Excessieve littekens - Nederlandse Vereniging voor Plastische

2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
dat juist dit tot een beperking in bewegen zal leiden.
Krachttraining kan gestart worden wanneer de huid gesloten is en het huidtransplantaat stabiel is. Dit betekent in de
praktijk dat het vaak lang duurt voordat hiermee begonnen
kan worden. Uitgangspunt is dat de ‘range of motion’ van
een gewricht, die gevraagd wordt voor krachttraining, wel
behaald moet kunnen worden. Het weefsel moet de beweging al ‘kennen’. Ook hier zal de aandacht uit moeten gaan
naar de opbouw van de spierkracht van de intrinsieke handmusculatuur. Met name de actieve flexie van het MCP moet
uitgedaagd worden bij krachtopbouw. Veelal zijn oefenmaterialen om kracht te trainen geschikt voor krachtopbouw
van FDP en FDS waarbij geen flexie van het MCP gevraagd
wordt. Putty of foamballen in verschillende sterktes zijn
meer geschikt omdat zij ruimte geven aan het MCP om te
kunnen flecteren en aan de mobiele structuren ruimte geven
om te bewegen.
Naast voortdurende patiënteducatie en intensieve gespecialiseerde handtherapie dichtbij huis is controle door een
multidisciplinair team van een brandwondencentrum aanbevolen. Helaas is het niet ongewoon dat de ‘range of motion’ en kracht gedurende de eerste maanden na ontslag
verminderen. Voor veel brandwondpatiënten zijn de eerste
achttien maanden na ontslag moeilijker dan de acute fase[5].
Littekenvorming, voortdurend moeten oefenen, traumaverwerking en de mogelijk onvermijdelijke reconstructieve operaties leggen een grote druk op de patiënt en zijn omgeving.
Begrip van professionals, duidelijkheid geven waar het kan
en meeveren met de mogelijkheden en onmogelijkheden
van de patiënt zijn de grootste uitdagingen in de revalidatie
van een patiënt met een handverbranding.
Literatuur
1. Kowalske K, McEntire SJ, Suman OE. Chapter Exercise. In
Handbook of Burns Volume 2 Reconstruction and Rehabilitation. Wien New York: Springer, 2012.Pag 109-22.
2. Tufaro PA, Bondoc SL. Chapter 26 Therapist’s Management of the Burned Hand. In Rehabilitation of the Hand
and Upper Extremity Volume 1, 6th edition. Elsevier Mosby,
2012. Pag 317-41.
3. Morree de JJ, Schreuders TAR. Redressie principes bij de
behandeling van contracturen-deel 1: bindweefsel fysiologie.
Fysiopraxis 2013
4. Morree JJ de, Schreuders TAR. Redressie principes bij de
behandeling van contracturen-deel 1: bindweefsel fysiologie.
Fysiopraxis, 2013.
5. Kamolz L-P, Jeschke MG. Chapter Rehabilitation and scarmanagement, In Handbook of Burns Volume 2 Reconstruction and Rehabilitation. Wien New York: Springer, 2012.
Pag 103-8.
Correspondentieadres
Ellen de Boer
E-mail: [email protected]
Excessieve littekens
I. Westra, F.B. Niessen
Jaarlijks lopen miljoenen mensen een litteken op. Het merendeel geneest zonder problemen met een tijdelijke fysiologische lichte zwelling en roodheid, waarna het litteken bleker en soepeler wordt. Maar bij
gepredisponeerde patiënten en iets vaker op specifieke plaatsen op het
lichaam, kunnen de littekens verheven, rood, stug, pijnlijk en jeukend
blijven. Na thoraxchirurgie in ruim 40% van de patiënten na een jaar, na
mammareducties in ongeveer 30%, zodat je bijna kunt spreken van een
lastige, maar fysiologische reactie. [1,2]
oorspronkelijke laesie (figuur 1) en kunnen tot maanden na
een (minimaal) trauma ontstaan, waarbij het littekenweefsel
lijkt door te groeien in de omgeving, meestal in de richting
In de literatuur wordt littekenhypertrofie gedefinieerd als
rood, stug, verheven boven huidniveau en binnen de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Ze ontstaan doorgaans
6-12 weken na het trauma en het merendeel gaat spontaan
in regressie. Keloïden groeien buiten de grenzen van de
I. Westra, medisch student-onderzoeker, afdeling Plastische Chirurgie, VUmc,
Amsterdam
F.B. Niessen, plastische chirurg, afdeling Plastische Chirurgie, VUmc,
Amsterdam
26
Figuur 1. Keloïden.
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Hemostase
Figuur 2. Normaal litteken afgewisseld met hypertrofie.
van de bloedvaten. Bij een resectie van een keloïd recidiveert
deze in een groot aantal van de gevallen en wordt als gevolg
van de reactie rondom de nieuwe wond zelfs groter. Hypertrofische littekens daarentegen zijn wel ‘self-limiting’. [3]
Maar er kunnen vraagtekens gezet worden bij de gangbare
definitie van een hypertrofisch litteken, die nauwelijks is
aangepast sinds de beschrijving van Peacock in 1970. [4] Bij
goede observatie zie je dat er bij beide littekensoorten een
rode halo om het litteken wordt gezien en ze beide ontstaan
in hun omgeving (figuur 2). De theorie dat de toename in
grootte van hypertrofische littekens plaatsvindt via het naar
buiten drukken van de randen van het litteken, terwijl keloïdlittekens buiten de grenzen van het litteken groeien, lijkt
niet te kloppen. Ook blijken in de klinische praktijk beide
littekensoorten vaak na een resectie te recidiveren. Het enige
verschil is dat hypertrofische littekens minder penetreren in
hun omgeving en de reactie van zwelling en roodheid eerder
afneemt dan bij keloïden, alsof ze een minder slecht remmend feedbackmechanisme hebben. Een dergelijke suggestie is al eerder geopperd door Muir (1990) [3] die meende dat
er mogelijk iets ontbreekt in de dermis wat normaal gesproken de invasie van fibroblasten zou stoppen.
Wondgenezing kent vier fasen: hemostase, inflammatie,
proliferatie en remodellering. In elke fase van de genezing
lijken er processen ontspoort te zijn die zorgen voor excessief meer collageen type 1 en proteoglycanen in het litteken.
Wat gaat er mis en wanneer en waar kunnen we op aangrijpen om de vorming van excessief littekenweefsel te voor
komen?
Tijdens de stolling ontstaat er een matrix van ’cross-linked’
fibrine, fibronectine, vitronectine en thrombospondin. In
deze ‘korst’ zitten de trombocyten gevangen. Via deze matrix kunnen inflammatoire cellen, fibroblasten en endotheelcellen naar de wond kruipen, waarbij deze ook dient als
reservoir voor groeifactoren. Onder andere endotheelcellen
zorgen dat de korst afgebroken wordt door de productie van
tissuetype plasminoigeen activator (tPA), dat plasminogeen
omzet in plasmine, een belangrijke fibrinolytische protease.
Abnormale fibrinolyse is geassocieerd met excessieve littekenvorming. In hypertrofische littekens blijft de hoeveelheid
fibronectine hoger dan in normale littekens en in keloïden
wordt een te laag tPA en plasmine gevonden en een verhoogd plasminogen-activatorinhibitor-1.
Inflammatie
Een letsel van de huid en subcutis leidt tot het vrijmaken van
verschillende vasoactieve factoren en cytokines die op hun
beurt zorgen voor de influx van onder andere neutrofielen
en macrofagen. Lokale mestcellen en de complementcascade zorgen voor vasodilatatie, terwijl kininen, complement
en trombine de permeabiliteit van de bloedvaten verhogen,
zodat nieuwe eiwitten en bouwstenen het wondgebied in
kunnen. Het gebied rondom de wond wordt daarom hyperemisch.
Ondertussen reinigen ontstekingscellen het wondgebied en
scheiden met name macrofagen zowel pro-inflammatoire
als profibrotische groeifactoren uit. Zij lijken erg belangrijk te zijn tijdens het ontstaan van excessief littekenweefsel. Ze worden onder andere. aangetrokken door ‘transforming growth factor-beta’, ‘platelet derived growth factor’ en
‘monocyte chemotactic protein-1’ (CCL-2). Een deel van hen,
M1-macrofagen, zijn betrokken bij de inflammatie, terwijl
een andere groep M2-macrofagen gelieerd lijken te zijn aan
de fibrotische reactie. [5] Bij littekenhypertrofie wordt een
verhoogd aantal mestcellen gevonden en een toename van
hun producten histamine en Interleukine-4 die in staat zijn
fibroblasten te stimuleren tot de productie van collageen.
Ook T-lymfocyten worden in grotere aantallen gevonden in
hypertrofische littekens evenals fibrocyten die uit de bloedbaan komen en myofibroblasten worden die op hun beurt
extra collageen kunnen vormen. [1] In onze studies in hypertrofische littekens zagen we een onverwacht verlaagd aantal
Tabel 1. Voorgestelde definities van verschillende soorten littekens.
Soort litteken
Omschrijving
Atrofisch litteken
Vlak, bleek en soepel, ligt onder het niveau van de huid. Symptoomvrij.
Normotrofisch litteken
Vlak, bleek tot roze van kleur, soepel, op het niveau van de huid, blijft binnen de randen
van de oorspronkelijke laesie. Symptoomvrij.
Fysiologisch hypertrofisch
litteken
Verheven, rood, enigszins stug, blijft binnen de randen van de oorspronkelijke laesie.
Onrijp litteken. Ontstaat 6-12 weken na trauma. Regressief na 6 maanden. Soms jeukend.
Pathologisch hypertrofisch
litteken
Verheven, rood, stug, gaat buiten de randen van de oorspronkelijke laesie.
Ontstaat 6-12 weken na trauma. Blijft verheven na 6 maanden. Vaak jeukend.
Keloid litteken
Verheven, vaak rood of gepigmenteerd, verheven, eventueel gelobd, stug, gaat buiten de
randen van de oorspronkelijke laesie. Ontstaat tot maanden na een (minimaal) trauma.
Vaak jeukend, soms pijnlijk.
27
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
macrofagen vroeg in de genezing en een verhoogd aantal laat
in de littekengenezing en werden pro-inflammatoire groeifactoren (IL-1alfa, IL-10, TNF-alfa) en chemokines (CCL-2,
CCL-3) die macrofagen aantrekken verlaagd gevonden bij littekenhypertrofie.
Proliferatie
Wanneer het langer dan ongeveer twee weken duurt voordat
een wond sluit, is de kans op littekenhypertrofie toegenomen. Vlotte re-epithelisatie is dan ook belangrijk. De activatie van keratinocyten stopt normaal gesproken wanneer
het epitheel gesloten is. In hypertrofische littekens wordt er
echter een toegenomen proliferatie en differentiatie gezien
van keratinocyten ten opzichte van normale littekens. Geactiveerde keratinocyten bewerkstelligen in zowel keloïd als
hypertrofische littekens een toegenomen collageenproductie
door interactie met de fibroblasten. De activatie door TNFalfa en IL-1alfa van de keratinocyten spelen ook een rol bij
activatie van de inflammatie. TGF-beta dat geassocieerd is
met toegenomen littekenvorming zorgt voor inactivatie van
de keratinocyten. Uit onze onderzoeken blijkt dat een vroege activatie juist belangrijk is, maar een verlengde activatie
mogelijk voor extra littekenvorming zorgt.
Angiogenese is belangrijk gedurende de wondgenezing en
is geassocieerd met extra littekenvorming. Hypertrofische
littekens zijn meer doorbloedt [2] en blijven langer rood.
Bloedvaten worden gevormd onder invloed van VEGF,
FGF, ‘angiopoietin’ en TGF-beta. Hypertrofische littekens
en keloïd bevatten meer bloedvaten met een meer verwijd
fenotype dan normale littekens, mogelijk door een toegenomen expressie van neovascularisatie bevorderende ‘angiopoetinen’ Ang-1, Ang-2 en uPA in vergelijking met normale
littekens. [6]
Tijdens de proliferatiefase worden in hypertrofische littekens meer myofibroblasten gevonden. Deze myofibroblasten, aangestuurd door groeifactoren als PDGF, TGF-beta1
en TGF-beta2, EGF, IGF‑1, FGF2, CTGF, zorgen voor een
toegenomen ExtraCellulaireMatrix-productie. Zij kunnen
ontstaan via epitheliale mesenchymale transitie, of ontstaan
uit fibrocyten of pericyten van de bloedvaten.
een disbalans in ECM afbraak en productie, terwijl er tevens
sprake is van een ander type van ‘cross-linking’ dat minder
gevoelig is voor afbraak.
Langzaam wordt er vooruitgang geboekt in het onderzoek
naar excessieve littekenvorming. Het lijkt vroeg na de verwonding te ontstaan en zorgt voor een sneeuwbal aan afwijkende processen. Een afgenomen inflammatie bij de
hypertrofische ten opzichte van normale littekens is een
onverwacht en nog niet volledig begrepen kenmerk dat we
recent vonden, maar bij andere soorten van fibrose in het
lichaam al eerder werd gezien. [7] Het ingrijpen op pro- en
anti-inflammatoire balansen tijdens de genezing lijkt therapeutische mogelijkheden te bieden ter preventie van excessieve littekenvorming.
Literatuur
1. Veer WM van der, Bloemen MCT, Ulrich MMW, et al.
Potential cellular and molecular causes of hypertrophic scar
formation. Burns 2009;35 (1):15-29.
2. Niessen FB, Spauwen PHM, Robinson PH, Fidler V,
Kon M. The use of silicone occlusive sheeting (Sil-K) and
silicone occlusive gel (Epiderm) in the prevention of hypertrophic scar formation. Plast Rec Surg 1999;102 (6):1962‑72.
3. Muir IF. On the nature of keloid and hypertrophic scars.
Br J Plast Surg 1990;43:61-9.
4. Peacock Jr EE, Madden JW, Trier WC. Biologic basis for
the treatment of keloids and hypertrophic scars. South
Med J 1970;63(7):755-60.
5. Glim JE, Niessen FB, Everts V, Egmond M van, Beelen RHJ.
Platelet derived growth factor-CC secreted by M2 macrophages induces alpha-smooth muscle actin expression by dermal
and gingival fibroblasts. Immunobiology 2013;218(6): 924-9.
6. Veer WM van der, Niessen FB, Ferreira JA, et al. Time
course of the angiogenic response during normotrophic and
hypertrophic scar formation in humans. Wound Repair
Regen 2011;19:292-301.
7. Wynn TA. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis.
J Pathol 2008;214(2):199-210.
Correspondentieadres
Remodellering
In de laatste fase, de remodelleringfase, wordt type III-collageen omgezet in type I-collageen. Myofibroblasten van
hypertrofische littekens hebben minder metalloproteïnases
en verhoogde Tissue Inhibitor of Metalloproteïnases (TIMP)
waardoor er minder collageen afgebroken wordt. Ook een afgenomen apoptose van myofibroblasten leidt in deze fase tot
28
Dr. Frank B. Niessen
VUmc
Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie
De Boelelaan 1117
1081 HV Amsterdam
E-mail: [email protected]

Download Report