downloaden. - Doktersdienst Duin

Jaarverslag 2013
Coöperatieve DoktersDienst Duin- en Bollenstreek u.a.
Coöperatieve DoktersDienst Duin- en Bollenstreek u.a.
Rijnsburgerweg 4b - 2215 RA Voorhout
Telefoon
Fax
E-mail
Website
KvK Rijnland
0252 - 240 210 (kantoor)
0252 - 240 212 (patiënten)
0252 - 240 211
[email protected]
www.dddb.nl
28088515
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Inhoudsopgave
VOORWOORD
2
JAARVERSLAG 2013
1.
Bestuur, organisatie en beleid
3
2.
Patiëntenzorg
5
3.
Kwaliteitsbeleid / kwaliteitsjaarverslag 2013
7
4.
Klachten, incidenten (MIP’s) en calamiteiten
12
5.
Personeel en personeelsbeleid
17
6.
Huisvesting, vervoer en materiële voorzieningen
19
7.
Budget en jaarrekening 2013
21
BIJLAGEN
1.
Samenstelling bestuur, directie, staf en commissies
22
2.
Organisatiestructuur DDDB
23
3.
Aantal visites en consulten in de nacht
24
4.
Overzicht meest gebruikte afkortingen
25
1
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Voorwoord
In 2013 had de Doktersdienst Duin- en Bollenstreek (DDDB) te maken met verschillende
externe ontwikkelingen, waarop ingespeeld moest worden. Zo zijn, op verzoek van de
zorgverzekeraar, de eerste stappen gezet om te komen tot samenwerking in de regio voor
wat betreft de nachtdiensten (met de SHR). Eind 2013 werd de DDDB geconfronteerd met
het voornemen van de Dienstapotheek (DAB) om met ingang van 1 juli 2014 gedurende de
nachten te sluiten. Ook de ontwikkeling van het Landelijk Schakelpunt (LSP) kreeg verder
vorm.
De DDDB heeft overleg gehad met de belangrijkste ketenpartners. Over het algemeen
verloopt de samenwerking goed.
Intern is vooral aandacht besteed aan het verder borgen van de kwaliteit en
patiëntveiligheid, als vervolg op de HKZ-certificering in 2011, en het permanent verbeteren
van de organisatie. Het digitale kwaliteitshandboek (q-link) is doorgenomen en bijgewerkt.
Verder zijn er interne audits gehouden en prospectieve risicoanalyses uitgevoerd. Ook is
een nieuwe visiteplanning geïmplementeerd.
Verschillende ICT onderwerpen en de telefonie bleken meer complex en tijdrovend dan
gedacht. Daarom is besloten het aantal uren voor ICT-ondersteuning uit te breiden.
Er is vooral veel tijd besteed aan de vervanging van de telefooncentrale van de dokterspost.
Deze is verouderd en aan vervanging toe. Daarbij bestaat er een grote behoefte en
noodzaak om meer managementinformatie te genereren. Daarom is besloten om over te
gaan op telefonie via VOiP op een externe server. Helaas heeft de gekozen leverancier niet
kunnen voldoen aan de eisen die de DDDB aan een nieuwe centrale stelt en is eind 2013
besloten tot ontbinding van het contract (met gesloten beurzen). In 2014 zal (in
samenwerking met de SHR) gekeken worden welke leverancier een systeem kan leveren,
dat volledig ontwikkeld is en al naar tevredenheid door andere Huisartsenposten (HAP’s)
wordt gebruikt.
In het kader van het personeels- en ARBO-beleid is de jaarlijkse oefening m.b.t. calamiteiten
georganiseerd. Het kantoorpersoneel heeft een traject gevolgd on te komen tot betere
taakverdeling en samenwerking. In aansluiting daarop hebben management en staf een
mediation-traject gevolgd. Eind 2013 heeft de directeur een functie elders aanvaard en is
een interim-directeur aangetrokken om een nieuwe directeur te werven en advies uit te
brengen over de organisatie.
Als voorzitter wil ik de huisartsen, triagisten, chauffeurs, het managementteam en mijn
medebestuurders hartelijk danken voor hun inzet om de DDDB als een kwalitatief goede
dokterspost te laten funktioneren.
Alle problemen, die we dit jaar tegenkwamen zijn op professionele manier aangepakt.
Vooral de tegenvallende aantal verrichtingen hebben ons wel wat hoofdbrekens gekost ,
maar gelukkig zien wij als bestuur en directie/management genoeg mogelijkheden om een
gezond financieel beleid te blijven voeren.
Vooral wil ik de interim-directeur H. Brehler bedanken voor zijn inzet om het wegvallen van
onze directeur L. van Wijngaarden per 1-12-2013 in goede banen te leiden.
Namens bestuur en directie van de Coöperatieve Dokterdienst Duin- en Bollenstreek u.a.,
H.A.M.M. van der Lugt, huisarts,
voorzitter
E. Koster,
directeur(per 1 mei 2014)
2
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
1.
Bestuur, organisatie en beleid
1.1.
Werkgebied
Sinds 2001 verzorgt de DDDB de spoedeisende huisartsgeneeskundige zorg tijdens de
avonden, nachten, weekenden en erkende feestdagen, voor alle patiënten van de
aangesloten huisartsen. Het werkgebied omvat de Duin- en Bollenstreek inclusief
Oegstgeest. De organisatie had in het verslagjaar 90 deelnemende huisartsen, in het
werkgebied wonen ruim 210.000 patiënten . In het verslagjaar waren er ook ruim 1.900
contacten met passanten (diegenen die tijdelijk in de regio verblijven); ofwel 4 procent van
het totaal aantal contacten (49.048). Daarnaast biedt de DDDB ook ANW-zorg aan de
bewoners van het Asielzoekerscentrum in Katwijk. In 2013 betrof dit 166 patiëntcontacten.
1.2.
Coöperatieve vereniging
De DDDB is een coöperatieve vereniging. In de strategienota 2012-2015 is uitdrukkelijk
gekozen om deze juridische structuur te handhaven. De huisartsen zijn als lid van de
coöperatie direct betrokken en medeverantwoordelijk. Zij nemen middels de coöperatie hun
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor (de organisatie van) de 24-uurs zorg waartoe zij
wettelijk verplicht zijn. De Algemene Leden Vergadering (ALV) heeft bevoegdheden bij
bepaalde beleidsbesluiten.
1.3.
Bestuur, directie en staf
In het verslagjaar bestond het bestuur uit drie coöperatieleden (huisartsen) en twee ‘externe
bestuursleden’ (met een juridische en een economische achtergrond). Het bestuur van de
DDDB is verantwoordelijk voor het algemene beleid van de coöperatie en legt
verantwoording af aan de ALV. Het bestuur kwam in het verslagjaar zeven maal bijeen.
De dagelijkse leiding van de DDDB is in handen van de directeur. Deze draagt samen met de
operationeel manager zorg voor de organisatie van het primaire proces. Zij worden
bijgestaan door een aantal medewerkers op het gebied van administratie, secretariaat en
facilitaire zaken, kwaliteitsmanagement en klachtenbehandeling. Een van de aangesloten
huisartsen is voor een dagdeel per week als medisch adviseur aan de DDDB verbonden. Hij
adviseert management en staf op het gebied van medische (beleids)vraagstukken. Eind
2013 heeft de directeur van de DDDB elders een functie aanvaard. Er is een interimdirecteur aangesteld, die ervoor zorgdraagt dat in 2014 een nieuwe directeur geworven
wordt. Zie voor personele bezetting en organogram bijlagen 1 en 2.
1.4.
Algemene ledenvergadering (ALV) en klankbordgroep (KBG)
De ALV kwam in 2013 tweemaal bijeen. In de ALV van juni werd de jaarrekening 2012
goedgekeurd. Het jaarverslag 2012 is op hoofdlijnen goedgekeurd door de ALV, en later
onder verantwoordelijkheid van het bestuur afgerond. In de ALV van december werden de
begroting 2014 en het jaarplan 2014 goedgekeurd. Verder is aandacht besteed aan de
visiteplanning, eisen van de IGZ ten aanzien van medicatieoverdracht, contact van de DDDB
met Rivierduinen, de verdere ontwikkelingen ten aanzien van spoedzorg in de regio, het
vertrek van de directeur L. van Wijngaarden en de benoeming van de heer H. Brehler als
interim-directeur, het ter beschikking stellen van agenda en verslag van de ALV aan de staf,
en de vacature van het bestuurslid financiën met ingang van 1 juli 2015.
Naast de ALV is er een klankbordgroep (KBG) bestaande uit één vertegenwoordiger per
huisartsengroep (HAGRO). Deze wordt voorgezeten door de directeur en ondersteund door
de operationeel manager en/of kwaliteitsfunctionaris. De KBG fungeert als intermediair
tussen leden en directie/bestuur. In 2013 is de KBG drie keer bijeen geweest. Belangrijkste
onderwerpen die aan orde kwamen: de ontwikkelingen rond het LSP, het benaderen van
verzorgingshuizen mbt informatieverstrekking, de inzet van een ambulance bij oudere
3
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
patiënten, ontwikkelingen tav de visitedienst, branchenormen en inspectie-eisen, AIOS bij de
DDDb, het dienstrooster en de feedbackmodule.
1.5.
Commissies
De DDDB kent vier commissies, die multidisciplinair zijn samengesteld (huisartsen, triagisten
en medewerkers uit staf en/of management):
 de commissie kwaliteit, die zich vooral bezig houdt met het bevorderen en borgen van de
kwaliteit van de zorgverlening. Alle belangrijke protocollen en procedures worden door
deze commissie getoetst.
 de klachtencommissie, die klachten van patiënten behandelt. Eerst wordt gestreefd naar
bemiddeling door de klachtenfunctionaris. Als deze bemiddeling niet tot een oplossing
leidt wordt de klacht verder afgehandeld door de klachtencommissie. Alle klachten
worden (anoniem) aan de klachtencommissie gerapporteerd.
 De MIP-commissie, die alle MIP’s (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) behandelt. De
commissie onderzoekt of naar aanleiding van de meldingen verbetermaatregelen of
nieuwe afspraken gemaakt moeten worden. Door registratie van de MIP’s krijgt de DDDB
ook zicht op veel voorkomende incidenten/trends.

De calamiteitencommissie, die calamiteiten onderzoekt die aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGz) gemeld dienen te worden. Hierbij gaat het om niet-beoogde of
onverwachte gebeurtenissen, die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg en die tot de
dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt hebben geleid.
Rapportages van deze commissies treft u aan in de hoofdstukken 5 en 6.
Naast deze ‘inhoudelijke’ commissies is er ook de financiële commissie, die bestaat uit twee
bestuursleden, de directeur en de administrateur. De commissie adviseert het bestuur o.a.
ten aanzien van de begroting en de jaarrekening. In 2013 kwam deze commissie tweemaal
bijeen. Tevens heeft de commissie twee gesprekken met de zorgverzekeraars gevoerd over
resp. de jaarrekening 2012 en de begroting 2013.
1.6.
Diensten van huisartsen, waarnemers en AIOS
De spoedeisende huisartsenzorg, die door de DDDB geboden wordt, wordt verricht door de
huisartsen die zijn aangesloten bij de DDDB of eventueel de huisartsen die bij hen in dienst
zijn (HIDHA’s). Zij worden daartoe ingeroosterd op basis van de praktijkgrootte (het aantal
patiënten dat bij hen is ingeschreven).
Daarnaast is het voor huisartsen mogelijk om externe waarnemers in te huren om diensten
over te nemen. Dit mogen alleen waarnemers zijn die door de DDDB als zodanig zijn erkend
en die aan bepaalde criteria voldoen. In 2013 waren er 81 externe waarnemers die diensten
hebben gedaan bij de DDDB. In het verslagjaar hebben de waarnemers die regelmatig dienst
doen bij de DDDB zich georganiseerd in een zgn. WAGRO. Zij nemen met een
vertegenwoordiger deel aan de klankbordgroep van de DDDB, en er is gewerkt aan het
opstellen van een overeenkomst voor waarnemers.
Om huisartsen in opleiding (AIOS) ook de mogelijkheid te bieden ervaring op te doen met
het werken in een dokterspost is een AIOS-protocol voor de DDDB vastgesteld. Hierin is
duidelijk omschreven onder welke condities een AIOS zelfstandig diensten kan doen bij de
DDDB. In het verslagjaar hebben in totaal 37 AIOS diensten gedaan onder supervisie van
hun opleider.
1.7.
Strategienota 2012-2015 / Jaarplan 2013
In de strategienota voor de jaren 2012-2015 wordt uitdrukkelijk gekozen voor continuering
van de huidige structuur: een coöperatieve vereniging van, voor en door huisartsen met een
zelfstandige Doktersdienst. Speerpunt voor de komende jaren is het verder uitbouwen en
borgen van het kwaliteitssysteem, waardoor optimale zorg en patiëntveiligheid wordt
gerealiseerd. Sinds 2011 werkt de DDDB ook met jaarplannen, waardoor duidelijker
gestuurd kan worden op nieuwe ontwikkelingen en beleidsvoornemens. Het jaarplan 2013 is
grotendeels uitgevoerd.
4
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
2.
Patiëntenzorg
2.1.
Inroostering artsen, triagisten en chauffeurs
De ingeroosterde bezetting zag er eind 2013 als volgt uit:
Avond
Nacht
Zaterdag overdag
Zondag overdag
Huisartsen
3
2
5
4
Triagisten
2,5 of 3
1
6
5
Auto met chauffeur
2
1
2
2
In de avonden en in de weekenden fungeren twee artsen als visitearts en is één van de
artsen de verantwoordelijke consultarts. De consultarts is eerste aanspreekpunt voor de
triagisten en autoriseert de telefonische consulten. In de nacht is er één arts die zowel de
consulten als de visites verzorgt, terwijl de achterwachtarts in de nacht in de post aanwezig
is (zgn. slaapwachtdienst). Op deze wijze is gewaarborgd dat er altijd een huisarts aanwezig
is om in te springen bij noodsituaties of grote drukte.
In 2013 werd gemiddeld eens per twee weken (in totaal 26 keer) de achterwacht (huisarts)
opgeroepen om enkele uren mee te werken op de post. Dit komt het meest voor tijdens de
drukke dag- en avonddiensten in het weekend.
2.2. Het primaire proces
Tot de kerntaken van de DDDB behoren de opvang en de beoordeling (triage) van de
zorgvragen die door de patiënt worden voorgelegd. De triagisten aan de telefoon bepalen de
urgentie, beoordelen of een consult of visite moet worden afgesproken en handelen waar
mogelijk vragen zelfstandig af op basis van deskundigheid, ondersteund door werkafspraken
en protocollen. Daarbij wordt gebruik van de Nederlandse Triage Standaard (NTS).
In 2013 kon bij 39,6 % procent van de contacten volstaan worden met een telefonische
afhandeling door de triagisten door voorlichting, zelfhulpadviezen en door verwijzing naar de
eigen huisarts op de volgende werkdag. Alle contacten die op deze wijze door de triagisten
zijn afgehandeld worden schriftelijk vastgelegd in het waarneembericht en binnen een uur
door een van de dienstdoende huisartsen gecontroleerd en geautoriseerd.
Indien patiënten voor een consult worden uitgenodigd of een visite thuis krijgen, wordt het
onderzoek en de behandeling door de dienstdoende huisarts verricht. Bij consulten voeren
de triagisten zo nodig kleine verrichtingen uit (nakijken urinemonsters, verpleegtechnische
handelingen, het maken van een ECG). Tijdens visites kan de visitearts zo nodig
geassisteerd worden door de chauffeur. Van ieder contact wordt een waarneembericht
opgesteld dat elektronisch aar de eigen huisarts wordt verzonden. De eigen huisarts kan hier
de eerstvolgende werkdag over beschikken ten behoeve van het patiëntendossier en
eventuele vervolgbehandeling.
2.3.
Visiteplanning
Uit het onderzoek naar werkdruk in 2012 is o.a. een voorstel voor een nieuwe visiteplanning
voortgekomen. Het bestuur heeft in 2013 een werkgroep opdracht gegeven dit verder te
onderzoeken en te implementeren. Inmiddels wordt hiermee gewerkt, zie verder paragraaf
3.7.
2.4.
Patiëntencontacten / productiecijfers
Na een aantal jaren van sterke stijging van de zorgvraag is in 2013 een verdere daling
waarneembaar van het aantal gedeclareerde verrichtingen ten opzichte van het jaar
daarvoor. De daling was het grootst bij de consulten en telefonische consulten. Het aantal
visites was vrijwel stabiel. Dit is een landelijk beeld. Wellicht kan een verklaring gevonden
worden in het feit dat patiënten terughoudend zijn met doktersbezoeken, omdat men denkt
dat dit ten laste komt van hun eigen risico. Inmiddels is duidelijk op de website van de
5
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
DDDB vermeld dat dit niet het geval is. In bijlage 3 een overzicht van het aantal consulten
en visites in 2013 tijdens weekenden en feestdagen van 23.00 tot 08.00 uur.
Met ruim 47.000 patiëntcontacten op een bevolking van 210.000 inwoners, komen we op
een zorgvraag van 22% ofwel: gemiddeld doet 1 op de 5 inwoners per jaar een beroep op de
doktersdienst.
Grafiek: Aantallen verrichtingen in de periode 2004 – 2013
Aantal verrichtingen
Consulten
Visites
2009
2010
2011
2012
2013
23.203
25.672
24.699
25.472
25.111
6.190
5.792
5.391
5.383
5.264
tel consulten
21.009
20.878
21.279
19.851
18.641
Totaal
52.871
51.369
52.142
50.345
47.108
2009
2010
2011
2012
Consulten
48,6%
48,1%
48,9%
49,9%
2013
49,3%
Visites
11,7%
11,3%
10,3%
10,7%
11,2%
tel consulten .
39,7%
40,6%
40,8%
39,4%
39,6%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100%
Percentage t.o.v. totaal
Totaal
Tabel: Aantal verrichtingen in 2013 afgezet tegen voorgaande jaren
6
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
3. Kwaliteitsbeleid / kwaliteitsjaarverslag 2013
De DDDB beschouwt kwaliteit als een wezenlijk onderdeel van het dagelijks werk. Er wordt
gewerkt met een uitgebreid en samenhangend systeem van procedures en instructies.
Iedere dienst wordt begonnen met overdracht, waarbij alle betrokken huisartsen, triagisten
en chauffeurs aanwezig zijn. Aan het eind van iedere dienst is er een evaluatie waarin alle
bijzonderheden worden besproken en schriftelijk vastgelegd in een evaluatieformulier. Deze
gestructureerde manier van werken wordt van groot belang geacht, omdat de diensten door
een verscheidenheid aan mensen in steeds wisselende samenstellingen wordt verricht.
De klachtenprocedure en de MIP-procedure zijn onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de
DDDB. De rapportages hierover zijn opgenomen in hoofdstuk 6.
Naast deze permanente aandacht voor kwaliteit en patiëntveiligheid waren er in 2013 enkele
onderwerpen die bijzondere aandacht hadden. Deze worden hieronder weergeven.
3.1.
Kwaliteitsmanagementsysteem / HKZ-certificering
De DDDB is sinds 19 september 2011 gecertificeerd op basis van het HKZ-certificatieschema voor HDS-en. Een organisatie met het HKZ-keurmerk heeft intern de zaken goed op
orde, stelt de klant centraal en werkt voortdurend aan verbetering van de zorg- en
dienstverlening. De organisatie heeft een kwaliteits-managementsysteem waarmee het de
kwaliteit van de zorgverlening borgt. In dit kader zijn in 2013 de volgende activiteiten
uitgevoerd.
Interne audits
Het auditteam van de DDDB ( triagisten, huisartsen en kantoormedewerkers) heeft in 2013
een aantal procedures en instructies beoordeeld:
 Samenwerking met ketenpartners
 Urgente situaties
 Inwerken triagisten
 Inwerken huisarts/AIOS
De bevindingen zijn vastgelegd op een standaardformulier. In overleg met de Commissie
Kwaliteit heeft de directeur beoordeeld welke acties op basis van deze interne audits
genomen dienden te worden. De kwaliteitsfunctionaris bewaakt de voortgang.
Prospectieve risico-inventarisaties
Op 13 juni 2013 is een PRI uitgevoerd met betrekking tot de nachtdiensten van de triagisten
vanwege de regelmatig terugkerende vraag of de patiëntveiligheid in de nachten voldoende
gewaarborgd is. Dit heeft betrekking op P 3011 (dienstplanning). Een groepje bestaande uit
twee artsen, een triagiste en de operationeel manager heeft onder leiding van een externe
kwaliteitsadviseur de risico’s geïnventariseerd. De PRI heeft geleid tot een aantal
maatregelen en het instellen van een werkgroep (zie verder 3.7).
Digitaal kwaliteitshandboek
De DDDB beschikt over een digitaal kwaliteitshandboek waarin vrijwel alle procedures en
protocollen zijn vastgelegd. Dit handboek is voor alle artsen en medewerkers toegankelijk
via intranet. In 2013 zijn alle protocollen onder de loep genomen en waar nodig aangepast.
Belangrijke wijzigingen zijn gecommuniceerd via de Mededelingenbrief.
HKZ-certificering
Op 31 oktober 2013 heeft het jaarlijkse surveillancebezoek plaatsgevonden door het bureau
LRQA Lloyd’s Register Nederland B.V. De DDDB voldoet aan de eisen van het HKZ-schema.
7
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Enkele aandachtspunten voor de organisatie zijn:
 Organiseren van intervisie triagisten/huisartsen
 Uitkomsten van PRI en MIP’s koppelen/analyseren
 P&C cyclus opstellen
 Verificatie effect genomen maatregelen van de interne audits borgen
 Beoordelen waarnemers op basis van criteria.
3.2.
Branchenormen
De Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) heeft een aantal branchenormen
vastgesteld m.b.t. de kwaliteit van de acute zorg. Naar aanleiding van een Inspectiebezoek
in 2012 concludeerde de IGZ dat de DDDB niet aan alle normen zou voldoen (dit gold
overigens voor alle huisartsenposten in Nederland).
In april 2013 heeft de DDDB een verbeterplan verzonden aan de IGZ. De IGZ is hiermee
akkoord gegaan, met uitzondering van twee verbeterpunten: “actueel medicatieoverzicht bij
voorschrijven medicatie” en “medicatiegebruik en voorgeschiedenis bij verwijzing 2e lijn”.
Eind november heeft de DDDB hiervoor een plan van aanpak opgesteld voor de IGZ. In
overleg met de Commissie Kwaliteit is een protocol opgesteld, “Procedure toepassing richtlijn
overdracht medicatiegegevens in de keten”, waarin deze kritische processen beschreven
worden. Hierover zal in juni 2014 een nader gesprek met de IGZ plaatsvinden.
De belangrijkste branchenormen worden hieronder weergegeven en toegelicht.
Telefonische bereikbaarheid
Norm: zonder spoed wordt de telefoon in 75% van de gevallen binnen 2 minuten en in 98%
van de gevallen binnen 10 minuten opgenomen.
De DDDB beschikt nog over een traditionele telefooncentrale, waarbij registratie van de
wachttijden niet mogelijk is. In 2014 zal de centrale vervangen worden, waarbij één van de
eisen is dat de wachttijden gemeten kunnen worden.
Telefonische bereikbaarheid bij spoed
Norm: de spoedlijn wordt binnen 30 seconden opgenomen .
Bij een levensbedreigende situatie kan bij telefonisch contact de 1 ingetoetst worden,
waardoor men op de spoedlijn binnenkomt. Omdat deze tijden ook niet in de centrale
gemeten kunnen worden, heeft de Commissie Kwaliteit in oktober 2013 een steekproef
gedaan om te kijken of de norm gehaald wordt. Vier leden van de Commissie hebben op
verschillende momenten als “mystery guest” de spoedlijn gebeld en het tijdsverloop
gemeten. In totaal is 30 keer gebeld op verschillende tijdstippen in de avond, de nacht en in
het weekend. Na het indrukken van de spoedtoets bedroeg de wachttijd tussen de 1 en 8
seconden, allemaal ruim binnen de norm.
Aanrijdtijden U1 spoedritten
Norm: 95 % van de ritten is binnen 15 minuten ter plaatse, 100% van de ritten is binnen 30
minuten ter plaatse.
Aanrijdtijden bij spoedvisites werden handmatig geregistreerd. Dit leverde onnauwkeurigheid
op (klokken die enigszins afwijken, verschrijvingen, enz.). Er is in 2013 gewerkt aan een
koppeling van CallManager aan het navigatiesysteem van de dienstauto’s. helaas leverde dit
nog geen bruikbare rapportages op. Daarom is ook in 2013 nog handmatig geregistreerd.
Binnen 15 minuten
Binnen 20 minuten
Binnen 30 minuten
2009
84,3 %
?
?
2010
82,9 %
95,9 %
99,1 %
2011
87,5 %
97,4 %
99,5 %
2012
89,0 %
98,2 %
99,4 %
2013
79,7 %
93,8 %
98,87 %
Zaken die van invloed waren op de aanrijdtijden: weersomstandigheden (zeer dichte mist,
gladheid), en/of een rit naar de grens van het werkgebied (Hillegom, Lisserbroek).
Daarnaast is het meermaals voorgekomen dat de visiteauto pas na een aantal minuten is
vertrokken van de dokterspost. Ook komt het voor dat de urgentie van een visite in een later
8
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
stadium wordt opgehoogd van U2 naar U1. De uitkomsten worden besproken in de
kwaliteitscommissie.
Autorisatietijden
Norm: een telefonisch advies door een triagist moet binnen een uur geautoriseerd worden
door een arts. Binnen de DDDB heeft de consultarts de taak deze autorisaties uit te voeren.
Periode
1e
2e
3e
4e
kwartaal
kwartaal
kwartaal
kwartaal
2012
2012
2012
2012
1e
2e
3e
4e
kwartaal
kwartaal
kwartaal
kwartaal
2013
2013
2013
2013
Percentage
geautoriseerde
calls binnen 1
uur
85,6 %
87,0 %
85,4 %
87,1 %
85,6
88,2
84,2
88,6
%
%
%
%
gemiddelde
tijd
00:29:32
00:27:49
00:29,45
00:28:15
00:31:42
00:27:58
00:31:58
00:27:59
In de nacht is er 1 huisarts, die nu en dan ook visites moet rijden. Tijdens de visites is het
lastig te autoriseren (enerzijds omdat de mobiele internetverbinding niet altijd optimaal is,
anderzijds omdat niet iedere arts hier handig mee is). Vaak bespreekt een triagiste de
telefonische consulten dan wel per telefoon met de arts (er is dan sprake van een
mondelinge autorisatie), maar de feitelijke autorisatie in CallManager wordt dan later
vastgelegd.
Aangezien enkele branchenormen niet als realistisch wordt beoordeeld (zeker als IGZ deze
streefnormen heel strikt gaat toepassen) zijn deze in november 2013 door de VHN herzien.
Hiermee voldoet de DDDB vrijwel geheel aantal de normen. Het is wel een blijvend punt van
aandacht, waarbij de DDDB meer gestructureerd managementinformatie vanuit CallManager
en uit de telefonie-applicatie moet monitoren. De rapportagemodule van CallManager is nog
niet gebruiksvriendelijk. In overleg tussen VHN en gebruikersvereniging Hagedis zullen
voorstellen m.b.t. een aantal standaardrapportages aan Labelsoft (leverancier CallManager)
worden voorgelegd.
3.3.
Patiëntenpanel
Als aanvulling op het patiëntenonderzoek, dat plaatsvond eind 2011/begin 2012, was het de
bedoeling om in 2013 een patiëntenpanel te organiseren om de resultaten te bespreken.
Daartoe is contact opgenomen met Zorgbelang, die kandidaten zou zoeken voor dit panel.
Het idee was om een patiëntenpanel te organiseren voor zowel de DDDB als de
Dienstapotheek. Helaas heeft de oproep van Zorgbelang te weinig belangstellenden
opgeleverd.
3.4.
Elektronisch patiëntendossier: van OZIS naar LSP
In 2013 is implementatie gestart van de digitale uitwisseling van medische gegevens middels
het Landelijk Schakelpunt (LSP). Dit gebeurt op regionaal niveau. Bij deze vorm van
gegevens uitwisseling is expliciete toestemming van de patiënt (zgn. opt-in) noodzakelijk.
Het bestuur van de DDDB is voorstander van het LSP, omdat de huidige
gegevensuitwisseling via OZIS binnen afzienbare tijd komt te vervallen, en het voor een
goede patiëntenzorg noodzakelijk is om informatie over voorgeschiedenis en medicatie te
kunnen inzien. In 2013 is een groot aantal praktijken aangesloten op het LSP. De DDDB
9
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
heeft de huisartsen ondersteund bij het vragen van toestemming aan hun patiënten, o.a.
door formulieren te laten drukken en ook formulieren bij de DDDB te laten invullen.
Het aantal opt-ins is nog niet hoog, soms vergeten de artsen het vinkje aan te zetten. Voor
alle triagisten en huisartsen zijn desgewenst UZI- passen aangeschaft. Voor het gebruik van
UZI-passen zijn nieuwe toetsenborden aangeschaft.
3.5.
Signalering kindermishandeling
De DDDB heeft een protocol “signalering en melding van kindermishandeling”. Bij elk contact
met een patiënt in de leeftijd van 0 tot 18 jaar wordt de arts gevraagd om te vermelden of
er signalen zijn van kindermishandeling. Bij vermoeden hiervan wordt het sputovamoformulier ingevuld. Via een automatische (beveiligde) email krijgt de medisch adviseur, G.
Hageman, het waarneembericht met het ingevulde sputovamo-formulier. De medisch
adviseur informeert bij de eigen huisarts van het betreffende kind naar de gezinssituatie en
of er hulpverlening of AMK bij het gezin betrokken is.
In 2013 was er in totaal 14.344 keer contact met patiënten in de leeftijd van 0-18 jaar. Er
werden 16 Sputovamo-formulieren ingevuld (in het voorgaande jaar waren dit er 13).
Op basis van nader onderzoek en overleg met de eigen huisarts door de
aandachtfunctionaris kindermishandeling (i.c. de medisch adviseur) is het volgende naar
voren gekomen:
 6 contacten bleken achteraf niet echt op kindermishandeling te duiden.
 7 contacten zijn enigszins twijfelachtig gebleven ten aanzien kindermishandeling. De
eigen huisarts houdt dit verder in de gaten.
 3 contacten leken op kindermishandeling te duiden, en is nader onderzoek gedaan/het
AMK ingeschakeld.
Ook is een gesprek gevoerd met het AMK, waarbij nog eens is uitgelegd dat er ook alleen
advies gevraagd kan worden voordat tot een melding wordt overgegaan.
3.6.
Veiligheid in de nacht
Al geruime tijd vragen we ons af of we als DDDB voldoende maatregelen hebben getroffen
voor een veilige zorgverlening in de nacht. Dit betreft zowel de patiënt veiligheid als de
veiligheid van de medewerkers. Gedurende de zomer van 2013 is bijgehouden hoeveel
telefoontjes en verrichtingen er waren tijdens de nachten. De uitkomsten zijn besproken met
een delegatie van het bestuur, de operationeel manager en enkele triagisten. Hieruit zijn een
aantal maatregelen voortgekomen om de veiligheid in de nacht te vergroten.
Vervolgens is een werkgroep Veiligheid in de nacht gevormd: deze onderzocht aanvankelijk
de mogelijkheden voor een tweede triagiste in de nacht, maar is later op verzoek van het
bestuur gaan onderzoeken in hoeverre de DDDB kan samenwerken met de Stichting
Samenwerkende Huisartsendiensten Rijnland (SHR) voor de invulling van de nachtdiensten
(dit op verzoek van de verzekeraars).
De werkgroep heeft verschillende scenario’s uitgewerkt, die op directieniveau met de SHR
besproken zullen worden.
3.7.
Visiteplanning
Uit het onderzoek naar werkdruk in 2012 is o.a. een voorstel voor een nieuwe visiteplanning
voortgekomen. Het bestuur heeft in 2013 een werkgroep opdracht te geven dit verder te
onderzoeken en te implementeren. Inmiddels wordt hiermee gewerkt: één van de auto’s
blijft bij aanvang van de dienst op de post, hierdoor kan de visitearts eerst meewerken als
consultarts op de post. Wanneer dit nodig is, gaat de tweede visiteauto ook rijden. De
verdeling in twee regio’s is hiermee losgelaten. De nieuwe visiteplanning wordt regelmatig
geëvalueerd.
10
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
3.8.
Overdacht aandachtspatiënten/niet-reanimeren
In het verslagjaar is het onderwerp niet-reanimeren besproken in de kwaliteitscommissie
naar aanleiding van de recente LESA richtlijn. Voor de DDDB is van belang dat de eigen
huisarts e,e,a. goed doorspreekt met de patiënt en ervoor zorgt dat de nietreanimatieverklaring ondertekend wordt en naar de DDDB gefaxt wordt. In 2013 is
onderzocht of het technisch mogelijk is om aandachtspatiënten digitaal aan te melden,
waarbij dan ook een vinkje kan worden aangeklikt om aan te geven dat er een nietreanimatieverklaring is. Helaas is dit niet veilig/werkbaar gebleken.
3.9.
Permanente deskundigheidsbevordering
Hierover kunt u verder lezen in hoofdstuk 5.
3.10. PR / Voorlichting
De website van de DDDB biedt actuele informatie voor patiënten. Via het aan de website
gekoppelde intranet kunnen huisartsen en medewerkers veel informatie terugvinden en
doorklikken naar o.a. het digitale kwaliteitshandboek (q-link) en het digitale dienstrooster
(BOSOR). In 2013 is een flatscreen in de wachtkamer opgehangen, waarop praktische
informatie staat over de DDDB. Eind 2013 is de frequentie van de Mededelingenbrief
opgehoogd naar eenmaal per maand.
3.11. Afspraken met ketenpartners
De DDDB heeft regelmatig overleg met de Regionale Ambulance Voorziening Midden-Holland
(RAV-MH), de Dienstapotheek Bollenstreek (DAB) en het Overleg Witte Ketenpartners
(GHOR, ambulancedienst, ziekenhuizen en huisartsenposten in de regio). Ook maakt de
DDDB structureel deel uit van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) en het platformoverleg GHOR. Daarnaast is er incidenteel overleg met andere ketenpartners op basis van
actualiteit en/of knelpunten. In het verslagjaar betrof dit o.a.de politie, de GGZ en het AMK.
RAV: de operationeel manager heeft vier keer per jaar overleg met de RAV . Aan dit overleg
nemen leidinggevenden en kwaliteitsfunctionarissen deel van de RAV en huisartsenposten
Gouda, Leiden, Den Haag en Voorhout. Hieruit is o.a. een werkinstructie “Samenwerking”
HAP-RAV” voortgekomen. Deze zal in 2014 vastgesteld worden.
GGZ: In november 2013 is gestart met een overleg op directieniveau met de vernieuwde
directie van de GGZ Rivierduinen. Voornaamste aandachtspunten voor de DDDB zijn:
 de lange wachttijden voor contact met/komst van een SPV-er en/of psychiater bij de
patiënt. De DDDB wil graag een directe lijn met de voorwacht, niet eerst langs de
meldkamer.
 crisisopvang bij Rivierduinen, waar de patiënt naar toe kan in afwachting van
psychiatrische hulp. Op de post of thuis wachten is niet altijd verantwoord.
Deze punten zijn nadrukkelijk bij de GGZ neergelegd. De GGZ werkt aan oplossingen, maar
vanwege een reorganisatie bij de GGZ is nader overleg hierover uitgesteld tot juni 2014.
11
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
4.
Klachten, incidenten (MIP’s) en calamiteiten
De DDDB kent als zorginstelling in de zin van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector
(WKCZ) een klachtenregeling, een klachtenfunctionaris en een klachtencommissie.
Daarnaast is er ook de mogelijkheid om een klacht in te dienen bij een externe en
onafhankelijke klachtencommissie: Klachtencommissie Eerstelijnszorg Rijnland & Midden
Holland. De DDDB kent ook een regeling Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) die voorziet
in een procedure voor het melden van (bijna)fouten, (bijna)ongelukken en calamiteiten in de
uitvoering van de zorgtaken door medewerkers van de DDDB (huisartsen, triagisten,
chauffeurs en kantoorpersoneel).Verder is er een calamiteitenprocedure die bedoeld is om
calamiteiten te onderzoeken die aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) gemeld
moeten worden.
De behandeling van klachten, MIP’s en calamiteiten is (naast genoegdoening voor de
indiener) vooral bedoeld om de kwaliteit van de zorgverlening verder te verbeteren. Klachten
en MIP’s vormen input voor nieuwe werkafspraken en protocollen, of het wijzigen en
aanscherpen hiervan. Samen met de Commissie Kwaliteit van de DDDB wordt hier vorm aan
gegeven. In de Mededelingenbrief van de DDDB worden aanpassingen bekend gemaakt. Ook
worden in de Mededelingenbrief situaties beschreven die geleid hebben tot een calamiteit en
worden aanbevelingen gedaan om dergelijke situaties te voorkomen.
In dit hoofdstuk wordt kort de werkwijze beschreven, en staan de cijfers van 2013.
4.1.
Klachten
4.1.1 Werkwijze
Klachten die de klager wil voorleggen aan de DDDB-klachtencommissie moeten per brief of
per e-mail worden ingediend. De klachtenfunctionaris neemt telefonisch contact op met de
klager om de procedure door te nemen en om de klager de gelegenheid te geven de klacht
mondeling toe te lichten. De klachtenfunctionaris verzamelt alle relevante feiten en
bespreekt de klacht (indien van toepassing) met de persoon tegen wie de klacht is gericht.
Vervolgens zal de klachtenfunctionaris nagaan of de klacht door middel van bemiddeling is
op te lossen. Als dat geen optie is, of niet tot een oplossing leidt, dan doet de DDDBklachtencommissie een uitspraak op de klacht. Dit gebeurt anoniem, dit bevordert de
objectieve oordeelsvorming van de commissie. De klachtenfunctionaris legt de uitspraak van
de klachtencommissie vast en brengt zowel de klager als de “aangeklaagde” op de hoogte
van de uitspraak. Als de klachtencommissie naast een uitspraak op de klacht ook
aanbevelingen doet ter verbetering van de zorg en patiëntveiligheid, dan brengt de
klachtenfunctionaris deze aanbevelingen binnen de organisatie onder de aandacht.
4.1.2 Aantallen en aard van de klachten
2013
aard van de klachten
Medisch inhoudelijk arts
Bejegening door arts
Triage en advies triagiste
2012
aantal
13
7
8
%
aantal
3 (deels) gegrond,
2 ongegrond,
6 bemiddeld,
1 bemiddeld /
gegrond
1 naar andere
klachten-cie
41%
22%
alle klachten
bemiddeld
3 gegrond,
2 bemiddeld,
25%
12
19
3
3
%
54%
8,5%
8,5%
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
2 bemiddeld /
gegrond,
1 geseponeerd
Bejegening door triagiste
2
Bereikbaarheid / wachttijden
1
Organisatie en
communicatie
6%
beide bemiddeld
1
3%
3%
bemiddeld
1
3%
1
3%
bemiddeld
7
20%
Ongemotiveerd / overig
0
0%
1
3%
Totaal
32
100%
35
100%
Het aantal per e-mail of schriftelijk ingediende klachten lag in 2013 op een gebruikelijk
niveau (32). Ten opzichte van 2012 zijn er meer klachten ontvangen over triagisten en
iets minder over huisartsen. Klachten over organisatie en communicatie namen af. Eén
klacht kon niet worden behandeld omdat geen gegevens aanwezig waren over het
contact waarover werd geklaagd en de klager niet voor toelichting bereikbaar was. In het
verslagjaar heeft één klager besloten de klacht alsnog in te dienen bij de externe
klachtencommissie. Daarom heeft de DDDB-klachtencommissie geen uitspraak gedaan.
Twee derde van de klachten (22 van de 32) werd door middel van bemiddeling opgelost.
Over deze klachten heeft de DDDB-klachtencommissie dus geen uitspraak gedaan. Van
drie klachten die door bemiddeling zijn opgelost heeft de DDDB-klachtencommissie in het
belang van de zorgkwaliteit gemotiveerd aangeven dat ze gegrond zouden zijn geweest
als een oordeel van de commissie gevraagd zou zijn. Deze zijn in bovenstaande tabel
aangeduid als ‘bemiddeld / gegrond’.
4.1.3. Belangrijkste verbeteracties n.a.v. klachten
 In enkele gevallen is een huisarts of triagist geadviseerd voortaan vergelijkbare
situaties anders aan te pakken, bijvoorbeeld ten aanzien van communicatie,
verslaglegging, toepassing van NHG-standaarden of Nederlandse Triage Standaard
(NTS), ingaan op bezorgdheid, meegeven van instructies aan patiënt.
 Weefseldonatie als onderdeel van de procedure voor lijkschouwing door de DDDB zal
onder de aandacht worden gebracht .⃰
 De informatie op de website over de werkwijze van de DDDB is aangevuld met
informatie over het triagesysteem en de rol van de triagiste.
 In verband met patiëntveiligheid is besloten dat een triagist geen consult afspreekt
met de keuzemogelijkheid voor patiënt om af te zeggen als hij/zij opknapt na
inname van pijnstilling.
 Besloten is contact te zoeken met (vertegenwoordiging van) verloskundigen in de
regio om tot een betere afstemming van taken en regievoering te komen. ⃰
⃰ nog niet in verslagjaar uitgevoerd.
4.1.4. Enquête naar tevredenheid over klachtafhandeling
Om na te gaan of klagers tevreden waren met de wijze van klachtafhandeling, is in de
periode oktober 2012 tot en met oktober 2013 na afhandeling van de klacht een formulier
verstuurd met enkele vragen over de communicatie, informatievoorziening, tijdsduur en
kwaliteit van de uitspraak. De kwaliteitsfunctionaris heeft in totaal 14 formulieren retour
ontvangen. Uit deze formulieren blijkt dat men over het algemeen zeer tevreden is over de
wijze van klachtafhandeling. Wel wordt aangegeven dat er veel tijd zit tussen het indienen
13
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
van de klacht en de bespreking in de klachtencommissie. Enkelen gaven aan niet tevreden te
zijn met de (inhoudelijke) uitspraak van de klachtencommissie.
4.2
Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP’s)
4.2.1 Werkwijze
In 2013 zijn de MIP’s ingediend bij en in behandeling genomen door de
kwaliteitsfunctionaris. (in de periode april tot en met oktober is zij i.v.m. ziekte vervangen
door de klachtenfunctionaris). Deze heeft de incidenten geanalyseerd en onderzoek gedaan
naar de omstandigheden die hebben geleid tot een MIP. De MIP’s zijn met aanvullende
informatie, zoals het waarneembericht, geanonimiseerd voorgelegd aan de MIP-commissie,
die naar aanleiding van de MIP’s aanbevelingen voor verbeteringen heeft gedaan. De
kwaliteitsfunctionaris zorgde voor de overdracht van de aanbevelingen van de MIPcommissie aan het management en bewaakte de voortgang van uitvoering van
aanbevelingen.
4.2.2 MIP’s in 2013: aantallen en aard
MIP heeft betrekking op:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
12.
13.
Registratie patiënt-/
contactgegevens/autoriseren
Dienstauto’s: inzet, uitrusting,
beheer koffers, taak chauffeur
Overdracht aandachtspatiënt,
terugkoppeling naar eigen
HA, Bereikbaarheid eigen HA.
Technische problemen/
automatisering/voorraadbeheer
op de post
Overdracht aan / samenwerking
met ambulancedienst en andere
ketenpartners
Diverse procedures
Triage / urgentietoekenning
en adequaat vervolg
Handelwijze m.b.t. patiënten
die zonder afspraak naar de
post komen (“aanlopers”)
Dienstruil / beschikbaarheid
achterwacht / opleider
Privacy van patiënten
Verantwoordelijkheden,
bevoegdheden
Agressie / intimidatie
door patiënten
Veilig werken
Medicatie
Totaal
2013
2012
Aantal
%
Aantal
%
5
8%
4
8%
1
2%
10
17 %
4
8%
5
8%
6
12%
16
26 %
15
30%
5
8%
7
12 %
5
10%
3
1
5%
2%
4
2
8%
4%
1
2%
3
6%
1
2
3
2%
3%
5%
1
2
4
2%
4%
8%
60
100 %
50
100%
Het aantal ingediende MIP’s is in 2013 opnieuw gestegen: van 50 in 2012 naar 60 in 2013.
De huisartsen en triagisten melden veel zaken die niet goed zijn verlopen tijdens de dienst.
Het snel actie ondernemen en doorvoeren van eventuele verbetermaatregelen naar
aanleiding van een MIP (en dit communiceren via de mededelingenbrief) is hierbij belangrijk:
het laat zien dat het melden van een incident ook iets oplevert. In 2013 had -net als het
voorgaande jaar- een relatief groot aantal MIP’s betrekking op de overdracht, afstemming en
samenwerking met ketenpartners van de DDDB. Zo waren er veel MIP’s over de lange
14
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
wachttijden bij de crisisdienst van de GGZ. Ook waren er veel MIP’s (zowel van de kant van
de DDDB als de RAV) over het overdrachtsmoment van visitearts naar ambulance. Het
aantal MIP’s over aandachtspatienten/terugkoppeling naar eigen huisarts is flink gestegen.
Informatie ontbrak of er was onduidelijkheid over de bereikbaarheid van de eigen huisarts.
In 2013 is gewerkt aan implementatie van een digitaal formulier voor de overdracht van
aandachtspatienten, maar dit werkt nog niet naar tevredenheid. Het overdrachtsformulier
wordt dus nog steeds door de huisarts ingevuld en gefaxt naar de DDDB.
Wat verder opvalt is dat er 5 MIP’s waren over diverse procedures. Dit betrof het werken
met een beademingskap, steriliseren van instrumenten, inzet Tolkentelefoon, handelwijze bij
een paddenstoelvergiftiging, en het in bijzondere gevallen faxen van recepten naar een
plaatselijke apotheek. De bestaande werkafspraken/protocollen zijn in het werkoverleg van
de triagisten onder de aandacht gebracht.
4.2.3 Belangrijkste verbeteracties n.a.v. de MIP’s
 Er is overleg geweest met de GGZ, onder meer over de lange wachttijden totdat de
crisisdienst arriveert. Afgesproken is incidenten direct bij hen te melden. ⃰
 In het periodieke overleg met de RAV is gesproken over de samenwerking in het
algemeen, maar naar aanleiding van MIP’s ook over concrete zaken als urgentiebepaling.
 In de mededelingenbrief is o.a. aandacht besteed aan triage van veelbellers, het
informeren van de eigen huisarts na overlijden patiënt, het faxen van NR-verklaringen,
het gebruik van de feedbackmodule, de contra-indicatie van cinnarizine bij Parkinson, de
vaccinatie van huisartsen tegen mazelen.
 In 2013 is gewerkt aan een digitaal formulier voor het melden van
overdrachtsinformatie, helaas is dit niet goed bruikbaar
 Sommige zaken rond telefonie zijn opgenomen in het programma van eisen van de
nieuwe telefooncentrale *
 Er zal in 2014 een klinische les over brandwonden worden gegeven aan de triagisten*
⃰ in 2013 nog niet afgerond
4.3.
Calamiteiten
4.3.1. Calamiteitenregeling
Huisartsenposten zijn als zorginstelling verplicht calamiteiten in de zorgverlening te melden
aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz). Een calamiteit wordt aldus gedefinieerd:
Een calamiteit is ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de
kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of
cliënt van de instelling heeft geleid’. Bij een calamiteitenmelding gaat het niet zo zeer om de
verwijtbaarheid, maar vooral om de vermijdbaarheid; dus om er als organisatie lering uit te
trekken.
4.3.2. Calamiteiten in 2013: aantallen en aard
In 2013 zijn twee calamiteiten gemeld bij de IGZ.
In een geval was er sprake van een delay door het niet tijdig herkennen van cardiale
symptomen. De triagiste heeft “zweten” niet als een vegetatief verschijnsel onderkend,
waardoor er een lage urgentie werd toegekend. Bij terugluisteren van het telefoongesprek
viel op dat de patiënt veel moeite had met het verwoorden van zijn klachten, waardoor de
triage bemoeilijkt werd.
In het andere geval is een patiënt die na een val tweemaal was weggeraakt, niet opnieuw
door de DDDB gezien.
15
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
4.3.3. Belangrijkste verbeteracties n.a.v. de calamiteiten
Beide calamiteiten zijn geanalyseerd door de calamiteitencommissie middels de PRISMAmethode. Daarbij is geconstateerd dat er geen sprake is van structurele tekortkomingen
binnen de organisatie. Wel zijn er enkele aandachtspunten geformuleerd voor huisartsen en
triagisten. Deze zijn in voorjaar 2014 in de Mededelingenbrief gepubliceerd:

Wanneer een hulpvrager zich niet adequaat kan uitdrukken, is dit reden om extra alert te
zijn, eventueel de urgentie te verhogen

Overmatig transpireren moet beschouwd worden als een vegetatief verschijnsel bij
mensen met pijn op de borst

Bij een niet-pluis gevoel is het verstandig om met een andere arts te overleggen, patiënt
opnieuw te beoordelen of in te sturen

Bij registratie in Callmanager dient een volgend contact (ook een terugkoppeling na een
vangnetadvies) opnieuw getrieerd te worden en als een aparte call geregistreerd te
worden
De IGZ gaat akkoord met de rapportages, maar benadrukt wel dat tijdens het onderzoek
naar een calamiteit álle betrokkenen gehoord moeten worden, en dat de
verbetermaatregelen goed geborgd moeten worden binnen de organisatie.
16
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
5.
Personeel en personeelsbeleid
5.1.
Personeelsbestand
Het personeel in loondienst omvat de triagisten en het kantoorpersoneel (management, staf
en administratie/secretariaat).De huisartsen ontvangen voor hun diensten een
uurvergoeding en hebben dus geen arbeidsrelatie met de DDDB. De chauffeurs zijn in dienst
bij Meditaxi.
Triagisten
Kantoorpersoneel
Totaal
Gemiddeld
aantal
23 (20)
9 (9)
32 (29)
Aantal FTE
7,1 (10,8)
5,6 (5,7)
12,7 (16,5)
Tabel: Gemiddeld personeelsbestand in 2013 (t.o.v. 2012)
Bij de triagisten is vaak sprake van kleine dienstverbanden. Het merendeel van de triagisten
heeft een contract voor 8-16 uur of 16-24 uur per week. Zij worden ingeroosterd binnen dit
overeengekomen minimum en maximum. Er wordt ook gebruik gemaakt van de diensten
van triagisten die als ZZP-er werken, m.n. om vakanties en ziekte op te vangen.
Uit bovenstaande tabel blijkt een afname van het aantal FTE terwijl het aantal triagisten is
toegenomen. Dit komt omdat meer kleine contracten voor 0-8 uur zijn afgesloten, en omdat
de A3 dienst op zondag is vervallen.
Tijdens 2013 zijn er 3 nieuwe triagisten in dienst getreden en zijn er 2 triagisten vertrokken
bij de DDDB. Eind 2013 waren er 23 triagisten in dienst.
5.2.
Ziekteverzuim
Verzuimpercentage
Gemiddeld aantal ziektemeldingen per medewerker
Gemiddelde verzuimduur in
dagen (afgesloten casus)
2009
5,08
2010
3,07
2011
6,87
2012
3,66
2013
3,32
0,97
1,09
1,16
1,12
1,14
18,4
10,0
15,0
18,0
12,0*
Tabel: Verzuimgegevens 2013 t.o.v. voorgaande jaren
*waarvan 1 langdurig
Verzuimbegeleiding is een permanent punt van aandacht. Er wordt frequent contact
onderhouden met medewerkers die zich ziek gemeld hebben en waar mogelijk wordt actief
gezocht naar mogelijkheden om werkhervatting – eventueel gedeeltelijk – te bespoedigen.
Er is een contract met een ARBO-dienst voor verzuimcontrole en begeleiding bij reintegratie.
5.3.
Deskundigheidsbevordering
In 2013 zijn twee triagisten bezig geweest met de gecertificeerde triage-opleiding, de
overige triagisten zijn al in het bezit van het diploma. Het triagediploma heeft een
geldigheidsduur van vijf jaar. Om dit na vijf jaar te kunnen continueren dienen de triagisten
jaarlijks gemiddeld tien uur aan geaccrediteerde scholing te volgen en dienen jaarlijks enkele
triagegesprekken geëvalueerd te worden in het kader van de praktijkbeoordeling.
In 2013 hebben de triagisten vervolgscholing gevolgd met betrekking tot het beoordelen van
urinne-sedimenten, opvang van collega’s na een traumatische ervaring en acute psychiatrie.
Ook worden periodiek de verpleegtechnische vaardigheden van de triagisten getoetst.
17
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Jaarlijks vinden er opfrisavonden plaats met betrekking tot reanimeren en het gebruik van
de AED. Deze zijn bedoeld voor alle huisartsen, triagisten en chauffeurs. In 2013 is deze
reanimatietraining gecombineerd met een informatiebijeenkomst over urgentiegerichte
triage in vervolg op een eerdere introductie van de NTS.
Begin 2013 hebben de kantoormedewerkers (management,staf en secretariaat)
deelgenomen aan een tweedaagse training gericht op effectief en efficiënt (samen)werken.
Daarnaast worden op individuele basis afspraken gemaakt over scholing.
5.4.
Organisatiestructuur en herdefiniëring functies
In 2013 is de onderlinge taakverdeling tussen de coördinator doktersassistenten en de
directiesecretaresse/personeelsfunctionaris onder de loep genomen. Deze functies zijn
opnieuw beschreven. Ook is het organisatieplaatje aangepast, waarbij duidelijker
onderscheid gemaakt wordt tussen lijn- en staffunctionarissen (zie bijlage 6)
In vervolg hierop hebben mediation gesprekken plaats gevonden over de samenwerking en
afstemming tussen/binnen directie en staf.
5.5.
ARBO-beleid
Gezien het grote aantal wisseldiensten is het niet mogelijk om altijd een bedrijfshulpverlener
in huis te hebben. In overleg met de ARBO-deskundige is vastgesteld dat alle triagisten
zoveel EHBO-kennis hebben dat zij feitelijk als bedrijfshulpverlener kunnen optreden. Wel
wordt jaarlijks een informatiebijeenkomst gehouden voor triagisten en kantoorpersoneel, om
stil te staan bij diverse veiligheidsmaatregelen. Eind mei/begin juni 2013 hebben twee
bijeenkomsten plaatsgevonden, enkele aandachtspunten en bevindingen:
 Er is geen automatische doorschakeling, dus zelf 112 bellen
 Bij ontruiming altijd de mobiele telefoon meenemen, de eigen werkplek afsluiten zodat
anderen niet bij medicatie kunnen, alle ruimtes inclusief toiletten goed controleren
 Kennis van de brandmeldcentrale moet worden uitgebreid
 Er is beperkte kennis van BHV; er is maar 1 BHV-er
 Aandacht schenken aan goede communicatie bij een calamiteit.
De DDDB kent een regeling vertrouwenspersoon ten behoeve van het personeel. Deze
functie wordt vervuld door een huisarts van de Samenwerkende Huisartsendiensten Rijnland
(SHR). Omgekeerd fungeert een huisarts van de DDDB als vertrouwenspersoon voor de
SHR. In het verslagjaar is van deze regeling geen gebruik gemaakt.
Omdat men tijdens het werk geconfronteerd kan worden met ingrijpende / schokkende
gebeurtenissen, kent de DDDB een bedrijfsopvangteam (BOT), bestaande uit twee
huisartsen, twee triagisten en twee stafleden. Ook huisartsen en triagisten die betrokken zijn
bij een klacht of calamiteit kunnen gebruik maken van het BOT team.
Het BOT team is in 2013 tweemaal betrokken geweest bij de opvang van medewerkers.
18
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
6.
Huisvesting, vervoer en materiële voorzieningen
6.1.
Huisvesting en materiële voorzieningen
De DDDB is gevestigd in het hoofdgebouw van Buitenplaats Nieuw Schoonoord (BNS) te
Voorhout. De schoonmaak is uitbesteed aan een professioneel schoonmaakbedrijf. Voor
onderhoud en ijking van medische apparatuur zijn service-overeenkomsten met leveranciers
afgesloten. Het voorraadbeheer van medische en verpleegkundige artikelen berust bij een
tweetal triagisten onder verantwoordelijkheid van de operationeel manager. Belangrijke
wijzigingen van het assortiment worden met de medisch adviseur afgestemd. Zo is in 2013
op advies van de kwaliteitscommissie besloten tot de aanschaf van een CRP apparaat.
Hierdoor kan in bepaalde gevallen een onderscheid gemaakt worden tussen virale en
bacteriële infecties, en zal er minder onnodig antibiotica worden voorgeschreven.
6.2.
Vervoer
Voor het afleggen van visites wordt gebruik gemaakt van twee dienstauto’s. De chauffeurs
en auto’s worden ingehuurd bij het vervoersbedrijf Meditaxi B.V. De auto’s zijn uitgerust
met een automatische externe defibrillator (AED), ECG-apparatuur, zuurstof en een
spoedkoffer met een gestandaardiseerde inhoud, die dagelijks wordt gecontroleerd onder
verantwoordelijkheid van de dienstdoende visitearts. In 2013 is het navigatiesysteem
vervangen door TomTom. Dit heeft als voordeel dat visites direct ingeschoten kunnen
worden in de TomTom, en dat de triagiste die belast is met het inplannen van de visites kan
zien waar de visiteauto’s zich bevinden. Ook beschikken de auto’s over een ingebouwde
laptop die in verbinding staat met de server van de DDDB. Hierdoor kan de visitearts het
dossier van de patiënt inzien en aanvullen. In 2013 is onderzocht of er gewerkt kan worden
met een losse laptop/tablet met een printer, zodat de arts deze mee naar binnen kan nemen
bij de patiënt, en ook recepten kan uitprinten. Dit is van belang omdat artsen met ingang
van 1 januari 2014 niet meer met handgeschreven recepten mogen werken. Er wordt
gekeken naar een laptop waar de Uzi-pas in kan.
De chauffeurs hebben allen een EHBO- en reanimatiecursus gevolgd en kunnen desgewenst
de visitearts assisteren. In het geval van een levensbedreigende situatie (U-1 rit) rijdt de
visiteauto met zwaailicht en sirene. Hiervoor zijn strikte afspraken gemaakt met de
Regionale Ambulance Voorziening Midden-Holland (RAV-MH). De DDDB beschikt over drie
portofoons op het C 2000 netwerk, waardoor men rechtstreeks contact op kan nemen met
de meldkamer en andere hulpverleners.
6.3.
Automatisering en communicatievoorzieningen
Zoals in eerdere hoofdstukken al beschreven is, is er in 2013 aan verschillende ICTprojecten gewerkt: het ontwikkelen van rapportages met managementinformatie uit Call
Manager en de telefooncentrale, het onderzoeken van de mogelijkheden voor een
laptop/tablet met printer in de auto’s, de aanschaf van TomTom in de auto’s, het testen van
een digitaal formulier voor het melden van aandachtspatiënten. Sommige zaken bleken veel
meer tijd en expertise te vragen dan was voorzien. Daarom besloten om het aantal uren
voor externe ondersteuning op ICT gebied uit te breiden.
In 2013 is ook gewerkt aan de vervanging van de telefooncentrale van de DDDB. Deze is
verouderd en aan vervanging toe. Daarbij bestaat er een grote behoefte om meer
managementinformatie te genereren met betrekking tot de telefonie. Daarom is besloten om
over te gaan op telefonie via VoIP op een externe server. Helaas heeft de gekozen
leverancier niet kunnen voldoen aan de eisen die de DDDB aan een nieuwe centrale stelt, en
is eind 2013 besloten tot ontbinding van het contract (met gesloten beurzen). Een zorgelijke
ontwikkeling, temeer daar het huidige systeem met ingang van 1 januari 2014 niet langer
ondersteund wordt. In 2014 wordt (in samenwerking met de SHR) gekeken welke
leverancier een systeem kan leveren, dat volledig ontwikkeld is en al naar tevredenheid door
andere HAP’s wordt gebruikt.
19
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Bij de DDDB wordt gebruik gemaakt van het programma CallManager. Er is sinds 2012 ook
een extra applicatie, nl. de feedback module die het huisartsen mogelijk maakt elkaar te
informeren over de voortgang/afloop van een patiëntencontact met de dokterspost.
Het gebruik van de feedbackmodule wordt gemonitord. In onderstaande tabel staand e
resultaten van 2013:
20
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
7. Budget en jaarrekening 2013
7.1.
Financiering en budget
De financiering van HDS-en geschiedt op basis van richtlijnen van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa). Het maximale budget bestaat uit een normbedrag per inwoner van het
verzorgingsgebied met eventuele toeslagen, ingeval van de DDDB een plattelandstoeslag en
een zorgtoeslag. Op basis hiervan is na instemming van de preferente zorgverzekeraars,
Zorg en Zekerheid en Achmea, het budget van de DDDB voor 2013 vastgesteld op
3.479.405 euro. Met een verrekening van voorgaande jaren resulteerde dit in de volgende
tarieven in 2013:
1/1 t/m 31/12
€
25,00
€
81,53
€ 122,30
Telefonisch consult
Consult
Visite
De begroting voor 2013, die binnen deze budgetruimte is vastgesteld door het bestuur, is
goedgekeurd in de ALV van december 2012.
7.2.
Jaarrekening
De inkomsten in het boekjaar 2013 vielen 275.000 euro lager uit dan begroot vanwege de
verdere daling van het aantal verrichtingen ( 47.108 tegen 52.000 begroot). Ook de kosten
waren 220.000 euro lager dan begroot, waardoor per saldo een tekort van 55.000 euro werd
gerealiseerd. Van dit bedrag wordt 30.306 euro als toeslag verrekend in de tarieven van het
jaar 2015. Door de vigerende financieringssystematiek resteert voor 2013 een negatief
exploitatiesaldo van 24.783 euro, dat aan de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK) wordt
onttrokken, zodat deze uitkomt op 320.393 euro ( het maximaal toegestane niveau of 10 %
van de omzet).
BEDRIJFSLASTEN
Personeelskosten
Honoraria huisartsen
Afschrijvingskosten
Overige bedrijfskosten
TOTAAL
Resultaat 2013
1.154.835
1.246.477
67.240
793.304
3.261.856
Begroting 2013
1.169.300
1.305.000
62.000
949.105
3.485.405
Resultaat 2012
1.140.742
1.264.874
55.140
837.887
3.298.643
De jaarrekening 2013 is voorzien van een goedkeurende verklaring van de accountant en zal
na vaststelling door het bestuur in de ALV van 17 juni 2014 worden goedgekeurd.
7.3 Verwachting voor 2014
Het aantal verrichtingen zal volgend jaar naar verwachting verder dalen met circa 9 % naar
44.500. De bedrijfslasten zullen waarschijnlijk hoger uitvallen, o.a. door hogere
personeelskosten als gevolg van de aanpassing van de cao-huisartsenzorg waarin nu ook de
ANW toeslag voor verlofuren is geregeld. Daarnaast zullen de kosten voor telefonie en
automatisering toenemen door de hogere eisen die gesteld worden aan monitoring en
rapportage van primaire processen en de aansluiting op het Regionaal Schakelpunt
(LSP/RSP).
21
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Bijlage 1:
Samenstelling bestuur, directie, staf en commissies per
31-12-2013
Bestuur
Voorzitter:
Secretaris:
Lid:
Lid:
Lid:
Lid:
dhr. H.A.M.M. van der Lugt, huisarts (Noordwijk)
mw. M.A.H. Vrouwenvelder, huisarts (Rijnsburg)
dhr. mr. R.G. Verheij (Rijnsburg)
dhr. drs. J. Last (Zoetermeer)
dhr. F.J.H. Zonneveld, huisarts (Voorhout)
dhr. R. de Vriend, huisarts (Warmond)
m.i.v. 1-1-2007
m.i.v. 1-1-2010
m.i.v. 1-7-2010
m.i.v. 1-7-2012
tot 31-12-2013
m.i.v. 1-1-2014
Directie en staf
Directeur (tot en met 31-12-2013):
Operationeel manager:
Medisch adviseur:
Directiesecretaresse/officemanager:
Administrateur:
Kwaliteitsfunctionaris:
Klachtenfunctionaris:
dhr. drs. A.W. van Wijngaarden
mw. J.M.H. Mackaaij-Klück
dhr. G.C.H.A. Hageman, huisarts
mw. A.M.C.G. Hooijmans
dhr. L. Guijt
mw. drs. R.Woudsma
dhr. C.C. Berghuis
Commissie kwaliteit
Voorzitter:
Secretaris:
Leden:
mw. A.W.M. Spit (huisarts te Sassenheim)
mw. R. Woudsma (kwaliteitsfunctionaris)
dhr. S.C.W. Kelderman (huisarts te Hillegom), dhr. G.C.H.A. Hageman (huisarts te
Noordwijk / medisch adviseur), dhr. J.A.J. Lodder (huisarts te Katwijk) tot en met
19-09-2013, de heer Q. Ruitenberg (huisarts te Rijnsburg) vanaf 19-09-2013,
mw. J.M.H. Mackaaij-Klück (operationeel manager), mw. J.D. Timan-de Kluiver
(triagiste), mw. E. Schot-Heemskerk (triagiste), dhr. A.W. van Wijngaarden
(directeur)
Klachtencommissie
Voorzitter:
Secretaris:
Leden:
dhr. J.A. Pool (huisarts te Katwijk)
dhr. C.C. Berghuis (klachtenfunctionaris)
mw. L.A.M. van Vliet (huisarts te Noordwijkerhout) dhr. J.J. van Riet (huisarts te
Sassenheim), mw. C.C.M. van der Mark-Mense (triagiste)
MIP-commissie
Voorzitter:
Secretaris:
Leden:
dhr. J.J. van Riet (huisarts te Sassenheim)
mw. R.Woudsma (kwaliteitsfunctionaris)
mw. L.A.M. van Vliet (huisarts te Noordwijkerhout), dhr. J.A. Pool (huisarts te
Katwijk) mw. C.C.M. van der Mark-Mense (triagiste)
Calamiteitencommissie
Voorzitter:
Secretaris:
Leden:
dhr G.C.H.A. Hageman (huisarts te Noordwijk / medisch adviseur)
mw. R. Woudsma (kwaliteitsfunctionaris)
mw. A.H. Smit (huisarts te Sassenheim), mw. J.A.M. van der Salm (huisarts te
Oegstgeest), mw. J.M.H. Mackaaij-Klück (operationeel manager/triagiste)
22
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Bijlage 2:
Organisatiestructuur DDDB per januari 2013
23
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Bijlage 3: Aantal consulten en visites tijdens de nacht
Doktersdienst Duin - en Bollenstreek
Aantal consulten en visites in 2013
in de weekenden en feestdagen
van 23:00 tot 08:00 uur
alle
weekenden
Consulten
Visites
Totaal
alle
feestdagen
1.235
410
1.645
117
26
143
gemiddeld per gemiddeld per
weekenddag feestdag
Consulten
Visites
Totaal
12
4
16
15
3
18
24
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Jaarverslag 2013
Vastgesteld in ALV van 17 juni 2014
_________________________________________________________________________________________
Bijlage 4:
AIOS
ALV
AMK
ANW
BNS
BSN
DAB
DDDB
ECG
EPD
GGZ
GHOR
HAGRO
HAP
HAO
HDS
HIDHA
HIS
HKZ
IGz
KNMG
LHV
LSP
LUMC
MKA
MIP
NAW
NHG
NTS
NZa
PRI
RAV MH
RAK
REOS
RPCP
SHR
VHN
WDH
Overzicht van de meest gebruikte afkortingen
Arts in opleiding tot specialist (nieuwe term voor HAIO)
Algemene ledenvergadering (van de DDDB)
Advies- en Meldpunt Kindermishandeling
Avond, nacht en weekend
Buitenplaats Nieuw Schoonoord
BurgerServiceNummer
Dienstapotheek Bollenstreek
DoktersDienst Duin- en Bollenstreek
Elektrocardiogram
Elektronisch patiënten dossier
Geestelijke Gezondheidszorg
Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio
Huisartsengroep
Huisartsenpost
Huisartsopleider
Huisartsendienstenstructuur
Huisarts in dienst van een huisarts
Huisartseninformatiesysteem (geautomatiseerd patiëntendossier van huisartsen)
Harmonisering Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst
Landelijke Huisartsen Vereniging
Landelijk Schakelpunt (i.v.m. koppeling patiëntendossiers)
Leids Universitair Medisch Centrum
Meldkamer Ambulancezorg
Melding incidenten patiëntenzorg
Naam, adres- en woonplaats
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Triage Standaard
Nederlandse Zorgautoriteit
Prospectieve Risico Inventarisatie
Regionale Ambulance Voorziening Midden-Holland
Reserve Aanvaardbare Kosten
Regionale Eerstelijns Ondersteuningsstructuur
Regionaal Patiënten- en Consumenten Platform
Samenwerkende Huisartsendiensten Rijnland (huisartsenposten Leiden/Alphen)
Vereniging Huisartsenposten Nederland
Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (ondergebracht bij REOS zorg)
25

Download Report