SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : _______________________________________________________ Adres : _______________________________________________________ Postcode / woonplaats : ____________________________________________ Geboortedatum : ______________________ Telefoonnummer : privé _______________________________________ ......................... ___________________________ E-mail : __________________________________________________ Huisarts : __________________________________________________ Ziektekostenverzekeraar : __________________________________________________ Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek : _______________________________________ ________________ verplichte keuring voor duiken Vragen die onduidelijk zijn, kunt u overslaan. Bij iedere vraag is ruimte voor uw toelichting. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken. 01. Bent u eerder voor duiken gekeurd? ja / nee _________________________________________________________________________ SPORTBEOEFENING 02. Kunt u zwemmen? ja / nee 03. Heeft u ooit problemen tijdens of na zwemmen of duiken gehad? ja / nee _________________________________________________________________________ 04. Moest u ooit gered worden? ja / nee 05. Snorkelt u regelmatig? ja / nee 06. Heeft u ooit eerder duiktraining gehad? ja / nee _________________________________________________________________________ 07. 08. Heeft u duikervaring? ja / nee Zo ja, sinds wanneer? ____________________________________________ Zo ja, welk brevet heeft u? ____________________________________________ Zo ja, aantal duiken (ongeveer): ________________ Zo ja, maximum diepte ooit: ________________ meter Zo ja, langste duik ooit: ________________ minuten Heeft u ooit een decompressieziekte gehad? ja / nee _________________________________________________________________________ 09. Heeft u ooit een barotrauma of squeeze gehad? ja / nee _________________________________________________________________________ 10. Welke sporten beoefent u naast het duiken? _________________________________________________________________________ HUIDIGE KLACHTEN 11. Hebt u momenteel last van een sportblessure, klachten bij sportbeoefening of klachten in het dagelijkse leven? Zo ja, welke? ja / nee _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist? ja / nee _________________________________________________________________________ 13. Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden of ziek geweest? ja / nee _________________________________________________________________________ MEDICIJNEN 14. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen in welke dosis? ja / nee _________________________________________________________________________ 15. Bent u overgevoelig voor medicijnen? Zo ja, welke medicijnen? ja / nee _________________________________________________________________________ ROKEN & ALCOHOL 16. Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? ja / nee _________________________________________________________________________ 17. Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per week? ja / nee _________________________________________________________________________ OOGCORRECTIE 18. Draagt u een bril of contactlenzen? ja / nee MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 19. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Ja Nee Migraine Ernstige of frequente hoofdpijn Hersenschudding of hoofdletsel Bewusteloosheid Trekkingen, epilepsie Flauwvallen of black-outs Ernstige depressie Geestesziekte Claustrofobie Oogklachten, klachten met zien Hooikoorts Neusbijholtenontsteking Andere neus- of keelproblemen Gebitsproblemen, plaatjes, e.d. Recente tandheelkundige ingreep Doofheid of oorsuizen Loopoor of andere oorinfecties Operaties aan de oren Problemen bij vliegen Medicijnen voor zeeziekte of wagenziekte Ernstige bewegingsziekte Hartziekte Hartkloppingen Kortademigheid (bij inspanning) Pijn op de borst (bij inspanning) Bloedafwijkingen Hoge bloeddruk Bronchitis of longontsteking Slijm of bloed opgeven Chronisch of langdurig hoesten Tuberculose Pneumothorax (“klaplong”) Astma of piepen op de borst Gebruik van inhalatoren Steeds verkouden Andere klachten van de borst Operatie aan borst, longen of hart _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Ja Nee Maagzweren, maagzuur Bloed braken Bloed bij ontlasting, zwarte ontlasting Herhaald braken of diarree Geelzucht, hepatitis, leverziekte Malaria of andere tropische ziekte Ernstig gewichtsverlies Hernia van de rug Groot ongeval met de rug Bewegingsbeperking van de rug Fracturen, gebroken botten Verlamming of spierzwakte Ziekten van nier of blaas Sexueel overdraagbare aandoening Suikerziekte Bloedziekte of bloederziekte Huidziekten Operaties Ooit in ziekenhuis opgenomen Geweigerd voor levensverzekering Afgekeurd voor een baan of militaire dienst Arbeidsongeschikt Andere ziekten of gebreken _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ FAMILIE 21. Komt in uw familie voor: O hart- en vaatziekten? O astma of chronische bronchitis? ja / nee ja / nee _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ VOOR VROUWEN 22. Hebt u menstruatieklachten? Zo ja, welke klachten? ja / nee _________________________________________________________________________ 23. Bent u zwanger of bezig zwanger te worden? ja / nee DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 24. Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O O O O scholier / student huisvrouw niet meer werkzaam werkzaam als ________________________________ ______________________ uur per week 25. Wat voor soort werkzaamheden doet u? O O O O 26. hoofdzakelijk zittend zittend, staand, soms lopend lopend werk met lichamelijke belasting zwaar lichamelijk werk Indien u buitenshuis werkzaam bent; hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? ________________ dagen per week, tijdsduur enkele reis: ______________ min RUIMTE VOOR OPMERKINGEN _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum: handtekening:
© Copyright 2024 ExpyDoc
