Handleiding Gecombineerde
Leefstijl Interventie
Concept versie: 5
Juni 2014
Auteurs:
F. Beltman, huisarts
R.A. Riemersma, huisarts
S. Kramp, diëtist
A.W.J. Rijkers, diëtist
R.J.J. Bertram, fysiotherapeut
R. Haan, fysiotherapeut
W.K.H.A. Hilberdink, fysiotherapeut
M.J. Mulder, fysiotherapeut
1
INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk 1: Gecombineerde Leefstijl Interventie
1.1. Inleiding
3
1.2. Rol diëtist in de gecombineerde leefstijl interventie
4
1.3. Rol Fysiotherapeut in de gecombineerde leefstijl interventie
5
Hoofdstuk 2: GLI-programma diabetes mellitus II
2.1. Rol huisarts GLI diabetes mellitus II
6
2.2. Rol diëtist GLI diabetes mellitus II
9
2.3. Rol fysiotherapeut GLI diabetes mellitus II
11
Hoofdstuk 3: GLI-programma COPD
3.1. Rol huisarts GLI COPD
15
3.2. Rol diëtist GLI COPD
19
3.3. Rol fysiotherapeut GLI COPD
20
Hoofdstuk 4: GLI-programma CVRM
4.1. Rol huisarts GLI CVRM
24
4.2. Rol diëtist GLI CVRM
30
4.3. Rol fysiotherapeut GLI CVRM
31
Bijlagen:
1: Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)
38
2: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) vragenlijst
40
3: Physical Activity Readiness-Questionnaire (PAR-Q) vragenlijst
41
4: Shuttle Wandel Test (SWT) scorelijst
42
5: Specific Activity Scale (SAS) vragenlijst
44
6: Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)
46
7: RAND-36, kwaliteit van leven vragenlijst
50
8: 6 minuten wandeltest scorelijst
53
9: Eetdagboek
54
10: Persoonlijk stappenplan dieet
57
11: Clinical COPD Questionnaire (CCQ) vragenlijst
60
14: Literatuurlijst en weblinks
61
2
1. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI)
1.1 INLEIDING:
Doel:
Het doel van de gecombineerde leefstijlinterventie is het realiseren van gezondheidswinst door
middel van voldoende bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste
leefstijl door gedragsverandering. Voldoende inzicht en kennis van een gezonde voeding in relatie
tot de diabetes, CVR en COPD.
Multidisciplinair:
Een gecombineerde leefstijlinterventie is multidisciplinair en bestaat uit de volgende onderdelen:
• het verhogen van de lichamelijke activiteit;
• Een individueel samengesteld dieet gericht op verbetering van het eetgedrag al dan niet
gecombineerd met verlagen van de energie-inname.
• ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering
• verbeteren van het inzicht in de relatie gezondheidsklachten en leefstijl
Er wordt samengewerkt met huisartsen en/of praktijkondersteuners, diëtisten en fysiotherapeuten.
In tabel staat een samenvatting wie wat doet tijdens het GLI-programma
Tabel 1: algemeen overzicht metingen tijdens de intake en follow-up
Testen / vragenlijsten
Algemeen
Specifiek
Geslacht, leeftijd, lengte
Rusthartfrequentie,
Bloeddrukmeting
Buikomvangmeting, BMI
HbA1c
Spirometrie, na inname van
luchtwegverwijders
Maximale [fiets]
ergometrietest
6MWT, 6 minuten
wandeltest
Borgschaal,
RM, 1 Repetitie Maximum
test
SWT, Shuttle wandel test,
MRC schaal
PSK, Patiënt Specifieke
Klacht
SAS, Specific Activity Scale
Rand 36 – kwaliteit van
leven
Vragenlijsten
PAR-Q, Physical Activity
Readiness Questionnaire
PACE score
activiteitenniveau
Nederlandse
Beweegnormen
POH
FT
X
X
DT
DM II
COPD
CVRM
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
0-meting
0-3-6 mnd
0-3-6 mnd
0-3-6 mnd
0-mnd
X
0-meting
X
X
X
X
0-3-6 mnd
X
X
X
X
elk moment
X
X
X
X
0-3-6 mnd
X
0-3-6 mnd
0-3-6 mnd
X
0-3-6 mnd
X
0-3-6 mnd
X
0-6 mnd
X
0-meting
X
0-6 mnd
X
0-6 mnd
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tijdsmoment
X
X
X
X
3
1.2 ROL DIETIST IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE
Doelgroep:
Patiënten met diabetes type II en/of een verhoogd CVR in combinatie met overgewicht ( BMI > 25
en/of een buikomvang bij vrouwen >88 cm en bij mannen > 102 cm) of en patiënten met COPD
GOLD I en GOLD II en ondervoeding 1
De interventie is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde
leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt.
Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal,
wat betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve
rol speelt. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding door de diëtist. Tijdens
de individuele consulten wordt een persoonlijk voedingsadvies afgestemd samen met de patiënt. Er
wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het
veranderde voedingspatroon. Er wordt gewerkt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen van
uitgeverij 2010 en de Artsenwijzer 2010 (bijlage 14 weblink). In bijlages 9 en 10 zijn een eetdagboek
en persoonlijk actieplan voor de patiënt toegevoegd.
Specifieke doelen dieetadvisering bij diabetes en/of CVRM:
• optimaliseren van lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2, buikomvang ≤ 94 cm mannen, ≤ 80 cm
vrouwen) (bij te hoog gewicht of obesitas 5 – 15% gewichtsvermindering of een afname van
de buikomvang van 10%);
• verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of
obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten;
• normaliseren van de bloedglucose waarden ;
• verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 140 mmHg, diastolysche bloeddruk < 90
mmHg);
• verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l)
• preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties.
Specifieke doelen dieetadvisering bij COPD:
Verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/handhaven vetvrije massa.
In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de
inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van de
ademhalingsspieren en perifere skeletspieren.
1.3 ROL FYSTIOTHERAPEUT IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE
Dit document geeft een nadere toelichting op de positionering van de fysiotherapie binnen de drie
Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI’s), welke mede zijn gebaseerd op de GHC –
zorgprotocollen voor COPD, CVRM en DM type II. In alle drie GLI’s wordt de mogelijkheid van
fysiotherapeutische interventies benoemd. Niet iedereen met (risico op) COPD, CVRM en DM type
II hoeft naar de fysiotherapeut verwezen moet worden voor nader onderzoek. Wanneer echter niet
voldaan wordt aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) (bijlage 1) en de patiënt is
gemotiveerd voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl lijkt een consult aan de fysiotherapeut
1
Bij volwassenen (≥ 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld
gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook
sprake van ondervoeding bij BMI van lager dan 18,5 kg/m2 (CBO 2007) en bij ouderen (>65 jaar) geldt hierbij een
BMI van < 20 kg/m2 (Sergi et al. 2005, Omran & Morley 2000, Volkert et al. 2006, Beck & Ovesen 1998).
4
gerechtvaardigd. Dit geldt zeker ook voor de potentiële patiënt, dat wil zeggen dat er nog geen
diagnose is gesteld, maar dat er wel sprake is van de aanwezigheid van (dreigende) risico factoren.
Het is de taak van de praktijkondersteuner (POH – er) om vast te stellen of verwijzing naar de
fysiotherapeut is aangewezen. Bij voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, vast te
stellen met de NNGB – vragenlijst (bijlage 1) of de PACE – vragenlijst (bijlage 2) hoeft er in principe
niet te worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, tenzij er specifieke indicaties of vragen met
betrekking tot bewegen / sporten aanwezig zijn. Bij niet voldoen aan de NNGB en aanwezigheid van
motivatie een actieve leefstijl te ontwikkelen is verwijzing naar de fysiotherapeut aangewezen.
Naar aanleiding van het consult bij de fysiotherapeut zijn er vier mogelijkheden (fig. 1):
1. Er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven, waarbij er na drie en zes maanden
een evaluatie plaatsvindt (face – to – face, telefonisch of per e-mail)
2. Er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma (zie voor de inhoud van deze
programma’s de verschillende GLI – beschrijvingen)
3. Er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF –
richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat
een beweeg - / sportadvies volstaat.
4. Er wordt in overleg met de verwijzend huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair
revalidatieprogramma in de 2de lijn
Figuur 1. Keuzemogelijkheden fysiotherapie.
CONSULT
FYSIOTHERAPIE
1.
EENMALIG SPORT-/
BEWEEGADVIES
+
2.
BEWEEGPROGRAMMA (BP)
3.
4.
INDIVIDUELE THERAPIE
MULTICISCIPLINAIR
(+ eventueel BP of sportadvies)
REVALIDATIEPROGRAMMA
EVALUATIES
5
2. GLI-programma: Diabetes mellitus II
2.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II
Doelgroep/diagnose.
De diagnostiek van diabetes mellitus type 2 berust op het aantreffen van verhoogde bloed- of
plasmaglucosewaarden. Nuchtere glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. Een
nuchtere glucosewaarde houdt in dat ten minste 8 uur geen calorieën zijn ingenomen. De diagnose
diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere
plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7,0 mmol/l. De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere
plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in
combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.
Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere
glucose. Met gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld een niet-nuchtere glucosewaarde tussen
7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde. Een gestoord nuchtere glucose en een
gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en
doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Bij patiënten met een gestoorde
glucosetolerantie bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie de NHG-Standaard
Cardiovasculair risicomanagement) en komt patiënt ook in aanmerking voor een GLI (hoofdstuk 4).
Niet medicamenteuze adviezen voor de behandeling van Diabetes Mellitus type II.
Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het
ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de
basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop.
Centrale thema’s zijn:
• Stoppen met roken: roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten én een
risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2.
• Voldoende bewegen: de huisarts stimuleert de patiënt voldoende (een half uur per dag en bij
overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Het streven
is om minstens 2,5 uur per week matig-intensief te bewegen. Ook zonder gewichtsverlies
heeft dit een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte aan) hart- en
vaatziekten. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. De huisarts
adviseert een lichamelijk actieve levensstijl die aansluit op de mogelijkheden, motivatie en
dagelijkse routine van de patiënt. Voor de meeste patiënten met overgewicht en voor veel
ouderen zal stevig wandelen, fietsen of zwemmen het gemakkelijkst haalbaar zijn.
• Afvallen: de huisarts adviseert patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij patiënten met
een BMI > 25 kg/m2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere
vetstofwisseling en een lagere bloeddruk; gewichtsverlies van deze omvang is tevens een
realistische doelstelling. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij
10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken.
• Gezonde voeding: de basis van het dieetadvies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 is
een voedingsadvies, gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Dit betekent vooral
minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten
(vooral in groente en fruit), en matiging met alcoholconsumptie tot maximaal 2 eenheden per
dag. Gebruik van (extra) omega-3-vetzuren, vitamine D, vitamine E, zink, vanadium, chroom
of kaneel wordt niet aangeraden. De huisarts verwijst de patiënt voor advies en begeleiding
naar een diëtist. De diëtist werkt samen met de patiënt de doelstellingen verder uit.
6
Aandachtspunten zijn: afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie, het
inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt. Bij patiënten die
insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline,
koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Soms is het zinvol een
patiënt naar een psycholoog te sturen om het eetgedrag in gunstige zin te beïnvloeden.
Verwijscriteria voor GLI-programma Diabetes Mellitus II:
Inclusiecriteria:
• diagnose Diabetes Mellitus II volgens de NHG-standaard
• de huisarts is hoofdbehandelaar
• leeftijd ouder dan 18
• nieuwe diabeten worden altijd verwezen naar de diëtist, nieuwe diabeten die niet voldoen
aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen NNGB (bijlage 1) komen in aanmerking voor
het GLI-programma.
• gestoorde glucosetolerantie en verhoogd cardiovasculair risico (NHG-standaard)
• BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen
• de deelnemer is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Exclusiecriteria:
• de deelnemer voldoet niet aan de inclusiecriteria;
• er is sprake van comorbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt
• er is sprake van cognitief disfunctioneren;
De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut.
In figuur 2 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven
7
Figuur 2: stappenplan GLI diabetes
Stap 1
Diabetes mellitus type 2 Gecombineerde Leefstijl Interventie
intake en doorverwijzing Huisarts /POH
Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut voor patienten met DM II:
1. Nieuwe diabeet ( diagnose < 1 jaar)
2. De huisarts is hoofdbehandelaar
3. Instellen op insuline of verandering insuline schema
4. Instabiele diabeet: ontregeling, deet- , beweegproblemen en /of complicaties DM
5. BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit
6. Patiënt voldoet niet aan de NNGB/combinorm;
7. Patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Stap 2
Indicatiestelling begeleiding en coaching in
het beweeg- en voedingsprogramma
Fysiotherapeut
Diëtist
1. Intake
1. diagnostiek
2. submaximale inspanningstest
2. voedingsanamnese afnemen en barrières
3. advies obv typering subgroep
opsporen
4. vasstellen behandelplan
3. vastellen behandelplan
5. afstemming individueel of groepsprogramma
met Diëtist / POH
4. voedingsadvies
5. afstemming individueel of groepsprogramma
conform norm richtlijn KNGF
met FT / POH conform NDF standaard
Stap 3
Evaluatie en terugkoppeling
1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg
2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten
3. Eindevaluatie na 6 maanden
8
2.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II
Verwijzing diëtist in GLI programma
Bij nieuwe diabeten (diagnose < 1 jaar) wordt tijdens het eerste consult het voedingspatroon en
eventuele barrières voor een succesvolle voedingsinterventie in kaart gebracht. Voor een
uitgebreide toelichting over de inhoud van de behandeling wordt verwezen naar de
samenwerkingsafspraken dietethiek binnen GHC ketenzorg diabetes 2. Bestaande diabeten die er
niet in slagen om hun glucosewaarden naar beneden te krijgen kunnen ook verwezen worden naar
de diëtist. We spreken dan van een instabiele diabeet indien:
• Indien er problemen zijn met het opvolgen en implementeren van de dieetrichtlijnen.
• Bij ontregeling van de bloedglucosewaarden als gevolg van dieetproblemen.
• Bij verandering in leef- of werkomstandigheden, waarbij het noodzakelijk is dat het
dieetadvies herzien wordt.
• Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het
dagelijks leven.
• Bij (mogelijke) eetproblematiek.
• Bij comorbiditeit, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is.
• Bij complicaties, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is (bijv.
bij nierinsufficiëntie).
• Bij zwangerschapswens of zwangerschap.
• Bij andere specifieke vragen betreffende de diabetes. (Bijv. Aanvullend dieetadvies bij
diabetes in relatie tot sport en beweging).
• Bij ondergewicht of ongewenst gewichtsverlies ( BMI< 18,5 en/of meer dan 5%
gewichtsverlies in de afgelopen maand en/of meer dan 10% in afgelopen 6 maanden en/of
SNAQ 65+: omtrek bovenarm < 25 cm)
• Bij maag- darmproblematiek
• Bij specifieke omstandigheden, gedacht kan worden aan taalproblemen, verstandelijke
beperking en combinatie met meerdere ziektebeelden (niet diabetes gerelateerd).
• Bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding, gedacht kan
worden aan sport en beweging, het gebruik van aanvullende voedingen zoals drink- en
sondevoeding.
(Bron: NDF Standaard diabetes 2010 en Artsenwijzer Diëtetiek juni 2010)
Zie figuur 2 voor verdere verwijscriteria.
Diagnostiek en voedingsinterventie
Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond
voedingspatroon. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de
deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen
zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen
verstrekt volgens de NDF-voedingsrichtlijnen (meest actuele versie) voor mensen met diabetes. Alle
deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat
doorverwezen naar de diëtist. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde:
• Uitgebreide diagnostiek en anamnese;
• Vaststellen behandelplan;
o deelname groepsprogramma
2
zie www.ghcgroningen.nl voor document samenwerkingsafspraken GHC diabetes
9
•
•
o individuele vervolgconsulten
o individueel persoonlijk voedingsadvies
Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid
Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het
voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of
fysiotherapeut
De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende
thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud
van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de
samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op:
• kennisvermeerdering
• verbeteren vaardigheden
• controle eetgedrag/ -drang
• lotgenotencontact
De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de
bijeenkomsten:
1. Motivatie en individuele doelstellingen;
2. Gezonde voeding en beweging;
3. Gedragsverandering:
• Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter;
• Stimuluscontrole/Moeilijke situaties;
• Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl;
• Vakanties en bijzondere gelegenheden;
• Disfunctionele gedachten;
• Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon,
terugvalpreventie en de toekomst.
4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide
productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de
supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het
voedingscentrum (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour)
Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor een groepsbijeenkomst. Eventueel kan de
groep gecombineerd worden met COPD. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de
voorlichtingsvorm ( individueel/kleinere groep). De diëtist is verantwoordelijk voor de organisatie,
inhoudelijke input en uitvoering van de bijeenkomsten.
Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden.
Intake:
1 uur
Duur groepsbijeenkomst:
1,5 uur (3x)
Follow up evaluatie :
3x 30 min
Overleg/rapporteren(indirect):
30 min
NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd!
10
2.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II
Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een
aantal opties (figuur 1):
1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven
2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma
3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF –
richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat
een beweeg - / sportadvies volstaat.
4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair
revalidatieprogramma in de 2de lijn
De Intake.
Tijdens de intake beoordeelt de fysiotherapeut of de patiënt voldoende heeft aan een éénmalig
beweeg-/sportadvies of dat hij geïncludeerd moet worden in het beweegprogramma. In geval van
een beweegprogramma beoordeelt de fysiotherapeut of deelname aan de conditietest en andere
tests verantwoord is, of dat de cliënt moet worden geëxcludeerd. Meldt de cliënt zich via de
fysiotherapie aan, dan zal de fysiotherapeut contact opnemen met de diëtist en omgekeerd geldt
hetzelfde. Tabel 1 laat in overzicht zien welke vragenlijsten en gegevens tijdens de intake van alle
zorgprogramma’s wordt verzameld.
De specifiek op DM II gerichte intake bestaat uit:
• een analyse van de motivatie en eventuele beperkingen voor deelname aan een
beweeginterventie
• contra-indicaties voor intensievere vormen van beweeginterventies;
• een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de
cliënt
• inventarisatie van de kennis die de cliënt heeft over diabetes en met name over de invloed
van beweging op de bloedglucoseregulatie (ook POH-taak)
• het vermogen van de patiënt om een hypoglykemie te herkennen en kennis over de acties
die ondernomen moeten worden om hypoglykemie te voorkomen en te behandelen
(afstemming voeding vs. bewegen) (ook POH-taak)
• vastleggen van lichaamslengte, geslacht en leeftijd
• afname van een aantal vragenlijsten: de PSK-vragenlijst (bijlage 6) en de SAS-vragenlijst
(bijlage 5). De POH zorgt voor de afname van de PAR-Q (bijlage 3), PACE-vragenlijst
(bijlage 2), NNGB-vragenlijst (bijlage 1), RAND 36-vragenlijst (bijlage 7 (tabel 1 blz.1)
• afspraken maken rond het afnemen van tests om te bepalen of de deelnemer kandidaat is
voor een beweegprogramma en het uitvoeren van een aanvullend onderzoek
EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES
Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de
kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke
informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per
week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie (tabel 2).
11
Tabel 2: eenmalig beweeg- /sportadvies
Interventie
Individueel of
groep
Tijd
Week 1 Intake en nulmeting testen
Individuele zitting
1 uur
Tussenevaluatie 3 mnd
Individuele zitting
½ uur
Eindevaluatie 6 mnd: her-testen
Individuele zitting
1 uur
REACTIVERINGS- /BEWEEGPROGRAMMA
Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te beïnvloeden en
zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken.
Subdoelstellingen:
• betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren
• meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen
• verminderen medisch consulteren in de 1e en 2e lijn
• plezier in bewegen verkrijgen
• vergroten maximale aerobe UHV
• lokale en algehele UHV vergroten
• verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit
• optimaliseren van lichaamsgewicht
• normaliseren van de bloedglucose waarden / HbA1c
• verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 130 mmHg, diastolysche bloeddruk < 80
mmHg);
• verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l)
• preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties.
Einddoel: patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de NNGB en
kunnen deze zelfstandig handhaven.
Het verkrijgen van de nodige medische gegevens.
Om een goede inschatting van de belastbaarheid van een cliënt met DM II en de risico’s van een
beweeginterventie te kunnen maken, moet de fysiotherapeut kunnen beschikken over een aantal
medische gegevens. Het betreft hier actuele gegevens met betrekking tot:
• voorgeschiedenis wat betreft cardiovasculaire en orthopedische problematiek
• duur van de diabetes
• belangrijke complicaties van de diabetes
• HbA1c en nuchtere glucose over het afgelopen jaar
• stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (met name bij patiënten die insuline gebruiken)
• bloeddruk
12
• medicatiegebruik en, indien van toepassing, insulineschema’s.
De huisarts moet bij verwijzing naar de fysiotherapeut deze gegevens op het verwijsformulier
vermelden.
Aanvullend onderzoek door de fysiotherapeut
Er worden bij de vervolgafspraak een aantal testen/metingen uitgevoerd:
• de 6- minuten wandeltest 6MWT. Hierbij wordt het aërobe uithoudingsvermogen getest;
• de Steep Ramp Test. Met behulp van deze test kan het uithoudingsvermogen worden
geschat. Het is een korte test die bij de meeste deelnemers slechts 2 tot 3 minuten duurt. De
cardiovasculaire belasting is relatief laag;
• een beweegervaringstest. Bij dit onderdeel laten we de deelnemer ervaren welke
beweegintensiteit nodig is om de gezondheid positief te beïnvloeden. Het normvermogen ligt
tussen de 4 en 6,5 met een leeftijd van 18-55 jaar. Boven de 55 jaar ligt het normvermogen
tussen de 4 en 5 MET;
Duur en frequentie
Het beweegprogramma duurt 6 maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het traject wat
inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang dit in de situatie van de
deelnemer beter past. Het maximaal aantal zittingen wordt hierbij niet overschreven. De
trainingsfrequentie is uitgewerkt in tabel 3. Een groep bestaat uit 4 -10 deelnemers. De
behandelfrequentie en duur diabetes mellitus valt in de frequentiecategorie II. Zie voor de overige
categorieën ‘Beleid beweegprogramma’s 2011’
Klinimetrie DM II.
Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie
en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie
tabel 1 op blz. 1.
Stoppen van een training:
Tijdens de training moet de inspanning worden verminderd of beëindigd als de cliënt verschijnselen
vertoont van overbelasting van het hart, zoals:
• pijn op de borst;
• pompfunctiestoornissen, die zich uiten in: kortademigheid en moeheid;
• hartritmestoornissen;
• abnormale stijging of daling van de bloeddruk;
• verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, bleek wegtrekken, duizeligheid.
13
Tabel 3: overzicht reactiverings-/ beweegprogramma GLI-programma DM II
Interventie
Week 1 Intake en nulmeting testen
Week 2 tot 8
Beweegprogramma, 2x per week & Thuis
oefenschema 1x per week
Hertesten, uithoudingsvermogen & kracht
Week 9 tot 12
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Tussenevaluatie 3 mnd
Week 13 tot 16
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Week 17 tot 24
Beweegprogramma, 1 x per 2 week +
trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen
Eindevaluatie 6 mnd
hertesten uithoudingsvermogen & kracht +
trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen
Toetsing 12 maand + advies zelfstandig
sporten/bewegen
2 (groeps) voorlichtingssessies
Individueel of
groep
Tijd
Individuele zitting
1 uur
Groep
7 x 2 uur
Individuele zitting
2 x ½ uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
½ uur
Groep
4 x 1 uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
1½ uur
Individuele zitting
½ uur
Groep 4-10
personen
2 x 1 uur
Literatuur
Transfergroep Rotterdam,(2007). Studiehandleiding beweegprogramma diabetes mellitus type 2.
KNGF, (2009). KNGF Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2.
14
3. GLI-programma: COPD
3.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA COPD
COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele
luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale
ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De ernst van COPD wordt
uitgedrukt volgens de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) (tabel 4). De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 ook bepaald
door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en
frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven
en de aanwezigheid van comorbiditeit.
Tabel 4: Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia
bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie
GOLD-stadium FEV1/FVC*
FEV1(% van voorspelde waarde)
Frequentieverdeling
I Licht
< 0,7
= 80
28%
II Matig ernstig
< 0,7
50-80
54%
III Ernstig
< 0,7
30-50
15%
IV Zeer ernstig
< 0,7
< 30 (of < 50 bij longfalen)
3%
* de grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding. De FEV1/FVC-ratio daalt
met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de
diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van
luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.
Niet-medicamenteuze behandeling van COPD.
Leefstijlfactoren als roken, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging kunnen een belangrijke rol
spelen in kwaliteit van leven bij COPD. Het nastreven van een betere leefstijl kan een belangrijke
bijdrage leveren gedurende het hele ziektebeloop.
Centrale thema’s zijn:
• Stoppen met roken. Is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Tabaksgebruik is
een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling hiervoor een gestructureerde
aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppen met roken’-advies door de huisarts, gevolgd
door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner. Een
gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de
kans op abstinentie langer dan zes maanden. Voor meer informatie wordt verwezen naar de
NHG-Standaard Stoppen met roken. Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het
stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te
stoppen en eventuele barrières te bespreken. Raad roken door huisgenoten in aanwezigheid
van de patiënt af.
• Bewegen. De huisarts adviseert de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks
een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness). Als de patiënt daar niet
in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweegt de huisarts de patiënt te
verwijzen naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor
15
•
•
•
•
inspanningstraining en ademhalingsoefeningen. Bij patiënten met cardiovasculaire
comorbiditeit laat de huisarts voorafgaand aan inspanningstraining eerst ergometrie
verrichten om het risico van cardiovasculaire complicaties in te schatten. Bij patiënten met
matig ernstig COPD (GOLD II) die ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg
beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden, verdient het aanbeveling een
revalidatieprogramma te bespreken via verwijzing naar de longarts. Patiënten met ernstig
COPD (GOLD III-IV ) worden in het algemeen in de tweede lijn behandeld en komen vrijwel
allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma in een daartoe
gespecialiseerd centrum.
Voedingstoestand. Bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) bij patiënten met matig
ernstig COPD (GOLD II) bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is,
overweegt de huisarts verwijzing naar de longarts voor verdere analyse en een
behandelingsadvies.
Ademhalingsoefeningen. Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen, zo
nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut,
nuttig zijn. Overweeg bij aanhoudende problemen met de mucusklaring verwijzing naar een
oefen- of fysiotherapeut.
Psychosociale problematiek. Bij psychosociale problemen geeft de huisarts (emotionele)
ondersteuning en adviezen. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie,
stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar een POH-GGZ ,
psycholoog of psychiater.
Werk. De huisarts adviseert de patiënt bij werk gerelateerde problemen of belemmeringen
contact op te nemen met de bedrijfsarts, waarna indien nodig overleg over afstemming van
het beleid wordt gevoerd.
Verwijscriteria voor GLI-programma COPD:
Inclusiecriteria:
• diagnose COPD GOLD I of II
• de huisarts is de hoofdbehandelaar
• ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2
• ongewenst gewichtsverlies als gevolg van COPD gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen
1 maand of 10% binnen 6 maanden
• COPD patiënten met VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en ≤ 15 kg/m2 (vrouwen). Wanneer er
sprake is van eetproblemen, gerelateerd aan de COPD
• wanneer er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn, gerelateerd aan de
COPD
• overgewicht (gedefinieerd als een BMI > 30 kg/m2) en COPD wordt door de huisarts alleen
naar de diëtist verwezen als onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie (in
samenwerking met fysiotherapie).
• niet voldoen aan de NNGB en een beperking in de functionele status (CCQ totaal ≥ 2 of
CCQ domein functionele status ≥ 2)
• patiënt moet gemotiveerd voor een actieve lifestyle
• Ervaren van beperkingen in het dagelijks bewegen, participatieproblemen en/of
gezondheidsproblemen gerelateerd aan artrose
16
Exclusiecriteria:
• Er is sprake van co-morbiditeit die deelname onmogelijke maakt
• onvoldoende motivatie
• onvoldoende train- en leerbaarheid (cognitie)
• ernstige depressie of andere psychische problematiek
De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. Er mag alleen
verwezen worden naar praktijken die in het kader van het GLI-programma een contract hebben met
de GHC.
In figuur 3 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven
17
Figuur 3: stappenplan GLI COPD
Stap 1
COPD Gecombineerde leefstijlinterventie
intake en doorverwijzing Huisarts /POH
Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut
1.Patienten met GOLD 1 en 2 stadium zonder functionele beperkingen (lichte ziektelast)
2. GOLD 2 stadium met functionele beperkingen (CCQ≥2 totaal en functionele status > 2))
(matige en ernstige ziektelast)
3. GOLD 3 stadium (CCQ≥2 en functionele status > 2) (matige en ernstige ziektelast) en
waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is.
4. ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2
5. ongewenst gewichtsverlies gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen 1 mnd of 10%
binnen 6 mnd
6. COPD patiënten met VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en ≤ 15 kg/m2 (vrouwen).
7. Wanneer er sprake is van eetproblemen, bijvoorbeeld bij overgewicht BMI> 30.
8. Bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding, gerelateerd aan de COPD.
9. De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Stap 2
Indicatiestelling begeleiding en coaching in
voedingsprogramma en het beweeg- of
longrevalidatietraject
Fysiotherapeut
Diëtist
1. Intake (stoornis, klachten, beperkingen,
1.diagnostiek
2. voedingsanamnese afnemen en barrieres
opsporen
3. vastellen behandelplan
kwaliteit van leven)
2. submaximale inspanningstest
3. advies obv ziektelast
4. vasstellen behandelplan
4. voedingsadvies
5. afstemming individueel of
groepsprogramma met alle betrokken
disciplines
5. afstemming individueel of
groepsprogramma met FT / POH
Stap 3
Evaluatie en terugkoppeling
1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg
2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten
3. Eindevaluatie na 6 maanden
18
3.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA COPD
Specifiek doel COPD:
Het verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/of handhaven vetvrije massa.
In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de
inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van
ademhalingsspieren en perifere skeletspieren.
Diagnostiek en voedingsinterventie
Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond
voedingspatroon. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding bij de diëtist.
Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal.
Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin
een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de
Dieetbehandelingsrichtlijnen (meest actuele versie). Alle deelnemers aan de Gecombineerde
Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. Er
wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het
veranderde voedingspatroon. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde:
• Uitgebreide diagnostiek en anamnese;
• Vast stellen behandelplan;
o deelname groepsprogramma
o individuele vervolgconsulten
o individueel persoonlijk voedingsadvies
• Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid
• Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het
voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of
fysiotherapeut
De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende
thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud
van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de
samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op:
• kennisvermeerdering
• verbeteren vaardigheden
• controle eetgedrag/ -drang
• lotgenotencontact
De dieetinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en zijn onderverdeeld in verschillende thema`s.
De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de
bijeenkomsten:
1. Motivatie en individuele doelstellingen;
2. Gezonde voeding en beweging;
3. Gedragsverandering:
- Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter;
- Stimuluscontrole/Moeilijke situaties;
- Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl;
- Vakantie en bijzondere gelegenheden;
- Disfunctionele gedachten;
19
Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon,
terugvalpreventie en de toekomst.
4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide
productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de
supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het
Voedingscentrum. (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour)
5. COPD en voeding met uitleg over fabels en feiten en belang van gezonde voeding in relatie tot
COPD.
-
Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur
Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor het uitvoeren van de bijeenkomst.
Eventueel kan de groep opgesplitst worden in een groep van COPD en DM/CVR. Bij minder
deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingvorm ( individueel/kleine groep).
Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden.
Intake:
1 uur
Duur groepsbijeenkomst:
1½ uur (3x)
Follow up evaluatie :
3x 30 min
Overleg/rapporteren(indirect):
30 min
NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd!
3.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA COPD
Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een
aantal opties (figuur 1):
1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven
2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma
3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF –
richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat
een beweeg - / sportadvies volstaat.
4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair
revalidatieprogramma in de 2de lijn
Algemeen
Lichamelijke training of beweging in aanvulling op de (medicamenteuze) behandeling leidt bij COPD
patiënten tot een verbetering van het inspanningsvermogen, vermindering van de dyspnoe klachten
en verbetering van de kwaliteit van leven. Bij patiënten met een COPD GOLD I en II is het van
belang dat er een onderscheid wordt gemaakt in bewegingsarmoede óf een verminderde
inspanningstolerantie. In het geval van bewegingsarmoede zijn de adviezen gericht op het
bevorderen van meer lichaamsbeweging volgens de richtlijn “ gezond bewegen”. (tabel 4)
Bij participatieproblemen ten gevolge van verminderde inspanningstolerantie wordt de COPD patiënt
met GOLD I en II verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut voor een
reactiveringprogramma. Op basis van consensus binnen de werkgroep (huisarts, longarts en
fysiotherapeut) is een aantal keuzes gemaakt op het gebied van afbakening en in- en
exclusiecriteria. Verder is het fysiotherapeutische behandeltraject in hoofdlijnen beschreven. Voor
de wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar de bijlage “ Evidentie
Fysiotherapeutische Zorg bij COPD patiënten en de in 2008 herziene KNGF-richtlijn Chronisch
Obstructieve longziekten” (bijlage 14).
20
EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES
Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de
kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke
informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per
week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie. Voor de behandelfrequentie en duur zie tabel
5.
Tabel 5: eenmalig beweeg- /sportadvies
Interventie
Individueel of
groep
Tijd
Week 1 Intake en nulmeting testen
Individuele zitting
1 uur
Tussenevaluatie 3 mnd
Individuele zitting
½ uur
Eindevaluatie 6 mnd her-testen
Individuele zitting
1 uur
Reactiverings- /beweegprogramma
Het is duidelijk dat een patiënt met een goed geformuleerde hulpvraag wordt verwezen naar een
reactivering- / beweegprogramma. Van de patiënt wordt verwacht dat er sprake is van een goede
intrinsieke motivatie. Het programma bestaat uit 3 delen:
• Individueel traject
• Groepstraject (groepen van 3 of meer patiënten)
• Evaluaties / Nazorg
In tabel 5 staat het reactiverings- /beweegprogramma systematisch weergegeven.
Individueel traject
In de intake wordt de fysieke uitgangspositie vastgesteld en de persoonlijke doelen van de patiënt
t.a.v. het reactiveringprogramma. Zo nodig worden hierbij ook andere hulpverleners betrokken. Van
de patiënt wordt verwacht dat hij goed gemotiveerd is voor deelname aan het programma en
deelneemt aan het hele programma. De fysiotherapeut besteedt ook aandacht aan de leefstijl van
de patiënt, inclusief de ergonomie en informeert en adviseert hierover. Tot slot ontvangt de patiënt
instructie voor een huis-oefen-schema (HOS) en wordt hij/zij voorbereid op de groepstraining die
bestaat uit inspanningstraining (interval/duur) en perifere krachttraining.
Groepstraject
De inspanningstraining en de perifere krachttraining worden in groepsverband vervolgd. Tijdens het
reactiveringsprogramma worden verschillende educatieve onderwerpen besproken. De
fysiotherapeut heeft speciale aandacht voor de groepsdynamica en het uitwisselen van ervaringen.
Het is van belang dat COPD patiënten na een exacerbatie weer zo snel mogelijk in beweging
komen. Indien de patiënt na afloop van het groepstraject een exacerbatie krijgt, stroomt hij/zij zodra
21
mogelijk weer in voor een 6 weken durend reactiveringprogramma (12 groepstherapiesessies).
Vindt een exacerbatie plaats tijdens het groepstraject dan wordt het groepstraject verlengd met 6
weken (12 groepstherapiesessies). Dit geldt voor naar schatting 5% van de deelnemers. Het
groepsprogramma bestaat normaliter uit 26 groepstherapiesessies. Tabel 6 geeft een samenvatting
van het reactiverings- / beweegprogramma bij COPD
Tabel 6: reactiverings- /beweegprogramma bij COPD
Interventie
Individueel of
groep
Tijd
Week 1 Intake en nulmeting testen
Individuele zitting
1 uur
Groep
7 x 2 uur
Individuele zitting
1 uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
½ uur
Groep
4 x 1 uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
1½ uur
Toetsing 12 maand
+ advies zelfstandig sporten/bewegen
Individuele zitting
½ uur
2 (groeps) voorlichtingssessies
Na week 4 & 8
Groep 4-10
personen
2 x 1 uur
Week 2 tot 8
Beweegprogramma, 2x per week & Thuis
oefenschema 1x per week
Her-testen
Week 9 tot 12
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Tussenevaluatie 3 mnd
Week 13 tot 16
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Week 17 tot 24
Beweegprogramma, 1 x per 2 weken +
trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen
Eindevaluatie 6 mnd
Her-testen + trainingsschema voor zelfstandig
sporten/bewegen
Evaluatie/Nazorg
De fysiotherapeut heeft met de COPD- patiënt gedurende het reactiverings- / beweegprogramma
een aantal evaluatiemomenten. Hier wordt gezamenlijk gekeken of de tevoren opgestelde
persoonlijke doelen van de patiënt zijn gehaald. Tevens wordt er gekeken hoe de patiënt, na dit
intensieve programma zijn conditie optimaal kan houden.
22
Klinimetrie COPD.
Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie
en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie
tabel 1 op blz 1.
Multidisciplinair overleg
De fysiotherapeut overlegt met de huisarts over een verlenging van het groepsprogramma met 6
weken, indien de patiënt tijdens het reactiveringprogramma een exacerbatie krijgt van de COPD.
Daarnaast zal er overleg zijn tussen fysiotherapeut en huisarts over de voortgang van het
programma, indien tijdens het reactiveringprogramma zich inconsequenties voordoen, als de patiënt
pijn op de borst aangeeft en bij desaturatie bij 6 MWT met > 4% daling of bij < 90%. Bij inadequate
voeding, spierverval ten gevolge van meer bewegen, overlegt de fysiotherapeut met de huisarts
over een verwijzing naar de diëtist. In alle gevallen is de inhoud van het overleg met de patiënt
besproken.
Begeleiding zelfmanagement en educatie
Zelfmanagement bij COPD is vooral gericht op een gezonde leefstijl en therapietrouw. De patiënt
wordt hierbij begeleid en aangemoedigd de ingezette gezonde leefstijl te behouden. Er wordt steeds
zo goed mogelijk aangesloten bij de individuele wensen en behoeften van de patiënt. Essentiële
onderdelen van een zelfmanagementprogramma zijn kennis over COPD, exacerbatie- management,
inhalatietechnieken bij medicatie, leefstijlelementen als roken, beweging, voeding, omgaan met
energie en ademhalingstechnieken. Voorgaande aspecten worden aangereikt door de diverse
professionals die onderdeel uitmaken van deze ketenzorg.
23
4. GLI-programma: CVRM
4.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA CVRM
Begrippen:
• Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up
van risicofactoren voor hart vaat ziekten (HVZ), inclusief leefstijladvisering en
begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ.
• Met HVZ worden in deze standaard door atherotrombose veroorzaakte klinische
manifestaties bij volwassenen bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, hartfalen,
herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA), transient ischaemic attack (TIA),
aneurysma aortae.
• Claudicatio intermittens als uiting van perifeer arterieel vaatlijden
• Primaire preventie: voorkomen van het ontstaan van HVZ bij patienten met een
verhoogd risicoprofiel (tabel 6)
• Secundaire preventie: patienten die reeds bekend zijn met een carciovasculaire
hartziekte en waarbij de kans op het ontstaan van een nieuw event moet worden
verkleind.
Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het
risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie.
Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd:
• Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd,
geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke
activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte
glomerulaire filtratiesnelheid.
• Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking gebaseerd op longitudinaal
bevolkingsonderzoek waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een
bepaalde uitkomst, zoals ziekte of sterfte ten gevolge van HVZ binnen 10 jaar, kan
worden voorspeld.
• Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte
of sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt
aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze standaard worden hiervoor
gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDLcholesterol-ratio (TC/HDL-ratio).
Risicoschatting met behulp van een risicotabel (tabel 6)
Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om
de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar te schatten.
Tabel 6 heeft zowel betrekking op het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op
ziekte door HVZ. De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Het risico voor patiënten
24
met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te
tellen. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische
manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze patiënten niet van
toepassing.
• 6:
/l. Risicotabel; 10-jaars risico op ziekte of sterfte door HVS voor patiënten zonder HVZ
Tabel
Toelichting bij het gebruik van de risicotabel.
Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en
afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio.
Weergegeven zijn de risico’s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico’s behorende
bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan
men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt.
25
De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico
en de algemene indicaties voor behandeling:
• Lichtblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico).
Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare
risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of
weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd.
• Middenblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico).
Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling
wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren (tabel 4) in combinatie met
een SBD > 140 mmHg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze
risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ.
• Donkerblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20% (hoog risico).
Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is
geïndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol
Niet-medicamenteuze behandeling bij patienten met een verhoogd CVRM
Iedereen bij wie sprake is van modificeerbare risicofactoren, krijgt de volgende
leefstijladvisering ter verlaging van het risico op HVZ:
• Stoppen met roken. Stoppen met roken vermindert het risico op HVZ op alle
leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerste 2 tot 3 jaar. Aanbevolen wordt het
rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt.
• Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag
matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort.
• Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn:
o het gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees en melkproducten
en tussendoortjes (ook zoete) beperken, ter verlaging van het
cholesterolgehalte;
o 2 porties (100-150 g) vis per week eten, waarvan ten minste 1 portie vette vis;
o per dag 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit gebruiken;
o het gebruik van zout beperken tot maximaal 6 gram per dag; in de praktijk
betekent dit dat er wordt geadviseerd om geen zout toe te voegen aan de
voeding en voedingsmiddelen die veel zout bevatten te vermijden.
• Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag,
voor mannen 2 à 3 glazen per dag.
2
• Gewicht. Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI ≤ 25 kg/m bij
personen tot 70 jaar. Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo
eenduidig en een BMI ≤ 30 kg/m2 acceptabel. Per kilogram gewichtsafname kan het
HDL met circa 0,01 mmol/l stijgen. Gewichtsreductie van 3% tot 9% kan de
bloeddruk met 3 mmHg laten dalen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel
uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van
belang. Bij overgewicht of obesitas kan een gestructureerde leefstijlinterventie zijn
aangewezen
• Stress.Tracht stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.
Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten. Ga
26
na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken. Bied
desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk POH-GGZ
of een eerstelijns psycholoog. Een bedrijfsarts of verzekeringsarts kunnen in overleg
met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen. Bij stress kan worden
overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie
aan te bieden.
Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt
concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste
ondersteund kan worden, hangt af van de behoefte van de patiënt en de regionale
mogelijkheden. Eenmalige leefstijladvisering kan al effectief zijn, maar de effectiviteit van
interventies neemt toe naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat.
Ondersteuning bij zelfmanagement, shared decision making en motivational interviewing
kunnen hierbij effectief zijn, evenals gecombineerde leefstijlinterventies die zijn gericht op
voeding, bewegen en gedragsverandering. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden
aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Patiënten kunnen worden verwezen naar
gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), (hart- vaat- en long)
fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s,
cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen.
Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s beschikbaar. In
dergelijke programma’s wordt, ondersteund door een multidisciplinair team, gedurende een
aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde
leefstijl. In de richtlijn Hartrevalidatie wordt uitgebreid ingegaan op de indicaties, inhoud en
doelen van deze programma’s (bijlage 1). De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie is beschikbaar
voor fysiotherapeuten die werken met hartpatiënten.
Verwijscriteria voor GLI-programma CVRM:
Inclusiecriteria:
• Huisarts is hoofdbehandelaar
A. Patiënten zonder cardiovasculaire ziekte:
• met een verhoogd CV-risico met een score >10% (tabel 6) en patiënten die om deze
reden in het verleden medicamenteus behandeld zijn voor risicofactoren
• BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit:
o met een verhoogde bloeddruk
o met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed
o met bloedglucose intolerantie
• niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB)
• de patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
27
B. Patiënten die reeds bekend zijn met cardiovasculaire ziekte:
• Leeftijd > 18 jaar
• door specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening: stabiele AP-klachten,
status na AMI, PCI of CABG; verwijzing huisarts of specialist
• eerdere deelname aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma (fase 2);
• niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB
• beschikken over de medische gegevens (van cardioloog, huisarts of
praktijkondersteuner) die nodig zijn voor deelname aan het beweegprogramma in
verband met cardiale voorgeschiedenis en eventuele comorbiteit
• beschikken over de vereiste medische gegevens: voorgeschiedenis, eventuele
klachten, bloeddruk en hartritme, medicatiegebruik, resultaten van medische
onderzoeken
• beschikken over de gegevens van een maximale of ‘symptom limited’
inspanningstest (ergometrie), inclusief beoordeling en interpretatie van een
deskundige; bij voorkeur een recente (< 3 maanden);
• patiënt is > 6 weken na het cardiale incident
• be patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Exclusiecriteria
• het ontbreken van de vereiste medische gegevens en ergometrie gegevens.
• cardiovasculaire instabiliteit: instabiele AP-klachten, decompensatio cordis of
chronisch hartfalen, hartritmestoornissen (zoals onbehandelbare (supra)ventriculaire
ritmestoornissen, tweede- of derdegraads AV-blok, recent ontstaan atriumfibrilleren),
ernstige klepafwijkingen, aneurysma of dissectie van de aorta, tromboembolitische
processen (longembolie en diepe veneuze trombose).
• tijdelijk verminderde belastbaarheid ten gevolge van koorts, virale infecties, open
wonden, ulcera, cachexie of algehele malaise.
• comorbiteit die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk maakt, zoals
ernstige hyper- of hypotensie, klachten van het houding- en bewegingsapparaat,
ernstig COPD, ernstige psychische problemen.
• cognitief disfunctioneren, zoals ernstige cognitieve stoornissen wat betreft geheugen,
aandacht of concentratie (bijvoorbeeld ten gevolge van CVA of dementie).
• onvoldoende motivatie om beweeggedrag te veranderen.
De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. Er mag
alleen verwezen worden naar praktijken die in het kader van het GLI-programma een
contract hebben met de GHC.
In figuur 4 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven
28
Figuur 4: stappenplan GLI-programma CVRM
Stap 1
CVRM Gecombineerde leegstijlinterventie
Intake en doorverwijzing Huisarts /POH
Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut
1. Door arts/specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening
2. Patiënten zonder cardiovasculaire ziekte, met een cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit ≥ 10% de
komende 10 jaar volgens de risicotabellen van de NHG standaard en minimaal sprake van één van de
volgende criteria:
- BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit
- met een verhoogde bloeddruk
- met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed
- met bloedglucose intolerantie
3. Niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB)
4. De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
Stap 2
Indicatiestelling begeleiding en coaching in
het beweeg- en voedingsprogramma
Fysiotherapeut
Diëtist
1. diagnostiek
1. Intake
2. voedingsanamnese afnemen en barrières
opsporen
2. submaximale inspanningstest
3. vastellen behandelplan
4. vasstellen behandelplan
3. advies obv typering subgroep
4. voedingsadvies
5. afstemming individueel of groepsprogramma
met Diëtist / POH
5. afstemming individueel of groepsprogramma
met FT / POH
conform norm richtlijn KNGF
conform NDF standaard
Stap 3
Evaluatie en terugkoppeling
1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg
2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij
problemen/aandachtspunten
3. Eindevaluatie na 6 maanden
29
4.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA CVRM
Doel
Het doel van de gecombineerde leefstijlinterventie is het realiseren van gezondheidswinst door
middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl
door gedragsverandering. Voldoende inzicht en kennis van een gezonde voeding in relatie tot CVR
met als specifieke doelen:
• optimaliseren van lichaamsgewicht;
• verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of
obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten;
• normaliseren en verbeteren van de bloedglucose waarden
• verbeteren van bloeddruk;
• verbeteren van lipidenprofiel;
• preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties.
Diagnostiek en voedingsinterventie
Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond
voedingspatroon. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de
deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen
zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen
verstrekt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen (meest actuele versie). Alle deelnemers aan de
Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar
de diëtist. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding bij de diëtist. Tijdens
de individuele consulten wordt een persoonlijk voedingsadvies afgestemd samen met de patiënt. Er
wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het
veranderde voedingspatroon. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde:
• Uitgebreide diagnostiek en anamnese;
• Vaststellen behandelplan;
o deelname groepsprogramma
o individuele vervolgconsulten
o individueel persoonlijk voedingsadvies
• Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid
• Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het
voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of
fysiotherapeut
De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende
thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud
van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de
samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op:
• kennisvermeerdering
• verbeteren vaardigheden
• controle eetgedrag/ -drang
• lotgenotencontact
30
De dieetinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en zijn onderverdeeld in verschillende thema`s.
De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de
bijeenkomsten:
1. Motivatie en individuele doelstellingen;
2. Gezonde voeding en beweging;
3. Gedragsverandering:
- Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter;
- Stimuluscontrole/Moeilijke situaties;
- Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl;
- Vakanties en bijzondere gelegenheden;
- Disfunctionele gedachten;
- Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon,
terugvalpreventie en de toekomst.
4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide
productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de
supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het
Voedingscentrum. (Bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour)
5. Cardiovasculair risico en voeding met uitleg over fabels en feiten en belang van gezonde voeding
in relatie tot cardiovasculair risico.
Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur
Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor het uitvoeren van de bijeenkomst.
Eventueel kan de groep opgesplitst worden in een groep van COPD en DM/CVR. Bij minder
deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingsvorm ( individueel/kleine groep).
Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden.
Intake:
1 uur
Duur groepsbijeenkomst:
1½ uur (3x)
Follow up evaluatie :
3 x 30 min.
Overleg/rapporteren(indirect):
30 min.
NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd!
4.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA CVRM
1. Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut
een aantal opties (figuur 1): er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven
2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma
3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF –
richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat
een beweeg - / sportadvies volstaat.
4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair
revalidatieprogramma in de 2de lijn
31
EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES
Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de
kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke
informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per
week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie.
Tabel 7: eenmalig beweeg- /sportadvies
Interventie
Individueel of
groep
Tijd
Week 1 Intake en nulmeting testen
Individuele zitting
1 uur
Tussenevaluatie 3 mnd
Individuele zitting
½ uur
Eindevaluatie 6 mnd her-testen
Individuele zitting
1 uur
REACTIVERINGS- /BEWEEGPROGRAMMA
Inleiding.
Sinds begin jaren zeventig wordt in Nederland steeds meer aan hartrevalidatie gedaan. Niet alleen
in de ziekenhuizen en revalidatiecentra, maar ook binnen particuliere praktijken. Uit vele
onderzoeken blijkt dat hartrevalidatieprogramma’s die bestaan uit een combinatie van fysieke
training, secundaire preventie en ontspanningstherapie, bijdragen aan een verbetering van het
inspanningsvermogen, vertraging van het atherosclerotisch proces en vermindering van het risico
op nieuwe cardiale incidenten. Trainingseffecten blijven echter alleen gehandhaafd als de
bewegingsactiviteiten worden volgehouden. Een goede nazorg is hierbij noodzakelijk. Bovendien is
uit onderzoek gebleken dat de beste resultaten worden gevonden bij hartrevalidatieprogramma’s die
langer duren dan twaalf weken. Veel hartrevalidatieprogramma’s duren echter korter. Daarom is de
post-revalidatiefase zeer belangrijk voor patiënten. De ervaring leert dat patiënten vanuit de
revalidatiefase onvoldoende naar de nazorg doorstromen. Het ontwikkelen van een actieve leefstijl
wordt in eerste instantie gezien als een verantwoordelijkheid van de patiënt. Slechts 26% van de
hartpatiënten die na een infarct het ziekenhuis verlaat, doet mee aan bewegingsactiviteiten in de
post-revalidatiefase. Van de patiënten is 13% in een sportgroep en 13% zelfstandig actief. Er zijn
twee factoren die bepalen of een hartpatiënt uit eigen beweging kiest voor een actieve leefstijl:
1. het invaliditeitsgevoel
Hoe meer een patiënt zich in de ADL belemmerd voelt door zijn hartklachten, hoe minder hij
geneigd is om lichamelijk actief te zijn.
2. de bewegingservaring vóór het hartinfarct
Mensen die vóór hun ziekte aan sport & spel deden, zijn eerder geneigd om ook na een infarct de
draad weer op te pakken.
Het uitgangspunt ten aanzien van de inhoud van de zorg aan CVRM-patiënten is het streven naar
een goede regulatie en het voorkomen van complicaties bij de patiënt met hart- en vaatziekten. De
32
zorg aan deze patiënten is zodanig georganiseerd dat een patiënt met hart- en vaatziekten dicht bij
huis kwalitatief hoogwaardige en gestructureerde zorg ontvangt. De patiënt doorloopt de keten
zonder tegen problemen als verwijzen, dubbele informatieverstrekking of verschil van
(behandel)inzicht bij hulpverleners aan te lopen. De betrokken zorgverleners kennen elkaar en zijn
bekend met elkaars zorgaanbod en werkwijze.
Doelgroep.
Het beweegprogramma is gericht op het bevorderen van een actieve leefstijl voor patiënten met een
van de volgende aandoeningen:
Er zijn twee groepen te onderscheiden die kunnen deelnemen aan het CVRM programma.
1. mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
2. mensen met hart- en vaatziekten.
• (stabiele) angina pectoris (AP) klachten;
• acuut coronair syndroom (ACS): instabiele angina pectoris (IAP) en (acuut) myocardinfarct
(AMI);
• percutane coronaire interventie (PCI) ;
• coronary artery bypass grafting (CABG).
Doelstellingen en hulpvraag.
Doel van het reactiverings- /beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te
beïnvloeden én zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken.
Subdoelstellingen:
1. betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren;
2. meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen;
3. vermindering medisch consulteren in de 1e en 2e lijn;
4. plezier in bewegen verkrijgen;
5. vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen;
6. lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten;
7. verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit.
Einddoel: patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de
Nederlandse Norm Gezond Bewegen en kunnen deze zelfstandig handhaven.
Essentieel bij hartpatiënten is dat de oefenintensiteit nauwkeurig en individueel bepaald wordt.
Vanuit de gegevens van een gegradueerde maximale of een symptoom gelimiteerde
inspanningstest kan men een individueel aangepaste oefenintensiteit kiezen.
Intake reactiverings- /beweegprogramma.
Cardiologische gegevens die in de verwijsbrief voor aanmelding patiënten na een cardiaal incident
moeten staan zijn:
• medische diagnose
• relevante cardiologische gegevens:
o hemodynamische stabiliteit
o grootte en lokalisatie van het infarct
o sprake van linker ventrikeldisfunctie?
o inspanningstest met uitslag van ECG
o hartritme- of geleidingsstoornissen?
o comorbiditeit
o risicofactoren
o medicatie
33
•
inschatting van het fysieke belastbaarheidsniveau (laag, middel of hoog)
De fysiotherapeutische anamnese bestaat uit een inventarisatie van :
• huidige cardiale klachten, symptomen
• nevenpathologie, blessures
• hulpvraag van de patiënt;
• gezondheidstoestand van de patiënt: aard, beloop en prognose;
• activiteitenniveau voor het ontstaan van de hartaandoening
• participatieniveau voor het ontstaan van de hartaandoening
• huidige belastbaarheid
• kwaliteit van leven
Klinimetrie CVRM.
Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie
en eindevaluatie wordt de PARQ achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie
tabel 1 op blz. 1.
Behandelfrequentie en duur.
Het is duidelijk dat een patiënt met een goed geformuleerde hulpvraag wordt verwezen naar een
reactiveringprogramma. Van de patiënt wordt verwacht dat er sprake is van een goede intrinsieke
motivatie. Het programma bestaat uit 3 delen:
• intake
• behandeling; individueel of groep
• evaluatie/nazorg
Een overzicht staat in tabel 9
34
Tabel 9: overzicht behandelfrequentie en duur GLI-programma CVRM
Individueel of
Interventie
groep
Tijd
Week 1 Intake en nulmeting testen
Individuele zitting
1 uur
Groep
7 x 2 uur
Individuele zitting
2 x ½ uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
½ uur
Groep
4 x 1 uur
Groep
4 x 1 uur
Individuele zitting
1½ uur
Toetsing 12 maand
+ advies zelfstandig sporten/bewegen
Individuele zitting
½ uur
2 (groeps) voorlichtingssessies
Na week 4 & 8
Groep 4-10
personen
2 x 1 uur
Week 2 tot 8
Beweegprogramma, 2x per week & Thuis oefenschema
1x per week
Her-testen, uithoudingsvermogen & kracht
Week 9 tot 12
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Tussenevaluatie 3 mnd
Week 13 tot 16
Beweegprogramma, 1x per week & Thuis
oefenschema, 2x per week
Week 17 tot 24
Beweegprogramma, 1 x per 2 week + trainingsschema
voor zelfstandig sporten/bewegen
Eindevaluatie 6 mnd
Her-testen uithoudingsvermogen & kracht +
trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen
De duur van het beweegprogramma is 6 maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het
traject wat inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang
dit in de situatie van de deelnemer beter past. Het maximaal aantal zittingen wordt hierbij niet
overschreven.
Stoppen programma.
Bij ernstige klachten kan het noodzakelijk zijn om het trainingsprogramma te stoppen of te
veranderen. Volgens de Richtlijnen hartrevalidatie uit 2004 geldt dit voornamelijk bij:
• Ernstige verwoedheid of kortademigheid (Borgschaal >16/20, 7/10).
Dit kan duiden op een overbelasting van het hart. Kortademigheid kan ontstaan door
hartfalen.
• Verhoogde ademhalingsfrequentie tijdens inspanning (>40/min).
• Toename van basale crepitaties bij auscultatie longen
• Lage polsdruk (<10 mm Hg)
35
•
•
•
Daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (>10 mm Hg), dit kan duiden op een
ernstige afwijking van de kransslagaderen
Toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen. Enkele supraventiculaire (SVT’s)
ritmestoornissen zijn geen probleem maar het frequent optreden hiervan kan overgaan in
een levensbedreigende ritmestoornis.
Gewichtstoename van meer dan 1 kg binnen enkele dagen, al of niet met toename van
kortademigheid in rust. Dit kan duiden op een overbelasting van het hart, decompensatie
door een te hoge inspanningsbelasting. Hierdoor kan een toename van vocht ontstaan.
Multidisciplinaire behandeling
De training bestaat uit een multidisciplinaire aanpak, waarbij de fysiotherapeut, diëtist en psycholoog
in het beweegprogramma de volgende onderdelen hebben verwerkt:
• Behandeldoelen SMART geformuleerd;
• Voorlichting
o inzicht ziektebeeld
o gedragsverandering ten aanzien van lichaamsbeweging
o stoppen met roken
o voedingsadvies, zo nodig afvallen
• Oefentherapie; verhogen conditie en algeheel uithoudingsvermogen
o dagelijkse beweging stimuleren
o krachtuithoudingsvermogen training
.
Contra-indicaties voor hartrevalidatie
Naast enkele veiligheidsmaatregelen en het hebben van een reanimatiediploma, zijn er nog een
aantal andere aspecten waarmee de fysiotherapeut rekening moet houden. Er zijn een aantal
absolute en relatieve contra-indicaties waardoor sommige patiënten niet mee kunnen of mogen
doen met intensieve training. (tabel 10)
36
Tabel 10: overzicht absolute- en relatieve contraindicaties (bron: richtlijn hartrvalidatie)
Absolute contra-indicaties
Relatieve contraindicaties
onbehandelbare ernstige ventriculaire
ritmestoornissen
(recent ontstaan) boezemfibrilleren
onbehandeld 3e graads AV-block
niet malinge hypertensie*
onbehandeld symptomatisch hartfalen
slechte inspanningstolerantie
maligne hypertensie*
slechte systolische bloeddrukopbouw tijdens
inspanningsonderzoek
aneurisma dissecans van de aorta
meer dan 2mm ST-daling bij inspanning
thrombo-embolische processen
onbehandeld 2e graads AV-block
andere, niet cardiale ziekten waarbij
inspanning niet mogelijke of gewenst is
cardiomyopathie
ernstige klepawijkingen
peri- / myocarditis
andere niet caridale ziekten of afwijkingen
waarbij beweging of inspanning alleen onder
bepaalde voorwaarden mogelijk is
* maligne hypertensie: > 220/115 mmg Hg
Faciliteiten.
Beschrijven welke trainingsruimtes/oefenruimtes beschikbaar.
De ruimten voldoen aan de volgende eisen:
• Voldoende licht en frisse lucht.
• De praktijk is goed bereikbaar en toegankelijk voor de cliënten
• De praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten
• De testapparatuur en het materiaal dat wordt gebruikt, is goed onderhouden.
• Voldoende vrij vloeroppervlak per deelnemer, 6 vierkante meter per patiënt.
• Gescheiden kleedruimte voor mannen en vrouwen.
• Douchecabines
• AED (Automated external defibrillator) en EHBO-koffer;
• Geijkte testapparatuur voor inspannings- en krachttests;
• Trainingsapparatuur voor specifieke duurtrainingen (hometrainer, loopband enz.);;
• 6 MWT (6-minuten wandeltest): stopwatch, 2 pylonnen, meetlint;
• Bloeddrukmeter; hartslagmeters; borgschalen;
• Multifunctionele krachtapparatuur en los oefenmateriaal;
37
Bijlage 1: Nederlandse Norm Gezond Bewegen
De naam '30minutenbewegen' is gebaseerd op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB),
de internationale norm voor gezond bewegen.
Er zijn twee gangbare normen voor de gewenste hoeveelheid beweging. Allereerst de Nederlandse
Norm Gezond Bewegen, die de gewenste hoeveelheid lichaamsbeweging normeert vanuit een
gezondheidskundig oogpunt en de Fitnorm, die de gewenste hoeveelheid lichaamsbeweging
normeert die nodig is voor een goede conditie van het hartvaatstelsel. Personen voldoen aan de
zogenaamde Combinorm indien zij minimaal één van de genoemde normen halen.
Nederlandse Norm Gezond Bewegen
Om een goede gezondheid te behouden is het gewenst tenminste vijf dagen per week 30 minuten
matig intensieve lichaamsbeweging te hebben. Voor kinderen, jongeren en mensen met
overgewicht is het gewenste aantal minuten per dag tenminste 60.
Of aan de norm wordt voldaan hangt af van de duur (totaal 30 of 60 minuten in blokjes van
mininmaal tien minuten), de frequentie (minimaal vijf dagen per week) en de intensiteit (iets hogere
hartslag en ademhaling. dus stevig doorwandelen, iets harder op de pedalen trappen, eens flink
achter de hond aanrennen).
Drie groepen worden onderscheiden: inactieven halen geen enkele dag per week 30 minuten matig
intensieve beweging; normactieven zijn vijf dagen of vaker actief per week en de groep daartussen
wordt gevormd door de mensen die onvoldoende actief zijn, de semi-actieven.
Fitnorm
Om een goede conditie van het hartvaatstelsel te bewerkstelligen is drie maal per week tenminste
20 minuten intensieve lichaamsbeweging nodig (door bijvoorbeeld te sporten). Onderscheid wordt
gemaakt tussen niet-fit (niet of enkele keren per jaar zwaar inspannend actief), semi-fit (wel
regelmatig zwaar inspannend actief, maar minder dan drie maal per week) en normfit (3 of meer
keren per week tenminste 20 minuten intensieve lichamelijke activiteiten).
38
Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)
1.Aan welke beweegactiviteiten doet u?
• Hardlopen of wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting)
• Balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting)
• Recreatief fietsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belastingen)
• Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belasting)
2. Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar?
• Meer dan 30 minuten
• 20-30 minuten
• 10-20 minuten
• Minder dan 10 minuten
3. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten?
• 5-7 x per week
• 3-4 x per week
• 1-2 x per week
• 1x per maand of minder
4. Weet u wat de Nederlandse norm Gezond Bewegen is?
• Ja
• Nee
5. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid te bevorderen?
• 1 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15km/uur)
• 3 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur)
• Ten minste 5 keer per week, maar bij voorkeur dagelijks, 30 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink
doorwandelen of fietsen (15 km/uur)
• 3 keer per week ten minste 20 tot 30 minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen.
Stroomschema Nederlandse Norm Gezond Bewegen
Voldoet u aan de Nederlandse
Norm Gezond Bewegen?
nee
nee
ja
Voldeed u een
maand geleden
nog wel aan de
NNGB?
Voldoet u al meer
dan 6 maanden
aan de NNGB?
ja
uitvalfase
Wilt u binnen 6
mnd voldoen
aan de NNGB?
ja
nee
nee
negeerfase
Wilt u binnen 1
mnd beginnen
met een actieve
leefstijl?
ja
Voorbereidings
fase
nee
Overwegings
-fase
Volhoudfase
Actiefase
39
Bijlage 2: PACE-vragenlijst
‘Wat is uw beweegscore? (PACE)
Dit formulier helpt zicht te krijgen in uw activiteitenpatroon. Wilt u eerst het hele formulier lezen? Kiest u vervolgens
één getal dat het beste past bij uw huidige activiteitenpatroon of dat het beste past bij uw eventuele plannen om
lichamelijk actiever te worden. Activiteiten die onderdeel zijn van uw werk moet u niet meerekenen.
Onder ‘zwaar’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals joggen, hardlopen, wielrennen,
aerobics, het ‘baantjes trekken’ tijdens zwemmen en tennis. Elke activiteit die net zo zwaar is als joggen en ten minste
20 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Dit soort activiteiten verhoogt uw hartslag en zorgt ervoor dat u
gaat zweten en buiten adem raakt (tel krachttraining echter niet mee). Regelmatige zware lichamelijke activiteit wordt
ten minste 20 minuten per keer en minstens 3 keer per week gedaan.
Onder ‘matig’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals flink doorwandelen, tuinieren,
‘gewoon’ fietsen, dansen, en klussen in en om het huis. Elke activiteit die net zo zwaar is als flink doorwandelen en die
ten minste 10 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Regelmatige matige lichamelijke activiteit wordt ten
minste 30 minuten per dag en op minstens 5 dagen van de week gedaan.
Uw huidige lichamelijke activiteitenpatroon
Omcirkel slechts één getal
1.
Op dit moment beweeg ik niet regelmatig en ik ben niet van plan daarmee te beginnen in de komende 6
maanden.
2.
OP dit moment beweeg ik niet regelmatig, maar ik denk erover om daarmee in de komende 6 maanden te
beginnen.
3.
Ik probeer te beginnen met zwaar of matig intensieve lichamelijke activiteit, maar ik doe dat niet regelmatig
4.
Ik ben minder dan 3 keer per week zwaar lichamelijk actief of ik ben minder dan 5 keer per week matig
lichamelijk actief.
5.
Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de
afgelopen 1 tot 5 maanden.
6.
Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de
afgelopen 6 maanden of langer.
7.
Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1-5 maanden.
8.
Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer.
40
Bijlage 3: PAR-Q vragenlijst
Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)
Vraag
Ja
1.
Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last van hart- en vaatziekten
heeft en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet
uitvoeren?
2.
Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteit?
3.
Heeft u in de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust?
4.
Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn
wel eens?
5.
Heeft u bot- of gewrichtsaandoeningen zoals artrose, artritis of reuma die
verergeren door inspanning?
6.
Gebruikt u momenteel medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven (bv.
plaspillen) in verband met uw bloeddruk of voor uw hart?
7.
Is er een goede reden die nog niet genoemd is waardoor u niet mee zou
kunnen doen aan een activiteiten programma?
Nee
Bron: ACSM
Als iemand een of meer vragen met ‘ja’ beantwoordt, moet de lichamelijke inspanning of de test
uitgesteld worden. Medische controle of afstemming is dan nodig.
41
Bijlage 4: SWT-scorelijst
Scorelijst Shuttle Wandel Test
Omcirkel het laatst afgelegde traject
Naam : Dhr. / Mw. ________________________
Hf Rust …. bpm
Datum: _____________________________
Snelheid
1,8 km/u
2.4 km/u
3.0 km/u
3.6 km/u
4.2 km/u
4.8 km/u
5.4 km/u
Afstand
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
300
310
320
330
340
350
Level
MET
1
1.5
2
2
3
2.5
4
3
5
3.5
Snelheid
6.6 km/u
7.2 km/u
7.8 km/u
6
4
Afstand
530
540
550
560
570
580
590
600
610
620
630
640
650
660
670
680
690
700
710
720
730
740
750
760
770
780
790
800
810
820
830
840
850
860
870
880
Level
MET
9
6
10
6.5
11
7
42
360
370
380
390
400
410
420
6.0 km/u
430
440
450
460
470
480
490
500
510
520
Hf max; …. bpm
7
5
8
5.5
8.4 km/u
890
900
910
920
930
940
950
960
970
980
990
1000
1010
1020
Gelopen afstand:
Stopreden:
Herstel:
1ste min; …. bpm
2de min; …. bpm
3de min; …. bpm
8
12
….. meter
Borgscore Dyspnoe:
… /10
Borgscore vermoeidheid:
… /10
43
Bijlage 5: SAS-vragenlijst
The Specific Activity Scale
Klasse
Klasse
Klasse
Klasse
44
Specific Activity Scale (SAS)
Specific Activity Scale
Klasse 1:
cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 7 MET’s.
Klasse 2:
cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 5 MET’s en ≤ 7 MET’s.
Klasse 3:
cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 2 MET’s en ≤ 5 MET’s.
Klasse 4:
cliënt kan geen complete activiteiten uitvoeren ≤ 2 MET’s.
1. Kunt u de trap oplopen (minder dan 8 treden) zonder te stoppen?
o Ja (Ga verder naar 2a)
o Nee (Ga verder naar 3a)
2a. Kunt u iets dragen als u de trap afloopt?
Of kunt u:
· tuin harken/wieden;
· dansen (foxtrot);
· wandelen (6,4 km/uur) op een vlakke ondergrond?
o Ja (Ga verder naar 2b)
o Nee (Ga verder naar 3a)
2b. Kunt u ten minste 12 kilogram de trap opdragen?
Of kunt u:
· zware objecten (> 40 kg) dragen;
· sneeuw schuiven / tuin spitten;
· actieve recreatie zoals skiën, squashen, voetbal, basketbal en handbal?
o Ja (Klasse I)
o Nee (Klasse II)
3a. Kunt u douchen zonder stoppen?
Of kunt u:
· bedden opmaken/afhalen;
· wasgoed ophangen;
· wandelen 4 km/uur;
· bowlen of golfen;
· grasmaaien?
o Ja (Ga verder naar 2a)
o Nee (Ga verder naar 3b)
3b. Moet u stoppen bij aan- of uitkleden?
Of heeft u symptomen bij:
· eten of staan;
· zitten of liggen?
o Ja (Klasse IV)
o Nee (Klasse III)
45
Bijlage 6: PSK-klachtenlijst
De Patiënt Specifieke Klachtenlijst
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)
Beschrijving:
Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om de functionele status van de individuele
patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten op het gebied van
fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn, de patiënt
moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Bij algemene
functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een patiënt. Terwijl aan de
andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de
patiëntspecifieke functionele status samen met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren.
Patiënt instructie:
Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit deze lijst. Belangrijke klachten zijn die activiteiten die u veel
moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wil kunnen uitvoeren.
Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De drie belangrijkste worden uiteindelijk gescoord.
Scoring:
Per activiteit wordt een 10 cm visuele analoge schaal (VAS) ingevuld. Aan de patiënt wordt gevraagd aan te
geven hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren door een streepje te zetten op de
lijn. Het linker uiteinde van de schaal is gedefinieerd als ‘geen enkele moeite’ en het rechter uiteinde
betekent ‘onmogelijk’. De totaalscore is de afstand (mm) van 0 tot aan het streepje van alle drie de
activiteiten samen. Bij vervolgmetingen heeft de patiënt inzage in zijn vorige scores.
Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten
Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden
zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van chronische pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten
en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en
bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen
waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We
vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN
VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.
Loopfuncties
 Traplopen
 Wandelen
 In huis lopen
 Buitenshuis lopen op effen terrein
 Buitenshuis lopen op oneffen terrein
 Berg op lopen
 Berg af lopen
 Hardlopen, rennen, joggen
 ……………………………………………………..……
Evenwicht
 Staan
 Huppen
 Hurken
 in/uit de auto stappen
 ……………………………………………………..……
Sport/hobby’s/werk
 Fietsen
46










Conditietraining
Fitness
Balsporten
Tuinieren
uitvoeren van werk nl; ……………….…..
uitvoeren van hobby’s nl; ………………..
uitvoeren van huishoudelijk werk
licht werk in en om het huis
zwaar werk in en om het huis
……………………………………………………..……
Huishouden
 Ramen wassen
 Poetsen
 Bed opmaken
 Vegen
 Stofzuigen
 Tegels afwassen
 ……………………………………………………..……
Activiteiten Dagelijks Leven
 Boodschappen doen
 Liggen
 Omdraaien in bed
 Opstaan uit bed
 Opstaan uit een stoel
 Gaan zitten op een stoel
 Lang achtereen zitten
 Bukken
 Tillen, heffen, dragen
 rijden in een auto of bus
 ……………………………………………………..……
Andere activiteiten:
 op bezoek gaan bij familie, vrienden of
kennissen
 Uitgaan
 Seksuele activiteiten
 Op reis gaan
 ……………………………………………………..……
 ……………………………………………………..……
 ……………………………………………………..……
47
Selecteer de 3 belangrijkste activiteiten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) en
rangschik ze naar mate van belangrijkheid:
1. ……………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………..
Extra: …………………………..……………………………..
Voorbeeld hoe in te vullen
Probleem: Wandelen (30 min)
Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
Plaatst u het streepje meer naar links dan kost wandelen u weinig moeite.
/
geen enkele moeite
onmogelijk
Plaatst u het streepje meer naar rechts dan kost wandelen meer moeite.
/
geen enkele moeite
onmogelijk
Naam: Dhr / Mw ……………………………………………….
Datum: …………………………………………………………..
Activiteit 1 ……………………………………………………………………..
Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite
onmogelijk
48
Activiteit 2 ……………………………………………………………………..
Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite
onmogelijk
Activiteit 3 ……………………………………………………………………..
Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite
onmogelijk
Activiteit Extra ……………………………………………………………………..
Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?
geen enkele moeite
onmogelijk
49
Bijlage 7: RAND 36-vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst (RAND 36)
Toelichting:
In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te
kruisen. Wanneer U twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van
toepassing is.
1.
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
uitstekend
zeer goed
goed
matig
slecht
2.
In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
Veel beter dan een jaar geleden
Iets beter dan een jaar geleden
Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden
Iets slechter dan een jaar geleden
Veel slechter dan een jaar geleden
3.
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
ja,
ernstig
beperkt
a.
Forse inspanning
zoals hardlopen, zware voorwerpen
tillen, inspannend sporten
b.
Matige inspanning
zoals het verplaatsen van een
tafel, stofzuigen, fietsen
c.
Tillen of boodschappen dragen
d.
Een paar trappen oplopen
e.
Eén trap oplopen
f.
Buigen knielen of bukken
g.
Meer dan een kilometer lopen
h.
Een have kilometer lopen
i.
Honderd meter lopen
j.
Uzelf wassen of aankleden
ja, een
beetje
beperkt
nee, helemaal niet
beperkt
50
4.
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen
bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
ja
5.
a.
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of
andere bezigheden
b.
U heeft minder bereikt dan u zou willen
c.
U was beperkt in het soort werk of het soort
bezigheden
d.
U had moeite met het werk of andere bezigheden
(het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)
Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde),
de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
ja
6.
nee
a.
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of
andere bezigheden
b.
U heeft minder bereikt dan u zou willen
c.
U heeft het werk of andere bezigheden niet zo
zorgvuldig gedaan als u gewend bent
nee
In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken
belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
helemaal niet
enigszins
nogal
veel
heel erg veel
7.
Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken?
geen
heel licht
licht
nogal
ernstig
heel ernstig
8.
In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale
werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
helemaal niet
een klein beetje
nogal
veel
heel erg veel
51
9.
Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt U bij elke vraag het antwoord
aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld.
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
voortdu
rend
10.
a.
voelde u zich levenslustig?
b.
voelde u zich erg zenuwachtig?
c.
zat u zo erg in de put dat niets u
kon opvrolijken?
d.
voelde u zich kalm en rustig?
e.
voelde u zich erg energiek?
f.
voelde u zich neerslachtig en
somber?
g.
voelde u zich uitgeblust?
h.
voelde u zich gelukkig?
i.
voelde u zich moe?
meestal
vaak
soms
zelden
nooit
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken
uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
voortdurend
meestal
soms
zelden
nooit
11.
Wilt U het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de
volgende uitspraken voor uzelf vindt.
volkomen
juist
a.
Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere
mensen.
b.
Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik
ken.
c.
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal
gaan.
d.
Mijn gezondheid is uitstekend.
grotendeels
juist
weet
ik
niet
grotendeels
onjuist
volkomen
onjuist
52
Bijlage 8: 6 minuten wandeltest
Scorelijst 6 minuten Wandeltest
Naam : Dhr. / Mw. ________________________
Datum: _______________, tijd; _____uur.
Hartfrequentie
Voor de test: …….. bpm
Na de test: …….. bpm
herstel na 1’: ……. bpm ,
Aantal rondes 1ste :
na 3’: ……. bpm.
Aantal rondes 2de :
Aantal hokjes x …….. meter + rest afstand …….. meter = 1ste test _____ meter
Aantal hokjes x …….. meter + rest afstand …….. meter = 2de test _____ meter
Borg dyspneu
voor
na
:
:
voor
na
:
:
Borg vermoeidheid
voor
na
:
:
voor
na
:
:
Borg pijn /………..………,
voor
na
:
:
voor
na
:
:
Opmerkingen:
53
Bijlage 9: Eetdagboek
Eetdagboek
Waarom vragen wij u een eetdagboek bij te houden:
U weet toch best wat u eet en drinkt? Vaak vergeten mensen wat ze tussendoor hebben gegeten.
Soms gaat er, zonder dat u erbij nadenkt, zomaar een koekje of snoepje naar binnen.
Waar moet u op letten bij het invullen van het eetdagboek?
- Koop een leuk schrift waar u alles in op kunt schrijven.
- Schrijf alles op wat u eet en drinkt. Doe dit het liefst zodra u iets hebt gegeten of gedronken.
Zorg daarom dat, wanneer u thuis bent, het eetdagboek altijd binnen handbereik is. Lukt het
niet om het eetdagboek ook buitenshuis mee te nemen, schrijf dan alles op een klein blaadje
en schrijf het later over in het schrift.
- Vergeet niet ook de kleine hapjes tussendoor op te schrijven, zoals een dropje of het
proeven van eten tijdens het koken.
- Houdt het dagboek gedurende minimaal 3 – 5 dagen bij. Zorg dat u ook een weekenddag
noteer
- Het is belangrijk dat alles wat er wordt gegeten en gedronken duidelijk wordt opgeschreven.
Omschreven in plaats van opgeschreven? Denk hierbij aan:
o Het eetmoment met tijdstip waarop iets wordt genuttigd.
Het eetverslag is in 6 eetmomenten ingedeeld, namelijk:
 het ontbijt
 in de loop van de ochtend
 de lunch
 in de loop van de middag of na school
 de warme maaltijd
 in de loop van de avond
o De hoeveelheid die u hebt gegeten/gedronken
Probeer hoeveelheden zo precies mogelijk aan te geven. Nog een zin over probeer u
zelf niet voor de gek te houden: een klein glaasje chocolademelk is echt iets anders
als een grote beker!
o Het soort voedingsmiddel
Denk aan bruin of volkoren brood, magere of volvette kaas, volle melk, halvarine of
margarine
54
Voorbeeld van een eetdagboek
Eetmoment en tijdstip
Ontbijt
7.30 uur
Loop van de ochtend
10.15 uur
Lunch
12.30 uur
Loop van de middag/
na school
15.00 uur
Warme maaltijd
18.00 uur
Loop van de avond
20.00 uur
Soort voedingsmiddel en hoeveelheid
1 sneetje bruin brood
dun met halvarine
en met hagelslag (dik)
1 beker halfvolle melk
1 pakje appelsap
1 chocolade koek
2 sneetjes bruin brood
dun met halvarine
1 met volvette kaas
1 met boterhamworst
1 kopje thee
1 plakje cake
1 glas water
1 kop koffie
1 appel
4 gekookte aardappelen
2 lepels groente (broccoli) met
1 lepel kaassaus
1 gehaktbal
1 schaaltje vanille vla
2 kopjes thee
1 dropje
Plaats en met wie
In de keuken alleen
Op het werk
Op het werk met
collega’s
Op het werk, met
collega’s traktatie
Aan tafel met hele
gezin
Op de bank met
partner
55
Zelf in te vullen:
Eetmoment en tijdstip
Ontbijt
Soort voedingsmiddel en hoeveelheid
Plaats en met wie
Loop van de ochtend
Lunch
Loop van de middag/na
school
Warme maaltijd
Loop van de avond
56
Bijlage 10: Persoonlijk stappenplan
Het persoonlijk stappenplan
1. Wat kun je leren van je eigen eetverslag?
Als je minimaal twee weken hebt opgeschreven wat en hoeveel je eet, kun je zien of je
voldoende voedingsmiddelen binnenkrijgt. Eet je misschien te veel van het één en te weinig
van het ander? Je weet ineens heel veel meer over je eetgewoonten. En kun je
waarschijnlijk ook zien waar je de fout ingaat en wat beter zou kunnen. Je kunt nu een
stappenplan ontwikkelen: een lijstje maken van dingen die je graag zou willen veranderen
om een gezond gewicht te bereiken.
Beantwoord onderstaande vragen.
Als je kijkt naar welke voedingsmiddelen je elke dag nodig hebt (denk aan de Schijf van
vijf), mis je er dan één of meerdere? Zo ja, welke?
Als je kijkt naar hoeveel je van elk voedingsmiddel nodig hebt, welke voedingsmiddelen
kom je dan tekort? En welke gebruik je teveel?
Zijn er ook voedingsmiddelen die je zelf veel gebruikt en die niet noodzakelijk zijn? Welke
zijn dit?
Op welke momenten wil je wel iets lekkers blijven inplannen? Kun je caloriearme varianten
bedenken?
Kun je producten die minder calorieën bevatten vaker gaan kiezen? Bijv. in beleg, in de
warme maaltijd …
Zijn er eetgewoontes die je af wilt leren, zoals het niet nemen van gebak op het werk? Of
het verminderen van snoepbuien? Of bij verjaardagen vaker nee zeggen? Of minder vaak
een kant- en klaarmaaltijd gebruiken? Of bij moe zijn niet meteen naar snoep grijpen?
Maak een beslissing over welke veranderingen je wilt gaan maken in je eetpatroon en vul
het onderstaand persoonlijk stappenplan in.
57
Het persoonlijk stappenplan
Dit ga ik veranderen aan mijn eet/leefpatroon:
-
58
2. En dan... nieuwe eetgewoonten!
Wat je vooral moet onthouden bij het aanleren van nieuwe gewoonten, is dat je je
eetgewoonten niet in één keer moet willen veranderen.
Je hoeft niet morgen al helemaal ‘volgens het boekje’ te eten. Het veranderen van je
eetgewoonten en het leren van nieuwe eetgewoontes is niet makkelijk. Dat kost tijd en gaat
met vallen en opstaan, want fouten maken hoort erbij. Wees gerust: het is absoluut normaal
dat je niet in één keer gewend bent aan je nieuwe eetgewoonten. Dat kan ook niet en is ook
niet verstandig. Het is juist slim om veranderingen geleidelijk door te voeren. Stukje bij
beetje dus.
Ga eerst bijvoorbeeld maar eens wennen aan het feit dat je twee keer per dag fruit eet. Ben
je daar na een paar weken aan gewend, dan ga je het aantal koekjes terugbrengen. En
daarna komt weer iets anders aan de orde. Als je alles in één keer omgooit, is de kans dat
je je nieuwe eetgewoonten volhoudt erg klein. Gun jezelf de tijd om te wennen aan wat je
hebt veranderd en probeer daar een nieuwe gewoonte van te maken.
Blijf de komende tijd het eetpatroon bijhouden, zodat je zicht hebt op wat er goed en minder
goed gaat.
3. Help, het gaat ‘fout’!
Alle goede voornemens ten spijt, kan het toch gebeuren dat je toch iets extra’s neemt terwijl
dat niet ‘gepland’ was. Het is belangrijk te weten wanneer en waarom je die extra’s hebt
genomen. Heb je achteraf spijt? Of was dat extraatje een bewuste keuze waar je je niet
schuldig over voelt?
In bijgaand schema kun je bijhouden wanneer je anders eet dan je je voorgenomen had.
Hierdoor krijg je een exact beeld van de moeilijke situaties en momenten waar je tegenaan
loopt bij het veranderen van je eetgewoonten. Zelf kun je alvast oplossingen proberen te
bedenken om een volgende keer niet weer hetzelfde probleem tegen te komen. Op het
spreekuur kun je die situaties die je echt lastig vindt samen met de diëtist bespreken.
Wanneer heb je wat extra’s gegeten?
Wat heb je extra gegeten? Waar heb je achteraf spijt van?
Wat was de aanleiding? Voelde je het ‘aankomen’?
Wat zou je kunnen doen om het de volgende keer te voorkomen?
59
Bijlage 11: Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
CCQ-vragenlijst
Kruis het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.
(slechts één antwoord per vraag)
Hoe vaak voelde u zich in de
afgelopen week …
nooit
zelden
af en toe
0
1
2
3
0
1
2
0
1
0
5. gehoest?
6. slijm opgehoest?
1. kortademig in rust?
regelmatig heel vaak
meestal
altijd
4
5
6
3
4
5
6
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
helemaal
niet
beperkt
héél
weinig
beperkt
een
beetje
beperkt
tamelijk
beperkt
erg
beperkt
héél
erg
beperkt
volledig
beperkt/
of niet
mogelijk
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
2. kortademig gedurende
lichamelijke inspanning?
3. angstig/bezorgd voor de
volgende benauwdheidsaanval?
4. neerslachtig vanwege uw
ademhalingsproblemen?
In de afgelopen week, hoe vaak
heeft u …
In welke mate voelde u zich in de
afgelopen week beperkt door uw
ademhalingsproblemen bij het
uitvoeren van …
7. zware lichamelijke activiteiten
(trap lopen, haasten, sporten)?
8. matige lichamelijke activiteiten
(wandelen, huishoudelijk werk,
boodschappen doen)?
9. dagelijkse activiteiten
(u zelf aankleden, wassen)?
10. sociale activiteiten
(praten, omgaan met kinderen,
vrienden/familie bezoeken)?
60
Bijlage 14: literatuurlijst en weblinks
Literatuurlijst
CVRM
Achttien R.J., Staal J.B., et al. KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Amersfoort: KNGF.
Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor
Cardiologie . Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Utrecht: CBO/NHG/NVVC/NIV e.a., 2010.
Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor
Cardiologie. NVVC Praktijkrichtlijn hartrevalidatie. Utrecht: NVVC, 2011.
De hart- en vaatgroep PVV. Vitale Vaten. Den Haag. Nederlandse Hartstichting 2010.
Gommer AM, Poos MJ. Cijfers coronaire hartziekten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV
2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:
RIVM, 2010.
Hartrevalidatie 2011. Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en de
Nederlandse Hartstichting. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie.
De Morree JJ, Jongert MWA, Poel Gvd. Inspanningsfysiologie, Oefentherapie en training. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
Cijfers en feiten. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking. Den Haag:
Nederlandse Hartstichting, 2013.
Neeleman-van der Steen CWM, Hendriks HJM, Bertram RJJ, Graus J, Her- waarden F, Jongert
MWA, et al. Belangrijkste aanbevelingen KNGF-richtijn Hartrevalidatie worden nageleefd.
Resultaten van een prospectieve cohortstudie. Ned Tijdschr Fysiother 2008;118(1):2-11.
Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011. Multidisciplinaire Richtlijn.
Verhagen SJM, Jongert MWA, Koers H, Staal B. KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire
hartziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2009.
Diabetes
Transfergroep Rotterdam,(2007). Studiehandleiding beweegprogramma diabetes mellitus type 2.
KNGF, (2009). KNGF Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2.
61
Weblinks huisartsengeneeskunde:
https://www.nhg.org/nhg-standaarden
Weblinks fysiotherapie:
http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/beweeginterventies
http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/copd
http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/hartrevalidatie-2011
https://www.nvvc.nl/hr
http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/claudicatio-intermittens
https://www.claudicationet.nl/home/
Weblinks diëtetiek:
http://www.artsenwijzer.info
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl
http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
http://www.beweegkuur.nl/downloadpool/download-zorgverleners/dietist/handleiding-dietist.pdf.
http://www.nvdietist.nl
http://www.voedingscentrum.nl
http://www.vitalevaten.nl
http://www.dnodietist.nl
Weblinks algemeen:
Meetinstrumenten + interpretatie: http://meetinstrumentenzorg.nl/algemenemeetinstrumenten.aspx
Samenwerkingsafspraken GHC diabetes, CVRM en COPD: https://www.ghcgroningen.nl
Overheid: http://www.loketgezondleven.nl/gemeente-en-wijk/gezonde-gemeente/gezondheidsbeleiduitvoeren/samenwerken/samenwerken-met-eerstelijnszorg/samenwerking-eerstelijnconcreet/gecombineerde-leefstijlinterventies/
Preventie bij obesitas en overgewicht: de gecombineerde leefstijl interventie (pdf)
http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinlwww/documenten/publicaties/rapporten-en-standpunten/2009/0902-preventie-bij-overgewicht-enobesitas-de-gecombineerdeleefstijlinterventie/Preventie+bij+overgewicht+en+obesitas:+de+gecomb
62

Ground-based walking training improves quality of life and

Plaats in de organisatie: De diëtist(e) legt verantwoording af aan de

Hoe bewegen bijdraagt in een totaalaanpak voor

Affiche Diabetesbeurs 2014 def.indd

Informatie Deelname DBC COPD 2014

effecten - Eatwell

Download Preface 1 (pdf, 181 kB)

Verklaring Meerverbruik Diabetes