Inschrijfformulier - Dansschool Lotuz

Inschrijfformulier
Gegevens
Naam:
___________________________________________________
Adres:
___________________________________________________
Postcode / Woonplaats:
___________________________________________________
Telefoonnummer:
___________________________________________________
E-mail:
___________________________________________________
Geboortedatum:
___________________________________________________
Datum van inschrijving:
___________________________________________________
Dag en tijd:
___________________________________________________
Lesvorm:
0
0
0
0
Algemene dansvorming
Ballet
Breakdance
Hiphop
0
0
0
0
Modern Jazz
Musical
Peuterdans
Showdance
Blessures/ziektes die belangrijk zijn om te weten en van invloed kunnen zijn in en om
een dansles of een optreden: __________________________________________________
Hoe bent u met ons in contact gekomen:
Internet / Flyer / Krant / Kennis / Anders nl. ___________________
Bij ondertekening gaat u akkoord met de algemene voorwaarden die u kunt vinden op
de website www.dansschoollotuz.nl
Datum:
________________________
Handtekening (ouder / verzorger):
________________________
Dansschool Lotuz – IBAN NL02 INGB 0669 4225 92 – BIC INGBNL2A – KVK 20143236
BTW NL1420.21.131.b01– www.dansschoollotuz.nl – [email protected]
Doorlopende machtiging SEPA
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Dansschool
Lotuz om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een
bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een
bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van
Dansschool Lotuz.
Naam rekeninghouder:
________________________
IBAN rekening nummer:
________________________
BIC nummer
________________________
Plaats bank:
________________________
Datum:
________________________
Handtekening:
________________________
Zie omgaand voor het invullen van de gegevens van uw kind voor de danslessen.
Dansschool Lotuz – IBAN NL02 INGB 0669 4225 92 – BIC INGBNL2A – KVK 20143236
BTW NL1420.21.131.b01– www.dansschoollotuz.nl – [email protected]

Download Report