VRAGEN VRUCHTBAARHEIDSBEHANDELING VROUW PERSONALIA Meisjesnaam : Voorletters : Geboortedatum : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoon thuis : Telefoon werk : Mobiel nummer : E-mail : ______________________________________________________________________________ Naam partner : Geboortedatum partner : 1. Wat is uw lengte en gewicht?: 2. Bent u eerder onderzocht of behandeld door een specialist wegens problemen met de vruchtbaarheid? nee / ja Zo ja, geef hieronder aan door welke specialisten: Naam specialist : Ziekenhuis : Periode : van Lengte : cm, gewicht kg. tot 3. Sinds wanneer probeert u zwanger te raken: 4. Wat is de duur van uw relatie? Vragen vruchtbaarheidsbehandeling vrouw sept 2014 / bestelnummer 5. Bent u ooit eerder zwanger geweest? nee / ja Zo ja, kunt u per zwangerschap aangeven jaartal, hoe zwanger geworden (spontaan of behandeling) en wat de afloop was van de zwangerschap ( buitenbaarmoederlijk/miskraam/geboorte kind/doodgeboren kind/zwangerschap afgebroken) 6. Heeft u ooit gemenstrueerd?: nee / ja - zo ja, op welke leeftijd had u de eerste menstruatie: - wanneer was de eerste dag van de laatste 3 menstruaties: - is de menstruatie regelmatig ( tussen de 25 en 33 dagen): nee / ja - hoeveel dagen bloedverlies: …… dagen - gebruikt u pijnstilling: nee / ja e Zo ja, 1 dag / meerdere dagen: - voelt u de menstruatie aankomen (gespannen borsten, buikpijn, andere stemming): nee / ja 7. Weet u op welke leeftijd uw moeder in de overgang kwam?: nee / ja Zo ja, op welke leeftijd: 8. Heeft u ooit een uitstrijkje laten maken?: nee / ja Zo ja, welk jaar en wat was de uitslag: 9. Welke voorbehoedsmiddelen heeft u in het verleden gebruikt? - pil van tot - spiraal van tot - anders van tot 10. Bent u behandeld wegens hinderlijke vaginale afscheiding?: nee / ja Zo ja, wanneer: Vragen vruchtbaarheidsbehandeling vrouw sept 2014 / bestelnummer 11. Heeft u een seksueel overdraagbare aandoening (gehad)?: nee / ja Zo ja, welke en wanneer: Hoe bent u hiervoor behandeld: poliklinisch/opname 12. Bent u behandeld voor een ontsteking aan de eileiders?: nee / ja Zo ja, wanneer 13. Heeft u een periode gehad van: - ondergewicht of overgewicht nee / ja - eetstoornis (aanvallen van vraatzucht, braken) nee / ja - acne (vette huid) nee / ja - overbeharing nee / ja 14. Zijn er problemen met: - pijn bij de gemeenschap nee / ja - houdt u rekening met vruchtbare dagen nee / ja - Zo ja, via welke methode: 15. Heeft u een van de volgende operaties ondergaan? - curettage (het schoonmaken van de baarmoederholte) nee / ja - blindedarm nee / ja Zo ja, met buikvliesontsteking nee / ja eierstok (ovarium) aandoening nee / ja - Zo ja, wanneer - eileider (tuba-uterina) nee /,ja Zo ja, wanneer - keizersnede nee / ja Zo ja, wanneer 16. Heeft u andere dan de hierboven vermelde operaties of ziektes gehad? nee / ja Zo ja, wat en welk jaar: 17. Bent u onder behandeling (geweest) van een specialist: nee / ja Zo ja, wie, waarvoor en welk jaar: Vragen vruchtbaarheidsbehandeling vrouw sept 2014 / bestelnummer 18. Gebruikt u medicijnen? nee / ja Zo ja, welke medicijnen en waarvoor: 19. Gebruikt u foliumzuur? nee / ja 20. Bent u overgevoelig (allergisch) voor geneesmiddelen, jodium of rubber? nee / ja Zo ja, waarvoor: 21. Rookt u ? nee / ja Zo ja, wat en hoeveel per dag: 22. Gebruikt u alcohol (bier, wijn, jenever etc)? nee / ja Zo ja, wat en hoeveel glazen per dag : per week : 23. Gebruikt u drugs? nee / ja Zo ja, geef aan welke en hoe: 24. Heeft u in het buitenland gewoond? nee / ja Zo ja, waar en welke periode: 25. Wat is uw beroep/werkzaamheden: 26. Bent u werkzaam met schadelijk stoffen nee / ja Zo ja, met welke stoffen: 27. Komen er erfelijke ziektes in uw familie voor nee / ja Zo ja, welke: 28. Zijn er familieleden die moeite hebben (gehad) met zwanger worden? nee / ja ______________________________________________________________________________ Vragen vruchtbaarheidsbehandeling vrouw sept 2014 / bestelnummer Ruimte voor eigen opmerkingen: Vragen vruchtbaarheidsbehandeling vrouw sept 2014 / bestelnummer