UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
PRIMAIRE LONGTUMOR MET BOTMETASTASE TER HOOGTE VAN DE TEEN BIJ EEN KAT
door
Hanne SMESSAERT
Promotoren : Dierenarts Dominique Paepe
Dierenarts Isabel van de Maele
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Hanne Smessaert
1
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen
inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid
voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
PRIMAIRE LONGTUMOR MET BOTMETASTASE TER HOOGTE VAN DE TEEN BIJ EEN KAT
door
Hanne SMESSAERT
Promotoren : Dierenarts Dominique Paepe
Dierenarts Isabel van de Maele
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Hanne Smessaert
VOORWOORD
Het maken van deze casusbespreking zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van enkele
personen. Eerst en vooral wil ik mijn promotoren en in het bijzonder mijn hoofdpromotor, dierenarts
Dominique Paepe, bedanken voor de vele tips en het meermaals nalezen van dit werk. Verder zou ik
ook graag mijn ouders bedanken. Zonder hun morele en financiële steun zou het onmogelijk zijn om
deze opleiding te volgen. Tenslotte wil ik ook mijn medestudenten en vrienden bedanken voor hun
steun en het nalezen van deze casusbespreking.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................................ 1
INLEIDING ...................................................................................................................................................... 2
KLINISCHE CASUS .......................................................................................................................................... 6
1.
Signalement ...................................................................................................................................... 6
2.
Anamnese ......................................................................................................................................... 6
3.
Lichamelijk onderzoek ...................................................................................................................... 6
4.
Probleemlijst ..................................................................................................................................... 6
5.
Differentiaaldiagnosen...................................................................................................................... 7
5.1.
Verhoogde lichaamstemperatuur: 39,9°C ................................................................................ 7
5.2.
Hoesten ..................................................................................................................................... 8
5.3.
Sporadisch braken..................................................................................................................... 9
5.4.
Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag ............................................................................... 9
5.5.
Overgewicht: lichaamsconditiescore van 4 op 5 ...................................................................... 9
5.6.
Bespreking................................................................................................................................. 9
6.
Diagnostisch plan ............................................................................................................................ 10
7.
Resultaten ....................................................................................................................................... 10
8.
Diagnose.......................................................................................................................................... 11
9.
Therapeutisch plan ......................................................................................................................... 12
10. Prognose en therapie ...................................................................................................................... 12
BESPREKING ................................................................................................................................................ 13
REFERENTIES ............................................................................................................................................... 18
BIJLAGEN ..................................................................................................................................................... 22
Bijlage 1: Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 22
Bijlage 2: Radiografisch onderzoek van de linker achterpoot ................................................................ 23
SAMENVATTING
Primaire longtumoren komen zelden voor bij honden en katten, maar de prevalentie van deze
tumorale aandoening neemt de voorbije tientallen jaren toe. Meestal worden bij de kat
longcarcinomen waargenomen, waarbij de meerderheid adenocarcinomen zijn. Primaire longtumoren
kunnen zich naar allerlei organen en weefsels verspreiden. Botmetastasen in de tenen komen echter
enkel bij katten voor en deze aandoening wordt dan het “lung-digit syndrome” genoemd. Symptomen
die bij katten met deze aandoening kunnen worden gezien zijn lethargie, anorexie, koorts,
symptomen ten gevolge van een respiratoire aandoening zoals dyspnee, tachypnee en hoesten en
symptomen die ontstaan ten gevolge van metastasen van de longtumoren, zoals pijnlijke en
gezwollen tenen.
De kat die werd besproken in deze casus vertoonde voornamelijk algemene klachten zoals anorexie,
lethargie en koorts. Het dier hoestte ook af en toe. Tijdens het lichamelijk onderzoek werden koorts
en een licht verminderde indrukbaarheid van de thorax opgemerkt. Het bloedonderzoek toonde een
ontstekingsbeeld met een milde leukocytose en milde stijging van de α2-globulines. Op radiografisch
onderzoek van de thorax werden twee opaciteiten in de longen gezien. Hieropvolgend werd een
echografisch onderzoek van de thorax en een cytologisch onderzoek van de massa uitgevoerd. Het
vermoeden van een longtumor werd bevestigd, waarbij tumorale cellen werden gezien met erge
maligniteitskenmerken. Er werd ook een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd,
waarop een milde hepatomegalie, hyperechogene stippen in de blaas en segmentale corticale lesies
van de nieren werden vastgesteld. Hierna werden de tenen nauwkeurig geïnspecteerd en gepalpeerd
om eventuele metastasen op te sporen. De vierde teen van de linker achterpoot was licht gezwollen
en pijnlijk bij palpatie. Radiografische opnamen van de teen toonden uitgebreide botlyse ter hoogte
van de derde phalanx en weke delen zwelling, waarschijnlijk ten gevolge van botmetastasen van de
primaire longtumor. Er werd een palliatieve therapie aangeraden met ondersteunende voeding en
pijnstillers. Ten gevolge van persisterende anorexie en de snelle groei van de metastasen in de teen
met erge klinische klachten werd de kat enkele weken later geëuthanaseerd.
Er kan worden besloten dat allerlei symptomen kunnen ontstaan ten gevolge van een primaire
longtumor of de metastasen ervan, die niet altijd wijzen op een probleem ter hoogte van de diepere
luchtwegen. Wanneer een longtumor bij een kat wordt gediagnosticeerd, zijn een nauwkeurige
inspectie en palpatie van de tenen aangewezen om metastasen op te sporen, eventueel aangevuld
met een radiografisch onderzoek en een biopsie voor cytologisch, histologisch, bacteriologisch en
mycologisch onderzoek. Wanneer afwijkingen aan de tenen worden gezien bij katten kan, naast het
nemen van een biopsie, ook een radiografisch onderzoek van de longen worden uitgevoerd om een
primaire longtumor op te sporen.
1
INLEIDING
Primaire longtumoren komen zowel bij katten als honden zelden voor, hoewel de prevalentie van
deze aandoening de voorbije decennia sterk gestegen is (Moulton et al., 1981; Mehlhaff en Mooney,
1985; Wilson en Dungworth, 2002). Een gedeeltelijke verklaring voor deze toename in voorkomen is
de langere gemiddelde levensduur van katten en honden ten gevolge van de evolutie in de
diergeneeskunde en een betere opvolging van de gezondheid van de dieren (Barr et al., 1987). Een
andere mogelijke oorzaak voor de stijging in prevalentie is de evolutie en verfijning van diagnostische
onderzoeksmethoden gedurende de voorbije tientallen jaren, met in het bijzonder de evolutie van
beeldvormingstechnieken, waardoor meer dieren met een primaire longtumor als dusdanig worden
gediagnosticeerd (Hahn en McEntee, 1997). De oorzaak van primaire longtumoren is meestal niet te
achterhalen. Er werd een onderzoek uitgevoerd naar de effecten van passief roken op het
ontwikkelen van primaire longtumoren bij honden, maar hier kon geen duidelijk verband worden
aangetoond tussen de blootstelling aan rook en het ontwikkelen van deze tumoren (Reif et al., 1992).
Primaire longtumoren komen voornamelijk voor bij oudere dieren, met een gemiddelde leeftijd van 11
tot 13 jaar bij de kat (Mehlhaff en Mooney, 1985; Koblik, 1986; Barr et al., 1987; Miles, 1988; Hahn en
McEntee, 1997; Gottfried et al., 2000). Er is geen geslachtspredispositie bekend (Barr et al., 1987;
Gottfried et al., 2000) en slechts één studie toonde een hogere prevalentie van de aandoening aan bij
Perzische katten in vergelijking met andere rassen (D’Costa et al., 2012). Bij de kat zijn meer dan
zestig procent van alle primaire longtumoren adenocarcinomen, terwijl andere tumoren zoals
bronchoalveolaire tumoren, squameus celcarcinomen en adenosquameuze carcinomen minder
frequent worden gezien (Koblik, 1986; Hahn en McEntee, 1997; D’Costa et al., 2012). Primaire
goedaardige longtumoren worden slechts uitzonderlijk waargenomen (Stünzi et al., 1974; Wilson en
Dungworth, 2002). Op het tijdstip van de diagnose van een primaire longtumor zijn in vele gevallen
reeds metastasen aanwezig (Hahn en McEntee, 1997). Zo werd bij een onderzoek op 39 katten met
deze aandoening in tachtig procent van de gevallen secundaire tumoren gevonden (D’Costa et al.,
2012). In het longparenchym en regionale lymfeknopen komen het meest frequent metastasen voor,
maar ook in het centraal zenuwstelsel, huid, spieren, bot, ogen en inwendige organen in de thorax
en/of het abdomen kunnen secundaire tumoren worden gevonden (Gottfried et al., 2000; D’Costa et
al., 2012; Goldfinch en Argyle, 2012). De kat is de enige diersoort waarbij metastasen van primaire
longtumoren in één of meerdere tenen van één of meerdere poten worden beschreven (Moore en
Middleton, 1982; May en Newsholme, 1989; Scott-Moncrief et al., 1989; van der Linde-Sipman en van
den Ingh, 2000; Corr en Blackwood, 2003; Hanselman en Hall, 2004).
De eerste ziekteverschijnselen die het dier kan vertonen zijn in vele gevallen aspecifiek zoals
anorexie, lethargie en koorts (Moore en Middleton, 1982; Hahn en McEntee, 1997), die soms tijdelijk
kunnen verdwijnen na het instellen van een antibioticumtherapie (North en Banks, 2009). Specifieke
symptomen die kunnen wijzen op een aandoening van het ademhalingsstelsel zoals dyspnee,
tachypnee, hemoptyse en hoesten komen minder frequent voor (Mehlhaff en Mooney, 1985; Barr et
al., 1987; Hahn en McEntee, 1998), hoewel bij een studie op 86 katten met primaire longtumoren toch
2
meer dan de helft (53 katten) respiratoire symptomen vertoonden (Hahn en McEntee, 1997).
Daarentegen werd in een retrospectieve studie van 36 katten met deze aandoening bij geen enkel
dier ademhalingsstoornissen opgemerkt (Gottfried et al., 2000). Volgens Mehlhaff en Mooney (1985)
komt hoesten, in tegenstelling tot bij honden, slechts zelden voor bij katten met primaire longtumoren.
Soms kunnen ook andere symptomen zoals braken of regurgiteren en diarree worden opgemerkt
(Barr et al., 1987; Hahn en McEntee, 1998). Primaire longtumoren geven slechts in een laat stadium
symptomen, zodat in vele gevallen reeds metastasen bestaan (Hahn en McEntee, 1997; Goldfinch en
Argyle, 2012). In sommige gevallen wordt het dier bij de dierenarts aangeboden met klachten die in
verband kunnen worden gebracht met de metastasen, terwijl geen symptomen aanwezig zijn die
wijzen op een primair longprobleem (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004).
Tijdens het lichamelijk onderzoek worden meestal weinig abnormale bevindingen gedaan die wijzen
op een probleem ter hoogte van de longen. Soms wordt een magere kat gezien met een onverzorgde
vacht, die al dan niet lethargisch is (Mehlhaff en Mooney, 1985). In enkele gevallen worden meer
specifieke abnormaliteiten gezien die wijzen op een probleem in de thorax. Zo kan ten gevolge van de
primaire longtumor pleurale effusie ontstaan, wat kan leiden tot het waarnemen van gedempte harten longgeluiden op auscultatie (Mehlhaff en Mooney, 1985; Barr et al., 1997). Een andere klinische
bevinding die soms kan worden opgemerkt bij katten met een tumorale aandoening in de thorax is
een verminderde indrukbaarheid van de thoracale wanden ten gevolge van de aanwezigheid van de
massa (Beatty en Barrs, 2010). Zoals bij elke neoplastische aandoening kunnen dieren met een
primaire longtumor ook koorts vertonen (Moore en Middleton, 1982).
Om een diagnose bij patiënten met niet-specifieke symptomen te kunnen stellen, wordt meestal eerst
een bloedonderzoek uitgevoerd. De meeste katten met een primaire longtumor testen negatief voor
het felien immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV) (Hahn en McEntee, 1997;
Hanselman en Hall, 2004). Op hematologisch en biochemisch onderzoek worden meestal weinig
afwijkingen gezien (Hahn en McEntee, 1997; Gottfried et al., 2000; Hanselman en Hall, 2004), maar
in sommige gevallen kan een niet-regeneratieve anemie of leukocytose aanwezig zijn (Hahn en
McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Ook azotemie kan voorkomen ten gevolge van
metastasen in de nieren (Hahn en McEntee, 1997). Daarnaast kan soms ook hypercalcemie worden
opgemerkt als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom (Anderson et al., 2000; Schoen et al.,
2010).
3
Medische beeldvorming is noodzakelijk om een primaire longtumor te diagnosticeren. Er kan een
radiografisch onderzoek van de longen worden uitgevoerd waarbij best 3 opnamen worden gemaakt,
zowel ventrodorsaal of dorsoventraal,
rechts lateraal als links lateraal. Op
deze manier stijgt de kans dat ook
kleine
primaire
longtumoren
of
metastasen worden vastgesteld indien
deze aanwezig zijn (North en Banks,
2009). Zowel focale, gelokaliseerde als
diffuse
opaciteiten
kunnen
worden
gezien. Bij ongeveer een derde van de
dieren worden meerdere opaciteiten in
de
longen
opgemerkt
(Hahn
en
McEntee, 1997). De massa’s kunnen
Fig. 1: Laterale radiografische opname van de thorax
van een kat met een primaire longtumor ter hoogte
van het caudale longveld (uit: Goldfinch en Argyle,
2012).
zich
in
alle
longlobben
bevinden,
hoewel de caudale meer frequent zijn
aangetast dan de craniale longlobben
en de rechter middelste longlob (Figuur
1) (Hahn en McEntee, 1997). Er werd geen duidelijk verschil in prevalentie gezien tussen tumoren in
de rechter- of de linkerlong (Koblik, 1986). Bij veel dieren kan daarenboven ook pleurale effusie
worden opgemerkt (Reichle en Wisner, 2000) door het zichtbaar worden van fissuurlijnen tussen de
verschillende longlobben of het aanwezig zijn van vrij vocht ter hoogte van de lager gelegen delen in
de thorax. Ten gevolge van pleurale effusie kan een tumorale massa op radiografisch onderzoek
soms niet of moeilijk te zien zijn (Prather et al., 2005).
Het uitvoeren van een CT-scan van de longen is ook mogelijk en bij honden werd vastgesteld dat dit
onderzoek veel nauwkeuriger is dan een radiografisch onderzoek voor het opsporen van kleine
tumoren en metastasen in de longen en tracheobronchiale lymfeknopen (Nemanic et al., 2006;
Paoloni et al., 2006) aangezien nodules minstens een diameter van zeven tot negen millimeter
moeten hebben om zichtbaar te zijn op radiografieën (Nemanic et al., 2006). Een CT-scan kan bij
honden ook worden gemaakt om de oorzaak na te gaan van een opaciteit die werd gezien op
radiografieën (Spann et al., 1998). Een onderzoek met honden en katten toonde aan dat een CT-scan
bij beide diersoorten meer nauwkeurige informatie geeft dan radiografische opnamen over de oorzaak
van een abnormaliteit op radiografisch onderzoek en de lokalisatie en uitgebreidheid van een
pathologisch proces in de thorax (Prather et al., 2005; Paoloni et al., 2006). Een CT-scan kan dus
worden uitgevoerd wanneer aan de hand van een radiografisch onderzoek geen diagnose kan
worden gesteld of wanneer men een longtumor wilt stageren (Prather et al., 2005).
Het uitvoeren van een echografisch onderzoek van de thorax is ook mogelijk en kan bijkomende
informatie opleveren (Reichle en Wisner, 2000). Bij primaire longtumoren vindt men meestal één of
4
meerdere hypoechogene massa’s en eventueel pleurale effusie, maar ook heterogene massa’s of
een geconsolideerde massa met hepatisatie kan worden gezien (Schwarz en Tidwell, 1999; Reichle
en Wisner, 2000). Echografie van het abdomen kan ook worden uitgevoerd wanneer een primaire
longtumor is gediagnosticeerd om op zoek te gaan naar intra-abdominale metastasen (Dobson, 2011)
Onderzoeken die meer zekerheid brengen over een vermoedelijke diagnose zijn cytologisch en
histologisch onderzoek van de longen. Het nemen van fijne naald aspiraten van de massa’s onder
echobegeleiding voor cytologisch onderzoek kan bijna altijd het vermoeden van een primaire
longtumor bevestigen. Een nadeel van dit onderzoek is dat sedatie van de dieren is vereist om
iatrogeen trauma te voorkomen door bewegen van het dier. Bij staalname van een primair
longcarcinoom kunnen tijdens cytologisch onderzoek epitheliale cellen worden gezien met
anisocytose, anisokaryose en andere maligniteitskenmerken (Wood et al., 1998). Bioptname voor
histologisch onderzoek is ook mogelijk, maar aangezien dit een meer invasieve techniek is en de
diagnose zeer dikwijls correct kan worden gesteld met behulp van fijne naald aspiraten, wordt
meestal de voorkeur gegeven aan het cytologisch onderzoek (Rebhun en Culp, 2013).
De behandeling van een primaire longtumor bij de kat is niet eenvoudig en de prognose is ongunstig.
Soms is chirurgische excisie mogelijk, afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van de tumor
(Rebhun en Culp, 2013). De overlevingstijd na zulke chirurgische ingreep bij 21 katten in een studie
van Hahn en McEntee (1998) was 2,5 tot 23 maanden, afhankelijk van de histologische
differentiatiegraad van de tumor. In een onderzoek op 86 katten met primaire longtumoren werden bij
de meerderheid van de dieren (59 katten) weinig gedifferentieerde tumoren gevonden (Hahn en
McEntee, 1997), met een kortere gemiddelde overlevingstijd tot gevolg. De meeste katten worden
geëuthanaseerd omdat palliatieve therapie geen hulp biedt en het dier te ernstige klinische
symptomen ontwikkelt, zoals sufheid en erge zwakte ten gevolge van persisterende anorexie. Ook
metastasen kunnen erge symptomen veroorzaken die ertoe leiden dat euthanasie wordt uitgevoerd,
zoals ernstig manken (Hanselman en Hall, 2004).
In deze casus wordt een kattin van negen jaar oud besproken die werd aangeboden met de primaire
klachten van anorexie, sufheid en afstandelijk gedrag.
5
KLINISCHE CASUS
1.
Signalement
In deze casus wordt een vrouwelijk gecastreerde kat (Felis vulgaris) besproken die negen jaar oud
was op het tijdstip van de consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke.
2.
Anamnese
De kat werd op de kliniek aangeboden met de primaire klachten van anorexie, sufheid en afstandelijk
gedrag. Deze symptomen waren toen twee tot drie weken aanwezig. Vooral de anorexie vond de
eigenaar opvallend aangezien het dier normaal een zeer goede eetlust had. De kat had overgewicht
en was de laatste weken niet vermagerd. Het dier hoestte reeds een week af en toe, maar had verder
geen ademhalingsproblemen of neus- of oogvloei. Ze had de afgelopen weken ook twee keer gal
gebraakt, maar de ontlasting was normaal. Het dier at al 3 jaar dezelfde voeding (Hill’s k/d). De kat
was niet gevaccineerd of ontwormd en ze leefde binnenshuis, samen met een andere kat.
Eén tot twee weken na het verschijnen van de symptomen ging de eigenaar met zijn dier op
consultatie bij de eigen dierenarts. Daar werden een verhoogde lichaamstemperatuur (40°C) en
tachypnee vastgesteld. Na dit onderzoek besloot de dierenarts vier opeenvolgende dagen injecties
met enrofloxacine (Baytril; 0,9 ml) en amoxicilline – clavulaanzuur (Synulox Ready To Use; 0,22 ml)
toe te dienen. De koorts daalde gedurende deze dagen niet, waarop werd besloten om de kat te
hospitaliseren. Er werd een katheter geplaatst en een infuustherapie met Hartmann werd opgestart.
Een bloedonderzoek (hematologie en biochemie) werd uitgevoerd waarop enkel een milde
leukocytose en een milde stijging van de α2-globulines werd gezien (Bijlage 1). Het dier werd ook
getest op het felien immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV), met negatieve
resultaten. Er werden radiografieën genomen van de thorax waarop twee opaciteiten werden
opgemerkt. Tijdens echografie van het abdomen werden geen duidelijke abnormaliteiten gezien. Na
dit onderzoek, één dag na het opstarten van de infuustherapie, werd besloten om de kat door te
sturen naar de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke voor verder onderzoek.
3.
Lichamelijk onderzoek
Tijdens het algemeen onderzoek werd een verhoogde lichaamstemperatuur vastgesteld (39,9°C). Het
dier woog 4,45 kg en had een lichaamsconditiescore van 4 op 5, maar verder werden geen
afwijkingen gezien. Ook op buikpalpatie werden geen abnormaliteiten opgemerkt. De indrukbaarheid
van de craniale thorax leek licht verminderd te zijn.
4.
Probleemlijst
Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste en/of meest specifieke
symptomen bij deze kat de verhoogde lichaamstemperatuur (39,9°C) en hoesten. Andere problemen
zijn anorexie, lethargie, afstandelijk gedrag en sporadisch braken. Daarnaast heeft de kat ook last van
6
overgewicht (lichaamsconditiescore 4 op 5), wat bij dit dier minder belangrijk is in vergelijking met de
andere symptomen en bevindingen.
5.
Differentiaaldiagnosen
5.1. Verhoogde lichaamstemperatuur: 39,9°C
Het voorkomen van een verhoogde lichaamstemperatuur kan verklaard worden door koorts of
hyperthermie. Wanneer het dier hyperthermie heeft, is er een gestoorde thermoregulatie waardoor er
teveel warmte wordt geproduceerd of het dier te weinig warmte verliest. Bij koorts wordt in
tegenstelling tot bij hyperthermie de “set point”, dat is de lichaamstemperatuur die moet worden
bereikt, in de hypothalamus verhoogd, waardoor het lichaam warmteverlies beperkt en meer warmte
produceert.
Hyperthermie kan voorkomen bij gezonde dieren wanneer de omgevingstemperatuur stijgt en het dier
minder warmte kan verliezen of wanneer het dier extreme inspanningen levert of erg gestresseerd is
waardoor meer warmteproductie ontstaat. Pathologische aandoeningen die hyperthermie kunnen
veroorzaken zijn bijvoorbeeld hyperthyroïdie, waarbij het metabolisme sterk gestegen is en er meer
warmte wordt geproduceerd. Andere aandoeningen zoals epilepsie kunnen zorgen voor een stijging
van de lichaamstemperatuur door de sterke spieractiviteit. Bij deze kat kan worden vermoed dat de
verhoogde temperatuur niet het gevolg is van hyperthermie, aangezien klachten zoals anorexie en
lethargie voornamelijk voorkomen ten gevolge van koorts. Bovendien zijn de hierboven vermelde
oorzaken
van
hyperthermie
zeer
weinig
waarschijnlijk
bij
de
kat.
Een
verhoogde
omgevingstemperatuur werd niet in de anamnese vermeld en extreme inspanningen zouden slechts
voor een tijdelijke temperatuurstijging zorgen. Daarenboven zou het dier in deze gevallen geen
andere symptomen hebben vertoond. Hyperthyroïdie is ook zeer weinig waarschijnlijk aangezien
deze aandoening in de meeste gevallen gepaard gaat met polyfagie en hyperactief gedrag, terwijl
deze kat tegengestelde symptomen vertoonde. Andere symptomen en klinische bevindingen die
kunnen wijzen op hyperthyroïdie zoals polyurie, polydipsie en vergrote, palpeerbare schildklieren
kwamen ook niet voor. Epileptische aanvallen werden niet vermeld in de anamnese en het dier
vertoonde geen blindheid of abnormaal gedrag, waardoor ook deze aandoening kan worden
uitgesloten.
Koorts kan ontstaan ten gevolge van talrijke ziekten, welke kunnen worden ingedeeld in verschillende
groepen. Eerst en vooral zijn infectieuze problemen, lokaal of systemisch, een belangrijke oorzaak
van koorts. Bacteriële aandoeningen die bij katten frequent voor problemen kunnen zorgen zijn
abcessen en minder frequent Mycoplasma hemofelis. Feliene infectieuze peritonitis (FIP) en andere
virale infecties zoals met het feliene immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV)
zijn ook belangrijke oorzaken van koorts. Enkele andere infectieuze ziekten die bij katten kunnen
voorkomen zijn toxoplasmose (Toxoplasma gondii) en ehrlichiose (Ehrlichia spp.). Een tweede groep
van ziekten die koorts kunnen veroorzaken zijn de tumorale aandoeningen. Neoplasie van organen of
het musculoskeletaal systeem kan leiden tot koorts en algemene symptomen. Naargelang de
7
lokalisatie kunnen ook meer specifieke symptomen optreden zoals hoesten en dyspnee bij een tumor
in de thorax en manken bij een bot- of gewrichtstumor. Immuungemedieerde oorzaken komen ook
voor bij katten, maar zijn eerder zeldzaam. Tenslotte kunnen ook enkele specifieke oorzaken koorts
tot gevolg hebben, zoals de toediening van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld tetracyclines en
penicilline). Bij de kat in deze casus wordt voornamelijk gedacht aan neoplasie en virale
aandoeningen met in het bijzonder FIV of FeLV. Een neoplastische aandoening is, gezien de leeftijd
van de kat, een zeer belangrijke differentiaaldiagnose. Virale infecties met FIV en FeLV kunnen leiden
tot een gelijkaardig klinisch beeld als bij deze kat. Ten gevolge van immunosuppressie kunnen
immers secundaire infecties ontstaan die allerlei symptomen veroorzaken. FIV heeft een jarenlange
incubatieperiode, waardoor voornamelijk katten van middelbare tot oudere leeftijd worden aangetast.
De kat werd niet gevaccineerd waardoor ook een infectie met FeLV mogelijk is, hoewel deze
aandoening voornamelijk bij jongere katten voorkomt. Wat een infectie met één van deze virussen
minder waarschijnlijk maakt is het feit dat dit een binnenhuiskat is en dus minder kans heeft om
geïnfecteerd te worden met één van deze virussen. Minder waarschijnlijke oorzaken van koorts bij
deze kat zijn een primaire of secundaire bacteriële infectie of een parasitaire aandoening. Een reactie
op geneesmiddelen kan in dit geval niet de oorzaak van koorts zijn geweest aangezien het dier ziek
werd voordat geneesmiddelen werden toegediend.
5.2. Hoesten
Hoesten kan optreden ten gevolge van een pathologische aandoening in de bovenste of de diepere
luchtwegen. Soms zijn in deze gevallen ook andere symptomen te zien zoals dyspnee of niezen. De
eerste groep van aandoeningen die dit symptoom kunnen verklaren zijn de inflammatoire ziekten, die
verder kunnen worden ingedeeld in infectieuze en immuungemedieerde oorzaken. Een infectie in het
ademhalingsstelsel zoals faryngitis, laryngitis, tracheobronchitis of pneumonie komt frequent voor en
kan hoesten veroorzaken. Een tweede veel voorkomende oorzaak van hoesten bij katten is feliene
astma, een chronische immuungemedieerde bronchitis. Een tweede groep van aandoeningen zijn de
tumorale oorzaken, zowel van het mediastinum, de borstwand, de larynx, de trachea als het
longparenchym. Ook andere problemen kunnen hoesten veroorzaken, zoals de inhalatie van een
vreemd voorwerp of van irriterende stoffen. Tenslotte zijn ook enkele andere aandoeningen mogelijk,
maar deze zijn onwaarschijnlijk bij de kat. Tracheacollaps kan zorgen voor hoesten, maar komt
zelden voor bij katten. Hartproblemen (bijvoorbeeld hypertrofische cardiomyopathie) gaan bij katten,
in tegenstelling tot bij honden, zelden gepaard met hoesten. Bij de kat in deze casus kan een
pathologisch proces ter hoogte van de diepere luchtwegen worden vermoed, aangezien geen andere
symptomen zoals niezen en neusvloei aanwezig zijn die wijzen op een probleem ter hoogte van de
bovenste luchtwegen en het dier duidelijke algemene klachten vertoont. Ook de verminderde
indrukbaarheid van de thorax kan een indicatie zijn voor een probleem van de diepere luchtwegen.
Zowel een inflammatoire als een neoplastische oorzaak zijn hier mogelijk.
8
5.3. Sporadisch braken
Zowel gastro-intestinale als extra-gastro-intestinale aandoeningen kunnen braken veroorzaken. Tot
de groep van gastro-intestinale ziekten behoren de neoplastische en inflammatoire (infectieuze en
allergische) aandoeningen, de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en motiliteitsstoornissen.
Aandoeningen van inwendige organen die niet behoren tot het gastro-intestinaal stelsel (zoals
chronische nierziekte, hepatitis en pancreatitis) kunnen ook braken veroorzaken. Tenslotte kunnen
ook hartproblemen, intoxicatie en metabole, endocriene en neurologische ziekten oorzaken zijn van
braken. Bij de kat die in deze casus wordt besproken is braken slechts enkele keren voorgekomen in
een periode van meerdere weken. Het is dus mogelijk dat dit braken niet in relatie staat tot de andere
symptomen en geen specifieke betekenis heeft, aangezien sporadisch braken ook bij gezonde katten
voorkomt. Anderzijds is het ook mogelijk dat dit braken wordt veroorzaakt door algemene malaise.
5.4. Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag
Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag zijn aspecifieke symptomen die wijzen op algemeen ziek
zijn en die bij talrijke systemische aandoeningen kunnen voorkomen. Koorts, pijn en infectieuze of
neoplastische processen zijn belangrijke oorzaken van deze ziektetekenen. Ook stress of
dieetveranderingen kunnen ervoor zorgen dat het dier minder of niet meer eet. Tenslotte kunnen ook
moeilijkheden met opname, kauwen of slikken van voedsel zorgen voor anorexie, maar deze
aandoeningen veroorzaken meestal geen lethargie en afstandelijk gedrag. Bij de kat in deze casus
worden deze symptomen waarschijnlijk veroorzaakt door koorts en algemene malaise.
5.5. Overgewicht: lichaamsconditiescore van 4 op 5
Het matig overgewicht van deze kat kan verklaard worden door opname van een te grote hoeveelheid
voeder of een calorierijk voer. Ook een daling van de activiteit en een daling van het metabolisme
kunnen zorgen voor een stijging in lichaamsgewicht. Meestal is een combinatie van deze oorzaken
verantwoordelijk voor dit probleem.
5.6. Bespreking
Koorts, anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag zijn symptomen die door heel wat verschillende
aandoeningen kunnen worden verklaard, met als gevolg dat op basis van deze ziektetekenen niet kan
worden besloten welke orgaanstelsels of weefsels zijn aangetast. Het regelmatig hoesten zonder de
aanwezigheid van andere ademhalingsproblemen en de licht verminderde indrukbaarheid van de
thorax wijzen echter eerder op een probleem ter hoogte van de diepere luchtwegen. De combinatie
van al deze symptomen leidt tot het vermoeden dat de klachten veroorzaakt worden door een
infectieuze of tumorale aandoening van de diepere luchtwegen. Verder onderzoek is nodig om de
precieze oorzaak van de symptomen te vinden en andere mogelijke oorzaken uit te sluiten.
9
6.
Diagnostisch plan
Wanneer een dier gedurende meerdere weken algemene symptomen (koorts, lethargie, anorexie),
hoesten of braken vertoont, zijn een algemeen bloedonderzoek, radiografieën van de thorax en
echografie van het abdomen altijd aangewezen. Dit is in dit geval al gebeurd door de eigen
dierenarts. Als een tumorale aandoening een belangrijke differentiaaldiagnose is, worden bij voorkeur
thoraxradiografieën in 3 richtingen genomen: links lateraal, rechts lateraal en ventrodorsaal. Soms
worden dorsoventrale opnamen genomen in plaats van ventrodorsale opnamen wanneer het dier last
heeft van erge ademhalingsstoornissen. Deze 3 radiografieën zijn belangrijk om kleine primaire
longtumoren en secundaire longmetastasen beter te kunnen opsporen. Een CT-scan van de thorax is
een veel nauwkeurigere methode om de longen te inspecteren. Nadelen van dit onderzoek zijn de
dure prijs van een CT-scan en de noodzaak om het dier onder anesthesie te brengen, wat meestal
niet nodig is voor radiografisch onderzoek. Een echografie van de longen is ook mogelijk om een
massa te bekijken, waarbij een fijne naald aspiraat van de verdachte zone kan worden genomen.
7.
Resultaten
Op het algemeen bloedonderzoek werd enkel een milde leukocytose en een milde stijging van de α2globulines gezien (Bijlage 1). Deze afwijkingen op het bloedonderzoek zijn aspecifiek en kunnen
wijzen op een systemische inflammatoire reactie. Het dier testte negatief voor FIV en FeLV.
Er werden radiografieën genomen van de thorax, waarop een onduidelijk afgelijnde, focale opaciteit
ter hoogte van de rechter craniale longlob werd gezien en een tweede, goed afgelijnde, focale
opaciteit ter hoogte van de rechter caudale longlob. De meest waarschijnlijke oorzaak van een focale
longopaciteit bij oudere katten is een primaire neoplasie van de long, waarbij vooral carcinomen
voorkomen. Secundaire neoplasie is ook een mogelijkheid, maar zorgt meestal voor het ontstaan van
meerdere kleine nodules in de longen. Andere, minder frequent voorkomende oorzaken van een
focale opaciteit in de long zijn een abces, granuloom, hematoom en cyste.
Na het lichamelijk onderzoek op de Faculteit Diergeneeskunde werd een echografisch onderzoek
uitgevoerd van de thorax. Hiervoor werd de kat gesedeerd met acepromazine (Placivet 1 mg/ml; 0,08
ml) en butorphanol (Dolorex; 0,13 ml). Tijdens echografie van de thorax werd een hepatisatie gezien
van de rechter craniale longlob met een heterogene, gebilobeerde massa van 2,1 op 1,4 cm, die zich
dicht bij het hart bevond. Er was een tweede massa aanwezig in de rechter caudale longlob met
daarrond een kleine hoeveelheid pleurale effusie. Daaropvolgend is een fijne naald aspiratie (FNA)
van de massa in de thorax gebeurd. Op cytologie werden grote clusters mononucleaire cellen
gevonden met duidelijk cel-cel contact en met zeer duidelijke maligniteitscriteria: er was een
uitgesproken anisocytose en anisokaryose en in de cellen waren meerdere grote nucleoli,
onregelmatige klompen chromatine en een basofiel en gevacuoliseerd cytoplasma te zien. Deze
bevindingen wezen op de aanwezigheid van een zeer maligne longcarcinoom. In één van de
preparaten werden tussen de celclusters ontstekingscellen en gedegenereerde cellen teruggevonden,
10
wat wees op een secundaire inflammatie van de massa. Deze onderzoeken van de thorax
bevestigden de vermoedelijke diagnose van een primaire longtumor.
Aansluitend op het echografisch onderzoek van de thorax werd ook een echografie van het abdomen
uitgevoerd om mogelijke metastasen in het abdomen op te sporen en om eventueel een oorzaak van
het sporadisch braken te vinden. Er werd een mild vergrote lever gevonden met een homogeen
parenchym en scherpe randen. Deze milde hepatomegalie kan worden verklaard door vetinfiltratie in
de lever. Er werden verder ook meerdere grote, driehoekige, anechogene lesies in de cortex van
beide nieren gevonden, wat segmentale corticale lesies (SCL) worden genoemd. Mogelijke oorzaken
van deze letsels zijn de aanwezigheid van recente nierinfarcten en vesico-ureterale reflux, hoewel
omtrent deze laatste aandoening nog zeer weinig geweten is bij de kat. Daarnaast werden ook
hyperechogene stippen in de blaas gezien, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van proteïnen,
mucus, kristallen of een actief sediment in de urine.
Tenslotte werd een nauwkeurige inspectie en palpatie van de tenen van de kat uitgevoerd om
botmetastasen op te sporen, aangezien bij katten ter hoogte van de extremiteiten regelmatig
metastasen van een primaire longtumor voorkomen. Er werd toen een milde maar pijnlijke zwelling
van de derde phalanx van de vierde teen van de linker achterpoot vastgesteld. Daarna werd besloten
om een radiografisch onderzoek uit te voeren waarbij mediolaterale en dorsoplantaire opnamen van
de linker achterpoot werden gemaakt (Bijlage 2). Hierop werd botlyse gezien met onderbreking van
de cortex en een verhoogde radiolucentie van de derde phalanx van de gezwollen teen. Er was ook
een “sunburst” reactie te zien op deze plaats. Verder kon ook een milde weke delen zwelling worden
opgemerkt ter hoogte van de derde phalanx van de aangetaste teen. De andere tenen van deze poot
waren niet aangetast.
De zwelling van de teen in combinatie met de uitgebreide botlyse van de derde phalanx op
radiografisch onderzoek kunnen worden verklaard door een infectieuze of neoplastische aandoening.
Bacteriële botinfecties (osteomyelitis en paronychia) ten gevolge van bijtwonden door knaagdieren of
specifieke bacteriën zoals Nocardia spp. en Mycobacterium spp. en een schimmelinfectie met
bijvoorbeeld Histoplasma capsulatum of Cryptococcus neoformans kunnen gelijkaardige letsels
veroorzaken. Schimmelinfecties komen echter zelden voor. De meest waarschijnlijke oorzaak hier is
echter een tumorale aandoening, aangezien het dier met een primair longcarcinoom werd
gediagnosticeerd en de tenen een typische lokalisatie zijn voor metastasen bij deze katten. De
tweede longmassa in de caudale rechter longlob kon ook een metastase zijn van de primaire
longtumor.
8.
Diagnose
Een primaire longtumor was aanwezig (vermoedelijk een carcinoom) met metastasen naar de derde
phalanx van de vierde teen van de linker achterpoot. Metastasen in de linker long waren vermoedelijk
ook aanwezig. Andere bevindingen waren bilaterale segmentale corticale lesies ter hoogte van de
nieren en hyperechogene stippen in de urine.
11
9.
Therapeutisch plan
Omwille van de kwaadaardigheid van de primaire longtumor en de aanwezigheid van metastasen
was een therapie weinig zinvol. De combinatie van resectie van de longtumoren en amputatie van de
teen zou niet voor een verlenging van de levensduur hebben gezorgd (Gottfried et al., 2000). Ook
chemotherapie lijkt zelden een significant effect te hebben bij katten met een primaire longtumor
(Hanselman en Hall, 2004).
10. Prognose en therapie
De prognose was slecht omwille van de maligne kenmerken van de longtumor en de reeds
aanwezige metastasen. Een palliatieve therapie werd aangeraden met meloxicam (Metacam; 0,1 ml
per dag). Verder werd ook geadviseerd om te proberen de eetlust van de kat te stimuleren en
verschillende soorten voeding uit te testen, waarbij een hersteldieet zoals Hill’s a/d sterk aan te raden
was. Als de kat dit niet wilde eten kon ook tafelvoeding worden gegeven. In het geval de anorexie nog
steeds bleef bestaan, kon ook mirtazapine (Mitrazapine 15 mg; 0,25 tablet per drie dagen) worden
toegediend of kon meloxicam worden vervangen door cortisone (1 mg/kg BID) om de eetlust te
stimuleren. Na het consult op de faculteit vertoonde het dier nog steeds anorexie, waarop enkele
dagen injecties met meloxicam (Metacam; 0,1 ml) werden toegediend, zonder resultaat. Hierna werd
een éénmalige injectie met dexamethasone (Vetodexin 0,2%; 0,22 ml) gegeven, waarna het dier een
minimale hoeveelheid at. Enkele dagen later is de kat bij de eigen dierenarts geëuthanaseerd omdat
de aangetaste teen van het dier zeer gezwollen en pijnlijk was en het dier niet meer wilde rechtstaan.
12
BESPREKING
Primaire longtumoren veroorzaken slechts in een laat stadium symptomen, waardoor de meeste
katten op het tijdstip van de diagnose reeds metastasen hebben (Gottfried et al., 2000). Volgens
Mehlhaff en Mooney (1985) wordt in ongeveer 25 procent van de katten met primaire longtumoren
manken vastgesteld ten gevolge van een metastase ter hoogte van een skeletspier of bot. In een
andere studie van Hahn en McEntee (1997) op 86 katten met primaire longtumoren mankten elf
katten, waarvan bij tien van deze dieren metastasen in botten of spieren werden gediagnosticeerd.
Verspreiding van tumorale cellen naar de tenen komt soms voor bij katten en wordt het “lung-digit
syndrome” genoemd (van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Metastasen van pulmonaire
carcinomen maken de meerderheid van de teentumoren bij katten uit, terwijl primaire teentumoren
slechts zelden voorkomen (Gottfried et al., 2000; van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Dit
patroon van verspreiding van tumorale cellen werd enkel beschreven bij katten, wat gedeeltelijk kan
worden verklaard door de hogere bloedaanvoer naar de tenen bij katten in vergelijking met andere
diersoorten (Moore en Middleton, 1982). Via hematogene verspreiding kunnen op deze manier grote
aantallen tumorale cellen naar de extremiteiten migreren (van der Linde-Sipman en van den Ingh,
2000). Ook andere factoren zoals de aanwezigheid van bepaalde receptoren en chemotactische
factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van metastasen in de tenen (Scott-Moncrieff et al.,
1989; Hanselman en Hall, 2004).
Katten met een metastase van een primaire longtumor in de tenen worden meestal aangeboden bij
de dierenarts met klachten van manken of gezwollen tenen (Goldfinch en Argyle, 2012). Algemene
klachten of symptomen die wijzen op een
longprobleem kunnen echter ook aanwezig zijn
(Hahn en McEntee, 1997). Op het lichamelijk
onderzoek wordt meestal een al dan niet
magere kat gezien met één of meerdere
aangetaste tenen van verschillende poten
(Hanselman en Hall, 2004). In 75 procent van
de
gevallen
is
de
derde
phalanx
van
gewichtsdragende tenen, dit zijn de derde en
Fig. 2: Purulente uitvloei uit het nagelbed en
roodheid van de huid bij een tumorale
aantasting van een teen van een kat (uit
Hanselman en Hall, 2004).
vierde tenen, betrokken in het proces (Gottfried
et al., 2000). Er is meestal zwelling en roodheid
van de huid te zien. Purulente uitvloei uit het
nagelbed, misvorming van de klauw, ulceratie
van de huid ter hoogte van het nagelbed en een
losse nagel of het verlies van een nagel komt ook voor (Figuur 2) (Goldfinch en Argyle, 2012). De kat
die werd besproken in deze casus is geen typisch geval. Het dier vertoonde wel algemene
symptomen zoals koorts, anorexie en lethargie, wat bij veel katten met deze aandoening voorkomt,
maar de kat had ook last van hoesten, wat volgens Gottfried et al. (2000) bij katten met primaire
longtumoren slechts zelden het geval is. Het dier had daarentegen geen andere respiratoire
13
symptomen zoals dyspnee. Ze vertoonde wel tachypnee bij het lichamelijk onderzoek bij de eigen
dierenarts, wat kan verklaard worden door stress of een pathologisch proces ter hoogte van de
ademhalingswegen. De kat was bovendien slechts pijnlijk op 1 teen, terwijl meestal meerdere tenen
zijn aangetast. Daarenboven waren er geen duidelijk afwijkingen aan de teen te zien, behalve een
milde zwelling, die niet werd opgemerkt door de eigenaar en de doorverwijzende dierenarts. Ook
tijdens het initieel lichamelijk onderzoek op de Faculteit Diergeneeskunde werd deze zwelling niet
gezien. Hieruit kan worden besloten dat een nauwkeurige inspectie en palpatie van de tenen nodig is
bij katten met een primaire longtumor om metastasen in de tenen op te sporen. Het is mogelijk dat de
diagnose bij deze kat, door het aanwezig zijn van symptomen van de primaire longtumor, vlugger
werd gesteld dan bij andere katten, waardoor op dat moment slechts een beperkte aantasting van
één teen aanwezig was.
Bij de opwerking van deze patiënt werd een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd, bestaande uit
hematologie en biochemie. Daarenboven werd het dier ook getest voor FIV en FeLV. Zoals in de
literatuur werd beschreven (Mehlhaff en Mooney, 1985), werden ook bij deze kat weinig duidelijke
afwijkingen op het bloedonderzoek gezien. De milde leukocytose en milde stijging van de α2globulines kunnen, samen met de aanwezigheid van koorts, worden verklaard door de aanwezigheid
van een inflammatoir proces. Het dier testte negatief voor FIV en FeLV, wat het geval is bij de meeste
katten met primaire longtumoren (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Hypercalcemie
kan voorkomen als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom (Anderson et al., 2000; Schoen et
al., 2010), maar het calciumgehalte bij de kat in deze casus werd niet gemeten. De aanwezigheid van
hypercalcemie veroorzaakt echter bij veel katten anorexie, lethargie en braken (Vasilopulos en
Mackin, 2003; Schoen et al., 2010), waardoor het mogelijk is dat ook deze kat een te hoge
calciumspiegel had. Er bestaan twee hypothesen die het ontstaan van hypercalcemie bij katten met
een tumor kunnen verklaren. Volgens de eerste hypothese kunnen tumorale cellen hormonen zoals
“parathyroid hormone-related protein” (PTH-rp) produceren die ervoor zorgen dat het lichaam meer
calcium begint te produceren (Schoen et al., 2010). De tweede hypothese is de aanwezigheid van
metastasen in beenderen, waardoor ten gevolge van osteolyse een stijging van calcium in het bloed
ontstaat (Bollinger et al., 2002). Hypercalcemie kan echter ook voorkomen ten gevolge van andere
aandoeningen zoals hyperparathyroïdie en osteolyse door niet-tumorale oorzaken (Finora, 2003).
De vermoedelijke diagnose van een longtumor kan worden gesteld met behulp van medische
beeldvorming. Radiografische opnamen van de kat werden reeds bij de doorverwijzende dierenarts
genomen waarop twee opaciteiten werden gezien, maar er werd slechts 1 laterale opname genomen,
waardoor kleine of onduidelijke opaciteiten minder goed te vinden zijn. Op de Faculteit
Diergeneeskunde werden geen extra laterale opnamen gemaakt omwille van twee redenen. Enerzijds
is echografie van de longen in combinatie met een cytologisch onderzoek van fijne naald aspiraten
van de longmassa een gevoeligere methode om de diagnose van een longtumor te stellen.
Anderzijds bleek dat bij de kat reeds metastasen aanwezig waren in een teen, met als gevolg dat
enkel een palliatieve behandeling werd ingesteld en het niet zinvol was om metastasen of andere
kleine tumoren in het longparenchym op te zoeken met behulp van 3 radiografische opnamen. Bij de
14
kat die werd besproken in de casus werd tijdens het echografisch onderzoek van de thorax een
hepatisatie gezien van de rechter craniale longlob met een heterogene, gebilobeerde massa en een
tweede massa in de rechter caudale longlob. Deze beschrijving van een longtumor komt ook voor in
de literatuur, hoewel primaire longtumoren er op echografisch onderzoek ook anders kunnen uitzien
(Schwarz en Tidwell, 1999; Reichle en Wisner, 2000). Bij de kat die werd besproken in deze casus
werd tijdens het echografisch onderzoek een kleine hoeveelheid pleurale effusie gevonden. Pleurale
effusie wordt in 26 tot 61 procent van de gevallen veroorzaakt door neoplasie, waarbij in vele gevallen
een lymfoom van het mediastinum wordt gediagnosticeerd. Ook andere tumoren in de thorax en
hartfalen, infectieuze aandoeningen zoals feliene infectieuze peritonitis (FIP) en idiopathische
oorzaken kunnen vochtopstapeling in de thorax veroorzaken (Beatty en Barrs, 2010). Pleurale effusie
wordt bij veel katten met primaire longtumoren aangetroffen en kon tijdens een onderzoek op honden
en katten met deze tumorale aandoening meestal worden verklaard door het gelijktijdig aanwezig zijn
van cardiomyopathie (Mehlhaff en Mooney, 1985).Slechts in enkele gevallen waren metastasen in de
pleurale ruimte of een combinatie van cardiomyopathie en metastasen in de pleurale ruimte aanwezig
(Mehlhaff en Mooney, 1985). Bij de kat die hier werd besproken werd niet gezocht naar de oorzaak
van de pleurale effusie aangezien slechts een kleine hoeveelheid vocht aanwezig was in de thorax en
er reeds metastasen waren. Bovendien was de kleine hoeveelheid vocht te klein om te verzamelen
voor onderzoek. Op radiografisch onderzoek werden echter geen afwijkingen aan het hart gezien,
waardoor een afwijking van het hart met pleurale effusie tot gevolg minder waarschijnlijk was.
In deze casus werden geen biopten genomen en er is bijgevolg geen histologisch onderzoek
gebeurd. Op basis van het cytologisch onderzoek kon echter wel worden vastgesteld dat de
longmassa een maligne longcarcinoom was. Bij het nemen van fijne naald aspiraten van longmassa’s
onder echobegeleiding bij 25 katten werd bij 20 van deze dieren een correcte diagnose gesteld. Door
de hoge sensitiviteit van deze diagnostische methode is een histologisch onderzoek dus meestal niet
noodzakelijk. Naast een populatie van mononucleaire cellen met maligniteitscriteria werden ook
ontstekingscellen en gedegenereerde cellen teruggevonden. Onderzoek toonde aan dat necrose kan
ontstaan bij tumoren ten gevolge van twee mechanismen (Proskuryakov en Gabai, 2010). Enerzijds
kunnen de bloedvaten de vlugge toename in groei van de tumor niet volgen, waardoor ischemie en
necrose ontstaat in het centrum van de massa. Anderzijds worden door tumorale cellen mediatoren
geproduceerd zoals “tumor necrosis factor α” (TNF-α) die leiden tot necrose van de omgevende
cellen. Door de aanwezigheid van necrotische cellen wordt een inflammatoire reactie geïnduceerd
(Iyer et al., 2009). Hierdoor kan koorts ontstaan, zoals bij de kat in deze casus. De inflammatoire
respons verklaart ook de milde leukocytose en milde stijging van de α2-globulines bij deze kat.
Tenslotte werd bij dit dier ook een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd om eventuele
metastasen op te sporen en een oorzaak voor het braken te vinden. De lever was mild vergroot maar
aangezien de lobben scherp waren afgelijnd en het parenchym homogeen was, is een ernstige
pathologie onwaarschijnlijk. Vetinfiltratie is de vermoedelijke oorzaak voor deze afwijking. Verder
werden ook meerdere grote, driehoekige, anechogene lesies in de cortex van de nieren gevonden.
Deze letsels worden segmentale corticale lesies genoemd (SCL) en kunnen te zien zijn bij recente
15
nierinfarcten of vesico-ureterale reflux (Paepe et al., 2013). Over de oorzaken en gevolgen van
vesico-ureterale reflux bij dieren is nog niet veel gekend, maar bij mensen kon wel een verband met
urinaire urineweginfecties worden aangetoond (Gargollo en Diamond, 2007). Bij de mens werd ook
aangetoond dat primaire tumoren in sommige gevallen leiden tot metastatische embolieën die
nierinfarcten kunnen veroorzaken (Mitnick et al., 1985). Ook bij katten werd aangetoond dat
thromboembolismen kunnen ontstaan ten gevolge van primaire longtumoren (Hogan et al., 1999;
Smith et al., 2003; Sykes, 2003; Ibarrola et al., 2004) en bij één kat werd tijdens het echografisch
onderzoek ook chronische nierletsels gevonden (Hogan et al., 1999). Bij verschillende andere katten
met primaire longtumoren werden op histopathologisch onderzoek metastatische tumorale cellen
gevonden in onder meer de nieren (Moore en Middleton, 1982; May en Newsholme, 1989). Misschien
waren dus bij deze katten nierinfarcten aanwezig ten gevolge van metastatische embolieën.
Anderzijds kunnen deze letsels ook toevalsbevindingen zijn. Tenslotte werden ook hyperechogene
stippen in de blaas gezien, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van proteïnen, mucus, kristallen of
een actief sediment in de urine. Er werd geen cystocentese met bijhorend urineonderzoek gedaan,
dus de exacte oorzaak van deze afwijking is niet geweten.
Omdat metastasen van een primaire longtumor in de tenen bij katten kunnen voorkomen, werden de
tenen zorgvuldig gepalpeerd, waarna één pijnlijke en licht gezwollen teen werd gevonden. De
tumoren in de longen die metastasen in de tenen kunnen veroorzaken zijn pulmonaire
adenocarcinomen en squameus celcarcinomen (Moore en Middleton, 1982; Scott-Moncrieff et
al.,1989). In een onderzoek op 64 katten met neoplasie van de tenen werd bij 8 katten een primair
squameus celcarcinoom van de tenen gediagnosticeerd, terwijl de overige 56 katten metastasen van
de tenen hadden ten gevolge van een primair pulmonair adenocarcinoom (van der Linde-Sipman en
van den Ingh, 2000). Slechts bij 3 van de 8 katten met een squameus celcarcinoom werd een
radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd om een primaire of secundaire longtumor uit te
sluiten, waarbij geen abnormaliteiten zijn gevonden. Aangezien dyspnee één van de oorzaken was
voor euthanasie bij één of meerdere katten en omdat een squameus celcarcinoom net als een
adenocarcinoom kan metastaseren van de longen naar de tenen (Scott-Moncrieff et al., 1989), is het
mogelijk dat bij één of meerdere katten in dit onderzoek toch een primair squameus celcarcinoom in
de longen aanwezig was. Het is echter ook mogelijk dat deze dieren metastasen in de longen
ontwikkelden ten gevolge van een primaire teentumor, met dyspnee tot gevolg (Gottfried et al., 2000).
De radiografische opnamen van de tenen zijn belangrijk om aantasting van het bot vast te stellen. Bij
een tumorale ontaarding van de teen wordt meestal uitgebreide lyse en weke delen zwelling van de
derde phalanx gezien. Soms is ook de gewrichtsruimte tussen de tweede en derde phalanx en
uitzonderlijk de tweede phalanx in het proces betrokken ten gevolge van bacteriële en mycotische
aandoeningen zoals Nocardia spp. en Mycobacterium spp. kunnen een gelijkaardig radiografisch
beeld veroorzaken, waardoor het onderscheid tussen deze aandoeningen in veel gevallen niet te
maken is op basis van radiografisch onderzoek. Om deze redenen is bioptname van de aangetaste
tenen nuttig. Er kan cytologisch onderzoek worden uitgevoerd op een fijne naald aspiraat van de
zwelling, waarop soms Nocardia spp. of Mycobacterium spp. kan worden herkend. Bovendien kan het
16
ontbreken van neutrofielen osteomyelitis uitsluiten. Bacteriologisch en mycologisch onderzoek op een
punch biopt, incisiebiopt, losgekomen nagel of geamputeerde teen is nuttig om infectieuze oorzaken
uit te sluiten. Histologisch onderzoek van deze biopten is een gevoeligere methode voor de detectie
van een neoplastisch proces (Goldfinch en Argyle, 2012). Het amputeren van een teen voor
histologisch onderzoek geeft de meeste kans op het stellen van een correcte diagnose (Wobeser et
al., 2007), maar is invasief en zorgt in het geval van een secundaire tumor niet voor het verlengen
van de kwaliteit of de duur van het leven. Ook in combinatie met resectie van de longtumor wordt
geen langere gemiddelde overlevingstijd gezien (Gottfried et al., 2000). De meeste dieren worden
geëuthanaseerd wegens te ernstige symptomen na een gemiddelde periode van 58 dagen (Gottfried
et al., 2000). Bij deze kat in de casus werd geen verder onderzoek uitgevoerd op de tenen aangezien
de primaire longtumor reeds werd gediagnosticeerd en een metastase naar de teen zeer
waarschijnlijk was.
Bij honden komt de typische metastasering van de longen naar de tenen niet voor. Wanneer
aantasting van een teen aanwezig is ten gevolge van een tumorale aandoening ligt meestal een
primair squameus celcarcinoom aan de basis. Ook osteosarcomen en andere primaire tumoren
worden gezien (Henry et al., 2005). Deze neoplasieën tasten meestal slechts één teen aan en er is in
deze gevallen geen predispositie voor de
middelste, gewichtsdragende tenen. Tumoren komen
echter wel meer voor op de voorpoten dan de achterpoten. Metastasen naar verschillende organen
en vooral de longen komen voor. Bij deze dieren heeft chirurgische excisie van de aangetaste teen
wel een langere gemiddelde overlevingstijd tot gevolg, ondanks het ontstaan van metastasen (Henry
et al., 2005). Het is dus mogelijk dat ook katten met een primaire tumor van de tenen, zoals
bijvoorbeeld een squameus celcarcinoom, gebaat zijn met een chirurgische wegname van de
aangetaste teen, ondanks het bestaan van metastasen. Aangezien teenamputatie bij dieren met een
secundaire teentumor geen langere gemiddelde overlevingsduur tot gevolg heeft, is het belangrijk om
een onderscheid te maken tussen primaire of secundaire longtumoren. Volgens ons kan
teenamputatie overwogen worden wanneer meerdere kleine, diffuus verspreide opaciteiten op de
longen aanwezig zijn, aangezien een primaire teentumor met metastasen in de longen dan meer
waarschijnlijk is.
Er kan worden geconcludeerd dat bij een kat met problemen ter hoogte van één of meerdere tenen
naast een mogelijk infectieuze oorzaak ook altijd aan een neoplastisch proces worden gedacht, zeker
bij oudere dieren. Radiografische opnamen van de tenen zijn dan aan te raden, aangezien ongeveer
één op acht gevallen van teen- of klauwaandoeningen bij de kat immers veroorzaakt blijken te zijn
door primaire of secundaire neoplasie (Rebhun en Culp, 2013). Wanneer op radiografische opname
botlyse van de tenen wordt gezien moet altijd een radiografisch onderzoek gebeuren van de thorax
omdat een metastase van een primair longcarcinoom in dit geval hoog in de differentiaaldiagnose
staat. Anderzijds moet bij het diagnosticeren van een longtumor de tenen nauwkeurig worden
onderzocht en kunnen eventueel radiografische opnamen van de tenen worden gemaakt om
metastasen op te sporen, aangezien de aanwezigheid van metastasen de prognose sterk beïnvloedt.
17
REFERENTIES
Anderson T.E., Legendre A.M., McEntee M.M. (2000). Probable hypercalcemia of malignancy in a cat
with bronchogenic adenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association 36, 52-55.
Barr F., Gruffydd-Jones T.J., Brown P.J., Gibbs C. (1987). Primary lung tumours in the cat. Journal of
Small Animal Practice 28, 1115-1125.
Beatty J., Barrs V. (2010). Pleural effusion in the cat: a practical approach to determining aetiology.
Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 693-707.
Bollinger A.P., Graham P., Richard V., Rosol T.J., Nachreiner R.F., Refsal K.R. (2002). Detection of
parathyroid hormone-related protein in cats with humoral hypercalcemia of malignancy. Veterinary
Clinical Pathology 31, 3-8.
Corr S.A., Blackwood L. (2003). What is your diagnosis? Primary pulmonary tumour (carcinoma) with
digital metastases. The Journal of Small Animal Practice 40, 201, 240-xiii.
D’Costa S., Yoon B.-I., Kim D.-Y., Motsinger-Reif A.A., Williams M., Kim Y. (2012). Morphologic and
molecular analysis of 39 spontaneous feline pulmonary carcinomas. Veterinary Pathology 49, 971978.
Dobson J.M. (2011). Clinical staging and the TNM classification. In: Dobson J.M., Lascelles B.D.X.
Manual of Canine and Feline Oncology, 3
rd
edition, British Small Animal Veterinary Association,
Gloucester, 20-29.
Finora K. (2003). Common paraneoplastic syndromes. Clinical Techniques in Small Animal Practice
18, 123-126.
Gargollo P.C., Diamond D.A. (2007). Therapy insight: what nephrologists need to know about primary
vesicoureteral reflux. Natural Clinical Practice Nephrology 3, 551-563.
Goldfinch N., Argyle D. (2012). Feline lung-digit syndrome. Unusual metastatic patterns of primary
lung tumours in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 202-208.
Gottfried S.D., Popovitch C.A., Goldschmidt M.H., Schelling C. (2000). Metastatic digital carcinoma in
the cat: a retrospective study of 36 cats (1992-1998). Journal of the American Animal Hospital
Association 36, 501-509.
Hahn K.A., McEntee M.F. (1997). Primary lung tumors in cats: 86 cases (1979-1994). Journal of the
American Veterinary Medical Association 211, 1257-1260.
Hahn K.A., McEntee M.F. (1998). Prognostic factors for survival in cats after removal of a primary
lung tumor: 21 cases (1979-1994). Veterinary Surgery 27, 307-311.
18
Hanselman B.A., Hall J.A. (2004). Digital metastasis from a primary bronchogenic carcinoma. The
Canadian Veterinary Journal 45, 614-616.
Henry C.J., Brewer W.G.Jr., Whitley E.M., Tyler J.W., Ogilvie G.K., Norris A., Fox L.E., Morrison W.B.,
Hammer A., Vail D.M., Berg J. (2005). Canine digital tumors: a veterinary cooperative oncology group
retrospective study of 64 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 720-724.
Hogan D.F., Dhaliwal R.S., Sisson D.D., Kitchell B.E. (1999). Paraneoplastic thrombocytosis-induced
systemic thromboembolism in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 35, 483486.
Ibarrola P., German A.J., Stell A.J., Fox R., Summerfield N.J., Blackwood L. (2004). Appendicular
arterial tumor embolization in two cats with pulmonary carcinoma. Journal of the American Veterinary
Medical Association 225, 1065-1069.
Iyer S.S., Pulskens W.P., Sadler J.J., Butter L.M., Teske G.J., Ulland T.K., Eisenbarth S.C., Florquin
S., Flavell R.A., Leemans J.C., Sutterwala F.S. (2009). Necrotic cells trigger a sterile inflammatory
response through the NIrp3 inflammasome. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America 106, 20388-20393.
Koblik P.D. (1986). Radiographic appearance of primary lung tumors in cats. Veterinary Radiology 27,
66-73.
May C., Newsholme S.J. (1989). Metastasis of feline pulmonary carcinoma presenting as multiple
digital swelling. Journal of Small Animal Practice 30, 302-310.
Mehlhaff C.J., Mooney S. (1985). Primary pulmonary neoplasia in the dog and cat. The Veterinary
Clinics of North America. Small animal practice 15, 1061-1068.
Miles K.G. (1988). A review of primary lung tumors in the dog and cat. Veterinary Radiology 29, 122128.
Mitnick J.S., Bosniak M.A., Rothberg M., Megibow A.J., Raghavendra B.N., Subramanyam B.R.
(1985). Metastatic neoplasm to the kidney studied by computed tomography and sonography. Journal
of computer assisted tomography 9, 43-49.
Moore A.S., Middleton D.J. (1982). Pulmonary adenocarcinoma in three cats with nonrespiratory
signs only. Journal of Small Animal Practice 23, 501-509.
Moulton J.E., Von Tscharner C., Schneider R. (1981). Classification of lung carcinomas in the dog
and cat. Veterinary Pathology 18, 513-528.
Nemanic S., London C.A., Wisner E.R. (2006). Comparison of thoracic radiographs and single breath
– hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. Journal of
Veterinary Internal Medicine 20, 508-515.
19
st
North S.M., Banks T.A. (2009). Small Animal Oncology: An Introduction. 1 edition. Saunders Elsevier
Limited, London, 115-127.
Paoloni M.C., Adams W.M., Dubielzig R.R., Kurzman I., Vail D.M., Hardie R.J. (2006). Comparison of
results of computed tomography and radiography with histopathologic findings in tracheobronchial
lymph nodes in dogs with primary lung tumors: 14 cases (1999-2002). Journal of the American
Veterinary Medical Association 228, 1718-1722.
Paepe D., Bavegems V., Combes A., Saunders J.H., Daminet S. (2013). Prospective evaluation of
healthy Ragdoll cats for chronic kidney disease by routine laboratory parameters and
ultrasonography. Journal of Feline Medicine and Surgery 15, 849-857
Prather, A.B., Berry C.R., Thrall D.E. (2005). Use of radiography in combination with computed
tomography for the assessment of noncardiac thoracic disease in the dog and cat. Veterinary
Radiology & Ultrasound 46, 114-121.
Proskuryakov S.Y., Gabai V.L. (2010). Mechanisms of tumor cell necrosis. Current Pharmaceutical
Design 16, 56-68.
Rebhun R.B., Culp W.T.N. (2013). Pulmonary neoplasia. In: Withrow S.J., Vail D.M., Page R.L.
th
Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5 edition, Elsevier Health Sciences, Missouri,
453-462.
Reichle J.K., Wisner E.R. (2000). Non-cardiac thoracic ultrasound in 75 feline and canine patients.
Veterinary Radiology & Ultrasound 41, 154-162.
Reif J.S., Dunn K., Ogilvie G.K., Harris C.K. (1992). Passive smoking and canine lung cancer risk.
American journal of epidemiology 135, 234-239.
Schoen K., Block G., Newell S.M., Coronado G.S. (2010). Hypercalcemia of malignancy in a cat with
bronchogenic adenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association 46, 265-267.
Schwarz L.A., Tidwell A.S. (1999). Alternative imaging of the lung. Clinical techniques in small animal
practice 14, 187-206.
Scott-Moncrieff J.C., Elliott G.S., Radoveky A., Blevins W.E. (1989). Pulmonary squamous cell
carcinoma with multiple digital metastases in a cat. Journal of Small Animal Practice 30, 696-699.
Smith S.A., Tobias A.H., Jacobs K.A., Fine D.M., Grumbles P.L. (2003). Arterial thromboembolism in
cats: acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24
cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 73-83.
Spann D.R., Sellon R.K., Thrall D.E., Bostian A.E., Boston G.T. (1998). Computed tomographic
diagnosis: use of computed tomography to distinguish a pulmonary mass from alveolar disease.
Veterinary Radiology & Ultrasound 39, 532-535.
20
Stünzi H., Head K.W., Nielsen S.W. (1974). Tumours of the lung. Bulletin of the World Health
Organization 50, 9-19.
Sykes J.E. (2003). Ischemic neuromyopathy due to peripheral arterial embolization of an
adenocarcinoma in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 5, 353-356.
van der Linde-Sipman J.S., van den Ingh Th.S.G.A.M. (2000). Primary and metastatic carcinomas in
the digits of cats. The Veterinary Quarterly 22, 141-145.
Vasilopulos R., Mackin A. (2003). Humoral hypercalcemia of malignancy: pathophysiology and clinical
signs. Compendium: Continuing Education For Veterinarians 25, 122-128.
Wilson D.W., Dungworth D.L. (2002). Tumors of the respiratory tract. In: Meuten D.J. (Editor) Tumors
th
in Domestic Animals, 4 edition, Iowa State Press, Iowa, 365-400.
Wobeser B.K., Kidney B.A., Powers B.E., Withrow S.J., Mayer M.N., Spinato M.T., Allen A.L. (2007).
Diagnoses and clinical outcomes associated with surgically amputated canine digits submitted to
multiple veterinary diagnostic laboratories. Veterinary Pathology Online 44, 355-361.
Wood E.F., O’Brien R.T., Young K.M. (1998). Ultrasound-guided fine-needle aspiration of focal
parenchymal lesions of the lung in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 338342.
21
BIJLAGEN
Bijlage 1: Bloedonderzoek
Bloedwaarden kat
Referentiewaarden
Afwijkingen
Hematologie
Erytrocyten
Leukocyten
7,54
12
10
9
/l
5,5 – 10,0
27,0
10 / l
5,5 - 15,5
+
25,4
10 / l
9
3,0 – 11,5
+
0,19
9
10 / l
0,05 – 1,10
0,00
9
10 / l
0 – 0,1
1,20
9
10 / l
1,2 – 5,6
0,22
9
10 / l
0 – 0,7
mmol / l
5,4 – 9,9
ml / l
260 – 460
Leukoc. Formule
Segmenten abs.
Eosinofielen abs.
Basofielen abs.
Lymfocyten abs.
Monocyten abs.
Hemoglobine
Hematocriet
7,7
395,0
MCV
52
fl
40 – 55
MCH
11
fmol
8,00 – 10,6
MCHC
20
mmol / l
18,6 – 23,6
Trombocyten
9
194
10 / l
190 – 430
4,6
mmol / l
3,50 – 6,00
+
Biochemie
Glucose (nuchter)
Totale eiwitten
83,5
g/l
55 – 85
Albumine abs.
42,8
g/l
29 – 41
Alfa 1 abs.
1,0
g/l
0,5 – 1,5
Alfa 2 abs.
16,2
g/l
9 – 15
Beta abs.
10,4
g/l
7 – 11
Gamma abs.
13,2
g/l
7 – 18
Albumine
44,2
g/l
31 – 40
6,1
mmol / l
5,90 – 12,50
91,94
μmol / l
70 – 130
Ureum
Creatinine
GOT (AST)
40
U/l
< 60
GPT (ALT)
31
U/l
37 – 75
Alkalisch fosfatase
19
U/l
10 – 50
Galzuren
<1
μmol / l
< 20
U/l
< 250
Lipase
7
+
+
+
Infectieuze serologie
FeLV
Negatief
FIV
negatief
22
Bijlage 2: Radiografisch onderzoek van de linker achterpoot: dorsoplantaire en mediolaterale
opnamen.
23
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
ANESTHESIE BIJ MITRALISKLEPENDOCARDIOSE
door
Hanne SMESSAERT
Promotor: Dierenarts Annika Koenraadt
Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Hanne Smessaert
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid
van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding
kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
ANESTHESIE BIJ MITRALISKLEPENDOCARDIOSE
door
Hanne SMESSAERT
Promotor: Dierenarts Annika Koenraadt
Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis
Klinische casus in het kader
van de Masterproef
© 2014 Hanne Smessaert
VOORWOORD
Het maken van deze casusbespreking zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van enkele
personen. Eerst en vooral wil ik mijn promotoren bedanken voor de vele tips en het meermaals
nalezen van dit werk. Verder zou ik ook graag mijn ouders bedanken. Zonder hun morele en
financiële steun zou het onmogelijk zijn om deze opleiding te volgen. Tenslotte wil ik ook mijn
medestudenten en vrienden bedanken voor hun steun en het nalezen van deze casusbespreking.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING .............................................................................................................................................. 2
KLINISCHE CASUS ................................................................................................................................ 3
Signalement en anamnese ................................................................................................................. 3
Pre-anesthetisch onderzoek ............................................................................................................... 4
Verloop van de anesthesie.................................................................................................................. 4
BESPREKING ......................................................................................................................................... 6
Voorbereiding van de anesthesie ....................................................................................................... 6
Indeling van de patiënt volgens de ASA-classificatie ......................................................................... 8
Doelstellingen van de anesthesie ....................................................................................................... 9
Toegediende producten .................................................................................................................... 11
Besluit................................................................................................................................................ 13
REFERENTIES ..................................................................................................................................... 15
BIJLAGEN ............................................................................................................................................. 22
Bijlage 1: Rechtslaterale radiografische opname van het abdomen, uitgevoerd tijdens de eerste
consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. .................................................................................. 22
Bijlage 2: Rechtslaterale en ventrodorsale radiografische opname van de thorax, uitgevoerd tijdens
de tweede consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. ................................................................ 23
SAMENVATTING
Mitralisklependocardiose is een aandoening die bij zeer veel oudere honden van allerlei rassen
voorkomt, maar in het bijzonder bij Cavalier King Charles spaniëls. Het onder anesthesie brengen van
deze dieren houdt extra risico’s in, waardoor een aangepast anesthesieprotocol moet worden
opgesteld. Een uitgebreid lichamelijk onderzoek en bijkomende onderzoeken zijn belangrijk om de
ergheid van de aandoening en eventuele bijkomende aandoeningen vast te stellen. In dit geval wordt
een obese achtjarige Cavalier King Charles spaniël met mitralisklependocardiose klasse B1
besproken
waarbij
een
abdominale
metastatectomie
werd
uitgevoerd.
Naast
de
mitralisklependocardiose moet ook rekening worden gehouden met de leeftijd en obesitas. Daarnaast
is ook voldoende analgesie belangrijk bij deze pijnlijke abdominale chirurgische ingreep. Er werd
besloten dat het opgestelde anesthesieprotocol geschikt was voor deze patiënt, maar dat ook andere
producten bij dergelijke honden met mitralisklependocardiose kunnen worden gebruikt.
1
INLEIDING
Hartaandoeningen komen bij kleine huisdieren frequent voor en veroorzaken zeven tot acht procent
van de sterfgevallen bij honden (Eichelberg en Seine, 1996; Bonnett et al., 1997; Michell, 1999;
Egenvall et al., 2005). Het meest voorkomende hartprobleem is mitralisklependocardiose (Detweiler
en Patterson, 1965). Dit is een chronische, progressieve aandoening met een geleidelijke
myxomateuze degeneratie van de mitralisklep, waardoor er fibrotische, gecontraheerde klepbladen
ontstaan. Als gevolg hiervan treedt er tijdens de systole regurgitatie op van bloed uit het linker
ventrikel naar het linker atrium (Pedersen et al., 1999a; Olsen et al., 2003; Häggström et al., 2009).
Deze degeneratieve hartaandoening komt voornamelijk voor bij oudere honden (Detweiler en
Patterson, 1965; Olsen et al., 1999; Häggström et al., 2004), waarbij minstens 75 procent van de
honden ouder dan 16 jaar zijn aangetast (Maxie en Robinson, 2007). Alle rassen kunnen degeneratie
van de mitralisklep vertonen, maar de prevalentie is hoger bij kleine tot middelgrote honden
(Thrusfield et al., 1985; Olsen et al., 1999; Parker en Kilroy-Glynn, 2012). Enkele hondenrassen zoals
de Cavalier King Charles spaniël en de teckel hebben een genetische predispositie en zijn hierdoor
veel frequenter aangetast (Detweiler en Patterson, 1965; Thrusfield et al., 1985; Häggström et al.,
1992; Beardow en Buchanan, 1993; Swenson et al., 1996; Olsen et al., 1999; Chetboul et al., 2004;
Häggström et al., 2004; Egenvall et al., 2005). Deze honden kunnen reeds op vroege leeftijd
klepdegeneratie ontwikkelen en een hartgeruis vertonen (Pedersen et al., 1995; Pedersen et al.,
1999b; Borgarelli et al., 2008).
De regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep die in meerdere of mindere mate aanwezig is bij deze
honden kan leiden tot veranderingen in de hartfrequentie, de pulmonaire bloeddruk en het
hartminuutvolume, ofwel de hoeveelheid bloed die per minuut uit het hart wordt gepompt (Häggström
et al., 1997; Rush, 2002; Guglielmini, 2003; Häggström, 2010). Het gebruik van bepaalde
anesthetische producten die invloed hebben op één of meer van deze parameters kan de kans op
complicaties erg vergroten (Harvey en Ettinger, 2007). Het is bijgevolg belangrijk om de ergheid van
de aandoening vast te stellen en een aangepast en geïndividualiseerd anesthesieprotocol te
gebruiken. In deze masterproef zal hierop verder worden ingegaan, waarbij dit zal worden besproken
aan de hand van een klinische casus.
2
KLINISCHE CASUS
1. Signalement en anamnese
Een 7 jaar oude, mannelijk intacte Cavalier King Charles spaniël werd bij de doorverwijzende
dierenarts aangeboden met bilaterale cryptorchidie. Op auscultatie vertoonde de hond een systolisch
bijgeruis. Beide abdominale testes, waarvan één neoplastisch was ontaard, werden verwijderd maar
er werd geen histopathologisch onderzoek uitgevoerd van de tumorale massa. Enkele maanden later
vertoonde de hond tenesmus. Uit verder onderzoek, bestaande uit een rectaal toucher en
radiografisch en echografisch onderzoek van het abdomen, bleek dat verschillende abdominale
lymfeknopen sterk waren opgezet. Deze lymphadenopathie veroorzaakte compressie van het rectum,
met tenesmus tot gevolg. Cytologie van de hypogastrische lymfeknopen wees op metastasen van
een seminoma of mogelijks een sertoliceltumor. Er werd besloten om chemotherapie op te starten
met éénmaal per dag 0,35 mg/kg piroxicam (Piroxicam, Sandoz) en elke dag alternerend 0,15 mg/kg
chloorambucil (Leukeran, Aspen) en 3,25 mg/kg toceranib fosfaat (Palladia, Pfizer Animal Health).
Ook werd éénmaal per dag 15 mg/kg pantoprazole (Pantoprazole, Sandoz) toegediend om
misselijkheid en braken tegen te gaan. Daarnaast werd excisie van de neoplastisch ontaarde
lymfeknopen aangeraden om de compressie van het rectum onmiddellijk te verhelpen en om, in
combinatie met chemotherapie, de kans op een langere overlevingsduur te vergroten. De hond werd
doorverwezen naar de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke.
Op de Faculteit Diergeneeskunde werd een lichamelijk onderzoek en radiografische opnamen van de
thorax en het abdomen uitgevoerd. Op het lichamelijk onderzoek werd obesitas en een systolisch
bijgeruis graad 3 op 6 vastgesteld. De femorale polsen waren niet voelbaar, wat waarschijnlijk te
wijten was aan de obesitas. Verder leken beide popliteuslymfeknopen opgezet. Op de radiografische
opnamen van de thorax werd vermoed dat een cardiomegalie aanwezig was, maar er waren geen
tekenen van hartfalen te zien. Verder kon ook spondylose gezien worden op de thoracale wervels. De
radiografieën van het abdomen toonden 2 ovale weke delenzwellingen in het retroperitoneum aan ter
hoogte van L3-L4 en L5-L6, met verplaatsing van het colon descendens naar ventraal. Een derde
ronde massa werd gezien dorsaal van de urineblaashals ter hoogte van de lokalisatie van de mediale
iliacale lymfeknoop (bijlage 1).
Tijdens de chirurgische ingreep werden drie vergrote lymfeknopen verwijderd en opgestuurd voor
histopathologisch onderzoek. Resultaten wezen op de aanwezigheid van metastasen van een
maligne sertoliceltumor in de lymfeknopen. Na deze operatie werd de chemotherapie verdergezet en
zes weken later werd bij de doorverwijzende dierenarts ter controle een echografisch onderzoek van
het abdomen uitgevoerd, waarop opnieuw een weke delenzwelling werd gezien. Een bijkomend
bloedonderzoek vertoonde geen abnormaliteiten. De hond werd nadien opnieuw doorgestuurd naar
de Faculteit Diergeneeskunde voor chirurgische excisie van de abdominale metastasen.
3
2. Pre-anesthetisch onderzoek
De hond had een lichaamsgewicht van 13,4 kg en een lichaamsconditiescore van 4 op 5. Hij
vertoonde hyperthermie (39,5°C) en tijdens hartauscultatie werd een systolisch bijgeruis graad 3 op 6
vastgesteld. Verder werden geen abnormaliteiten gezien tijdens het lichamelijk onderzoek.
Radiografisch onderzoek van de thorax werd uitgevoerd, waarbij zowel ventrodorsale, rechtslaterale
als linkslaterale opnamen werden gemaakt, om onder andere eventuele longmetastasen op te sporen
(bijlage 2). Hierop werd een matige cardiomegalie vermoed die weinig of niet geëvolueerd was in
vergelijking met de vorige radiografische beelden van de thorax. Er was geen stuwing van de vena
cava caudalis of de pulmonaire venen aanwezig en er kon geen longoedeem of pleurale effusie
worden gezien, wat betekent dat er nog geen sprake was van congestief hartfalen. Verder was er een
matige tot erge spondylose ter hoogte van de thoracale wervels en een milde verwijding van het
craniaal mediastinum aanwezig. Deze laatste abnormaliteit kan worden verklaard door de
aanwezigheid van vet ofwel door het voorkomen van metastasen in de sternale of craniale
mediastinale lymfeknopen. Echocardiografisch onderzoek toonde mitralisklependocardiose aan, maar
het vermoeden van de cardiomegalie kon hiermee niet bevestigd worden. Deze hond kon volgens de
ACVIM consensus ingedeeld worden in klasse B1 (Atkins et al., 2009), omwille van de afwezigheid
van symptomen of klinische bevindingen wijzend op congestief hartfalen. Er was dus sprake van een
goed gecompenseerde mitralisklependocardiose, en de hond werd ingedeeld in de ASA-klasse III
(zie verder) (Daabiss, 2011).
3. Verloop van de anesthesie
De hond werd in een rustige omgeving gebracht om excitatie te voorkomen, waarna een katheter van
22 gauche in de voorpoot werd aangebracht. De hond werd vervolgens intraveneus (IV)
gepremediceerd met 0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Dechra) en gepreoxygeneerd. Na ongeveer
tien minuten was het dier voldoende gesedeerd om over te gaan tot inductie. Na IV toedienen van 20
mg/kg cefalosporine (Cefazoline, Sandoz) werd de hond geïnduceerd met een combinatie van 0,2
mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) en 0,6 mg/kg alfaxalone (Alfaxan, Jurox). Na een vlotte inductie
werd de hond geïntubeerd (7 mm ID endotracheale tube). Als vloeistoftherapie tijdens de anesthesie
werd Ringer lactaat (Hartmann, B. Braun) toegediend aan 5 ml/kg/uur. Als onderhoudsanesthesie
werd isofluraan (Isoflo, Abbott Animal Health) in zuurstof toegediend, waarbij gebruik werd gemaakt
van een “rebreathing”-systeem. Monitoring van de patiënt omvatte pulsoximetrie, capnografie,
electrocardiografie en invasieve bloeddrukmeting. Voor dit laatste werd er een arteriële katheter
aangebracht in de metatarsaal arterie van de achterpoot. Tijdens de anesthesie werd een constant
rate infusion (CRI) fentanyl toegediend als analgeticum.
Voor de start van de chirurgie werd een bolus van 2 μg/kg fentanyl (Fentanyl Bipharma) gegeven,
gevolgd door een CRI fentanyl aan 8 μg/kg/u. De hond werd mechanisch geventileerd met behulp van
IPPV (“intermittent positive pressure ventilation”) omwille van tachypnee, met als gevolg
4
hyperventilatie van de longen met een ETCO 2 van slechts 38 mmHg. Na ongeveer 15 minuten startte
de chirurgie. Tijdens het verloop van de anesthesie kon de dosis isofluraan verlaagd worden,
aangezien bijkomende analgesie (CRI fentanyl 8 μg/kg/u) werd toegediend. Efedrine (0,1 mg/kg)
werd tweemaal toegediend gedurende de anesthesie: de eerste keer omdat er sprake was van
hypotensie (systolisch (SAP): 83 mmHg, diastolisch (DAP):35 mmHg, gemiddeld (MAP): 55 mmHg)
en de tweede keer omwille van hypotensie (systolisch (SAP): 80 mmHg, diastolisch (DAP):45 mmHg,
gemiddeld (MAP): 65 mmHg) en bradycardie (53 slagen per minuut). Ketamine (Anesketin, 0,5
mg/kg) werd toegediend en de fentanyl CRI werd verhoogd naar 10 μg/kg/u tijdens de operatie als
bijkomende analgesie, nadat de systolische arteriële druk (SAP) plots gestegen was (124 mmHg).
Voor het einde van de chirurgie werd de antibioticumtoediening herhaald. Bovendien werd ook 4
mg/kg carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health) toegediend om te voorzien in bijkomende
postoperatieve analgesie (multimodale analgesie) en om inflammatie te verminderen. De recovery
verliep vlot en postoperatief werd 0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Dechra) om de 4 uur toegediend
als pijnbestrijding.
5
BESPREKING
1. Voorbereiding van de anesthesie
Deze casus toont aan dat een grondige voorbereiding, bestaande uit kennisname van het
signalement, de anamnese, en het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek en eventueel
bijkomende onderzoeken, noodzakelijk is voordat een dier onder anesthesie wordt gebracht. Dit is
nodig om bepaalde aandoeningen en ziekten die het anesthesierisico kunnen vergroten niet over het
hoofd te zien. Het signalement van de hond is zeer belangrijk om gericht naar bepaalde
aandoeningen te zoeken die frequent voorkomen bij een bepaald ras, geslacht of leeftijd (Faunt et al.,
2010). Hoewel epidemiologische studies uiteenlopende prevalenties van mitralisklependocardiose bij
Cavalier King Charles spaniëls beschrijven, kan algemeen worden besloten dat een groot percentage
van deze honden reeds op jonge leeftijd is aangetast en dat ze bijna allemaal duidelijke
klepdegeneratie vertonen vanaf een leeftijd van tien jaar (Darke, 1987; Häggström et al., 1992;
Beardow en Buchanan, 1993; Pedersen et al., 1999b; Chetboul et al., 2004). Bovendien zijn
mannelijke honden frequenter en op jongere leeftijd aangetast en enkele onderzoeken tonen aan dat
deze aandoening bij mannelijke honden ook sneller evolueert (Detweiler en Patterson, 1965;
Thrusfield et al., 1985; Swenson et al., 1996; Olsen et al., 1999; Guglielmini, 2003; Olsen et al., 2003;
Egenvall et al., 2005). Er kan dus worden besloten dat de kans op een hartaandoening bij deze
mannelijke zevenjarige Cavalier King Charles spaniël aanzienlijk was. Bovendien werd bij de
doorverwijzende dierenarts vroeger reeds een bijgeruis opgemerkt. Een uitgebreide anamnese en
een lichamelijk onderzoek met extra aandacht voor het cardiovasculair stelsel waren dus essentieel.
Voordat een dier onder anesthesie wordt gebracht, is het afnemen van een uitgebreide anamnese en
het uitvoeren van een pre-anesthetisch onderzoek noodzakelijk. In dit geval was het belangrijk om te
informeren naar symptomen die wijzen op congestief hartfalen zoals inspanningsintolerantie,
dyspnee, orthopnee, tachypnee, hoesten, cyanose en syncopes (Guglielmini, 2003; Changbaig, 2005;
Dugdale, 2010). Hoesten en dyspnee kunnen bij dieren met mitralisklependocardiose aanwezig zijn
ten gevolge van linker hartfalen, maar ook wanneer geen hartfalen aanwezig is. Door hypertrofie en
dilatatie van het linkerhart kan de linker hoofdbronchus immers worden dichtgedrukt, wat hoesten
uitlokt (Guglielmini, 2003). Het is belangrijk om, voornamelijk met behulp van radiografische opnamen
van de thorax, een onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken van hoesten. Dieren met
congestief hartfalen hebben immers een groter anesthesierisico, waardoor voor de anesthesie
medicamenteuze stabilisering moet bekomen worden om de kans op complicaties te verkleinen
(Dugdale, 2010). Tijdens het lichamelijk onderzoek is het tellen van de ademhalings- en
hartfrequentie belangrijk evenals een nauwkeurige hartauscultatie, waarbij asymptomatische honden
met mitralisklependocardiose meestal een zacht systolisch bijgeruis graad 2 of 3 op 6 ter hoogte van
de vijfde intercostaalruimte van de linker thoraxwand vertonen (Guglielmini, 2003; Faunt et al., 2010).
Bij ergere gevallen, waarbij meestal linker congestief hartfalen aanwezig is, is een luider bijgeruis te
horen en kan soms een fremitus worden gevoeld (Rush, 2002; Changbaig, 2005; Soares et al., 2005).
In sommige gevallen is ook een systolische click te horen: een hoogtonig geluid tussen de eerste (S1)
6
en tweede (S2) harttoon die ontstaat ten gevolge van de prolaps van de klepbladen in het atrium
(Pedersen et al., 1999a). Bovendien is bij ongeveer een derde van de aangetaste dieren niet enkel de
mitralisklep, maar ook in mindere mate de tricuspidalisklep aangetast (Rush, 2002). In deze gevallen
kan ook op de rechter thoraxwand een bijgeruis worden waargenomen, en bij rechter hartfalen kan
ascites en een jugulaire venepols aanwezig zijn (Häggström, 2010). Bij de hond die in deze casus
werd besproken, waren geen symptomen aanwezig die wezen op een ernstige hartaandoening, maar
werd wel een systolisch bijgeruis graad 3 op 6 op de linker thoraxwand opgemerkt. Er werd geen
systolische click gehoord en er was geen fremitus te voelen. In dit geval kon er aan de hand van het
signalement en de hartauscultatie vermoed worden dat een mitralisklependocardiose aanwezig was.
Verder onderzoek is echter sterk aangeraden om deze diagnose te bevestigen, aangezien ook
andere hartaandoeningen een bijgeruis kunnen veroorzaken. Het stellen van een correcte diagnose is
nodig om de juiste verdovende producten uit te kiezen die een veilige anesthesie mogelijk maken bij
deze patiënt (Harvey en Ettinger, 2007).
Verdere onderzoeken die bij dergelijke patiënten kunnen worden uitgevoerd zijn radiografisch
onderzoek van de thorax, echocardiografisch onderzoek en een elektrocardiogram (Carpenter et al.,
2005). Een radiografisch onderzoek van de thorax is belangrijk om bijkomende thoracale problemen
aan te tonen en de gevolgen van hartfalen, zoals stuwing van de longbloedvaten en longoedeem te
diagnosticeren (Buchanan en Bücheler, 1995; Nakayama et al., 2001; Guglielmini, 2003; Häggström
et al., 2004; Changbaig, 2005; Hansson et al., 2005; Carlsson et al., 2009; Lord et al., 2011). Dit kon
niet worden waargenomen op de radiografieën van de hond uit deze casus, waardoor kon worden
besloten dat er geen tekenen van hartfalen aanwezig waren. Omdat subjectieve beoordeling van de
radiografie wel leidde tot een vermoeden van cardiomegalie, werd een echocardiografisch onderzoek
uitgevoerd. Met behulp van echocardiografie kunnen de abnormale klepbladen, de ergheid van de
regurgitatie en de gevolgen voor het linker- en het rechterhart in beeld worden gebracht (Häggström
et al., 1995; Pedersen et al., 1999a; Changbaig, 2005; Gouni et al., 2007). Deze techniek is bijgevolg
de meest gevoelige methode om mitralisklependocardiose te diagnosticeren, in het bijzonder bij
dieren die nog geen symptomen of een luid bijgeruis vertonen (Pedersen et al., 1999a; Borgarelli et
al., 2012). Bij deze Cavalier King Charles spaniël toonde echografisch onderzoek geen veranderingen
aan in het volume of de wanddikte van het hart en er werden geen aritmieën opgemerkt. De hond kon
aldus worden geclassificeerd in stage B1 volgens de indeling van “the American College of Veterinary
Internal Medicine” (ACVIM). Dit stadium wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een bijgeruis en
een verhoogd volume bloed in het linker atrium en ventrikel (Kihara et al., 1988; Häggström et al.,
1997; Guglielmini, 2003), zonder aantoonbare vergroting van het hart en zonder symptomen van
hartfalen (Atkins et al., 2009). Deze milde mitralisklepregurgitatie leidt niet tot grote hemodynamische
veranderingen bij de wakkere hond, maar tijdens de anesthesie bestaat toch een verhoogd risico,
waardoor een aangepast anesthesieprotocol om de belasting op het hart te beperken toch
noodzakelijk is (Harvey en Ettinger, 2007).
7
2. Indeling van de patiënt volgens de ASA-classificatie
Na het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek en bijkomende onderzoeken kan de patiënt worden
ingedeeld volgens de ASA-classificatie. Onderzoek toonde aan dat deze indeling sterk gecorreleerd is
met het voorkomen van complicaties en sterfte tijdens of na de anesthesie en daardoor best
systematisch bij elke patiënt wordt toegepast die onder anesthesie moet worden gebracht (Wolters et
al., 1996). Dit is dus een goede techniek om op een eenvoudige maar subjectieve manier het
anesthesierisico van een dier in te schatten. Volledig gezonde patiënten worden ingedeeld in klasse I
en stervende patiënten behoren tot klasse V (tabel 1) (Wolters et al., 1996; Daabiss, 2011). Om deze
patiënt in de correcte klasse te kunnen indelen moet met verschillende bevindingen rekening worden
gehouden die mogelijks een invloed kunnen hebben op het verloop van de anesthesie.
Tabel 1: ASA-classificatie: indeling van patiënten naargelang het anesthetisch risico (naar Wolters et al., 1996).
Klasse
I
II
III
IV
V
Betekenis
Gezond dier
Milde systemische aandoening zonder functionele gevolgen
Ernstige systemische aandoening met functionele gevolgen
Ernstige systemische aandoening die constant levensbedreigend is
Stervende patiënt dat met of zonder operatie waarschijnlijk minder dan 24 uur overleeft
Het eerste en belangrijkste probleem is de mitralisklependocardiose, zonder tekenen van hartfalen.
Gepaste producten moeten toch worden gebruikt om geen extra belasting op het hart te veroorzaken
(zie verder).
Een tweede probleem is de leeftijd van het dier. Deze hond is al zeven jaar oud, waardoor rekening
moet worden gehouden met degeneratieve veranderingen in verschillende organen, die bij alle
oudere dieren in mindere of meerdere mate aanwezig zijn. Deze veranderingen kunnen een invloed
hebben op het verloop en het risico van de anesthesie. Eerst en vooral zijn in sommige gevallen
degeneratieve hartproblemen aanwezig, wat bij deze hond duidelijk het geval was in de vorm van
mitralisklependocardiose (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Ten tweede vertoont
de lever meestal een verminderde functie, met een lagere metabolisatiesnelheid van geneesmiddelen
en een verlengde recoverytijd tot gevolg (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008).
Bovendien kan een gedaalde leverfunctie ook leiden tot stollingsproblemen en een hypoalbuminemie,
wat een verhoogde gevoeligheid voor toegediende producten tot gevolg heeft door een stijging van
de concentratie ongebonden anestheticum in het bloed (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005;
Hughes, 2008). Ten derde worden de nieren minder goed doorbloed, waardoor hypoxie tijdens de
anesthesie ernstige gevolgen voor de nieren kan hebben. Ook de filtratiecapaciteit van de nieren is
gedaald, waardoor excretie van de anesthetische producten is vertraagd, wat opnieuw kan leiden tot
een verlengde recoverytijd (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Wanneer uremie
ontstaat ten gevolge van een nierprobleem is er bovendien een verminderde binding van de
producten met albumine en een toename van de permeabiliteit van de bloedhersenbarrière, met
8
bijgevolg een groter risico op toxiciteit (Hughes, 2008). Deze veranderingen leiden meestal tot een
nood aan het gebruik van lagere dosissen van verdovende producten (Hughes, 2008). Een algemeen
bloedonderzoek, bestaande uit hematologie en biochemie en best ook een bepaling van de
bloedglucoseconcentratie en stollingstijden wordt dus sterk aangeraden bij deze patiënten (Carpenter
et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Dit onderzoek werd bij de hond in deze casus reeds
uitgevoerd door de doorverwijzende dierenarts en er waren geen opvallende abnormaliteiten op te
merken.
Het derde probleem is de lichaamsconditiescore van vier op vijf, wat gevolgen heeft voor het
lichamelijk onderzoek en de anesthesie. Het pre-anesthetisch onderzoek is bij obese honden immers
bemoeilijkt, aangezien een minder goede auscultatie van hart en longen mogelijk is (Clutton, 1988).
Ook het voelen van perifere lymfeknopen en het stellen van een diagnose na verder onderzoek is
moeilijker door de aanwezigheid van vetweefsel (Clutton, 1988). Bovendien wordt het plaatsen van
een katheter en het schatten van het ideale gewicht voor het toedienen van correcte dosissen
sedativa en anesthesieproducten moeilijker (Clutton, 1988). Obesitas kan daarenboven ook effecten
uitlokken op de ademhaling, het hartritme en de bloeddruk, waardoor het risico van de anesthesie
groter wordt (German, 2006). Daarnaast ontstaan ook structurele en functionele veranderingen in de
lever en de nieren die kunnen leiden tot een minder goede metabolisatie van anesthetica met een
verlengde recoverytijd tot gevolg (Clutton, 1988; Henegar et al., 2001). Tenslotte is de chirurgische
ingreep technisch moeilijker uitvoerbaar bij erg obese patiënten, wat meestal leidt tot een langere
operatieduur met een langere recoverytijd en een hogere kans op complicatie tot gevolg (Clutton,
1988). De Cavalier King Charles spaniël die in deze casus werd besproken, had een
lichaamsconditiescore van vier op vijf en vertoonde dus een matig overgewicht, wat slechts beperkte
gevolgen heeft. Met behulp van het bloedonderzoek werden erge nier- en leverproblemen reeds
uitgesloten.
Op basis van bovenstaande bevindingen die de veiligheid van de anesthesie kunnen beïnvloeden,
kon het dier worden ingedeeld in klasse III van de ASA-classificatie, wat betekent dat het dier een
ernstige aandoening vertoonde die niet onmiddellijk levensbedreigend leek (Daabiss, 2011).
3. Doelstellingen van de anesthesie
Enkele doelstellingen moeten voor ogen worden gehouden bij anesthesie van een oudere patiënt met
mitralisklependocardiose. Eerst en vooral is het belangrijk dat het hartminuutvolume (“cardiac output”)
wordt behouden en dat de hoeveelheid regurgitatie niet toeneemt (figuur 1) (Dugdale, 2010). Zeker
wanneer een verlaagd hartminuutvolume aanwezig is, maar ook bij een gecompenseerde
mitralisklependocardiose waarbij het hartminuutvolume nog kan behouden blijven, is het belangrijk
om geen daling van de hoeveelheid circulerend bloed te veroorzaken tijdens de anesthesie. Dit kan
immers leiden tot een verminderde oxygenatie van de perifere weefsels en van het myocard, wat leidt
tot verdere beschadiging en een verminderde hartwerking. Het hartminuutvolume moet dus constant
9
worden gehouden, wat kan worden bereikt door rekening te houden met vier parameters:
hartfrequentie, preload, afterload en hartcontractiliteit. Ten eerste is een monitoring van de
hartfrequentie tijdens de anesthesie nodig. Een bradycardie moet worden vermeden omdat dit zorgt
voor een langdurige systolische fase, waardoor de hoeveelheid regurgiterend bloed toeneemt
(Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Wanneer een bradycardie toch ontstaat, kan dit gecorrigeerd worden
door toediening van parasympathicolytica, zoals atropine of glycopyrollaat (Pablo, 2011).
Daarentegen is een lichte tachycardie toegelaten, aangezien dit zorgt voor een stijging van het
hartminuutvolume, wat in dit geval voordelig is (Vincent, 2008; Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Een
uitgesproken en langdurige tachycardie moet echter worden vermeden, omdat dit door uitputting van
het myocard leidt tot een daling van het hartminuutvolume en een toename van de zuurstofbehoefte
van het myocard (Maxwell et al., 1958; Nakano, 1964; Bertram en Gregg, 1968; Vincent, 2008;
Dugdale, 2010). De preload mag niet stijgen tijdens de anesthesie, aangezien er dan een toename is
van de hoeveelheid bloed die regurgiteert naar het atrium (Pablo, 2011). Praktisch betekent dit dat de
individueel berekende hoeveelheid infuus niet mag worden overschreden (Dugdale, 2010). Een
hoeveelheid van 3 tot 5 ml/kg/u is meestal voldoende voor deze patiënten (Pablo, 2011). Bovendien
wordt hypotensie, wat ook moet worden vermeden bij deze honden, beter niet gecorrigeerd door het
toedienen van kristalloïdenbolussen, maar kunnen β1-agonisten zoals dobutamine of dopamine of
sympathicomimetica zoals efedrine worden toegediend (Wagner et al., 1993; Pablo, 2011). Tijdens de
anesthesie is het belangrijk om de dieren op te volgen, onder andere met behulp van
bloeddrukmeting en longauscultatie, om tekenen van overvloedige infuustherapie tijdelijk op te
merken (Faunt et al., 2010). Het is ook aangeraden om plotse stijgingen in afterload ten gevolge van
een toename van de systemische vasculaire weerstand te vermijden. Dit betekent dat een lichte
vasodilatatie voordelig is en vasoconstrictie moet worden vermeden (Vincent, 2008; Pablo, 2011).
Een lichte daling van de afterload zorgt immers voor een daling van de regurgitatie en toename van
het hartminuutvolume (Dugdale, 2010). Tenslotte moet de contractiliteit van het hart behouden
blijven, zodat het hartminuutvolume constant blijft (Vincent, 2008; Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Een
sterke toename van de contractiliteit wordt ook best vermeden omdat dit leidt tot een toename van de
hoeveelheid regurgiterend bloed.
Figuur 1: parameters die het hartminuutvolume bepalen. CO: hartminuutvolume; HF: hartfrequentie; SV:
slagvolume (naar Vincent, 2008).
10
Andere doelstellingen bij anesthesie van deze hartpatiënten zijn ook belangrijk. Zo moet geprobeerd
worden het sinusritme te behouden, aangezien aritmieën een daling van het hartminuutvolume tot
gevolg hebben (Naito et al., 1983). Omwille van deze reden is een elektrocardiogram bij deze
patiënten voorafgaand aan de anesthesie ook zeer belangrijk om het anesthesierisico in te schatten.
Ook een goede ventilatie door zuurstoftoediening voorafgaand aan de anesthesie is belangrijk, zodat
de weefsels voldoende voorzien worden van zuurstof en het dier beter bestand is tegen een periode
van verminderde zuurstofaanvoer (Hughes, 2008; Dugdale, 2010). Dit wordt echter beter niet gedaan
als de patiënt dit niet toelaat, aangezien erge fixatie stress veroorzaakt (Dugdale, 2010). De hond
moet omwille van deze reden ook in een rustige omgeving onder anesthesie worden gebracht. Stress
leidt immers tot de productie van catecholamines die perifere vasoconstrictie, stijging van de
hartfrequentie en stijging van de zuurstofbehoefte van perifere weefsels en het myocard veroorzaken,
wat moet worden vermeden bij mitralisklependocardiose, zeker wanneer het een ouder dier betreft
(Carpenter et al., 2005; Clutton, 2007; Hughes, 2008; Pablo, 2011). Bovendien hebben dieren in een
stressvolle situatie hogere dosissen van sederende en verdovende producten nodig, wat ook een
negatieve invloed kan hebben op het lichaam en meer risico op toxiciteit teweegbrengt (Hughes,
2008).
4. Toegediende producten
Bij de hond in deze casus werd een abdominale chirurgische ingreep uitgevoerd met excisie van
aangetaste lymfeknopen, wat wilt zeggen dat er veel weefsel getraumatiseerd wordt tijdens de
chirurgie. Hoe meer weefselschade er plaatsvindt tijdens een operatie, hoe meer pijn er ontstaat ten
gevolge van de vrijstelling van cytokines (Kristiansson en Saraste, 1999). Dit leidt tot de conclusie dat
sterke analgesie moet worden bekomen, wat op de beste manier kan worden bereikt door middel van
multimodale analgesie. Dit betekent dat verschillende producten met andere werkingsacties op
verschillende tijdstippen worden toegediend. Hierdoor kan een beter pijnstillend effect worden
bekomen en kunnen de dosissen anesthetica verlaagd worden, waardoor minder ernstige
nevenwerkingen optreden (Kehlet en Dahl, 1993; Lamont et al., 2000; Hellyer et al., 2007). Bovendien
verloopt de recovery vlotter en hebben de dieren postoperatief minder pijn (Hellyer et al., 2007). Het
eerste analgetisch product wordt het best toegediend enige tijd voordat de operatie start, namelijk
samen met de toediening van de premedicatie), om een beter analgetisch effect te bekomen
(“preemptive analgesia”) (Dahl en MØiniche, 2004).
Bij deze hond werd als premedicatie een opioid toegediend, namelijk methadon. Dit product werd
gekozen omdat het een sterkere analgesie veroorzaakt dan veel andere analgetica, omwille van het
bijkomend effect van methadon op de NMDA receptor (N-methyl-D-asparaginezuur) (Benson, 2002).
Bovendien heeft dit product een redelijk lange halfwaardetijd met een werkingsduur van ongeveer vier
uur, wat aan te raden is voor deze langdurige operatie (Benson, 2002). Het gebruik van opioïden is
voornamelijk voordelig wanneer operaties worden uitgevoerd waarbij manipulaties mogelijk zijn die
11
plotse pijn kunnen uitlokken, zoals bij deze hond het geval was (Saidman et al., 1984). Bovendien
heeft dit product ook een sedatief effect wat, samen met stressvrije omstandigheden, belangrijk is om
een goede inductie te bekomen (Monteiro et al., 2009). Dit heeft als bijkomend voordeel dat lagere
dosissen isofluraan kunnen worden gebruikt, wat leidt tot een veiligere anesthesie (Credie et al.,
2010; Campagnol et al., 2012). Het sedatief effect is echter kleiner dan bij sedativa zoals α2-agonisten
(Monteiro et al., 2008). Een nadeel van dit product is dat honden vaak hijgen na het toedienen, maar
dit duurt meestal slechts enkele minuten (Credie et al., 2010). Toediening van opioïden heeft geen
negatief effect op de hartcontractiliteit, maar kan wel bradycardie veroorzaken, voornamelijk bij
hogere dosissen (Credie et al., 2010; Pablo, 2011). Dit kan worden gecorrigeerd door het toevoegen
van atropine of glycopyrollaat aan de premedicatie (Pablo, 2011). Er werd gekozen voor intraveneuze
toediening van het sedativum na het plaatsen van een katheter, omdat deze toedieningswijze
gepaard gaat met een vlug en betrouwbaar effect (Ingvast-Larsson, 2010).
Andere sedativa die bij honden met mitralisklependocardiose kunnen worden toegediend zijn een
lage dosis ACP, wat een lichte daling van de afterload tot gevolg heeft door een daling van de
systemische vasculaire resistentie (Pablo, 2011). Ook benzodiazepines kunnen worden gebruikt.
Deze producten zijn aan te raden omdat slechts een minimale depressie van het cardiovasculair
stelsel aanwezig is. Een nadeel is dat mogelijks tegengestelde effecten kunnen optreden zoals
excitatie (Pablo, 2011). Mitralisklependocardiose is een tegenindicatie voor het gebruik van α2agonisten, omdat na toediening vasoconstrictie kan ontstaan met een stijging van de afterload tot
gevolg (Pablo, 2011).
Als inductiemiddelen werden alfaxalone en midazolam toegediend. Alfaxalone is een geschikt product
om te geuiken bij patiënten met een hartaandoening, aangezien werd aangetoond dat het
hartminuutvolume tijdens de anesthesie behouden blijft of zelfs licht toeneemt (Ambros et al., 2008;
Muir et al., 2008). Dit kan worden verklaard doordat de hartfrequentie na inductie met alfaxalone licht
stijgt en er een daling is van de systemische vasculaire weerstand ten gevolge van vasodilatatie
(Ambros et al., 2008; Muir et al., 2008; Psatha et al., 2011). De arteriële bloeddruk daalt de eerste
vijftien tot twintig minuten na toediening (Tournadre et al., 2000; Ambros et al., 2008; Muir et al.,
2008). Afhankelijk van de dosis van alfaxalone dat wordt toegediend, kan een daling van de
ademhalingsfrequentie tot zelfs inductie-apnee worden waargenomen (Ambros et al., 2008; Muir et
al., 2008; Psatha et al., 2011). In dit geval was het toedienen van een lage dosis voldoende, omdat
reeds premedicatie werd gegeven en ook midazolam werd toegediend als inductiemiddel. Midazolam
was ook een geschikt product voor deze hond, aangezien een goede anesthesie kan worden
bekomen, zonder dat duidelijke cardiovasculaire veranderingen optreden. Het zorgt voor een lichte
toename van de hartfrequentie en een stijging van het hartminuutvolume (Nauta et al., 1983). De
combinatie van deze twee producten veroorzaakt bijgevolg een anesthesie die cardiovasculair stabiel
is en zorgt ervoor dat de dosissen van de individuele producten kan worden verlaagd, zodat minder
kans op cardiovasculaire en andere nevenwerkingen bestaat. Propofol kan ook worden gebruikt als
inductiemiddel, maar is bij oudere honden minder geschikt omdat metabolisatie bijna alleen in de
lever plaatsvindt, wat bij geriatrische dieren met degeneratieve veranderingen van de lever voor een
12
tragere metabolisatiesnelheid kan zorgen met een verlengde recoverytijd tot gevolg (Reid en Nolan,
1996).
De anesthesie werd onderhouden met isofluraan. Gasanesthesie heeft verschillende voordelen in
vergelijking met anesthesie met behulp van intraveneuze injecties: het is makkelijk toe te dienen, er
wordt een stabiele anesthesiediepte bekomen die vlug kan worden aangepast door het veranderen
van de dosis en het ontwaken uit de anesthesie verloopt snel en meestal probleemloos (Ilkiw, 1999).
Nadelen zijn de luchtvervuiling en de dosisafhankelijke bloeddrukdaling (Merin et al., 1991; Ilkiw,
1999). Bij hogere dosissen ontstaat er een daling van het hartminuutvolume ten gevolge van een
daling van het slagvolume (Bernard et al., 1990; Merin et al., 1991; Pagel et al., 1991). Verder is er
ook een dosisafhankelijke daling van de ademhalingsefficiëntie (Ilkiw, 1999). Omdat de meeste van
deze effecten duidelijk gerelateerd zijn aan de dosis inhalatie-anestheticum, werd hier een fentanyl
CRI toegevoegd aan het protocol. Fentanyl heeft zeer weinig neveneffecten met betrekking tot de
bloeddruk en andere cardiovasculaire parameters (Saidman et al., 1984). Dit analgeticum zorgt,
samen met de reeds toegediende analgetische producten, voor een sterke pijnstilling waardoor de
dosis inhalatie-anestheticum kan worden verlaagd (“balanced anesthesia”). Hierdoor treden minder
nevenwerkingen zoals hypotensie op (Ilkiw, 1999; Harvey en Ettinger, 2007; Pablo, 2011).
Monitoring tijdens de operatie met behulp van een elektrocardiogram, pulsoximeter en capnograaf is
belangrijk. Bovendien is het opvolgen van de bloeddruk ook nodig bij deze patiënten, zeker wanneer
de anesthesie lang duurt. Wanneer afwijkingen ontstaan in één van deze parameters, moet worden
geprobeerd om deze te corrigeren met behulp van de aanpassing van de dosis aan fentanyl of
isofluraan of door de toediening van specifieke producten. Zo werd tweemaal efedrine toegediend,
om de hartfrequentie en de bloeddruk terug te doen stijgen. Wanneer het dier tekenen van pijn
vertoonde, namelijk een plotse stijging van de systolische bloeddruk, werd ketamine toegediend en
werd de fentanyl CRI verhoogd. Ketamine geeft, na intraveneuze toediening, in minder dan een
minuut een sterke analgesie. Het heeft geen negatieve invloed op het cardiorespiratoir stelsel.
Na het ontwaken uit de anesthesie werd in het kader van multimodale analgesie om de vier uur
methadon toegediend. Dit opioïd zorgt in de meeste gevallen voor voldoende postoperatieve
pijnstilling. Monitoring om tekenen van pijn te herkennen is altijd noodzakelijk, zodat de dosis kan
worden aangepast of bijkomende analgetica kunnen worden toegediend indien nodig.
5. Besluit
Er kan worden besloten dat het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een grondig
lichamelijk onderzoek belangrijk zijn om geen aandoeningen over het hoofd te zien. Ook kennis van
rasspecifieke aandoeningen kunnen hierbij een hulp zijn. Afhankelijk van de gevonden afwijkingen op
het lichamelijk onderzoek kunnen specifieke bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd om verdere
informatie te verkrijgen over de aard en de ergheid van de aandoening. Bovendien is het belangrijk
13
om met alle bevindingen die problemen kunnen geven tijdens anesthesie rekening te houden, in
plaats van zich te focussen op slechts één probleem. In dit geval was de mitralisklependocardiose het
belangrijkste probleem, maar verder moest ook aandacht worden besteed met de leeftijd en de
obesitas van het dier.
Het
protocol
dat
hier
werd
gebruikt
was
een
goede
keuze
voor
deze
patiënt
met
mitralisklependocardiose. Enkel producten met minimale cardiovasculaire nevenwerkingen werden
toegediend en er werd gebruik gemaakt van multimodale analgesie met toediening van het eerste
product voorafgaand aan de operatie, om voldoende pijnstilling te voorzien tijdens en na deze pijnlijke
chirurgische ingreep. Het gebruik van een combinatie van verschillende verdovende middelen liet
dosisreductie toe van individuele producten, wat opnieuw minder neveneffecten en een veiliger
verloop van de anesthesie tot gevolg heeft. Toch zijn er nog verschillende andere producten die ook
konden worden gebruikt in dit geval. Het is echter ook belangrijk om producten te gebruiken waar je
ervaring mee hebt.
Een goede monitoring tijdens de anesthesie is erg belangrijk, zeker bij patiënten met een
hartaandoening. De bloeddruk, hartfrequentie, ademfrequentie en het elektrocardiogram moeten
nauwkeurig worden opgevolgd om veranderingen op te merken die wijzen op een onstabiele
anesthesie of tekenen van pijn. Wanneer afwijkingen aan één van deze parameters worden gezien,
moeten producten worden toegediend om deze parameters terug te normaliseren.
14
REFERENTIES
Ambros B., Duke-Novakovski T., Pasloske K. (2008). Comparison of the anesthetic efficacy and
cardiopulmonary effects of continuous rate infusions of alfaxalone-2-hydroxypropyl-b-cyclodextrin and
propofol in dogs. American Journal of Veterinary Research 69, 1391-1398.
Atkins C., Bonagura J., Ettinger S., Fox P., Gordon S., ., Hamlin R., Keene B., Luis-Fuentes V.,
Stepien R. (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart
disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, 1142-1150.
Beardow A.W., Buchanan J.W. (1993). Chronic mitral valve disease in Cavalier King Charles
Spaniels: 95 cases (1987-1991). Journal of American Veterinary Medical Association 203, 1023-1029.
Benson G.J. (2002). Opioids. In: Greene S.A. (editor). Veterinary Anesthesia and Pain Management
Secrets, Hanley & Belfius, Inc, Philadelphia, 77-81.
Bernard J.-M., Wouters P.F., Doursout M.-F., Florence B., Chelly J.E., Merin R.G. (1990). Effects of
sevoflurane and isoflurane on cardiac and coronary dynamics in chronically instrumented dogs.
Anesthesiology 72, 659-662.
Bertram P., Gregg D.E. (1968). Coronary hemodynamic effects of increasing ventricular rate in the
unanesthetized dog. Circulation Research 22, 753-761.
Bonnett B.N., Egenvall A., Olsen P., Hedhammar Å. (1997). Mortality in insured Swedish dogs: rates
and causes of death in various breeds. Veterinary Record 141, 40-44.
Borgarelli M., Crosara S., Lamb K., Savarino P., La Rosa G., Tarducci A., Häggström J. (2012).
Survival characteristics and prognostic variables of dogs with preclinical chronic degenerative mitral
valve disease attributable to myxomatous degeneration. Journal of Veterinary Internal Medicine 26,
69-75.
Borgarelli M., Savarino P., Crosara S., Santilli R., Chiavegato D., Poggi M., Bellino C., La Rosa G.,
Zanatta R., Häggström J., Tarducci A. (2008). Survival characteristics and prognostic variables of
dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. Journal of Veterinary Internal
Medicine 22, 120-128.
Buchanan J.W., Bücheler J. (1995). Vertebral scale system to measure canine heart size in
radiographs. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, 194-199.
Campagnol D., Teixeira-Neto F.J., Peccinini R.G., Oliveira F.A., Alvaides R.K., Medeiros L.Q. (2012).
Comparison of the effects of epidural or intravenous methadone on the minimum alveolar
concentration of isoflurane in dogs. The Veterinary Journal 192, 311-315.
15
Carlsson C., Häggström J., Eriksson A., Järvinen A.-K., Kvart C., Lord P. (2009). Size and shape of
right heart chambers in mitral valve regurgitation in small-breed dogs. Journal of Veterinary Internal
Medicine 23, 1007-1013.
Carpenter R.E., Pettifer G.R., Tranquili W.J. (2005). Anesthesia for geriatric patients. Veterinary
Clinics or North America 35, 571-580.
Changbaig H. (2005). Mitral valve prolapse in Cavalier King Charles Spaniel: review and case study.
Journal of Veterinary Science 6, 67-73.
Chetboul V., Tissier R., Villaret F., Nicolle A., Déan E., Benalloul T., Pouchelon J.L. (2004).
Charactéristique épidémiologiques, cliniques, écho-doppler de l’endocardiose mitrale chez le Cavalier
King Charles en France : étude rétrospective de 451 cas (1995 à 2003). La Revue Vétérinaire
Canadienne 45, 1012-1015.
Clutton R.E. (1988). The medical implications of canine obesity and their relevance to anaesthesia.
British Veterinary Journal 144, 21-28.
Credie R.G., Neto F.J.T., Ferreira T.H., Aguiar A.J.A., Restitutti F.C., Corrente J.E. (2010). Effects of
methadone on the minimum alveolar concentration of isoflurane in dogs. Veterinary Anaesthesia and
Analgesia 37, 240-249.
Daabiss M. (2011). American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian
Journal of Anaesthesia 55, 111-115.
Dahl J.B., MØiniche S. (2004). Pre-emptive analgesia. British Medical Bulletin 71, 13-27.
Darke P.G. (1987). Valvular incompetence in cavalier king Charles spaniels. Veterinary Record 120,
365-366.
Detweiler D.K., Patterson D.F. (1965). The prevalence and types of cardiovascular disease in dogs.
Annals of the New York Academy of Sciences 127, 481-516.
Dowling P.M. (2005). Geriatric pharmacology. Veterinary Cliinics of North America 35, 557-569.
Dugdale A. (2011). Some cardiac considerations. In: Veterinary Anaesthesia: principles to practice,
John Wiley & Sons, United Kingdom, 341-344.
Egenvall A., Bonnett B.N., Hedhammar Å., Olsen P. (2005). Mortality in over 350,000 insured
Swedish dogs from 1995-2000: II. Breed-specific age and survival patterns and relative risk for
causes of death. Acta Veterinaria Scandinavia 46, 121-136.
16
Eichelberg H., Seine R. (1996). Lebenserwartung und Todesursachen bei Hunden – I. Zur Situation
bei
Mischlingen
und
verschiedenen
Rassehunden.
Berliner
und
Munchener
tierarztliche
Wochenschrift 109, 292-303.
Faunt K., Graham S., Harris A., Hauser R., King M., Marsh A., Miller D., Mohn T., Beck R., Stratton
rd
H., Goldstein G., Tyner C.L. (2010). Anesthesia for the pet practitioner, 3 edition, Banfield Pet
Hospital, Portland, Oregon, 15-39, 55-59, 93.
German A.J. (2006). The growing problem of obesity in dogs and cats. The Journal of Nutrition 136,
1940S-1946S.
Gouni V., Serres R.J., Pouchelon J.-L., Tissier R., Lefebre H.P., Nicolle A.P., Sampedrano C.C.,
Chetboul V. (2007). Quantification of mitral valve regurgitation in dogs with degenerative mitral valve
disease by use of the proximal isovelocity surface area method. Journal of American Veterinary
Medical Association 231, 399-406.
Guglielmini C. (2003). Cardiovascular diseases in the aging dog: diagnostic and therapeutic
problems. Veterinary Research Communications 27.S1, 555-560.
Häggström J. (2010). Myxomatous mitral valve disease. In: Fuentes V.L., Johnson L.R., Dennis S.
(Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, second edition, BSAVA,
Gloucester, 186-195.
Häggström J., Hansson K., Kvart C., Karlberg B.E., Vuolteenaho O., Olssen K. (1997). Effects of
naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the renin-angiotensin-aldosterone
system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs. American Journal of Veterinary Research
58, 77-82.
Häggström J., Hansson K., Kvart C., Swenson L. (1992). Chronic valvular disease in cavalier King
Charles spaniel in Sweden. Veterinary Record 131, 549-553.
Häggström J., Höglund K., Borgarelli M. (2009). An update on treatment and prognostic indicators in
canine myxomatous mitral valve disease. Journal of Small Animal Practice 50.s1, 25-33.
Häggström J., Kvart C., Hansson K. (1995). Heart sounds and murmurs: changes related to severity
of chronic valvular disease in the cavalier king charles spaniel. Journal of Veterinary Internal Medicine
9, 75-85.
Häggström J., Pedersen H.D., Kvart C. (2004). New insights into degenerative mitral valve disease in
dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, 1209-1226.
Hansson K., Häggström J., Kvart C., Lord P. (2005). Interobserver variability of vertebral heart size
measurements in dogs with normal and enlarged hearts. Veterinary Radiology & Ultrasound 46, 122130.
17
Harvey R.C., Ettinger S.J. (2007). Cardiovascular disease. In: Tranquili W.J., Thurmon J.C., Grimm
K.A. (eds) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, fourth edition, Blackwell Publishing,
United Kingdom, 891-897.
Hellyer P., Rodan I., Brunt J., Downing R., Hagedorn J.E., Robertson S.A. (2007). AAHA/AAFP pain
management guidelines for dogs and cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 466-480.
Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K., Tyagi S.C., Hall J.E. (2001). Functional and structural
changes in the kidney in the early stages of obesity. Journal of the American Society of Nephrology
12, 1211-1217.
Hughes J.M.L. (2008). Anaesthesia for the geriatric dog and cat. Irish Veterinary Journal 61, 380-387.
Ilkiw J.E. (1999). Balanced anesthetic techniques in dogs and cats. Clinical Techniques in Small
Animal Practice 14, 27-37.
Ingvast-Larsson C., Holgersson A., Bondesson U., Lagerstedt A.-S., Olsson K. (2010). Clinical
pharmacology of methadone in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 48-56.
Kehlet H., Dahl J.B. (1993). The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain
treatment. Anesthesia & Analgesia 77, 1048-1056.
Kihara Y., Sasayama S., Miyazaki S., Onodera T., Susawa T., Nakamura Y., Fujiware H., Kawai C.
(1988). Role of the left atrium in adaptation of the heart to chronic mitral regurgitation in conscious
dogs. Circulation Research 62, 543-553.
Kristiansson M., Saraste L., Soop M., Sundqvist K.G., Thörne A. (1999). Diminished interleukin-6 and
C-reactive protein responses to laparoscopic versus open cholecystectomy. Acta Anaesthesiologica
Scandinavia 43, 146-152.
Lamont L.A., Tranquili W.J., Grimm K.A. (2000). Physiology of pain. Veterinary Clinics of North
America : Small Animal Practice 30, 720-730.
Lord P.F., Hansson K., Carnabucci C., Kvart C., Häggström J. (2011). Radiographic heart size and its
rate of increase as tests for onset of congestive heart failure in Cavalier King Charles Spaniels with
mitral valve regurgitation. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 1312-1319.
Maxie M.G. en Robinson W.F. (2007). Cardiovascular system. In : Maxie M.G. (Editor). Jubb,
Kennedy, and Palmer’s Pathology of Domestic Animals, Volume 3, fifth edition, Saunders Ltd.,
Philadelphia, 24-106.
Maxwell G.M., Castillo C.A., White D.H.Jr., Crumptom C.W., Rowe G.G. (1958). Induced tachycardia:
its effect upon the coronary hemodynamics, myocardial metabolism and cardiac efficiency of the
intact dog. Journal of Clinical Investigation 37, 1413-1417.
18
Merin R.G., Bernard J.-M., Doursout M.-F., Cohen M., Chelly J.E. (1991). Comparison of the effects of
isoflurane and desflurane or cardiovascular dynamics and regional blood flow in the chronically
instrumented dog. Anesthesiology 74, 568-574.
Michell A. (1999). Longevity of British breeds of dogs and relationships with sex, size, cardiovascular
variables and disease. Veterinary Record 145, 625-629.
Monteiro E.R., Figueroa C.D.N., Choma J.C., Campagnol D., Bettini C.M. (2008). Effects of
methadone, alone or in combination with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic
values in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 35, 519-527.
Monteiro E.R., Junior A.R., Assis H.M.Q., Campagnol D., Quitzan J.G. (2009). Comparative study on
the sedative effects of morphine, methadone, butorphanol or tramadol, in combination with
acepromazine, in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 36, 25-33.
Muir W., Lenche P., Wiese A., Nelson L., Pasloske K., Whittem T. (2008). Cardiorespiratory and
anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in dogs. Veterinary Anesthesia and
Analgesia 35, 451-462.
Naito M., David D., Michelson E.L., Schaffenburg M., Dreifus L.S. (1983). The hemodynamic
consequences of cardiac arrhythmias: Evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular
sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. American Heart
Journal 106, 284-291.
Nakano J. (1964). Effects of atrial and ventricular tachycardias on the cardiovascular dynamics.
American Journal of Physiology. Legacy Content 206, 547-552.
Nakayama H., Nakayama T., Hamlin R.L. (2001). Correlation of cardiac enlargement as assessed by
vertebral heart size and echocardiographic and electrocardiographic findings in dogs with evolving
cardiomegaly due to rapid ventricular pacing. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 217-221.
Nauta J., Stanley T.H., de Lange S., Koopman D., Spierdijk J., van Kleef J. (1983). Anaesthetic
induction with alfentanil: comparison with thiopental, midazolam and etomidate. Canadian
Anesthesiologists’ Society 30, 53-60.
Olsen L.H., Fredholm M., Pedersen H.D. (1999). Epidemiology and inheritance of mitral valve
prolapse in Dachshunds. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 448-456.
Olsen L.H., Martinussen T., Pedersen H.D. (2003). Early echocardiographic predictors of
myxomatous mitral valve disease in Dachshunds 152, 293-297.
Pablo L.S. (2011). Anesthetic management of specific cardiovascular diseases. ACVS Veterinary
Symposium Proceedings, 452-456.
19
Pagel P.S., Kampine J.P., Schmeling W.T., Warltier D.C. (1991). Comparison of the systemic and
coronary hemodynamic actions of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane,
isoflurane, halothane and enflurane in the chronically instrumented dog. Anesthesiology 74, 539-551.
Parker H.G., Kilroy-Glynn P. (2012). Myxomatous mitral valve disease in dogs: does size matter?
Journal of Veterinary Cardiology 14, 19-29.
Pedersen H.D., Häggström J., Falk T., Mow T., Olsen L.H., Iversen L., Jensen A.L. (1999a).
Auscultation in mild mitral regurgitation in dogs: observer variation, effects of physical maneuvers, and
agreement with color Doppler echocardiography and phonocardiography. Journal of Veterinary
Internal Medicine 13, 56-64.
Pedersen H.D., Kristensen B.Ø., Lorentzen K.A., Koch J., Jensen A.L., Flagstad A. (1995). Mitral
valve prolapse in 3-year-old Cavalier King Charles Spaniels. An echocardiographic study. Canadian
Journal of Veterinary Research 59, 294-298.
Pedersen H.D., Lorentzen K.A., Kristensen B.Ø. (1999b). Echocardiographic mitral valve prolapse in
Cavalier King Charles Spaniels: epidemiology and prognostic significance for regurgitation 144, 315320.
Psatha E., Alibhai H.I., Jimenez-Lozano A., Armitage-Chan E., Brodbelt D.C. (2011). Clinical efficacy
and cardiorespiratory effects of alfaxalone or diazepam/fentanyl for induction of anesthesia in dogs
that are a poor anaesthetic risk. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 38, 24-36.
Reid J., Nolan A.M. (1996). Pharmacokinetics of propofol as an induction agent in geriatric dogs.
Research of Veterinary Science 61, 169-171.
th
Rush J.E. (2002). Chronic valvular heart disease in dogs. Proceedings from: 26 Annual Waltham /
OSU Symposium for the Treatment of Small Animal Cardiology.
Saidman L.J., Bouill J.G., Sebel P.S., Stanley T.H. (1984). Opioid analgesics in anesthesia: with
special reference to their use in cardiovascular anesthesia. Anesthesiology 61, 731-735.
Soares E.C., Larsson M.H.M.A., Yamato R.J. (2005). Chronic valvular disease: correlation between
clinical, electrocardiographic, radiographic and echocardiographic aspects in dogs. Arquivo Brasileiro
de Medicina Veterinária e Zootecnia 57, 436-441.
Swenson L., Häggström J., Kvart C., Kumar J.R. (1996). Relationship between parental status in
Cavalier King Charles Spaniels and prevalence and severity of chronic valvular disease in offspring.
Journal of American Veterinary Medical Association 208, 2009-2012.
Tournadre J.P., Allaouchiche B., Cayrel V., Mathon L., Chassard D. (2000). Estimation of cardiac
preload changes by systolic pressure variation in pigs undergoing pneumoperitoneum. Acta
anaesthesiologica Scandinavia 44, 231-235.
20
Thrusfield M.V., Aitken C.G.G., Darker P.G.G. (1985). Observations on breed and sex in relation to
canine heart valve incompetence. Journal of Small Animal Practice 26, 709-717.
Vincent J.-L. (2008). Understanding cardiac output. Critical Care 12, 174-176.
Wagner A.E., Dunlop C.I., Chapman P.L. (1993). Effects op ephedrine on cardiovascular function and
oxygen delivery in isoflurane-anesthetized dogs. American Journal of Veterinary Research 54, 19171922.
Wolters U., Wolf T., Stützer H., Schröder T. (1996). ASA classification and perioperative variables as
predictors of postoperative outcome. British Journal of Anaesthesia 77, 217-222.
21
BIJLAGEN
Bijlage 1: Rechtslaterale radiografische opname van het abdomen, uitgevoerd tijdens de eerste
consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde.
22
Bijlage 2: Rechtslaterale en ventrodorsale radiografische opname van de thorax, uitgevoerd tijdens de
tweede consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde.
23

Denkt u er aan om een kat als huisdier te houden?

Download the PDF file

Klik voor inschrijfformulier

Als de kat van huis is, dansen de muizen (op tafel

Graag stel ik me even voor als nieuw MR lid. Mijn naam is Patricia

+ Lees de volledige bijsluiter (PDF)

Tips om je kat te laten wennen

Dierenasiel Zwevegem vzw : 2004

Anesthesioloog met bijkomende opleiding algologie

uitslag wedstrijd 10-18.4