Longcarcinoom Joop van den Brand, longarts Meander Medisch Centrum 14 april 2014 Meest voorkomende kankersoorten in Nederland 2008 Sterftecijfers door kanker in Nederland Sterfte in 2010 naar ICD hoofdgroep Bron: CBS Sterfte naar afzonderlijke doodsoorzaken 2010 ONCOLOGY Epidemiology Rate per 100,000 Male Population Evolution of cancer death rates, males Pancreas Liver Prostate Stomach Lung & bronchus Colon & rectum Leukemia 70 60 50 40 30 20 10 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Year Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27. ONCOLOGY Epidemiology Evolution of cancer death rates, females Rate per 100,000 Female Population 40 Uterus† Breast Pancreas Ovary Stomach Lung & bronchus Colon & rectum 30 20 10 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Year Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:26. Incidentie in Nederland 11500 nieuwe patienten per jaar, 10500 sterfgevallen per jaar. 80% man Mediane overleving 8 maanden Wat is (long)kanker? Normale celgroei: • In evenwicht • Gereguleerd Abnormale celgroei: • Autonome celgroei • Geen reactie op regulering • Veroorzaakt door afwijking in het genoom Mutatie Repair Oncogenen (k-Ras, EGFR) Tumor suppressor genen (p53) Kenmerk Benigne (goed) Maligne (slecht) Scherp Onscherp, onregelmatig (Pseudo-)kapsel Frequent Zelden Groeiwijze Expansief Infiltratief Laag Hoog Zelden Frequent Hoog Matig tot slecht Cel/kernatypie Gering Sterk Mitotische activiteit Gering Hoog Begrenzing Groeisnelheid Necrose Differentiatie Risicofactoren risico factoren Wayne McLaren 51 jaar “Marlboro Cowboy” Carcinogene factoren • Chemicaliën: (passief) roken, chroom, nikkel, cadmium, cyclische koolwaterstoffen, milieuverontreiniging • Asbestvezels • Ioniserende straling Genetische predispositie COPD, longfibrose, littekencarcinoom Aan roken gerelateerde kankersoorten Aan roken gerelateerde kankersoorten Belangrijkste factor Long Larynx Mondholte Slokdarm Bijdragende factor Pancreas Blaas Nier Maag Uterus Blum A, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;545-557. Asbestos and Lung Cancer – Synergistisch risicofactor met roken – Lange latentie periode – NB: roken is geen risicofactor voor mesothelioom Asbestos, smoking and Lung CA Indeling niet-kleincellig longcarcinoom Indeling niet-kleincellig longcarcinoom stadium I; tumor zonder uitzaaiingen of ingroei stadium II; klieren in aangedane long stadium III; klieren buiten aangedane long, in mediastinum stadium IV; uitzaaiingen in andere organen Niet-kleincellig longcarcinoom Overleving per stadium in Nederland Bron: Nederlandse Kankerregistratie, beheerd door IKNL © [maand] 2013 Niet-kleincellig longcarcinoom Overleving per stadium in Nederland (2003-2009) 1-jaars overleving (%) 5-jaars overlving (%) Alle stadia +/- 40 +/- 15 1A 92 67 1B 77 45 2A 86 47 2B 68 33 3A 58 16 3B 42 10 4 20 2 Bron: Nederlandse Kankerregistratie, beheerd door IKNL © [maand] 2013 NON-SMALL CELL LUNG CANCER TNM stadia NON-SMALL CELL LUNG CANCER lymfklier metastaseringspatroon NON-SMALL CELL LUNG CANCER lymfklier metastaseringspatroon Behandeling stadium I en II Behandeling stadium I en II Stadium I: chirurgie Stadium II: chirurgie, gevolgd door adjuvante chemotherapie. onderzoeken voorafgaand aan operatie longfunctie ECG fietstest ventilatie/perfusie scintigrafie operatie in opzet radicaal chirurg/longarts beslissen tijdens operatie Lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie eventueel met thoraxwandresectie of sleeve Zo mogelijk (meestal) VATS-lobectomie Nieuw: robotchirurgie. operatie soorten weefselsparend (wig/segments resectie) 1-2 kwabsverwijdering ((bi)lobectomie) totale longverwijdering (pneumonectomie) Casus, vrouw van 72 jaar Voorgeschiedenis: hypertensie Anamnese: Casus, vrouw van 72 jaar Voorgeschiedenis: hypertensie Anamnese: Sinds september stijfheidsklachten nek en schouders, geduid als pmr. Geen longklachten. Roken stop sinds 30 jaar, 10 pack-years. Was verkoopter kledingzaak LO: gb Casus, 72 jarige vrouw PA EBUS klier pretracheaal: Adenocarcinoom Conclusie? Behandeling? Casus, 72 jarige vrouw PA EBUS klier pretracheaal: Adenocarcinoom Conclusie: St IIIA NSCLC Behandeling: Concurrent chemoradiotherapie (cisplatinum/ etoposide) Behandeling stadium III Chemo-radiotherapie, zo mogelijk concurrent Afhankelijk van performance en bestralingsveld Ook na chirurgie met unexpected N2. Behandeling stadium IV Palliatieve chemotherapie chemotherapie adjuvant neo-adjuvant palliatief voorwaarde chemotherapie goede conditie; minstens in staat tot zelfverzorging en meer dan 50% van de dag uit bed meetbare afwijking Behalve in adjuvante setting cave co-morbiditeit ECOG-score ONCOLOGIE bijwerkingen Mucositis Alopecia Long fibrose Nausea/vomitus Cardiotoxiciteit Diarrhee Cystitis Steriliteit Myalgia Neuropathie Locale reactie Nierinsufficientie Myelosuppressie Flebitis Casus, een vrouw van 71 jaar Voorgeschiedenis: SVT’s Anamnese: Geen longklachten Nooit gerookt. Bronchoscopie Geen tumor te zien. PA spoeling en brush: adenocarcinoom, te weinig materiaal voor mutatie analyse. Hoe nu verder? Hoe nu verder? VATS met pleurabiopten en cytologie pleuravocht: Adenocarcinoom, EGFR mutatie positief Mutaties bij NSCLC EGF - receptor Familie van 4 receptoren: HER 1, 2, 3 en 4. HER 1 = EGFR Extracellulair deel: receptor Intracellulair deel: tyrosine kinase (eiwit dat een ander eiwit kan fosforyleren) Rol HER familie Regulering celprocessen zoals proliferatie, differentiatie, overleving, apoptose en motiliteit. Activatie van de receptor vindt plaats door binding van een ligand (bijv EGF) 30 liganden, 10 types dimeer, monomeren. Daarnaast second messengers, transcriptiefactoren. Het type celreactie is afhankelijk van al de bovengenoemde en nog meer factoren. Targeted therapy Zeer veel aangrijpingspunten. Geregistreerd: Targeted therapy Zeer veel aangrijpingspunten. Geregistreerd: Erlotinib, gefitinib, afatinib Crizotinib. Werkingsmechanisme Erlotinib en gefitinib binden reversibel aan de ATP binding site (intracellulair dus), waardoor de fosforylatie en dus activatie van eiwitten in de activerende pathways worden voorkomen. Crizotinib bindt aan de ATP binding site van IGF receptor. Een jaar later TKI resistentie bij EGFR mutatie T790M mutatie (50%). Mutatie in het egfr die de affiniteit voor ATP weer herstelt ondanks reversibele TKI. Wel gevoelig voor irreversibele remming (afatinib) Cellijnen met de T790M mutatie die niet door een tki worden geremd, groeien gewoon door terwijl de egfr gemuteerde cellijnen wel afnemen. De karakteristieken van de weer gegroeide tumor zijn dus anders geworden. MET-amplificatie (20%). Gen coderend voor HGFR, een Transmembraan tyrosine kinase (ligand hepatocyte growth factor), wordt te veel afgeschreven. Afatinib Afatinib bindt irreversibel (covalent) aan de ATP binding site, bovendien wordt naast her-1, ook her-2 en her-4 geremd. Ook wordt de receptor met T790M mutatie geremd. Verder beloop casus Verwezen naar Groningen voor verdere behandeling in trial verband (afatinib toen nog niet geregistreerd) Symptomen klachten bij eerste artsenbezoek 100% 80% 60% 40% 20% 0% klachten geen klachten Niet-kleincellig longcarcinoom stadium bij presentatie 7% Stadium II 31% Stadium III 24% Stadium I 38% Stadium IV Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995. aantal cellen groeisnelheid van tumor geen klachten onzichtbaar klachten zichtbaar tijd Longkanker symptomen Primaire tumor Hoest Dyspnoe Wheezing Hemoptoe Thoracale pijn Postobstructie pneumonie Algemeen Gewichtsverlies/anorexie Zwakte Koorts Anemie Regionale metastasen Vena cava superior syndroom Heesheid Dysphagie Metastasen op afstand Bot pijn Centraal zenuwstelsel symptomen (hoofdpijn, dubbelzien, uitval etc) Glassberg AB, et al. Everyone’s Guide to Cancer Therapy. 1997;540-544. Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;911-948. Niet-kleincellig longcarcinoom metastaseringspatroon Niet-kleincellig longcarcinoom metastaseringspatroon hersenen lymfklieren pericard long pleura lever bijnieren bot Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. Vena cava superior syndroom Vena cava superior syndroom Vena cava superior syndroom Centrale tumor Atelectase Pleuravocht Hersen metastasen Hersen metastasen Botmetastasen Bijniermetastasen Ribmetastase Paraneoplastische syndromen Endocrine Hematologic Hypercalcemia Cushing’s syndrome Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone Carcinoid syndrome Gynecomastia Anemia Thrombocytosis Thrombocytopenia Disseminated intravascular coagulation Cutaneous Neurologic Encephalopathy Peripheral neuropathy Eaton-Lambert syndrome Hyperkeratosis Dermatomyositis Other Skeletal Clubbing of digits Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy Nephrotic syndrome Secretion of vasoactive intestinal peptide with diarrhea Anorexia or cachexia Fever Fatigue Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;868. Paraneoplatische verschijnselen ONCOLOGIE Patienten management Klinische bevindingen Biopsie Kanker diagnose Stadieren Therapeutische intentie Therapeutische beslissing beeldvorming Weefseldiagnose/ biopsie Small cell lungcancer (SCLC) Non small cell lungcancer (NSCLC) Mutatie? Weefseldiagnose Bronchoscopie (CT-geleide) longpunctie long biopt (VATS) Mediastinoscopie EBUS EUS LUNG CANCER Bronchoscopy CT-geleide punctie VATS EBUS EBUS EBUS plaveiselcelcarcinoom adenocarcinoom IASLC/ ATS/ ERS classification of lung adenocarcinoma Adenocarcinoma in situ (premaligne) Minimaal invasief adenonocarcinoma in situ (< 5mm) Invasief adenocarcinoom Survival van eerste twee is 100% na resectie. bronchoalveolaircel carcinoma Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg missed lung cancer missed lung cancer Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS/ EBUS mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg PET Activiteit in de laesie ventraal in de linker bovenkwab. Verdacht voor maligniteit. Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg pancreas mass adrenal mass Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Beeldvorming X-thorax CT-scan MRI-scan EUS-FNA mediastinoscopie PET CT/MRI-scan hersenen CT-scan/echo bovenbuik Botscan beenmerg Radiotherapie Primair curatief Palliatief Post-operatief, bij positief resectievlak Primair Bij St III Steeds meer bij st I en II. Palliatief Bij pijnlijke metastase, bijv. Skeletmetastasen Bij bedreiging myelum Bij hersenmetastasen. radiotherapie Hyperfractionering 4D kleincellig carcinoom incidentie 1800 nieuwe gevallen per jaar 1000 man. Incidentie daalt. stadiering Volgens TNM classificatie Behandeling volgens onderscheid limited disease cq extensive disease. behandeling Limited disease (st I-III) Chemotherapie cisplatinum/ etoposide gecombineerd met 45 Gy radiotherapie. Bij voorkeur gelijktijdig met 2 sessies radiotherapie per dag. Extensive disease (st IV) Palliatieve chemotherapie Cisplatinum/ etoposide SMALL CELL LUNG CANCER Survival by stage Limited disease Extensive disease Median Survival – Untreated Patients (wk) Median Survival – Treated Patients (mo) 5-Year Survival (%) 12 14-20 10%-20% 5 8-12 3%-5% Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;911-948. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420. Soriano AF, et al. Current Cancer Therapeutics. 1998;177-191. Targeted therapy? Moeilijk, met name mutaties in tumor suppressorgenen als p53 en RB1, veel moeilijker te ‘targeten’. PARP inhibitie EINDE
© Copyright 2024 ExpyDoc
