Aanvraagformulier subsidie continuïteit jeugdzorg 2015 Toelichting 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen in het kader van continuïteit van jeugdzorg in 2015. Alle onderdelen uit deze aanvraag dienen te worden ingevuld. Het is mogelijk om onderdelen in een bijlage op te nemen (excelbestanden) mits de bijlage een vergelijkbare opzet heeft met de tabel zoals die in dit aanvraagformulier is opgenomen. U kunt a. één aanvraagformulier per gemeente invullen of b. één aanvraag voor meerdere gemeenten tegelijk. Let u op, dat wanneer u één aanvraagformulier gebruikt voor meerdere gemeenten, u altijd een specificatie van kosten, volumes en berekeningswijze per gemeente bijgevoegd. Indien u technische vragen heeft over het invullen van het aanvraagformulier dan kunt u een mail sturen aan [email protected]. Wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Vergeet niet in uw mail de contactgegevens op te nemen van degene waarmee contact kan worden opgenomen. Heeft u inhoudelijk vragen over de aanvraag dan kunt u deze voor 18 augustus stellen via [email protected]. In de nota van inlichting die op 25 augustus zal worden gepubliceerd op de website www.rivierenlandkanmeer.nl zal uw vraag worden beantwoord. Alle relevante beleidsstukken van regio Rivierenland met betrekking tot jeugdzorg staan op de website www.rivierenlandkanmeer.nl . I. Algemeen A. organisatiegegevens aanvrager Gegevens instelling Naam aanvrager (organisatie): …………………………………………………… Postadres: …………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………. Plaats: ……………………………………………………. IBAN (rekening)nummer …………………………………………………….. Kamer van Koophandel …………………………………………………….. BIJVOEGEN; AFSCHRIFT STATUTEN Gegevens contactpersoon Voorletters: M/V ………………………………………………………. ……………………………………………………….. Achternaam: ………………………………………………………… Functie E-mail …………………………………………………………. Telefoon (direct doorkiesnummer)) ………………………………………………………….. B. aanvraag heeft betrekking op de volgende gemeente(n) (doorstrepen wat NIET van toepassing is) Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maasdriel Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Nederbetuwe Ja/nee Neerrijnen Tiel Ja/nee Ja/nee West Maas en Waal Ja/nee Zaltbommel Ja/nee C. aanvraag heeft betrekking op de volgende zorgvorm(en) (doorstrepen wat NIET van toepassing is) Buren Culemborg Geldermalsen Lingewaal Maas -driel Nederbetuwe Neerrijnen Tiel Ambulante jeugdzorg Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Verblijf deeltijd residentieel Verblijf pleegzorg Gezinshuizen Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee * invullen welke gemeente Zaltbommel Ja/nee West, Maas Waal. Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee II. Aanvraag 2015 A. aan te vragen subsidiebedrag en het daarbij behorende instroomvolume per gemeente(doorstrepen wat NIET van toepassing is) Aangevraagd bedrag* Aangevraagd instroomvolume Garantie instroom van 95% Garantie wachtlijst van maximaal 7 weken Buren CulemBorg Geldermalsen Lingewaal Maas -driel Nederbetuwe Neerrijnen Tiel West, Maas Waal. Zaltbommel Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee * aangevraagde subsidiebedrag kan niet hoger zijn dan het subsidieplafond zoals opgenomen in het “tijdelijk subsidiekader continuïteit van jeugdzorg” van de desbetreffende gemeente; zie artikel 4 lid 1 voor het subsidieplafond Entrea en artikel 4 lid 2 a en b voor de overige instellingen. B. Bijvoegen: een productieformat op basis van de bekostigingseenheden van Kaiser per gemeente C. Wijze van toepassing woonplaatsbeginsel Licht toe hoe het woonplaatsbeginsel is toegepast bij de berekening van de subsidie (dit hoeft NIET per gemeente) III. Historisch gebruik op basis van woonplaatsbeginsel Dit deel van de aanvraag is alleen van toepassing op organisaties waarvoor het subsidieplafond genoemd in artikel 4 lid 2 uit het “tijdelijke subsidiekader continuïteit jeugdzorg 2015”van toepassing is. 2012 2013 kosten Volume Kosten Volume Ambulante begeleiding Verblijf deeltijd residentieel Pleegzorg Gezinshuizen IV. Jaarplan Voeg een jaarplan toe waarin u de volgende punten opneemt en toelicht A. prestatie indicatoren beschrijf per prestatie indicator,(zie zes prestatie-indicatoren hieronder): - hoe uw instelling uitvoering geeft aan de prestatie indicator? - Welk doel u als instelling zelf stelt op deze prestatie indicator? - hoe u beoordeelt of dit doel is bereikt? 1 cliënttevredenheid (met daarbij ook cliëntervaringen); 2 afname of stabilisatie van de problematiek; 3 doelrealisatie; 4 reden beëindiging zorg; 5 doorlooptijd van de zorg; 6 uitblijven nieuw beroep op jeugdzorg. B. transformatie op de acht hoofsthema’s uit de nota beleidsprestatie regio Rivierenland beschrijf per hoofdthema (zie ook hierna de 8 thema’s): - hoe u instelling uitvoering geeft aan het thema - Welk doel u als instelling zelf stelt op het thema? - hoe u beoordeelt of dit doel is bereikt? 1 focus op eigen kracht en het sociale netwerk van de cliënt; 2 van zware naar lichte zorg; 3 samenwerken en verbinden; 4 van individueel naar collectief/ van maatwerk naar algemene voorziening; 5 keuzevrijheid en cliënttevredenheid; 6 toegankelijkheid van dienstverlening; 7 kwaliteit en innovatie; 8 betaalbaar, duurzaam en effectief. C. knelpunten en risico’s - beschrijf welke knelpunten en risico’s u ziet voor de continuïteit van zorg in 2015? - beschrijf welke inspanning u van uw kant doet om deze knelpunten en risico’s te verkleinen? - Wat is het effect van deze knelpunten en risico’s op de garantiestelling die u met de subsidieaanvraag afgeeft? V. Balans en resultaatberekening met toelichting en voorzien van een accountantsverklaring Bij de aanvraag dient u uw meest recente balans en resultaatberekening, welke is voorzien van een accountantsverklaring. bij te voegen. De stukken mogen niet ouder zijn dan verslagjaar 2012. VI. U geeft aan of u voldoet aan de artikel 10 lid 3 t/m 8 van het “tijdelijk subsidiekader continuïteit jeugdzorg 2015”. Dit hoeft niet per gemeente.