Presentatie Carel Bron

Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van
het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) 2012
dr. Carel Bron, manueel fysiotherapeut
praktijk voor nek-, schouder- en armklachten, Groningen
Scientific Institute for Quality of Healthcare, UMC Radboud, Nijmegen
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van
het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) 2012
• Nederlandse Orthopedische Vereniging, Prof. dr. R.L. Diercks, dr. O. Dorrestijn, dr. W.J. Willems
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, dr. C. Bron
• Nederlands Huisartsen Genootschap, dr. J.C. Winters
• Nederlandse Vereniging voor Radiologie, dr. H.J. van der Woude
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, dr. C. Meskers, drs. T.J.W. de Ruiter
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfskunde, drs. R.J. Naber
!
MET ONDERSTEUNING VAN van de Orde van Medisch Specialisten
Interview
o
t
u
A
n
A r t s e 13
09/20
Hoogleraar interstitiële longgeneeskunde Marjolein Drent (57), tegenwoordig ook verbonden aan Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, doet de
dingen anders dan onder veel collega’s gebruikelijk is. Zo geeft zij een
geheel eigen invulling aan het fenomeen professionele distantie. Drent:
“Ik heb geleerd dat het niet goed is om
uitsluitend de richtlijnen te volgen.”
“
Anders? Ik zou bijna zeggen: hoezo anders? Wat mij betreft is het heel gewoon.
Maar het klopt wel een beetje; ik pak de
dingen enigszins anders aan dan veel
artsen. Niet beter of slechter, maar wel
wat afwijkend. Zo bel ik bijvoorbeeld
gerust voor een patiënt naar een zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld als een bepaald
geneesmiddel (waar de patiënt baat bij
heeft) niet wordt vergoed. ‘Bent u van
het louter naleven van de regels?’, vraag
ik dan aan de medisch adviseur aan de
andere kant van de lijn. ‘Zo ja, dan hoeven
we niet verder te praten. Zo nee, dan wil
ik u een voorstel doen.’ Ik vind dat ik als
arts ten minste iets meer moet doen dan
alleen een recept voorschrijven voor een
middel dat wel vergoed wordt.
Patiënten zijn vaak erg blij met de
manier waarop ik ze bejegen, maar
van collega’s heb ik in het verleden ook
behoorlijk veel kritiek gehad. Niet op
mijn medisch-inhoudelijk functioneren,
maar wel op de manier waarop ik betrokken ben bij patiënten. Voorheen gaf ik ze
‘Een arts mo
ook zelf nad
Mijn ervaring is dat men dat alleen maar
doet als de nood echt heel hoog is en op
zo’n moment kan het me niets schelen. Ik
word vrijwel nooit gestoord door patiënten. Alleen al het idee dat ze me kunnen
bereiken, is kennelijk genoeg.
Ik zie vooral chronisch zieke patiënten met vaak ingewikkelde en ernstige
ziektebeelden. Die mensen zijn zonder
uitzondering bezorgd. Als ze naar mij
worden doorverwezen, hebben ze vaak
vooral veel vragen. Ik neem dan ook uitgebreid de tijd voor ze. Want het is mijn
stellige overtuiging dat goed luisteren
helpt om tot de juiste diagnose te komen.
En het helpt ook om te beslissen welke onderzoeken je wilt laten doen. Ik investeer
dus veel tijd en energie in het begin van
de werkrelatie met de patiënt, maar die
investering betaalt zichzelf terug in het
overslaan van onnodige onderzoeken en
minder belasting voor de patiënt. De kosten van zorg zijn ook onze verantwoordelijkheid. Ik weet zeker dat die in de
tweede lijn naar beneden kunnen, als de
medisch specialisten allemaal veel meer
tijd zouden nemen voor de intake.
Hier in Ede staat men open voor allerlei e-health toepassingen. Ze vragen
van iedere patiënt bijvoorbeeld ook het
e-mailadres. Ik vind het heerlijk om in
zo’n vooruitstrevende organisatie te werken. Het kan me niet schelen of een consult via Skype wel of niet wordt vergoed.
en richtlijnen. Ik heb gelee
nodig is uitsluitend de rich
gen. Als het om een mense
om de kwaliteit daarvan, m
ook zelf nadenken.
Ik zal een voorbeeld geve
van nog geen 40 jaar – moe
kinderen – stond op de wac
een longtransplantatie. Ze
stig ziek en kon op een bep
helemaal niets meer. Op ee
ik gebeld door een collega u
‘Aan stu
bejegening
was een long beschikbaar, z
de patiënt te bereiken, maa
telefoon niet op. Ik had 20 m
regelen dat deze patiënt als
zen naar Leuven, anders gi
long naar iemand anders. I
kon dus eigenlijk niet weg,
ik toch gedaan. Op de verpl
heb ik geregeld dat een ver
die toevallig bij de patiënt i
woonde, bij haar zou gaan k
wist zeker dat ze thuis zou
vrouw was totaal bedlegeri
„Ik heb geleerd dat het niet goed is om uitsluitend de
richtlijnen te volgen"
Interview
Hoogleraar interstitiële longgeneeskunde Marjolein Drent (57), tegenwoordig ook verbonden aan Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, doet de
dingen anders dan onder veel collega’s gebruikelijk is. Zo geeft zij een
geheel eigen invulling aan het fenomeen professionele distantie. Drent:
“Ik heb geleerd dat het niet goed is om
uitsluitend de richtlijnen te volgen.”
“
Anders? Ik zou bijna zeggen: hoezo anders? Wat mij betreft is het heel gewoon.
Maar het klopt wel een beetje; ik pak de
dingen enigszins anders aan dan veel
artsen. Niet beter of slechter, maar wel
wat afwijkend. Zo bel ik bijvoorbeeld
gerust voor een patiënt naar een zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld als een bepaald
geneesmiddel (waar de patiënt baat bij
heeft) niet wordt vergoed. ‘Bent u van
het louter naleven van de regels?’, vraag
ik dan aan de medisch adviseur aan de
andere kant van de lijn. ‘Zo ja, dan hoeven
we niet verder te praten. Zo nee, dan wil
ik u een voorstel doen.’ Ik vind dat ik als
arts ten minste iets meer moet doen dan
alleen een recept voorschrijven voor een
middel dat wel vergoed wordt.
Patiënten zijn vaak erg blij met de
manier waarop ik ze bejegen, maar
van collega’s heb ik in het verleden ook
behoorlijk veel kritiek gehad. Niet op
mijn medisch-inhoudelijk functioneren,
maar wel op de manier waarop ik betrokken ben bij patiënten. Voorheen gaf ik ze
mijn telefoonnummer bijvoorbeeld. Dat
hoeft tegenwoordig niet meer, want nu
hebben we e-mail. Maar dat betekent dus
dat patiënten mij kunnen bereiken op momenten waarop ik niet aan het werk ben.
Dat vinden veel artsen te ver gaan, want
dan kan de patiënt je storen in privétijd.
036 september 2013 ArtsenAuto
‘Een art
ook zelf
Mijn ervaring is dat men dat alleen maar
doet als de nood echt heel hoog is en op
zo’n moment kan het me niets schelen. Ik
word vrijwel nooit gestoord door patiënten. Alleen al het idee dat ze me kunnen
bereiken, is kennelijk genoeg.
Ik zie vooral chronisch zieke patiënten met vaak ingewikkelde en ernstige
ziektebeelden. Die mensen zijn zonder
uitzondering bezorgd. Als ze naar mij
worden doorverwezen, hebben ze vaak
vooral veel vragen. Ik neem dan ook uitgebreid de tijd voor ze. Want het is mijn
stellige overtuiging dat goed luisteren
helpt om tot de juiste diagnose te komen.
En het helpt ook om te beslissen welke onderzoeken je wilt laten doen. Ik investeer
dus veel tijd en energie in het begin van
de werkrelatie met de patiënt, maar die
investering betaalt zichzelf terug in het
overslaan van onnodige onderzoeken en
minder belasting voor de patiënt. De kosten van zorg zijn ook onze verantwoordelijkheid. Ik weet zeker dat die in de
tweede lijn naar beneden kunnen, als de
medisch specialisten allemaal veel meer
tijd zouden nemen voor de intake.
Hier in Ede staat men open voor allerlei e-health toepassingen. Ze vragen
van iedere patiënt bijvoorbeeld ook het
e-mailadres. Ik vind het heerlijk om in
zo’n vooruitstrevende organisatie te werken. Het kan me niet schelen of een consult via Skype wel of niet wordt vergoed.
Ik laat toch geen ernstig verzwakte
patiënten het hele land door reizen, als
ze alleen maar een vraag hebben die hun
eigen dokter even niet kan beantwoorden? Skypen, bellen, mailen; ik deed het
allemaal allang. Het mag of mocht niet,
maar als de nood aan de man is, ga ik me
niet opwinden over regels, vergoedingen
richt·lijn (v(m); meervoud:
richtlijnen)
aan
or
o
v
g
n
i
z
wij
g
a
r
d
e
g
n
e
g
l
o
te v
David Sackett
Best Available!
Evidence
Individual !
Clinical Expertise
Evidence-!
based !
clinical !
practice
Patients’ Values & Expectations
Charles S. Neer, II, MD (1917–2011)
The treatment of the impingement is to remove the anterior edge and undersurface of the
anterior part of the acromion with the attached coraco-acromial ligament.
Anastasios Papadonikolakis, MD, Mark McKenna, MD, Winston Warme, MD, Brook I. Martin, PhD, MPH, and Frederick A. Matsen III, MD
“We$are$not$the$ﬁrst$to$suggest$a$revision$of$the$historical$approach$
to$the$rotator$cuﬀ$disorders$previously$included$under$the$term$
impingement$syndrome$and$the$use$of$acromioplasty$to$treat$it.”
Het profiel van de patient
Profiel van de patiënt
70% versus 30%
2011
2012
2013
30
22,5
15
7,5
0
<10
<30
<50
<70
<90
Profiel van deze patiënten
2011
2012
2013
30
66 jaar
22,5
15
42 jaar
7,5
0
<10
<30
<50
<70
<90
Prognose is slechter
•> 3 maanden last (N1)
Reilingh
van Der Windt
!
•bij slechter functie en meer pijn in het
begin(lagere Constant-Murley score)
(N3)
!
•patiënten van middelbare leeftijd (45-54
jaar) (N1)
!
•Psychosociale factoren lijken een rol te
spelen bij chronische schouderklachten
(N2)
49%
41%
50%
33%
½ jaar
> 1 jaar
AANBEVELING!
!
Voorkom chroniciteit en houd rekening met de leeftijd van de patiënt
Preventie
•Voorkóm
•hoge (psychosociale) werkdruk,
•repeterende bewegingen, hoog trillingsniveau
•veel of langdurig kracht leveren (N1)
!
•Regelmatig sporten verlaagt het ziekteverzuim t.g.v. schouderklachten (N3)
!
•Juiste techniek en uitvoering van belang bij bovenhandse sporters (geen
wetenschappelijk bewijs voor, maar common sense)
AANBEVELING: houd rekening met de arbeidsomstandigheden. !
Lichamelijk onderzoek
dr. Richard Hawkins
Lichamelijk onderzoek
•De diagnose SAPS niet vast te stellen op basis van één enkele positieve fysisch
diagnostische test (N1).!
!
!
•Gebruik een combinatie van tests (N2)!
!
•de passieve abductie en exorotatie te testen (DD: capsulitis adhaesiva)!
!
• de palpatie van het AC gewricht op pijn (DD AC arthritis/arthrose)!
!
Jobe Empty can test
de combinatie
Neer
Hawkins-Kennedy
lichamelijk onderzoek
TEST
Sens
Spec
Likelihood+
Likelihood -
Neer sign/test
0.72
0.6
1.79
0.47
Hawkins-K.
0.80
0.56
1.84
0.35
Painful arc
0.53
0.76
2.25
0.62
Empty Can
0.74
0.30
1.05
0.86
Exorotatie R-test (pain)
0.33
0.90
3.3
0.74
De diagnose SAPS niet vast te stellen op basis van één
enkele positieve fysisch diagnostische test.
Hegedus. Br J Sports Med 2012;46:964–978.
lichamelijk onderzoek combinatie van testen
Test!
combination
Pathology
Hawkins-Kennedy, Neer, Painful Arc, Empty
Subacromial impingement
Can, Resisted ER
Age≥65 AND Weakness in ER (Infraspinatus
Test) AND Night Pain
Age>39, Painful Arc, Self-report of Popping
or Clicking
RC Tear
Author
Sens
Spec
LR +
LR -
!
75
74
2.93
0.34
Litaker
49
95
9.84
0.54
!
75
81
3.82,
0.32,
3 positive tests
38
99
32.20
0.63
Michener
≥ 3 positive tests
Chew
Supraspinatus Tendinopathy
≥ 2 positive tests;
Combinations of Shoulder Physical Examination tests provide better accuracy, but marginally so.
These findings seem to provide support for stressing a comprehensive clinical examination including history and
physical examination.
1.
Eric J Hegedus1, Adam P Goode2, Chad E Cook3, Lori Michener4, Cortney A Myer5, Daniel M Myer6,7, Alexis A Wright1
Br J Sports Med 2012;46:964-978 doi:10.1136/bjsports-2012-091066
lichamelijk onderzoek combinatie van testen
Combinations of Shoulder Physical Examination tests
provide better accuracy, but marginally so.
These findings seem to provide support for stressing a
comprehensive clinical examination including history and
physical examination.
1.
Eric J Hegedus1, Adam P Goode2, Chad E Cook3, Lori Michener4, Cortney A Myer5, Daniel M Myer6,7, Alexis A Wright1
Br J Sports Med 2012;46:964-978 doi:10.1136/bjsports-2012-091066
3
1
20
e
t
a
d
p
U
!
There is insufficient evidence…
Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):886-92. doi: 10.1136/bjsports-2012-091573. Epub 2012 Oct 18.
!
Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review.
Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ.
test
Sens
spec
LR+
LR-
Scapular dyskinesis 0.24
0.71
0.83
1.07
Winging scapula
0.11
0.86
0.79
1.03
Tilting scapula
0.33
0.78
1.5
0.86
Conclusions Overall, no physical examination test of the scapula was found to be useful in differentially
diagnosing pathologies of the shoulder.
Medische Beeldvorming
Echografie is zeer geschikt voor het aan te tonen van
fullthickness rupturen (N1) en tendinopathie, bursitis,
bicepspeesscheuren en tendinitis calcarea (N2)
Echografie is zeer geschikt voor het aan te tonen van
fullthickness rupturen (N1) en tendinopathie, bursitis,
bicepspeesscheuren en tendinitis calcarea (N2)
Abnormal findings on MRI of asymptomatic shoulders Sher et al, J.BONE JOINT SURG[AM] 1995;77:10-15 full thickness
15%
partial thickness
20%
geen ruptuur
65%
! No statistical significant difference
! between male and female
! between dominant and non-dominant
80
! no relation to exertional activities
! Lineair relation to age
70% versus 30%
70
!
55
34
18
0
5 5
30-39
11 11
40-49
15
5 10
0
50-59
60-69
leeftijd
15
0
70-79
0 0
80-99
stage I
stage II
stage III
Prevalence and risk factors of a rotator
cuff tear in the general population
Yamamoto et al. J. Shoulder Elbow Surgery 2010
ruptuur
50
50
45,8
37,5
25
25,6
12,5
0
12,8
0
2,5
20s
30s
6,7
40s
50s
60s
70s
80s
Long-term follow-up of cases of rotator cuff tear
treated conservatively. Kijima et al. J Shoulder Elbow Surg 2012.
n= 43 shoulders
pain during ADL
12%
In cases of rotator cuff tears treated
conservatively, at 13 years after diagnosis,
about 90% of patients had no or only slight
pain and about 70% had no disturbance in
activities of daily life. However, the younger
patients tended to have more significant pain
or disorder in daily life more than 10 years
after diagnosis.
no pain
41%
slight pain
13%
Slight pain during manual work
34%
Shoulder Pain and Disability: Comparison with MR
Findings. Krief and Huguef. ARJ 2006
CONCLUSION: !
No statistical relationship was found between the level of pain and disability and
the size and location of full-thickness tears of the rotator cuff (n=1079).
Meetinstrumenten
Visuele inschatting van de ROM hooguit voldoende adequaat voor
links-rechts verschillen(N2).
smartphone
www.amazon.com
Het gebruik van een goniometer (of inclinometer) kan de betrouwbaarheid van de metingen vergroten;!
het is eenvoudig in het gebruik en goedkoop in de aanschaf (N2). !
!
Wanneer het echter om herhaalde metingen gaat is het raadzaam deze door dezelfde persoon te laten!
uitvoeren, gezien de lage inter-beoordelaar betrouwbaarheid (N2).
ICC
kleinst
detecteerbaar
verschil
Isokinetisch
0,69 - 0,92
21 - 43%
twijfelachtig
Isometrisch
0,81 - 0,87
???
valide voor
spierkrachtmetingen
www.schoudernetwerk.nl ➠ therapeuten ➠ vragenlijsten
De werkgroep adviseert minimaal één van de volgende meetinstrumenten te gebruiken voor
evaluatie van behandeling van SAPS (N2/3): !
!
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH-DLV) ! (0=best; 100=slecht)!
!
Dutch Oxford Shoulder Score (DOSS) ! !
!
!
!
!
(12=best; 60=slecht)!
!
!
!
!
(dichotoom, 0= slecht; 12=best)!
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL)!!
!
!
!
(dichotoom, 0=best; 100=slecht)
!
Dutch Simple Shoulder Test (DSST) !!
!
!
Conservatieve Therapie
Conservatieve Therapie
• NSAID!
• Injectietherapie!
• Oefentherapie!
• Mobilisatie/manipulatie!
• Massage /Trigger point behandeling!
• Laser!
• Shockwave Therapie!
• Immobilisatie!
• Multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie!
Het voorschrijven van NSAIDs gedurende een of twee weken in de
acute fase bij hevige pijn (N3).
Ibuprofen
Diclofenac
Meloxicam
Naproxen
Aspirine
De werkgroep adviseert injectie met corticosteroïden bij hevige pijn, met name
in de eerste acht weken en niet als enige therapie (N1).
Subacromial ultrasound guided or systemic steroid
injection for rotator cuff disease: randomised double
BMJ 2009
blind study Ekeberg et al.
local injection unlikely more
effective than systemic injection
n = 106
local
systemic
SPADI (sd)
SPADI (sd)
baseline
53 (18)
51 (17)
2 weeks
32 (25)
28 (23)
6 weeks
29 (21)
32 (23)
2
1
0
2
g
u
A
Het verbetert de precisie, !
maar niet de therapeutische effecten!
voorlichting + relatieve rust
geleidelijke opbouw v.d. oefentherapie!
!
laag intensief/ hoog frequent!
!
excentrisch binnen de pijngrens!
!
stabilisatie van de scapula!
!
training van de rotator cuff!
!
ontspanning!
!
juiste houding
Progressive Resistance Training in Patients With Shoulder
Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial.
Lombardi et al. Arthritis and Rheumatism 2008.
control
experimental
VAS REST
4,4
3,3
2,2
1,1
0
baseline
VAS Movement
8
6
4
2
0
baseline
after 2 months
control
experimental
DASH 2
50
37,5
25
12,5
0
baseline
after 2 months
after 2 months
DASH 3
46
34,5
23
11,5
0
baseline
after 2 months
Role of physiotherapy in the treatment of subacromial
impingement syndrome: a prospective study
•
baseline
Victoria A. Dickens, James L. Williams, Manjit S. Bhamra
after 6 months
no surgery
requred
surgery
required
totaal
physiotherapy
11
34
45
50
control
0
40
40
25
totaal
11
74
85
100
Constant-Murley
75
0
Physio + Home exercises
Home exercises
Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome:
randomised controlled study
Holmgren et al, BMJ 2012
What this study adds
!
oefening
1
2
3
4
5
6
1-4 weken!
a)
This specific exercise strategy is effective in improving shoulder
function and pain in patients with persistent subacromial
impingement syndrome in whom earlier conservative treatment has
failed. By extension, this could reduce the need for surgery within
three months
The standardised exercise protocol provides guidance about content,
dose, and progression, which enables implementation into everyday
practice
5-8 weken!
b)
9-12 weken! 2 x daags [a,b] en 1
c)
x daags
15 x [c]!
[a,b
15en
x c]
10 10
x [c]
15[a,b]
x [a,b]
x[c]
15 x [a,b] 10 x [c]
van 10 naar 15 x [b],
10 tot
x 45
3 x 30
seconden
oefening
1-4 weken!
a)
5-8 weken!
b)
9-12 weken!
c)
2 x daags [a,b] en 1
x daags [c]!
3 series
1
15 x
[a,b en c]
2
15 x
[a,b] 10 x [c]
3
15 x [a,b] 10 x[c]
4
15 x [a,b] 10 x [c]
5
van 10 naar 15 x [b],
10 x
6
3 x 30 tot 45
seconden
Passieve gewrichtsmobilisaties bij SAPS worden niet geadviseerd.
october 2011 | volume 41 | number 10 | journal of orthopaedic & sports physical therapy
we cannot conclude that the combination of
therapeutic exercise and joint mobilization is
superior to therapeutic exercise alone for pain
reduction
Operatieve Therapie
•na uitputtende conservatieve behandeling, valt subacromiale decompressie/
bursectomie) te overwegen.
!
operatieve behandeling van symptomatische rotator cuff scheuren alleen bij relatief
jonge en actieve patiënten.
!
tendinosis calcarea? afwachtend/conservatief. Zelden is een chirurgische interventie
geïndiceerd.
•
•
Massage dan wel myofasciale triggerpoint behandeling lijkt van toegevoegde
waarde bij het verminderen van pijn, verbeteren van de beweeglijkheid en daarmee
het algeheel functioneren bij patiënten met chronische schouderpijn (N2).
De relatief nieuwe techniek “dry-needling” kan wellicht ook
gezien worden als myofasciale triggerpoint behandeling.!
!
Hierover is nog geen goede literatuur voorhanden.
Het gebruik van hoge energie ESWT valt te overwegen bij aangetoonde subacromiale
kalkdeposities. SWT in de acute fase wordt ontraden (N1).
Laserbehandeling lijkt effectiever dan placebo of ultrageluid
behandeling in het verminderen van pijn na twee tot vier weken
(N3).
Behandeling van SAPS bij sporters beïnvloeding van de gehele keten (Kennedy et al 2009)
Behandel:!
!
1. glenohumerale beperking!
2. spierbalans!
3. micro-instabiliteit !
Er is echter geen enkele studie gedaan naar de effecten van deze interventies
op de klachten specifiek bij sporters.
Strikte immobilisatie wordt afgeraden
!
De werkgroep is van mening dat bewegen binnen de pijngrens gewenst is.
Multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie (MBR)!
!
Een systematische review (n=2 onderzoeken) onderzocht het effect van MBR
bij nek en schouderklachten in de arbeidspopulatie (Karjalainen et al., 2003).
Geen verschil in effectiviteit (pijn, functioneren, in staat om te werken) tussen interventie- en
controlebehandeling.
Revalidatie in de tweede lijn kan overwogen worden bij chronische, therapieresistente SAPS
en/of klachten bij patiënten met pijnonderhoudend gedrag.
voorlichting
uitleg
geruststelling
NSAID’s
eerste 14 dagen
subacromiale injectie
maximaal eerste 8 weken
scapula stabilisatie
Samenvattend
Oefentherapie
excentrisch➠ concentrisch
rotator cuff
massage
Oefentherapie
EMG feedback
triggerpoint behandeling
TrP dry
needling
Shockwave alleen bij kalk en niet in de acute fase
operatieve decompressie zelden of nooit
Lichamelijk onderzoek
Anamnese!
+!
uitgebreid lichamelijk onderzoek
KNGF Evidence Statement
Subacromiale klachten
Methodisch
handelen
zonder
verwijzing/
screening
Rode vlaggen
verwijzing
• ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts,
malaise of gewichtsverlies
• heftige uitstralende pijn, tintelingen in arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht
van arm- of handspieren
• dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom)
• gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis, zoals warmte of
koorts
• klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd
Bron: NHG-Standaard Schouderklachten.
(aanvullende)
anamnese
Beloop
• herstel bij (algemene) schouderklachten
- na 6 weken ~30% van de patiënten
- na 6 maanden ~50%
- na 12 maanden ~60%
• beloop afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en aard van het letsel (noot 1*)
Ongunstige prognostische factoren
•
•
•
•
•
•
•
onderzoek
geleidelijk ontstaan (noot 2)
lange duur van de klachten (noot 2)
ernstige pijn (noot 2)
nekklachten (noot 3 en 4)
aanleiding: (repeterende bewegingen in) werk/sport/ADL (noot 3 en 4)
predisponerend voor instabiliteit (noot 5): armdominantie, werk/sport/ADL, kenmerken van hyperlaxiteit
scapulothoracale disfunctie (noot 6) (zie onderzoek)
Inspectie
• pijnzone rond de schouder(top)/bovenarm
• vorm / statiek / positie scapula
onderzoek
Inspectie
• pijnzone rond de schouder(top)/bovenarm
• vorm / statiek / positie scapula
Actief onderzoek
• cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom
• glenohumerale gewricht / scapulohumeraal ritme
• scapulothoracale gewricht (disfunctie) (noot 6)
Passief onderzoek
•
•
•
•
X
X
cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom
glenohumeraal gewricht
acromioclaviculaire, sternoclaviculaire en scapulothoracale gewricht
spierlengtes
Diagnosegroep 2
Diagnosegroep 3
schouderklachten mét passieve
bewegingsbeperking, voornamelijk in
exorotatie en/of abductie (noot 7)
schouderklachten zónder passieve
bewegingsbeperkingen en mét een
pijnlijk traject in de abductie
schouderklachten zónder
passieve beperkingen en zónder pijn in
abductietraject (noot 7)
denk aan frozen shoulder
of artrose van het
glenohumerale gewricht
Vermoeden van subacromiale klachten
algemene impingement (noot 8):
• Teken van Neer
• Hawkins-Kennedy test
integriteit van de structuur (noot 9):
• Drop-arm test
• Jobe-test
* De noten zijn opgenomen in de volledige tekst van de Evidence Statement, zie www.kngfrichtlijnen.nl.
V-22/2011
X
Diagnosegroep 1
denk aan instabiliteit van
het glenohumerale
gewricht of stoornissen
in het acromi0- of
sternoclaviculaire gewricht
X
e
d
in
E
www.carelbron.nl

Download Report