November
2013| 67
| 68
jaargang| |Nr.
Nr.89
Oktober 2012
steste
jaargang
Vakblad voor
voor
Vakblad
biomedisch laboratoriummedewerkers
laboratoriummedewerkers
biomedisch
Moleculaire revolutie
in de pathologie
Schakelbaar antibioticum:
oplossing tegen resistentie?
Laboratoriumdiagnostiek
voor dialyseafdeling op afstand
IJzermetabolisme
Promoveren doe je zo!
voor biomedisch
laboratoriummedewerkers
IN DIT NUMMER
Nr. 9 | november 2013
260
260
Het IJzermetabolisme
267
De moleculaire revolutie in de pathologie
271
Laboratoriumonderzoek voor
een dialyseafdeling op afstand
Patrick Kromhout
IJzer is een essentiële bouwsteen in het menselijk lichaam en
meest bekend om zijn functie bij hemoglobine. Daarnaast speelt
ijzer een belangrijke rol in enzymreacties waarbij sprake is van
elektronenoverdracht. Laboratoriumdiagnostiek is essentieel bij
het vaststellen van ijzergebreksanemie en ijzerstapelingsziekten.
Dit artikel bespreekt de huidige stand van zaken op dit gebied.
J. Hinrichs, S. Willems
De (moleculaire) pathologie maakt op dit moment een grote ontwikkeling door, die samenhangt met een veranderde behandelstrategie van gemetastaseerde tumoren. Tegenwoordig wordt de behandeling specifiek gericht op de factoren die essentieel zijn voor
het groeien van tumoren. Dit artikel bespreekt de achtergrond van
‘personalized cancer treatment’ en wat dit betekent voor de diagnostiek bij tumoren in het laboratorium.
H. van Schaik, I. Dijkstra, R. de Keijzer, D. van Loon
In 2011 is een nieuwe dialyseafdeling van het St. Antoniusziekenhuis gevestigd binnen de muren van het Ziekenhuis Rivierenland in
Tiel. Doordat sprake is van samenwerking op een specifiek gebied,
verandert in de laboratoriumorganisaties niets. Alleen wordt binnen het bestaande pakket extra werk verricht. In dit artikel wordt
besproken hoe de laboratoriumdiagnostiek voor deze patiënten is
georganiseerd en hoe de kwaliteit wordt gewaarborgd.
275
281
Schakelbaar antibioticum:
oplossing tegen resistentie?
W.A. Velema
Antbiotica zijn één van de weinige geneesmiddelen die mensen
daadwerkelijk genezen en niet alleen symptomen bestrijden. Maar
het gebruik van antibiotica staat onder druk door het ontstaan van
bacteriële resistentie. Het lijkt slechts een kwestie van tijd voordat
infecties ontstaan die niet meer te behandelen zijn met het huidige
arsenaal aan medicijnen. Onderzoekers uit Groningen hebben hier
mogelijk de oplossing voor gevonden: het schakelbaar antibioticum.
276
Verenigingsnieuws
282 Congresverslag ‘Fertiliteit’
277
Van het bestuur
283 NVML Nascholing en cursussen
278
Verenigingsnieuws
284 Boekbespreking ‘Promoveren doe je zo!’
279
NVML-cursussen
286 Opleidingen
280 Verenigingsnieuws
281
287 Agenda
E-Learning
Analyse november 2013 | 259
Het ijzermetabolisme
Patrick Kromhout, Klinische Chemie, St. Antonius Ziekenhuis, locatie Utrecht
IJzer is een bouwsteen in het menselijk lichaam dat essentieel is om elektronen op
te nemen of af te staan. IJzer is het meest bekend door zijn functie in hemoglobine.
Daarnaast speelt ijzer een belangrijke rol in enzymreacties waarbij sprake is van
elektronenoverdracht. Het lichaam is heel zuinig op het ijzer: dezelfde hoeveelheid ijzer
die het lichaam dagelijks verliest, wordt ook weer opgenomen uit voedsel. Het ijzer dat
vrijkomt bij de afbraak van hemoglobine, wordt ook weer gebruikt voor de aanmaak
van nieuw hemoglobine. Chronisch bloedverlies of stoornissen in de opname vanuit
de darm zijn daarom oorzaken van ijzergebreksanemie. Naast het behandelen van
ijzergebreksanemie, moet ook altijd naar de oorzaak van de anemie worden gezocht. Naast
ijzertekort, kunnen ook ijzerstapelingsziekten voorkomen. Dit kan worden veroorzaakt door
genmutaties of door bijvoorbeeld een ineffectieve erytropoëse. Laboratoriumdiagnostiek
speelt een belangrijke rol bij de diagnose. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar
nieuwe parameters, zoals hepcidine, om deze routinematig in de diagnostiek te gaan
gebruiken. Meer onderzoek is nodig om dit verder uit te werken.
waarin ijzerionen in stabiele vorm
voorkomen: namelijk twee- (Fe2+) en
driewaardig (Fe3+) ijzer. Het is daarom belangrijk dat ijzer in voldoende
mate aanwezig is in het lichaam.
Figuur 1 Schematische weergave van de ijzerstofwisseling: de grootste verplaatsing van ijzer
treedt op bij het hergebruik uit verouderde erytrocyten die zijn afgebroken door macrofagen
en die het ijzer aanbieden voor inbouw in erytroïde voorlopercellen. De waarden bij de verschillende weefsels en verplaatsingen zijn gemiddelden. In de lever en de reticulo-endotheliale macrofagen vindt de meeste ijzeropslag plaats. Slechts één tot twee milligram ijzer wordt
iedere dag geresorbeerd en gaat verloren. De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam kan alleen
door resorptie gereguleerd worden, terwijl ijzerverlies alleen passief optreedt via huid en
slijmvliezen of door bloedverlies. Hepcidine, een antimicrobieel peptide, afgescheiden door de
lever, houdt de plasma-ijzerconcentratie in evenwicht door de ijzerexport vanuit de duodenale
enterocyten en de reticulo-endotheliale macrofagen die wordt verzorgd door ferroportine te
remmen. Daardoor leidt een toename in de hepcidineproductie tot een afname in de plasmaijzerconcentratie.
IJzer is een belangrijke bouwsteen in
het menselijk lichaam (1,3) en kan
elektronen opnemen of afstaan. Bij
ijzer denken we als eerste aan hemoglobine, waarbij ijzer zorgt voor de
opname en afgifte van zuurstof. Ook
enzymreacties die met behulp van
elektronenoverdracht gepaard gaan,
260 | Analyse november 2013
hebben meestal ijzer in het enzym
ingebouwd. Denk bijvoorbeeld aan
enzymen die een rol spelen in processen als celdeling, energiestofwisseling en vernietiging van microorganismen. IJzer is zo goed in staat
om elektronen op te nemen en af
te staan, vanwege de twee vormen
Het lichaam is enorm zuinig met
het ijzer (figuur 1). De hoeveelheid ijzer die dagelijks in de darmen
wordt opgenomen, verdwijnt ook
per dag uit het lichaam. Alle ijzer
dat uit de afgebroken erytrocyten
vrijkomt, wordt weer opnieuw gebruikt. De totale hoeveelheid ijzer
in het lichaam bedraagt ongeveer
vier gram, waarvan maximaal twee
gram is gebonden aan hemoglobine.
Ongeveer één gram ijzer is als voorraad opgeslagen in de lever, milt en
het beenmerg. Dan is er nog 400
milligram ijzer te vinden in myoglobine en andere ijzer bevattende
enzymen. Daarnaast wordt ongeveer
zes milligram ijzer in het bloed door
transferrine getransporteerd. Per dag
komt door de afbraak van erytrocyten ongeveer twintig tot vijfentwintig
milligram ijzer vrij en deze hoeveelheid wordt ook weer gebruikt bij de
aanmaak van de erytrocyten. Uit het
voedsel wordt dagelijks ongeveer
één tot twee milligram ijzer gehaald.
Een ijzertekort kan ontstaan op het
moment dat iemand aan chronisch
bloedverlies leidt, zoals bloedverlies via de ontlasting of overmatig
membraan gebonden ijzertransporter: de Divalent Metal Transporter
(DMT). DMT transporteert het tweewaardige ijzer naar het cytosol van
de mucosa-cel, waar het door oxidatie weer omgezet wordt in driewaardig ijzer.
Figuur 2 De belangrijkste cellen betrokken bij het ijzermetabolisme: (a) duodenale enterocyt: ijzer in voedsel komt voor in een anorganische vorm (Fe3+) of in hemoglobine of
myoglobine. Fe3+ in oplosbare ijzercomplexen wordt gereduceerd tot Fe2+ door duodenaal
cytochroom B (DcytB) in de borstelzoom en wordt de enterocyt in getransporteerd met de
dimetaaltransporter 1 (DMT1). Na enzymatische vertering van hemoglobine en myoglobine
in het darmlumen wordt heem door het celtransportproteïne voor heem, ‘heam carrier protein’ (HCP) de enterocyt in getransporteerd. In de enterocyt wordt heem gedegradeerd door
hemoxygenase en komt Fe2+ vrij. Vervolgens wordt ijzer opgeslagen als ferritine of over de
basolaterale membraan naar de circulatie getransporteerd. Dit transport wordt gemedieerd
door de ijzerexporter ferroportine, waarna Fe2+ tot Fe3+ geoxideerd wordt door hephaestine,
een membraangebonden multikoperoxidase, vergelijkbaar met ceruloplasmine. Dit versnelt
de binding aan transferrine. Hepcidine remt de werking van ferroportine. Als gevolg daarvan
wordt bij een hoge plasmahepcidineconcentratie het meeste door de enterocyt geresorbeerde ijzer vastgehouden als ferritine en daarna gaat het door de celturnover verloren in de
ontlasting; de erytroïde voorlopercellen nemen ijzer op via de transferrinecyclus. Transferrine
bindt aan de transferrinereceptor TfR1 op het celoppervlak. Vervolgens worden apotransferrine en TfR1 buiten de cel gebracht en doen weer mee aan verdere cycli. In de mitochondriën
wordt ijzer ingebouwd in heem en Fe-S-eiwitten reticulo-endotheliale macrofagen fagocyteren verouderde erytrocyten en lyseren ze in het lysosomaal compartiment; hemoglobine
(Hb) wordt afgebroken en ijzer komt vrij uit heem met behulp van het enzym hemooxygenase.
IJzer wordt dan opgeslagen als ferritine of de cel uit geëxporteerd door ferroportine en ceruloplasmine; in de hepatocyt wordt net als in macrofagen ijzer opgeslagen als ferritine of hemosiderine of de cel uit geëxporteerd door ferroportine en vervolgens geoxideerd door ceruloplasmine om daarna aan transferrine te binden. De huidige gegevens wijzen erop dat het HFE-gen,
in interactie met transferrinereceptoren, betrokken is bij de ijzergevoelige regulatie van de
hepcidinesynthese in hepatocyten. Ook ontstaan geleidelijk meer aanwijzingen dat het membraaneiwit hemojuveline (HJV) via de multifunctionele botmorfogenetische-proteïne(BMP)route de hepcidineproductie beïnvloedt. Daarnaast induceert het cytokine interleukine 6 de
hepcidinesynthese, via de signaaltransducer en –activator van transcriptie 3 (STAT3). Dit geeft
aan dat er interactie bestaat tussen het metabole ijzernetwerk en allerlei andere systemische
routes waarvan het precieze mechanisme, evenals de klinische impact, nog onduidelijk is.
menstrueren. Ook bij een verstoorde
ijzeropname vanuit de darmen kan
een ijzertekort ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn colitis ulcerosa of
coeliakie. Aan de andere kant kan
ook ijzerstapeling ontstaan met orgaanschade als gevolg. IJzerstapeling kan worden veroorzaakt door
hemochromatose of door veelvuldige
bloedtransfusies bij een aplastische
anemie, waarbij geen bloedverlies
optreedt.
Opname van ijzer
De opname van ijzer is een gecompliceerd proces. Bij een normaal
gevarieerd voedingspatroon krijg je
ongeveer tien tot twintig milligram
ijzer per dag binnen. In voedsel
komt ijzer bijna uitsluitend voor in de
driewaardige vorm (Fe3+), die slecht
oplosbaar is. Maar door het zure
milieu in de maag, zijn reducerende
stoffen zoals vitamine C in staat
het driewaardige ijzer om te zetten in tweewaardig ijzer (Fe2+). Dit
is nodig om de darmwand te kunnen passeren (figuur 2a). Het ijzer
wordt in het eerste gedeelte van
de dunne darm geabsorbeerd. Aan
de buitenkant van het membraan
van de dunne darm zit een cellulair
Darmcellen hebben een levensduur
van twee dagen en worden daarna
afgestoten via de ontlasting. Als het
lichaam voldoende ijzer heeft, wordt
het merendeel van het driewaardige
ijzer door ferritine in de mucosacellen gebonden en verdwijnt via de
ontlasting. Bij een ijzertekort produceren de mucosa-cellen geen ferritine en wordt het ijzer via een andere
transporter door het membraan
naar het plasma getransporteerd.
Daar bindt het ijzer aan transferrine, die het driewaardige ijzer
vervoert. Transferrine heeft twee
bindingsplaatsen voor ijzer. Als het
ijzer in de bloedstroom tweewaardig zou zijn, zou het bij een pH van
7,40 oxideren en overgaan tot ijzerhydroxide. Normaal gesproken is
30% van het transferrine door ijzer
gebonden. Transferrine transporteert het ijzer totdat het receptoren
tegenkomt bij macrofagen, erytroblasten en reticulocyten (figuur
2b en 2c). Transferrine kan alleen
aan receptoren binden als het ijzer
bevat. Het celmembraan zal bij de
receptor instulpen waardoor een vesikel wordt gevormd. In deze vesikels worden vervolgens waterstofionen binnengelaten, waardoor de pH
zakt van 7,4 naar 5,6. In dit zure
milieu laat het ijzer los en wordt via
de transporter DMT-1 naar de mitochondriën van de desbetreffende cel
vervoerd. Daar wordt het ijzer afgegeven en in de cellen gebonden aan
ferritine en hemosiderine. Na het
afgeven van het ijzermolecuul, laat
het transferrine los en gaat op zoek
naar nieuw ijzer. Een erytroblast
heeft op zijn celmembraan ongeveer 800.000 transferrine receptoren en is in staat om in één minuut
500.000 ijzer atomen op te nemen.
Hepcidine
Het eiwit hepcidine speelt een centrale rol in het ijzermetabolisme (4). In
het jaar 2000 werd deze peptide voor
het eerst beschreven. Wetenschappers ontdekten dat bij mensen met
een mutatie van het gen voor hepcivervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 261
Figuur 3 Afhankelijk van de factoren die boven aan het figuur staan, geeft de lever hepcidine
af. Bij afgifte van hepcidine, gaat deze aan het ferroportine (FPN) hechten en blokkeert daarmee de doorgang van het ijzer. Links komt het ijzer wel vrij uit de aangegeven cel en rechts
blijft het ijzer ‘gevangen’ in de betreffende cel. Met toestemming overgenomen uit Haematologica/the Hematology Journal website, http://www.haematologica.org.
dine een ernstige ijzerstapeling optreedt in de lever, pancreas en hart.
Dit zagen ze ook terug bij muizen
waarbij dit gen werd stil gelegd Als
het hepcidine gehalte werd verhoogd,
ontstond een ijzerdeficiëntie. De werking van hepcidine berust op de aanhechting aan ferroportine (figuur 3).
Dit is de plek waar ijzer de cel verlaat
in de lever, twaalfvingerige darm,
dunne darm of reticulo-endothelialemacrofaag. Als hepcidine zich hecht
aan ferroportine, blokkeert deze binding de doorgang van ijzer. Hepcidine
reguleert hierdoor de ijzer opname
in het lichaam. Hepcidine wordt in de
lever geproduceerd. De hoeveelheid
hepcidine die aangemaakt wordt,
hangt af van een aantal factoren
(figuur 4):
• Hypoxie en anemie zorgen voor een
verhoogde erytrocyten-aanmaak
in het beenmerg. Hierdoor gaat de
productie van hepcidine omlaag,
waardoor het ijzer uit de macrofagen vrijkomt.
• Ontstekingen en een verhoogde
ijzervoorraad zorgen voor een toename van hepcidine (acuut fase
eiwit) waardoor de doorgang bij
het ferroportine wordt geblokkeerd.
Dit heeft als gevolg dat de ijzerbeschikbaarheid vermindert. Bij
chronische aandoeningen is dit één
van de factoren die anemie veroorzaakt. Door ijzergebrek ontstaat
262 | Analyse november 2013
namelijk een verstoring in de erytropoëse en zullen de erytrocyten
eerder afsterven. Daarnaast komen
bij deze processen allerlei cytokines vrij, die een verstoring geven
in de ijzerhomeostase en een afname in de productie en activiteit
van EPO.
•D
aarnaast zijn er aanwijzingen dat
factoren als hypertensie, alcohol,
diabetes en overgewicht invloed
hebben op de hepcidine productie.
Het mechanisme van hepcidine leidt
tot meer inzicht in het ijzermetabolisme. Momenteel zijn er verschillende routinematige bepalingen die
informatie geven over de ijzerstatus
van een patiënt. Denk bijvoorbeeld
aan transferrine, ferritine, serum
ijzer, transferrine verzadiging en
zinkprotoporfyrine. Op dit moment
wordt gekeken in hoeverre een routinematige bepaling van hepcidine
in serum of urine zinvol is. Mogelijk
kan een hepcidine bepaling in de
toekomst bestaande bepalingen vervangen of aanvullen. Daarnaast kan
hepcidine ook een aanvulling zijn op
het vervolg van een behandeltraject.
Hier enkele voorbeelden van een
mogelijke toepassing van hepcidine
bepalingen in de toekomst:
•B
ij een verhoogd hepcidine gehalte
zal de opname van ijzer in de dunne
darm sterk verminderen. Een orale
ijzersuppletie is dan weinig zinvol.
Een intraveneuze toediening van
ijzer bij patiënten met een ijzergebreksanemie werkt in dit geval beter.
In de toekomst zou men aan de hand
van een hepcidine bepaling kunnen
bepalen of het ijzer oraal of intraveneus toegediend moet worden.
• Patiënten met een chronische
nierziekte worden vaak met EPO
behandelt. Niet elke patiënt reageert hier goed op. Een mogelijke
oorzaak hiervoor is een tekort aan
beschikbaar ijzer. De hepcidine
bepaling zou een prognose voor de
EPO behandeling kunnen geven.
Of de EPO behandeling kan aan
de hand van hepcidine bepalingen
gemonitord worden.
• De hepcidine waarde kan worden
toegepast bij primaire hemochromatose. Zo kan in de toekomst
mogelijk veel geld worden bespaard
bij zeldzame vormen van hereditaire hemochromatose.
• In de praktijk is het differentiëren
van een ijzergebreksanemie of een
anemie bij een chronische aandoening niet altijd eenvoudig. Hepcidine kan meer informatie geven
omdat bij ijzertekort de hepcidinewaardes laag zijn. Bij ontstekingen
zal de hepcidine concentratie toenemen (acuut fase eiwit).
• Hepcidine kan ook een hulpmiddel
zijn bij het monitoren van het risico
op weefselschade bij secundaire
ijzerstapeling (zoals de thalassemieën, chronische hemolytische
anemie of myelodysplasie). Nu
wordt ferritine als maat genomen
voor de ijzervoorraad. Hepcidine
geeft meer informatie dan ferritine
omdat het een indruk geeft van de
ijzerexport uit het reticulo endotheliale systeem.
Parameters in de diagnostiek
bij ijzergebrek
Bij verdenking van ijzergebreksanemie is het voldoende om eerst Hb,
MCV en serumferritine te bepalen
(5). Hb en MCV gaan pas omlaag bij
een ijzergebrek (figuur 5). Ferritine is
de meest gevoelige bepaling bij ijzergebrek (figuur 6). Bij toename van
ijzer, zal ferritine ook toenemen omdat ferritine een opslagmolecuul is.
Eén molecuul ferritine is in staat om
4000-5000 ijzeratomen aan zich te
binden. Ferritine zal dus ook afnemen
bij een tekort aan ijzer.
Een tumor aan de rechterkant van de
dikke darm gaat vaak gepaard met
een anemisch beeld en occult bloed.
De reden hiervoor is de kleinere diameter van de dikke darm op het laatste stuk. In het begin van de dikke
darm zal het bloed ook beter met de
ontlasting vermengen.
Hemochromatose
Figuur 4 Positieve en negatieve factoren die van invloed zijn op de aanmaak van hepcidine.
De factoren in het groen hebben een positieve werking op de aanmaak van hepcidine. De
rode factoren verminderen hepcidine productie. Hoe meer hepcidine wordt gevormd, des te
meer hepcidine aan ferroportine kan hechten waardoor minder ijzer wordt opgenomen.
Een ferritine-waarde onder 15 µg/l
wijst op een ijzergebrek. Als ferritine
boven de 100 µg/l zit, is het zo goed
als zeker dat er geen ijzergebrek is.
Bij infecties en chronische aandoeningen is echter sprake van een uitzondering: ferritine is een acuut fase
eiwit en zal in deze gevallen toenemen. Men zou verwachten dat het
meten van ijzer een goede parameter is, maar deze waarde kan binnen
24 uur 30% afwijken. Binnen twee
dagen kan de waarde zelfs 100%
afwijken. Bij de diagnostiek van
ijzergebreksanemie heeft transferrine geen toegevoegde waarde. Ook
de transferrineverzadiging heeft een
beperkte waarde omdat deze waarde
zowel bij ijzergebreksanemie, als bij
anemie bij chronische aandoeningen vaak verlaagd is. Transferrine
is een negatief acuut fase eiwit. Bij
de hemochromatose (ijzerstapeling)
heeft deze parameter wel een toegevoegde waarde.
Oorzaak van ijzergebrek
In het begin van het artikel werd al
duidelijk gemaakt dat het lichaam
erg zuinig omgaat met het ijzer. Om
ijzergebreksanemie te bestrijden,
moet dus eerst naar de oorzaak van
het ijzergebrek gezocht worden (6).
Meestal komt een patiënt bij de huisarts met vage of algemene klachten
zoals: moeheid, hartkloppingen,
hoofdpijn, duizeligheid, angina pectoris. Er zijn verhalen bekend dat
patiënten naar de cardioloog werden doorverwezen. Na allerlei dure
onderzoeken, komt de cardioloog
erachter dat iemand anemisch is.
Vervolgens wordt de patiënt doorverwezen naar de internist. Of de
huisarts doet wel bloedonderzoek en
schrijft een ijzerkuur voor. Maar een
halfjaar later zit de patiënt weer bij
de huisarts en blijkt dat de oorzaak
van de anemie een darmtumor is.
Het vaststellen van de oorzaak is dus
een belangrijke eerste stap bij de
behandeling van ijzergebreksanemie.
Er zijn drie mogelijke hoofdoorzaken
voor ijzertekort. Ten eerste door een
tekort aan ijzer in de voeding, wat
bijvoorbeeld bij veganisten een verhoogd risico is. De tweede oorzaak is
een verminderde opname vanuit de
darmen, zoals we zien bij colitis ulcerosa of coeliakie (figuur 7). De meest
voorkomende oorzaak is echter chronisch bloedverlies. Bij mensen boven
de 50 jaar is er vaak spraken van
gastro-intestinaal bloedverlies. Momenteel is de screening van darmkanker vaak in het nieuws, omdat
darmkanker tegenwoordig vaak
voorkomt. Over het algemeen gaat
een tumor aan de linkerzijde van de
dikke darm gepaard met obstructie
en/of helder bloed bij de ontlasting.
Er zijn primaire en secundaire ijzerstapelingsziekten (tabel 2). De secundaire ijzerstapelingen hebben als
kenmerk dat ze gepaard gaan met
anemie (7). Denk hierbij aan aandoeningen als thalassemieën, sideroblastaire anemie, of myelodysplastische
anemie. Door de anemie is er sprake
van een verhoogde of ineffectieve
erytropoëse, waardoor een verhoogde
vraag is naar ijzer uit voedsel. Ook
door eventuele periodieke bloedtransfusies komt extra ijzer in het lichaam,
omdat deze erytrocyten ook worden
afgebroken en het extra ijzer terug
gaat naar de depots. De primaire
ijzerstapelingsziekten zijn van erfelijke aard. Eiwitten die een rol spelen
bij de regulatie en transport hebben
een mutatie waardoor teveel ijzer
uit het voedsel wordt gehaald. Het
meest bekende voorbeeld hiervan is
het HFE-gen. Dit is een homozygotie
voor de C282Y-mutatie van het HFEgen waardoor een overmatige ijzerresorptie plaatsvindt ten opzichte van
de ijzervoorraad in het lichaam. De
stapeling van het ijzer vindt bij deze
mutatie plaats in de lever en pancreas, maar niet in de macrofagen.
Bij ijzerstapeling kunnen de volgende
klachten voorkomen:
• Chronische vermoeidheid komt veel
voor. De vermoeidheid wordt over
het algemeen erger naarmate de
diagnose later wordt vastgesteld.
Als het ijzerniveau normaliseert
(dit is bij een ferritine gehalte
<100 µg/l), verdwijnt de vermoeidheid meestal ook weer.
• Gewrichtsklachten. Deze beginnen vaak in de handen en polsen,
maar andere gewrichten kunnen
ook klachten geven. Na behandeling van ijzerstapeling, kunnen deze
klachten chronisch blijven.
• Leververgroting en/of levercirrose.
De klachten en gevolgen zijn zeer
divers naarmate de ernst van de
leverschade.
• Diabetes mellitus. Vanwege de
vervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 263
•
•
•
•
•
ijzerstapeling in de pancreas kan
suikerziekte ontstaan. Dit gebeurt
in 30-50% van de gevallen. Soms
verdwijnt diabetes na behandeling
van de ijzerstapeling.
Huidpigmentatie. Deze bronskleurige pigmentatie verdwijnt in het
geheel na het behandelen van de
ijzerstapeling.
Hartafwijkingen. Door ijzerstapeling
in het hart ontstaat hartzwakte wat
vervolgens hartritmestoornissen
kan veroorzaken.
Libidoverlies en onvruchtbaarheid
Buikklachten
Blaarvorming van de huid
De volgende twee casussen laten
zien dat al gauw meer bepalingen
worden uitgevoerd, dan nodig is om
de juiste diagnose te stellen (5).
Een anamnese is erg belangrijk in
het stellen van de juiste diagnose.
Ook wordt in de casussen gezocht
naar een plausibele oorzaak van de
anemie.
Casus 1
Patiënt A, een 79-jarige vrouw
wordt door de huisarts doorverwezen naar de internist vanwege
moeheid. De vrouw klaagt over
kortademigheid bij inspanning.
Zij heeft een goede eetlust, geen
maagklachten en de feces bevatten
Behandeling
De behandeling van primaire hemochromatose is aderlating. Bij de
diagnose van hemochromatose is het
belangrijk om wekelijks een halve
liter bloed af te tappen. Bij vier of vijf
aderlatingen verlies je ongeveer één
gram ijzer. Het lichaam zal zelf ijzer
uit de cellen halen waar stapeling is
opgetreden. Het kan echter wel een
paar jaar duren voor het ijzerniveau
weer genormaliseerd is. Daarna zal
men twee tot acht keer per jaar een
aderlating moeten ondergaan als
onderhoudstherapie onder geleide
van het ferritine gehalte. De ferritine
waardes moet tussen de 50-100
µg/l blijven. Ongeveer één op de
tien Nederlanders is drager van een
genmutatie, maar ondervinden hier
264 | Analyse november 2013
Tabel 1 Bevindingen laboratoriumonderzoek patiënt A en patiënt B
Bepaling
Referentiewaarden
Patiënt A
Patiënt B
Leukocyten
4,0-10,0 x 10 /l7,88,2
Trombocyten
150-400 x 109/l 380478
Hb
7,0-9,5 mmol/l
6,2
6,3
MCV
83-100 fl
82
74
Reticulocyten
3-20 ‰
22
12
BSE
<30 mm/uur
7
72
Ferritine
20-200 µmol/l
5
345
IJzer
10-30 µmol/l
3
3,6
Transferrine
1,9-3,6 g/l
3,7
1,2
3
12
9
IJzerverzadiging15-45%
geen bijmenging van bloed of slijm.
De vrouw oogt gezond. Bij lichamelijk onderzoek, waaronder rectaal
toucher, worden geen afwijkingen
gevonden. De bevindingen bij het
laboratoriumonderzoek staan in
tabel 1.
zonder pyrosis (het zuur hebben) of
ructus (last van boeren). De eetlust
is redelijk en de ontlasting is nietafwijkend. Bij lichamelijk onderzoek
wordt een chronisch zieke man gezien. De bevindingen bij het laboratoriumonderzoek staan in tabel 1.
Casus 2
Wat is de waarschijnlijkheid de
diagnose bij casus 1 en casus 2?
Kies één van de onderstaande
mogelijkheden:
Patiënt B, een 48-jarige man wordt
door de reumatoloog naar de internist verwezen vanwege microcytaire anemie. Patiënt heeft een
actieve reumatoïde artritis, ondanks intensieve behandeling met
immunosuppressiva en infliximab.
Bij gebruik van diclofenac heeft
patiënt wisselend pijn in epigastrio
• anemie bij chronische ziekte
• anemie door ijzergebrek
• anemie bij myelodysplastisch
syndroom
• hemolytische anemie
zelf geen problemen van. In Nederland en België samen zijn ongeveer
80.000 homozygoten die soms na
verloop van jaren een ijzerstapeling
doormaken.
aderlating zinvol zijn als de anemie
niet te ernstig is. Anders moet men
medicatie slikken die ijzer voortijdig
bindt (ijzerchelator) en afvoert via de
nieren en ontlasting.
Secundaire ijzerstapeling wordt
vaak veroorzaakt door productie van
afwijkende erytrocyten waardoor
ze versneld worden afgebroken.
Eventuele bloedtransfusies en ijzerpreparaten die eerder zijn gegeven
voordat de diagnose werd gesteld,
dragen bij aan de ijzerstapeling.
Door de anemie die bij secundaire
ijzerstapeling ontstaat, is de ijzeropname uit het voedsel continu hoog,
terwijl het ijzer niet het lichaam
verlaat. De behandeling van dit type
ijzerstapeling is lastig. Ook hier kan
Figuur 5 1000x vergroting van een bloedbeeld door ijzergebreksanemie. De erytrocyten geven een microcytair hypochroom
beeld.
Antwoord casus 1:
anemie door ijzergebrek
Patiente A, een 79-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de
polikliniek inwendige geneeskunde in verband met sinds enkele maanden
bestaande moeheid. Ze had een anemie. De voorgeschiedenis vermeldde
alleen een uterusextirpatie wegens uterus myomatosus op 51-jarige
leeftijd. Bij navraag was de eetlust goed, zij had geen maagklachten en
de defecatie was onveranderd, zonder bijmenging van bloed of slijm. Het
gewicht was stabiel. Patiënte klaagde alleen over kortademigheid bij inspanning. In haar familie kwamen geen bijzondere aandoeningen voor.
Er werd een gezond ogende vrouw gezien met een berekende BMI van
21,6 kg/m2. Bij lichamelijk onderzoek, waaronder rectaal toucher, werden
geen afwijkingen gevonden. De door de huisarts meegegeven uitslagen
van het laboratoriumonderzoek toonden niet-afwijkende bezinking, verlaagde Hb-waarde en licht verlaagd ‘mean corpuscular volume’ (MCV;
gemiddeld celvolume van erytrocyten). Het aantal leukocyten en trombocyten was niet afwijkend. Het reticulocyten promillage was iets verhoogd.
Er werden geen stoornissen in de lever- en nierfunctie waargenomen. De
ijzerparameters waren als volgt: serumijzer verlaagd, transferrine verhoogd, ferritine verlaagd en ijzerverzadiging verlaagd. Op basis van enkel
de verlaagde ferritinewaarde en een niet afwijkende bezinking kon de
diagnose ‘ijzergebreksanemie’ worden gesteld. De overige ijzerparameters waren hiervoor dus overbodig. Naar aanleiding van het vastgestelde
ijzergebrek werd een colonoscopie verricht waarbij in het coecum een
adenocarcinoom werd gevonden. Patiënte werd succesvol geopereerd.
Antwoord casus 2: anemie bij chronische ziekte
Patient B, een 48 jarige man, werd door de reumatoloog naar de polikliniek inwendige geneeskunde verwezen vanwege microcytaire anemie.
Patiënt had een ernstige seropositieve reumatoïde artritis die actief bleef,
ondanks behandeling met immunosuppressiva en infliximab. De patiënt
had bij het gebruik van diclofenac wisselend pijn in epigastrio zonder
pyrosis of ructus. De eetlust was redelijk en het gewicht was stabiel. De
ontlasting was niet-afwijkend.
Bij lichamelijk onderzoek werd een chronisch zieke man gezien met zwelling van de kleine en middelgrote gewrichten met bewegingsbeperking.
Het overige lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Bij
het terugkijken in de laboratoriumuitslagen was de Hb-waarde in de loop
van één jaar langzaam gedaald van 7,1 naar 6,3 mmol/l, waarbij het MCV
varieerde van 74-78 fl. Het aantal leukocyten was ongestoord terwijl het
aantal trombocyten langzaam was opgelopen van 350 naar 478 x 109/l.
De bezinking varieerde van 72-98 mm/uur. De uitslagen van de ijzerstatus waren als volgt: serumijzer verlaagd, transferrine verlaagd, ferritine
verhoogd, en ijzerverzadiging verlaagd. De internist besloot af te zien
van endoscopisch onderzoek van het maag- darmkanaal omdat er, gezien
de ferritinewaarde, geen aanwijzing was voor ijzergebrek en omdat de
diagnose luidde ‘anemie bij chronische ziekte’. Immers, een ijzergebrek is
zo goed als uitgesloten bij ferritineconcentraties boven de 100 µg/l. Wederom waren de overig aangevraagde ijzerparameters in de diagnostiek
naar ijzergebrek overbodig.
vervolg op volgende pagina >
Analyse oktober 2013 | 265
Complete
Multiplex
real-time PCR
Kits
Panel Parasitologie
Giardia + Cryptosporidium +
Entamoeba + Dientamoeba
Panel Bacteriologie
Salmonella + Campylobacter +
Yersinia
Panel Hospital
Norovirus + Rotavirus + Clostridium
difficile Toxin A/B
Virologie
Influenza A + Influenza B + H1N1v
Norovirus / Norovirus I + II
Rotavirus + Adenovirus
Bacteriologie
Bordetella
C. difficile + Toxin A + B /
C. difficile Toxin A + B
E. coli: EHEC + EPEC / EAEC / ETEC +
EIEC / STEC
MRSA / PVL (Panton-Valentine
Leukocidine)
• Geschikt i.c.m. verschillende
extractiemethoden
• Geschikt voor verschillende PCR cyclers
• Interne amplificatie- en extractie
controle inclusief
• Taqman hotstart polymerase inclusief
• Positieve controle inclusief
• Goede scores QCMD
• Verschillende studies aanwezig
• Uniform PCR profile voor alle DNA en
RNA kits
• Zeer gunstig prijs, competitief met
home-made
R-Biopharm AG • www.r-biopharm.com
Tel: 075 615 1046
Figuur 6
Structuur van ferritine.
Figuur 7 Colonscopie van de sigmoïd-vormige darm bij een patiënt met colitis ulcerosa.
Op de figuur is het bloedverlies te zien, samen
met slijmvorming.
Tabel 2 Differentiële diagnose van ijzerstapeling
Heriditaire hemochromatose
(HH)
Secundaire ijzerstapeling
•h
omozygotie voor C282Y
• samengestelde heterozygotie
C282Y-H63D
•
•
•
•
•
met HFE samenhangende HH (type 1)
niet met HFE samenhangende HH
•
•
•
•
type
type
type
type
2A HJV-variatie
2B hepcidinevariatie
3 TfR2-variatie
4 ferroportinevariatie
andere
•h
ereditair hyperferritinemie-cataractsyndroom
• hemoxygenasedeficiëntie
• neonatale ijzerstapeling
• aceruloplasminemie
• congenitale atransferrinemie of
hypotransferrinemie
• DMT1-variatie
Anemie met toegenomen erytropoëse
(hemolyse en/of dyserytropoëse)
t halassemiesyndroom
sideroblastaire anemie
myelodysplastisch syndroom
congenitale dyserytropoëse
chonrische hemolytische anemie
arenterale ijzerstapeling (inclusief
p
meerdere bloedtransfusies)
Andere
metabool syndroom
•o
vergewicht
• hypertensie
• insulineresistentie
chronische leverziekte
•
•
•
•
epatitis
h
overmatig alcoholgebruik
non-alcoholische steatohepatitis
porphyria cutanea tarda
ijzerstapeling (bij patiënten in Afrika,
ten zuiden van de Sahara)
HFE = hemochromatosegen; HJV = hemojuveline;
DMT1 = dimetaaltransporter 1.
266 | Analyse november 2013
Literatuur
1Syllabus PAOKC-cursus klinische chemie; IJzermetabolisme: deficiëntie en
stapeling, NVKC
3Clinical chemistry 5th edition, W.J.
Marshall, S.K. Bangert, Elsevier Limited, Philadelphia U.S.A., 2004
4Essential Haematology 4th edition;
A.V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H.
Moss; Blackwell Science Ltd; Malden
Massachussetts USA 2005
5Hepcidine: een ijzersterke biomarker?;
Ned. Tijdschr. voor hematologie; vol.
5 nr. 3 2008; H.B. Brouwer, E.H.J.M.
Kemna, D.W. Swinkels
6IJzerdiagnostiek; A.P. van Rossum,
L.S.M. Boesten, L.T. Vlasveld et al;
Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2011;
155:A2940
7IJzergebreksanemie: zoeken naar een
overtuigende verklaring; L. Alvarez
Herrero, J.B.L. Hoekstra, R.T. Ottow;
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2215
8Hereditaire hemochromatose: nieuwe
genen, nieuwe ziekten en hepcidine;
J.P.H. Bergmans, E.H.J.M. Kemna,
M.C.H. Janssen et al; Ned. Tijdschr.
Geneeskd. 2007; 151:1121-7
De auteur
Patrick Kromhout is klinisch chemisch
analist in het St. Antonius Ziekenhuis,
locatie Utrecht.
De moleculaire revolutie
in de pathologie
J. Hinrichs1, S. Willems 2
1 Moleculair Bioloog, afdeling pathologie, UMC Utrecht
2 Arts, afdeling pathologie, UMC Utrecht
De (moleculaire) pathologie maakt op dit moment een grote ontwikkeling door, die
samenhangt met een veranderde behandelstrategie van gemetastaseerde tumoren.
Binnen de oncologie zien we een verschuiving van traditionele chemotherapie richting
de zogenaamde ‘targeted’ therapie. Dit betekent dat de behandeling wordt gericht op
het (onco)gen dat essentieel wordt geacht voor groeien van de tumor (het zogenoemde
‘driver’ gen). Hierdoor wordt de behandeling niet alleen tumorspecifiek, maar tevens patiënt
specifiek. Dit noemen we ‘personalized cancer treatment’ (figuur 1). Het mutatieprofiel op
DNA niveau van de tumor is hierbij leidend voor de keuze van therapie.
Deze ontwikkelingen hebben grote
gevolgen voor de tumordiagnostiek
binnen de pathologie. De pathologie
is jarenlang met name gestoeld geweest op histologie, aangevuld met
immuunhistochemie en sporadisch
moleculaire analyses. Naar verwachting zal de histologische classificatie
van tumoren de komende jaren nog
meer schuiven richting een meer
moleculaire classificatie. Hoewel
de moleculaire diagnostiek al enige
jaren bestaat binnen de pathologie,
vormde dit tot voorheen een relatief
klein aandeel binnen de pathologie
diagnostiek. Om te kunnen voldoen
aan de complexe vraagstelling vanuit
de oncologie zijn grote innovaties
noodzakelijk binnen de moleculaire
diagnostiek. Een belangrijke stap
hierbij is de invoering van het zogenaamde ‘massive parallel sequencing’ of ‘next generation sequencing’
(NGS) (1). Deze techniek maakt het
mogelijk uitgebreide DNA mutatie
profielen te maken van elke tumor.
Hierdoor kunnen de belangrijkste
moleculaire afwijkingen in specifieke
(subgroepen) van patiënten onderscheiden worden op basis waarvan
de best mogelijke therapie voor elke
patiënt kan worden ingesteld. Deze
techniek is veelbelovend, maar erg
complex en nog relatief kostbaar. Dit
vergt een goede samenwerking zowel binnen als tussen ziekenhuizen.
Bovendien is de interpretatie van de
moleculaire data om te komen tot
een passend behandeladvies minstens zo’n grote uitdaging. Hiervoor
moet men kunnen terugvallen op
specialisten op het gebied van moleculaire biologie, pathologie, oncologie
en bioinformatica. De verwachting is
dat dit noodzakelijkerwijs zal leiden
tot enkele gespecialiseerde moleculaire diagnostiek laboratoria voor de
verschillende pathologie afdelingen in
Nederland.
Personalized cancer treatment
De behandeling met targeted therapy is gebaseerd op het idee dat
elke tumor afhankelijk is van een
zogenaamde ‘driver’ mutatie, ook
wel ‘oncogene addiction’ genoemd
(2). Dit kan een mutatie zijn in een
oncogen of een tumor supressor gen.
Een voorbeeld van de eerste categorie is een mutatie in het gen van
de epidermal growth factor receptor
(EGFR) (figuur 2). Deze familie van
membraan receptoren worden normaliter geactiveerd na binding van
een groeifactor. Na binding vindt dimerisatie van twee receptoren plaats
waardoor een actief tyrosine kinase
domein ontstaat dat zichzelf fosforyleert met behulp van ATP en zo leidt
tot activatie van de PI3K en MAPK
pathways. Deze actieve signaalroute
leidt uiteindelijk tot activatie en
transcriptie van genen betrokken bij
groei en differentiatie. In het geval
van een specifieke mutatie in het
deel van EGFR gen dat codeert voor
het tyrosine kinase domein ontstaat
een continu actief kinase domein.
Hierdoor staat de EGFR signaalroute
constant ‘aan’, onafhankelijk van een
groeifactor stimulus. Bij longtumoren
is dit een belangrijke ‘driver’ mutatie, die bij blokkering de tumorgroei
kan stoppen. Dit blokkeren kan met
een zogenaamde ‘tyrosine kinase
inhibitor’ (TKI) (3), die de competitie
aangaat voor de bindingsplaats met
ATP. Het bindt op dezelfde plaats
in de EGFR receptor als ATP, maar
katalyseert in tegenstelling tot ATP
de fosforylatie reactie niet waardoor
de signaalroute wordt geblokkeerd.
Doordat de TKI preferentieel bindt in
de gemuteerde bindingssite hebben
cellen zonder deze mutatie (gezonde
cellen) relatief weinig last van deze
behandeling. Dit in tegenstelling tot
(en een groot voordeel ten opzichte
van) traditionele chemotherapie die
in de basis aangrijpt op alle delende
cellen. Hierdoor hebben deze behandelingen vaak veel minder (schadelijke) bijwerkingen en worden ze beter
verdragen.
Een ander groot voordeel is dat het
effect van de behandeling met TKI’s
heel goed is te voorspellen door vast
te stellen of deze mutatie aanwezig
is in de tumor. Daar waar de meeste
conventionele chemotherapeutica niet
goed werken bij de meeste patiënten,
kun je door middel van mutatieanalyse juist die patiënten selecteren
die wel gevoelig zijn voor therapie.
Dat betekent dat je minder patiënten
onnodig behandelt wat minder morbiditeit en kosten met zich meebrengt.
De meeste longtumoren met deze
mutatie reageren zeer effectief op
vervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 267
Figuur 1 Bij de huidige behandeling is slechts een beperkt aantal medicijnen beschikbaar per een patiëntengroep. Bij personalized cancer
treatment wordt op basis van het moleculaire tumor profiel per patiënt een targeted therapy geselecteerd. Aangepast van Yap et al. (6)
deze behandeling met TKI’s ondanks
de naar verloop van tijd optredende
resistentie van de tumor. Voor het
ontstaan van deze resistentie zijn
verschillende mechanismen beschreven zoals de aanwezigheid van een
tweede mutatie in het tyrosine kinase domein, waardoor de bindingssite
is verandert ten gunste van ATP binding (4). Een ander mechanisme van
resistentie is het omschakelen naar
een parallelle signaalroute, waardoor
de EGFR route wordt gepasseerd.
Hoewel aanvankelijk ontstaan uit dezelfde kloon van tumorcellen, wordt
aangenomen dat de meeste tumoren
niet volledig homogeen zijn. Deze
zogenaamde intratumor heterogeniciteit wil zeggen dat de (genetische)
eigenschappen van de tumorcellen
voor een deel identiek, maar voor
een deel ook verschillend zijn. Zo
kan het zijn dat het grootste deel
van de tumor op het moment van
biopteren voornamelijk cellen met de
driver mutatie bevat en slechts een
klein deel ook de tweede mutatie die
tot resistentie leidt. Echter op het
moment van het starten van behandeling met de TKI, verandert de
habitat van de tumor waardoor geselecteerd wordt ten voordele van de
tumor cellen met de tweede mutatie
(zogenaamde klonale selectie). Dat
is de reden dat in nieuwe klinische
trials gebruik wordt gemaakt met
gecombineerde therapieën, waarbij
niet één maar twee of meer signaalroutes worden geblokkeerd. Op deze
manier wordt geprobeerd om al in
268 | Analyse november 2013
Figuur 2 EGFR signaalroute aangepast van Nyati et al. (7)
een vroeg stadium het ontstaan van
resistentie in te dammen door ook
de achterdeur van de tumor te blokkeren. Voor de toekomstige behandeling van tumoren lijkt het dus zeer
waarschijnlijk dat een tactische cocktail van middelen de beste manier
van behandeling is. Hierbij is de vergelijking gemakkelijk gemaakt met
bijvoorbeeld de behandeling van Hiv
en tuberculose die alleen in het geval
van multidrug therapie succesvol is
gebleken (5).
Dit betekent dat niet alleen de verschillende mutaties in een tumor
moeten worden aangetoond, maar
ook moet worden vastgesteld welke
mutaties er toe doen (en welke niet).
Bovendien moet de mutatie ‘actionable’ zijn: er moet een specifieke remmer beschikbaar zijn. De belofte van
deze manier van behandelen is groot,
maar het is tevens een uitdaging om
dit in de praktijk te brengen. Toch is
er in 2010 in Nederland een belangrijke initiatief opgestart om dit van de
A
C
B
D
Figuur 3 Next generation sequencing. A. Met behulp van adapters wordt één enkel molecuul (bv PCR amplicon) gebonden aan één bead.
Miljoenen moleculen aan deze beads worden vervolgens geamplificeerd door middel van een (emulsie) PCR. De verschillende beads zijn van
elkaar gescheiden door een oliefilm, waardoor je een klonale amplificatie krijgt. De verschillende beads worden vervolgens op een microtiter
plaat afzonderlijk gesequenced. Dit kan met behulp van pyrosequencing (B, C, Roche 454) of met semiconductor sequencing (D, Life Ion Torrent).
Aangepast van Metzker et al. (1)
grond te krijgen: het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT),
een initiatief van de grootste kankercentra: het UMCU, NKI en Erasmus
MC (http://www.cpct.nl/). Hierbij
is het mutatie profiel van de tumor
leidend voor de behandeling van
gemetastaseerde tumoren. Hiervoor
worden de biopten van de tumor(en)
onderworpen aan ‘Next Generation
Sequencing’ (NGS) analyse, waarbij
50 of 2000 tumor relevante genen
worden gescreend op potentieel behandelbare mutaties. Dat betekent
dat deze patiënten niet alleen de
mogelijkheid krijgen om behandeld
te worden met de geregistreerde
middelen, maar ook met de middelen
in trials. Dit biedt niet alleen extra
mogelijkheden van behandeling voor
de patiënt, maar is van groot belang
voor het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen. Bovendien wordt het
klinisch effect van de gekozen (experimentele) behandeling teruggekoppeld, waardoor de relevantie van een
genmutatie en bijbehorend medicijn
kan worden getoetst op effectiviteit.
Hierdoor kan elke volgende patiënt weer beter worden behandeld.
Praktisch gevolg is dat de grens
tussen diagnostiek en onderzoek
steeds meer gaat vervagen, wat een
enorme versnelling voor de invoering
en ontwikkeling van nieuwe drugs
teweeg kan brengen.
Next generation sequencing
NGS dankt zijn naam aan het opvolgen van de gevestigde Sanger
sequencing techniek. Bij deze laatste
wordt op het tumor DNA (geïsoleerd
uit paraffine of vriescoupes) eerst
een PCR uitgevoerd met primers die
het deel van gen met een activerende mutatie flankeren. Vervolgens
wordt het geamplificeerde DNA
gesequenced door de synthese van
de individuele fluorescent gelabelde
nucleotiden. De verkregen sequentie
geeft vervolgens een ‘gemiddelde’
DNA volgorde van alle geïsoleerde
(tumor)cellen. Dit betekend dat dit
een mix is van allelen van het wildtype (uit zowel tumor als normale
vervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 269
cellen) en gemuteerde allelen uit de
tumorcellen. Bij NGS of beter gezegd
‘massive parallel sequencing’ wordt
het DNA van de verschillende cellen
en allelen afzonderlijk gesequenced
(1). De DNA sequentie benadert dus
veel meer de DNA volgorde van de
individuele cellen. Dit wordt bereikt
doordat de DNA moleculen (gefragmenteerd genomisch DNA of bijvoorbeeld PCR amplicons) individueel
worden geamplificeerd (klonale amplificatie). Deze klonale amplificatie
vindt plaats in zogenaamde microreactoren (emulsie PCR) of op een
zogenaamde ‘solid fase (figuur 3).
Hierna vindt de sequence reactie van
de klonaal geamplificeerde moleculen afzonderlijk plaats in een in een
microtiter plaat/chip. Afhankelijk van
de grootte van de microtiter plaat/
chip kunnen enkele honderdduizenden tot miljoenen sequences tegelijk
worden geproduceerd. Voor gebruik
in de pathologie wordt vaak gekozen voor het zogenaamde ‘amplicon
sequencing’, waarbij alleen PCR amplicons met hierin klinisch relevante
mutatie hotspots worden gesequenced. Dit maakt het mogelijk om in
slechts één enkele sequence run tot
50 oncogenen te analyseren voor 15
tot 20 patiënten tegelijk.
Centralisatie pathologie
Met de in gebruik name van NGS in
de diagnostiek duikt de pathologie
verder het moleculaire tijdperk in.
De complexiteit hiervan zal de centralisatie van moleculaire diagnostiek
bevorderen. De tumorspecifieke data
die wordt gegenereerd is complex en
balanceert regelmatig op het grens-
vlak van diagnostiek en onderzoek.
Om deze data optimaal te kunnen
benutten is het belangrijk om deze
data te centraliseren in een landelijke database, zodat deze ter beschikking komt aan andere patiënten en
gebruikt kan worden voor de verdere
ontwikkeling van personalized cancer treatment. Om de kwaliteit van
een dergelijk database te kunnen
garanderen is afstemming tussen de
verschillende centra noodzakelijk.
Bovendien moeten de lopende studies met nieuwe drugs goed in beeld
worden gebracht, zodat patiënten
met ‘actionable’ mutaties in de juiste
trials terecht komen. Voor de juiste
integratie van deze moleculaire data
in het behandelplan van de patiënt
is het samenbrengen van diverse
specialisten (oncologen, longartsen,
radiologen, pathologen, moleculair
biologen en biostatistici) noodzakelijk. Naar verwachting zal dit mede
het ontstaan van orgaan gespecialiseerde centra bevorderen. Dit is
nu al het geval voor de behandeling
van melanomen, waarbij landelijk is
afgesproken dat slechts een beperkt
aantal ziekenhuizen de behandeling
van gemetastaseerde melanomen
met BRAF inhibitoren zal uitvoeren.
Bovendien neemt vanuit de overheid de druk toe om effectiever te
werken en te centraliseren. Terwijl
wordt verwacht dat ziekenhuizen
effectiever gaan werken nemen tevens de kwaliteitseisen toe. Dit zou
er toe kunnen leiden dat pathologie
laboratoria een minimaal aantal
(moleculaire) bepalingen moeten
uitvoeren om aan de kwaliteitseisen
te voldoen. Door de landelijke be-
zuinigingen zullen de tarieven voor
moleculaire diagnostiek verder onder
druk komen te liggen. Terwijl op dit
moment nog vastgestelde tarieven
van kracht zijn, worden deze steeds
meer losgelaten door marktwerking
tussen de verschillende laboratoria.
Literatuur
1Metzker ML. Sequencing technologies
- the next generation. Nat Rev Genet
2010 Jan;11(1):31-46.
2 Weinstein IB. Cancer. Addiction to
oncogenes--the Achilles heal of cancer.
Science 2002 Jul 5;297(5578):63-4.
3 Sequist LV, Martins RG, Spigel D, Grunberg SM, Spira A, Janne PA, et al. Firstline gefitinib in patients with advanced
non-small-cell lung cancer harboring
somatic EGFR mutations. J Clin Oncol
2008 May 20;26(15):2442-9.
4Hammerman PS, Janne PA, Johnson
BE. Resistance to Epidermal Growth Factor
Receptor Tyrosine Kinase Inhibitors in NonSmall Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res
2009 Dec 15;15(24):7502-9.
5 Glickman MS, Sawyers CL. Converting
cancer therapies into cures: lessons
from infectious diseases. Cell 2012 Mar
16;148(6):1089-98.
6 Yap TA, Sandhu SK, Workman P, de
Bono JS. Envisioning the future of early
anticancer drug development. Nat Rev
Cancer 2010 Jul;10(7):514-23.
7 Nyati MK, Morgan MA, Feng FY, Lawrence TS. Integration of EGFR inhibitors
with radiochemotherapy. Nat Rev Cancer 2006 Nov;6(11):876-85.
Nieuwe leden
van Gent- Pols, A.J.
Bolder A.J.C.
Beukema, S.
Buter, G.J.
Brugman, I.M.
Bijlard-Dekker, P.
Dofferhoff-Smit, C.M.
van Eck-Lageman, A.M.
Endeveld- Simons, Y.
van Gelderen-Boele, S.
van Ginkel, S.
den Hartog-Pannekoek, C.
ATAL-MEDIALHoofddorp
Canisius Wilhelmina ZiekenhuisTilburg
Westfries GasthuisHoorn
Bedrijven: ontwikkeling en researchBorculo
Ziekenhuis BernhovenUden
St AntoniusziekenhuisUtrecht
ATAL-MEDIALHoofddorp
Slotervaart ziekenhuisAmsterdam
Groene Hart ziekenuisGouda
LUMCLeiden
CMH/U-DiagnosticsUtrecht
St. Antonius ziekenhuisUtrecht
Vervolg Nieuwe leden op pagina 276
270 | Analyse november 2013
Laboratoriumonderzoek
voor een dialyseafdeling
op afstand
H. van Schaik1, I. Dijkstra2, R. de Keijzer3, D. van Loon4
1 Klinisch Chemicus, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht
2 Klinisch Chemicus, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht en SALTRO, Utrecht
3 Klinisch Chemicus, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Onder deze titel verscheen een artikel van Ineke Dijkstra, Ries de Keijzer en Douwe van Loon in
het Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Hierin wordt
aandacht besteed aan de opening van een dialyseafdeling van het St. Antonius Ziekenhuis
in het Ziekenhuis Rivierenland in 2011. De opening van het dialysecentrum in Tiel voorziet
in de toegenomen vraag naar dialysebehandelingen in deze regio. Bovendien biedt dit de
mogelijkheid om dichter bij huis gedialyseerd te worden. In dit artikel wordt besproken hoe
de laboratoriumdiagnostiek voor deze patiënten is georganiseerd en hoe de kwaliteit wordt
gewaarborgd. Het streven is om de diagnostiek zo efficiënt mogelijk te regelen, waarbij
rekening wordt gehouden met de eis dat de resultaten binnen TAT beschikbaar moeten zijn
(vereiste voor dialyseafdeling).
Een samenwerking tussen ziekenhuizen gaat over het algemeen niet
ongemerkt voorbij op de werkvloer
van het klinisch chemisch laboratorium. Vooral bij onderzoek dat
minder frequent wordt uitgevoerd,
wordt gekeken of dit door één van
de samenwerkende ziekenhuizen
uitgevoerd kan worden. Dit betekent immers een flinke besparing.
Mogelijk kan door centralisering van
onderzoek een handmethode worden
vervangen door geautomatiseerde
analyse. Hierdoor wordt de verhouding tussen het aantal controlemetingen en patiëntmonsters gunstiger. De
samenwerking heeft ook consequenties voor de analist op de werkvloer:
het bepalingenpakket wordt beperkter en juist de bijzondere bepalingen
verdwijnen.
Voor de samenwerking tussen het
St. Antoniusziekenhuis en Ziekenhuis
Rivierenland gaat deze vlag niet op.
Doordat sprake is van samenwerking
op een specifiek gebied, verandert
in de laboratoriumorganisaties niets.
Alleen wordt binnen het bestaande
pakket extra werk verricht. Voordat
op deze manier samengewerkt kan
worden, dient aan een aantal voor-
waarden te zijn voldaan. Zo moeten
de uitslagen binnen de ziekenhuizen
vergelijkbaar zijn. Daarnaast moet
een systeem worden opgezet waarmee de kwaliteit van de gerapporteerde resultaten ook op lange termijn gewaarborgd wordt. Bovendien
moet uiteraard een koppeling worden gerealiseerd tussen de informatiesystemen van beide organisaties.
Samenwerking St. Antonius en
Ziekenhuis Rivierenland
De volledige administratieve afhandeling van aanvragen en de rapportage van resultaten vindt plaats
in het EPD en het LIS (GLIMS) van
het St. Antonius ziekenhuis. De verwerking van de analyse in het LIS
(GLIMS) gebeurt echter in het Ziekenhuis Rivierenland. Het resultaat
wordt daarna via een koppeling naar
het St. Antonius Ziekenhuis gecommuniceerd. De analist in Tiel geeft
de geproduceerde resultaten vrij,
terwijl afwijkende resultaten worden
doorgegeven aan de St Antonius
dialyseafdeling. De overige resultaten die geen extra handelingen
vereisen, worden in het St Antonius
ziekenhuis gerapporteerd in het EPD.
Je kunt alleen onderscheid maken
tussen resultaten die geproduceerd
zijn in Tiel of in Nieuwegein op basis
van het apart herkenbare ordernummer. Het heeft niet de voorkeur om in
het St. Antonius EPD een aparte rapportage in te richten voor onderzoek
dat is uitgevoerd in Tiel (op basis van
locatie en specifieke referentiewaarden). Dit leidt namelijk tot dubbele
en onoverzichtelijke rapportages.
Een belangrijke voorwaarde bij deze
werkwijze is dat op alle locaties vergelijkbare resultaten geproduceerd
worden. Wanneer de resultaten die in
Tiel zijn geproduceerd niet voldoende
overeenkomen, kan met behulp van
correctiefactoren ervoor worden
gezorgd dat het resultaat dat uiteindelijk in het EPD terechtkomt vergelijkbaar is.
Verschillende analysesystemen
Een nadeel van deze oplossing is
dat de analysesystemen op beide
locaties verschillend zijn, waardoor
de resultaten en bijbehorende referentiewaarden mogelijk verschillen.
Dit is een onwenselijke situatie als de
resultaten in één EPD worden gerapporteerd. Tiel werkt voor de chemie
en immunochemie op apparatuur
van de firma Beckman Coulter, met
vervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 271
SKML Calibrator 2000 als referentiemateriaal. Daarentegen heeft het St.
Antonius apparatuur van Roche staan
voor chemie en immunochemie. Als
standaard wordt CFAS (Roche) gebruikt, met periodiek controle met
behulp van Calibrator 2000. Voor de
dagelijkse interne kwaliteitsbewaking
gebruiken beide laboratoria materiaal van BioRad. De apparatuur op
de verschillende locaties van het St.
Antonius Ziekenhuis wordt onderling bewaakt door het vergelijken
van de QC resultaten en periodiek
vergelijken door middel van patiëntmateriaal.
Afnamepakketten
De dialyseafdeling hanteert verschillende afnamepakketten waarin de
volgende onderzoeken kunnen worden aangevraagd: Rood bloedbeeld,
leukocyten en trombocyten aantal,
LD, ALAT, ASAT, AF, GGT, Na, K, Fosfaat, Ca, Ureum, Kreatinine, bicarbonaat, CRP, albumine, totaal eiwit,
ferritine, transferrine, ijzer, glucose,
HbA1C, totaal cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden. Daarnaast
wordt het volgende onderzoek minder frequent aangevraagd waaronder: vitamine B12, foliumzuur, beta2-microglobuline en serologisch. Dit
wordt naar het klinisch chemisch
laboratorium in Nieuwegein getransporteerd. Dit artikel beperkt zich tot
het pakket algemene chemiebepalingen.
Onderzoek
Het is belangrijk om de onderlinge
overeenkomst tussen de verschillende apparaten/methoden vast te
stellen om te kunnen bepalen of een
correctiefactor ingevoerd moet worden:
Vergelijken van resultaten externe rondzending (SKML)
Allereerst inventariseren we welke
methodes op welke apparatuur worden gebruikt en hoe de resultaten
van de interne en externe kwaliteitsbewaking (SKML) liggen. Beoordeling
van de individuele VC is hierbij niet
voldoende: het maximale verschil
tussen beide analysesystemen wordt
vergeleken met de maximaal toege-
stane analytische VC. Hiervoor wordt
uit de externe rondzendingen de analytische VC opgezocht en vervolgens
een totale analytische VC berekend
VCAtot = √(VCA Ant2 + VCA RZ2) De berekende VCAtot wordt vergeleken met de
maximaal toelaatbare analytische VC
(VCAmax) zoals gepubliceerd door
Ricos et al. (1) (zie www.westgard.
com/biodatabase1.htm). Ook wordt
per test het absolute verschil tussen de resultaten van beide laboratoria vergeleken met de maximaal
toelaatbare fout (TEa = Total error
allowable). Deze kun je berekenen
door vermenigvuldiging van de targetwaarde uit de rondzending met de
TEa in (%) uit de tabel van dr. Ricos.
Vergelijken met behulp van
patiëntmateriaal
Per bepaling worden vier pools patiëntmateriaal gemaakt met voldoende
spreiding over het meetbereik. Deze
pools worden met de split-sample
methode op beide laboratoria in
vijfvoud gemeten. Over de gevonden waarden wordt met behulp van
regressie analyse de helling en as-
Tabel 1
Vergelijk van de externe SKML rondzending Combi Algemene Chemie 2011.2 voor het Rivierenland
Ziekenhuis Tiel en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. TEa: totaal toelaatbare fout, SAZ: St. Antonius Ziekenhuis, RZ:
Rivierenland Ziekenhuis, ∆ABS: absolute verschil in meetwaarden tussen SAZ en RZ, ∆ABS max: maximaal toelaatbare
absolute verschil, VCA: VC analytisch, VCAtot: totale VCA, VCAmax: maximaal toelaatbare VCA.
TEa
gemiddelde
∆ ABS
bepalingeenheid
(%) TargetSAZ RZ
∆ABSVCA (%) VCAtotVCAmax
max
SAZ RZ (%)
(%)conclusie
ALAT
U/l
26,3140
149 145 4
37
0,5
1,6 1,79,0 OK
Albumine
g/l
3,9 49,0
49,7 49,20,5
1,9
0,9
0,9 1,3 1,6
OK
Alk. FosfataseU/l
11,7
193
24
0,03
1,2
OK
ASAT
U/l
15,298
110 101 9
15
2,4
0,8 2,56,0 OK
Calcium
mmol/l 2,4 2,34
2,35 2,270,08
0,06
1,4
1,3 1,9 1,0
202
212
19
1,2
3,2
Cholesterol mmol/l 8,5 5,36
5,43 5,310,12
0,46
0,6
2,7 2,8 2,7
Fosfaat
1,85 1,950,10
0,19
1,4
3,4 3,7 4,3
OK
22,2 85,5
85,2 83,91,3
19
0,14 2,8 2,8 6,9
OK
Glucose
mmol/l 5,5 13,7
13,5 13,40,1
0,8
0,6
1,1 1,3 2,3
OK
HDL-Chol
mmol/l 11,11,41 1,47 1,4 0,07
0,16
1.6
3,3 3,93,6 OK
mmol/l 10,2 1,89
Gamma-GT U/l
IJzer
umol/l 30,749,3 48,749,71,0
15,1
1,6 0,91,813,3OK
Kalium
mmol/l 5,8 6,08
6,01 5,940,07
0,35
0,8
Kreatinine umol/l 8,9 187
179 193 14
17
2,6 2,7 3,73,0
LD
U/l
11,4505
482 491 9
57
0,6
1,1 1,34,3 OK
Natrium
mmol/l
0,9
146,6 145,41,2
1,3
0,6
0,8 1,0 0,4
66,6 68,92,3
2,4
0,7
3,0 3,1 1,4
Totaal Eiwitg/l
148,6
3,4 69,5
0,3 0,9 2,4
OK
Triglyceriden
mmol/l 27,91,29 1,281,230,05 0,36
1,7 5,25,510,5OK
Ureum
1,7
mmol/l 15,7 19,6
272 | Analyse november 2013
19,3 19,10,2
3,1
0,3 1,7 6,2
OK
Tabel 2
Besluitvorming met betrekking tot het invoeren van correctiefactoren op basis van een regressieanalyse in patiëntmaterialen en sigmascores van de processen.
Regressie analyse
helling
asafsnede
Populatie
gemiddelde
Sigma
RZ
Sigma
SAZ concl.
beslis
regel
ALAT
0,96
0
24
>6
>6
2
Albumine
1,03
0,48
43
<3
4,2factor
3
Alk.fosfatase
1,02
-1
69
>6
>6
OK 2
ASAT
0,91
0
23
>6
>6
OK 2
Calcium
0,87
0,17
2,35
<3
3,1factor
1
Cholesterol
0,96
0,08
4,8
4,4
5,2
2
CRP
1,36
-3,30
2,5
>6
>6factor
1
Ferritine
0,93
-0,26
155
3,2
>6OK
2
Fosfaat
1,01
OK OK 0,02
1,04
>6
>6OK
2
Gamma-GT 0,90
25
20
>6
>6factor
1
Glucose
1,03
-0,29
5,2
5
>6OK
2
HbA1c
0,97
-2,20
35,5
3,6
<3OK
2
Ijzer
1,02
-0,47
20
>6
>6OK
2
HDL
0,99
0,12
1,3
3,3
>6OK
2
Kalium
1,00
-0,02
4,2
>6
>6OK
2
Kreatinine 1,01
3
70
>6
>6OK
2
LDH
1,33
-52
183
<3
>6factor
1
Natrium
0,99
0,17
139
<3
<3OK
2
PTH
1,16
0,29
3,55
5
>6factor
1
Totaal eiwit 1,08
-4,26
73,5
<3
4,9factor
3
Transferrine1,10
-0,10
3,1
<3
<3 OK
2
Triglyceriden1,33
-0,33
1,2
>6
>6 factor
1
Ureum
-0,05
4,6
>6
>6OK
2
1,03
afsnede berekend. Voordeel van het
meten in vijfvoud is dat de fout in
helling en asafsnede veel kleiner is
dan bij meting in enkelvoud. Voor het
beoordelen van de resultaten is onder
andere gebruik gemaakt van de sigma score, een statistische maat voor
de kwaliteit van een proces. De sigma
score wordt berekend uit een aantal
variabelen met de formule: Sigma
score = (TEa - |bias|)/VCA, waarbij
VCA de analytische variatie (VC) is,
bias de afwijking ten opzichte van de
‘referent’ (in %) en TEa een per bepaling vaste waarde. De bepalingen
kunnen op basis van hun sigma score
ingedeeld worden in ‘wereldklasse’
(sigma >6) en ‘probleemtesten’
(sigma <3). Testen met een score
tussen 3 en 6 worden beoordeeld als
‘geschikt voor het beoogde doel.
Aangezien de apparatuur in Nieuwegein als ‘referent’ dient, wordt als
bias het absolute verschil (in %) ten
opzichte van Nieuwegein in de berekening gebruikt.
Vooraf worden de volgende beslisregels opgesteld voor het wel of niet
toepassen van factoren:
• Helling > ± 10% en/of asafsnede
>10% van de gemiddelde waarde
van de vier pools: correctiefactor
ondanks hoge Sigma score.
• Afwijking in helling en/of asafsnede
<10% en sigma score Rivierenland
Ziekenhuis >3: geen correctiefactor.
• Afwijking in helling en/of asafsnede
<10%, sigma score Rivierenland
Ziekenhuis <3 én < sigma score
St. Antonius voor dezelfde bepaling: correctiefactor.
Resultaten
De resultaten van de SKML Combi
rondzending 2011.2 van beide laboratoria worden gebruikt voor het
vaststellen van de totale analytische
variatie (VCAtot) en het absolute ver-
schil tussen beide apparaten. Het
merendeel van de testen valt binnen
de gestelde criteria. Maar bij calcium,
cholesterol, HDL-cholesterol, creatinine en natrium worden afwijkingen
gevonden die groter zijn dan de
maximaal toelaatbare afwijking (zie
tabel 1). Voor natrium en calcium
wordt dit veroorzaakt door de lage
TEa van respectievelijk 0,9% en
2,4%. Cholesterol, HDL-cholesterol
en creatinine voldoen op beide laboratoria aan de vereiste VCAmax maar
de gecombineerde VC (VCAtot ) komt
te hoog uit. HDL-cholesterol en cholesterol scoren in Tiel een hogere VCA
dan in Nieuwegein, terwijl de VC voor
creatinine op beide locaties vrijwel
gelijk is.
Omdat controlemateriaal en patiëntmateriaal zich niet altijd gelijk gedragen wordt er voor alle bepalingen
vergelijkend onderzoek gedaan in
gepoold patiëntmateriaal. Hiervoor
vervolg op volgende pagina >
Analyse november 2013 | 273
worden per bepaling vier pools patiëntmateriaal bereid, met waarden
verspreid over het relevante concentratiebereik.
Deze pools worden op beide laboratoria in vijfvoud geanalyseerd,
waarna over de resultaten een regressieberekening wordt uitgevoerd
(zie tabel 2). Van de drieëntwintig
bepalingen scoren er zes een helling en/of asafsnede van >10%. Hier
dienen de resultaten uit Tiel gecorrigeerd te worden voordat ze in het
EPD in Nieuwegein gerapporteerd
worden (beslisregel 1). Bij vijftien
bepalingen is de onderlinge correlatie
goed, met helling en/of asafsnede
<10% en een sigma score van >3.
Hier wordt geen correctie toegepast.
(beslisregel 2). Albumine en totaal
eiwit scoren een helling en/of asafsnede <10%, de sigma scores zijn
in het Rivierenland ziekenhuis echter
<3, terwijl deze in het St. Antonius
ziekenhuis resp. 4,2 en 4,9 zijn. Op
basis hiervan wordt een correctie
toegepast (beslisregel 3).
Conclusie
Het is mogelijk om op een andere
locatie met andere apparatuur en
reagentia geproduceerde resultaten
te rapporteren in het eigen EPD. Wel
dienen beide laboratoria te voldoen
aan bepaalde kwaliteitscriteria en
moeten deze criteria vooraf worden
vastgesteld en geverifieerd worden.
Uit het vergelijken van de resultaten
van de SKML Combi-enquête zou
geconcludeerd kunnen worden dat
de verschillen tussen apparatuur
van verschillende leveranciers niet
groot zijn. De gevonden verschillen
zijn klinisch niet van belang voor de
speciale patiëntengroep waar het
in dit geval om gaat, met de hierbij
horende specifieke behandeling.
Toch houdt het vergelijken van resultaten van controlemateriaal een
zeker risico in. Soms blijkt bij meting van patiëntmaterialen toch een
verschil te bestaan. Daarom is een
vergelijking uitgevoerd in gepoold
patiëntmateriaal, waarbij door bepaling in vijfvoud, de fout in helling en
asafsnede aanzienlijk kleiner is dan
bij meting in enkelvoud.
De berekende sigma score is bij de
probleemtesten toegepast voor de
besluitvorming om wel of niet een
factor toe te passen. Indien de sigma
score in het St. Antonius beter is dan
in het Rivierenland Ziekenhuis wordt
ook bij een helling en asafsnede
<10% een correctie toegepast. De
bepaling voor natrium presteert in
beide laboratoria slecht. Hier wordt
geen correctie toegepast, omdat dit
geen verbetering van het resultaat
oplevert. In principe zou het voor
processen met een hoge sigma score
(testen met een hoge TEa) niet nodig
zijn om correctiefactoren in te voeren. Toch blijft hier het streven naar
een kleine bias en VCa aanwezig, ook
om onduidelijkheid bij de aanvragers
te voorkomen. Daarom wordt bij
verschillen >10% in de helling en in
de absolute asafsnede een correctiefactor toegepast.
Kwaliteitsbewaking
Periodiek worden de analytische
processen vergeleken met patiëntmateriaal, om te controleren
of de ingestelde correctiefactoren
nog juist zijn. De frequentie van
deze controle wordt bepaald aan
de hand van de sigma score van
de test en varieert van jaarlijks
(sigma >6) tot 3 per jaar (sigma <3).
Door het toepassen van deze manier van controleren en corrigeren kunnen op een andere locatie
en met andere apparatuur en reagentia geproduceerde uitslagen
probleemloos in het EPD van het
St. Antonius gerapporteerd worden. Het feit dat er relatief weinig
correctiefactoren gebruikt hoeven te worden is te danken aan
de jarenlange inspanning om te
komen tot harmonisatie en standaardisatie, waarbij de SKML met
het Calibrator 2000 programma
een grote rol heeft gespeeld. Het
feit dat er toch nog verschillen
geconstateerd worden, laat zien
dat er nog beter geharmoniseerd
moet worden, zodat op termijn
het gebruik van correctiefactoren
niet meer nodig is.
Figuur en literatuur bij artikel pagina 275
Literatuur
Willem A. Velema, Jan Pieter van
der Berg, Mickel J. Hansen, Wiktor
Szymanski, Arnold J. M. Driessen & Ben
L. Feringa, Optical control of antibacterial
activity. Nature Chemistry (2013)
doi:10.1038/nchem.1750
Figuur 1 Moleculaire structuur van het antibioticum. Het onbestraalde molecuul heeft geen
antibacteriele werking. Als het bestraald wordt met UV-licht veranderd de moleculaire structuur en heeft het wel antibacteriele werking en wordt als het ware aangezet. Door het met
zichtbaar licht te bestralen of bloot te stellen aan warmte (kamertemperatuur is genoeg) gaat
het langzaam terug naar de originele structuur en wordt dus weer uitgezet.
274 | Analyse november 2013
Schakelaar antibioticum
Oplossing tegen resistentie?
W.A. Velema, Stratingh Institute for Chemistry, Universiteit van Groningen
Antibiotica zijn één van de weinige geneesmiddelen die mensen daadwerkelijk genezen en
niet alleen symptomen bestrijden. De levensverwachting is door de komst van antimicrobiële
middelen enorm gestegen. Het gebruik van antibiotica staat echter onder druk door het
ontstaan van bacteriële resistentie. Het lijkt slechts een kwestie van tijd voordat infecties
ontstaan die niet meer te behandelen zijn met het huidige arsenaal aan medicijnen.
Resistentie ontstaat doordat bacteriën in ons milieu worden blootgesteld
aan antibiotica. Alle gevoelige bacteriën worden gedood, terwijl resistente bacteriën blijven leven. Deze bacteriën vermenigvuldigen zich, waardoor een grotere populatie ontstaat
die ongevoelig is voor antibiotica.
In de praktijk zijn hier verschillende
oorzaken voor aan te wijzen. Artsen
schrijven soms te snel antimicrobiële
geneesmiddelen voor wanneer dit
niet nodig is (bijvoorbeeld bij virale
infecties). Daarnaast maken patiënten vaak niet de gehele kuur af,
waardoor niet alle bacteriën gedood
worden. In Nederland is dit probleem
nog te overzien, omdat artsen hier
erg zorgvuldig zijn in het voorschrijven van antibiotica. In Zuid-Europese
landen is dit probleem veel groter.
Toch is bacteriële resistentie ook in
Nederland een probleem. Er worden grote hoeveelheden antibiotica
gebruikt in de gezondheidszorg en
veeteelt. Na verloop van tijd worden deze geneesmiddelen door het
lichaam uitgescheiden en komen in
het milieu terecht. Hierdoor worden
bacteriën in het milieu blootgesteld
aan antibiotica en wordt resistentie
bevorderd.
aangrijpen en verliezen hun werking.
Het nieuwe antibioticum heeft een
zogenaamde fotoschakelaar in zijn
moleculaire structuur (figuur 1), die
verandert als het met licht bestraald
wordt. Het schakelbaar antibioticum
is zo ontworpen dat het in stabiele
toestand inactief is. Maar bij bestraling met met UV-licht (365 nanometer), verandert de structuur waardoor het wel aangrijpt op bacteriën
(figuur 1). Na verloop van tijd gaat
het antibioticum weer terug naar zijn
oorspronkelijke staat en wordt weer
inactief. Hierdoor kan het medicijn
voor een aantal uur worden geactiveerd om de infectie te bestrijden.
Tegen de tijd dat het antibioticum
wordt uitgescheiden wordt het inactief.
Onderzoek
Om te bewijzen dat het werkt, hebben onderzoekers dit schakelbare
antibioticum getest op agar-platen
waar bacteriën op groeien. Slechts
een gedeelte van de plaat werd met
UV-licht bestraald. Het andere gedeelte werd afgedekt, waardoor het
antibioticum niet werd geactiveerd
(figuur 2). In het resultaat is te zien
dat de bacteriën inderdaad alleen
groeien op de plek waar het antibioticum niet bestraald is. De bacteriën kunnen in allerlei verschillende
patronen groeien, wat aantoont hoe
nauwkeurig het antibioticum geactiveerd kan worden. Mogelijk wordt in
de toekomst antibiotica ontwikkeld,
dat met licht geactiveerd wordt dat
het lichaam kan penetreren (bijvoorbeeld infra-rood). Zo wordt het
mogelijk om heel lokaal en gericht
infecties in het lichaam te bestrijden.
De ontwikkeling van deze ‘slimme’
geneesmiddelen staat nog in zijn
kinderschoenen. Er is veel onderzoek
nodig voordat het toegepast kan worden in de praktijk. Dit onderzoek laat
echter wel zien wat de mogelijkheden
en voordelen van een deze aanpak
kunnen zijn.
Schakelbaar antibioticum
Wetenschappers uit Groningen hebben hier mogelijk een oplossing
voor gevonden. In een samenwerkingsverband tussen de onderzoeksgroepen van professor Feringa en
professor Driessen is een nieuw
antibioticum ontwikkeld dat zichzelf
uitschakelt na verloop van tijd. Antibiotica bestaan uit moleculen die
heel precies aangrijpen op bacteriën.
Als deze moleculen veranderen in
structuur, kunnen ze niet goed meer
Figuur 2 Agar-platen met antibioticum worden gedeeltelijk blootgesteld aan UV licht. Hierdoor wordt alleen plaatselijk het antibioticum aangezet. Vervolgens worden de bacteriën op
de plaat gedaan en overnacht geincubeerd in een stoof. De bacteriën groeien alleen op de
plek waar het antibioticum niet is aangezet.
Analyse november 2013 | 275
Verenigingsnieuws
voor biomedisch
laboratoriummedewerkers
Uitgave
Nederlandse vereniging van
bioMedisch laboratoriummedewerkers
NVML–leden ontvangen Analyse gratis.
Voor vragen over contributie, adreswijzigingen
of andere administratieve zaken rond Analyse
kunt u contact opnemen met het bureau van
de NVML.
Redactiecoördinatie en
eindredactie
Annerieke Nieuwenhuijse
E-mail: [email protected]
Redactie
mw. M. de Bie, Pathologie,
St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam
dhr. R. Lindenbergh, Algemeen Medisch
Laboratorium (AML), Antwerpen
mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische
Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam
dhr. R. Gleijm, paramedisch hoofd, Algemeen
Klinisch Laboratorium, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Coverfoto
Bigstock
Vormgeving en opmaak
Celina Koekenbier | www.insight-design.nl
Druk
Verweij Communicasa Groep
Advertentie-exploitatie
Business Service Centre
Mw. M. van der Vegt
Tel.: 0572 – 820995 / 0572-348200
e-mail: [email protected]
Oplage
3250 exemplaren
Advertenties & kopij
Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2013
Sluitingsdatum advertenties
Voor nummer 10: 20 november
Inleverdata kopij
De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld
over opleidingen) voor Analyse 10 graag uiterlijk
19 november tegemoet. Analyse 10 verschijnt
op donderdag 5 december en Analyse 1-2014 op
zaterdag 1 februari.
Copyright
Het overnemen van artikelen is alleen
toegestaan na toestemming van de
redactiecoördinator.
De NVML aanvaardt geen enkele
aansprakelijkheid voor de gepubliceerde
advertenties; evenmin houdt het opnemen
van advertenties en industriële informatie een
aanbeveling van de NVML in.
ISSN 0166-7688
276 | Analyse november 2013
Naast Analyse nu ook een
digitale nieuwsbrief
Helaas is de crisis ook niet aan de NVML voorbijgegaan.
Dit heeft gevolgen voor de Analyse: in 2014 zal de Analyse
in plaats van tien keer, zes keer per jaar uitkomen. Maar niet
getreurd, want de NVML is druk bezig met de ontwikkeling
van een digitale nieuwsbrief. Vanaf 2014 ontvangt u, naast de
Analyse, vijf keer per jaar alle nieuwtjes in uw mailbox.
In 2012 is de Analyse voorzien van een nieuw jasje dat over het algemeen
eigentijds en verfrissend wordt ervaren. Maar ondanks de nieuwe vormgeving,
heeft de economische crisis ervoor gezorgd dat het aantal advertenties voor
Analyse drastisch is teruggelopen. Het voortbestaan van Analyse hangt in grote
mate af van deze sponsors De daling in inkomsten wordt deels opgevangen
door de Analyse met ingang van 2014 te drukken op ander papier. Dit speciaal
gecertificeerde en milieuvriendelijke papier maakt de Analyse al een stuk
goedkoper. Helaas ontkomen we er niet aan om het aantal Analyses terug
te schroeven van tien naar zes nummers. Dit betekent echter niet dat u
ontwikkelingen op biomedisch gebied zult missen. Elk nummer zal ruim gevuld
zijn met een groter aantal verschillende interessante artikelen.
Nieuwsbrief
Daarnaast is de NVML is hard bezig met het ontwikkelen van de digitale
nieuwsbrief. Deze nieuwsbrief zal vol actuele nieuwsfeiten staan. Denk
bijvoorbeeld aan nieuws over cao’s en berichten uit de werkgroepen, maar
ook vermelding van congressen, nieuwe cursussen en nascholingen. Het
handige is, dat je direct via de nieuwsbrief kunt inschrijven voor cursussen en
nascholingen.
Tarieven voor het lidmaatschap
van de NVML voor 2014 zijn
vastgesteld:
• Gediplomeerden
• Leden met reductie
€ 80,00
€ 41,00
Dit bedrag wordt op 15 december 2013 geïncasseerd met gebruik
van de SEPA-incasso. Voor deze incasso is het volgende van belang:
Het rekeningnummer van de NVML voor het lidmaatschap is:
NL79RABO0127415602 (BIC: RABONL2U)
Incassant ID: NL38ZZZ404772920000
Kenmerk machtiging: uw lidmaatschapsnummer (dit staat op het adreslabel)
Nieuwe leden
Hageman-Eissen, J.T.
van Heyst, A.A.
Kröse
Kolbe- Dekkers, W.A.A.
Kouwenberg, C.G.M.
van Kuik-Westerhuis, P.J.
Leemans, E.A.M.
Mulder-Verhage, A.
van Niekerk-Wensveen, G.M.
Radesma-van Loon, J.H.
Ziekenhuis Gelderse Vallei
Ede
Diagnostiek voor U
Weert
LUMCLeiden
STAR-MDCRotterdam
Ziekenhuis Bernhoven
Uden
St. Antoniusziekenhuis
Utrecht
Ziekenhuis Bernhoven
Uden
UMC Groningen
Groningen
Medisch Centrum Kinderwens Leiderdorp
UMC Utrecht
Utrecht
Vervolg Nieuwe leden op volgende pagina
Van het bestuur
Fertiliteit
Vorig jaar was er een symposium fertiliteit,
dit jaar was er een congres fertiliteit op 1
oktober 2013. Het was een geslaagde dag
wat mij betreft. Elders in Analyse staat een
verslag over deze dag. Mocht je dit congres
gemist hebben, dan kun je in het verslag
nalezen wat er zoal besproken is.
Zelf mocht ik tijdens het congres ook nog reclame maken voor het Landelijks
fertiliteitsnetwerk oftewel LFN. Ik hoop dat ik het goed heb kunnen uitleggen.
Het LFN is voor analisten die werken in één van de IVF centra. Maar ook voor
degene die op een KCL de sperma analyses doen en de bewerking voor IUI.
Natuurlijk kan het zijn dat onderwerpen wat ver van je bed zijn. Maar het lijkt
mij erg leuk om te horen hoe dat gaat als patiënten verder gaan met IVF en uit
jouw ziekenhuis verdwijnen. Het LFN zal proberen een goede balans te zoeken,
zodat een ieder onderwerpen krijgt aangereikt waar je wat aan hebt. Dus de
ene keer zal het makkelijker te volgen zijn dan de andere keer. Ook willen we
proberen meer artikelen over fertiliteit in de Analyse te krijgen.
Volgend jaar zal de bijeenkomst besloten zijn, dus alleen voor leden van de LFN.
Hoe je je kunt aansluiten? Lid worden van de NVML en laten weten dat je graag
wilt aansluiten bij de LFN. Je krijgt dan automatisch bericht wanneer er weer
een symposium of congres is. De LFN is ook te vinden op LinkedIn als besloten
groep. Als je lid bent geworden, kun je je hier voor aanmelden. Handig als je
informatie wilt van, of delen met andere collega’s.
NVML
Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.
Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag van
9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: [email protected].
Website: www.nvml.nl
Bereikbaarheid bureaumedewerkers
•R
ia Blom (organisatie nascholing): maandag, dinsdag en
donderdag.
•M
arja Pospiech (beroepsinhoudelijke
belangenbehartiging en algemene zaken): maandag tot
en met donderdag.
•A
lice Gosselt-Imming (organisatie nascholing): maandag,
dinsdag en donderdag.
• J enny Schoemaker (voorlichting en sociale belangenbehartiging): dinsdag t/m donderdag.
Lidmaatschap
Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact
opnemen met het bureau van de NVML.
Contributie
Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.nvml.nl.
Opzegging
Schriftelijk vóór 1 november van het lopende jaar per post,
fax of e-mail. U ontvangt hiervan een bevestiging binnen
10 werkdagen. Omdat niet al het communicatieverkeer
probleemloos verloopt, adviseren wij u bij het uitblijven
van de bevestiging telefonisch contact op te nemen met
het bureau van de NVML.
Bestuur
Voorzitter
mw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie, Isala
Klinieken Zwolle
Penningmeester
mw. S. Versluis-van den Born, Medisch
Centrum Kinderwens, Leiderdorp
Secretaris/vicevoorzitter
mw. N. IJzerman, hoofd KAM-dienst, Medial, Hoofddorp
En wist je dat veel werkgevers bereidt zijn je lidmaatschap te betalen? Afspraken
hierover verschillen nogal per laboratorium/ziekenhuis. Het is zeker de moeite
waard om hier naar te informeren. Werk je in een UMC dan is er ‘het persoonlijk
budget’. Daarmee kun je onder andere je lidmaatschap van de NVML en
nascholingen betalen. Kijk ook eens op www.persoonlijkbudgetumc.nl
Leden
dhr. R. Gleijm, paramedisch hoofd, Algemeen Klinisch
Laboratorium, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
mw. E.C. Liesting, afdeling Speciële Klinische Chemie en
Hematologie, UMC Utrecht
Adviseurs
Naast dat ik mij inzet voor het LFN ben ik bovenal bestuurslid van de NVML
en zelfs penningmeester. Dat het economisch minder gaat, merken wij bij de
NVML ook. Het is lastig om adverteerders en sponsoren te vinden. Bedrijven
moeten ook allemaal bezuinigen. Helaas is het zo dat Analyse al enkele jaren
veel meer kost dan dat de advertenties opleveren. Als vereniging wil je graag
dat baten en lasten gelijk liggen. Voor Analyse geldt dat niet en daarom heeft
het bestuur besloten om vanaf 2014 het aantal Analyses van tien keer per jaar
terug te brengen naar zes keer per jaar. In de maanden dat Analyse niet wordt
uitgebracht, verschijnt een digitale nieuwsbrief met verenigingsnieuws. Hierover
is meer informatie elders in deze Analyse te vinden. Ook al verschijnt Analyse
minder, het blijft natuurlijk het leukste vakblad om te lezen!
•p
rof. dr. M.A. Blankenstein, Amsterdam,
klinisch chemicus
• dr. H. Hazelbag, Den Haag, patholoog
• mw.
E.C. de Jong PhD, cellulair immunoloog
•d
r. C.H.E. Boel, Utrecht, arts-microbioloog
NVML-Commissies en werkgroepen
Commissie Internationale Contacten
Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.
Commissie Kwaliteit
Contactpersoon: Petra Melsen
Commissie Nascholing
Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en
Ria Blom, bureau NVML.
Commissie Onderwijs
Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.
Sandra Versluis
Penningmeester NVML
Redactiecommissie
Contactpersoon Annerieke Nieuwenhuijse
Werkgroep Registratie
Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML
Nieuwe leden
Scholtens, J.H.
Hanzehogeschool GroningenGroningen
Siderius, P.M.
Tergooi ziekenhuizenBlaricum
van der Sleen, C.M.
UMC GroningenGroningen
Themen, J.
Ziekenhuis BernhovenUden
van Uum-Otters, M.J.W.M.
Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
van der Vegt-Boering, E.H.W. Slotervaart ziekenhuisAmsterdam
Wagenmakers-Huizinga, L.M.F.UMC GroningenGroningen
Wesseling-Meijer, H.T.
Ziekenhuis St. JansdalHarderwijk
van Wiggen, P.J.M.
Zuwe HofpoostWoerden
Wever, R.M.F.
UMC UtrechtUtrecht
Commissie Sociale Belangen
Contactpersonen: Marja Pospiech en
Jenny Schoemaker, bureau NVML.
Werkgroep e-learning
Contactpersoon: Nelly IJzerman
Landelijk fertiliteitsnetwerk (LFN)
Contactpersoon Sandra Versluis
Landelijk kwaliteitnetwerk (LKN)
Contactpersoon Elly Blom
Werkgroep Hoofdanalisten Medische
Microbiologie (WHAMM)
Contactpersoon: Marianne Egbers
Werkgroep Hoofdanalisten Klinische
Chemie (WHAKC)
Contactpersoon: Eline Liesting
Werkgroep Hoofdanalisten Pathologie (WHAPA)
Contactpersoon: vacant
Analyse november 2013 | 277
Verenigingsnieuws
Jenny 12,5 jaar bij de NVML
Die mevrouw in de stand, de stand van de NVML, haar
stand. Daar kan ze met veel enthousiasme de e-learning
of de voordelen van het lidmaatschap vertellen.
Die mevrouw die de aankomende analist in een
hoog aanzien heeft. Heb je ook een NVML pakketje
bij je afstuderen gekregen? Het idee komt van Jenny
Schoemaker, evenals de gadget.
Jenny Schoemaker (links) krijgt bloemen
van bestuurslid Eline Liesting.
De mevrouw met heel veel geduld aan de telefoon. Veel
geduld bij vragen met betrekking tot sociale belangen. Of
het nu gaat om de fusie van een heel ziekenhuis of om
een persoonlijk conflict, ze kan goed luisteren. Maar niet
als je van een callcenter bent, of verkoper van producten
die we niet nodig hebben.
Hoe wordt je nu zo’n medewerker
sociale belangen en PR?
In het geval van Jenny Schoemaker start je als
verpleegkundige in een enigszins moeilijke arbeidstijd.
Na een tijdje in de thuiszorg moet het roer helemaal om.
Je gaat studeren, en wel geschiedenis. Niet voor de oude
feiten, maar voor het hoe en waarom. Geschiedenis is nu
niet een studie voor een flitsende baan. Je hebt met deze
studie wel aangetoond dat je een goed onderzoeker bent.
Na enkele onderzoeksbanen en een studie PR kwam Jenny
Schoemaker bij de NVML terecht.
Nergens heeft Jenny Schoemaker het zo lang uitgehouden
als bij de NVML. Haar eerste ambtsjubileum dus. Jenny
Schoemaker is niet van de grote feesten. Een gezellig
onderonsje met een bloemetje en een beetje feestelijke
aandacht is voldoende. Dus als u haar ziet op een congres
of spreekt aan de telefoon, dan mag u haar feliciteren. Maar
niet erbij zingen, want dat is te veel van het goede.
Jaaroverzicht NVML 2014
NVML-congressen, -symposia, en besloten groepen 2014
11 februari
25 maart
Mei of juni
September of oktober
28 oktober
20 november
LKN Congres Medische Microbiologie
WHAKC
LFN
Congres Kwaliteit
Congres Focus op de hersenen
Amersfoort
Amersfoort
Amersfoort
Amersfoort
Amersfoort
Amersfoort
de Bijnierschors: een vitaal endocrien orgaan
de Bijnierschors: een vitaal endocrien orgaan
Nog onbekend
Nog onbekend
Start Immunochemie blok 1 Flowcytometrie van lymfoproliferatieve aandoeningen Start Stagebegeleiding A
Start Moleculair biologische technieken
Hemoglobinopathieen
Start Meewerkend Leidinggeven A
Start Meewerkend Leidinggeven B
Start Stagebegeleiding B
Notuleren
Start Malariadiagnostiek
Start Stagebegeleiding C
Start Meewerkend Leidinggeven
Flowcytometrie van lymfoproliferatieve aandoeningen
Start Stagebegeleiding D
Start Moleculair biologische technieken
Start Meewerkend Leidinggeven
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Rotterdam
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
Utrecht
NVML-nascholingen 2014
21 januari
30 januari
NVML- cursussen 2014
14 januari
16 januari
23 januari
12 maart
18 maart
27 maart
15 april
8 mei
3 juni
5 juni
4 september
23 september
25 september
4 november
3 december
10 december
De lettertoevoeging geeft aan dat de cursus meerdere keren wordt gegeven; de inhoud is echter identiek. Er komen in de loop van het
jaar nog cursussen en nascholingen bij, met name in de 2e helft van het jaar. Kijk regelmatig op de website: www.nvml.nl
278 | Analyse november 2013
NVML-cursussen
NVML-cursus Moleculair biologische technieken
De NVML cursus moleculair biologische technieken bestaat uit twee aaneengesloten dagen. De cursus is bestemd voor analisten die (nog) geen moleculaire biologische technieken in hun opleiding hebben gehad maar er
nu wel mee werken.
Leerdoelen en opzet
Behandeld wordt de basistheorie van moleculaire biologie in
relatie tot DNA diagnostiek; hoe voer ik een PCR uit en wat
gebeurt er onderweg. De verschillende vormen van DNAisolatie en de valkuilen daarbij, de verschillende vormen van
(real-time) PCR en hun toepassingen. Er is daarbij uitgebreid mogelijkheid tot het stellen van vragen. Om de cursus
zo goed mogelijk af te stemmen op de aanwezige deelnemers wordt u vooraf een vragenlijst toegestuurd.
Deel 1: Moleculaire Biologie, de basis.
Deel 2: Moleculaire Diagnostiek
Deel 3: Toepassingen en technieken Moleculaire
Medische Microbiologie
Deel 4: Toepassingen Pathologie en Genetica
LIPA en Hybrid Capture en real-time PCR (HPV)
Docent
Dr. P.H.M. Smits, Slotervaartziekenhuis Amsterdam,
afd. Moleculaire Biologie
Dr. E.C.J. Claas, LUMC Leiden, afd. Medische Microbiologie
Datum, tijd en locatie
Datum: woensdag 12 en donderdag 13 maart 2014
Tijd: 10.00 uur tot 16.30 uur
Locatie: NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht
Niveau: Post-HBO
UEC: 18
Kosten
€ 430,00 Koffie/ thee, de lunch en reader zijn daarbij
inbegrepen.
NVML-leden kunnen persoonlijk via de ‘geld-terug-bon’ achteraf
een gedeeltelijke teruggave claimen.
Aantal deelnemers
Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers
Aanmelding
Aanmelding via het formulier op de website: www.nvml.nl.
Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een
bevestiging met nota.
Uiterste inschrijfdatum
1 februari 2014
Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna op volgorde van datum van de aanmelding.
NVML-cursus Stagebegeleiding Vanwege de niet afnemende belangstelling organiseert de
NVML wederom de cursus stagebegeleiding voor de laboratoriummedewerkers die in hun werk betrokken zijn (of
in de toekomst worden) bij de begeleiding van stagiaires.
gesteld om praktijkervaringen en eventuele problemen
met de docent te bespreken.
Tijd: van 10.00 tot 16.30 uur.
Locatie: NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht
Leerdoelen en opzet
Niveau: Post HBO
Naast het opstellen en beoordelen van een stagewerkplan,
leert u tijdens de cursus vaardigheden om een stagiair(e)
op een methodische wijze te begeleiden.
U oefent onder andere in het voeren van een evaluatiegesprek, een tussentijds beoordelingsgesprek, een eindbeoordelingsgesprek, het geven van feedback en het leiden
van een slecht-nieuws-gesprek. Ook leert u om ‘lastige’
stagiaires te begeleiden. In de cursus wordt gewerkt aan
de hand van voorbeelden die worden ingebracht door cursisten. De cursus heeft een praktisch karakter. U leert niet
alleen wat u kunt doen, maar vooral hoe u het kunt doen.
UEC: De cursus stagebegeleiding levert u 36 UEC op.
Kosten
€ 815,- Hierbij is inbegrepen het cursusmateriaal, koffie/
thee en een lunch tijdens de vier cursusdagen.
NVML-leden kunnen persoonlijk via de ‘geld-terug-bon’
achteraf een gedeeltelijke teruggave claimen.
Aantal deelnemers
Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers
Docent
Aanmelding
De cursus wordt gegeven door mw. Marjet Woudenberg
of dhr. Guido Kuipéri (beiden trainer en coach van Bureau
Beysterveld).
Aanmelding via het formulier op de website: www.nvml.
nl.Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een
bevestiging met nota
Datum, tijd en locatie
Uiterste inschrijfdatum: 3 januari 2014
Datum: donderdag 23, en 30 januari, en 6 februari, met
de terugkomdag op 20 maart 2014.
Op de terugkomdag wordt de cursist in de gelegenheid
Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna op
volgorde van de datum van de aanmelding.
Analyse november 2013 | 279
Verenigingsnieuws
‘Opeens heb je het:
Je wordt eindredacteur’
Nou, zo ging het natuurlijk niet helemaal. Maar het is een hele eer en stiekem altijd al
mijn droom geweest om ergens redacteur van te worden. Maar eerst zal ik me fatsoenlijk
voorstellen en vertellen hoe ik hier terecht gekomen ben.
Begin juni bereikte de NVML
het schokkende bericht
dat Bart Krekels, de eindredacteur van de Analyse,
was overleden. Dit is uiteraard een enorm gemis voor
zijn dierbaren. Maar ook
de NVML moest plotseling
afscheid nemen van hun
eindredacteur. Ruim vier
jaar lang heeft hij de Analyse op zeer vakkundige wijze
geredigeerd en uitgebracht.
Dit betekende ook dat NVML op zoek moest naar iemand
die op korte termijn de eindredactie over kon nemen. Gelukkig was Margo Kusters, de oud-eindredacteur van de
Analyse, bereid om onmiddellijk als interim-eindredacteur
Analyse in de lucht te houden. Voordat Bart eindredacteur werd, heeft zij maar liefst elf jaar de Analyse met
veel zorg geredigeerd. Naast haar huidige werkzaamheden voor onder andere de Nederlandse Vereniging voor
Medisch Microbiologen (NTMM) en de Nederlandse Vereniging voor Oncologie, kon zij tijd vrij maken om bij te
springen voor de Analyse.
Intussen ging de zoektocht naar een nieuwe eindredacteur verder en kwam de NVML bij mij terecht. Ik
was al bekend met de NVML vanwege mijn redactie
werkzaamheden voor de E-learningmodules van de
NVML. De informatie voor deze modules (van analisten,
hoogleraren en bedrijven) wordt namelijk via de NVML
bij Ventevogel Mediaconcepten aangeleverd. Daar zorg
ik ervoor dat de informatie op de juiste manier in de
E-learningmodules komen te staan.
Vanwege mijn achtergrond in biomedische wetenschappen en wetenschapscommunicatie, werd ik gevraagd
om de eindredactie van de Analyse over te nemen. Dit
is natuurlijk een hele eer en ik hoefde geen twee keer
280 | Analyse november 2013
na te denken! In de zomer kreeg ik van Margo een
spoedcursus ‘eindredactie van de Analyse’. Het vorige
nummer hebben we grotendeels samen geredigeerd en
vanaf nu is het mijn ‘pakkie-an’. Gelukkig krijg ik veel
hulp van alle leden van de redactiecommissie en de
dames van het bureau van de NVML.
Nog kort wat achtergrondinformatie over mijzelf: In
2006 ben ik gestart met de studie Voeding en Gezondheid aan de Wageningen University. Tijdens de Master
heb ik me gespecialiseerd in moleculaire voeding. Bij
mijn afstudeerscriptie heb ik in het laboratorium onderzoek gedaan naar de invloed van insuline op hepatocyten. Dus PCR, RNA isolatie, celkweek, Western Blots en
histologie zijn me niet onbekend. Als laatste heb ik in
2011-2012 nog een minor wetenschapscommunicatie
gedaan om het werk te kunnen doen wat ik nu doe.
Naast mijn werkzaamheden voor de NVML (de Analyse
en E-learningmodules) werk ik ook nog 3 dagen als
wetenschapsredacteur voor www.LeesbaarOnderzoek.
nl. Op deze website staan begrijpelijke samenvattingen
van al het wetenschappelijk onderzoek op het gebied
van onder andere maag-, darm-, leveraandoeningen,
diabetes, Alzheimer en astma. Deze website is een
initiatief van Diabetes Fonds, Longfonds, Alzheimer Nederland, Fonds Psychische Gezondheid en Maag Lever
Darm Stichting.
Vanaf nu ben ik dus ook elke dinsdag bij de NVML in
Utrecht te vinden om dit mooie blad te maken.
Mocht je nog tips en/of opmerkingen hebben over de
Analyse, schroom dan niet om een mailtje te sturen
naar [email protected]. Of lijkt het je leuk om ook
lid te worden van de redactiecommissie? Laat het ons
weten! Voor nu heel veel plezier met Analyse nummer 9!
Annerieke Nieuwenhuijse
Eindredacteur Analyse
E-learning
Release van de klinisch chemische module
Bloedgassen
Het e-learningaanbod van de NVML is uitgebreid met de nieuwe klinisch chemische
module ‘Bloedgassen’. Met deze uitbreiding is het totaal aantal modules op tien gekomen.
Het streven is om voor alle disciplines binnen de medische laboratoria relevante modules
aan te bieden. Daarom is de uitbreiding met de module ‘Bloedgassen’ een goede
aanvulling op de al bestaande mogelijkheden.
4Bloedafname
5Clostridium Difficile
6Functies van witte bloedcellen
7Live cell imaging-technieken
8Microscopie – basistechnieken
9 Pre-analytische fase
10 Trombocyten en hemostase
11Weblecture ‘Thyreoglobuline en thyreoglobulineantilichamen’
12Weblecture ‘Bepaling van anit-nucleaire antistoffen
(ANA) in de diagnostiek van gegeneraliseerde autoimmuunziekten’
13Weblecture ‘Aspergillose’
14Weblecture ‘Indicatoren binnen de transfusieketen:
doe er je voordeel mee!’
Bij de bloedgasanalyse wordt de hoeveelheid zuurstof en
koolstofdioxide bepaald om het zuur-base evenwicht in
het lichaam te controleren. Voor het goed functioneren
van het lichaam is het belangrijk dat de zuurgraad van
het bloed binnen zeer nauwe grenzen blijft. Storingen
in het zuur-base evenwicht kunnen een teken zijn van
ziekte. In deze module wordt de theoretische achtergrond bij
bloedgasanalyse besproken. Diverse berekeningen komen
aan bod. Ook wordt uitgelegd hoe het lichaam schommelingen in zuurgraad opvangt en welke storingen een teken zijn van ziekte. De module bestaat uit acht leertaken.
Na de leertaken volgt een toets. Het examen bestaat uit
tien vragen. Minimum niveau: MBO.
U kunt op dit moment kiezen uit
tien cursusmodules en vier lezingen:
1Bloedgassen
2Algemene Immuunhistochemie (sinds mei 2013)
3Basale stolling: routinediagnostiek van PT-INR, APPT
en fibrinogeen
De ontwikkeling van nog meer nieuwe modules is in bewerking. Er wordt gewerkt aan ‘Theorie van malariadiagnostiek’, ‘Antibiotica’, ‘Diagnostiek bij ESBL en Carbapenemase’; ‘Transfusiereacties’en ‘Gevaarlijke stoffen’.
Voor het volgen van e-learning van de NVML kunnen
organisaties staffels aanschaffen. Met een staffel zijn zij
verzekerd van alle bestaande en toekomstige modules
voor de duur van een (kalender)jaar. Alles over de inschrijving, zowel voor organisaties als individueel, is te
vinden op de website www.nvml.nl onder het kopje ‘Opleiding & registratie’ en vervolgens ‘E-learning’.
Omdat e-learning een elektronische leeromgeving kent,
heeft het vele voordelen. Het materiaal is eenvoudig aan
te passen en actueel te houden. Daarnaast is e-learning
via internet gemakkelijk toegankelijk en de deelnemer
kan de lesstof in zijn of haar eigen tempo tot zich nemen.
Door de indeling van de modules is het mogelijk de lesstof te laten aansluiten bij het eigen niveau van de deelnemer.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de NVML via:
[email protected]
Analyse november 2013 | 281
Congres
Congres Fertiliteit
Op 1 oktober 2013 vond het tweede Fertiliteitscongres
plaats in de Eenhoorn in Amersfoort. Dit congres werd
georganiseerd door het Landelijk FertiliteitsNetwerk
(LFN) in samenwerking met de IPN. Dit betekende
dat parallel aan het LFN programma, een programma
voor IVF verpleegkundigen en doktersassistenten
werd georganiseerd. Maar liefst 125 analisten en 55
verpleegkundigen waren speciaal voor dit congres naar
Amersfoort gereisd.
De dagvoorzitter mw. dr. J. Derhaag opent het programma voor de analisten en vervolgens vertelt Sandra Versluis (voorzitter bestuur LFN) wat over de NVML en het
LFN. Vorig jaar tijdens het symposium Fertiliteit is een
oproep gedaan voor een nieuw op te richten werkgroep
voor fertiliteitgerelateerd overleg en bijscholing. Het is
een netwerk geworden, omdat het doel van deze groep
is: samenwerken en netwerken met elkaar. We hebben nu
twintig leden (waaronder zes bestuursleden) en een volle
zaal, dus we hopen aan het eind van de dag nog meer
aanmeldingen te krijgen. De bedoeling is om de volgende
keer een besloten bijeenkomst Fertiliteit te organiseren.
Dit betekent dat het alleen voor leden van de NVML/LFN
toegankelijk is.
Op LinkedIn is een groep aangemaakt voor het LFN als
subgroep van de NVML. Via deze besloten LInkedIn groep
is het mogelijk onderling informatie uit te wisselen of vragen te stellen aan de andere leden van de LFN.
Externe kwaliteitscontrole
Alex Wetzels (embryoloog UMC St. Radboud) vertelt over
de externe kwaliteitscontrole welke door de sectie semen
van de SKML wordt georganiseerd. Hij laat zien welke
bronnen van variatie er zijn waarbij uiteraard de biologische variatie aan bod komt, maar ook de analytische variatie. Hierbij spelen de systematische fout, de willekeurige fout en de telstatistiek een grote rol. Verder benadrukt
hij het belang om een goede interne kwaliteitscontrole op
te zetten en dit goed te monitoren. Want “zonder goede
IQC geen betrouwbare EQC”, aldus Wetzels.
Vruchtbare samenwerking tussen
laboratorium en gynaecoloog
In een boeiende presentatie, waarbij ook de IVF-verpleegkundigen zijn aangeschoven, laat dr. Arne van Heusden (gynaecoloog St. Antonius Ziekenhuis) het belang
zien van ‘een vruchtbare samenwerking tussen laboratorium en de gynaecoloog’. Hierbij staat het echtpaar altijd
centraal. De factoren die negatieve invloed op de voortplanting hebben worden behandeld, zoals de bekende
stressfactor en de wat minder bekende werkfactoren.
Voorbeelden hiervan zijn: vrachtwagenchauffeur (zittend
beroep), spuiter, schilder en ook analist (chemische stoffen). Verder vertelt hij wat over de IUI en IVF behandelingen.
282 | Analyse november 2013
PESA/TESE
Dr. Annemieke de Melker (klinisch embryoloog AMC)
geeft een presentatie over PESA/TESE in de praktijk. Ze
laat de uitkomsten zien van het PESA/MESA onderzoek
‘Follow-up of children born after ICSI with epididymal
spermatozoa’ welke gepubliceerd zijn in Human Reproduction (2011). Daarnaast worden de risico’s van ART
genoemd. Zowel deze risico’s als de uitkomsten van het
onderzoek betreffen vooral de veiligheid voor de kinderen
die uit deze behandelingen worden geboren.
Dubbelcheck
In het Jeroen Bosch Ziekenhuis worden bij een externe
audit enkele afwijkingen gevonden met score 3. Eén
hiervan is ‘kritische momenten zijn onvoldoende gedefinieerd in de sop en niet uitgevoerd met dubbelcheck’. In
de IUI-praktijkrichtlijn staat dit beschreven onder punt
10.3 en 10.4. Aangezien dubbelcheck door een tweede
analist veel tijd en fte’s kost, bedenkt vakspecialist Robert
Vanderloo om deze dubbelcheck uit te laten voeren door
middel van scanacties in het LIS. In een duidelijke presentatie laat hij zien hoe dit in MOLIS is gerealiseerd.
ESHRE
In de laatste presentatie van deze middag laat Leonie van
den Hoven (IVF-analist UMC St. Radboud) de ‘Hot Topics’
van de ESHRE 2013 in Londen zien. Uit hoofde van haar
functie ‘member of the paramedical board ESHRE’ heeft
zij dit congres bezocht. Ze vertelt over het ‘Walkingegg
project’ van Ombelet, waarbij IVF voor tweehonderd euro
wordt aangeboden (thewalkingegg.com). Analisten uit
heel Europa mogen artikelen die ze aan het schrijven zijn
bij de ESHRE indienen. De vier beste worden uitgekozen en mogen gepresenteerd worden door de schrijver/
schrijfster. Leonie geeft een korte samenvatting van deze
artikelen. Verder vertelt ze nog over een geautomatiseerd
systeem voor de vitrificatie van embryo’s. De presentaties
en artikelen zijn na te lezen op www.ESHRE.eu bij ‘webcasts’ (what’s new). Tot slot van deze interessante dag is
er nog gelegenheid tot napraten en netwerken onder het
genot van een hapje en een drankje. Met een mooi aantal
nieuwe aanmeldingen voor de NVML/LFN en een tevreden
gevoel over de inhoud van dit congres, gaan we enthousiast toewerken naar het congres Fertiliteit 2014.
Netty van Trooyen – van Vrouwerff
Bestuurslid LFN
NVML-nascholing
NVML-nascholing
De Bijnierschors: een vitaal endocrien orgaan
De bijnierschors speelt een cruciale rol in de homeostase,
met name bij het in stand houden van de circulatie en de
glucosehuishouding. Het verlies van bijnierschorsfunctie is
onmiddellijk levensbedreigend en vraagt om acute suppletie
van de ontstane hormoontekorten. Daarentegen veroorzaakt ook hyperactiviteit van de bijnierschors op lange termijn ernstige morbiditeit en verhoogde mortaliteit.
In deze nascholing zal de fysiologie van de HypothalamusHypofyse-Bijnieras besproken worden en worden een aantal
ziektebeelden behandeld aan de hand van casuistiek. Denk
bijvoorbeeld aan de ziekte van Cushing, de ziekte van Addisson en congenitale adrenale hyperplasie ook wel bekend
als adrenogenitaal syndroom (CAH of AGS).Daarnaast zal
de laboratoriumdiagnostiek van bijnierschors hormonen aan
de orde komen, inclusief de nieuwste ontwikkelingen op
gebied van LCMS.
Docenten
Bart Ballieux, Klinisch Chemicus/Endocrinoloog, LUMC
Leiden en Anneke Muller Kobold, Klinisch Chemicus/Endocrinoloog, UMC Groningen
Niveau: Post-HBO
NB: Deelnemers ontvangen voorafgaand aan de nascholing een document met te bestuderen basiskennis.
UEC: Voor deze nascholingsmiddag ontvangt u 3 UEC.
Data en locatie
De nascholingsmiddag zal worden gehouden op de volgende data:
• Dinsdag 21 januari 2014,
Zorgcombinatie Noorderboog, Meppel
• Donderdag 30 januari 2014,
Amphia Ziekenhuis, Breda
Programma
13.30 Ontvangst met koffie/thee
14.00 Opening NVML
14.05 Interactieve nascholing
15.15Pauze
15.30 Vervolg interactieve nascholing
17.00Afsluiting
Kosten
€60, - (NVML-leden kunnen persoonlijk €30, - euro via de
geld-terug-bon aanvragen)
Aanmelding
Inschrijven via www.nvml.nl.Schriftelijk aanmelden is niet
meer mogelijk i.v.m. gewijzigd betalingsverkeer.
NVML-cursus
NVML-cursus Flowcytometrie van
lymfoproliferatieve aandoeningen
Flowcytometrie is essentieel voor de diagnostiek van lymfoproliferatieve aandoeningen. De cursus zal uitgebreid ingaan op de mogelijkheden en beperkingen van flowcytometrie bij de verschillende lymfoproliferatieve aandoeningen.
De cursus is bestemd voor analisten met minimaal enige
ervaring met immunofenotypering en flowcytometrie.
Leerdoelen en opzet
De door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) opgestelde
classificatie van hematologische maligniteiten is gebaseerd op
een combinatie van morfologie, immunofenotypering, genetische kenmerken en klinische bevindingen. Flowcytometrie
en met name de immunofenotypering zijn derhalve essentiële
onderdelen van de diagnostiek van hematologische maligniteiten. Lymfoproliferatieve aandoeningen vormen veruit de
grootste groep van hematologische maligniteiten. Daarbij
is sprake van een klonale afwijking van lymfocyten. Tot de
lymfoproliferatieve aandoeningen worden de non-Hodgkinlymfomen, alle typen chronische lymfatische leukemieën, de
proliferatieve aandoeningen van plasmacellen en vaak ook de
ziekte van Hodgkin gerekend. Diagnostiek van lymfoproliferatieve aandoeningen vindt zowel binnen de hematologie als
binnen de pathologie plaats.
Deelnemers: Minimaal 8 en maximaal 14 deelnemers
Docenten
Dr. H.J. Adriaansen, arts klinische chemie,
Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn en Zutphen
Dr. ing. M.P.G. Leers, klinisch chemicus, Atrium MC, Heerlen
Datum, tijd en locatie
Donderdag 16 januari 2014 van 10.00 uur tot 16.30 uur
NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht
Niveau: Post-hbo
UEC: 9 UEC
Kosten: € 210,- waarbij koffie/thee, lunch en reader zijn
inbegrepen.
NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon € 30,korting aanvragen.
Aanmelding
Aanmelding via het formulier op de website: www.nvml.nl.
Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een
bevestiging met nota.
Uiterste inschrijfdatum: 3 januari 2013
Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt
selectie plaats op volgorde van datum van aanmelding.
Analyse november 2013 | 283
Boekbespreking
Een beetje extra hulp tijdens je promotie met
‘Promoveren doe je zo!’
door W.W.J. Laureijsen-van de Sande
Titel: Promoveren doe je zo
Auteur: J.A.W. Tielbeek
Uitgever: Bohn Stafleu van Loghum
ISBN: 9789031399512
Prijs: €29,99 (www.bol.com)
Als ex-promovenda, maar ook als begeleider van promovendi, weet ik dat er
tijdens je promotie-tijd veel op je af komt en dat dit soms moeilijk te bevatten is.
Zeker aan het begin zijn er nog zoveel dingen die onbekend zijn. Dit geldt niet alleen
voor het onderwerp van promotie maar ook voor de randzaken rondom het onderwerp. Vooral in
het begin kan het moeilijk zijn om van het vertrouwde studentenleventje over te stappen naar het
leven van een promovendus. Wat wordt er nu eigenlijk van je verwacht? Hoe zet je een onderzoek
op? Hoe plan je alles in de komende vier jaar zodat je niet uitloopt? Wat zijn nou handige cursussen
om te volgen? In het boek ‘Promoveren doe je zo’ wordt hier aandacht aan besteed. Dit boek is
geschreven door verschillende auteurs van het AMC en richt zich met name op promovendi die zich
bezighouden met (bio)medisch onderzoek. Het boek is handig ingericht in vier delen, die ieder een
ander aspect van een promotie-traject belichten.
In het eerste deel wordt vooral aandacht besteed aan de
randvoorwaarden van het onderzoek. Bijvoorbeeld de opzet
van het onderzoek en wat daar bij komt kijken. Nu is het
verzinnen van een onderzoeksvraag al moeilijk. Maar als
dat eenmaal achter de rug is en het literatuuronderzoek
is verricht, dan komen er nog veel meer dingen bij kijken
voordat je daadwerkelijk aan de slag kunt. Denk bijvoorbeeld aan de opzet van het protocol en het vinden van de
juiste controles. Zijn er bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag ook proefdieren of patiënten nodig? Dan heb je
toestemming nodig van de ethische toetsingscommissies
voor proefdieronderzoek en/of patiëntonderzoek. Veel promovendi weten van tevoren niet dat ze dit ook zelf moeten
regelen. Of hoe je dit moet regelen. In dit boek staan een
aantal handige tips en tricks over het opstellen van deze
documenten en het indienen. Daarnaast staan er ook een
aantal links waar je meer informatie kunt vinden.
Het onderzoek: Hoe pak je dat aan?
Het tweede gedeelte van het boek behandelt de verschillende aspecten van het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. In dit deel wordt toegelicht hoe je een goede planning
van je promotietraject kunt maken. En wat er allemaal bij
laboratoriumonderzoek komt kijken. Ook het verwerken van
de resultaten en de biostatistiek worden niet vergeten. Hoewel deze werkzaamheden tijdens je promotie het grootste
gedeelte van je tijd in beslag neemt, wordt dit onderwerp
maar kort in het boek besproken. Aangenomen wordt dat je
vooral met de praktische uitvoering genoeg begeleiding op
de werkvloer krijgt.
In het derde deel komt de rapportage van de resultaten
aan bod. Het schrijven van wetenschappelijke artikelen, het
selecteren van het geschikte tijdschrift en het indienen van
het artikel worden behandeld. Ook geven de auteurs tips
284 | Analyse november 2013
voor het maken van presentaties voor congresbezoeken.
Deze zaken zijn voor veel promovendi moeilijk omdat ze
hiermee nog maar weinig ervaring hebben. Deze handige
tips brengen je al een heel eind op weg. In de praktijk denk
ik dat dit gedeelte van het boek het meest geraadpleegd zal
worden door promovendi.
Troost voor de promovendi
In het laatste deel komen algemene zaken aan bod. Dit is
een uitgebreid deel met veel verschillende deelonderwerpen. Natuurlijk wordt hier gesproken over geldzaken zoals
het salaris, beurzen en belastingvoordelen. Maar minstens
zo belangrijk is het gedeelte dat gaat over het verloop van
een gemiddeld promotietraject. In dit gedeelte kan de gemiddelde promovendi wat troost vinden. In de meeste promotietrajecten zijn namelijk een aantal tijdstippen waarin
de promovendus het zwaar krijgt en de moed in de schoenen kan zinken. Opvallend is dat deze momenten bij veel
promovendi op ongeveer dezelfde tijdspunten in het promotietraject komen. In dit deel wordt dan ook besproken wat
de promovendus kan verwachten in elk jaar van
de promotie. Het is een geruststelling te lezen dat niet veel
promotiestudenten in de eerste twee jaar al een manuscript
van eigen data geschreven hebben. Ook het hoofdstuk over
de begeleider zal voor veel promovendi steun bieden. In
dit hoofdstuk wordt beschreven wat je zelf eigenlijk van je
begeleider mag verwachten en wat te doen als er een conflictsituatie met je begeleider ontstaat. Van alle meetings en
cursussen die je tijdens je promotietraject kunt bijwonen,
hoe bepaal je nu welke wel nuttig zijn en welke niet?
Gepromoveerd en dan?
Het boek sluit af met een tweetal hoofdstukken over wat te
doen na je promotie. Dit is een veelvoorkomende vraag en
er is moeilijk antwoord op te geven. Dit blijkt ook uit deze
Boekbespreking
twee hoofdstukken. Ik vond het zelf niet zo heel overzichtelijk. Het zou prettig geweest zijn als in dit hoofdstuk een
aantal voorbeelden behandeld werden. Of een lijstje met
plaatsen waar veel oud-promovendi terecht komen. Veel
verder als het standaard antwoord ‘post-doc’ worden, staat
hier niet weergegeven.
Over het algemeen vind ik dit een zeer nuttig boek voor
elke promotiestudent. In korte krachtige hoofdstukken worden de verschillende aspecten van de promotietijd belicht.
Elk hoofdstuk sluit af met een nuttig lijstje ‘Tips and Tricks’
en een samenvattende conclusie.
De hoofdstukken zijn niet overdreven lang en vaak in helder Nederlands geschreven. Het is echter wel jammer dat
vrijwel alle auteurs bij het AMC werkzaam zijn, waardoor de
verschillen tussen de verschillende universiteiten niet belicht
zijn. Alhoewel deze verschillen waarschijnlijk minuscuul. In
het algemeen zullen alle promovendi waarschijnlijk dezelfde
struikelblokken tegenkomen. Toch zou het nuttig zijn als
een hoofdstuk in het boek was opgenomen met een aantal
nuttige links van onderzoeksscholen per universiteit. Dit zou
het boek nog universeler hebben gemaakt.
NVML-cursus
NVML-cursus Hemoglobinopathieën
Ernstige hemoglobinopathieën, zoals β-Thalassemie Major
(βTM) en sikkelcelziekte (SCZ), zijn beiden autosomale recessieve aandoeningen die de aanmaak of het functioneren van
postnatale hemoglobine (HbA) verstoren. Sikkelcelziekte is het
gevolg van een enkele punt- mutatie op de β-globine-genen
die tot de vorming van een abnormale Hb (HbS) leidt. De
drager van HbS is meestal gezond, niet anemisch, en herkenbaar aan de aanwezigheid van circa 40% HbS in het Hb
patroon. De drager van HbS is niet anemisch tenzij ook een
milde α-Thalassemie aanwezig is, hetgeen in circa 30% van
de dragers in Nederland het geval is. Ernstige SCZ ontstaat
bij kinderen van ouders die beide gezonde dragers zijn van
HbS of van combinaties van HbS met andere mutaties zoals
HbC, HbE, HbD, HbO, Hb Lepore, β-Thalassemie en anderen.
Thalassemie (β of α) is het gevolg van vele puntmutaties of
-deleties die de expressie van de globine genen uitschakelen.
Dragers van β of α Thalassemie zijn meestal gezond en te
herkennen aan hun milde microcytaire (MCV↓) hypochrome
(MCH↓) bloedarmoede vaak bij een verhoogd erythrocytenaantal (Ery ↑), die meestal onterecht met ijzer wordt behandeld. Ouders die beiden gezonde dragers zijn van deze defecten hebben 25% kans op een ernstig ziek kind, 50% kans op
een gezonde drager en 25% kans op een niet-drager. Deze
kinderen zijn wel te behandelen maar niet te genezen en vanwege het ernstige en het progressieve karakter van de ziektes
heeft preventie, veelal door middel van prenatale diagnostiek,
wereldwijd de hoogste prioriteit.
nend bij de genetische achtergrond van de ziektes, de basale
interpretatie van de hematologische parameters, de klassieke
scheiding en meting van de Hb fracties en de moderne Hb
scheidingen met High Performance Liquid Chromatography
(HPLC) of Capillary Electrophoresis (CE). Daarna zal aandacht
worden besteed aan de interpretatie van de uitslagen en aan
de bevestiging van de defecten op moleculair niveau met behulp van de gangbare en de meest geavanceerde DNA technieken, zoals Gap-PCR voor α-Thalassemie, direct sequencing
voor alle α en β puntmutaties en multiple ligation-dependent
probe amplification (MLPA) voor grote c.q. onbekende deleties
van de α en β globine genen.
Leerdoelen en opzet
€ 210,- , koffie/thee/lunch en reader zijn daarbij inbegrepen.
De ontwikkelingen van de laatste tien jaar hebben geleid
tot een steeds actievere rol van laboratoriumdiagnostiek ten
behoeve van preventie van de hemoglobinopathieën in Nederland. Vanaf 2007 worden alle pasgeborenen in vijf screeningslaboratoria gecontroleerd. Vanaf 2002 wordt dragerschapdiagnostiek bij de eerste zwangerschapcontrole aangeboden in
de regio Gouda en deze faciliteit breidt zich uit naar de grote
steden. Steeds meer geïnformeerde huisartsen verwijzen hun
cliënten voor dragerschapdiagnostiek op hematologische of
etnische indicatie. Hierdoor moet het moderne lab gezonde
dragers kunnen herkennen, partner en familie onderzoek
verrichten en verwijzing naar genetische centra adviseren
bij mogelijke risicoparen. Hoe dit behoort te gebeuren in het
moderne lab zal tijdens de cursus worden uitgelegd, begin-
Docenten
Dr. P.C. Giordano en dr. C.L. Harteveld
Beiden klinisch biochemisch moleculaire genetici van het
Hemoglobinopathieën Laboratorium LUMC.
Datum, tijd en locatie
Dinsdag 18 maart 2014
Tijd: 10.00 uur tot 16.30 uur.
Locatie: NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht
Niveau: Post HBO
UEC: 9 UEC
Kosten
(NVML-leden kunnen persoonlijk via de ‘geld-terug-bon’ achteraf een
teruggave van €30,- claimen)
Aantal deelnemers
Minimaal 8 en maximaal 16 deelnemers
Aanmelding
Aanmelding via het formulier op de website: www.nvml.nl.
Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een
bevestiging met nota.
Uiterste inschrijfdatum: 15 februari 2014
Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna op volgorde
van datum van de aanmelding.
Analyse november 2013 | 285
Opleidingen
Hogeschool van Arnhem en Nijmegen
Cursussen, post-hbo en maatwerkopleidingen Life Sciences
Titel
Datum
Omvang
Kosten Basiskennis Chemie (nieuw!)
e-learning (vrije keus startdatum)
2,5 maand
€ 595,00
Titel
Datum
Kosten
Locatie
Celkweek (nieuw!)
7 november 2013 (9.00 -16.30 uur)
€ 525,00
Nijmegen
Titel
Datum Kosten
Locatie Advanced Imaging Technieken met CLSM (nieuw!)
18 en 25 november 2013 (9.00 -16.30 uur)
€ 789,00
Nijmegen
Titel
Startdatum
Omvang
Kosten
Locatie
Immunologie
19 november 2013
5 dagdelen van 18.00 – 21.00 uur
€ 539,00
Sanquin, Amsterdam
Titel
Datum
Kosten
Locatie
Studiedag Morfologie van het Urinesediment
28 november 2013 (9.30 -17.00 uur)
€ 374,00
Nijmegen
Titel
Startdatum
Omvang
Kosten
Locatie
Immuunhematologie
14 januari 2014
16 dagdelen van 18.00-21.00 uur
€ 1.440,00
Amsterdam
Titel
Startdatum
Omvang
Kosten
Locatie
Klinische Cytologie
14 januari 2014
10 dagen van 9.30 – 16.00 uur
€ 1.917,00
Amsterdam
Titel
Startdatum
Omvang
Kosten
Locatie
Research Immunologie
28 januari 2014
6 dagdelen van 18.00-21.00 uur
€ 685,00
Amsterdam
Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen kunt u
terecht op onze website www.hanlifesciences.nl of mailen naar [email protected].
Hogeschool Utrecht
Centrum voor Natuur & Techniek
Cursussen met een effeciënt studieprogramma en erkend
certificaat
Cursus
Moleculaire biologie (theorie)
Startdatum 3 februari 2014
Omvang
12 wekelijkse bijeenkomsten van 14.30 tot 17.30 uur
Kosten
€1.250,UEC-punten 38
Cursus
Medische Parasitologische Diagnostiek
Startdatum Januari 2014
Omvang
9 bijeenkomsten van woensdag t/m vrijdag van
9.30 tot 17.00 uur
Kosten€1.575,- inclusief practicumkosten
UEC-punten65
Cursus
Morfologie van bloedcellen
Startdatum 6 maart 2014
Omvang
5 wekelijkse bijeenkomsten van 17.30 tot 20.30 uur
Kosten
€1.100,- inclusief practicumkosten
UEC-punten 20
Cursus
Hematologie (theorie)
Startdatum 4 maart 2014
Omvang
8 wekelijkse bijeenkomsten van 18.00 tot 21.40 uur
Kosten
€1.250,UEC-punten 38
Cursus
Startdatum
Omvang
Kosten
Medische Immunologie
mei 2014
10 wekelijkse bijeenkomsten van 18.00 tot 21.00 uur
€850,- exclusief facultatief practicumkosten (€300,-)
Cursus
Introductie tot Real Time PCR
Startdatum juni 2014
Omvang
3 bijeenkomsten van maandag t/m woensdag van
09.30 tot 17.30 uur
Kosten
€1.500,- inclusief practicumkosten
UEC-punten32
Kijk op onze website www.cvnt.nl voor het volledige cursusaanbod of kies
voor het aanschuifonderwijs. Bij het aanschuifonderwijs volgt u losse cursussen uit het onderwijsprogramma van het Institute voor Life Sciences & Chemistry. Het onderwijs maakt deel uit van de topopleidingen uit de Keuzegids
HBO Voltijd 2014. U kunt denken aan cursussen als Proefdierkunde, Humane
Fysiologie, Virologie en Microbiologie.
Wilt u de opleidingsbehoefte binnen uw organisatie in huis en op maat invullen, dan kunt u contact opnemen met de studieadviseur Life Sciences via
088-4818888 of [email protected]
Hogeschool Leiden
Centrum Bioscience en Diagnostiek
Incompany maatwerk
Het CBD heeft al meer dan twintig jaar ervaring met het verzorgen van scholing op maat en is voor veel bedrijven en instellingen uitgegroeid tot een betrouwbare partner. De kracht van de
CBD-aanpak is dat we specifiek trainen op wat in de werksituatie
van belang is. Wij kunnen dit organiseren door middel van een
individueel traject of een groepsgewijze aanpak. Zo garanderen
we maximale effectiviteit.
asterclass innovatieve diagnostische
M
technieken in de microbiologie (PH-3123)
Startdatum 16 januari 2014
Omvang
1 bijeenkomst
Prijs €495,
(bij inschrijving voor 7 november 2013 €450,-)
Titel Titel Immunohistochemie (PH-3124)
Startdatum 31 januari
Omvang 6 bijeenkomsten
Prijs
€1925,- (bij inschrijving voor 22 november 2013
€1750,-)
Titel
Introductie tot de Polymerase Chain reaction (PH-
3101)
Startdatum 3 februari
Omvang 4 bijeenkomsten
Prijs
€1750,-
(bij inschrijving voor 21 november 2013 €1590,-)
Titel
Masterclass kwaliteitsanalyse van real-time PCR
amplicatiecurven (PH-3109)
Startdatum 13 februari
Omvang 2 bijeenkomsten
Prijs
€695,-
(bij inschrijving voor 9 december 2013 €630,-)
Indien u zich minimaal vier weken voor de uiterste inschrijfdatum inschrijft,
ontvangt u korting. Raadpleeg onze website voor meer informatie en
inschrijfformulieren. U kunt hier tevens informatie over onze maatwerktrajecten vinden.Website: cbd.hsleiden.nl, tel: 071-518 87 53, fax: 071-518 84
15, e-mail: [email protected].
286 | Analyse november 2013
Agenda 2013
November
12 Start cursus Immunoassays blok2 Utrecht
14Lustrumsymposium ‘Van tumormarkers naar oncologische biomarkers’. Utrecht
20 LabCareerEvent, info: www.labcareerevent.nl Utrecht
21NVML-nascholing EndocarditisHoofddorp
26NVML-nascholing Endocarditis
Apeldoorn
27 Start NVML-cursus Moleculair-biologische technieken (B).*Utrecht
28 Onderwijsbijeenkomst Kennisplatform Transfusiegeneeskunde
Casuïsatiek: de praktijk rondom bloedtransfusiezaken Veldhoven
29 NVKC cursus Accreditatie volgens ISO 15189. Wat gaat er veranderen? Amersfoort
December
3NVML-cursus Hemoglobinopathieën.Utrecht
5-8 Regional European Biomedical Laboratory Science Congress/4th Greek
Medical Laboratory Technologists Conference. www.ebsc2013.com.
Athene (Gr)
12 Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende (E).*
Utrecht
18NVML-cursus Dermatofieten.Utrecht
Agenda 2014
Januari
Februari
14NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays blok 1Utrecht
16 NVML-cursus Flowcytometrie van lymfoproliferatieve aandoeningen Utrecht
21 NVML-cursusDe bijnierschors: een vitaal endocrien orgaan.
Meppel
23 Start NVML-cursus Stagebegeleiding AUtrecht
29-1 2nd Congress of Croatian chamber of professional department for
30
medical laboratory activities. www.kongres.hkzr.hr
Zagreb
NVML- cursus De bijnierschors: een vitaal endocrien orgaan.Breda
11
Bijeenkomst LKN (besloten)
Amersfoort
Maart
12
NVML-cursus moleculair biologische technieken (start)
Utrecht
18
NVML-cursus HemoglobinopathieUtrecht
25
NVML-congres Medische MicrobiologieAmersfoort
27 NVML-cursus Meewerkend leidinggeven A (start)
Utrecht
April
Mei
9 NVKC hoofdanalistendag in 15NVML-cursus Meewerkend leidinggeven B (start)
8
Weldhoven
Utrecht
Start NVML-cursus Stagebegeleiding BUtrecht
* De lettertoevoeging geeft aan dat de cursus meerdere keren wordt gegeven; de inhoud is echter identiek.
Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij het bureau van de NVML, tel: 030-252 37 92;
fax: 030-254 18 14; e-mail: [email protected]. Ga via uw mobiel naar de agendapagina op de website middels de QR-code hiernaast.
Avans Hogeschool Breda
Het lectoraat Analysetechnieken in de Life Sciences van Avans
Hogeschool ontwikkelt en geeft cursussen op het gebied van
biomedische laboratoriumtechnieken voor bedrijven, universiteiten en instellingen. In 2014 worden de volgende internationale
cursussen georganiseerd:
Titel:
Datum:
Locatie:
Kosten:
I ntroduction to next generation sequencing: technologies, applications, and data analysis
8 t/m 10 april 2014 (code 2542)
11 april 2013 “Data analysis pipelines” (code 2542b)
Avans Hogeschool, Breda
€ 900,-- (code 2542, 3 dagen)
€ 300,-- (code 2542b, 1 dag)
Voor meer informatie over deze cursus verwijs ik u graag naar onze website:
http://www.alsavans.nl. Voor vragen, neem contact op met: Secretariaat
Lectoraat Analysetechnieken in de Life Science, Avans Hogeschool, Mevr.
Jeanie van Driel-Blom, Tel: +31-(0)76 5250575 / (0)6 51743172; e-mail:
[email protected]
Hogeschool Rotterdam Transfergroep
Titel
Cursusdagen Beenmergmorfologie:
Introductie beoordelen en differentiëren
van beenmergpreparaten
Data
4 en 11 april 2014
Tijd
10.00 - 16.00 uur.
Locatie
Hogeschool Rotterdam
Kosten
€495 (inclusief lunch en handleiding)
Aanmelding (deelnemers van maximaal 8 labs i.v.m. huiswerkpreparaten) Vóór 14 maart 2014
Inlichtingen: Otto Middelkoop; Hogeschool Rotterdam Transfergroep; tel.
010-794 4989 email: [email protected] Via de Homepage van onze
website www.transfergroep.nl kunt u doorklikken naar verdere informatie
en naar een aanmeldingsformulier.
Analyse november 2013 | 287
Your Power for Health
Faeces hygiënisch opvangen? Fe-Col !
Kwaliteit in pre-analyse
®
Hygiënisch
Voorkomt contaminatie met toiletwater
en reinigingsmiddelen
Eenvoudig in gebruik
Doorspoelbaar en 100% afbreekbaar
In GBO Faeces container naar Lab
Greiner Bio-One B.V.
A. Einsteinweg 16 Postbus 280 2400 AG Alphen a/d Rijn
Tel: (0172) 42 09 00 Fax : (0172) 44 38 01 e-mail: [email protected]
www.gbo.com/bioscience

Download de brochure

19 december 2014 pagina 39

DE BILT industrieel erfgoed USINE feb 2014

Havo_2001_2_opgaven

Klik hier! - Hemochromatose Vereniging Nederland

Fit met voeding

Lees meer - Nederlands IJzermuseum

Daguitstap naar Diksmuide en omgeving in het spoor van WO I

Huisarts-in-opleiding:Philippe Odeurs , Universiteit Antwerpen

1b Catalogusbladen - IJzer