Dansschool DANCE SPIRIT vzw Zetel: Ter Hertstraat 16 te 2800 Mechelen Ondernemingsnummer: 0899.925.121 http://www.dancespirit.be ATTEST SPORTCLUB (af te geven aan het ziekenfonds) Zelf in te vullen: Naam leerling: ………………………………………………………………………………………………… Groep dansschool: ……………………………………………………………………………………….. Straat + nr.: ……………………………………………………………………………………………….…….. Postcode + Gemeente: ……………………………………………………………………………… ondergetekende: Ann Adriaenssens voorzitter van: dansschool Dance Spirit vzw verklaart dat ………………………………………………………………………………………………… (naam leerling) (zelf invullen aub) ………………………………………………………………………………………………… (straat + nr.) ……………………………………………………………………………………………… (postcode + gemeente) ………………………………………………………………………………………… (geboortedatum leerling) bij zijn club is aangesloten voor het sportseizoen 2014 - 2015 en een lidgeld betaald heeft van …………………………… euro op ……………/………………/ 201 . Onze dansschool is een geregistreerde VZW. (handtekening voorzitter + stempel dansschool) In te vullen door de aanvrager titularis Kleef hier een strookje van het ziekenfonds Rekeningnummer: BE . . . . . . . . . . . . . . (handtekening titularis) Contact: 0496/46.98.92 E-mail: [email protected] Rekeningnummer: BE09 7330 5198 5057 - KRED BE BB