Club Belge Du Berger Picard ASBL Belgische Club voor Picardische Herdershonden vzw URCSH 835 KKUSH er 1 Test de comportement social – 1ste Test van sociaal gedrag Juges : M /DHR Van den Broeck W. et/en Wilms V. Samedi / zaterdag 11/10/2014 Terrain / terrein : Bredestraat 113 2580 PUTTE Bulletin d’inscription – Inschrijvingsformulier A renvoyer à / te sturen aan : CBBP asbl – Secrétariat - Wakkerzeelsebaan 156 - 3018 Wijgmaal Gsm : 0475 66 63 02 - e-mail : [email protected]; …. Nom du chien / Naam van de hond : Propriétaire / Eigenaar : NOM /NAAM : ADRESSE /ADRES : CODE POSTAL/ POSTCODE : COMMUNE / GEMEENTE : E mail : Tel : Conducteur / Geleider : Race du chien / Ras van de hond : Sexe / Geslacht : Numéro de pedigree/ Stamboom nummer : LOSH/LOF… Tatouage / Tatoeage : Date de naissance / Geboorte datum : Carnet de travail n° / Werkboek n° : Et/ou puce / en/of chip : Club : Dr oit d’inscription /Inschrijvingsbedrag : 9.00 € Ouvert à tous les chiens a partir de 9 mois / Voor alle honden vanaf 9maanden Bank : IBAN BE05 7020 2121 1575 BIC AXABBE22 Les règlements de URCSH sont d’application./ De reglementen van de KKUSH zijn van toepassing Date / Datum : Signature / Handtekening ________________________________________________________________________________________________________________________________ Siège social et Présidence – Sociale zetel en Voorzitster – Henry Roberte – 126 avenue Louis Goblet – B 7331 Baudour (St Ghislain) Tel/fax:0032 65 64 31 26 E-mail: [email protected] Sécretaire –secretaris – Decoster Etienne – 156 Wakerzeelsebaan – 3018 Wijgmaal – Tel:0032 475 666 302 – E-mail: [email protected] Trésorier – Penningmeester – Van der Straeten Erwin – 16 Leeuwerikstraat – 9160 Lokeren – Tel: 00 32 93480847- E-mail : [email protected] -----Banque – Bank: IBAN BE05 7020 2121 1575 BIC AXABBE 22 Club Belge Du Berger Picard ASBL Belgische Club voor Picardische Herdershonden vzw URCSH 835 KKUSH ________________________________________________________________________________________________________________________________ Siège social et Présidence – Sociale zetel en Voorzitster – Henry Roberte – 126 avenue Louis Goblet – B 7331 Baudour (St Ghislain) Tel/fax:0032 65 64 31 26 E-mail: [email protected] Sécretaire –secretaris – Decoster Etienne – 156 Wakerzeelsebaan – 3018 Wijgmaal – Tel:0032 475 666 302 – E-mail: [email protected] Trésorier – Penningmeester – Van der Straeten Erwin – 16 Leeuwerikstraat – 9160 Lokeren – Tel: 00 32 93480847- E-mail : [email protected] -----Banque – Bank: IBAN BE05 7020 2121 1575 BIC AXABBE 22
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