PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/25192
Please be advised that this information was generated on 2015-01-24 and may be subject to
change.
Tijdschr. voor Geneeskunde, 53, nr. 21,1997
KLINISCHE
BIJDRAGE
VENA-JUGULARISTROMBOSE
K. DE BOECK
A. SCHATTENBERG 2. R. DE BOCK
R. M ATHIJS
Inleiding
Samenvatting
Cen t r mi Iveneuze katheters zijn tegenwoor
dig niet meer weg te denken bij de behandeling
van hem a to logische en oncologische patiënten.
Zij verhogen het comfort zo wei voor de patiënt
als voor verpleegkundigen en geneesheren
doordat zij een gemakkelijke veneuze toegangs
weg bieden voor bloedafnamen en toediening
van chemotherapie, transfusies, parenterale
voeding en antibiotica. Toch mag men ook de
verwikkelingen niet uit het oog verliezen, zowel
tijdens de plaatsing als nadien. Eén van die late
complicaties is de vena-jugularistrombose
(VJT). Aan de hand van drie gevallen wordt
deze pathologie besproken.
De vcna-juguiaristrombose is een zeld
zame aandoening die actueel voorkom t bij
patiënten met een cent raai veneuze katheter
of een onderliggende neoplasie.
De klinische symptomen zijn vooral
supraciaviculaire zwelling en lichte koorts,
en verder ook het „ cord sign De diagnose
kan gesteld worden door venografte, echo
grafie of CT-scan.
De behandeling omvat het verwijderen
van de uitlokkende factor gevolgd door
antistollingstherapie.
en de zwelling verbeteren
subfebrieh
Casus 1
snel, m a a r de p atien t
E r is tevens een
blijft
blijvende supraciavicu laire
zwelling en pijn in dc halsstreek. Eén week na de o p n a m e
Een m an van 65 j a a r w o rd t verwezen wegens een
m o n o k lo n ale
ga mm opat hie
IgG-h.\
De
diagnose
van
w o rd t een echografie van de vena ju g u laris verricht die een
tro m b o se
a a n to o n t.
De
patiënt
w o rd t
b eh an d eld
met
multipel myeloom w ordt gesteld. Hij krijgt een therapie
n a d ro p a rin e 2 m aal 15 000 E per d ag g ed u ren d e 2 w eken,
met afwisselend toediening van V M C P (vincristine, mei fa -
w aarbij alle klachten verdwijnen.
lan,
eyelofbsfamidc.
pred nison)
on
VB A P
(vincristine,
BCNLJ, adriam ycine. prednison). N a 4 kuren is er echter
geen verm indering van de M -e o m p o n e n t, en men besluit tot
Casus 2
behandeling me( een tw ecdclijnsthcrapie type V À D (vin
cristine. adriam ycine. d ex am elh aso n ). O m d a t deze k u u r
Een v ro u w v an 40 j a a r w o rd t o p g en o m e n v o o r een
over 4 dagen in continu infuus w o rd t gegeven, w ordt een
allogene
b e e n m e rg tra n sp la n ta tie
in
v e rb a n d
met
een
P o rt-a-C ath 11 geïm planteerd in de linker vena subciavia.
secund aire acu te m yeloïde leukemie type M2. V ijf m a a n d e n
Hén week later krijgt de p atiën t hoge k o o rts en rillingen. De
v ó ó r de o p n a m e werd een H ick m an “ -k a th e te r g ep laatst in
regio rond de P o r t- a - C a th 11 is ro o d , gezwollen en w arm . De
de linker vena subciavia. De patiënte w o rd t vo orbereid met
diagnose w ord t gesteld van geïnfecteerde P o r t- a - C a th ,f met
idarubicinc g ed u ren d e 48 u u r in co n tin u intraveneus infuus,
sepsis. De P o r t- a - C a th 11 w ordt verwijderd en er w ordt
cyclofosfam ide en T B I. O p d ag 6 v ó ó r de tra n sp la n ta tie
gestart met vancom yeine i.v. Alle hem oeulturen blijken
on tw ik kelt zij k o o rts tot 3S,8°C z o n d e r infcctieuze h a a rd .
positief v oor Staphylococcus aureus. De klinische toestand
Zij klaagt van h o o fd p ijn uitstralend n a a r o ccipitaal toe en
lichte pijn ter h o o g te van de katheter. O p d a g 4 v ó ó r de
1 Dienst H em atologie/O ncologie, Algemeen Z iekenhuis
Middel heim A ntw erpen.
Afdeling Bloedziekten, A cadem isch Z iekenhuis N ijm e
gen,
1452
tra n sp la n ta tie o n tw ik k elt zich een zwelling supraclaviculair.
De volgende d a g o n ts ta a t een discrete o p zettin g van de
op perv lakkige b lo ed v aten ro n d de k ath eter. Een echografie
to o n t tro m b o se van de linker vena ju g u laris. D e p atiën te
w o r d t b eh a n d e ld m et h é p a rin e in een dosis van 24 ()()() E
d a g , d o ch h ie ro p o n ts ta a n h e m a tu rie , ep istaxis en b lo ed
verlies in de siocluaim . De d a u n ad ie n w o rd t overiieschakeld
fc»
op
n a d r o p a r in e
W
4m
in een
V
dosis
van
2 m aal
7 500 E d a g
s u b c u la n n . De su p ra c ia v ic u la ire /.welling v e rm in d e rt ge
leidelijk. O p d a g 19 na de tr a n s p la n ta tie w o rd t de k a th e te r
verw ijderd.
De
a n tisto llin g sth e ra p ie
w o rd t
g e d u re n d e
S w eken verdergezet.
Casus 3
Een v ro u w v a n 33 j a a r w o r d t o p g e n o m e n v o o r een
allogene b e e n m e rg tra n s p la n ta tie w egens een a c u te m yeloïde
leu k em ie ty p e M 5. In de rech ter v en a su b ciav ia w o rd t een
k a th e te r g ep laatst. O p d a g 5 v ó ó r d e tr a n s p la n ta tie heeft de
p a tië n te k o o rts to l 3S,7nC. D e h e m o e u ltu r e n zijn p o sitief
voor
S ta p h ylo co ccu s
ep k/en n id is
en
een
th erap ie
m et
teico p lan in e w o rd t a a n g e v a l. T w e e d a g e n later k laag t de
p a tië n te
van
een
pijnlijke
schouder
rechts.
O ndanks
a n tib io tie a th e ra p ie blijven de h e m o e u ltu re n positief, en o p
d a g 9 nu de tr a n s p la n ta tie w o rd t d e katheLer verw ijderd. D e
p a tië n te blijft e c h te r pijn h o u d e n in d e re c h te rsc h o u d e r, en
o p d a g 13 na de tr a n s p la n ta tie w o r d t een ech o g rafie van de
re ch ter su p ra c ia v ic u la ire streek verrich t. D eze to o n t een
tr o m b o s e van de vena ju g u la ris . D e v ro u w w o rd t b eh an d eld
met
n ad ro pari ne
2 m aal
10 OOO E
su beu ta an
p er d a g
g e d u re n d e 1 m a a n d . N a d ie n krijgt zij n o g a c e n o e o u m a ro l
g e d u re n d e 6 w eken.
De pijn in de s c h o u d e r verdw ijnt
volledig.
Bespreking
In het pre-antibiotische tijdperk was venajugularistrom bose (VJT) een frequente verwik
keling van fulminante infecties in het keel-ncusoorgebied. Ze werd voor het eerst beschreven
do or Long in 1912 bij een patiënt met een
peritonsillair abces (11). Tegenwoordig zijn de
belangrijkste uitlokkende factoren de aanwe
zigheid van een centraalveneuze katheter en
onderliggende tum oren ( 8). M inder frequent
uitlokkende factoren zijn intraveneus drug
gebruik (6),
ovarieel
hyperstimulatiesyndroom (7, 14), nekabcessen (9), carotisendarterectomie (15) en voorafgaande continue flexie
van de nek (17).
De incidentie van VJT na centraalveneuze
katheterisatie is niet exact gekend. In een reeks
van 92 patiënten met subcutaan geïmplanteerde
centraalveneuze katheters met poort vond men
slechts 2 patiënten die een VJT ontwikkelden,
duidelijk m inder dan de v en a-su b ciav iatro m
bose die voorkw am bij 13 patiënten. Dczc
trom bosen traden op na een m ediane d u u r
van 74 dagen (spreiding 10-161 dagen) ( 1 0 ). De
incidentie na klassieke centraalveneuze k ath e
terisatie (dus ni el subcutaan geïm planteerde
poorten) is nog lager. In een reeks van meer
dan 10 000 vena-jugulariskatheterisaties vond
men neen VJT. Ook hier is de vena-subelaviatrom bose na subclaviakathetcrisatie veel
frequenter met een incidentie van 1 tot 3% (13).
D aarentegen vindt men bij kinderen die in de
neonatale periode een vena-jugu lariskatheter
hadden gekregen, in 23% van de gevallen een
trom bose na 2 Lot 4 ja a r (12). O ok na het
plaatsen van een S w an -G an z-k ath eter vindt
men hoge percentages (tot 66 % ) van VJT (2,
5). De grote verschillen in incidentie tussen de
verschillende studies zijn m ede te wijten aan de
verschillen in opzet van de studies: in een
prospectieve studie w aar system atisch een
venografie verricht w ordt, vindt men uiteraard
een hogere incidentie dan in een retrospectieve
studie w aar enkel in geval van sym ptom en een
venografie verricht w ordt. Bij twee van onze
patiënten was een infectie van de centrale
katheter vermoedelijk de uitlo k k en d e factor.
De diagnose van vena-jug ularistro m b ose is
niet altijd gemakkelijk, enerzijds o m d a t de
klinische tekens aspecifiek k u n n en zijn, a n d e r
zijds om d at het een zeldzam e aan d o en in g is
w aaraan men niet altijd denkt. Bovendien
kunnen sommige klinische tekens gem askeerd
worden door de uitlokkende factor zoals een
geïnfecteerde katheter. De meeste patiënten
klagen van pijn in de supraciaviculaire streek
of de schouder, som m igen hebben ook last van
dysfagie. Bij klinisch ond erzoek is er dikw'ijls
een pijnlijke zwelling supraclaviculair. De
meeste patiënten zijn ook sublebriel met een
tem peratuur van 37,5° tot 38°C. Som s voelt
men een harde streng o n d er de anterieure zijde
van de m usculus sternocleidom astoideus. Dit
zogenaam de „ c o r d s ig n ” k o m t overeen met
een verharding van de vena ju gularis interna.
In zeldzam e eevallen kan de trom bose zich
uitbrei den tot de vena cava sup erio r en zo
aanleiding geven tot een vena-cava-superiorsyndroom (16).
O p diagnostisch gebied is de venografie
misschien wel de gouden sta n d a a rd , m aar ze
wordt actueel toch v erd ro n g en d o o r m inder
invasieve technieken zoals ech o -D o p p ler-o n lm**
1453
derzoek cn CT-scan. Vooral bij de hema to lo
gische patiënten die dikwijls een trombocytopenie hebben, zijn deze iaatste onderzoeken te
verkiezen.
Op echografie vindt men de aanwezigheid
van een intraluininele massa, het verlies van
respiratoire pulsaties, de afwezigheid van res
pons op het Valsai va-manoeuvre en de nietindrukbaarheid van de trombotische vena
jugularis (I, 3, 18).
Op CT met contrast vormt de thrombus een
intralumineel vullingsdefccl. Verder vindt men
dikwijls een zwelling van de venc en de
omliggende structuren (3).
Op MRI met Tl-gewogen beelden ziet men
de thrombus als een si anaal met hoire in tensiteit. MRI heeft bovendien als voordeel dat
men in meerdere richtingen kan scannen. Het
blijft actueel echter een techniek waarvan de
beschikbaarheid beperkt is, w aardoor echo
grafie en CT de eerste keus blijven (4).
De behandeling van een vena-jugularis
trombose omvat twee delen. Allereerst moet
men de oorzakelijke factor wegnemen. In geval
van een geïnfecteerde katheter moet men
meestal de katheter verwijderen en antibioticatherapie starten. Een nek abces moet adequaat
behandeld worden met drainage en antibioticatherapie. Nadien start men met anticoagulantia, bij voorkeur heparinederivaten met laag
moleculair gewicht. Eens de oorzakelijke factor
weggenomen, kan een behandeling met hépari
ne gedurende 14 dagen volstaan. Sommige
auteurs bevelen streptokinase aan, m aar bij
trombocytopenische patiënten moet dit verme
den worden.
L IT E R A T U U R
1. A iuu .ai ia O, SniiRLR D M . D h E ui .is T G : U ltra so n o
graphic diagnosis o f catheter-induced com bined su b
clavian and internal jugular vein throm bosis. Am J Crit
Care, 4, 140. 1995. '
2. A hmhd N: T h ro m b o sis after central venous can n id a
tion. M ed J Aust, 7, 217, 1970.
3. Alm.RTYN LE, Ai.ctm'K M K : Diagnosis o f internal
ju g u la r vein throm bosis. R adiology, 162, 505, 1987.
4. B ra u n IF. H ofi man JC Jr. M a i .ko JA et al.: Ju g u lar
venous throm bosis: M R imaging. R adiology. 157, 357,
1985.
5. C h a s t r l J, C o r n u d F, B o u c iia m a A et al.:
T h ro m b osis as a com plicatio n o f p u lm o n ary -artery
catheterization via the internal ju g u la r vein: prospective
evaluation by phlebo grap hy. N Engl J M ed. 306, 278,
1982.
6. CmiHN JP, P lrsky MS. R tuni- DL: Internal ju g u la r
vein throm bosis. L aryngoscope,
1478. 1985.
7. F o u r n i t N, S u r rhy E, K krin J: Internal ju g u la r vein
throm bosis after ovulation in d u ctio n with g o n a d o tr o
pins. F en il Steril, 56 , 354, 1991.
S. L a n g u l b AM , D unto n CJ, C arlson JA Jr: S p o n ta
neous internal ju g u la r vein throm b osis associated with
leiom yosarcom a o f the o m en tu m . G ynecol O ncol, 47,
125, 1992.
9. Lkim-.rman A. T ovi F, B a r k I Y, A l k a n M: Salnw ncl/a
1454
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
I.X.
neck abscess associated with ju g u la r vein th ro m b o sis.
J L aryngol O tol, 105, 966, 1991.
L okicti JJ. Botiik A Jr, B unotti P, M oork C:
C o m p licatio n s an d m an ag em en t o f im p lan ted venous
access catheters. J Clin O ncol, 3 , 710, 1985.
Lonc; JW : Excision o f internal ju g u la r vein. S urg
Gyneeo! O bstet. 14, 86. 1912.
R a n d T, K o u l h a u s ü r C, Popow C el al.: S o n o g ra p h ic
detection o f internal ju g u la r vein th ro m b o sis a fte r
central venous cath eterizatio n in the new b o rn period.
P ediatr R adiol. 24, 577. 1994.
S ln i -pt M G : C en tral venous ealhelerisation: a c o m
prehensive review. P art II. J Intens C are Med, 2.218, 1987.
SmiiOLirr O. S c ii w a b e r M. Biu:zis M: V en o u s
t liront hoem holism d u rin g pregnancy. N Engl J M ed,
335. 1846, 1996.
S o u T u a n T A J, S a n d i u j A, F l-rc iu so n LJ, F a r i s IB:
Internal ju g u la r vein th rom bo sis follow ing c a ro tid
en d arterecto m y . A u st N Z J Surg, 6 4 , 60, 1994.
T o v i F, F u s s D M , N o y e k A M : Septic internal ju g u la r
vein th ro m b o sis. J O to lary n g o l, 22, 415, 1993.
WniiiiR R R . SmackifLKJRU H L. Ö h r n m a r t W R :
P osition-induced internal ju g u la r vein th ro m b o sis.
W V M ed J. H4, 509, 1988.
W in g V. SCHWBf.E W: S o n o g ra p h y o f ju g u la r vein
throm hosis. A m J R oentgenol, 14(K 333, 1983.

Download Report