inschrijving - Belgische Club van de Picardische Herdershonden

Club Belge Du Berger Picard ASBL
Belgische Club voor Picardische Herdershonden vzw
URCSH 835 KKUSH
er
1 Test de comportement social – 1ste Test van sociaal gedrag
Juges : M /DHR Van den Broeck W. et/en Wilms V.
Samedi / zaterdag 11/10/2014
Terrain / terrein : Bredestraat 113
2580 PUTTE
Bulletin d’inscription – Inschrijvingsformulier
A renvoyer à / te sturen aan :
CBBP asbl – Secrétariat - Wakkerzeelsebaan 156 - 3018 Wijgmaal
Gsm : 0475 66 63 02 - e-mail : [email protected]; ….
Nom du chien / Naam van de hond :
Propriétaire / Eigenaar :
NOM /NAAM :
ADRESSE /ADRES :
CODE POSTAL/ POSTCODE :
COMMUNE / GEMEENTE :
E mail :
Tel :
Conducteur / Geleider :
Race du chien / Ras van de hond :
Sexe / Geslacht :
Numéro de pedigree/ Stamboom nummer : LOSH/LOF…
Tatouage / Tatoeage :
Date de naissance / Geboorte datum :
Carnet de travail n° / Werkboek n° :
Et/ou puce / en/of chip :
Club :
Dr oit d’inscription /Inschrijvingsbedrag :
9.00 €
Ouvert à tous les chiens a partir de 9 mois / Voor alle honden vanaf 9maanden
Bank : IBAN BE05 7020 2121 1575
BIC AXABBE22
Les règlements de URCSH sont d’application./ De reglementen van de KKUSH zijn van toepassing
Date / Datum :
Signature / Handtekening
________________________________________________________________________________________________________________________________
Siège social et Présidence – Sociale zetel en Voorzitster – Henry Roberte – 126 avenue Louis Goblet – B 7331 Baudour (St Ghislain)
Tel/fax:0032 65 64 31 26 E-mail: [email protected]
Sécretaire –secretaris – Decoster Etienne – 156 Wakerzeelsebaan – 3018 Wijgmaal – Tel:0032 475 666 302 – E-mail: [email protected]
Trésorier – Penningmeester – Van der Straeten Erwin – 16 Leeuwerikstraat – 9160 Lokeren – Tel: 00 32 93480847- E-mail : [email protected] -----Banque – Bank: IBAN BE05 7020 2121 1575
BIC AXABBE 22
Club Belge Du Berger Picard ASBL
Belgische Club voor Picardische Herdershonden vzw
URCSH 835 KKUSH
________________________________________________________________________________________________________________________________
Siège social et Présidence – Sociale zetel en Voorzitster – Henry Roberte – 126 avenue Louis Goblet – B 7331 Baudour (St Ghislain)
Tel/fax:0032 65 64 31 26 E-mail: [email protected]
Sécretaire –secretaris – Decoster Etienne – 156 Wakerzeelsebaan – 3018 Wijgmaal – Tel:0032 475 666 302 – E-mail: [email protected]
Trésorier – Penningmeester – Van der Straeten Erwin – 16 Leeuwerikstraat – 9160 Lokeren – Tel: 00 32 93480847- E-mail : [email protected] -----Banque – Bank: IBAN BE05 7020 2121 1575
BIC AXABBE 22