Jaarverslag pathologie 2013 - Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2013
Pathologie Laboratorium
Medisch Centrum Haaglanden
Medisch Centrum Haaglanden
Postbus 432
2501 CK DEN HAAG
Telefoon: 070-3302260
Telefax: 070-3809459
‘t Lange Land Ziekenhuis
Toneellaan 1
2725 NA ZOETERMEER
Telefoon: 079-3462626
Telefax: 079-3462656
Inhoud
1. Voorwoord door hoofd van de afdeling
3
2. Algemeen
Organisatiestructuur
Overlegstructuur
Jaargesprekken
Personele bezetting
4
4
7
9
10
3. Investeringen
Aanschaf- of vervangingsinvestering
11
11
4. Patiëntenzorg & Kwaliteitsindicatoren
Algemeen
Doorlooptijden
Histologie
Cytologie
Cervixcytologie
Obducties
Immunologie
12
12
14
15
17
21
25
27
5. KAM-zorg
Kwaliteit
ARBO en Milieu
28
28
53
6. Nascholing
Nascholing stafleden
Nascholing analisten
Nascholing overig
54
54
55
56
7. Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden
Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden
Lidmaatschappen overig
57
57
58
8. Literatuur
59
Bijlage
Management review
2
Voorwoord
2013 was een hectisch jaar voor onze afdeling. Na jarenlang plezierig te hebben samengewerkt met het
LangeLand ziekenhuis in Zoetermeer, werd gaandeweg het jaar duidelijk dat LangeLand niet verder wilde met het
MCH.
De pathologie was één van de afdelingen die slachtoffer werd van deze Zoetermeerse actie. Het is een zorgelijke
ontwikkeling dat absurde kortingspercentages op PA-dienstverlening in offerte-trajecten een hoofdrol gaan
spelen, en dat kwaliteit van zorg kennelijk van ondergeschikt belang is. Het einde van de dienstverlening werd
uiteindelijk half februari 2014 door LangeLand geëffectueerd.
Het behoeft geen betoog dat verlies van zoveel productie verstrekkende gevolgen heeft voor de personele
bezetting van het lab, wat zich deels eind 2013 al vertaalde in de aankondiging van vertrek van enkele
medewerkers.
Daarnaast namen we in december afscheid van ons ‘hoofd uitsnijkamer’ Martijn Nelck. Hij besloot zijn hart
achterna te reizen naar Zwitserland, en de in MCH opgedane kennis van lab-management in een lab in Aarau te
gaan gebruiken. Wij zijn Martijn zeer erkentelijk voor al het pionierswerk dat hij als Pathologist Assistant heeft
verricht, en zijn onmisbare hulp bij de voorbereiding van de verhuizing van ons lab enkele jaren geleden!
Visitaties door de beroepsvereniging NVVP en het controle bezoek van de RvA/CCKL werden succesvol
afgerond. Belangrijkste investering was de aanschaf van de eerste van twee nieuwe ASP6025 doorvoermachines
van Leica waarmee we versneld weefsel kunnen gaan doorvoeren. Én, de eerste voorzichtige voorbereidingen
werden getroffen voor onze fusie met het lab van Bronovo!
Ondanks alle onzekerheden die afgelopen jaar op de afdeling heersten, is er zeer gemotiveerd gewerkt en daar
willen we alle medewerkers heel hartelijk voor danken!
Hans Marten Hazelbag
Medisch Gemandateerde
Hanny de Volder
Zorgmanager
3
Algemeen
Organogram Medisch Centrum Haaglanden.
Raad van
Bestuur
Divisie
Management
Medische
Gemandateerde
Assistent
(niet) in
Opleiding
GroepsCoördinator
Immunologie
/ haematopathologie
Zorgmanager
Consulenten
(IKW, Wielenga,
neuro)
Pathologen
Kwaliteitsfunctionaris
GroepsCoördinator
Cytologie
Immunologie
GroepsCoördinator
Histologie
Cytologie
GroepsHoofd
secretariaat
Histologie
Afdeling
Obductie
Systeem
beheerder, ACP,
Hoofd
uitsnijkamer
Secretariaat
PA MCH /
Wielenga lab.
Haematopathologie
*: AIOS valt onder opleider
4
Organogram ’t Lange Land ziekenhuis
Raad
van
Toezicht
Bestuursraad, 4 leden
Cobestuur
Secretaris
Bestuursraad
Secretaris
Medische staf
Voorzitter
Raad van
Bestuur
VMS
Bouwdirecteur
Lid Raad
van
Bestuur
Voorzitter
Medische
staf
Vice-voorz.
Medische
staf
Finance &
Control
Zorgcluster
Service Center
1.
Kliniek/poli’s
snijdende
vakken
SEH, OK/CSA
IC/CCU
POS
Dagbehandeling
Medisch secr.
Stafbestuur
.
Zorgcluster
Laboratoria
Radiologie
Apotheek
3.
Scopie afdeling
PMD
Parkzoom
Holding
.LLK
.Huidkliniek
.DCZ
Zorgcluster
2.
Hotel &
Facilitair
Bedrijf
Vrouw/Kind +
Vpl afd / poli,
Verloskamers
Kliniek/poli’s
Beschouwende
vakken en
V&K vakken
Transmuraal
Medisch secr.
5
Organogram Wielenga Laboratorium
Bestuur
Maatschap Haagse Pathologen
Directie
Maatschap Haagse Pathologen
Dr. E.C.M. Ooms
Maatschap Haagse Pathologen
6
Overlegstructuur
Pathologen <> Aanvragers
Locatie
MCH
’t Lange Land zkh
Soort bespreking
Interne
Oncologie
MDO
Longziekte
Urologie
MDL
Mammateam
Hemato-oncologie
Hematologie
Gynaecologie PA
IUVD
KNO-oncologie
Dermatologie
Orthopaedie
Reumatologie
Oncologie
PA-bespreking Interne
Perinatale audit
Mamma team
Necrologie
Frequentie
2x per maand
Wekelijks
Wekelijks
Wekelijks
2x per maand
Maandelijks
Wekelijks
2x per maand
Wekelijks
Maandelijks
4x per jaar
Maandelijks
Maandelijks
4x per jaar
In overleg
Wekelijks
maandelijks
4x per jaar
Wekelijks
In overleg
Afdeling overschrijdend
Soort overleg
Pathologen (als deel medische staf<>directie)
Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst
Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH
Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> ODM, MDM, controller en
stafmedewerker divisie
Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator
Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg
ZM <> HRM medewerker
ZM <> inkoop
ZM <> ODM
Divisie overleg (alle ZM’s en MG’s van de divisie met ODM,MDM,
controller en HRM)
Frequentie
Maandelijks
Ad hoc
1 x per jaar
Maandelijks
6 x per jaar
1 x maand, indien nodig
Maandelijks
Maandelijks
6 -wekelijks
Maandelijks
7
Afdeling gebonden
Soort overleg
Frequentie
Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering
(1x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering
Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie)
Maandelijks
Wekelijks
Pathologen <> Cytologie-analisten (microscopie)
2 x per maand
“Heilig uur”; Pathologen <> AGIO’s
Wekelijks
Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien
nodig / mogelijk)
Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien
nodig / mogelijk)
1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier
Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien
nodig / mogelijk)
1 x vakinhoudelijk (patholoo aanwezig), 1 x regulier
Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien
nodig / mogelijk)
Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie
2 x per maand
ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder
Maandelijks
Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, zorgmanager, GC/groepshoofd en KF
Maandelijks
Jaarverslag werkgroep
Periodiek
KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu
Maandelijks
Stagbegeleider <> stagiaire
2 x per week
Maandelijks
Maandelijks
2 x per maand
Per kwartaal
VIM commissie
2 x per maand
Kwaliteit-update: GC/groepshoofd <> kwaliteitsfunctionaris
Maandelijks
Kwaliteit-update: Kwaliteitsfunctionaris + zorgmanager
Maandelijks
GC-overleg (GC’s/GH en ZM)
2 x per week
Moleculair (ISH/HPV)
4 x per jaar
8
Gevoerde jaargesprekken
In 2013 zijn er jaargesprekken gevoerd met 56% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een
jaargesprek. Op 7-02-2014 zijn de jaargesprekken afgerond en was er een dekkingsgraad van 94%. 2
Jaargesprekken hebben niet plaatsgevonden wegens uitdiensttreding en 1 jaargesprek heeft in overleg met de
medewerker niet plaatsgevonden wegens een verbetertraject.
Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er is voor het eerst gebruik gemaakt van een competentie
formulier dat zowel door de medewerker als de GC of patholoog (afhankelijk van functie) en de zorgmanager is
ingevuld. Dit diende als basis voor het gesprek en is in 31 van de 34 gesprekken gebruikt. De resultaten zijn
meegenomen in het verslag. Alhoewel het gebruik van het formulier een positieve bijdrage heeft geleverd aan de
gesprekken is besloten om in 2014 het formulier meer gericht te gebruiken. De gesprekken waar het formulier niet
gebruikt is betroffen solistische functies waarvan ten tijde van het gesprek nog geen competentieformulier voor
was.
Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die
gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende
jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd.
Jaartal
2010
2011
2012
2013
% gevoerde gesprekken
85
94
91
Dec. 2013 56%
Jan. 2014 94%
9
Personele bezetting
Peildatum 31-12-2013
Functie
Aantal Fte
Groepscoördinator/groepshoofd
Pathologist Assistent/Hoofd uitsnijkamer
Pathologist Assistent/analist histologie
Analist histologie MLO junior
Analist histologie MLO senior
Analist cytologie MLO junior
Analist cytologie MLO senior
Analist cytologie HLO senior
Analist immunologie MLO senior
Analist immunologie HLO junior
Analist immunologie HLO senior
Laborant A
Laboratorium ondersteuner
Secretaresse
Kwaliteitfunctionaris
Systeembeheerder
Zorgmanager
Pathologen
Totaal
3,56
1,00
1,00
1,00
3,57
0,00
6,28
0,56
1,78
2,89
0,89
0,56
1,00
3,73
0,44
0,89
1,00
4,00
34,15 FTE
Functie
Aantal Fte
Aantal
medewerkers
4
1
1
1
5
0
9
1
2
3
1
1
1
5
1
1
1
4
42
de
jaar
0.5
Aantal
medewerkers
2
de
jaar
0.67
2
-
4
-
diverse
Stagiaire MLO 3
Stagiaire MLO 4
Snuffelstagiaires MLO 2
de
jaars
Snuffelstagiaires van diverse
opleidingen
Uitstroom
1 analist histologie
1 secretaresse
Opmerking
2 medewerkers zowel
histologie als cytologie
Opmerking
Gehele stage is 9 maanden
2012/2013 en 2013/2014
Gehele stage was 9
maanden 2012/2013 en
2013/2014
2x 1 week, 2 stagiaires per
keer
Niet geregistreerd.
Max duur stage 14 dagen.
Instroom
In 2013 had één medewerker ouderschapsverlof genomen voor een beperkt aantal uren.
Er zijn twee medewerkers uit dienst gegaan. Van beide is het contract niet verlengd. Beide formatieplaatsen zijn
niet ingevuld. Voor het secretariaat is dit niet ingevuld in verband met de overgang naar digitale orders. De
formatieplaats op de histologie is niet ingevuld in verband met de verwachte afname in productie.
10
Investeringen
Aanschaf- of vervangingsinvesteringen
Voor 2013 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hieronder staat een overzicht
van de aanvragen en of deze zijn toegekend of afgewezen:
Microtoom: 2 aangevraagd, 1 toegekend
Een microtoom wordt gebruikt om de te onderzoeken weefsels zo dun te snijden dat ze microscopisch beoordeeld
kunnen worden. Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik.
2 van de 6 microtomen zijn 13 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen
hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het
werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk.
Er is wederom voor Leica gekozen.
Citospin centrifuge: 1 aangevraagd, toegekend
De huidige centrifuge is versleten en functioneert niet meer optimaal. Aanschafjaar is 1999. Bij uitval moet de
bewerking met de hand gedaan worden. Dit is meer arbeidsintensief.
Er is gekozen voor Thermo Shandon
Scanner en macro camera: 1 aangevraagd. Toegekend
Voor het oncologisch centrum wordt een pathologie laboratorium op locatie AH gerealiseerd. Er zullen daar dan
patiënten geopereerd worden afkomstig uit alle Coöperatie ziekenhuizen. De 3 pathologie laboratoria werken
samen om voor deze patiënten het vriescoupe onderzoek te kunnen faciliteren. Dit is sneldiagnostiek. Er wordt
weefsel onderzocht terwijl de patiënt nog geopereerd wordt. Uitslag moet in 20 minuten bekend zijn. Omdat het
laboratorium niet vol continue bezet is en de faciliteiten niet dusdanig zijn dat de patholoog andere
werkzaamheden kan uitvoeren is een scanner en macrocamera nodig zodat de patholoog op de eigen locatie
(dus op afstand) zowel de macroscopisch als de microscopische beelden kan beoordelen. Op locatie AH hoeft
dan alleen een analist aanwezig te zijn die alle technische handelingen uitvoert. Digitale pathologie draagt bij aan
het zo efficiënt mogelijk werken voor de pathologen. Op termijn is de wens om de digitale pathologie uit te
breiden.
Er is gekozen voor 3DHistech.
In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een
investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.
11
Patiëntenzorg
Algemeen
Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek
Histologie
Histo
CTG
immuno
CTG
Nierbiopten
CTG
Morfometrie
CTG
EM
CTG
2011
2012
2013
23385
22339
22806
23385
22339
22806
2639
2811
3118
5278
5610
6236
8
5
10
5
3
7
4
1
1
8
2
2
5
0
0
15
0
0
Mol. Eenv.
CTG
Mol complex
CTG
929
1498
1858
2996
95
113
0
0
Mol eenv.
HPV
CTG
Mol eenv.
Overig
CTG
Mol
Complex
CTG
1107
1221
2214
2444
434
677
868
1354
151
186
0
0
Histologie
2010
2011
Histologie
2012
2013
12
Algemene
cytologie
Cyto
Alg.
CTG
Histo*
2011
6477
6477
144
2012
6427
6427
72
2013
5375
5375
106
*onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld
Algemene
cytologie
2011
2012
2013
Algemene
Cytologie
2010
2011
Algemene
Cytologie
2012
2013
Cervix
cytologie
2011
2012
2013
CTG
Immuno
CTG
Puncties
CTG
144
72
106
307
314
292
614
628
584
1575
1381
1258
1024
898
818
Morfometrie
CTG
Flow
Cytom
CTG
0
0
0
0
0
0
32
13
0
64
26
0
Mol. Eenv.
CTG
Mol.
Complex
CTG
19
44
38
88
0
7
0
0
Mol.eenv.
HPV
CTG
Mol.eenv.
Overig
CTG
Mol.
Complex
CTG
1
0
2
0
6
6
0
0
0
2
0
0
Indicatie
specialist
CTG
Indicatie
huisarts
CTG
BVO
CTG
HPV
CTG
5139
4625
4470
2056
1850
1788
3953
3640
3415
1581
1456
1366
14114
13489
13819
3670
3507
3593
985
1152
1027
1970
2304
2054
Jaar
Obducties
CTG
2011
2012
2013
75
77
59
750
770
590
Jaar
Totaal aantal CTG
2011
2012
2013
48154
46674
47068
13
Verrichtingscode
Soort onderzoek
050501
050503
050506
050507
050508
050511
050512
050513
355400
050510
050502
050509
050505
Histologie
Immunologie
Puncties
Morfometrie
EM
Moleculair onderzoek eenvoudig
Moleculair onderzoek complex
Moleculair onderzoek eenvoudig HPV
Cytologie
Flowcytometrie
Cervix cytologie gynaecologie
Cervix cytologie BVO
Obducties
Doorlooptijden
Dagen
0
1
2
3
4
Histologie
44
6459
9617
5185
1050
263
56
31
26
13
12
40
%
0%
29%
71%
93%
98%
99%
99%
100%
100%
100%
100%
100%
Cytologie
149
3%
124
3%
45
4311
83%
759
20%
167
583
94%
1106
44%
412
147
97%
739
61%
648
96
98%
539
73%
461
24
99%
426
83%
472
7
99%
347
90%
449
2
99%
276
97%
370
2
99%
91
99%
189
5
99%
15
99%
90
15
99%
12
99%
29
30
100%
36
100%
85
1%
12
0%
6%
707
5%
18%
1742
18%
37%
1586
29%
51%
850
43%
65%
2550
61%
78%
1599
73%
88%
1497
83%
94%
1047
91%
97%
685
96%
98%
263
98%
100%
314
100%
%
Cervix gyn
%
Cervix ind.
ste
1
%
Cervix BVO
%
5
6
7
8
9
10
Weken
0
1
2
3
4
5
6
7
8>8
Obducties
0
0
16
15
10
5
3
4
3
0%
0%
27%
53%
69%
78%
83%
90%
95%
%
>10
14
Histologie
Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden
Specialisme
Aantal 2011
Aantal 2012
Aantal 2013
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gynaecologie
Interne Geneeskunde
Kaakchirurgie
Kindergeneeskunde
KNO
Longziekte
Neurochirurgie
Neurologie
Oogheelkunde
Orthopedie
Plastisch chirurgie
Radiologie
Radiotherapie
Reumatologie
Urologie
0
2321
4061
2258
2355
266
3
681
213
285
26
40
89
474
6
2
3
521
0
2090
3661
2245
2604
199
2
637
245
292
8
54
87
399
7
1
3
679
2
1958
3832
2153
2815
227
1
665
275
359
13
55
74
422
11
4
4
711
Totaal
13604
13213
13603
Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis
Specialisme
Aantal 2011
Aantal 2012
Aantal 2013
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gynaecologie
Interne Geneeskunde
Kindergeneeskunde
Kaakchirurgie
KNO
Longziekte
Neurologie
Oogheelkunde
Orthopedie
Plastisch chirurgie
Radiologie
Reumatologie
Urologie
1
1403
2429
741
1724
0
0
298
47
3
20
49
550
0
2
438
0
1264
2567
677
1496
0
0
244
61
1
34
56
554
0
3
399
1
1464
2675
749
1574
1
0
266
48
2
19
47
493
0
3
333
Totaal
7705
7356
7675
15
Na een daling in 2012 stabiliseerde het aantal onderzoeken zich in 2013 op het niveau van 2011. Wel is er een
duidelijke daling te zien bij Chirurgie die grotendeels door Interne Geneeskunde gecompenseerd wordt.
ste
Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1
histologie
Specialisme
lijns en andere externe inzenders
Aantal
2011
Aantal
2012
Aantal
2013
Spec. met praktijk aan huis
Huisarts
Buitenpoli Monster
Haaglanden Kliniek
Diagnostisch Centrum Haaglanden
162
1289
300
290
27
94
1235
106
270
40
80
1113
7
206
74
Totaal
2068
1745
1501
Aantal vriescoupes per locatie
Jaar
MCH
‘t Langeland
Totaal
2009
2010
2011
2012
2013
148
128
128
125
147
8
12
11
5
5
156
130
139
130
152
Jaar
Aantal T-nummers
Aantal blokjes
2009
2010
2011
2012
2013
21364
21964
23366
22328
22796
62048
66047
70945
62364
63809
Aantal blokjes
Aantal histochemische kleuringen
Jaar
Aantal
T-nummers
Aantal
gekleurde
nummers
Aantal
kleuringen
2009
2010
2011
2012
2013
21364
21964
23366
22328
22796
1123
1727
1862
1732
1812
2175
2892
2829
3397
3629
16
Cytologie
Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme
MCH
Specialisme
Aantal
2011
Aantal
2012
Aantal
2013
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gynaecologie
Int. Geneeskunde
Kaakchirurgie
Kindergeneeskunde
KNO
Longziekte
Neurochirurgie
Neurologie
Oogheelkunde
Orthopedie
Plast. Chirurgie
Radiologie
Radiotherapie
Reumatologie
Urologie
17
492
9
116
622
3
0
123
899
10
122
1
4
7
10
13
4
1003
21
736
11
106
629
2
0
132
926
20
88
0
8
15
10
4
2
1278
11
664
13
91
574
8
0
131
879
31
70
0
1
4
17
16
1
691
Totaal
3455
3989
3202
Na een zeer goed jaar in 2012 daalde het aantal cytologie onderzoeken in 2013 sterk. Belangrijkste oorzaken zijn
daling in het aantal urine-onderzoeken (gewijzigde richtlijn), en relatief sterke dalingen in Chirurgie en Interne
Geneeskunde.
17
’t Lange Land ziekenhuis
Specialisme
Aantal
2011
Aantal
2012
Aantal
2013
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gynaecologie
Int. Geneeskunde
Kaakchirurgie
KNO
Longziekte
Neurologie
Neurochirurgie
Orthopedie
Plastisch chirurgie
Radiologie
Reumatologie
Urologie
2
459
0
87
174
0
49
90
36
0
1
3
0
0
1102
2
342
2
60
135
0
27
72
9
0
1
0
0
0
995
4
299
1
79
158
0
39
73
10
0
0
1
0
0
933
Totaal
2003
1645
1597
Overige locaties
Locaties
Aantal
2011
Aantal
2012
Aantal
2013
Huisarts
Buitenpoli Monster
Diagnostisch Centrum
Haaglanden
Diagnostisch
Centrum Voorschoten
966
4
48
775
1
15
494
0
33
0
0
0
Totaal
1018
791
527
18
Puncties Medisch Centrum Haaglanden
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gastro-enterologie
Gynaecologie
Interne Geneeskunde
Intensivisten
Kaakchirurgie
KNO
Longziekten
Neurochirurgie
Neurologie
Orthopaedie
Plastisch Chirurgie
Radiotherapie
Radiologie
Urologie
0
300
2
115
6
82
1
3
91
203
5
3
1
1
10
11
3
Totaal
837
Puncties ’t Lange Land ziekenhuis
Chirurgie
Dermatoloog
Interne Geneeskunde
KNO
Longziekten
182
1
35
21
1
Totaal
240
Puncties huisartsen
Huisartsen
169
Totaal
169
Aantal blokjes C-nummers
Jaar
Aantal Cnummers
Aantal blokjes
2009
2010
2011
2012
2013
6539
6013
6468
6422
5371
1659
1609
1627
1650
1668
19
Aantal histochemische kleuringen
Jaar
Aantal
C-nummers
Aantal gekleurde
Nrs.
Aantal
Kleuringen
2009
2010
2011
2012
2013
6539
6013
6468
6422
5371
221
252
216
241
286
532
749
654
744
817
Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog
Puncties door patholoog
Punctie begeleid door patholoog
Totaal
2011
2012
2013
104
1607
1711
58
1407
1465
60
1270
1330
20
Cervix cytologie
Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie
Jaar
Totaal
aantal
MCH
Verr
Ctg
T’Langeland
Verr
Ctg
ste
1
Verr
lijns
Ctg
2011
9117
4338
1735
802
321
3977
1591
2012
8254
3865
1546
761
304
3628
1451
2013
7888
3697
1479
771
308
3420
3155
* ter info; aantal verrichtingen B(ind) is 7876, verschil komt doordat er bij 3 nummers de verkeerde
verrichtingscode staat (code 050509)
BVO
Jaar
Totaal aantal
CTG
2009
14393
3742
2010
14620
3801
2011
14144
3677
2012
13525
3517
2013
13852
3602
* ter info: aantal verrichtingen bij B(BVO) is 13819, verschil komt doordat er bij 33 nummers de verkeerde
verrichtingscode staat
Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie
Jaar
Totaal aantal
MCH
t’Langeland
2011
2012
2013
2052
2186
2248
734
741
926
333
285
288
ste
1
lijns
985
1160
1034
21
Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie
Leeftijd
Pap-0
10-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-89
90-99
0
2
1
1
4
1
4
2
1
2
1
0
0
1
0
Pap-1
43
191
380
505
471
535
570
401
242
169
114
69
42
39
4
Totaal
20
3775
Pap-2
8
44
58
62
47
70
51
30
21
13
5
3
2
3
0
Pap-3a
1
15
26
37
30
29
17
21
4
3
3
3
0
2
0
Pap-3b
0
1
6
13
5
8
5
1
7
4
2
1
0
0
0
Pap-4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pap-5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
2
2
0
Totaal
52
253
471
618
557
643
647
455
276
192
125
78
46
47
4
417
191
53
1
7
4464
Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie.
Leeftijd
10-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-89
90-99
Pap-0
0
0
3
5
3
5
4
3
3
1
0
0
0
0
0
Pap-1
42
220
353
343
349
397
374
321
200
117
104
33
14
8
0
Pap-2
9
52
52
38
30
42
42
27
14
9
2
1
1
1
0
Pap-3a
2
16
34
21
22
16
17
12
5
4
2
1
0
0
0
Pap-3b
0
0
7
7
7
7
0
2
2
1
1
0
0
1
0
Pap-4
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pap-5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Totaal
53
288
449
414
412
468
437
365
224
132
109
35
15
10
0
Totaal
27
2875
320
152
35
2
0
3411
22
Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek
Leeftijd
10-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
Pap-0
0
0
0
15
14
21
18
32
13
8
0
Pap-1
1
1
0
1677
1724
1715
2007
2179
2071
1782
0
Pap-2
0
0
0
72
55
63
74
71
32
11
0
Pap-3a
0
0
0
32
30
23
22
17
13
5
0
Pap-3b
0
0
0
14
8
5
6
4
4
3
0
Pap-4
0
0
0
1
1
0
1
0
1
0
0
Pap-5
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
Totaal
1
1
0
1811
1832
1827
2128
2303
2136
1809
0
Totaal
121
13156
378
142
44
4
2
13847
Ontstekingen
Gynaecologie
Ontstekingen
%
0
1
2
3
4
5
6
20
383
23
60
207
64
2463
0,4%
8,6%
0,5%
1,3%
4,6%
1,4%
55,1%
7
9
48
1201
1,1%
26,9%
Eindtotaal
4469
100%
Ontstekingen
%
0
1
2
3
4
5
6
7
9
27
246
11
62
192
77
1624
54
1125
0,8%
7,2%
0,3%
1,8%
5.6%
2,3%
47,5%
1,6%
32,9%
Eindtotaal
3418
100%
Indicatie
23
BVO
Ontstekingen
%
0
1
2
3
4
5
6
7
9
121
266
32
93
466
154
8627
128
3965
0,9%
1,9%
0,2%
0,7%
3,4%
1,1%
62,3%
0,9%
28,6%
Eindtotaal
13852
100%
24
Obducties
Specialisme
MCH, Aantal overledenen
Obducties
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Gastro-enterologie
Gynaecologie
Intensivisten
Interne geneeskunde
Kaakchirurgie
KNO
Longziekten
Neurologie
Orthopaedie
Urologie
37
27
0
8
??
117
138
0
2
47
88
0
0
9
1
0
9
1
8
11
0
0
8
3
0
0
Eindtotaal
464
51
’t Lange Land ziekenhuis
Aantal overledenen
‘Lange Land ziekenhuis
Obducties
Cardiologie
Interne geneeskunde
Gynaecologie
Neurologie
15
39
3
7
1
1
1
1
Eindtotaal
64
4
Specialisme
Specialisme
Huisartsen
Obducties
4
Het totale aantal obducties daalde dit jaar procentueel weer sterk (van 77 naar 59), nadat het enkele jaren
geleden nog boven de 100 lag. Dit is een zorgelijke ontwikkeling in het kader van toetsing van kwaliteit van zorg.
Maatschappelijke ontwikkelingen zullen een rol spelen bij deze daling (geen toestemming van familie), maar
wellicht speelt ook een dalende motivatie voor de obductie-vraag bij de aanvragend arts een rol.
25
Aantal blokjes
Jaar
Aantal S-nummers
Aantal blokjes
2009
2010
2011
2012
2013
109
110
75
77
59
1362
1843
1190
1523
986
Aantal histochemische kleuringen S-nummer
Jaar
Aantal
S-nummers
Gekleurde
nummers
Aantal
kleuringen
2009
2010
2011
2012
2013
109
110
75
77
59
4
24
13
30
19
10
107
58
135
70
Het percentage immunologisch onderzoek op alle histologische / cytologische onderzoeken blijft licht stijgen, van
9,9% in 2011 naar 12,2% in 2013. Toenemende indicatie voor aanvullende immunotypering speelt hierbij
vermoedelijke een belangrijke rol.
26
Immunologie
Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek
Jaar
2011
Aantal nrs.
Aantal
Immuno.ond
2012
Aantal nrs.
Aantal
Immuno.ond
2013
Aantal nrs.
Aantal
immuno.ond.
Histologie
Alg. cytologie
Obducties
23366
6468
75
2681
276
10
22328
6422
77
2836
303
19
22796
5371
59
3148
293
16
Totaal
29909
2967
28827
3158
28226
3457
Percentage immuunfluorescentie
2011
2012
2013
Totaal immuno
onderzoeken
Aantal
immunofluorescentie
%
immunofluorescentie
2967
3158
3457
189
155
199
6,4%
4,9%
5,8%
Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek
2011
2012
2013
Histologie
Alg. cytologie
Obducties
5,6
4,4
6,0
5,3
4,2
9,6
5,7
4,7
7,8
Totaal
5,5
5,4
5,6
Her2 IHC en ISH bepalingen, gefilterd op dubbele bepalingen (in beperkt aantal gevallen van multifocaliteit
wél 2 bepalingen op 1 pt.)
IHC score
0 (%)
# IHC
15 (4)
# ISH
ISH ISH +/ISH +
*: 5/6 naaldbiopt, 1/6 resectie
1+ (%)
2+ (%)
3+ (%)
Totaal (%)
142 (38)
49 (19)
49 (24)
165 (44)
160 (63)
150 (73)
3 (75)
7 (15)
51 (14)
46 (18)
6* (3)
1 (25)
39 (85)
373 (100)
255 (100)
205 (100)
4 (100)
46 (100)
Absoluut aantal positieve Her2 bepalingen
O.b.v. ISH
O.b.v. alleen IHC
Totaal
% t.o.v. 373 Her2 bepalingen
46
5
51
13.6
27
KAM-zorg
KWALITEIT
Algemeen
In 2013 is uit zowel de NVVP visitatie als het controlebezoek van de CCKL gebleken dat ons kwaliteitssysteem
onderdeel is van de dagelijkse werkzaamheden. Verbeteringen naar aanleiding van de vorige bezoeken waren
duidelijk zichtbaar. Doelstellingen bleken minder realiseerbaar dan voorgaande jaren.
Realisatie kwaliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga
laboratorium
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Niet gerealiseerd
Deels gerealiseerd
Gerealiseerd
Vervallen
2009
2010
2011
2012
2013
Uit het Management review is gebleken dat dit verschillende oorzaken heeft. Er zijn acties uitgezet n.a.v. de deels
en niet gerealiseerde doelstellingen.
Realisatie doelstellingen 2013
Zie voor evaluatie een uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2013 (bijlage).
Interne audits en kwaliteitscontroles
Interne audits
Er zijn 8 interne audits uitgevoerd:
Titel audit
Collegiaal (KHB 5,6,7)
Histologie
Pathologist assistant
Cytologie
Immunologie
Immunologie (collegiaal)
Haematopathologie
Sectiekamer
Secretariaat/automatisering
Moleculair laboratorium
Retrospectieve audit
Systeem audit
Datum uitvoering
(datum rapport)
14/02/13 (05/03/13)
19/02/13 (13/05/13)
19/02/13 (13/05/13)
23/04/13 en
06/05/13 (27/06/13)
14/10/13 (24/10/13)
17/06/13 (19/12/13)
25/11/13 (09/12/13)
28/1013 (07/11/13)
26/06/13 (02/09/13)
23/07/13 (05/08/13)
Jan –feb 2014 (2402-14)
Jan 2014 gestart
Datum PvA
11/04/13
20/06/13
01/07/13
13/08/13
04/11/13
19/12/13
17/12/13
07/11/13
Secr 26/08/13
autom.: 16/09/13
01/10/13
14/04/14
Nog niet gereed
(combi met
systeemaudit 2014)
In november is de vragenlijst voor de RCP ingevuld en de daarbij behorende cijfers verzameld en geëvalueerd
(cervix cytologie audit). Deze evaluatie hiervan zal worden vastgelegd in een rapport.
28
Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks
gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke
(groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan
database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen
overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht.
Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2013. Hieronder staat een weergave
van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden.
1
1
6
2
2
6
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
5
1
2
3
1
2
2
3
1
1
2
2
1
1
2
1
1
2
6
5
3
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
totaal
hematopathologie
sectiekamer*
secretariaat
automatisering
moleculair
pathologist assistant
Immunologie
cytologie
7.4
8.1
10.3
10.4
10.6
11.1
13.1
13.1
14
15
onderwerp
doorlooptijden
contractafspraken
inwerken nieuwe medewerker
vervanging
kwalificatie personeel
overlegstructuren
RIE
ruimtebeheer
veiligheidsinstructies
apparatuur beheer
chemicaliënbeheer
voorraadbeheer
afvoer goederen
validatie apparatuur
noodprocedure geautomatiseerd
systeem
vastleggen in documenten/SOP's
bewaarcondities
onderzoek en analyse
nader gebruik
vastleggen onderzoeksgegevens
doc beheer
documentbeheer (pap. Versies)
klachten,fouten (sign)
eigen beoordeling
histologie*
collegiale audit*
norm
3.2
3.6
4.4
4.4
4.4
4.4
5.1
5.2
5.3
6.3
6.3
6.3
6.4
7.1
1
1
19
1
2
5
1
5
7
11
3
2
2
1
1
19
2
3
1
2
2
1
2
5
* Er staan nog 4 acties open n.a.v deze interne audits.
Opvallend is het aantal bevindingen onder norm element 4.4 (inwerken nieuwe medewerker), 6.3
(apparatuurbeheer) en 8.1 (vastleggen in SOP’s). De inwerkprocedure blijkt in de praktijk niet goed gevolgd.
Hierbij gaat het met name over het vastleggen van het inwerktraject. De bevindingen met betrekking tot
apparatuurbeheer lopen uiteen van ontbrekende validaties tot het verkeerd bedienen van een apparaat. Net als
voorgaande jaren blijkt dat niet alle gemaakte afspraken goed vastgelegd zijn in de SOP’s. Met interne audits en
periodieke revisie van documenten proberen we dit toch tot een minimum te beperken.
Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen
In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen:
29
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden
Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie
Kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers
Kwaliteitsborging Microscopie
Kwaliteitsborging Algemene cytologie
Kwaliteitsborging Cervix cytologie/Controle Praktijkrichtlijn
Uitkomsttoetsingen vriescoupes
Revisies en consulten
Follow-up
A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden
Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: mamma lokalisatie en MSO, placenta gemelli, ovarium met
carcinoom, uterus met carcinoom, colon en rectum-amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst
door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het
uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (www.oncoline.nl).
De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het
pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht.
B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie
De ‘Incidentie lijst’ (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met
voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in 2013 518 nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt
tussen de volgende categorieën:
A
B
C
D
E
F
Categorie
cytologie geen diagnose
overeenkomstig
overeenkomstig met
beperking
Niet overeenkomstig, niet
ernstig
Niet overeenkomstig, ernstig
Opnieuw kijken (=D+E)
Totaal
2011
25
268
85
2012
19
289
82
2013
27
343
57
6
8
11
64
70
454
73
81
471
80
91
518
De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken door een analist en patholoog.
Hierbij werden oorzaken van de discrepantie onderverdeeld.
1
2
3
4
Oorzaak van discrepantie
Te weinig materiaal voor
zekere diagnose
Preparaat van slechte
kwaliteit
Foute interpretatie
Goed beoordeelbaar
materiaal maar niet
representatief
Totaal
2011
3
2011 %
1%
2012
5
2012 %
1%
2013
13
2013 %
3%
4
1%
5
1%
2
0%
5
58
1%
13%
12
59
3%
13%
5
71
1%
14%
70
16%
81
18%
91
18%
30
Resultaten (totaal gecontroleerd 518 waarvan 1% (5 nummers) ‘foute interpretatie categorie 3:
e
Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 analist.
Het rapport is in UDPS aangevuld met een opmerking/revisie. In 2013 zijn dat 2 urine's en 2
bronchusbrush/spoelingen geweest welke onder gediagnostiseerd waren. Het betroffen hier voornamelijk
interpretatie verschillen tussen bijvoorbeeld benigne (B) en onzeker benigne (OB).
Eén lymfklierpunctie was over-gediagnostiseerd. Retrospectief is dit mogelijk het gevolg van lysis van lymfoide
cellen geweest daardoor zijn beoordeeld als maligne epitheliale cellen.
C. Kwaliteitsborging Diagnostiek
Steekproefsgewijs werd in 2013 7 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T-nummers). 68
Gevallen waren evalueerbaar (2 x incompleet wegens externe revisie) waarvan 2 gereviseerd zijn (1 x conclusie
gewijzigd). Dit betrof een oorspronkelijk gediagnostiseerde lentigo maligna die werd gewijzigd in lentigo solaris
met melanocyten activiatie.
Ter vergelijking de cijfers uit 2011 en 2012.
Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek
2011
2012
2013
A
55
75
53
%
82 %
85 %
78 %
B
11
12
13
%
16 %
14 %
19 %
C
1
1
2
%
1%
1%
3%
Totaal
67
88
68
A: overeenkomstig
B: niet overeenkomstig, niet ernstig
C: niet overeenkomstig, ernstig
D. Kwaliteitsborging Microscopie:
Er zijn 2 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: endometrium carcinoom en longresectie. Hierbij werd het
microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen
(www.oncoline.nl).
De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het
pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht.
E. Kwaliteitsborging algemene cytologie
‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2
cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken,
de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand
herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden
als volgt ingedeeld:
A: overeenkomstig
B: niet overeenkomstig, niet ernstig
C: niet overeenkomstig, ernstig
31
Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie
A
B
C
2011
179
8
0
2012
214
4
0
2013
155
1
0
In 2013 zijn totaal 156 C-nummers herbeoordeeld.
Het geval van niet overeenkomstig, niet ernstig is opnieuw beoordeeld met een patholoog. Revisie niet nodig
(urine, benigne).
F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie
Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple
screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op
het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan.
De borging is in 2013 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1107 werkbrieven gecontroleerd waarin 50 fouten zijn
ontdekt (foutpercentage 4,5% (2011: 4,7; 2012: 5,6%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het
cytologie werkoverleg.
2011
2012
2013
MS
HA
HPV
Revisie
Overig
6
11
12
10
6
3
3
6
8
15
27
4
23
14
23
Verklaring:
MS: Multiple screening ontbreekt
HA: Verkeerd herhalingsadvies
HPV: HPV aanvraag niet gedaan
Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd
e
Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 analist, analist verkeerd ingevoerd)
G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes
Gedurende het jaar 2013 zijn problemen m.b.t. de kwaliteit van histologische coupes geregistreerd. In de
onderstaande tabel volgt een overzicht met de meest voorkomende problemen.
Snijranden/epidermis
Probleem met kleuren
KW 1
25
8
KW 2
14
0
KW 3
21
0
KW4
25
0
totaal
85
8
%
50,3%
4,7%
Morfologie
Onbekend
8
8
7
7
5
24
8
9
28
48
16,6%
28,4%
De slechte morfologie werd voornamelijk veroorzaakt door het verminderd functioneren van de Pathcenter
(doorvoerapparaat), dit betreft voornamelijk lymfklier en vetweefsel. De categorie ‘onbekend’ betreft één derde
van het aantal geregistreerde meldingen. In het pathologenoverleg is daarom aandacht gevraagd voor het beter
registreren wat de reden is voor verminderde kwaliteit. De verwachting is dat de kwaliteit van de coupes in 2014
verbetert door de aanschaf en in gebruikname van nieuwe doorvoerapparatuur.
32
H. Uitkomsttoetsing vriescoupes
2012
2013
Aantal
vriescoupes
Discrepantie met
definitieve diagnose
%
130
152
3
3
2%
2%
Discordante vriescoupes:
Weefsel
Long
Larynx
SN
Oorspronkelijk
bronchus resectievlak vrij
snijvlak laryngectomie vrij
SN negatief
Definitief
dubieus niet vrij
tumorcellen in lymfbaan
micrometa
33
I. Revisies en consulten
T- en C-nummers
Concordant
Revisie
Consult
280
227
%
Discordant
%
Totaal
96%
91%
13
22
4%
9%
293
249
Discordante revisies betroffen:
weefsel
oude diagnose
bot
osteoi osteoom
endometrium endometriumca. uitbreiding cervix?
reactief? Nu geen consult na overleg
hemat
LUMC
hemat
diff. Gr.cellig B-cellymfoom
huid
dysplastische naevus
huid
huid met trombo-embolieen
long
longbiopt geen afwijking
mamma
tepelvocht met pap. Groep
mamma
DCIS, geen invasie
pancreas
pancreasp. Neuro-endocriene tumor
parotis
biopsie parotis: geen parotis, onduidelijk
prostaat
prostaat ca. Gleason 6
prostaat
prostaat ca. Gleason 6
nieuwe diagnose
reactief d.d. uitgebluste Langerhans cel histiocytose
endometriumca. geen uitbreiding cervix
reactief? Uiteindelijk marginale zone lymfoom
indolent B-cellymfoom met foll.cent. Immunofenotype
Melanoom
calciphylaxis cutis
verdenking intravasc. Silicone (na embolisatie)
geen pap. Groep
DCIS met verdenking op invasie
onvoldoende zeker voor neuro-endoc tumor
kimura disease?
prostaat ca. Gleason 9
prostaat ca. Gleason 7
Discordante consulten betroffen:
weefsel
bot
bot
duodenum
hemat
hemat
hemat
hemat
oude diagnose
geen diagnose
enchondroom bot?
duodenum met parasiet
d.d. NLPHL - THRLBCL
voorkeur T-cellymfoom
histiocytaire necrotis. Lymfladenitis
reactief/niet zeker
nieuwe diagnose
Chondrosarcoom
Reactief
Vreemdlichaamsmateriaal
angio-immunobl T-cellymfoom
Reactief
diff. Gr B-cellymfoom
marginale zone lymfoom
hersenen
huid
huid
huid
huid
huid
huis
kaak
nier
nierbiopt
pancreas
pleura
schildklier
wekedelen
wekedelen
glioblastoma multiforme
DFSP/celrijk FH
reactief/pyoderma
dysplastische naevus
d.d. dyspl. Naevus - MIS
d.d. dyspl. Naevus - SSM
atypische melanocytaire laesie
verdeking desmopl ameloblastoom
metanefrisch adenoom nier
combi MGN/MPGN
pancreas, verdacht maligne
verdenking mesothelioom
schilklier, maligne papillair ca.
d.d. fibrolipoom/fibroom peesschede
nodulaire fasciitis
diff. Gr B-cellymfoom
celrijk NF/perineurioom
MF
MELTUMP d.d. SSM
SSM
acrale melanoc. Compound naevus
Spitz
voorkeur radiculaire cyste
mucineus spoelcel en tubulair carcinoom
FSGS/ oude lupus
verdenking atypie/ en ontsteking
gemetastaseerd leiomyosarcoom
folliculair beeld
Neurofibroom
Myofibroom
34
J. Follow-up
Uit het totaal van 1040 mamma-cytologie onderzoeken is van 455 een histologisch follow-up onderzoek verricht.
Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie 2013
Hist:
Benigne
Hist:
Maligne
Totaal
Cyt: geen
diagnose
28
Cyt:
benigne
77
Cyt: onzeker
benigne
43
Cyt: onzeker
maligne
9
Cyt:
maligne
0
Totaal
16
1
8
30
243
298
44
78
51
39
243
455
157
Uit het totaal van 1576 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 488 onderzoeken een histologisch
follow-up onderzoek verricht.
Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteerd heeft 2013 (inclusief
mamma puncties)
Cyt: Geen
diagnose
Cyt:
Benigne
22
Hist:
Benigne
Hist:
Maligne
Totaal
Cyt:
onzeker
maligne
13
Cyt:
Maligne
Totaal
94
Cyt:
onzeker
benigne
39
0
169
15
2
13
35
250
319
37
96
52
48
250
488
Mammacytologie B; histologie M, 1 geval,betrof vetnecrose in omgeving maligniteit, punctie niet representatief.
Algemene cytologie; punctie B; histologie M: 5 gevallen, waarvan 3 niet representatief bleken; 1 reactief
beoordeelde lymfklier bleek uiteindelijk een MALT lymfoom, en 1 als Warthin beoordeelde parotis punctie bleek
een marginale zone lymfoom.
Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een
groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is.
Cervix cytologie
Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.
Pap II
Geen diagnose
Benigne
CIN I
CIN II
CIN III
Maligne
Totaal
2
40
45
17
9
0
113
Pap IIIa
0
25
52
22
30
5
134
Pap IIIb
0
5
1
6
33
7
52
Pap IV
0
0
0
0
1
0
1
Pap V
0
0
0
0
1
6
7
35
Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.
Pap II
Pap 0
Pap I
Pap II
Pap IIIa
Pap IIIb
Pap IV
Pap V
Totaal
Pap IIIa
0
101
54
25
0
0
0
180
Pap IIIb
1
18
5
22
2
0
0
48
0
0
0
1
1
0
0
2
Pap IV
0
0
0
0
0
0
0
0
Pap V
0
0
0
0
0
0
0
0
Klachten en fouten analyse
De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie,
Signaleringen en VIM meldingen
Signaleringen
Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne
fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken
zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet.
Evaluatie externe signaleringen MCH 2013
Het totaal aantal externe signaleringen (1604) is weer verder gedaald t.o.v. voorgaande jaren (2011: 3476, 2012:
2725). 146 Van deze signaleringen betreffen kwaliteitsborgingregistraties, dan blijven 1458 geregistreerde
incidenten over. Dit betreft 4,5 % van de totale productie (2012: 8%). De afname in 2012 t.o.v. 2011 heeft zich
verder doorgezet in 2013. Het ordermanagement systeem is verder ontwikkeld en in november 2013 volledig in
gebruik genomen door alle MCH-aanvragers.
Net als voorgaande jaren zijn externe signaleringen naar inzenders verstuurd (dermatologie, endoscopie (GE en
longgeneeskunde) en gynaecologie. Hierbij is aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen.
In de onderstaande grafiek is een duidelijke afname te zien in het aantal externe signaleringen. t.o.v. 2011 en
2012. De pieken in kwartaal 3 van 2011 t/m kwartaal 1 van 2012 zijn te verklaren doordat er een batch met slecht
sluitende potjes in omloop was. Verder betreft het voornamelijk meldingen met betrekking tot slecht/onjuist
ingevulde aanvraagformulieren. Naar verwachting zal dit aantal sterk afnemen in 2014 met de komst van het
ordermanagement systeem.
36
externe signaleringen 2011 tm 2013
350
kw1 2011
300
aantal per kwartaal
kw2 2011
250
kw3 2011
kw4 2011
200
kw1 2012
kw2 2012
150
kw3 2012
kw4 2012
100
kw1 2013
50
kw2 2013
kw3 2013
0
dermatologie
endoscopie GE
endoscopie long
gynaecologie
kw4 2013
afdeling
Evaluatie interne signaleringen MCH 2013
Het totaal aantal interne signaleringen is in 2013 (906) gedaald ten opzichte van voorgaande jaren (2011:1236,
2012:1183), het betreft 3% van de totale productie.
Uit de trendanalyse in 2011 (0,4%) en 2012 (0,5%) bleek dat patiëntidentificatienummers niet altijd gescand
werden in LIMES. In 2013 is hier extra aandacht aangegeven in het afdelingsoverleg. Dit heeft het gewenste
resultaat opgeleverd. In 2013 is het aantal registraties van dit incident gedaald tot 0,1 %.
Bij afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage, archivering (codes 118,119 en 209 t/m 2012) is in
2013 een stijging te zien van de registratie van incidenten, 0,8 % (2011 en 2012: 0,4 %). N.a.v. deze incidenten is
een proces analyse uitgevoerd, mogelijke oorzaken zijn besproken in de VIM commissie. Helaas is gebleken dat
een duidelijke oorzaak niet vast te stellen is. Incidenten verschillen te veel van elkaar. Voor de incidenten waarbij
coupes opgeborgen worden zonder dat er een rapport in UDPS is opgenomen is een verbeterplan gemaakt.
Pathologen kunnen nu dagelijks controleren of hun daglijst correct is afgewerkt.
Bij de T-nummers is het aantal meldingen ‘probleem bij doorvoeren’ 1% gebleken in 2013. Inmiddels is het
doorvoerapparaat vervangen. Na validatie en in gebruik name van het doorvoerapparaat is een analyse
uitgevoerd m.b.t. de kwaliteit van de coupes. Deze is duidelijk verbeterd t.o.v. de situatie met het oude
doorvoerapparaat.
37
Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2013
Het aantal externe signaleringen is in 2013 (5%) meer dan verdubbeld t.o.v. 2012 (2%). In 2013 is er extra
aandacht gevraagd voor het registreren van problemen met aanvraagformulieren van huisartsen. Dit heeft
geresulteerd in een verdubbeling van het aantal externe signaleringen. Voor 2014 bestaat het voornemen om de
huisartsen per brief te informeren over het juist invullen van het aanvraagformulier.
Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2013
Het aantal interne signaleringen is in 2013 (0,5%) verder afgenomen t.o.v. 2012 (0,8%). Het aantal
De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen
toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 1027 aanvragen).
VIM meldingen:
De afdeling Pathologie heeft VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna)
indicidenten besproken worden. Deze commissie komt tweemaandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna)
incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie.
Evaluatie VIM/MIP 2013
In 2013 zijn totaal 117 meldingen geregistreerd (2012: 77). Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM
commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit.
Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database.
38
tr a
ns
po
rt /
on
tv
lo
gi
st
ie
di
k
(g
oe
de
re
n;
ve
ilig
g
r)
he
id
's)
ve
TO
r /o
CI
de
r
ul
t
rin
ns
ive
co
d)
ek
uu
ag
rz
o
ra
ch
et
de
ar
(v
on
ra
t
e
d
ia
al
af
na
m
er
lg
nt
al
ti e
vo
t ie
ng
er
ia
pa
at
ge
ap
m
et
ek
al
ra
ia
ni
gi
st
pa
at
g
m
(o
n
ge
s
ta
se
or
n
tr a
re
ex
ve
no
pp
ag
ra
le
ni
gi
gl
eg
re
er
ch
at
te
m
in
g
el
in
is s
es
rw
ur
ag
an
ed
ve
el
g
rs
la
in
ve
rk
is s
rw
e
rw
ra
t/ a
oc
nv
gs
aa
an
pr
ve
ve
units/extern
Verdeling onderwerpen VIM
De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt
een weergave van de verdeling van onderwerpen.
Verderling onderwerpen VIM 2013
35
30
25
20
15
10
hem
mol
ext
secr
path
im
his
cyt
5
0
onderwerpen
39
Hieronder volgt een overzicht van de incidenten die in 2013 zijn doorgestuurd naar de centrale MIP-commissie
van de organisatie.
Aard melding
Omschrijving
Verbeteractie/Advies MIP commissie
Onderdiagnostiek
(mei 2011)
Atypische regeneratie reactie en
geringe dysplasie (PAP 3a) als PAP 1
gediagnosticeerd waardoor
vervolgonderzoek te laat uitgevoerd.
Vervolgonderzoek (cytologie PAP3B)
blijkt in de histologie een nietverhoornend plaveiselcelcarcinoom.
Vanuit deze melding heeft de MIP commissie geen
adviezen het protocol blijkt gevolgd te zijn (multiple
screening). Indien een dergelijk incident zich herhaalt
adviseert de MIP commissie te kijken naar punten
als:
Zijn medewerkers bekwaam? Zijn er
omstandigheden (stress/drukte) waarin deze fouten
gebeuren?
Onderdiagnostiek
(februari 2012)
Foute beoordeling cytologische
punctie. Hierdoor behandeling
Morbus Hodgkin meer dan een jaar
vertraagd. Bekende pitfall in de
diagnostiek.
De MIP commissie heeft dit aangemerkt als ernstig
incident en heeft toelichting gevraagd. De casus is
uitgebreid besproken met analisten en pathologen.
De diagnose betreft een bekende pitfall. Bij revisie
blijken er slechte enkele atypische cellen herkenbaar
en eosinofiele granulocyten ontbreken in de
preparaten. Er is een vakinhoudelijke bespreking
georganiseerd met betrekking tot dit onderwerp.
Onderdiagnostiek
(juni 2012)
BVO smear met ernstige dysplasie
werd gediagnostiseerd als PAP 1 met
atrofie. Vervolgonderzoek blijkt in
vervolgsmear een PAP 5
plaveiselcelcarcinoom.
Op BVO smear uit 2012 werd geen
dubbele screening toegepast, omdat
mevrouw geen klachten had en
aspect cervix was normaal (conform
landelijke richtlijnen).
De MIP commissie stelt wederom de vraag of de
betrokken personen de juiste bevoegdheid en
bekwaamheid had om deze uitstrijk te beoordelen en
komt met het advies om standaard een dubbelcheck
in te voeren. Om dit in te voeren zullen er 2 keer zo
veel pathologenanalisten aangenomen moeten
worden en dit is niet realistisch.
Overdiagnostiek
(mei 2013)
Lymfklierpunctie oksel werd
afgegeven als maligne waarna
okselklieren uit oksel zijn verwijderd.
Hierin werden geen maligne klieren
aangetroffen. Bij revisie van de
cytologische punctie blijkt het om
celarm materiaal te gaan. Hierin veel
bloed waartussen kleine cohesieve
celgroepjes met licht opgeblazen
kernen waarbij retrospectief dit
mogelijk de oorzaak is van lysis van
lymfoïde cellen. Deze zijn in de
oorspronkelijke beoordeling
overgediagnostiseerd als maligne
epitheliale cellen.
Vanuit de MIP commissie geen aanvullende
adviezen.
De definitieve kleuring is bij deze casus niet
beoordeeld door de patholoog. Vanaf dit incident
bestaat er een nieuwe afspraak dat de definitieve
kleuring altijd door de patholoog gezien wordt omdat
deze vaak van betere kwaliteit is.
40
Evaluatie verwisselingen 2013
In 2013 zijn er 11 verwisselingen geregistreerd voor het MCH. Bij geen enkele verwisseling heeft een verkeerde
uitslag de aanvrager/patiënt bereikt maar is de verwisseling voor autorisatie van de uitslag ontdekt en
gecorrigeerd.
Hieronder volgt een overzicht van de verwisselingen.
Verwisseling
Processtap
Processtap
(ontdekt/correctie)
Frequentie
Materiaal van pot 1
en 2 (dezelfde
patiënt) verwisseld
Materiaal van pot 1
en 2 (dezelfde
patiënt) verwisseld
Materiaal van pot 1
en 2 (dezelfde
patiënt) verwisseld
Materiaal van 2
verschillende
patiënten verwisseld
Materiaal van 2
verschillende
patiënten verwisseld
Materiaal van 2
verschillende
patiënten verwisseld
Extern (voor ontvangst
materiaal)
microscopie
4
Onduidelijk
(extern/intern)
microscopie
1
Uitsnijden
microscopie
1
Extern (voor ontvangst
materiaal)
microscopie
1
Intern
microscopie
(ontvangst/registratie
materiaal)
Onvoldoende informatie (incident niet als VIM
geregistreerd)
-
2
2
Klachten van derden
Er zijn drie klachten ontvangen via de Klachtencommissie.
• Schedelobductie niet uitgevoerd terwijl de nabestaanden hierom wel hadden verzocht. De arts-assistent
van de behandelende afdeling bleek het formulier niet goed te hebben ingevuld. Verzoek was dus bij de
pathologie niet bekend. Geen verdere actie van de Pathologie noodzakelijk.
• Cervixuitstrijk niet goed beoordeeld. Na aanleiding van histologisch onderzoek met diagnose
cervixcarcinoom werd de uitstrijk herbeoordeeld. Dit bleek een pap 3a in plaats van een pap1 te zijn.
Uitstrijk is wel beoordeeld volgens de praktijkrichtlijn. Uitstrijk is met alle analisten besproken. Tevens MIP
melding gedaan.
• Punctie lymfklier niet goed beoordeeld. Patiënt bleek uiteindelijk een Non-Hodgkin Lymfoom te hebben.
Er werden granulomen gezien. Bij revisie werden toch enkele blastaire cellen aanwezig (OB / OM).
Preparaat is besproken met alle analisten. MIP melding gedaan. Inmiddels worden alle puncties met
lymfoom vraagstelling gesuperviseerd door een analist gespecialiseerd en hematopathologie alvorens
deze besproken wordt met een patholoog.
41
Externe kwaliteitscontroles
In 2013 hebben we geparticipeerd in 2 SKML-rondzendingen (weefselspecifiek en algemene cytologie), 6
NordiQC (4 x immuunhistochemie/2 x ISH), 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek
(regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In
2013 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp
‘follow up van 5 urine en 5 gyn perparaten’.
De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Hieronder
volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen
verbetermaatregelen.
Externe rondzendingen 2013
Resultaat
IMMUNOLOGIE
NordiQC H3
Her2 BRISH: optimaal
NordiQC H4
Her2 BRISH: goed
NordiQC B15
Her2 IHC: optimaal
ER: Goed
NordiQC B16
Her2IHC: optimaal
ECAD: optimaal
NordiQC run 37
CD3: optimaal
CD45: goed
CD56: optimaal
CEA: goed
Synaptofysine: zwak
NordiQC run 38
CD31: goed
CDX2: zwak (fout negatief)
HMWK-CK (34βE12): borderline, vals
positief
LMW-CK (CK18): optimaal
P53: borderline
NordiQC run 39
ALK (kloon 5A4): borderline
CD10: optimaal
IgM: borderline
TTF-1: optimaal
ALGEMENE CYTOLOGIE
SKML 2013.1
MCH diagnose (discrete haematurie) wijkt
urine
af van de expertise conclusie (geen
afwijkingen).
SKML 2013.2
MCH diagnose: geen maligniteit.
ascites
(ontstekingscellen beschreven)
Expertise conclusie: ontsteking
WEEFSEL SPECIFIEK
SKML 2013.1
HE: goed. Behaalde resultaten wijken niet
opvallend af van andere deelnemende
laboratoria.
Gomori: Behaalde resultaten wijken af van
andere deelnemende laboratoria. Wij
hebben aangegeven geen reticuline vezels
Verbeteractie n.a.v. beoordeling:
Geen
Geen
Geen
Geen
CD-markers en CEA: geen actie
Synaptofysine: huidige kloon SY38 wordt
vervangen door nieuwe kloon DAK-SYNAP
CD31: geen
CDX2: overgestapt van kloon CDX2-88 naar
DAK-CDX2 (titer: pancreas positief)
34βE12: zou niet geschikt zijn als algemene
marker voor HMW-CK omdat deze vals positief
is in mammacarcinoom en galgangen in de
lever. Voor gebruik in prostaat is deze wel
geschikt. Wij gebruiken deze marker alleen
voor prostaat en voor dd. Blaas/prostaat.
CK18: geen
P53: Titreren en testen; april 2014 titer
aangepast.
ALK (5A4): titer verlagen (titer aangepast, april
2014)
CD10: geen
IgM: geen. Wij gebruiken IgM alleen voor
cytoplasmatisch IgM in plasmacellen, niet voor
membraangebonden IgM op B-lymfocyten.
TTF-1: geen
Geen. Geen afwijkingen gezien maar wel
erytrocyten. Urine is beoordeeld door een
patholoog.
Geen
HE: geen
Gomori: De coupe is herbeoordeeld. Na
herbeoordeling worden hele fijne reticuline
vezels aangetroffen.
Giemsa: geen
42
SKML 2013.2
te zien en de meeste andere deelnemende
laboratoria wel. Kwaliteit van het
rondzendmateriaal was niet optimaal.
Giemsa: Goed. Behaalde resultaten wijken
niet opvallend af van andere deelnemende
laboratoria.
uitgesteld tot 2014
CERVIX CYTOLOGIE
Surepath (follow aecologische preparaten: g.b.
up dunne laag
urine en gyn
preparaten)
diagnostiek)
BEENMERG MORFOLOGIE
Regio zuidwest
13.1.1 MCH: splenic marginal zone
13.1 en D1301
lymfoom
Erasmus: HCL
13.1.2 MCH: vitamine B12 deficiëntie
Erasmus: pernicieuze anemie
Regio zuidwest
13.2
D1301: 10 beelden van perifere bloedjes,
met verschillende diagnoses. Goed hadden
we: anemie, malaria, sikkelcelanemie,
hereditaire sferocytose, TTP, plasmacel
myeloom, hereditaire elliptocytose,
thalassemie en filariasis. Alleen G6PD
deficiëntie hadden we fout.
13.2.1 MCH : NHL lymfocytair, voorkeur
voor mantelcellymfoom
Erasmus : Leukemisch NHL, voorkeur voor
folliculair lymfoom
-
Resultaten zijn besproken in het werkoverleg
van de cytologie.
Alle resultaten zijn besproken in het
werkoverleg van december 2013.
13.1.1 morfologisch HCL , afwijkend hiervoor
was: geen monocytopenie, 5 x
gynaecologische preparaten: g.b.
5 x niet-gyn geen dry tap, veel lymfoomcellen
perifeer. Misser was logisch, in diagnostische
setting is deze misser minder waarschijnlijk.
Resultaten besproken in werkoverleg
Regio noordoost
BM56
13.2.2 : AML t(15 ;17)(q22 ;q12) ;PML
RARA
Erasmus : AML, daarnaast enkele
lymfocyten haarden gezien
BM56: MCH: CMML-1
Uiteindelijke diagnose: MPN/MDS, U
Regio noordoost
BM57
BM57: MCH: MDS RARS
Uiteindelijke diagnose: RCMD
Resultaten besproken in werkoverleg
Regio noordoost
BM58
BM58: MCH: hemofagocytair syndroom
Uiteindelijke diagnose: idem
Resultaten besproken in werkoverleg
Regio noordoost
BM59
BM59: MCH: lymfocytair NHL, NOS
Uiteindelijke diagnose: idem
Resultaten besproken in werkoverleg
Klinische score : 8 uit 8 samples goed
beoordeeld (100 % score)
De analytische score is niet optimaal. Dit komt
omdat de hybride capture methode alleen
maar de high risk HPV types detecteert. Met
andere methoden zoals de PCR methode
worden alle types HPV (low-risk en de high risk
HPV) gedetecteerd en zullen deze methoden
dan ook betere analytische scores hebben. Het
is niet van belang om de low-risk HPV te
detecteren
HPV
OCMD 2013 HPV
Analytische score: 8 uit 10 samples
beoordeeld (80% score)
Resultaten besproken in werkoverleg
43
Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden
In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat
weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH maakt gebruik van de K-module
in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een
overzicht van het in 2012 en 2013 door MCH uitgegeven materiaal.
T.b.v.
neuropatholoog
patholoog vraagt consult
panel
patientenzorg
wetenschappelijk
onderzoek
Totaal
totaal opgestuurde
blokjes
2012
2013
140
94
259
405
43
102
1155
1302
8
1605
151
2054
totaal opgestuurde
coupes
2012
2013
2008
2460
1610
1974
344
371
5522
4919
0
9484
64
9788
Protocollaire verslaglegging
Mamma protocol
Totaal aantal mamma preparaten
Aantal met protocollaire verslaglegging
2011
234
16 (7%)
2012
299
200 (67%)
2013
321
312 (97%)
2011
147
103 (70%)
2012
174
139 (80%)
2013
194
188 (97%)
Colon protocol
Totaal aantal colon preparaten
Aantal met protocollaire verslaglegging
De Palga Protocol Module werd door ons voor het eerst in 2011 gebruikt; voor de twee belangrijkste resecties
(mamma en colon) werd in 2013 in 97% van de gevallen de PPM toegepast. Uitzonderingen betreffen vrijwel altijd
zeer lastige casus, moeilijk in het protocol te ‘gieten’.
Doelstellingen Kwaliteit 2014
Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. In 2013 is besloten om
het afdelingsoverleg te vervangen door een nieuwsbrief. Er is 4 maal afdelingsoverleg gehouden en 4 maal een
nieuwsbrief gepubliceerd. In de nieuwsbrief komen uiteenlopende onderwerpen aan de orde. Algemene
kennisgeving over zaken rondom de organisatie van de afdeling, documentbeheer, nieuwe procedures maar ook
zaken die extra aandacht nodig hebben. Zo worden medewerkers doorlopend op de hoogte gehouden van de
status van het kwaliteitssysteem en de uitvoering van het jaarplan.
De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden periodiek (minimaal 2 x per jaar)
besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het Management
Review.
44
Kwaliteitsimago onderzoek
•
•
MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd)
KTO aanvragers
Doelstellingen:
1. uitvoeren KTO aanvragers is in het laatste kwartaal 2013 gestart. In het eerste kwartaal van 2014 zal
dit afgerond worden en zullen de resultaten verwerkt worden.
2. Plan van aanpak opstellen n.a.v. resultaten KTO 2013
Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen
Doelstellingen:
1. Auditplanning 2015 opstellen
2. Uitvoering/starten van 13 audits (10 werkplek; 2 proces, 1 KHB audit (systeem audit); auditplanning
zie bijlage;
3. Afronding audit planning 2013: De KHB audit en retrospectieve audit van 2013 worden uitgevoerd in
januari 2013.
4. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database.
5. Openstaande actiepunten audits 2013: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de
groepscoördinatoren door de KF.
6. Prospectieve risico analyse (uitvoeren na wijziging van lab proces en proces validatie LEAN werken
Klachten, fouten en afwijkingen
•
•
•
Signalering rapportage
VIM meldingen/ MIP commissie
Klachten van derden
Doelstellingen:
1. Periodieke rapportages bespreken in VIM overleg/Pathologenoverleg en publiceren in nieuwsbrief.
2. Gericht contact met inzendende afdelingen (Dermatologie, Endoscopie, gynaecologie, longziekten)
ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren.
3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2013
4. 2-Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen.
Interne kwaliteitsborgingen
•
•
•
•
•
•
Interne kwaliteitsborging Macroscopie
Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt
Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie
Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie
Interne kwaliteitsborging Diagnostiek (nieuwe vorm)
Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes (nieuwe vorm)
45
Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden):
Doelstellingen:
1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door pathologist assistant/arts assistenten: mamma
amputatie, colon, rectum, okselklier, testis
2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie,
inclusief invulling van evaluatieformulieren.
Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie:
Doelstellingen:
1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP
2. Registratie resultaten in database
3. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013
4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier)
Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie:
Doelstellingen:
1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP
2. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013
3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier)
Interne kwaliteitsborging cervixcytologie:
Doelstellingen:
1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP (controle Praktijkrichtlijn en carcinoom audit).
2. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013
3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier).
Interne kwaliteitsborging Diagnostiek (nieuwe vorm):
Doelstellingen:
1. Procedure nieuwe kwaliteitsborging opstellen en vastleggen in SOP
2. Kwaliteitsborging uitvoeren: mammatome en naaldbiopten mamma, colonbiopten met (hooggradige)
dysplasie, leverbiopten, prostaatbiopten en CIN leasies cervix.
3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het
evaluatieformulier ingevuld.
Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes (nieuwe vorm)
Doelstellingen:
1. Procedure nieuwe kwaliteitsborging opstellen en vastleggen in SOP: er wordt een nieuwe procedure
getest en wanneer goed bevonden in gebruik genomen. Indien deze procedure niet tot het gewenste
resultaat leidt dan zal deze borging komen te vervallen. De bestaande procedure komt te vervallen
omdat deze procedure niet goed werkte in de praktijk.
2. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het
evaluatieformulier ingevuld.
46
Opleidingsplan en gevolgde scholing
Doelstellingen:
1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met
wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van
vakkennis en het behouden van expertise (zie 5.2).
2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2014 wordt opgenomen in de personeelsdatabase.
3. Overzicht van gevolgde scholing in 2013 opnemen in jaarverslag 2013
Externe rondzendingen
•
•
•
•
•
•
Algemene histologie
Immuunhistochemie
Algemene Cytologie
Cervixcytologie
Hematopathologie
HPV rondzending
Doelstellingen:
1. Participeren in 2 SKML rondzendingen (Cytologie, Weefsel Specifiek), 7 x Nordiq-QC rondzendingen
(IHC run 40,41,42, B17, B18en ISH H5 en H6)), 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen, 1 x HPV
rondzending QCMD, Surepath rondzending Klinipath (cervixcytologie).
2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van
Aanpak formulieren (bij afwijkende resultaten).
3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2013
Visitaties:
•
•
Intercollegiale toetsing
Externe audits
Doelstellingen:
1. RCP visitatie: vierde kwartaal 2014
NB n.a.v. de RCP visitatie van 28 november 2013 is er geen plan van aanpak gemaakt omdat er geen
verbeterpunten waren.
Doorlooptijden
1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd
vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag:
Histologie
85% is met 3 werkdagen verwerkt
Algemene Cytologie
95% is met 3 werkdagen verwerkt
Cervix Cytologie
100% is met 5 werkdagen verwerkt (landelijke norm is 100% in 10
Werkdagen. Beide worden gemonitord)
Obducties
80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt
Beenmerg
85 % is met 5 werkdagen verwerkt
HPV
90 % is met 10 werkdagen verwerkt
CISH
90% is met 6 dagen afgewerkt
2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie
47
Leveranciersbeoordeling
Doelstellingen:
1. Leveranciersbeoordeling uitvoeren volgens SOP
2. Rapportage leveranciersbeoordeling bespreken in maandelijks overleg met inkoop
Jaargesprekken
Doelstellingen:
1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%)
2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd.
Verzuimgegevens
Doelstellingen:
1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch
ondersteunend (MCH 3,9)
Documentbeheer
Doelstellingen:
1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten
zijn in omloop voor revisie)
Beleid en Management Review:
Doelstellingen:
1. Uitvoering management review 2013 voor 1 april 2014
2. Doelstellingen 2014 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg
3. Opstellen jaarplan 2014 voor 1 februari 2014
4. Uitvoering auditplanning 2013 en meerjaren-auditplanning als bijlage opnemen in Management
review 2013
5. Beleid (jaarplan) 2014 en resultaten MR 2013 presenteren aan medewerkers (via nieuwsbrief)
6. Volgende nieuwe analyses opnemen in het Management review:
• Evaluatie van aanwezigheid bij vakinhoudelijke besprekingen
• Evaluatie van verdeling aantallen cytologisch analisten (bekwaamheidstoetsing)
• Evaluatie aantallen uitsnijden door analisten (bekwaamheidstoetsing)
• Evaluatie of personele formatie voldoet (in vergelijking met hoeveelheid productie en de hiervoor
gevraagde competenties)
• Evaluatie of instrumentarium voldoet (overzicht van in gebruik zijnde apparatuur met leeftijd in jaren
en beoordeling van geschiktheid)
Jaarverslag:
Doelstellingen:
1. Uitvoering jaarverslag 2013 voor 1 juli 2014
2. Percentage gebruik protocollen (colon, colonbiopten en mamma) opnemen in jaarverslag 2013
(doelstelling is 100%)
3. Evaluatie cijfers cervixcytologie uitvoeren voor 1 januari 2015
4. Vergelijking spiegelinformatie (cervixcytologie) 2013 en 2012
48
Productieplan 2014
In de onderstaande tabel wordt de realisatie uitgezet tegen de verwachting van 2012
MCH
LLZ
1ste lijn
WDS
2013
2014
2013
2014
2013
2014 2013 2014
13778 13778
7696
900
1119
1119
330
330
050501 =
histologie
3240
3240
1616
175
530
530
1
1
355400 =
050501
algemene
cytologie
17018 17018 9312
1075
1649
1649
331
331
050501 Totaal
3696
3696
771
75
3448
3448
0
0
050502 =
cervix
indicatie
2361
2361
947
100
78
78
21
21
050503 =
immuno
1
1
0
0
0
0
0
0
050505 =
EM
848
848
240
25
180
180
0
0
050506 =
punctie
verrichting
0
0
1
0
0
0
0
0
050507 =
morfometrie
0
0
0
0 13822 13822
0
0
050509 = BVO
0
0
0
0
0
0
0
0
050510 =
flowcytometrie
76
76
18
2
2
2
0
0
050512= mol
bio complex
925
925
288
35
1027
1027
10
10
050513= mol
bio eenv HPV
437
437
193
20
11
11
2
2
050514= mol
bio eenv niet
HPV
51
51
2
0
3
3
0
0
355601 =
obducties
25413 25413 11772 1332 20220 20220 364
364
Totaal
Totaal
2013
2014
22923 16127
%
+/-29,6%
5387
3946
-26,7%
28310
7915
20073
7219
-29,1%
-8,8%
3407
2560
-24,9%
1
1
0
1268
1053
-17,0%
1
0
0
13822
0
13822
0
0
0
96
80
-16,7%
2250
1997
-11,2%
643
470
-26,9%
56
54
-3,6%
57769
47329
-18,1%
In 2012 was er een productiedaling te zien. De verwachting voor 2013 was dat de productie gelijk bleef. Er was
echter een lichte stijging te zien van 0,5%.
Het Langeland ziekenhuis heeft besloten zijn productie elders onder te brengen. Deze productie is per 16 februari
2014 komen te vervallen. Daarnaast zal de fusie met Bronovo uitgewerkt worden. Deze zal naar verwachting
uiterlijk 01-01-2015 gerealiseerd zijn. De productie na de fusie is nog niet meegenomen in bovenstaande tabel.
Financiën
Begroting
Ook voor 2014 moest er bezuinigd worden in de gezondheidszorg. Daarnaast was er in 2013 een lichte
productiedaling. Hiermee is rekening gehouden bij het opstellen van de begroting. Ook is er rekening gehouden
met het verlies van de productie van het Langeland ziekenhuis. Uiteindelijk is er een sluitende begroting
gekomen.
In 2014 zal een begroting opgesteld worden voor het laboratorium zoals dit er uit zal gaan zien na de fusie met
Bronovo. Het streven is dat de fusie Pathologie Bronovo/MCH uiterlijk 01-01-2015 gerealiseerd is.
Investeringen
49
De volgende investeringen zijn aangevraagd voor 2014:
• Opknappen en moderniseren mortuarium en sectiekamer: toegekend
• Doorvoerapparaat, gelijk aan doorvoerapparaat zoals aangeschaft in 2013 (LEICA): toegekend
• Microscoop voor patholoog: afgewezen
• Microtoom: afgewezen
• Wave, apparaat om snelle immunologische kleuringen te kunnen doen (teven 2 nieuwe immunostainers
aangevraagd met aanschafdatum 2015): afgewezen
• Aanpassing temperatuurcontrole ruimte moleculaire diagnostiek: toegekend
• Pasjeslezer voor toegangsdeur microscopieruimte: toegekend
De aanvragen die zijn toegewezen mogen op verschillende periodes in 2014 aangeschaft worden.
Onderhoud apparatuur
Jaarlijks wordt een update van de onderhoudscontracten uitgevoerd in overleg met de afdeling inkoop.
Personeel
Formatie
Het verlies van de productie van het Langeland heeft gevolgen voor de personele bezetting. Openstaande
vacatures (2 Fte) worden niet ingevuld en tijdelijke contracten (2 Fte) worden niet verlengd. Dit is opgenomen in
onderstaande tabel.
Ook de fusie met Bronovo heeft gevolgen voor de bezetting. Deze is echter niet meegenomen in het jaarplan. Dit
is opgenomen in het fusieplan.
De verwachte formatie van 2014 is als volgt:
Afdeling
Functie omschrijving
2014
PATHOLOGISCH
ANATOMISCH LAB.
Sekr.med.staf
3,73
Groepscoördinator
Groepshoofd secretariaat
Pathologist assistant
Analist MLO-nivo jr
Analist MLO-nivo sr
Analist HLO-nivo jr
Analist HLO-nivo sr
Laborant a
Stagiaires para
Systeembeheerder
Kwaliteitfunctionaris
Laboratoriumondersteuner
2,78
0,78
1,00
0,42
11,31
1,89
2,31
0,56
1,56
0,89
0,44
1,00
PATHOLOGISCH
ANATOMISCH LAB.
Eindtotaal
28,67
De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht.
50
Opleidingsplan 2014
Histologie
Cursus/congres
Datum
WHT
ntb
Cytologie
Cursus/congres
Datum
Veldhuizencursus
WCD
WCD
Symposium BVO regio Oost
November 2014
Voorjaar 2014
Najaar 2014
Oktober 2014
Immunologie
Cursus/congres
Datum
WIHC
NordiQC workshop in
diagnostic IHC, Aalborg
Denemarken
NVML congres Focus op
hersenen
VAP werkgroep IHC
Hematopathologie
Cursus/congres
Mei 2014
17-19 deptember 2014
20 november
2 analisten
5x halve dag
1 analist
datum
Voorgenomen deelnemer,
zover bekend
Antoinette Verdel
Ashwin Manbodh
Richard Schouten
Silvia Pronk
Antoinette Verdel
Silvia Pronk
1 analist
20 maart
Dutch Hematology Congress,
Arnhem
Terugkomdag rondzending
regio oost, Zwolle
Terugkomdag rondzending
regio zuidwest (RBM-ZWN) 2x,
Rotterdam
22 januari
projectmanagement
Workshop Management Review
NVML thema middag fusies in
de Pathologie
Voorgenomen deelnemer,
zover bekend
2 analisten
2 analisten
2 analisten
2 analisten
Voorgenomen deelnemer,
zover bekend
2 analisten
Richard Schouten
RBM-ZWN symposium
hematomorfologie, Rotterdam
Algemeen
Cursus/congres
Voorgenomen deelnemer,
zover bekend
2 analisten
Mei of juni
7 januari en juni
Richard Schouten en indien
mogelijk nog 1 analist
datum
Voorgenomen deelnemer,
zover bekend
Rody Laurense
Anneke Edel
Hanny de Volder
Richard Schouten
Seerali Rodjan
Marianne Snijders
Maart/april 2014
NTB
23 januari 2014
51
Conferentie milieu en veiligheid
23 januari 2014
Landelijk
Kwaliteitsnetwerk(NVML;
Ervaringen pilot ISOaccreditaties en workshop
prospectieve risicoanalyse)
Deelnemersbijeenkomst SKML
Palga dag
Interne cursus NEN / Kerteza
overgang CCKL naar ISO
15189 (samen met MMB)
11 februari 2014
Thea Zwitser
Jennefer v.d. Luitgaarden
Anneke Edel
Januari 2014
Januari 2014
April 2014
Anneke Edel
Rody Laurense, Naoufal Akrouh
8 deelnemers per lab
ICT
Order management
In 2013 is de koppeling tussen Ezis en UDPS gerealiseerd. Aanvragen kunnen nu papierloos ingezonden worden.
Er zal in 2014 uitgezocht worden hoe de koppeling met LMS gerealiseerd kan worden. Hier is een aparte
businesscase voor noodzakelijk.
Digitale Pathologie
Er zal in het eerste kwartaal van 2014 een businesscase digitale pathologie fase 2 gemaakt worden. Dit behelst te
verdere digitalisering van alle histologie inclusief immunologie onderzoeken zodat er door de pathologen meer
flexibel gewerkt kan worden (2 locaties).
Nieuw ordertarief (2015) en koppeling met LIMES/UDPS
In 2015 komt er een nieuw order tarief voor de Pathologie. Er komen meer tarieven die toegekend worden
afhankelijk van de complexiteit van het onderzoek. De juiste registratie van de hiervoor benodigde gegevens is
cruciaal. Hoe dit vormgegeven gaat worden wordt uitgewerkt in 2014.
Patiënt gebonden activiteiten
Er vinden diverse periodieke patiëntbesprekingen plaats. Een overzicht van deze besprekingen worden
opgenomen in het jaarverslag.
Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2014.
52
ARBO EN MILIEU
Realisatie doelstellingen 2013
Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed)
Er zijn geen aparte veiligheidsinstructies gegeven. Wel is er tijdens twee afdelingsoverleggen extra aandacht
besteed aan de hygiëne regels. Tevens heeft iedere unit een risico inventarisatie gedaan m.b.t. veiligheid (zoals
besmettingsrisico’s, en chemicaliën spils). Uitkomsten hiervan zijn besproken tijdens het afdelingsoverleg van 17
juni 2013.
E-learning module persoonlijke hygiëne door alle medewerkers die in werken met patiëntenmateriaal laten
uitvoeren. Slagingspercentage is 100%.
Nog niet alle medewerkers hebben de module ingevuld. In 2014 zal hier nogmaals aandacht aanbesteed worden.
Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon)
De jaarlijkse ARBO controle heeft plaatsgevonden en heeft een lijst met verbeterpunten opgeleverd. De punten
zijn besproken in de verschillende werkoverleggen.
Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (zie ook onder meerjarenbeleid)
Bijna alle chemicaliën zijn ingevoerd (m.u.v. Soedan Black) en toegekend aan een locatie. De bereikbaarheid van
Chemwatch laat echter te wensen over. De internetsnelheid van de PC’s is aangepast en dit heeft de
bereikbaarheid wel enigszins verbeterd. In 2014 zal Chemwatch wel gebruikt worden voor chemicaliën registratie
en niet voor raadpleging tijdens calamiteiten. Hiervoor blijkt het systeem te traag. In 2014 zal een papieren
systeem aangelegd worden met werkinstructiekaarten. Dit systeem is beter toegankelijk bij calamiteiten met
gevaarlijke stoffen.
Valideren speciële kleuringen in verband met overstappen naar andere leverancier voor chemicaliën
Alle speciële kleuringen waarbij chemicaliën gebruikt worden van de nieuwe leverancier (Klinipath) zijn
gevalideerd. Hiervoor is gebruik gemaakt van de ijkcontrole. Iedere validatie is vastgelegd in een rapport.
In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen voor 2014 vastgesteld:
1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAM- commissie en MCH
breed)
2. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon)
3. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (zie ook onder meerjarenbeleid), indien Chemwatch
niet de gevraagde kwaliteit kan leveren zal een alternatieve registratie worden opgezet.
4. RIE uitvoeren voor zowel locatie WZ als AH
5. Aspecten op gebied van ARBO en Milieu apart in kaart brengen bij de overgang van de CCKL
praktijkrichtlijn naar de ISO 15189, zo nodig zal het ARBO Milieu handboek hierop aangepast worden.
In 2014 zal een start gemaakt worden met de overgang van de CCKL Praktijkrichtlijn naar de ISO
15189 norm betreffende het kwaliteitssysteem.
53
Nascholing stafleden
Dr. v.d. Thusen
24-01-2013
11-03-2013
31-08-2013
29-11-2013
e
6 Longfibrose Symposium, Amersfoort
e
3 Nationaal Congres Bevolkingsonderzoek Darmkanker, Utrecht
ESP European Congress of Pathology, Lissabon, Portugal
BDIAP Symposium on Intestinal Pathology, Londen, VK
Dr. Clahsen
21-01-2013
13-02-2013
11-03-2013
10-04-2013
03-10-2013
08-10-2013
Tutorial on Neoplastic Hematopathology
Lokale en regionale perinatale audit
e
3 congres Bevolkingsonderzoek Darmkanker
Lokale en regionale perinatale audit
Scholingscursus X Mammacarcinoom
De medisch specialist in 2015
Dr. Hazelbag
28-01-2013
12-03-2013
19-03-2013
19-04-2013
15-10-2013
18-10-2013
30-10-2013
11-11-2013
11-12-2013
9 x in 2013
Thema-avond Bot- en Weke delen tumoren, IKNL
Werkgroep Pathologie IKNL
Opleidingssymposium “Opleiden is teamwork”
NVVP Pathologendagen
Werkgroep Pathologie IKNL
Federa-dag 2013 “Next Generation Sequencing”
e
12 NKI-AVL Mammacarcinoom symposium
Thema-avond IKNL-werkgroep Pathologie
Congres “Opleiden is maatwerk”
IKNL Regionale Weke Delen Panel
Dr. Ooms
03-05-2013
04-09-2013
29-11-2013
02-10-2013
08-10-2013
th
18 International congress of cytology, Parijs
25th european congress of pathology, Lissabon
Intestinal Pathology, Londen
Rode Hoed Symposium Medisch Specialist 2014
VMS-symposium De Medisch Specialist 2015
54
Nascholing analisten
Deelnemer
Datum
Titel
17-09-2013
10-10-2013
21-11-2013
17-09-2013
Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek
Dag van de Praktijkbegeleider
Longcytologie
Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek
06-06-2013
13-06-2013`
Terugkomdag Rondzendingen beenmergen
Presentatie Dakostainer-Omnis
Van de Luitgaarden, MLO analist senior
Van de Luitgaarden, MLO analist senior
24-09-2013
05-11-2013
Noordam, MLO analist, senior
Rodjan, groepscoördinator histologie
Nelck, pathology assistant
17-09-2013
10-09-2013
11-09-2013
WCD-congres 2013 Congres Symbiant
e
9 WHT Themadag BVO darmkanker &
microtomie
Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek
TIP-dag Klinipath
Vak bijeenkomst Pathologists assistant
17-09-2013
Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek
Cytologie
Dekker–de Jager, MLO analist senior
Joore, MLO analist senior
Omaaza–Essabani MLO analist, junior
Pronk, MLO analist senior
Haematologie
Schouten, groepscoördinator immunologie
Schouten, groepscoördinator immunologie
Histologie
Immunologie
Van Turnhout, HLO analist junior
55
Nascholing overig
Arbeidsomstandigheden
Bertrian, MLO analist senior
01-10-2013
Rodjan, groepscoördinator histologie
Zwitser, MLO analist senior
Zwitser, MLO analist senior
12-12-2013
21-08-2013
19-09-2013
Herhaling Brandbestrijding en Ontruiming en
Eerste Hulp
Herhaling Brandbestrijding en Ontruiming
Veilig werken met gevaarlijke stoffen
Workshop Opslag van gevaarlijke stoffen
Volgens PGS 15
Kwaliteitszorg
Van de Luitgaarden, MLO analist senior
Edel, kwaliteitsfunctionaris
Edel, kwaliteitsfunctionaris
Luitgaarden van de, MLO analist
Luitgaarden van de, MLO analist
29-05-2013
28-03-2013
31-10-2013
24-09-2013
05-11-2013
Interne Auditor RvA/CCKL
Congres Kwaliteitsindicatoren
CCKL ISO 15189
WCD-congres 2013 Symbiant
e
9 WHT themadag BVO darmkanker
en microtomie
56
Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden
Dr. Hazelbag
Medisch gemandateerde en opleider afd. pathologie
European Society of Pathology
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Commissie Beroepsbelangen (BBC) NVVP
Consilium Pathologicum
IKNL/IKW panel Weke Delen tumoren
IKNL/IKW Werkgroep Mammatumoren
NVML
Lid
Lid
Voorzitter
Lid
Lid
Lid
adviseur
Dr. Ooms
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
European Society of pathology
Oncologie Commissie
Medisch divisie manager oncologie
Lid
Lid
Lid
Dr. Clahsen
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Collectief MCH
Benoemingsadvies commissie MCH (BAC MCH)
COWD
Lid
bestuurslid
Lid
Lid
Dr. v.d. Thusen
CommissieKwaliteit en beroepsuitoefening
CKBU) van de NVVP
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
PALGA werkgroep Protocollen
Commissie Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie
IKNL Richtlijncommissie coloncarcinoom
Voorzitter
Bestuurslid
Lid
Lid
Lid
57
Lidmaatschappen overig
Akrouh
MLO analist, senior
Landelijke Werkgroep Limes
Lid
Edel
Kwaliteitsfunctionaris
VAP
CCKL
Lid
Auditor
Laurense
Systeembeheerder
Landelijke Werkgroep Limes
Lid
Manbodh
Groepshoofd cytologie
VAP
WCD, werkgroep cyto diagnostiek
VAP, webmaster VAP web
Lid
Nelck
Pathology asisstant
VAP
Lid
Schouten
Groepscoördinator immunologie
VAP
WIHC, immunowerkgroep
NVMl
Lid
De Volder
Zorgmanager
VAP
CCKL
Lid
Auditor
58
Literatuur
Titel
Auteur
Jaar uitgave
Editie
Breast Pathology
Rosen
2009
3
Gastrointestinal Pathology
Shepherd, Warren, Williams
2013
5e
Neoplastic Hematopathology
Orazi, Weiss, Foucar, Knowles
2013
3
Blaustein’s Pathology of the Female
Genital Tract
Kurman, Hedrick, Ellenson, Ronnett
2011
6
WHO, Classification of Tumours of
Swerdlow, Campo, Harris
Haematopoietic and Lymphoid Tissues
2008
4
WHO, Classification of Tumours of
The Breast
Lakhani, Ellis, Schnitt, Tan, Vijver
2012, 2013
4
ARBO Informatie Laboratoria
Zwaart
2010
5
WHO, Tumours of the Digestive
Hamilton, Aaltonen
2000, 2013
1 ,4
WHO, Tumours of the Nervous System Kleihues, Cavenee
2000, 2013
1 ,4
WHO, Classification of Tumours of the Bosman, Carneiro, Hruban, Theise
2010
4
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
e
59

Download Report