en door te
geven aan degene die het Kwaliteit Management Systeem (KMS) beheert, zijn
belegd middels "proceseigenaarschap". Iedere medewerker (MTM-ers en
verpleegkundigen) is eigenaar van één van de processen. Ingrijpende veranderingen
in een proces moeten door het medisch overleg geaccordeerd worden voordat het
aangepast wordt in BPMone.
De unit TBC is in 2013 gecertificeerd voor het veiligheidsmanagement systeem
(NTA8009:2011). Dit systeem biedt een garantie dat er patiëntveilige zorg wordt
uitgevoerd op de unit. Er zijn verschillende audits gehouden door een externe partij
en in november 2013 werd het certificaat afgegeven.
Cliënt- & patiëntvolgsysteem
Het geautomatiseerde programma cliënt-/patiënt-volgsysteem voor de TBC-bestrijding,
TUBIS genaamd, heeft beduidend minder storingen gekend in 2013 dan in 2012. Wel
waren er vaker storingen en vertragingen in de capaciteit van het intranetsysteem van
de Gemeente Utrecht, waardoor er op momenten een enkele keer fouten in de invoer van
data ontstonden ten gevolge van vertraging van beeldverversingen.
Klachten
Er zijn twee klachten geweest die voordat zij definitief werden gemeld als klacht
verholpen zijn. Klagers waren tevreden over de afhandeling.
21
Bijlage 1: Begrippenlijst
BCG-gevaccineerden
Bacillus Calmette-Guérin (BCG) is een vaccin tegen tuberculose dat nog levend, verzwakt
tuberculosebacterie, Mycobacterium bovis bevat, die zijn ziekteverwekkend vermogen bij
mensen heeft verloren door een jarenlange speciale kweek in een kunstmatig medium.
De bacillen zijn wel voldoende immunogeen gebleven om een matig effectief vaccin te
zijn voor het voorkomen van menselijke tuberculose. Naast vaccinatie wordt BCG ook
gebruikt voor blaasspoeling bij de behandeling van blaaskanker.
Cliënten
Mensen die onderzocht worden op TBC en/of een TBC-besmetting.
Patiënten
Mensen die gezien worden door een arts, of TBC hebben, of een TBC-besmetting hebben.
LTBI-patiënten
Mensen met een latente tuberculose infectie. Deze mensen hebben mogelijk een TBCbacterie bij zich, maar zijn niet ziek en niet besmettelijk.
TBC-patiënten
Mensen met de ziekte tuberculose. Deze mensen zijn ziek en kunnen besmettelijk zijn.
Patiënten met een atypische Mycobacteriële infectie
Mensen met een ziekte veroorzaakt door een op de TBC-bacterie gelijkende bacterie.
Deze mensen kunnen daarvan ziek zijn, maar zijn niet besmettelijk.
Patiënten met een extrapulmonale TBC
Mensen met de ziekte tuberculose waarbij de lokalisatie van de TBC-haard niet in de
longen zit, maar elders in het lichaam. Deze mensen zijn wel ziek maar niet besmettelijk.
CPT
De Commissie Praktische Tuberculosebestrijding
Oud-patiënten
Mensen die vroeger tuberculose hebben doorgemaakt en ter behandeling in het
sanatorium hebben gelegen en daar niet met adequate medicijnen zijn behandeld.
TBC (bacteriestam)
Mycobacterium tuberculosis, bacterie.
MDR-TBC
Multi Drug Resistance TBC (resistent voor de meest gangbare specifieke medicatie).
XDR-TBC
Extreem Drug Resistance TBC (resistent voor alle specifieke medicatie).
22
Indexpatiënt
Besmettingsbron binnen een cluster.
Cluster
Groep mensen met actieve TBC-besmetting met dezelfde stam (fingerprint) van de
Mycobacterium tuberculosis.
Mantoux-test
Dit is een huidtest die wordt gebruikt om een besmetting met tuberculosebacteriën vast
te stellen.
IGRA
Interferon Gama Releas Assay: bloed test waarin activiteit tegen tuberculose eiwit in
witte bloedcellen kan worden aangetoond.
23
Bijlage 2: Gevonden TBC-patiënten per gemeente 2013
Totalen
TBC
Overgenomen
Elders
Amersfoort
Baarn
Bunnik
Bunschoten
De Bilt
De Ronde Venen
Eemnes
Houten
IJsselstein
Leusden
Lopik
Montfoort
Nieuwegein
Oudewater
Renswoude
Rhenen
Soest
Stichtse Vecht
Utrecht
Utrechtse Heuvelrug
Veenendaal
Vianen
Wijk bij Duurstede
Woerden
Woudenberg
Zeist
Totaal
TBI
LTBI Medicatie
Röntgen Profylaxe
Totaal
LTBI
2
0
1
0
2
1
3
1
12
0
0
0
0
2
1
0
1
2
0
0
0
0
0
0
2
1
26
2
3
0
1
1
1
5
60
5
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
3
0
0
0
6
2
21
3
1
0
0
0
0
2
46
4
1
1
0
0
0
0
1
0
2
1
0
2
0
0
0
4
0
27
2
0
2
0
2
2
0
51
9
2
1
0
0
1
1
1
0
2
1
0
5
0
0
0
10
2
48
5
1
2
0
2
2
2
97
24
Uitgave
GGD Midden-Nederland en GG&GD Utrecht
Redactie
GGD regio Utrecht
Kaatstraat 1
Postbus 51
3700 AB Zeist
Tel. 030-286 34 50
E-mail: [email protected]
Internet
www.ggdru.nl en www.utrecht.nl/tbc
Datum
Mei 2014
25

Download Report