UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 – 2014 PRIMAIRE LONGTUMOR MET BOTMETASTASE TER HOOGTE VAN DE TEEN BIJ EEN KAT door Hanne SMESSAERT Promotoren : Dierenarts Dominique Paepe Dierenarts Isabel van de Maele Klinische casus in het kader van de Masterproef © 2014 Hanne Smessaert 1 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef. UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 – 2014 PRIMAIRE LONGTUMOR MET BOTMETASTASE TER HOOGTE VAN DE TEEN BIJ EEN KAT door Hanne SMESSAERT Promotoren : Dierenarts Dominique Paepe Dierenarts Isabel van de Maele Klinische casus in het kader van de Masterproef © 2014 Hanne Smessaert VOORWOORD Het maken van deze casusbespreking zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van enkele personen. Eerst en vooral wil ik mijn promotoren en in het bijzonder mijn hoofdpromotor, dierenarts Dominique Paepe, bedanken voor de vele tips en het meermaals nalezen van dit werk. Verder zou ik ook graag mijn ouders bedanken. Zonder hun morele en financiële steun zou het onmogelijk zijn om deze opleiding te volgen. Tenslotte wil ik ook mijn medestudenten en vrienden bedanken voor hun steun en het nalezen van deze casusbespreking. INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ............................................................................................................................................ 1 INLEIDING ...................................................................................................................................................... 2 KLINISCHE CASUS .......................................................................................................................................... 6 1. Signalement ...................................................................................................................................... 6 2. Anamnese ......................................................................................................................................... 6 3. Lichamelijk onderzoek ...................................................................................................................... 6 4. Probleemlijst ..................................................................................................................................... 6 5. Differentiaaldiagnosen...................................................................................................................... 7 5.1. Verhoogde lichaamstemperatuur: 39,9°C ................................................................................ 7 5.2. Hoesten ..................................................................................................................................... 8 5.3. Sporadisch braken..................................................................................................................... 9 5.4. Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag ............................................................................... 9 5.5. Overgewicht: lichaamsconditiescore van 4 op 5 ...................................................................... 9 5.6. Bespreking................................................................................................................................. 9 6. Diagnostisch plan ............................................................................................................................ 10 7. Resultaten ....................................................................................................................................... 10 8. Diagnose.......................................................................................................................................... 11 9. Therapeutisch plan ......................................................................................................................... 12 10. Prognose en therapie ...................................................................................................................... 12 BESPREKING ................................................................................................................................................ 13 REFERENTIES ............................................................................................................................................... 18 BIJLAGEN ..................................................................................................................................................... 22 Bijlage 1: Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 22 Bijlage 2: Radiografisch onderzoek van de linker achterpoot ................................................................ 23 SAMENVATTING Primaire longtumoren komen zelden voor bij honden en katten, maar de prevalentie van deze tumorale aandoening neemt de voorbije tientallen jaren toe. Meestal worden bij de kat longcarcinomen waargenomen, waarbij de meerderheid adenocarcinomen zijn. Primaire longtumoren kunnen zich naar allerlei organen en weefsels verspreiden. Botmetastasen in de tenen komen echter enkel bij katten voor en deze aandoening wordt dan het “lung-digit syndrome” genoemd. Symptomen die bij katten met deze aandoening kunnen worden gezien zijn lethargie, anorexie, koorts, symptomen ten gevolge van een respiratoire aandoening zoals dyspnee, tachypnee en hoesten en symptomen die ontstaan ten gevolge van metastasen van de longtumoren, zoals pijnlijke en gezwollen tenen. De kat die werd besproken in deze casus vertoonde voornamelijk algemene klachten zoals anorexie, lethargie en koorts. Het dier hoestte ook af en toe. Tijdens het lichamelijk onderzoek werden koorts en een licht verminderde indrukbaarheid van de thorax opgemerkt. Het bloedonderzoek toonde een ontstekingsbeeld met een milde leukocytose en milde stijging van de α2-globulines. Op radiografisch onderzoek van de thorax werden twee opaciteiten in de longen gezien. Hieropvolgend werd een echografisch onderzoek van de thorax en een cytologisch onderzoek van de massa uitgevoerd. Het vermoeden van een longtumor werd bevestigd, waarbij tumorale cellen werden gezien met erge maligniteitskenmerken. Er werd ook een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd, waarop een milde hepatomegalie, hyperechogene stippen in de blaas en segmentale corticale lesies van de nieren werden vastgesteld. Hierna werden de tenen nauwkeurig geïnspecteerd en gepalpeerd om eventuele metastasen op te sporen. De vierde teen van de linker achterpoot was licht gezwollen en pijnlijk bij palpatie. Radiografische opnamen van de teen toonden uitgebreide botlyse ter hoogte van de derde phalanx en weke delen zwelling, waarschijnlijk ten gevolge van botmetastasen van de primaire longtumor. Er werd een palliatieve therapie aangeraden met ondersteunende voeding en pijnstillers. Ten gevolge van persisterende anorexie en de snelle groei van de metastasen in de teen met erge klinische klachten werd de kat enkele weken later geëuthanaseerd. Er kan worden besloten dat allerlei symptomen kunnen ontstaan ten gevolge van een primaire longtumor of de metastasen ervan, die niet altijd wijzen op een probleem ter hoogte van de diepere luchtwegen. Wanneer een longtumor bij een kat wordt gediagnosticeerd, zijn een nauwkeurige inspectie en palpatie van de tenen aangewezen om metastasen op te sporen, eventueel aangevuld met een radiografisch onderzoek en een biopsie voor cytologisch, histologisch, bacteriologisch en mycologisch onderzoek. Wanneer afwijkingen aan de tenen worden gezien bij katten kan, naast het nemen van een biopsie, ook een radiografisch onderzoek van de longen worden uitgevoerd om een primaire longtumor op te sporen. 1 INLEIDING Primaire longtumoren komen zowel bij katten als honden zelden voor, hoewel de prevalentie van deze aandoening de voorbije decennia sterk gestegen is (Moulton et al., 1981; Mehlhaff en Mooney, 1985; Wilson en Dungworth, 2002). Een gedeeltelijke verklaring voor deze toename in voorkomen is de langere gemiddelde levensduur van katten en honden ten gevolge van de evolutie in de diergeneeskunde en een betere opvolging van de gezondheid van de dieren (Barr et al., 1987). Een andere mogelijke oorzaak voor de stijging in prevalentie is de evolutie en verfijning van diagnostische onderzoeksmethoden gedurende de voorbije tientallen jaren, met in het bijzonder de evolutie van beeldvormingstechnieken, waardoor meer dieren met een primaire longtumor als dusdanig worden gediagnosticeerd (Hahn en McEntee, 1997). De oorzaak van primaire longtumoren is meestal niet te achterhalen. Er werd een onderzoek uitgevoerd naar de effecten van passief roken op het ontwikkelen van primaire longtumoren bij honden, maar hier kon geen duidelijk verband worden aangetoond tussen de blootstelling aan rook en het ontwikkelen van deze tumoren (Reif et al., 1992). Primaire longtumoren komen voornamelijk voor bij oudere dieren, met een gemiddelde leeftijd van 11 tot 13 jaar bij de kat (Mehlhaff en Mooney, 1985; Koblik, 1986; Barr et al., 1987; Miles, 1988; Hahn en McEntee, 1997; Gottfried et al., 2000). Er is geen geslachtspredispositie bekend (Barr et al., 1987; Gottfried et al., 2000) en slechts één studie toonde een hogere prevalentie van de aandoening aan bij Perzische katten in vergelijking met andere rassen (D’Costa et al., 2012). Bij de kat zijn meer dan zestig procent van alle primaire longtumoren adenocarcinomen, terwijl andere tumoren zoals bronchoalveolaire tumoren, squameus celcarcinomen en adenosquameuze carcinomen minder frequent worden gezien (Koblik, 1986; Hahn en McEntee, 1997; D’Costa et al., 2012). Primaire goedaardige longtumoren worden slechts uitzonderlijk waargenomen (Stünzi et al., 1974; Wilson en Dungworth, 2002). Op het tijdstip van de diagnose van een primaire longtumor zijn in vele gevallen reeds metastasen aanwezig (Hahn en McEntee, 1997). Zo werd bij een onderzoek op 39 katten met deze aandoening in tachtig procent van de gevallen secundaire tumoren gevonden (D’Costa et al., 2012). In het longparenchym en regionale lymfeknopen komen het meest frequent metastasen voor, maar ook in het centraal zenuwstelsel, huid, spieren, bot, ogen en inwendige organen in de thorax en/of het abdomen kunnen secundaire tumoren worden gevonden (Gottfried et al., 2000; D’Costa et al., 2012; Goldfinch en Argyle, 2012). De kat is de enige diersoort waarbij metastasen van primaire longtumoren in één of meerdere tenen van één of meerdere poten worden beschreven (Moore en Middleton, 1982; May en Newsholme, 1989; Scott-Moncrief et al., 1989; van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000; Corr en Blackwood, 2003; Hanselman en Hall, 2004). De eerste ziekteverschijnselen die het dier kan vertonen zijn in vele gevallen aspecifiek zoals anorexie, lethargie en koorts (Moore en Middleton, 1982; Hahn en McEntee, 1997), die soms tijdelijk kunnen verdwijnen na het instellen van een antibioticumtherapie (North en Banks, 2009). Specifieke symptomen die kunnen wijzen op een aandoening van het ademhalingsstelsel zoals dyspnee, tachypnee, hemoptyse en hoesten komen minder frequent voor (Mehlhaff en Mooney, 1985; Barr et al., 1987; Hahn en McEntee, 1998), hoewel bij een studie op 86 katten met primaire longtumoren toch 2 meer dan de helft (53 katten) respiratoire symptomen vertoonden (Hahn en McEntee, 1997). Daarentegen werd in een retrospectieve studie van 36 katten met deze aandoening bij geen enkel dier ademhalingsstoornissen opgemerkt (Gottfried et al., 2000). Volgens Mehlhaff en Mooney (1985) komt hoesten, in tegenstelling tot bij honden, slechts zelden voor bij katten met primaire longtumoren. Soms kunnen ook andere symptomen zoals braken of regurgiteren en diarree worden opgemerkt (Barr et al., 1987; Hahn en McEntee, 1998). Primaire longtumoren geven slechts in een laat stadium symptomen, zodat in vele gevallen reeds metastasen bestaan (Hahn en McEntee, 1997; Goldfinch en Argyle, 2012). In sommige gevallen wordt het dier bij de dierenarts aangeboden met klachten die in verband kunnen worden gebracht met de metastasen, terwijl geen symptomen aanwezig zijn die wijzen op een primair longprobleem (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Tijdens het lichamelijk onderzoek worden meestal weinig abnormale bevindingen gedaan die wijzen op een probleem ter hoogte van de longen. Soms wordt een magere kat gezien met een onverzorgde vacht, die al dan niet lethargisch is (Mehlhaff en Mooney, 1985). In enkele gevallen worden meer specifieke abnormaliteiten gezien die wijzen op een probleem in de thorax. Zo kan ten gevolge van de primaire longtumor pleurale effusie ontstaan, wat kan leiden tot het waarnemen van gedempte harten longgeluiden op auscultatie (Mehlhaff en Mooney, 1985; Barr et al., 1997). Een andere klinische bevinding die soms kan worden opgemerkt bij katten met een tumorale aandoening in de thorax is een verminderde indrukbaarheid van de thoracale wanden ten gevolge van de aanwezigheid van de massa (Beatty en Barrs, 2010). Zoals bij elke neoplastische aandoening kunnen dieren met een primaire longtumor ook koorts vertonen (Moore en Middleton, 1982). Om een diagnose bij patiënten met niet-specifieke symptomen te kunnen stellen, wordt meestal eerst een bloedonderzoek uitgevoerd. De meeste katten met een primaire longtumor testen negatief voor het felien immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV) (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Op hematologisch en biochemisch onderzoek worden meestal weinig afwijkingen gezien (Hahn en McEntee, 1997; Gottfried et al., 2000; Hanselman en Hall, 2004), maar in sommige gevallen kan een niet-regeneratieve anemie of leukocytose aanwezig zijn (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Ook azotemie kan voorkomen ten gevolge van metastasen in de nieren (Hahn en McEntee, 1997). Daarnaast kan soms ook hypercalcemie worden opgemerkt als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom (Anderson et al., 2000; Schoen et al., 2010). 3 Medische beeldvorming is noodzakelijk om een primaire longtumor te diagnosticeren. Er kan een radiografisch onderzoek van de longen worden uitgevoerd waarbij best 3 opnamen worden gemaakt, zowel ventrodorsaal of dorsoventraal, rechts lateraal als links lateraal. Op deze manier stijgt de kans dat ook kleine primaire longtumoren of metastasen worden vastgesteld indien deze aanwezig zijn (North en Banks, 2009). Zowel focale, gelokaliseerde als diffuse opaciteiten kunnen worden gezien. Bij ongeveer een derde van de dieren worden meerdere opaciteiten in de longen opgemerkt (Hahn en McEntee, 1997). De massa’s kunnen Fig. 1: Laterale radiografische opname van de thorax van een kat met een primaire longtumor ter hoogte van het caudale longveld (uit: Goldfinch en Argyle, 2012). zich in alle longlobben bevinden, hoewel de caudale meer frequent zijn aangetast dan de craniale longlobben en de rechter middelste longlob (Figuur 1) (Hahn en McEntee, 1997). Er werd geen duidelijk verschil in prevalentie gezien tussen tumoren in de rechter- of de linkerlong (Koblik, 1986). Bij veel dieren kan daarenboven ook pleurale effusie worden opgemerkt (Reichle en Wisner, 2000) door het zichtbaar worden van fissuurlijnen tussen de verschillende longlobben of het aanwezig zijn van vrij vocht ter hoogte van de lager gelegen delen in de thorax. Ten gevolge van pleurale effusie kan een tumorale massa op radiografisch onderzoek soms niet of moeilijk te zien zijn (Prather et al., 2005). Het uitvoeren van een CT-scan van de longen is ook mogelijk en bij honden werd vastgesteld dat dit onderzoek veel nauwkeuriger is dan een radiografisch onderzoek voor het opsporen van kleine tumoren en metastasen in de longen en tracheobronchiale lymfeknopen (Nemanic et al., 2006; Paoloni et al., 2006) aangezien nodules minstens een diameter van zeven tot negen millimeter moeten hebben om zichtbaar te zijn op radiografieën (Nemanic et al., 2006). Een CT-scan kan bij honden ook worden gemaakt om de oorzaak na te gaan van een opaciteit die werd gezien op radiografieën (Spann et al., 1998). Een onderzoek met honden en katten toonde aan dat een CT-scan bij beide diersoorten meer nauwkeurige informatie geeft dan radiografische opnamen over de oorzaak van een abnormaliteit op radiografisch onderzoek en de lokalisatie en uitgebreidheid van een pathologisch proces in de thorax (Prather et al., 2005; Paoloni et al., 2006). Een CT-scan kan dus worden uitgevoerd wanneer aan de hand van een radiografisch onderzoek geen diagnose kan worden gesteld of wanneer men een longtumor wilt stageren (Prather et al., 2005). Het uitvoeren van een echografisch onderzoek van de thorax is ook mogelijk en kan bijkomende informatie opleveren (Reichle en Wisner, 2000). Bij primaire longtumoren vindt men meestal één of 4 meerdere hypoechogene massa’s en eventueel pleurale effusie, maar ook heterogene massa’s of een geconsolideerde massa met hepatisatie kan worden gezien (Schwarz en Tidwell, 1999; Reichle en Wisner, 2000). Echografie van het abdomen kan ook worden uitgevoerd wanneer een primaire longtumor is gediagnosticeerd om op zoek te gaan naar intra-abdominale metastasen (Dobson, 2011) Onderzoeken die meer zekerheid brengen over een vermoedelijke diagnose zijn cytologisch en histologisch onderzoek van de longen. Het nemen van fijne naald aspiraten van de massa’s onder echobegeleiding voor cytologisch onderzoek kan bijna altijd het vermoeden van een primaire longtumor bevestigen. Een nadeel van dit onderzoek is dat sedatie van de dieren is vereist om iatrogeen trauma te voorkomen door bewegen van het dier. Bij staalname van een primair longcarcinoom kunnen tijdens cytologisch onderzoek epitheliale cellen worden gezien met anisocytose, anisokaryose en andere maligniteitskenmerken (Wood et al., 1998). Bioptname voor histologisch onderzoek is ook mogelijk, maar aangezien dit een meer invasieve techniek is en de diagnose zeer dikwijls correct kan worden gesteld met behulp van fijne naald aspiraten, wordt meestal de voorkeur gegeven aan het cytologisch onderzoek (Rebhun en Culp, 2013). De behandeling van een primaire longtumor bij de kat is niet eenvoudig en de prognose is ongunstig. Soms is chirurgische excisie mogelijk, afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van de tumor (Rebhun en Culp, 2013). De overlevingstijd na zulke chirurgische ingreep bij 21 katten in een studie van Hahn en McEntee (1998) was 2,5 tot 23 maanden, afhankelijk van de histologische differentiatiegraad van de tumor. In een onderzoek op 86 katten met primaire longtumoren werden bij de meerderheid van de dieren (59 katten) weinig gedifferentieerde tumoren gevonden (Hahn en McEntee, 1997), met een kortere gemiddelde overlevingstijd tot gevolg. De meeste katten worden geëuthanaseerd omdat palliatieve therapie geen hulp biedt en het dier te ernstige klinische symptomen ontwikkelt, zoals sufheid en erge zwakte ten gevolge van persisterende anorexie. Ook metastasen kunnen erge symptomen veroorzaken die ertoe leiden dat euthanasie wordt uitgevoerd, zoals ernstig manken (Hanselman en Hall, 2004). In deze casus wordt een kattin van negen jaar oud besproken die werd aangeboden met de primaire klachten van anorexie, sufheid en afstandelijk gedrag. 5 KLINISCHE CASUS 1. Signalement In deze casus wordt een vrouwelijk gecastreerde kat (Felis vulgaris) besproken die negen jaar oud was op het tijdstip van de consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. 2. Anamnese De kat werd op de kliniek aangeboden met de primaire klachten van anorexie, sufheid en afstandelijk gedrag. Deze symptomen waren toen twee tot drie weken aanwezig. Vooral de anorexie vond de eigenaar opvallend aangezien het dier normaal een zeer goede eetlust had. De kat had overgewicht en was de laatste weken niet vermagerd. Het dier hoestte reeds een week af en toe, maar had verder geen ademhalingsproblemen of neus- of oogvloei. Ze had de afgelopen weken ook twee keer gal gebraakt, maar de ontlasting was normaal. Het dier at al 3 jaar dezelfde voeding (Hill’s k/d). De kat was niet gevaccineerd of ontwormd en ze leefde binnenshuis, samen met een andere kat. Eén tot twee weken na het verschijnen van de symptomen ging de eigenaar met zijn dier op consultatie bij de eigen dierenarts. Daar werden een verhoogde lichaamstemperatuur (40°C) en tachypnee vastgesteld. Na dit onderzoek besloot de dierenarts vier opeenvolgende dagen injecties met enrofloxacine (Baytril; 0,9 ml) en amoxicilline – clavulaanzuur (Synulox Ready To Use; 0,22 ml) toe te dienen. De koorts daalde gedurende deze dagen niet, waarop werd besloten om de kat te hospitaliseren. Er werd een katheter geplaatst en een infuustherapie met Hartmann werd opgestart. Een bloedonderzoek (hematologie en biochemie) werd uitgevoerd waarop enkel een milde leukocytose en een milde stijging van de α2-globulines werd gezien (Bijlage 1). Het dier werd ook getest op het felien immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV), met negatieve resultaten. Er werden radiografieën genomen van de thorax waarop twee opaciteiten werden opgemerkt. Tijdens echografie van het abdomen werden geen duidelijke abnormaliteiten gezien. Na dit onderzoek, één dag na het opstarten van de infuustherapie, werd besloten om de kat door te sturen naar de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke voor verder onderzoek. 3. Lichamelijk onderzoek Tijdens het algemeen onderzoek werd een verhoogde lichaamstemperatuur vastgesteld (39,9°C). Het dier woog 4,45 kg en had een lichaamsconditiescore van 4 op 5, maar verder werden geen afwijkingen gezien. Ook op buikpalpatie werden geen abnormaliteiten opgemerkt. De indrukbaarheid van de craniale thorax leek licht verminderd te zijn. 4. Probleemlijst Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste en/of meest specifieke symptomen bij deze kat de verhoogde lichaamstemperatuur (39,9°C) en hoesten. Andere problemen zijn anorexie, lethargie, afstandelijk gedrag en sporadisch braken. Daarnaast heeft de kat ook last van 6 overgewicht (lichaamsconditiescore 4 op 5), wat bij dit dier minder belangrijk is in vergelijking met de andere symptomen en bevindingen. 5. Differentiaaldiagnosen 5.1. Verhoogde lichaamstemperatuur: 39,9°C Het voorkomen van een verhoogde lichaamstemperatuur kan verklaard worden door koorts of hyperthermie. Wanneer het dier hyperthermie heeft, is er een gestoorde thermoregulatie waardoor er teveel warmte wordt geproduceerd of het dier te weinig warmte verliest. Bij koorts wordt in tegenstelling tot bij hyperthermie de “set point”, dat is de lichaamstemperatuur die moet worden bereikt, in de hypothalamus verhoogd, waardoor het lichaam warmteverlies beperkt en meer warmte produceert. Hyperthermie kan voorkomen bij gezonde dieren wanneer de omgevingstemperatuur stijgt en het dier minder warmte kan verliezen of wanneer het dier extreme inspanningen levert of erg gestresseerd is waardoor meer warmteproductie ontstaat. Pathologische aandoeningen die hyperthermie kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld hyperthyroïdie, waarbij het metabolisme sterk gestegen is en er meer warmte wordt geproduceerd. Andere aandoeningen zoals epilepsie kunnen zorgen voor een stijging van de lichaamstemperatuur door de sterke spieractiviteit. Bij deze kat kan worden vermoed dat de verhoogde temperatuur niet het gevolg is van hyperthermie, aangezien klachten zoals anorexie en lethargie voornamelijk voorkomen ten gevolge van koorts. Bovendien zijn de hierboven vermelde oorzaken van hyperthermie zeer weinig waarschijnlijk bij de kat. Een verhoogde omgevingstemperatuur werd niet in de anamnese vermeld en extreme inspanningen zouden slechts voor een tijdelijke temperatuurstijging zorgen. Daarenboven zou het dier in deze gevallen geen andere symptomen hebben vertoond. Hyperthyroïdie is ook zeer weinig waarschijnlijk aangezien deze aandoening in de meeste gevallen gepaard gaat met polyfagie en hyperactief gedrag, terwijl deze kat tegengestelde symptomen vertoonde. Andere symptomen en klinische bevindingen die kunnen wijzen op hyperthyroïdie zoals polyurie, polydipsie en vergrote, palpeerbare schildklieren kwamen ook niet voor. Epileptische aanvallen werden niet vermeld in de anamnese en het dier vertoonde geen blindheid of abnormaal gedrag, waardoor ook deze aandoening kan worden uitgesloten. Koorts kan ontstaan ten gevolge van talrijke ziekten, welke kunnen worden ingedeeld in verschillende groepen. Eerst en vooral zijn infectieuze problemen, lokaal of systemisch, een belangrijke oorzaak van koorts. Bacteriële aandoeningen die bij katten frequent voor problemen kunnen zorgen zijn abcessen en minder frequent Mycoplasma hemofelis. Feliene infectieuze peritonitis (FIP) en andere virale infecties zoals met het feliene immunodeficiëntievirus (FIV) en het felien leukemievirus (FeLV) zijn ook belangrijke oorzaken van koorts. Enkele andere infectieuze ziekten die bij katten kunnen voorkomen zijn toxoplasmose (Toxoplasma gondii) en ehrlichiose (Ehrlichia spp.). Een tweede groep van ziekten die koorts kunnen veroorzaken zijn de tumorale aandoeningen. Neoplasie van organen of het musculoskeletaal systeem kan leiden tot koorts en algemene symptomen. Naargelang de 7 lokalisatie kunnen ook meer specifieke symptomen optreden zoals hoesten en dyspnee bij een tumor in de thorax en manken bij een bot- of gewrichtstumor. Immuungemedieerde oorzaken komen ook voor bij katten, maar zijn eerder zeldzaam. Tenslotte kunnen ook enkele specifieke oorzaken koorts tot gevolg hebben, zoals de toediening van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld tetracyclines en penicilline). Bij de kat in deze casus wordt voornamelijk gedacht aan neoplasie en virale aandoeningen met in het bijzonder FIV of FeLV. Een neoplastische aandoening is, gezien de leeftijd van de kat, een zeer belangrijke differentiaaldiagnose. Virale infecties met FIV en FeLV kunnen leiden tot een gelijkaardig klinisch beeld als bij deze kat. Ten gevolge van immunosuppressie kunnen immers secundaire infecties ontstaan die allerlei symptomen veroorzaken. FIV heeft een jarenlange incubatieperiode, waardoor voornamelijk katten van middelbare tot oudere leeftijd worden aangetast. De kat werd niet gevaccineerd waardoor ook een infectie met FeLV mogelijk is, hoewel deze aandoening voornamelijk bij jongere katten voorkomt. Wat een infectie met één van deze virussen minder waarschijnlijk maakt is het feit dat dit een binnenhuiskat is en dus minder kans heeft om geïnfecteerd te worden met één van deze virussen. Minder waarschijnlijke oorzaken van koorts bij deze kat zijn een primaire of secundaire bacteriële infectie of een parasitaire aandoening. Een reactie op geneesmiddelen kan in dit geval niet de oorzaak van koorts zijn geweest aangezien het dier ziek werd voordat geneesmiddelen werden toegediend. 5.2. Hoesten Hoesten kan optreden ten gevolge van een pathologische aandoening in de bovenste of de diepere luchtwegen. Soms zijn in deze gevallen ook andere symptomen te zien zoals dyspnee of niezen. De eerste groep van aandoeningen die dit symptoom kunnen verklaren zijn de inflammatoire ziekten, die verder kunnen worden ingedeeld in infectieuze en immuungemedieerde oorzaken. Een infectie in het ademhalingsstelsel zoals faryngitis, laryngitis, tracheobronchitis of pneumonie komt frequent voor en kan hoesten veroorzaken. Een tweede veel voorkomende oorzaak van hoesten bij katten is feliene astma, een chronische immuungemedieerde bronchitis. Een tweede groep van aandoeningen zijn de tumorale oorzaken, zowel van het mediastinum, de borstwand, de larynx, de trachea als het longparenchym. Ook andere problemen kunnen hoesten veroorzaken, zoals de inhalatie van een vreemd voorwerp of van irriterende stoffen. Tenslotte zijn ook enkele andere aandoeningen mogelijk, maar deze zijn onwaarschijnlijk bij de kat. Tracheacollaps kan zorgen voor hoesten, maar komt zelden voor bij katten. Hartproblemen (bijvoorbeeld hypertrofische cardiomyopathie) gaan bij katten, in tegenstelling tot bij honden, zelden gepaard met hoesten. Bij de kat in deze casus kan een pathologisch proces ter hoogte van de diepere luchtwegen worden vermoed, aangezien geen andere symptomen zoals niezen en neusvloei aanwezig zijn die wijzen op een probleem ter hoogte van de bovenste luchtwegen en het dier duidelijke algemene klachten vertoont. Ook de verminderde indrukbaarheid van de thorax kan een indicatie zijn voor een probleem van de diepere luchtwegen. Zowel een inflammatoire als een neoplastische oorzaak zijn hier mogelijk. 8 5.3. Sporadisch braken Zowel gastro-intestinale als extra-gastro-intestinale aandoeningen kunnen braken veroorzaken. Tot de groep van gastro-intestinale ziekten behoren de neoplastische en inflammatoire (infectieuze en allergische) aandoeningen, de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en motiliteitsstoornissen. Aandoeningen van inwendige organen die niet behoren tot het gastro-intestinaal stelsel (zoals chronische nierziekte, hepatitis en pancreatitis) kunnen ook braken veroorzaken. Tenslotte kunnen ook hartproblemen, intoxicatie en metabole, endocriene en neurologische ziekten oorzaken zijn van braken. Bij de kat die in deze casus wordt besproken is braken slechts enkele keren voorgekomen in een periode van meerdere weken. Het is dus mogelijk dat dit braken niet in relatie staat tot de andere symptomen en geen specifieke betekenis heeft, aangezien sporadisch braken ook bij gezonde katten voorkomt. Anderzijds is het ook mogelijk dat dit braken wordt veroorzaakt door algemene malaise. 5.4. Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag Anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag zijn aspecifieke symptomen die wijzen op algemeen ziek zijn en die bij talrijke systemische aandoeningen kunnen voorkomen. Koorts, pijn en infectieuze of neoplastische processen zijn belangrijke oorzaken van deze ziektetekenen. Ook stress of dieetveranderingen kunnen ervoor zorgen dat het dier minder of niet meer eet. Tenslotte kunnen ook moeilijkheden met opname, kauwen of slikken van voedsel zorgen voor anorexie, maar deze aandoeningen veroorzaken meestal geen lethargie en afstandelijk gedrag. Bij de kat in deze casus worden deze symptomen waarschijnlijk veroorzaakt door koorts en algemene malaise. 5.5. Overgewicht: lichaamsconditiescore van 4 op 5 Het matig overgewicht van deze kat kan verklaard worden door opname van een te grote hoeveelheid voeder of een calorierijk voer. Ook een daling van de activiteit en een daling van het metabolisme kunnen zorgen voor een stijging in lichaamsgewicht. Meestal is een combinatie van deze oorzaken verantwoordelijk voor dit probleem. 5.6. Bespreking Koorts, anorexie, lethargie en afstandelijk gedrag zijn symptomen die door heel wat verschillende aandoeningen kunnen worden verklaard, met als gevolg dat op basis van deze ziektetekenen niet kan worden besloten welke orgaanstelsels of weefsels zijn aangetast. Het regelmatig hoesten zonder de aanwezigheid van andere ademhalingsproblemen en de licht verminderde indrukbaarheid van de thorax wijzen echter eerder op een probleem ter hoogte van de diepere luchtwegen. De combinatie van al deze symptomen leidt tot het vermoeden dat de klachten veroorzaakt worden door een infectieuze of tumorale aandoening van de diepere luchtwegen. Verder onderzoek is nodig om de precieze oorzaak van de symptomen te vinden en andere mogelijke oorzaken uit te sluiten. 9 6. Diagnostisch plan Wanneer een dier gedurende meerdere weken algemene symptomen (koorts, lethargie, anorexie), hoesten of braken vertoont, zijn een algemeen bloedonderzoek, radiografieën van de thorax en echografie van het abdomen altijd aangewezen. Dit is in dit geval al gebeurd door de eigen dierenarts. Als een tumorale aandoening een belangrijke differentiaaldiagnose is, worden bij voorkeur thoraxradiografieën in 3 richtingen genomen: links lateraal, rechts lateraal en ventrodorsaal. Soms worden dorsoventrale opnamen genomen in plaats van ventrodorsale opnamen wanneer het dier last heeft van erge ademhalingsstoornissen. Deze 3 radiografieën zijn belangrijk om kleine primaire longtumoren en secundaire longmetastasen beter te kunnen opsporen. Een CT-scan van de thorax is een veel nauwkeurigere methode om de longen te inspecteren. Nadelen van dit onderzoek zijn de dure prijs van een CT-scan en de noodzaak om het dier onder anesthesie te brengen, wat meestal niet nodig is voor radiografisch onderzoek. Een echografie van de longen is ook mogelijk om een massa te bekijken, waarbij een fijne naald aspiraat van de verdachte zone kan worden genomen. 7. Resultaten Op het algemeen bloedonderzoek werd enkel een milde leukocytose en een milde stijging van de α2globulines gezien (Bijlage 1). Deze afwijkingen op het bloedonderzoek zijn aspecifiek en kunnen wijzen op een systemische inflammatoire reactie. Het dier testte negatief voor FIV en FeLV. Er werden radiografieën genomen van de thorax, waarop een onduidelijk afgelijnde, focale opaciteit ter hoogte van de rechter craniale longlob werd gezien en een tweede, goed afgelijnde, focale opaciteit ter hoogte van de rechter caudale longlob. De meest waarschijnlijke oorzaak van een focale longopaciteit bij oudere katten is een primaire neoplasie van de long, waarbij vooral carcinomen voorkomen. Secundaire neoplasie is ook een mogelijkheid, maar zorgt meestal voor het ontstaan van meerdere kleine nodules in de longen. Andere, minder frequent voorkomende oorzaken van een focale opaciteit in de long zijn een abces, granuloom, hematoom en cyste. Na het lichamelijk onderzoek op de Faculteit Diergeneeskunde werd een echografisch onderzoek uitgevoerd van de thorax. Hiervoor werd de kat gesedeerd met acepromazine (Placivet 1 mg/ml; 0,08 ml) en butorphanol (Dolorex; 0,13 ml). Tijdens echografie van de thorax werd een hepatisatie gezien van de rechter craniale longlob met een heterogene, gebilobeerde massa van 2,1 op 1,4 cm, die zich dicht bij het hart bevond. Er was een tweede massa aanwezig in de rechter caudale longlob met daarrond een kleine hoeveelheid pleurale effusie. Daaropvolgend is een fijne naald aspiratie (FNA) van de massa in de thorax gebeurd. Op cytologie werden grote clusters mononucleaire cellen gevonden met duidelijk cel-cel contact en met zeer duidelijke maligniteitscriteria: er was een uitgesproken anisocytose en anisokaryose en in de cellen waren meerdere grote nucleoli, onregelmatige klompen chromatine en een basofiel en gevacuoliseerd cytoplasma te zien. Deze bevindingen wezen op de aanwezigheid van een zeer maligne longcarcinoom. In één van de preparaten werden tussen de celclusters ontstekingscellen en gedegenereerde cellen teruggevonden, 10 wat wees op een secundaire inflammatie van de massa. Deze onderzoeken van de thorax bevestigden de vermoedelijke diagnose van een primaire longtumor. Aansluitend op het echografisch onderzoek van de thorax werd ook een echografie van het abdomen uitgevoerd om mogelijke metastasen in het abdomen op te sporen en om eventueel een oorzaak van het sporadisch braken te vinden. Er werd een mild vergrote lever gevonden met een homogeen parenchym en scherpe randen. Deze milde hepatomegalie kan worden verklaard door vetinfiltratie in de lever. Er werden verder ook meerdere grote, driehoekige, anechogene lesies in de cortex van beide nieren gevonden, wat segmentale corticale lesies (SCL) worden genoemd. Mogelijke oorzaken van deze letsels zijn de aanwezigheid van recente nierinfarcten en vesico-ureterale reflux, hoewel omtrent deze laatste aandoening nog zeer weinig geweten is bij de kat. Daarnaast werden ook hyperechogene stippen in de blaas gezien, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van proteïnen, mucus, kristallen of een actief sediment in de urine. Tenslotte werd een nauwkeurige inspectie en palpatie van de tenen van de kat uitgevoerd om botmetastasen op te sporen, aangezien bij katten ter hoogte van de extremiteiten regelmatig metastasen van een primaire longtumor voorkomen. Er werd toen een milde maar pijnlijke zwelling van de derde phalanx van de vierde teen van de linker achterpoot vastgesteld. Daarna werd besloten om een radiografisch onderzoek uit te voeren waarbij mediolaterale en dorsoplantaire opnamen van de linker achterpoot werden gemaakt (Bijlage 2). Hierop werd botlyse gezien met onderbreking van de cortex en een verhoogde radiolucentie van de derde phalanx van de gezwollen teen. Er was ook een “sunburst” reactie te zien op deze plaats. Verder kon ook een milde weke delen zwelling worden opgemerkt ter hoogte van de derde phalanx van de aangetaste teen. De andere tenen van deze poot waren niet aangetast. De zwelling van de teen in combinatie met de uitgebreide botlyse van de derde phalanx op radiografisch onderzoek kunnen worden verklaard door een infectieuze of neoplastische aandoening. Bacteriële botinfecties (osteomyelitis en paronychia) ten gevolge van bijtwonden door knaagdieren of specifieke bacteriën zoals Nocardia spp. en Mycobacterium spp. en een schimmelinfectie met bijvoorbeeld Histoplasma capsulatum of Cryptococcus neoformans kunnen gelijkaardige letsels veroorzaken. Schimmelinfecties komen echter zelden voor. De meest waarschijnlijke oorzaak hier is echter een tumorale aandoening, aangezien het dier met een primair longcarcinoom werd gediagnosticeerd en de tenen een typische lokalisatie zijn voor metastasen bij deze katten. De tweede longmassa in de caudale rechter longlob kon ook een metastase zijn van de primaire longtumor. 8. Diagnose Een primaire longtumor was aanwezig (vermoedelijk een carcinoom) met metastasen naar de derde phalanx van de vierde teen van de linker achterpoot. Metastasen in de linker long waren vermoedelijk ook aanwezig. Andere bevindingen waren bilaterale segmentale corticale lesies ter hoogte van de nieren en hyperechogene stippen in de urine. 11 9. Therapeutisch plan Omwille van de kwaadaardigheid van de primaire longtumor en de aanwezigheid van metastasen was een therapie weinig zinvol. De combinatie van resectie van de longtumoren en amputatie van de teen zou niet voor een verlenging van de levensduur hebben gezorgd (Gottfried et al., 2000). Ook chemotherapie lijkt zelden een significant effect te hebben bij katten met een primaire longtumor (Hanselman en Hall, 2004). 10. Prognose en therapie De prognose was slecht omwille van de maligne kenmerken van de longtumor en de reeds aanwezige metastasen. Een palliatieve therapie werd aangeraden met meloxicam (Metacam; 0,1 ml per dag). Verder werd ook geadviseerd om te proberen de eetlust van de kat te stimuleren en verschillende soorten voeding uit te testen, waarbij een hersteldieet zoals Hill’s a/d sterk aan te raden was. Als de kat dit niet wilde eten kon ook tafelvoeding worden gegeven. In het geval de anorexie nog steeds bleef bestaan, kon ook mirtazapine (Mitrazapine 15 mg; 0,25 tablet per drie dagen) worden toegediend of kon meloxicam worden vervangen door cortisone (1 mg/kg BID) om de eetlust te stimuleren. Na het consult op de faculteit vertoonde het dier nog steeds anorexie, waarop enkele dagen injecties met meloxicam (Metacam; 0,1 ml) werden toegediend, zonder resultaat. Hierna werd een éénmalige injectie met dexamethasone (Vetodexin 0,2%; 0,22 ml) gegeven, waarna het dier een minimale hoeveelheid at. Enkele dagen later is de kat bij de eigen dierenarts geëuthanaseerd omdat de aangetaste teen van het dier zeer gezwollen en pijnlijk was en het dier niet meer wilde rechtstaan. 12 BESPREKING Primaire longtumoren veroorzaken slechts in een laat stadium symptomen, waardoor de meeste katten op het tijdstip van de diagnose reeds metastasen hebben (Gottfried et al., 2000). Volgens Mehlhaff en Mooney (1985) wordt in ongeveer 25 procent van de katten met primaire longtumoren manken vastgesteld ten gevolge van een metastase ter hoogte van een skeletspier of bot. In een andere studie van Hahn en McEntee (1997) op 86 katten met primaire longtumoren mankten elf katten, waarvan bij tien van deze dieren metastasen in botten of spieren werden gediagnosticeerd. Verspreiding van tumorale cellen naar de tenen komt soms voor bij katten en wordt het “lung-digit syndrome” genoemd (van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Metastasen van pulmonaire carcinomen maken de meerderheid van de teentumoren bij katten uit, terwijl primaire teentumoren slechts zelden voorkomen (Gottfried et al., 2000; van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Dit patroon van verspreiding van tumorale cellen werd enkel beschreven bij katten, wat gedeeltelijk kan worden verklaard door de hogere bloedaanvoer naar de tenen bij katten in vergelijking met andere diersoorten (Moore en Middleton, 1982). Via hematogene verspreiding kunnen op deze manier grote aantallen tumorale cellen naar de extremiteiten migreren (van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Ook andere factoren zoals de aanwezigheid van bepaalde receptoren en chemotactische factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van metastasen in de tenen (Scott-Moncrieff et al., 1989; Hanselman en Hall, 2004). Katten met een metastase van een primaire longtumor in de tenen worden meestal aangeboden bij de dierenarts met klachten van manken of gezwollen tenen (Goldfinch en Argyle, 2012). Algemene klachten of symptomen die wijzen op een longprobleem kunnen echter ook aanwezig zijn (Hahn en McEntee, 1997). Op het lichamelijk onderzoek wordt meestal een al dan niet magere kat gezien met één of meerdere aangetaste tenen van verschillende poten (Hanselman en Hall, 2004). In 75 procent van de gevallen is de derde phalanx van gewichtsdragende tenen, dit zijn de derde en Fig. 2: Purulente uitvloei uit het nagelbed en roodheid van de huid bij een tumorale aantasting van een teen van een kat (uit Hanselman en Hall, 2004). vierde tenen, betrokken in het proces (Gottfried et al., 2000). Er is meestal zwelling en roodheid van de huid te zien. Purulente uitvloei uit het nagelbed, misvorming van de klauw, ulceratie van de huid ter hoogte van het nagelbed en een losse nagel of het verlies van een nagel komt ook voor (Figuur 2) (Goldfinch en Argyle, 2012). De kat die werd besproken in deze casus is geen typisch geval. Het dier vertoonde wel algemene symptomen zoals koorts, anorexie en lethargie, wat bij veel katten met deze aandoening voorkomt, maar de kat had ook last van hoesten, wat volgens Gottfried et al. (2000) bij katten met primaire longtumoren slechts zelden het geval is. Het dier had daarentegen geen andere respiratoire 13 symptomen zoals dyspnee. Ze vertoonde wel tachypnee bij het lichamelijk onderzoek bij de eigen dierenarts, wat kan verklaard worden door stress of een pathologisch proces ter hoogte van de ademhalingswegen. De kat was bovendien slechts pijnlijk op 1 teen, terwijl meestal meerdere tenen zijn aangetast. Daarenboven waren er geen duidelijk afwijkingen aan de teen te zien, behalve een milde zwelling, die niet werd opgemerkt door de eigenaar en de doorverwijzende dierenarts. Ook tijdens het initieel lichamelijk onderzoek op de Faculteit Diergeneeskunde werd deze zwelling niet gezien. Hieruit kan worden besloten dat een nauwkeurige inspectie en palpatie van de tenen nodig is bij katten met een primaire longtumor om metastasen in de tenen op te sporen. Het is mogelijk dat de diagnose bij deze kat, door het aanwezig zijn van symptomen van de primaire longtumor, vlugger werd gesteld dan bij andere katten, waardoor op dat moment slechts een beperkte aantasting van één teen aanwezig was. Bij de opwerking van deze patiënt werd een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd, bestaande uit hematologie en biochemie. Daarenboven werd het dier ook getest voor FIV en FeLV. Zoals in de literatuur werd beschreven (Mehlhaff en Mooney, 1985), werden ook bij deze kat weinig duidelijke afwijkingen op het bloedonderzoek gezien. De milde leukocytose en milde stijging van de α2globulines kunnen, samen met de aanwezigheid van koorts, worden verklaard door de aanwezigheid van een inflammatoir proces. Het dier testte negatief voor FIV en FeLV, wat het geval is bij de meeste katten met primaire longtumoren (Hahn en McEntee, 1997; Hanselman en Hall, 2004). Hypercalcemie kan voorkomen als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom (Anderson et al., 2000; Schoen et al., 2010), maar het calciumgehalte bij de kat in deze casus werd niet gemeten. De aanwezigheid van hypercalcemie veroorzaakt echter bij veel katten anorexie, lethargie en braken (Vasilopulos en Mackin, 2003; Schoen et al., 2010), waardoor het mogelijk is dat ook deze kat een te hoge calciumspiegel had. Er bestaan twee hypothesen die het ontstaan van hypercalcemie bij katten met een tumor kunnen verklaren. Volgens de eerste hypothese kunnen tumorale cellen hormonen zoals “parathyroid hormone-related protein” (PTH-rp) produceren die ervoor zorgen dat het lichaam meer calcium begint te produceren (Schoen et al., 2010). De tweede hypothese is de aanwezigheid van metastasen in beenderen, waardoor ten gevolge van osteolyse een stijging van calcium in het bloed ontstaat (Bollinger et al., 2002). Hypercalcemie kan echter ook voorkomen ten gevolge van andere aandoeningen zoals hyperparathyroïdie en osteolyse door niet-tumorale oorzaken (Finora, 2003). De vermoedelijke diagnose van een longtumor kan worden gesteld met behulp van medische beeldvorming. Radiografische opnamen van de kat werden reeds bij de doorverwijzende dierenarts genomen waarop twee opaciteiten werden gezien, maar er werd slechts 1 laterale opname genomen, waardoor kleine of onduidelijke opaciteiten minder goed te vinden zijn. Op de Faculteit Diergeneeskunde werden geen extra laterale opnamen gemaakt omwille van twee redenen. Enerzijds is echografie van de longen in combinatie met een cytologisch onderzoek van fijne naald aspiraten van de longmassa een gevoeligere methode om de diagnose van een longtumor te stellen. Anderzijds bleek dat bij de kat reeds metastasen aanwezig waren in een teen, met als gevolg dat enkel een palliatieve behandeling werd ingesteld en het niet zinvol was om metastasen of andere kleine tumoren in het longparenchym op te zoeken met behulp van 3 radiografische opnamen. Bij de 14 kat die werd besproken in de casus werd tijdens het echografisch onderzoek van de thorax een hepatisatie gezien van de rechter craniale longlob met een heterogene, gebilobeerde massa en een tweede massa in de rechter caudale longlob. Deze beschrijving van een longtumor komt ook voor in de literatuur, hoewel primaire longtumoren er op echografisch onderzoek ook anders kunnen uitzien (Schwarz en Tidwell, 1999; Reichle en Wisner, 2000). Bij de kat die werd besproken in deze casus werd tijdens het echografisch onderzoek een kleine hoeveelheid pleurale effusie gevonden. Pleurale effusie wordt in 26 tot 61 procent van de gevallen veroorzaakt door neoplasie, waarbij in vele gevallen een lymfoom van het mediastinum wordt gediagnosticeerd. Ook andere tumoren in de thorax en hartfalen, infectieuze aandoeningen zoals feliene infectieuze peritonitis (FIP) en idiopathische oorzaken kunnen vochtopstapeling in de thorax veroorzaken (Beatty en Barrs, 2010). Pleurale effusie wordt bij veel katten met primaire longtumoren aangetroffen en kon tijdens een onderzoek op honden en katten met deze tumorale aandoening meestal worden verklaard door het gelijktijdig aanwezig zijn van cardiomyopathie (Mehlhaff en Mooney, 1985).Slechts in enkele gevallen waren metastasen in de pleurale ruimte of een combinatie van cardiomyopathie en metastasen in de pleurale ruimte aanwezig (Mehlhaff en Mooney, 1985). Bij de kat die hier werd besproken werd niet gezocht naar de oorzaak van de pleurale effusie aangezien slechts een kleine hoeveelheid vocht aanwezig was in de thorax en er reeds metastasen waren. Bovendien was de kleine hoeveelheid vocht te klein om te verzamelen voor onderzoek. Op radiografisch onderzoek werden echter geen afwijkingen aan het hart gezien, waardoor een afwijking van het hart met pleurale effusie tot gevolg minder waarschijnlijk was. In deze casus werden geen biopten genomen en er is bijgevolg geen histologisch onderzoek gebeurd. Op basis van het cytologisch onderzoek kon echter wel worden vastgesteld dat de longmassa een maligne longcarcinoom was. Bij het nemen van fijne naald aspiraten van longmassa’s onder echobegeleiding bij 25 katten werd bij 20 van deze dieren een correcte diagnose gesteld. Door de hoge sensitiviteit van deze diagnostische methode is een histologisch onderzoek dus meestal niet noodzakelijk. Naast een populatie van mononucleaire cellen met maligniteitscriteria werden ook ontstekingscellen en gedegenereerde cellen teruggevonden. Onderzoek toonde aan dat necrose kan ontstaan bij tumoren ten gevolge van twee mechanismen (Proskuryakov en Gabai, 2010). Enerzijds kunnen de bloedvaten de vlugge toename in groei van de tumor niet volgen, waardoor ischemie en necrose ontstaat in het centrum van de massa. Anderzijds worden door tumorale cellen mediatoren geproduceerd zoals “tumor necrosis factor α” (TNF-α) die leiden tot necrose van de omgevende cellen. Door de aanwezigheid van necrotische cellen wordt een inflammatoire reactie geïnduceerd (Iyer et al., 2009). Hierdoor kan koorts ontstaan, zoals bij de kat in deze casus. De inflammatoire respons verklaart ook de milde leukocytose en milde stijging van de α2-globulines bij deze kat. Tenslotte werd bij dit dier ook een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd om eventuele metastasen op te sporen en een oorzaak voor het braken te vinden. De lever was mild vergroot maar aangezien de lobben scherp waren afgelijnd en het parenchym homogeen was, is een ernstige pathologie onwaarschijnlijk. Vetinfiltratie is de vermoedelijke oorzaak voor deze afwijking. Verder werden ook meerdere grote, driehoekige, anechogene lesies in de cortex van de nieren gevonden. Deze letsels worden segmentale corticale lesies genoemd (SCL) en kunnen te zien zijn bij recente 15 nierinfarcten of vesico-ureterale reflux (Paepe et al., 2013). Over de oorzaken en gevolgen van vesico-ureterale reflux bij dieren is nog niet veel gekend, maar bij mensen kon wel een verband met urinaire urineweginfecties worden aangetoond (Gargollo en Diamond, 2007). Bij de mens werd ook aangetoond dat primaire tumoren in sommige gevallen leiden tot metastatische embolieën die nierinfarcten kunnen veroorzaken (Mitnick et al., 1985). Ook bij katten werd aangetoond dat thromboembolismen kunnen ontstaan ten gevolge van primaire longtumoren (Hogan et al., 1999; Smith et al., 2003; Sykes, 2003; Ibarrola et al., 2004) en bij één kat werd tijdens het echografisch onderzoek ook chronische nierletsels gevonden (Hogan et al., 1999). Bij verschillende andere katten met primaire longtumoren werden op histopathologisch onderzoek metastatische tumorale cellen gevonden in onder meer de nieren (Moore en Middleton, 1982; May en Newsholme, 1989). Misschien waren dus bij deze katten nierinfarcten aanwezig ten gevolge van metastatische embolieën. Anderzijds kunnen deze letsels ook toevalsbevindingen zijn. Tenslotte werden ook hyperechogene stippen in de blaas gezien, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van proteïnen, mucus, kristallen of een actief sediment in de urine. Er werd geen cystocentese met bijhorend urineonderzoek gedaan, dus de exacte oorzaak van deze afwijking is niet geweten. Omdat metastasen van een primaire longtumor in de tenen bij katten kunnen voorkomen, werden de tenen zorgvuldig gepalpeerd, waarna één pijnlijke en licht gezwollen teen werd gevonden. De tumoren in de longen die metastasen in de tenen kunnen veroorzaken zijn pulmonaire adenocarcinomen en squameus celcarcinomen (Moore en Middleton, 1982; Scott-Moncrieff et al.,1989). In een onderzoek op 64 katten met neoplasie van de tenen werd bij 8 katten een primair squameus celcarcinoom van de tenen gediagnosticeerd, terwijl de overige 56 katten metastasen van de tenen hadden ten gevolge van een primair pulmonair adenocarcinoom (van der Linde-Sipman en van den Ingh, 2000). Slechts bij 3 van de 8 katten met een squameus celcarcinoom werd een radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd om een primaire of secundaire longtumor uit te sluiten, waarbij geen abnormaliteiten zijn gevonden. Aangezien dyspnee één van de oorzaken was voor euthanasie bij één of meerdere katten en omdat een squameus celcarcinoom net als een adenocarcinoom kan metastaseren van de longen naar de tenen (Scott-Moncrieff et al., 1989), is het mogelijk dat bij één of meerdere katten in dit onderzoek toch een primair squameus celcarcinoom in de longen aanwezig was. Het is echter ook mogelijk dat deze dieren metastasen in de longen ontwikkelden ten gevolge van een primaire teentumor, met dyspnee tot gevolg (Gottfried et al., 2000). De radiografische opnamen van de tenen zijn belangrijk om aantasting van het bot vast te stellen. Bij een tumorale ontaarding van de teen wordt meestal uitgebreide lyse en weke delen zwelling van de derde phalanx gezien. Soms is ook de gewrichtsruimte tussen de tweede en derde phalanx en uitzonderlijk de tweede phalanx in het proces betrokken ten gevolge van bacteriële en mycotische aandoeningen zoals Nocardia spp. en Mycobacterium spp. kunnen een gelijkaardig radiografisch beeld veroorzaken, waardoor het onderscheid tussen deze aandoeningen in veel gevallen niet te maken is op basis van radiografisch onderzoek. Om deze redenen is bioptname van de aangetaste tenen nuttig. Er kan cytologisch onderzoek worden uitgevoerd op een fijne naald aspiraat van de zwelling, waarop soms Nocardia spp. of Mycobacterium spp. kan worden herkend. Bovendien kan het 16 ontbreken van neutrofielen osteomyelitis uitsluiten. Bacteriologisch en mycologisch onderzoek op een punch biopt, incisiebiopt, losgekomen nagel of geamputeerde teen is nuttig om infectieuze oorzaken uit te sluiten. Histologisch onderzoek van deze biopten is een gevoeligere methode voor de detectie van een neoplastisch proces (Goldfinch en Argyle, 2012). Het amputeren van een teen voor histologisch onderzoek geeft de meeste kans op het stellen van een correcte diagnose (Wobeser et al., 2007), maar is invasief en zorgt in het geval van een secundaire tumor niet voor het verlengen van de kwaliteit of de duur van het leven. Ook in combinatie met resectie van de longtumor wordt geen langere gemiddelde overlevingstijd gezien (Gottfried et al., 2000). De meeste dieren worden geëuthanaseerd wegens te ernstige symptomen na een gemiddelde periode van 58 dagen (Gottfried et al., 2000). Bij deze kat in de casus werd geen verder onderzoek uitgevoerd op de tenen aangezien de primaire longtumor reeds werd gediagnosticeerd en een metastase naar de teen zeer waarschijnlijk was. Bij honden komt de typische metastasering van de longen naar de tenen niet voor. Wanneer aantasting van een teen aanwezig is ten gevolge van een tumorale aandoening ligt meestal een primair squameus celcarcinoom aan de basis. Ook osteosarcomen en andere primaire tumoren worden gezien (Henry et al., 2005). Deze neoplasieën tasten meestal slechts één teen aan en er is in deze gevallen geen predispositie voor de middelste, gewichtsdragende tenen. Tumoren komen echter wel meer voor op de voorpoten dan de achterpoten. Metastasen naar verschillende organen en vooral de longen komen voor. Bij deze dieren heeft chirurgische excisie van de aangetaste teen wel een langere gemiddelde overlevingstijd tot gevolg, ondanks het ontstaan van metastasen (Henry et al., 2005). Het is dus mogelijk dat ook katten met een primaire tumor van de tenen, zoals bijvoorbeeld een squameus celcarcinoom, gebaat zijn met een chirurgische wegname van de aangetaste teen, ondanks het bestaan van metastasen. Aangezien teenamputatie bij dieren met een secundaire teentumor geen langere gemiddelde overlevingsduur tot gevolg heeft, is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen primaire of secundaire longtumoren. Volgens ons kan teenamputatie overwogen worden wanneer meerdere kleine, diffuus verspreide opaciteiten op de longen aanwezig zijn, aangezien een primaire teentumor met metastasen in de longen dan meer waarschijnlijk is. Er kan worden geconcludeerd dat bij een kat met problemen ter hoogte van één of meerdere tenen naast een mogelijk infectieuze oorzaak ook altijd aan een neoplastisch proces worden gedacht, zeker bij oudere dieren. Radiografische opnamen van de tenen zijn dan aan te raden, aangezien ongeveer één op acht gevallen van teen- of klauwaandoeningen bij de kat immers veroorzaakt blijken te zijn door primaire of secundaire neoplasie (Rebhun en Culp, 2013). Wanneer op radiografische opname botlyse van de tenen wordt gezien moet altijd een radiografisch onderzoek gebeuren van de thorax omdat een metastase van een primair longcarcinoom in dit geval hoog in de differentiaaldiagnose staat. Anderzijds moet bij het diagnosticeren van een longtumor de tenen nauwkeurig worden onderzocht en kunnen eventueel radiografische opnamen van de tenen worden gemaakt om metastasen op te sporen, aangezien de aanwezigheid van metastasen de prognose sterk beïnvloedt. 17 REFERENTIES Anderson T.E., Legendre A.M., McEntee M.M. (2000). Probable hypercalcemia of malignancy in a cat with bronchogenic adenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association 36, 52-55. Barr F., Gruffydd-Jones T.J., Brown P.J., Gibbs C. (1987). Primary lung tumours in the cat. Journal of Small Animal Practice 28, 1115-1125. Beatty J., Barrs V. (2010). Pleural effusion in the cat: a practical approach to determining aetiology. Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 693-707. Bollinger A.P., Graham P., Richard V., Rosol T.J., Nachreiner R.F., Refsal K.R. (2002). Detection of parathyroid hormone-related protein in cats with humoral hypercalcemia of malignancy. Veterinary Clinical Pathology 31, 3-8. Corr S.A., Blackwood L. (2003). What is your diagnosis? Primary pulmonary tumour (carcinoma) with digital metastases. The Journal of Small Animal Practice 40, 201, 240-xiii. D’Costa S., Yoon B.-I., Kim D.-Y., Motsinger-Reif A.A., Williams M., Kim Y. (2012). Morphologic and molecular analysis of 39 spontaneous feline pulmonary carcinomas. Veterinary Pathology 49, 971978. Dobson J.M. (2011). Clinical staging and the TNM classification. In: Dobson J.M., Lascelles B.D.X. Manual of Canine and Feline Oncology, 3 rd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 20-29. Finora K. (2003). Common paraneoplastic syndromes. Clinical Techniques in Small Animal Practice 18, 123-126. Gargollo P.C., Diamond D.A. (2007). Therapy insight: what nephrologists need to know about primary vesicoureteral reflux. Natural Clinical Practice Nephrology 3, 551-563. Goldfinch N., Argyle D. (2012). Feline lung-digit syndrome. Unusual metastatic patterns of primary lung tumours in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 202-208. Gottfried S.D., Popovitch C.A., Goldschmidt M.H., Schelling C. (2000). Metastatic digital carcinoma in the cat: a retrospective study of 36 cats (1992-1998). Journal of the American Animal Hospital Association 36, 501-509. Hahn K.A., McEntee M.F. (1997). Primary lung tumors in cats: 86 cases (1979-1994). Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 1257-1260. Hahn K.A., McEntee M.F. (1998). Prognostic factors for survival in cats after removal of a primary lung tumor: 21 cases (1979-1994). Veterinary Surgery 27, 307-311. 18 Hanselman B.A., Hall J.A. (2004). Digital metastasis from a primary bronchogenic carcinoma. The Canadian Veterinary Journal 45, 614-616. Henry C.J., Brewer W.G.Jr., Whitley E.M., Tyler J.W., Ogilvie G.K., Norris A., Fox L.E., Morrison W.B., Hammer A., Vail D.M., Berg J. (2005). Canine digital tumors: a veterinary cooperative oncology group retrospective study of 64 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 720-724. Hogan D.F., Dhaliwal R.S., Sisson D.D., Kitchell B.E. (1999). Paraneoplastic thrombocytosis-induced systemic thromboembolism in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 35, 483486. Ibarrola P., German A.J., Stell A.J., Fox R., Summerfield N.J., Blackwood L. (2004). Appendicular arterial tumor embolization in two cats with pulmonary carcinoma. Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 1065-1069. Iyer S.S., Pulskens W.P., Sadler J.J., Butter L.M., Teske G.J., Ulland T.K., Eisenbarth S.C., Florquin S., Flavell R.A., Leemans J.C., Sutterwala F.S. (2009). Necrotic cells trigger a sterile inflammatory response through the NIrp3 inflammasome. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 106, 20388-20393. Koblik P.D. (1986). Radiographic appearance of primary lung tumors in cats. Veterinary Radiology 27, 66-73. May C., Newsholme S.J. (1989). Metastasis of feline pulmonary carcinoma presenting as multiple digital swelling. Journal of Small Animal Practice 30, 302-310. Mehlhaff C.J., Mooney S. (1985). Primary pulmonary neoplasia in the dog and cat. The Veterinary Clinics of North America. Small animal practice 15, 1061-1068. Miles K.G. (1988). A review of primary lung tumors in the dog and cat. Veterinary Radiology 29, 122128. Mitnick J.S., Bosniak M.A., Rothberg M., Megibow A.J., Raghavendra B.N., Subramanyam B.R. (1985). Metastatic neoplasm to the kidney studied by computed tomography and sonography. Journal of computer assisted tomography 9, 43-49. Moore A.S., Middleton D.J. (1982). Pulmonary adenocarcinoma in three cats with nonrespiratory signs only. Journal of Small Animal Practice 23, 501-509. Moulton J.E., Von Tscharner C., Schneider R. (1981). Classification of lung carcinomas in the dog and cat. Veterinary Pathology 18, 513-528. Nemanic S., London C.A., Wisner E.R. (2006). Comparison of thoracic radiographs and single breath – hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 508-515. 19 st North S.M., Banks T.A. (2009). Small Animal Oncology: An Introduction. 1 edition. Saunders Elsevier Limited, London, 115-127. Paoloni M.C., Adams W.M., Dubielzig R.R., Kurzman I., Vail D.M., Hardie R.J. (2006). Comparison of results of computed tomography and radiography with histopathologic findings in tracheobronchial lymph nodes in dogs with primary lung tumors: 14 cases (1999-2002). Journal of the American Veterinary Medical Association 228, 1718-1722. Paepe D., Bavegems V., Combes A., Saunders J.H., Daminet S. (2013). Prospective evaluation of healthy Ragdoll cats for chronic kidney disease by routine laboratory parameters and ultrasonography. Journal of Feline Medicine and Surgery 15, 849-857 Prather, A.B., Berry C.R., Thrall D.E. (2005). Use of radiography in combination with computed tomography for the assessment of noncardiac thoracic disease in the dog and cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 46, 114-121. Proskuryakov S.Y., Gabai V.L. (2010). Mechanisms of tumor cell necrosis. Current Pharmaceutical Design 16, 56-68. Rebhun R.B., Culp W.T.N. (2013). Pulmonary neoplasia. In: Withrow S.J., Vail D.M., Page R.L. th Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5 edition, Elsevier Health Sciences, Missouri, 453-462. Reichle J.K., Wisner E.R. (2000). Non-cardiac thoracic ultrasound in 75 feline and canine patients. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, 154-162. Reif J.S., Dunn K., Ogilvie G.K., Harris C.K. (1992). Passive smoking and canine lung cancer risk. American journal of epidemiology 135, 234-239. Schoen K., Block G., Newell S.M., Coronado G.S. (2010). Hypercalcemia of malignancy in a cat with bronchogenic adenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association 46, 265-267. Schwarz L.A., Tidwell A.S. (1999). Alternative imaging of the lung. Clinical techniques in small animal practice 14, 187-206. Scott-Moncrieff J.C., Elliott G.S., Radoveky A., Blevins W.E. (1989). Pulmonary squamous cell carcinoma with multiple digital metastases in a cat. Journal of Small Animal Practice 30, 696-699. Smith S.A., Tobias A.H., Jacobs K.A., Fine D.M., Grumbles P.L. (2003). Arterial thromboembolism in cats: acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 73-83. Spann D.R., Sellon R.K., Thrall D.E., Bostian A.E., Boston G.T. (1998). Computed tomographic diagnosis: use of computed tomography to distinguish a pulmonary mass from alveolar disease. Veterinary Radiology & Ultrasound 39, 532-535. 20 Stünzi H., Head K.W., Nielsen S.W. (1974). Tumours of the lung. Bulletin of the World Health Organization 50, 9-19. Sykes J.E. (2003). Ischemic neuromyopathy due to peripheral arterial embolization of an adenocarcinoma in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 5, 353-356. van der Linde-Sipman J.S., van den Ingh Th.S.G.A.M. (2000). Primary and metastatic carcinomas in the digits of cats. The Veterinary Quarterly 22, 141-145. Vasilopulos R., Mackin A. (2003). Humoral hypercalcemia of malignancy: pathophysiology and clinical signs. Compendium: Continuing Education For Veterinarians 25, 122-128. Wilson D.W., Dungworth D.L. (2002). Tumors of the respiratory tract. In: Meuten D.J. (Editor) Tumors th in Domestic Animals, 4 edition, Iowa State Press, Iowa, 365-400. Wobeser B.K., Kidney B.A., Powers B.E., Withrow S.J., Mayer M.N., Spinato M.T., Allen A.L. (2007). Diagnoses and clinical outcomes associated with surgically amputated canine digits submitted to multiple veterinary diagnostic laboratories. Veterinary Pathology Online 44, 355-361. Wood E.F., O’Brien R.T., Young K.M. (1998). Ultrasound-guided fine-needle aspiration of focal parenchymal lesions of the lung in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 338342. 21 BIJLAGEN Bijlage 1: Bloedonderzoek Bloedwaarden kat Referentiewaarden Afwijkingen Hematologie Erytrocyten Leukocyten 7,54 12 10 9 /l 5,5 – 10,0 27,0 10 / l 5,5 - 15,5 + 25,4 10 / l 9 3,0 – 11,5 + 0,19 9 10 / l 0,05 – 1,10 0,00 9 10 / l 0 – 0,1 1,20 9 10 / l 1,2 – 5,6 0,22 9 10 / l 0 – 0,7 mmol / l 5,4 – 9,9 ml / l 260 – 460 Leukoc. Formule Segmenten abs. Eosinofielen abs. Basofielen abs. Lymfocyten abs. Monocyten abs. Hemoglobine Hematocriet 7,7 395,0 MCV 52 fl 40 – 55 MCH 11 fmol 8,00 – 10,6 MCHC 20 mmol / l 18,6 – 23,6 Trombocyten 9 194 10 / l 190 – 430 4,6 mmol / l 3,50 – 6,00 + Biochemie Glucose (nuchter) Totale eiwitten 83,5 g/l 55 – 85 Albumine abs. 42,8 g/l 29 – 41 Alfa 1 abs. 1,0 g/l 0,5 – 1,5 Alfa 2 abs. 16,2 g/l 9 – 15 Beta abs. 10,4 g/l 7 – 11 Gamma abs. 13,2 g/l 7 – 18 Albumine 44,2 g/l 31 – 40 6,1 mmol / l 5,90 – 12,50 91,94 μmol / l 70 – 130 Ureum Creatinine GOT (AST) 40 U/l < 60 GPT (ALT) 31 U/l 37 – 75 Alkalisch fosfatase 19 U/l 10 – 50 Galzuren <1 μmol / l < 20 U/l < 250 Lipase 7 + + + Infectieuze serologie FeLV Negatief FIV negatief 22 Bijlage 2: Radiografisch onderzoek van de linker achterpoot: dorsoplantaire en mediolaterale opnamen. 23 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 – 2014 ANESTHESIE BIJ MITRALISKLEPENDOCARDIOSE door Hanne SMESSAERT Promotor: Dierenarts Annika Koenraadt Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis Klinische casus in het kader van de Masterproef © 2014 Hanne Smessaert Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef. UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 – 2014 ANESTHESIE BIJ MITRALISKLEPENDOCARDIOSE door Hanne SMESSAERT Promotor: Dierenarts Annika Koenraadt Medepromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis Klinische casus in het kader van de Masterproef © 2014 Hanne Smessaert VOORWOORD Het maken van deze casusbespreking zou niet mogelijk zijn geweest zonder de hulp van enkele personen. Eerst en vooral wil ik mijn promotoren bedanken voor de vele tips en het meermaals nalezen van dit werk. Verder zou ik ook graag mijn ouders bedanken. Zonder hun morele en financiële steun zou het onmogelijk zijn om deze opleiding te volgen. Tenslotte wil ik ook mijn medestudenten en vrienden bedanken voor hun steun en het nalezen van deze casusbespreking. INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING .............................................................................................................................................. 2 KLINISCHE CASUS ................................................................................................................................ 3 Signalement en anamnese ................................................................................................................. 3 Pre-anesthetisch onderzoek ............................................................................................................... 4 Verloop van de anesthesie.................................................................................................................. 4 BESPREKING ......................................................................................................................................... 6 Voorbereiding van de anesthesie ....................................................................................................... 6 Indeling van de patiënt volgens de ASA-classificatie ......................................................................... 8 Doelstellingen van de anesthesie ....................................................................................................... 9 Toegediende producten .................................................................................................................... 11 Besluit................................................................................................................................................ 13 REFERENTIES ..................................................................................................................................... 15 BIJLAGEN ............................................................................................................................................. 22 Bijlage 1: Rechtslaterale radiografische opname van het abdomen, uitgevoerd tijdens de eerste consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. .................................................................................. 22 Bijlage 2: Rechtslaterale en ventrodorsale radiografische opname van de thorax, uitgevoerd tijdens de tweede consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. ................................................................ 23 SAMENVATTING Mitralisklependocardiose is een aandoening die bij zeer veel oudere honden van allerlei rassen voorkomt, maar in het bijzonder bij Cavalier King Charles spaniëls. Het onder anesthesie brengen van deze dieren houdt extra risico’s in, waardoor een aangepast anesthesieprotocol moet worden opgesteld. Een uitgebreid lichamelijk onderzoek en bijkomende onderzoeken zijn belangrijk om de ergheid van de aandoening en eventuele bijkomende aandoeningen vast te stellen. In dit geval wordt een obese achtjarige Cavalier King Charles spaniël met mitralisklependocardiose klasse B1 besproken waarbij een abdominale metastatectomie werd uitgevoerd. Naast de mitralisklependocardiose moet ook rekening worden gehouden met de leeftijd en obesitas. Daarnaast is ook voldoende analgesie belangrijk bij deze pijnlijke abdominale chirurgische ingreep. Er werd besloten dat het opgestelde anesthesieprotocol geschikt was voor deze patiënt, maar dat ook andere producten bij dergelijke honden met mitralisklependocardiose kunnen worden gebruikt. 1 INLEIDING Hartaandoeningen komen bij kleine huisdieren frequent voor en veroorzaken zeven tot acht procent van de sterfgevallen bij honden (Eichelberg en Seine, 1996; Bonnett et al., 1997; Michell, 1999; Egenvall et al., 2005). Het meest voorkomende hartprobleem is mitralisklependocardiose (Detweiler en Patterson, 1965). Dit is een chronische, progressieve aandoening met een geleidelijke myxomateuze degeneratie van de mitralisklep, waardoor er fibrotische, gecontraheerde klepbladen ontstaan. Als gevolg hiervan treedt er tijdens de systole regurgitatie op van bloed uit het linker ventrikel naar het linker atrium (Pedersen et al., 1999a; Olsen et al., 2003; Häggström et al., 2009). Deze degeneratieve hartaandoening komt voornamelijk voor bij oudere honden (Detweiler en Patterson, 1965; Olsen et al., 1999; Häggström et al., 2004), waarbij minstens 75 procent van de honden ouder dan 16 jaar zijn aangetast (Maxie en Robinson, 2007). Alle rassen kunnen degeneratie van de mitralisklep vertonen, maar de prevalentie is hoger bij kleine tot middelgrote honden (Thrusfield et al., 1985; Olsen et al., 1999; Parker en Kilroy-Glynn, 2012). Enkele hondenrassen zoals de Cavalier King Charles spaniël en de teckel hebben een genetische predispositie en zijn hierdoor veel frequenter aangetast (Detweiler en Patterson, 1965; Thrusfield et al., 1985; Häggström et al., 1992; Beardow en Buchanan, 1993; Swenson et al., 1996; Olsen et al., 1999; Chetboul et al., 2004; Häggström et al., 2004; Egenvall et al., 2005). Deze honden kunnen reeds op vroege leeftijd klepdegeneratie ontwikkelen en een hartgeruis vertonen (Pedersen et al., 1995; Pedersen et al., 1999b; Borgarelli et al., 2008). De regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep die in meerdere of mindere mate aanwezig is bij deze honden kan leiden tot veranderingen in de hartfrequentie, de pulmonaire bloeddruk en het hartminuutvolume, ofwel de hoeveelheid bloed die per minuut uit het hart wordt gepompt (Häggström et al., 1997; Rush, 2002; Guglielmini, 2003; Häggström, 2010). Het gebruik van bepaalde anesthetische producten die invloed hebben op één of meer van deze parameters kan de kans op complicaties erg vergroten (Harvey en Ettinger, 2007). Het is bijgevolg belangrijk om de ergheid van de aandoening vast te stellen en een aangepast en geïndividualiseerd anesthesieprotocol te gebruiken. In deze masterproef zal hierop verder worden ingegaan, waarbij dit zal worden besproken aan de hand van een klinische casus. 2 KLINISCHE CASUS 1. Signalement en anamnese Een 7 jaar oude, mannelijk intacte Cavalier King Charles spaniël werd bij de doorverwijzende dierenarts aangeboden met bilaterale cryptorchidie. Op auscultatie vertoonde de hond een systolisch bijgeruis. Beide abdominale testes, waarvan één neoplastisch was ontaard, werden verwijderd maar er werd geen histopathologisch onderzoek uitgevoerd van de tumorale massa. Enkele maanden later vertoonde de hond tenesmus. Uit verder onderzoek, bestaande uit een rectaal toucher en radiografisch en echografisch onderzoek van het abdomen, bleek dat verschillende abdominale lymfeknopen sterk waren opgezet. Deze lymphadenopathie veroorzaakte compressie van het rectum, met tenesmus tot gevolg. Cytologie van de hypogastrische lymfeknopen wees op metastasen van een seminoma of mogelijks een sertoliceltumor. Er werd besloten om chemotherapie op te starten met éénmaal per dag 0,35 mg/kg piroxicam (Piroxicam, Sandoz) en elke dag alternerend 0,15 mg/kg chloorambucil (Leukeran, Aspen) en 3,25 mg/kg toceranib fosfaat (Palladia, Pfizer Animal Health). Ook werd éénmaal per dag 15 mg/kg pantoprazole (Pantoprazole, Sandoz) toegediend om misselijkheid en braken tegen te gaan. Daarnaast werd excisie van de neoplastisch ontaarde lymfeknopen aangeraden om de compressie van het rectum onmiddellijk te verhelpen en om, in combinatie met chemotherapie, de kans op een langere overlevingsduur te vergroten. De hond werd doorverwezen naar de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Op de Faculteit Diergeneeskunde werd een lichamelijk onderzoek en radiografische opnamen van de thorax en het abdomen uitgevoerd. Op het lichamelijk onderzoek werd obesitas en een systolisch bijgeruis graad 3 op 6 vastgesteld. De femorale polsen waren niet voelbaar, wat waarschijnlijk te wijten was aan de obesitas. Verder leken beide popliteuslymfeknopen opgezet. Op de radiografische opnamen van de thorax werd vermoed dat een cardiomegalie aanwezig was, maar er waren geen tekenen van hartfalen te zien. Verder kon ook spondylose gezien worden op de thoracale wervels. De radiografieën van het abdomen toonden 2 ovale weke delenzwellingen in het retroperitoneum aan ter hoogte van L3-L4 en L5-L6, met verplaatsing van het colon descendens naar ventraal. Een derde ronde massa werd gezien dorsaal van de urineblaashals ter hoogte van de lokalisatie van de mediale iliacale lymfeknoop (bijlage 1). Tijdens de chirurgische ingreep werden drie vergrote lymfeknopen verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Resultaten wezen op de aanwezigheid van metastasen van een maligne sertoliceltumor in de lymfeknopen. Na deze operatie werd de chemotherapie verdergezet en zes weken later werd bij de doorverwijzende dierenarts ter controle een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd, waarop opnieuw een weke delenzwelling werd gezien. Een bijkomend bloedonderzoek vertoonde geen abnormaliteiten. De hond werd nadien opnieuw doorgestuurd naar de Faculteit Diergeneeskunde voor chirurgische excisie van de abdominale metastasen. 3 2. Pre-anesthetisch onderzoek De hond had een lichaamsgewicht van 13,4 kg en een lichaamsconditiescore van 4 op 5. Hij vertoonde hyperthermie (39,5°C) en tijdens hartauscultatie werd een systolisch bijgeruis graad 3 op 6 vastgesteld. Verder werden geen abnormaliteiten gezien tijdens het lichamelijk onderzoek. Radiografisch onderzoek van de thorax werd uitgevoerd, waarbij zowel ventrodorsale, rechtslaterale als linkslaterale opnamen werden gemaakt, om onder andere eventuele longmetastasen op te sporen (bijlage 2). Hierop werd een matige cardiomegalie vermoed die weinig of niet geëvolueerd was in vergelijking met de vorige radiografische beelden van de thorax. Er was geen stuwing van de vena cava caudalis of de pulmonaire venen aanwezig en er kon geen longoedeem of pleurale effusie worden gezien, wat betekent dat er nog geen sprake was van congestief hartfalen. Verder was er een matige tot erge spondylose ter hoogte van de thoracale wervels en een milde verwijding van het craniaal mediastinum aanwezig. Deze laatste abnormaliteit kan worden verklaard door de aanwezigheid van vet ofwel door het voorkomen van metastasen in de sternale of craniale mediastinale lymfeknopen. Echocardiografisch onderzoek toonde mitralisklependocardiose aan, maar het vermoeden van de cardiomegalie kon hiermee niet bevestigd worden. Deze hond kon volgens de ACVIM consensus ingedeeld worden in klasse B1 (Atkins et al., 2009), omwille van de afwezigheid van symptomen of klinische bevindingen wijzend op congestief hartfalen. Er was dus sprake van een goed gecompenseerde mitralisklependocardiose, en de hond werd ingedeeld in de ASA-klasse III (zie verder) (Daabiss, 2011). 3. Verloop van de anesthesie De hond werd in een rustige omgeving gebracht om excitatie te voorkomen, waarna een katheter van 22 gauche in de voorpoot werd aangebracht. De hond werd vervolgens intraveneus (IV) gepremediceerd met 0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Dechra) en gepreoxygeneerd. Na ongeveer tien minuten was het dier voldoende gesedeerd om over te gaan tot inductie. Na IV toedienen van 20 mg/kg cefalosporine (Cefazoline, Sandoz) werd de hond geïnduceerd met een combinatie van 0,2 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) en 0,6 mg/kg alfaxalone (Alfaxan, Jurox). Na een vlotte inductie werd de hond geïntubeerd (7 mm ID endotracheale tube). Als vloeistoftherapie tijdens de anesthesie werd Ringer lactaat (Hartmann, B. Braun) toegediend aan 5 ml/kg/uur. Als onderhoudsanesthesie werd isofluraan (Isoflo, Abbott Animal Health) in zuurstof toegediend, waarbij gebruik werd gemaakt van een “rebreathing”-systeem. Monitoring van de patiënt omvatte pulsoximetrie, capnografie, electrocardiografie en invasieve bloeddrukmeting. Voor dit laatste werd er een arteriële katheter aangebracht in de metatarsaal arterie van de achterpoot. Tijdens de anesthesie werd een constant rate infusion (CRI) fentanyl toegediend als analgeticum. Voor de start van de chirurgie werd een bolus van 2 μg/kg fentanyl (Fentanyl Bipharma) gegeven, gevolgd door een CRI fentanyl aan 8 μg/kg/u. De hond werd mechanisch geventileerd met behulp van IPPV (“intermittent positive pressure ventilation”) omwille van tachypnee, met als gevolg 4 hyperventilatie van de longen met een ETCO 2 van slechts 38 mmHg. Na ongeveer 15 minuten startte de chirurgie. Tijdens het verloop van de anesthesie kon de dosis isofluraan verlaagd worden, aangezien bijkomende analgesie (CRI fentanyl 8 μg/kg/u) werd toegediend. Efedrine (0,1 mg/kg) werd tweemaal toegediend gedurende de anesthesie: de eerste keer omdat er sprake was van hypotensie (systolisch (SAP): 83 mmHg, diastolisch (DAP):35 mmHg, gemiddeld (MAP): 55 mmHg) en de tweede keer omwille van hypotensie (systolisch (SAP): 80 mmHg, diastolisch (DAP):45 mmHg, gemiddeld (MAP): 65 mmHg) en bradycardie (53 slagen per minuut). Ketamine (Anesketin, 0,5 mg/kg) werd toegediend en de fentanyl CRI werd verhoogd naar 10 μg/kg/u tijdens de operatie als bijkomende analgesie, nadat de systolische arteriële druk (SAP) plots gestegen was (124 mmHg). Voor het einde van de chirurgie werd de antibioticumtoediening herhaald. Bovendien werd ook 4 mg/kg carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health) toegediend om te voorzien in bijkomende postoperatieve analgesie (multimodale analgesie) en om inflammatie te verminderen. De recovery verliep vlot en postoperatief werd 0,2 mg/kg methadon (Comfortan, Dechra) om de 4 uur toegediend als pijnbestrijding. 5 BESPREKING 1. Voorbereiding van de anesthesie Deze casus toont aan dat een grondige voorbereiding, bestaande uit kennisname van het signalement, de anamnese, en het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek en eventueel bijkomende onderzoeken, noodzakelijk is voordat een dier onder anesthesie wordt gebracht. Dit is nodig om bepaalde aandoeningen en ziekten die het anesthesierisico kunnen vergroten niet over het hoofd te zien. Het signalement van de hond is zeer belangrijk om gericht naar bepaalde aandoeningen te zoeken die frequent voorkomen bij een bepaald ras, geslacht of leeftijd (Faunt et al., 2010). Hoewel epidemiologische studies uiteenlopende prevalenties van mitralisklependocardiose bij Cavalier King Charles spaniëls beschrijven, kan algemeen worden besloten dat een groot percentage van deze honden reeds op jonge leeftijd is aangetast en dat ze bijna allemaal duidelijke klepdegeneratie vertonen vanaf een leeftijd van tien jaar (Darke, 1987; Häggström et al., 1992; Beardow en Buchanan, 1993; Pedersen et al., 1999b; Chetboul et al., 2004). Bovendien zijn mannelijke honden frequenter en op jongere leeftijd aangetast en enkele onderzoeken tonen aan dat deze aandoening bij mannelijke honden ook sneller evolueert (Detweiler en Patterson, 1965; Thrusfield et al., 1985; Swenson et al., 1996; Olsen et al., 1999; Guglielmini, 2003; Olsen et al., 2003; Egenvall et al., 2005). Er kan dus worden besloten dat de kans op een hartaandoening bij deze mannelijke zevenjarige Cavalier King Charles spaniël aanzienlijk was. Bovendien werd bij de doorverwijzende dierenarts vroeger reeds een bijgeruis opgemerkt. Een uitgebreide anamnese en een lichamelijk onderzoek met extra aandacht voor het cardiovasculair stelsel waren dus essentieel. Voordat een dier onder anesthesie wordt gebracht, is het afnemen van een uitgebreide anamnese en het uitvoeren van een pre-anesthetisch onderzoek noodzakelijk. In dit geval was het belangrijk om te informeren naar symptomen die wijzen op congestief hartfalen zoals inspanningsintolerantie, dyspnee, orthopnee, tachypnee, hoesten, cyanose en syncopes (Guglielmini, 2003; Changbaig, 2005; Dugdale, 2010). Hoesten en dyspnee kunnen bij dieren met mitralisklependocardiose aanwezig zijn ten gevolge van linker hartfalen, maar ook wanneer geen hartfalen aanwezig is. Door hypertrofie en dilatatie van het linkerhart kan de linker hoofdbronchus immers worden dichtgedrukt, wat hoesten uitlokt (Guglielmini, 2003). Het is belangrijk om, voornamelijk met behulp van radiografische opnamen van de thorax, een onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken van hoesten. Dieren met congestief hartfalen hebben immers een groter anesthesierisico, waardoor voor de anesthesie medicamenteuze stabilisering moet bekomen worden om de kans op complicaties te verkleinen (Dugdale, 2010). Tijdens het lichamelijk onderzoek is het tellen van de ademhalings- en hartfrequentie belangrijk evenals een nauwkeurige hartauscultatie, waarbij asymptomatische honden met mitralisklependocardiose meestal een zacht systolisch bijgeruis graad 2 of 3 op 6 ter hoogte van de vijfde intercostaalruimte van de linker thoraxwand vertonen (Guglielmini, 2003; Faunt et al., 2010). Bij ergere gevallen, waarbij meestal linker congestief hartfalen aanwezig is, is een luider bijgeruis te horen en kan soms een fremitus worden gevoeld (Rush, 2002; Changbaig, 2005; Soares et al., 2005). In sommige gevallen is ook een systolische click te horen: een hoogtonig geluid tussen de eerste (S1) 6 en tweede (S2) harttoon die ontstaat ten gevolge van de prolaps van de klepbladen in het atrium (Pedersen et al., 1999a). Bovendien is bij ongeveer een derde van de aangetaste dieren niet enkel de mitralisklep, maar ook in mindere mate de tricuspidalisklep aangetast (Rush, 2002). In deze gevallen kan ook op de rechter thoraxwand een bijgeruis worden waargenomen, en bij rechter hartfalen kan ascites en een jugulaire venepols aanwezig zijn (Häggström, 2010). Bij de hond die in deze casus werd besproken, waren geen symptomen aanwezig die wezen op een ernstige hartaandoening, maar werd wel een systolisch bijgeruis graad 3 op 6 op de linker thoraxwand opgemerkt. Er werd geen systolische click gehoord en er was geen fremitus te voelen. In dit geval kon er aan de hand van het signalement en de hartauscultatie vermoed worden dat een mitralisklependocardiose aanwezig was. Verder onderzoek is echter sterk aangeraden om deze diagnose te bevestigen, aangezien ook andere hartaandoeningen een bijgeruis kunnen veroorzaken. Het stellen van een correcte diagnose is nodig om de juiste verdovende producten uit te kiezen die een veilige anesthesie mogelijk maken bij deze patiënt (Harvey en Ettinger, 2007). Verdere onderzoeken die bij dergelijke patiënten kunnen worden uitgevoerd zijn radiografisch onderzoek van de thorax, echocardiografisch onderzoek en een elektrocardiogram (Carpenter et al., 2005). Een radiografisch onderzoek van de thorax is belangrijk om bijkomende thoracale problemen aan te tonen en de gevolgen van hartfalen, zoals stuwing van de longbloedvaten en longoedeem te diagnosticeren (Buchanan en Bücheler, 1995; Nakayama et al., 2001; Guglielmini, 2003; Häggström et al., 2004; Changbaig, 2005; Hansson et al., 2005; Carlsson et al., 2009; Lord et al., 2011). Dit kon niet worden waargenomen op de radiografieën van de hond uit deze casus, waardoor kon worden besloten dat er geen tekenen van hartfalen aanwezig waren. Omdat subjectieve beoordeling van de radiografie wel leidde tot een vermoeden van cardiomegalie, werd een echocardiografisch onderzoek uitgevoerd. Met behulp van echocardiografie kunnen de abnormale klepbladen, de ergheid van de regurgitatie en de gevolgen voor het linker- en het rechterhart in beeld worden gebracht (Häggström et al., 1995; Pedersen et al., 1999a; Changbaig, 2005; Gouni et al., 2007). Deze techniek is bijgevolg de meest gevoelige methode om mitralisklependocardiose te diagnosticeren, in het bijzonder bij dieren die nog geen symptomen of een luid bijgeruis vertonen (Pedersen et al., 1999a; Borgarelli et al., 2012). Bij deze Cavalier King Charles spaniël toonde echografisch onderzoek geen veranderingen aan in het volume of de wanddikte van het hart en er werden geen aritmieën opgemerkt. De hond kon aldus worden geclassificeerd in stage B1 volgens de indeling van “the American College of Veterinary Internal Medicine” (ACVIM). Dit stadium wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een bijgeruis en een verhoogd volume bloed in het linker atrium en ventrikel (Kihara et al., 1988; Häggström et al., 1997; Guglielmini, 2003), zonder aantoonbare vergroting van het hart en zonder symptomen van hartfalen (Atkins et al., 2009). Deze milde mitralisklepregurgitatie leidt niet tot grote hemodynamische veranderingen bij de wakkere hond, maar tijdens de anesthesie bestaat toch een verhoogd risico, waardoor een aangepast anesthesieprotocol om de belasting op het hart te beperken toch noodzakelijk is (Harvey en Ettinger, 2007). 7 2. Indeling van de patiënt volgens de ASA-classificatie Na het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek en bijkomende onderzoeken kan de patiënt worden ingedeeld volgens de ASA-classificatie. Onderzoek toonde aan dat deze indeling sterk gecorreleerd is met het voorkomen van complicaties en sterfte tijdens of na de anesthesie en daardoor best systematisch bij elke patiënt wordt toegepast die onder anesthesie moet worden gebracht (Wolters et al., 1996). Dit is dus een goede techniek om op een eenvoudige maar subjectieve manier het anesthesierisico van een dier in te schatten. Volledig gezonde patiënten worden ingedeeld in klasse I en stervende patiënten behoren tot klasse V (tabel 1) (Wolters et al., 1996; Daabiss, 2011). Om deze patiënt in de correcte klasse te kunnen indelen moet met verschillende bevindingen rekening worden gehouden die mogelijks een invloed kunnen hebben op het verloop van de anesthesie. Tabel 1: ASA-classificatie: indeling van patiënten naargelang het anesthetisch risico (naar Wolters et al., 1996). Klasse I II III IV V Betekenis Gezond dier Milde systemische aandoening zonder functionele gevolgen Ernstige systemische aandoening met functionele gevolgen Ernstige systemische aandoening die constant levensbedreigend is Stervende patiënt dat met of zonder operatie waarschijnlijk minder dan 24 uur overleeft Het eerste en belangrijkste probleem is de mitralisklependocardiose, zonder tekenen van hartfalen. Gepaste producten moeten toch worden gebruikt om geen extra belasting op het hart te veroorzaken (zie verder). Een tweede probleem is de leeftijd van het dier. Deze hond is al zeven jaar oud, waardoor rekening moet worden gehouden met degeneratieve veranderingen in verschillende organen, die bij alle oudere dieren in mindere of meerdere mate aanwezig zijn. Deze veranderingen kunnen een invloed hebben op het verloop en het risico van de anesthesie. Eerst en vooral zijn in sommige gevallen degeneratieve hartproblemen aanwezig, wat bij deze hond duidelijk het geval was in de vorm van mitralisklependocardiose (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Ten tweede vertoont de lever meestal een verminderde functie, met een lagere metabolisatiesnelheid van geneesmiddelen en een verlengde recoverytijd tot gevolg (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Bovendien kan een gedaalde leverfunctie ook leiden tot stollingsproblemen en een hypoalbuminemie, wat een verhoogde gevoeligheid voor toegediende producten tot gevolg heeft door een stijging van de concentratie ongebonden anestheticum in het bloed (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Ten derde worden de nieren minder goed doorbloed, waardoor hypoxie tijdens de anesthesie ernstige gevolgen voor de nieren kan hebben. Ook de filtratiecapaciteit van de nieren is gedaald, waardoor excretie van de anesthetische producten is vertraagd, wat opnieuw kan leiden tot een verlengde recoverytijd (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Wanneer uremie ontstaat ten gevolge van een nierprobleem is er bovendien een verminderde binding van de producten met albumine en een toename van de permeabiliteit van de bloedhersenbarrière, met 8 bijgevolg een groter risico op toxiciteit (Hughes, 2008). Deze veranderingen leiden meestal tot een nood aan het gebruik van lagere dosissen van verdovende producten (Hughes, 2008). Een algemeen bloedonderzoek, bestaande uit hematologie en biochemie en best ook een bepaling van de bloedglucoseconcentratie en stollingstijden wordt dus sterk aangeraden bij deze patiënten (Carpenter et al., 2005; Dowling, 2005; Hughes, 2008). Dit onderzoek werd bij de hond in deze casus reeds uitgevoerd door de doorverwijzende dierenarts en er waren geen opvallende abnormaliteiten op te merken. Het derde probleem is de lichaamsconditiescore van vier op vijf, wat gevolgen heeft voor het lichamelijk onderzoek en de anesthesie. Het pre-anesthetisch onderzoek is bij obese honden immers bemoeilijkt, aangezien een minder goede auscultatie van hart en longen mogelijk is (Clutton, 1988). Ook het voelen van perifere lymfeknopen en het stellen van een diagnose na verder onderzoek is moeilijker door de aanwezigheid van vetweefsel (Clutton, 1988). Bovendien wordt het plaatsen van een katheter en het schatten van het ideale gewicht voor het toedienen van correcte dosissen sedativa en anesthesieproducten moeilijker (Clutton, 1988). Obesitas kan daarenboven ook effecten uitlokken op de ademhaling, het hartritme en de bloeddruk, waardoor het risico van de anesthesie groter wordt (German, 2006). Daarnaast ontstaan ook structurele en functionele veranderingen in de lever en de nieren die kunnen leiden tot een minder goede metabolisatie van anesthetica met een verlengde recoverytijd tot gevolg (Clutton, 1988; Henegar et al., 2001). Tenslotte is de chirurgische ingreep technisch moeilijker uitvoerbaar bij erg obese patiënten, wat meestal leidt tot een langere operatieduur met een langere recoverytijd en een hogere kans op complicatie tot gevolg (Clutton, 1988). De Cavalier King Charles spaniël die in deze casus werd besproken, had een lichaamsconditiescore van vier op vijf en vertoonde dus een matig overgewicht, wat slechts beperkte gevolgen heeft. Met behulp van het bloedonderzoek werden erge nier- en leverproblemen reeds uitgesloten. Op basis van bovenstaande bevindingen die de veiligheid van de anesthesie kunnen beïnvloeden, kon het dier worden ingedeeld in klasse III van de ASA-classificatie, wat betekent dat het dier een ernstige aandoening vertoonde die niet onmiddellijk levensbedreigend leek (Daabiss, 2011). 3. Doelstellingen van de anesthesie Enkele doelstellingen moeten voor ogen worden gehouden bij anesthesie van een oudere patiënt met mitralisklependocardiose. Eerst en vooral is het belangrijk dat het hartminuutvolume (“cardiac output”) wordt behouden en dat de hoeveelheid regurgitatie niet toeneemt (figuur 1) (Dugdale, 2010). Zeker wanneer een verlaagd hartminuutvolume aanwezig is, maar ook bij een gecompenseerde mitralisklependocardiose waarbij het hartminuutvolume nog kan behouden blijven, is het belangrijk om geen daling van de hoeveelheid circulerend bloed te veroorzaken tijdens de anesthesie. Dit kan immers leiden tot een verminderde oxygenatie van de perifere weefsels en van het myocard, wat leidt tot verdere beschadiging en een verminderde hartwerking. Het hartminuutvolume moet dus constant 9 worden gehouden, wat kan worden bereikt door rekening te houden met vier parameters: hartfrequentie, preload, afterload en hartcontractiliteit. Ten eerste is een monitoring van de hartfrequentie tijdens de anesthesie nodig. Een bradycardie moet worden vermeden omdat dit zorgt voor een langdurige systolische fase, waardoor de hoeveelheid regurgiterend bloed toeneemt (Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Wanneer een bradycardie toch ontstaat, kan dit gecorrigeerd worden door toediening van parasympathicolytica, zoals atropine of glycopyrollaat (Pablo, 2011). Daarentegen is een lichte tachycardie toegelaten, aangezien dit zorgt voor een stijging van het hartminuutvolume, wat in dit geval voordelig is (Vincent, 2008; Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Een uitgesproken en langdurige tachycardie moet echter worden vermeden, omdat dit door uitputting van het myocard leidt tot een daling van het hartminuutvolume en een toename van de zuurstofbehoefte van het myocard (Maxwell et al., 1958; Nakano, 1964; Bertram en Gregg, 1968; Vincent, 2008; Dugdale, 2010). De preload mag niet stijgen tijdens de anesthesie, aangezien er dan een toename is van de hoeveelheid bloed die regurgiteert naar het atrium (Pablo, 2011). Praktisch betekent dit dat de individueel berekende hoeveelheid infuus niet mag worden overschreden (Dugdale, 2010). Een hoeveelheid van 3 tot 5 ml/kg/u is meestal voldoende voor deze patiënten (Pablo, 2011). Bovendien wordt hypotensie, wat ook moet worden vermeden bij deze honden, beter niet gecorrigeerd door het toedienen van kristalloïdenbolussen, maar kunnen β1-agonisten zoals dobutamine of dopamine of sympathicomimetica zoals efedrine worden toegediend (Wagner et al., 1993; Pablo, 2011). Tijdens de anesthesie is het belangrijk om de dieren op te volgen, onder andere met behulp van bloeddrukmeting en longauscultatie, om tekenen van overvloedige infuustherapie tijdelijk op te merken (Faunt et al., 2010). Het is ook aangeraden om plotse stijgingen in afterload ten gevolge van een toename van de systemische vasculaire weerstand te vermijden. Dit betekent dat een lichte vasodilatatie voordelig is en vasoconstrictie moet worden vermeden (Vincent, 2008; Pablo, 2011). Een lichte daling van de afterload zorgt immers voor een daling van de regurgitatie en toename van het hartminuutvolume (Dugdale, 2010). Tenslotte moet de contractiliteit van het hart behouden blijven, zodat het hartminuutvolume constant blijft (Vincent, 2008; Dugdale, 2010; Pablo, 2011). Een sterke toename van de contractiliteit wordt ook best vermeden omdat dit leidt tot een toename van de hoeveelheid regurgiterend bloed. Figuur 1: parameters die het hartminuutvolume bepalen. CO: hartminuutvolume; HF: hartfrequentie; SV: slagvolume (naar Vincent, 2008). 10 Andere doelstellingen bij anesthesie van deze hartpatiënten zijn ook belangrijk. Zo moet geprobeerd worden het sinusritme te behouden, aangezien aritmieën een daling van het hartminuutvolume tot gevolg hebben (Naito et al., 1983). Omwille van deze reden is een elektrocardiogram bij deze patiënten voorafgaand aan de anesthesie ook zeer belangrijk om het anesthesierisico in te schatten. Ook een goede ventilatie door zuurstoftoediening voorafgaand aan de anesthesie is belangrijk, zodat de weefsels voldoende voorzien worden van zuurstof en het dier beter bestand is tegen een periode van verminderde zuurstofaanvoer (Hughes, 2008; Dugdale, 2010). Dit wordt echter beter niet gedaan als de patiënt dit niet toelaat, aangezien erge fixatie stress veroorzaakt (Dugdale, 2010). De hond moet omwille van deze reden ook in een rustige omgeving onder anesthesie worden gebracht. Stress leidt immers tot de productie van catecholamines die perifere vasoconstrictie, stijging van de hartfrequentie en stijging van de zuurstofbehoefte van perifere weefsels en het myocard veroorzaken, wat moet worden vermeden bij mitralisklependocardiose, zeker wanneer het een ouder dier betreft (Carpenter et al., 2005; Clutton, 2007; Hughes, 2008; Pablo, 2011). Bovendien hebben dieren in een stressvolle situatie hogere dosissen van sederende en verdovende producten nodig, wat ook een negatieve invloed kan hebben op het lichaam en meer risico op toxiciteit teweegbrengt (Hughes, 2008). 4. Toegediende producten Bij de hond in deze casus werd een abdominale chirurgische ingreep uitgevoerd met excisie van aangetaste lymfeknopen, wat wilt zeggen dat er veel weefsel getraumatiseerd wordt tijdens de chirurgie. Hoe meer weefselschade er plaatsvindt tijdens een operatie, hoe meer pijn er ontstaat ten gevolge van de vrijstelling van cytokines (Kristiansson en Saraste, 1999). Dit leidt tot de conclusie dat sterke analgesie moet worden bekomen, wat op de beste manier kan worden bereikt door middel van multimodale analgesie. Dit betekent dat verschillende producten met andere werkingsacties op verschillende tijdstippen worden toegediend. Hierdoor kan een beter pijnstillend effect worden bekomen en kunnen de dosissen anesthetica verlaagd worden, waardoor minder ernstige nevenwerkingen optreden (Kehlet en Dahl, 1993; Lamont et al., 2000; Hellyer et al., 2007). Bovendien verloopt de recovery vlotter en hebben de dieren postoperatief minder pijn (Hellyer et al., 2007). Het eerste analgetisch product wordt het best toegediend enige tijd voordat de operatie start, namelijk samen met de toediening van de premedicatie), om een beter analgetisch effect te bekomen (“preemptive analgesia”) (Dahl en MØiniche, 2004). Bij deze hond werd als premedicatie een opioid toegediend, namelijk methadon. Dit product werd gekozen omdat het een sterkere analgesie veroorzaakt dan veel andere analgetica, omwille van het bijkomend effect van methadon op de NMDA receptor (N-methyl-D-asparaginezuur) (Benson, 2002). Bovendien heeft dit product een redelijk lange halfwaardetijd met een werkingsduur van ongeveer vier uur, wat aan te raden is voor deze langdurige operatie (Benson, 2002). Het gebruik van opioïden is voornamelijk voordelig wanneer operaties worden uitgevoerd waarbij manipulaties mogelijk zijn die 11 plotse pijn kunnen uitlokken, zoals bij deze hond het geval was (Saidman et al., 1984). Bovendien heeft dit product ook een sedatief effect wat, samen met stressvrije omstandigheden, belangrijk is om een goede inductie te bekomen (Monteiro et al., 2009). Dit heeft als bijkomend voordeel dat lagere dosissen isofluraan kunnen worden gebruikt, wat leidt tot een veiligere anesthesie (Credie et al., 2010; Campagnol et al., 2012). Het sedatief effect is echter kleiner dan bij sedativa zoals α2-agonisten (Monteiro et al., 2008). Een nadeel van dit product is dat honden vaak hijgen na het toedienen, maar dit duurt meestal slechts enkele minuten (Credie et al., 2010). Toediening van opioïden heeft geen negatief effect op de hartcontractiliteit, maar kan wel bradycardie veroorzaken, voornamelijk bij hogere dosissen (Credie et al., 2010; Pablo, 2011). Dit kan worden gecorrigeerd door het toevoegen van atropine of glycopyrollaat aan de premedicatie (Pablo, 2011). Er werd gekozen voor intraveneuze toediening van het sedativum na het plaatsen van een katheter, omdat deze toedieningswijze gepaard gaat met een vlug en betrouwbaar effect (Ingvast-Larsson, 2010). Andere sedativa die bij honden met mitralisklependocardiose kunnen worden toegediend zijn een lage dosis ACP, wat een lichte daling van de afterload tot gevolg heeft door een daling van de systemische vasculaire resistentie (Pablo, 2011). Ook benzodiazepines kunnen worden gebruikt. Deze producten zijn aan te raden omdat slechts een minimale depressie van het cardiovasculair stelsel aanwezig is. Een nadeel is dat mogelijks tegengestelde effecten kunnen optreden zoals excitatie (Pablo, 2011). Mitralisklependocardiose is een tegenindicatie voor het gebruik van α2agonisten, omdat na toediening vasoconstrictie kan ontstaan met een stijging van de afterload tot gevolg (Pablo, 2011). Als inductiemiddelen werden alfaxalone en midazolam toegediend. Alfaxalone is een geschikt product om te geuiken bij patiënten met een hartaandoening, aangezien werd aangetoond dat het hartminuutvolume tijdens de anesthesie behouden blijft of zelfs licht toeneemt (Ambros et al., 2008; Muir et al., 2008). Dit kan worden verklaard doordat de hartfrequentie na inductie met alfaxalone licht stijgt en er een daling is van de systemische vasculaire weerstand ten gevolge van vasodilatatie (Ambros et al., 2008; Muir et al., 2008; Psatha et al., 2011). De arteriële bloeddruk daalt de eerste vijftien tot twintig minuten na toediening (Tournadre et al., 2000; Ambros et al., 2008; Muir et al., 2008). Afhankelijk van de dosis van alfaxalone dat wordt toegediend, kan een daling van de ademhalingsfrequentie tot zelfs inductie-apnee worden waargenomen (Ambros et al., 2008; Muir et al., 2008; Psatha et al., 2011). In dit geval was het toedienen van een lage dosis voldoende, omdat reeds premedicatie werd gegeven en ook midazolam werd toegediend als inductiemiddel. Midazolam was ook een geschikt product voor deze hond, aangezien een goede anesthesie kan worden bekomen, zonder dat duidelijke cardiovasculaire veranderingen optreden. Het zorgt voor een lichte toename van de hartfrequentie en een stijging van het hartminuutvolume (Nauta et al., 1983). De combinatie van deze twee producten veroorzaakt bijgevolg een anesthesie die cardiovasculair stabiel is en zorgt ervoor dat de dosissen van de individuele producten kan worden verlaagd, zodat minder kans op cardiovasculaire en andere nevenwerkingen bestaat. Propofol kan ook worden gebruikt als inductiemiddel, maar is bij oudere honden minder geschikt omdat metabolisatie bijna alleen in de lever plaatsvindt, wat bij geriatrische dieren met degeneratieve veranderingen van de lever voor een 12 tragere metabolisatiesnelheid kan zorgen met een verlengde recoverytijd tot gevolg (Reid en Nolan, 1996). De anesthesie werd onderhouden met isofluraan. Gasanesthesie heeft verschillende voordelen in vergelijking met anesthesie met behulp van intraveneuze injecties: het is makkelijk toe te dienen, er wordt een stabiele anesthesiediepte bekomen die vlug kan worden aangepast door het veranderen van de dosis en het ontwaken uit de anesthesie verloopt snel en meestal probleemloos (Ilkiw, 1999). Nadelen zijn de luchtvervuiling en de dosisafhankelijke bloeddrukdaling (Merin et al., 1991; Ilkiw, 1999). Bij hogere dosissen ontstaat er een daling van het hartminuutvolume ten gevolge van een daling van het slagvolume (Bernard et al., 1990; Merin et al., 1991; Pagel et al., 1991). Verder is er ook een dosisafhankelijke daling van de ademhalingsefficiëntie (Ilkiw, 1999). Omdat de meeste van deze effecten duidelijk gerelateerd zijn aan de dosis inhalatie-anestheticum, werd hier een fentanyl CRI toegevoegd aan het protocol. Fentanyl heeft zeer weinig neveneffecten met betrekking tot de bloeddruk en andere cardiovasculaire parameters (Saidman et al., 1984). Dit analgeticum zorgt, samen met de reeds toegediende analgetische producten, voor een sterke pijnstilling waardoor de dosis inhalatie-anestheticum kan worden verlaagd (“balanced anesthesia”). Hierdoor treden minder nevenwerkingen zoals hypotensie op (Ilkiw, 1999; Harvey en Ettinger, 2007; Pablo, 2011). Monitoring tijdens de operatie met behulp van een elektrocardiogram, pulsoximeter en capnograaf is belangrijk. Bovendien is het opvolgen van de bloeddruk ook nodig bij deze patiënten, zeker wanneer de anesthesie lang duurt. Wanneer afwijkingen ontstaan in één van deze parameters, moet worden geprobeerd om deze te corrigeren met behulp van de aanpassing van de dosis aan fentanyl of isofluraan of door de toediening van specifieke producten. Zo werd tweemaal efedrine toegediend, om de hartfrequentie en de bloeddruk terug te doen stijgen. Wanneer het dier tekenen van pijn vertoonde, namelijk een plotse stijging van de systolische bloeddruk, werd ketamine toegediend en werd de fentanyl CRI verhoogd. Ketamine geeft, na intraveneuze toediening, in minder dan een minuut een sterke analgesie. Het heeft geen negatieve invloed op het cardiorespiratoir stelsel. Na het ontwaken uit de anesthesie werd in het kader van multimodale analgesie om de vier uur methadon toegediend. Dit opioïd zorgt in de meeste gevallen voor voldoende postoperatieve pijnstilling. Monitoring om tekenen van pijn te herkennen is altijd noodzakelijk, zodat de dosis kan worden aangepast of bijkomende analgetica kunnen worden toegediend indien nodig. 5. Besluit Er kan worden besloten dat het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek belangrijk zijn om geen aandoeningen over het hoofd te zien. Ook kennis van rasspecifieke aandoeningen kunnen hierbij een hulp zijn. Afhankelijk van de gevonden afwijkingen op het lichamelijk onderzoek kunnen specifieke bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd om verdere informatie te verkrijgen over de aard en de ergheid van de aandoening. Bovendien is het belangrijk 13 om met alle bevindingen die problemen kunnen geven tijdens anesthesie rekening te houden, in plaats van zich te focussen op slechts één probleem. In dit geval was de mitralisklependocardiose het belangrijkste probleem, maar verder moest ook aandacht worden besteed met de leeftijd en de obesitas van het dier. Het protocol dat hier werd gebruikt was een goede keuze voor deze patiënt met mitralisklependocardiose. Enkel producten met minimale cardiovasculaire nevenwerkingen werden toegediend en er werd gebruik gemaakt van multimodale analgesie met toediening van het eerste product voorafgaand aan de operatie, om voldoende pijnstilling te voorzien tijdens en na deze pijnlijke chirurgische ingreep. Het gebruik van een combinatie van verschillende verdovende middelen liet dosisreductie toe van individuele producten, wat opnieuw minder neveneffecten en een veiliger verloop van de anesthesie tot gevolg heeft. Toch zijn er nog verschillende andere producten die ook konden worden gebruikt in dit geval. Het is echter ook belangrijk om producten te gebruiken waar je ervaring mee hebt. Een goede monitoring tijdens de anesthesie is erg belangrijk, zeker bij patiënten met een hartaandoening. De bloeddruk, hartfrequentie, ademfrequentie en het elektrocardiogram moeten nauwkeurig worden opgevolgd om veranderingen op te merken die wijzen op een onstabiele anesthesie of tekenen van pijn. Wanneer afwijkingen aan één van deze parameters worden gezien, moeten producten worden toegediend om deze parameters terug te normaliseren. 14 REFERENTIES Ambros B., Duke-Novakovski T., Pasloske K. (2008). Comparison of the anesthetic efficacy and cardiopulmonary effects of continuous rate infusions of alfaxalone-2-hydroxypropyl-b-cyclodextrin and propofol in dogs. American Journal of Veterinary Research 69, 1391-1398. Atkins C., Bonagura J., Ettinger S., Fox P., Gordon S., ., Hamlin R., Keene B., Luis-Fuentes V., Stepien R. (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, 1142-1150. Beardow A.W., Buchanan J.W. (1993). Chronic mitral valve disease in Cavalier King Charles Spaniels: 95 cases (1987-1991). Journal of American Veterinary Medical Association 203, 1023-1029. Benson G.J. (2002). Opioids. In: Greene S.A. (editor). Veterinary Anesthesia and Pain Management Secrets, Hanley & Belfius, Inc, Philadelphia, 77-81. Bernard J.-M., Wouters P.F., Doursout M.-F., Florence B., Chelly J.E., Merin R.G. (1990). Effects of sevoflurane and isoflurane on cardiac and coronary dynamics in chronically instrumented dogs. Anesthesiology 72, 659-662. Bertram P., Gregg D.E. (1968). Coronary hemodynamic effects of increasing ventricular rate in the unanesthetized dog. Circulation Research 22, 753-761. Bonnett B.N., Egenvall A., Olsen P., Hedhammar Å. (1997). Mortality in insured Swedish dogs: rates and causes of death in various breeds. Veterinary Record 141, 40-44. Borgarelli M., Crosara S., Lamb K., Savarino P., La Rosa G., Tarducci A., Häggström J. (2012). Survival characteristics and prognostic variables of dogs with preclinical chronic degenerative mitral valve disease attributable to myxomatous degeneration. Journal of Veterinary Internal Medicine 26, 69-75. Borgarelli M., Savarino P., Crosara S., Santilli R., Chiavegato D., Poggi M., Bellino C., La Rosa G., Zanatta R., Häggström J., Tarducci A. (2008). Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 120-128. Buchanan J.W., Bücheler J. (1995). Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. Journal of the American Veterinary Medical Association 206, 194-199. Campagnol D., Teixeira-Neto F.J., Peccinini R.G., Oliveira F.A., Alvaides R.K., Medeiros L.Q. (2012). Comparison of the effects of epidural or intravenous methadone on the minimum alveolar concentration of isoflurane in dogs. The Veterinary Journal 192, 311-315. 15 Carlsson C., Häggström J., Eriksson A., Järvinen A.-K., Kvart C., Lord P. (2009). Size and shape of right heart chambers in mitral valve regurgitation in small-breed dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, 1007-1013. Carpenter R.E., Pettifer G.R., Tranquili W.J. (2005). Anesthesia for geriatric patients. Veterinary Clinics or North America 35, 571-580. Changbaig H. (2005). Mitral valve prolapse in Cavalier King Charles Spaniel: review and case study. Journal of Veterinary Science 6, 67-73. Chetboul V., Tissier R., Villaret F., Nicolle A., Déan E., Benalloul T., Pouchelon J.L. (2004). Charactéristique épidémiologiques, cliniques, écho-doppler de l’endocardiose mitrale chez le Cavalier King Charles en France : étude rétrospective de 451 cas (1995 à 2003). La Revue Vétérinaire Canadienne 45, 1012-1015. Clutton R.E. (1988). The medical implications of canine obesity and their relevance to anaesthesia. British Veterinary Journal 144, 21-28. Credie R.G., Neto F.J.T., Ferreira T.H., Aguiar A.J.A., Restitutti F.C., Corrente J.E. (2010). Effects of methadone on the minimum alveolar concentration of isoflurane in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 240-249. Daabiss M. (2011). American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian Journal of Anaesthesia 55, 111-115. Dahl J.B., MØiniche S. (2004). Pre-emptive analgesia. British Medical Bulletin 71, 13-27. Darke P.G. (1987). Valvular incompetence in cavalier king Charles spaniels. Veterinary Record 120, 365-366. Detweiler D.K., Patterson D.F. (1965). The prevalence and types of cardiovascular disease in dogs. Annals of the New York Academy of Sciences 127, 481-516. Dowling P.M. (2005). Geriatric pharmacology. Veterinary Cliinics of North America 35, 557-569. Dugdale A. (2011). Some cardiac considerations. In: Veterinary Anaesthesia: principles to practice, John Wiley & Sons, United Kingdom, 341-344. Egenvall A., Bonnett B.N., Hedhammar Å., Olsen P. (2005). Mortality in over 350,000 insured Swedish dogs from 1995-2000: II. Breed-specific age and survival patterns and relative risk for causes of death. Acta Veterinaria Scandinavia 46, 121-136. 16 Eichelberg H., Seine R. (1996). Lebenserwartung und Todesursachen bei Hunden – I. Zur Situation bei Mischlingen und verschiedenen Rassehunden. Berliner und Munchener tierarztliche Wochenschrift 109, 292-303. Faunt K., Graham S., Harris A., Hauser R., King M., Marsh A., Miller D., Mohn T., Beck R., Stratton rd H., Goldstein G., Tyner C.L. (2010). Anesthesia for the pet practitioner, 3 edition, Banfield Pet Hospital, Portland, Oregon, 15-39, 55-59, 93. German A.J. (2006). The growing problem of obesity in dogs and cats. The Journal of Nutrition 136, 1940S-1946S. Gouni V., Serres R.J., Pouchelon J.-L., Tissier R., Lefebre H.P., Nicolle A.P., Sampedrano C.C., Chetboul V. (2007). Quantification of mitral valve regurgitation in dogs with degenerative mitral valve disease by use of the proximal isovelocity surface area method. Journal of American Veterinary Medical Association 231, 399-406. Guglielmini C. (2003). Cardiovascular diseases in the aging dog: diagnostic and therapeutic problems. Veterinary Research Communications 27.S1, 555-560. Häggström J. (2010). Myxomatous mitral valve disease. In: Fuentes V.L., Johnson L.R., Dennis S. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, second edition, BSAVA, Gloucester, 186-195. Häggström J., Hansson K., Kvart C., Karlberg B.E., Vuolteenaho O., Olssen K. (1997). Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the renin-angiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs. American Journal of Veterinary Research 58, 77-82. Häggström J., Hansson K., Kvart C., Swenson L. (1992). Chronic valvular disease in cavalier King Charles spaniel in Sweden. Veterinary Record 131, 549-553. Häggström J., Höglund K., Borgarelli M. (2009). An update on treatment and prognostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease. Journal of Small Animal Practice 50.s1, 25-33. Häggström J., Kvart C., Hansson K. (1995). Heart sounds and murmurs: changes related to severity of chronic valvular disease in the cavalier king charles spaniel. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, 75-85. Häggström J., Pedersen H.D., Kvart C. (2004). New insights into degenerative mitral valve disease in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, 1209-1226. Hansson K., Häggström J., Kvart C., Lord P. (2005). Interobserver variability of vertebral heart size measurements in dogs with normal and enlarged hearts. Veterinary Radiology & Ultrasound 46, 122130. 17 Harvey R.C., Ettinger S.J. (2007). Cardiovascular disease. In: Tranquili W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. (eds) Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia, fourth edition, Blackwell Publishing, United Kingdom, 891-897. Hellyer P., Rodan I., Brunt J., Downing R., Hagedorn J.E., Robertson S.A. (2007). AAHA/AAFP pain management guidelines for dogs and cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 466-480. Henegar J.R., Bigler S.A., Henegar L.K., Tyagi S.C., Hall J.E. (2001). Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity. Journal of the American Society of Nephrology 12, 1211-1217. Hughes J.M.L. (2008). Anaesthesia for the geriatric dog and cat. Irish Veterinary Journal 61, 380-387. Ilkiw J.E. (1999). Balanced anesthetic techniques in dogs and cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, 27-37. Ingvast-Larsson C., Holgersson A., Bondesson U., Lagerstedt A.-S., Olsson K. (2010). Clinical pharmacology of methadone in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 48-56. Kehlet H., Dahl J.B. (1993). The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesthesia & Analgesia 77, 1048-1056. Kihara Y., Sasayama S., Miyazaki S., Onodera T., Susawa T., Nakamura Y., Fujiware H., Kawai C. (1988). Role of the left atrium in adaptation of the heart to chronic mitral regurgitation in conscious dogs. Circulation Research 62, 543-553. Kristiansson M., Saraste L., Soop M., Sundqvist K.G., Thörne A. (1999). Diminished interleukin-6 and C-reactive protein responses to laparoscopic versus open cholecystectomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 43, 146-152. Lamont L.A., Tranquili W.J., Grimm K.A. (2000). Physiology of pain. Veterinary Clinics of North America : Small Animal Practice 30, 720-730. Lord P.F., Hansson K., Carnabucci C., Kvart C., Häggström J. (2011). Radiographic heart size and its rate of increase as tests for onset of congestive heart failure in Cavalier King Charles Spaniels with mitral valve regurgitation. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 1312-1319. Maxie M.G. en Robinson W.F. (2007). Cardiovascular system. In : Maxie M.G. (Editor). Jubb, Kennedy, and Palmer’s Pathology of Domestic Animals, Volume 3, fifth edition, Saunders Ltd., Philadelphia, 24-106. Maxwell G.M., Castillo C.A., White D.H.Jr., Crumptom C.W., Rowe G.G. (1958). Induced tachycardia: its effect upon the coronary hemodynamics, myocardial metabolism and cardiac efficiency of the intact dog. Journal of Clinical Investigation 37, 1413-1417. 18 Merin R.G., Bernard J.-M., Doursout M.-F., Cohen M., Chelly J.E. (1991). Comparison of the effects of isoflurane and desflurane or cardiovascular dynamics and regional blood flow in the chronically instrumented dog. Anesthesiology 74, 568-574. Michell A. (1999). Longevity of British breeds of dogs and relationships with sex, size, cardiovascular variables and disease. Veterinary Record 145, 625-629. Monteiro E.R., Figueroa C.D.N., Choma J.C., Campagnol D., Bettini C.M. (2008). Effects of methadone, alone or in combination with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic values in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 35, 519-527. Monteiro E.R., Junior A.R., Assis H.M.Q., Campagnol D., Quitzan J.G. (2009). Comparative study on the sedative effects of morphine, methadone, butorphanol or tramadol, in combination with acepromazine, in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 36, 25-33. Muir W., Lenche P., Wiese A., Nelson L., Pasloske K., Whittem T. (2008). Cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in dogs. Veterinary Anesthesia and Analgesia 35, 451-462. Naito M., David D., Michelson E.L., Schaffenburg M., Dreifus L.S. (1983). The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: Evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. American Heart Journal 106, 284-291. Nakano J. (1964). Effects of atrial and ventricular tachycardias on the cardiovascular dynamics. American Journal of Physiology. Legacy Content 206, 547-552. Nakayama H., Nakayama T., Hamlin R.L. (2001). Correlation of cardiac enlargement as assessed by vertebral heart size and echocardiographic and electrocardiographic findings in dogs with evolving cardiomegaly due to rapid ventricular pacing. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 217-221. Nauta J., Stanley T.H., de Lange S., Koopman D., Spierdijk J., van Kleef J. (1983). Anaesthetic induction with alfentanil: comparison with thiopental, midazolam and etomidate. Canadian Anesthesiologists’ Society 30, 53-60. Olsen L.H., Fredholm M., Pedersen H.D. (1999). Epidemiology and inheritance of mitral valve prolapse in Dachshunds. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 448-456. Olsen L.H., Martinussen T., Pedersen H.D. (2003). Early echocardiographic predictors of myxomatous mitral valve disease in Dachshunds 152, 293-297. Pablo L.S. (2011). Anesthetic management of specific cardiovascular diseases. ACVS Veterinary Symposium Proceedings, 452-456. 19 Pagel P.S., Kampine J.P., Schmeling W.T., Warltier D.C. (1991). Comparison of the systemic and coronary hemodynamic actions of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane, isoflurane, halothane and enflurane in the chronically instrumented dog. Anesthesiology 74, 539-551. Parker H.G., Kilroy-Glynn P. (2012). Myxomatous mitral valve disease in dogs: does size matter? Journal of Veterinary Cardiology 14, 19-29. Pedersen H.D., Häggström J., Falk T., Mow T., Olsen L.H., Iversen L., Jensen A.L. (1999a). Auscultation in mild mitral regurgitation in dogs: observer variation, effects of physical maneuvers, and agreement with color Doppler echocardiography and phonocardiography. Journal of Veterinary Internal Medicine 13, 56-64. Pedersen H.D., Kristensen B.Ø., Lorentzen K.A., Koch J., Jensen A.L., Flagstad A. (1995). Mitral valve prolapse in 3-year-old Cavalier King Charles Spaniels. An echocardiographic study. Canadian Journal of Veterinary Research 59, 294-298. Pedersen H.D., Lorentzen K.A., Kristensen B.Ø. (1999b). Echocardiographic mitral valve prolapse in Cavalier King Charles Spaniels: epidemiology and prognostic significance for regurgitation 144, 315320. Psatha E., Alibhai H.I., Jimenez-Lozano A., Armitage-Chan E., Brodbelt D.C. (2011). Clinical efficacy and cardiorespiratory effects of alfaxalone or diazepam/fentanyl for induction of anesthesia in dogs that are a poor anaesthetic risk. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 38, 24-36. Reid J., Nolan A.M. (1996). Pharmacokinetics of propofol as an induction agent in geriatric dogs. Research of Veterinary Science 61, 169-171. th Rush J.E. (2002). Chronic valvular heart disease in dogs. Proceedings from: 26 Annual Waltham / OSU Symposium for the Treatment of Small Animal Cardiology. Saidman L.J., Bouill J.G., Sebel P.S., Stanley T.H. (1984). Opioid analgesics in anesthesia: with special reference to their use in cardiovascular anesthesia. Anesthesiology 61, 731-735. Soares E.C., Larsson M.H.M.A., Yamato R.J. (2005). Chronic valvular disease: correlation between clinical, electrocardiographic, radiographic and echocardiographic aspects in dogs. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia 57, 436-441. Swenson L., Häggström J., Kvart C., Kumar J.R. (1996). Relationship between parental status in Cavalier King Charles Spaniels and prevalence and severity of chronic valvular disease in offspring. Journal of American Veterinary Medical Association 208, 2009-2012. Tournadre J.P., Allaouchiche B., Cayrel V., Mathon L., Chassard D. (2000). Estimation of cardiac preload changes by systolic pressure variation in pigs undergoing pneumoperitoneum. Acta anaesthesiologica Scandinavia 44, 231-235. 20 Thrusfield M.V., Aitken C.G.G., Darker P.G.G. (1985). Observations on breed and sex in relation to canine heart valve incompetence. Journal of Small Animal Practice 26, 709-717. Vincent J.-L. (2008). Understanding cardiac output. Critical Care 12, 174-176. Wagner A.E., Dunlop C.I., Chapman P.L. (1993). Effects op ephedrine on cardiovascular function and oxygen delivery in isoflurane-anesthetized dogs. American Journal of Veterinary Research 54, 19171922. Wolters U., Wolf T., Stützer H., Schröder T. (1996). ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. British Journal of Anaesthesia 77, 217-222. 21 BIJLAGEN Bijlage 1: Rechtslaterale radiografische opname van het abdomen, uitgevoerd tijdens de eerste consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. 22 Bijlage 2: Rechtslaterale en ventrodorsale radiografische opname van de thorax, uitgevoerd tijdens de tweede consultatie op de Faculteit Diergeneeskunde. 23
© Copyright 2025 ExpyDoc